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Diabetes in Deutschland. Lässt sich der Anstieg an Erkrankungen durch Prävention vermeiden?

Hausarbeit 2015 24 Seiten

Gesundheit - Public Health

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Geschichtlicher Hintergrund

3 Diabetes mellitus - Definition und Typisierung
3.1 Definition 3
3.2 Diabetes mellitus Typ
3.3 Typ-2-Diabetes
3.4 Schwangerschafts-/Gestationsdiabetes
3.5 Sonstige Erscheinungsformen

4 Aktueller Sachstand
4.1 Disease-Management-Program
4.2 Gesundheitsdefinition

5 Erkenntnisse aus Studien
5.1 HYDRA-Studie
5.2 DIAB-CORE Verbund
5.3 Epidemiologische Kohortenstudie -
Blutzuckerselbstkontrolle bei Typ 2 Diabetes und Langzeitergebnisse

6 Prävention
6.1 Primärprävention
6.2 Sekundärprävention
6.3 Tertiärprävention
6.4 Präventionsmaßnahmen bezogen auf Diabetes mellitus Typ

7 Fazit

8 Quellen
8.1 Literatur
8.2 Internetquellen

9 Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

Der Auslöser, mich für diese Thematik bei einer Hausaufgabe zu entscheiden, liegt in meiner tägli­chen Arbeit auf einer internistischen Station in einem norddeutschen Krankenhaus. Dabei ist mir aufgefallen, dass es seit Jahren zu einem Anstieg von Blutzuckermessungen und einer erhöhten Verabreichung von Insulin im Krankenhaus gekommen ist, während - aufgrund einer zunehmenden Arbeitsdichte auf den Stationen - einer Präventivarbeit kaum Zeit eingeräumt werden kann. Des­halb führten meine Beobachtungen zu der konkreten Fragestellung: „Immer häufiger erkranken Menschen an einem Diabetes mellitus. Lässt sich dieses durch Prävention in Deutschland vermei­den?“.

Eine Antwort auf diese Fragestellung benötigt fundierte Basisinformationen. Aus diesem Grund werde ich zunächst einen geschichtlichen Abriss zum Thema Diabetes mellitus geben und dabei aufzeigen, dass es diese Krankheit seit Jahrtausenden gibt und kein neuzeitliches Phänomen ist.

Das nächste Kapitel ist der aktuellen Definition von Diabetes mellitus gewidmet und typisiert die verschiedenen Erscheinungsformen und Therapien.

Danach werde ich den aktuellen Sachstand zusammenfassen und dabei die Themen „Disease- Management-Programm“ und „Gesundheitsdefinition“ vorstellen.

Anschließend werden Studien und Datenbanken näher betrachtet, um eine mögliche weitere Ent­wicklung aufzuzeigen.

Im folgenden Kapitel werden verschiedene Präventionsmethoden näher vorgestellt. Es geht in die­ser Hausarbeit vorrangig um die Prävention von Diabetes Typ-2, da sich die anderen Diabetestypen nur sehr schwer präventiv behandeln lassen, weil die Auslöser zu vielfältig und teilweise irreversi­bel sind. Für einen Diabetiker des Typ-2 lassen sich jedoch im Vorfeld des Krankheitsausbruchs beziehungsweise auch noch im Krankheitsverlauf geeignete Maßnahmen aufzeigen, die sich vor­teilhaft auswirken. Über diese Präventionsmöglichkeiten wird ein ausführlicher Überblick gegeben. James Gavin, ein amerikanischer Diabetologe, sagte 1997: „Der Diabetes mellitus gehört wegen seiner globalen Verbreitung und Zunahme zu den nicht übertragbaren Seuchen. Die Krankheit hat etwas, was sie nämlich bedeutsam harmlos erscheinen lässt, sie ist keine Infektionskrankheit.“ (Austenat 2004, S. 2)

Aber nur weil Diabetes mellitus nicht ansteckend ist, ist es nicht harmlos! Das Gegenteil ist der Fall, wenn man den Krankheitsverlauf, die Patientenzahlen, die Folgeerkrankungen und die damit verbundenen Kosten im Gesundheitswesen betrachtet.

2 Geschichtlicher Hintergrund

In enger Anlehnung an Dietrich von Engelhardt (1989, S. 3-7) wird zunächst der geschichtliche Hintergrund von Diabetes Mellitus näher beleuchtet.

Bereits in einem Papyrus (1500 v. Chr.) der ägyptischen Hochkultur wird von einer Krankheit mit Symptomen von übermäßigem Harnfluss gesprochen, für die sogar spezifische Therapievorschläge gemacht wurden.

Der Name Diabetes (von dem griechischen Wort diabeinein = hindurch passieren) geht auf De­metrios aus Apamaia im 2. Jahrhundert v. Chr. zurück. Auch Bezeichnungen wie Durchfall im Harn, Durstkrankheit oder Wassersucht im Nachttopf sind bereits aus der Antike bekannt. Erst im 18. Jahrhundert wird sprachlich nach Diabetes insipidus und Diabetes mellitus differenziert und es entwickeln sich zahlreiche andere Bezeichnungen für weitere Nebenarten.

Der griechische Arzt Aretaios (etwa 81-138 n. Chr.) verfasst die erste ausführliche Beschreibung der Symptome von Diabetes: ein unerträglicher Durst, Brand in den Eingeweiden unter der Abgabe von hohen Urinmengen. Die Krankheit wurde von ihm dabei in zwei Stadien - chronisch und akut letal - unterteilt. Er hielt Diabetes für eine Magenerkrankung mit Vergiftung von Niere und Blase und empfahl als Therapie purgieren, milde Diät und Dampfbäder.

Galenos von Pergamon (129 bis etwa 199/214 n. Chr.) verneinte eine Magenerkrankung und be­nannte Diabetes als Nierenleiden. Ähnlich wie bei Durchfall vermutete er, dass es sich um ein un­verändertes Ausscheiden von Flüssigkeit handelt. Seine Therapie schlug Überwindung der Saft­schärfe, Verlangsamung der Blutbewegung und eine Kühlung der Nierenhitze vor.

Arabische Ärzte im Mittelalter setzen die antike Tradition fort und vertieften dabei die überlieferten theoretischen und therapeutischen Kenntnisse. Als Symptom des Diabetes galten Polyurie und Po­lydipsie, gefolgt von einer Abmagerung des Körpers. Es wurde vor geistiger körperlicher Anstren­gung und sexuellem Engagement gewarnt (Rhazes, 830-930 n. Chr.), Avicenna (980-1037 n. Chr.) vermutet weiter ein Nierenproblem und Actuarius (13. Jahrhundert) behandelt Diabetes mit Rosen­wasser. In der abendländischen Kultur finden sich kaum Hinweise zu diesem Thema. Allen Ärzten von der Antike bis zum Mittelalter ist dabei die Süße des diabetischen Harns nicht aufgefallen. Pa­racelsus (1493-1541) begründete Diabetes mit biochemische Prinzipien; er sprach von der Ver­derbnis der Säfte, bezog dies jedoch ursächlich auf Nierenprobleme. Erst 1674 entdeckte Thomas Willis (1621-1675) die Süßigkeit im Harn des Diabetikers. Dadurch entstand der Zusatz „mellitus“. 1776 bestimmte Matthew Dobson (1735-1784) das Vorkommen von Traubenzucker im Harn durch Eindampfen, was später von weiteren Ärzten bestätigt wird. Willis war auch der erste Arzt, der ei­nen Zusammenhang von Diabetes und sozialwirtschaftlichen Verhältnissen aufzeigte. Ärzte be­obachteten einen Rückgang der Erkrankung beispielsweise in Kriegszeiten.

Der 1874 von Adolf Kussmaul geprägte Ausdruck Coma diabeticum, für die „eigentümliche Todes­art bei Diabetikern“ unterscheidet einen „diabete gras“ und einen „diabete maigre“, die unter­schiedliche Therapien benötigen. Der Begriff „Insulin“ wird 1909 von dem Belgier Jean de Meyer für das hypothetische Pankreashormon geprägt. Weitere Wissenschaftler übernahmen später auch die Bezeichnung, obwohl sie zunächst das Wort „Isletin“ bevorzugt hatten.

Im Laufe des 19. Jahrhunderts wurden die Forschungen, insbesondere mit Tierversuchen, weiterge­führt und es wurde erkannt, dass eine Disfunktion der Bauchspeicheldrüse ursächlich für Diabetes ist. Im frühen 20. Jahrhundert entdeckten die Wissenschaftler die Wirkung von Insulin und setzten es ein.

Auf dieser Basis wurde weitergeforscht, sodass heutzutage eine Fülle von Erkenntnissen zu Ursa­chen und Therapien des Diabetes mellitus bekannt sind. Die folgenden Kapitel führen diese genauer aus.

3 Diabetes mellitus - Definition und Typisierung

3.1 Definition

„Unter Diabetes mellitus werden heterogene Stoffwechselstörungen zusammengefasst, die durch eine vererbte oder erworbene Insulinresistenz oder auch durch Insulinsekretionsstörungen charakte­risiert sind und hierdurch zu einer chronischen Hyperglykämie führen. Es werden zwei Formen des Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2) unterschieden. Diabetes mellitus Typ 1 ist durch eine Zerstö­rung der Betazellen in den Langerhansschen-Inseln des Pankreas und einen hierdurch bedingten Insulinmangel charakterisiert. Diabetes mellitus Typ 2 schließt Insulinmangel, aber auch Defekte der Insulinsekretion mit Insulinresistenz ein und ist häufig auch mit anderen metabolischen Verän­derungen verbunden“ ([1]1).

Am häufigsten ist Typ-2-Diabetes (an ihm erkranken fast 90 % aller diagnostizierten Patienten), gefolgt vom Typ-1-Diabetes. Eine zeitlich befristete Form ist der Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes). Gemeinsam ist allen Formen, dass die erhöhten Blutzuckerwerte zu verschie­denen Folgeerkrankungen, wie z. B. Herz-Kreislauf-Beschwerden, Nieren- und Nervenerkrankun­gen führen, können (vgl.[2]).

Nachfolgend werden die beiden Formen des Diabetes mellitus genauer erklärt. Da sich diese Haus­arbeit mit der Frage der Prävention gegen Diabetes mellitus befasst, wird dabei verstärkt das Au­genmerk auf den Typ 2 gelegt. Die Klassifikation des Diabetes mellitus folgt heute einer Einteilung nach einem pathophysiologischen Konzept (vgl. Hien, Böhm, Claudi-Böhm, Krämer & Kohlhas 2013, S. 18).

3.2 Diabetes mellitus Typ 1

Bei Typ-1-Diabetes wendet sich das körpereigene Immunsystem gegen den eigenen Körper, indem es die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse zerstört. Infolgedessen steigt der Blut­zucker, da die Bauchspeicheldrüse weniger Insulin bilden kann. In erster Linie werden dafür erbli­che Vorbelastungen verantwortlich gemacht und es wird vermutet, dass Umwelteinflüsse, wie bei­spielsweise Infektionskrankheiten, bei vorbelasteten Menschen den Typ-1-Diabetes begünstigen können. Er bricht hauptsächlich bei Kindern, Jugendlichen oder jungen Erwachsenen aus und wird deswegen auch „jugendlicher Diabetes“ genannt. Die Patienten müssen sich lebenslang Insulin künstlich zuführen (vgl.[2]).

Der Typ-1-Diabetes beruht auf einem Mangel an Insulin infolge einer Zerstörung der insulinprodu­zierenden Beta-Zellen in den Langerhansschen-Inseln des Pankreas (vgl. Hien et al. 2013, S. 18-20).

Zu einer erblichen Veranlagung und äußeren Faktoren (wie beispielsweise Virusinfektionen) gilt heute als ursächlich auch eine Fehlsteuerung des Immunsystems als Auslöser. Es werden bestimmte weiße Blutkörperchen/T-Lymphozyten beschrieben, die sich speziell gegen die Beta-Zellen richten. Auch Antikörper gegen Beta-Zellen, gegen Glutamatdecarboxylase oder gegen Insulin sind bei Typ-1-Diabetikern nachgewiesen. Diese immunologischen Fehlfunktionen zerstören die insulinpro­duzierenden Zellen und so kommt es zum absoluten Insulinmangel, wodurch Glukose kaum noch aus dem Blut in die Körperzellen aufgenommen werden kann (vgl.[3]).

Wenn sich körpereigene Abwehrzellen gegen die eigenen Betazellen richten, lösen sie eine chroni­sche Entzündung in den Langerhansschen-Inseln aus. Je früher im Leben dieser Entzündungspro­zess beginnt, desto schneller verläuft er meistens. Da nach der Zerstörung der Betazellen im Pank­reas kein Insulin mehr produziert wird, ist zur Behandlung immer eine Insulintherapie notwendig (vgl.[4])

Die WHO empfiehlt 2011 eine gesamtheitliche abgestufte Behandlung über

- Basistherapie
- Ernährungsumstellung
- Körperliche Beanspruchung
- Stabilisierung der Stimmung
- Medikamentöse Therapie
- Konventionelle Insulintherapie
- Intensivierte konventionelle Insulintherapie
- Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion.

3.3 Typ-2-Diabetes

Etwa 85-95 % der Menschen mit Diabetes erkranken an Typ-2-Diabetes, der früher auch als Al­tersdiabetes bezeichnet wurde, weil er vor allem Menschen in höherem Lebensalter betrifft. Aber die Patienten mit Typ-2-Diabetes werden immer jünger, denn Übergewicht und Bewegungsmangel, neben einer erblichen Prädisposition die Hauptursachen für einen Typ-2-Diabetes, treten durch ei­nen ungesunden Lebensstil zunehmend bereits im früheren Lebensalter auf und bewirken, dass eine bereits im Körper vorhandene Unempfindlichkeit gegenüber Insulin verstärkt wird, sodass das In­sulin seine Wirkung an seinem Zielort, den Zellmembranen, nicht richtig entfalten und den Zucker nicht in die Zellen bringen kann. Folge ist eine erhöhte Blutzuckerkonzentration, die zu Beginn meist ohne Anzeichen verläuft und häufig erst mit jahrelanger Verzögerung erkannt wird, wenn bereits Folgeerkrankungen aufgetreten sind. Der Typ-2-Diabetes und auch seine Vorstadien wie ein erhöhter Nüchternblutzucker sind im Zusammenhang mit anderen Risikofaktoren für Herz­Kreislauf-Erkrankungen zu betrachten und bilden zusammen die Faktoren das „Metabolische Syn­drom“.

Menschen mit einem Metabolischen Syndrom weisen laut Definition der Internationalen Diabetes­Föderation (IDF) folgende Merkmale auf:

- Bauchumfang ≥ 94 cm (Männer) bzw. ≥ 80 cm (Frauen)
- zusätzlich zwei der folgenden Faktoren:

Triglyzeride ≥ 150 mg/dl oder entsprechende Therapie

HDL-Cholesterin < 40 mg/dl (Männer) bzw. < 50 mg/dl (Frauen) oder entsprechende Therapie Blutdruck systolisch ≥ 130 mmHg oder diastolisch ≥ 85 mmHg oder blutdrucksenkende Thera­pie Nüchternglukose ≥ 100 mg/dl bzw. 5,6 mmol/l oder bekannter Typ-2-Diabetes 5 (vgl.[5]).

Bei einem Diabetes mellitus Typ 2 sind Insulinrezeptoren, welche sich speziell in den Skelettmus­kelfasern befinden, zahlenmäßig hoch signifikant reduziert und haben eine verminderte Sensitivität für Insulin. Dementsprechend muss die Bauchspeicheldrüse vermehrt Insulin produzieren, um durch einen höheren Insulin-Blutspiegel eine Kohlenhydratdeponierung in den Muskelzellen zu erreichen. Ein erhöhter Insulinspiegel im Blut bedeutet gesundheitliche negative Auswirkung auf die Musku­latur, das Fettgewebe, die Leber und das Gehirn. So bewirkt Insulin eine Hemmung der Fettsäure­freisetzung aus Fettgewebe; Übergewicht und Fettleibigkeit werden hierdurch gefördert. Typ-2-Diabetiker produzieren, im Gegensatz zu Typ-1-Diabetikern, über viele Jahre ihrer Erkran­kung hinweg - jedoch im Laufe der Erkrankung nachlassend - noch Insulin, das aber nicht richtig an den Zellwänden wirken und in die Zellen transportiert werden kann, dies wird als Insulinresis­tenz bezeichnet.

Als primäre Therapie des Typ-2-Diabetes gelten die Ernährungsumstellung und ausreichende Be­wegung.

Als ergänzende Therapie werden werden mittels oraler Antidiabetika (aktuell insbesondere Met­formin) die noch vorhandene körpereigene Insulinproduktion und das vorhandene Insulin genutzt. Erst im weiteren Verlauf kann eine Insulintherapie nötig werden (vgl.[6]).

3.4 Schwangerschafts-/Gestationsdiabetes

Unter Gestationsdiabetes oder Schwangerschaftsdiabetes versteht man einen erhöhten Blutzucker­spiegel der werdenden Mutter während der Schwangerschaft. Er kann durch die Hormonverände­rungen in dieser Zeit ausgelöst werden, sodass die Insulineigenproduktion nicht mehr ausreicht und zunächst eine Therapie mit Ernährungsumstellung erfolgt. Nur wenn diese Therapie nicht ausreicht, ist eine Insulintherapie nötig. Durch den erhöhten Insulinspiegel im Fruchtwasser besteht die Ge­fahr, dass die Kinder später eine erhöhte Veranlagung zum Diabetes Typ 2 haben können. Bei den Müttern verschwindet der Schwangerschaftsdiabetis zwar nach der Entbindung zunächst von selbst, kann aber bei einer Folgeschwangerschaft wieder in Erscheinung treten (vgl.[7]).

3.5 Sonstige Erscheinungsformen

Neben den vorgenannten Diabetestypen gibt es weitere, seltener auftretende Diabetesformen, die durch folgende Erkrankungen auftreten können:

- Diabetes ausgelöst durch genetische Defekte der Betazellen oder der Insulinsekretion
- Diabetes durch Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), -verletzung oder -krebs
- Diabetes durch Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) oder durch Schleimretention (zysti­sche Fibrose bzw. Mukoviszidose)
- Diabetes durch Hormonstörungen (Cushing-Syndrom, Schilddrüsenüberfunktion)
- Diabetes durch Medikamente z. B. mit Kortison.
Die Therapie hängt jeweils von der Grunderkrankung bzw. Ursache ab.
Zwei weitere besondere Formen sind der LADA und der MODY.
- LADA (late autoimmune diabetes in adults) bedeutet, dass ein sich sehr spät und langsam entwi­ckelnder Typ-1-Diabetes vorliegt, der ebenso mit Insulininjektionen zu behandeln ist.
- MODY (maturity onset diabetes in the young) ist eine monogenetisch bedingte Diabetesformen und wird auf Basis des zugrundeliegenden Defekts therapiert (vgl.[8]).

4 Aktueller Sachstand

Laut WHO waren im Jahr 2000 bereits 17.701.942 US-Bürger mit Diabetes mellitus registriert. Damit wurde im Vergleich zum Jahr 1997 eine Zunahme von knapp 1,8 Millionen Erkrankten ver­zeichnet. Alarmierend sind die Daten aus den USA, wonach sich die Zahl der Kinder und Jugendli­chen, die an einem Diabetes Typ 2 erkrankt sind, zwischen 1982 und 1994 verzehnfacht hat. Die Weltgesundheitsorganisation erwartet für das Jahr 2030 in den USA über 30 Millionen Diabete­serkrankte insgesamt. Jeder dritte Amerikaner des Jahrgangs 2000 wird als 40-Jähriger ein Diabeti­ker sein. Das geht aus einer Hochrechnung des Journal of the American Medical Association JAMA (November 03/2015) hervor.

Dieser Trend gilt jedoch nicht nur für die USA. Auf allen Kontinenten ist die Zahl der Erkrankun­gen an Diabetes mellitus beunruhigend weiter angestiegen. Der Diabetes mellitus ist die häufigste chronische Stoffwechselstörung des Kindes- und Jugendalters, in Deutschland leiden etwa 7-8 % der Bevölkerung an einem Diabetes mellitus. In allen westlichen Industrienationen nimmt die Zahl der Erkrankten in allen Altersgruppen stetig zu, dabei wird die Inzidenz der Erkrankung für alle Altersgruppen mit etwa 360/100000 pro Jahr angenommen, wobei in der Gruppe der über 60­Jährigen von etwa 1200/100000 pro Jahr ausgegangen wird.

Die Prävalenz des Diabetes steigt mit dem Alter deutlich an. Im höheren Lebensalter liegt sie bei bis zu 20 %. Bis zum 70. Lebensjahr sind Männer, danach Frauen stärker betroffen. In den neuen Bundesländern wurde in allen Bevölkerungsgruppen höhere Prävalenz als in den alten Ländern be­obachtet (vgl. Thefeld 1999, S. 85-89).

Moderne Therapie- und Behandlungsformen ermöglichen den Betroffenen heute ein weitestgehend normales Leben mit dieser Erkrankung. Die Belastungen des Diabetes mellitus und die Anforde­rungen, die ein eigenverantwortlicher Umgang mit dem Diabetes mellitus an die Betroffenen und auch ihre Angehörigen stellt, sollten jedoch nicht bagatellisiert werden. Die Faktoren sind je nach Diabetestyp, Therapieform und Schwere der Erkrankung sehr unterschiedlich und hängen von den persönlichen Ressourcen und dem Umfeld der betroffenen Person ab. Insgesamt ist die Lebensqualität bei Diabeteskranken niedriger als in der deutschen Allgemeinbevölkerung (Schunk 2012, S. 88-95).

Der zunehmend beschleunigte Alltag beeinflusst unter anderem auch das Ernährungs- und Bewe­gungsverhalten. Auch die Nahrungsaufnahme muss heutzutage immer schneller gehen, Anreize wie Kioske, Imbissbuden und Fast-Food-Restaurants ermöglichen es, dahingehendw Bedürfnisse schnell zu befriedigen. Dabei zeigen sich soziale Unterschiede: Frauen und Menschen der oberen Bildungsgruppen achten immer noch mehr als Männer und Angehörige der unteren Bildungsgrup­pen auf gesunde Ernährung, beispielsweise dem täglichen Essen von Obst und Gemüse (Mensink et al. 2013, S. 609-613).

Auch die körperliche Bewegung wird auch heute noch in ihrer Bedeutung unterschätzt. Dabei ver­bessert sie, gemäß den Empfehlungen der WHO 2011, die Glukoseaufnahme und -Verwertung in der Skelettmuskulatur und trägt damit entscheidend dazu bei, den Blutzuckerspiegel zu senken.

Die aus Diabetes mellitus folgenden Begleit- und Folgeerkrankungen sind eine große Herausforde­rung. Erkrankte haben neben den Herz-Kreislauferkrankungen ein etwa zweifach erhöhtes Risiko zu erblinden, ein fünffach erhöhtes Risiko, eine Nierenersatztherapie zu erhalten, ein zweifaches bzw. vier- bis sechsfach erhöhtes Risiko für eine Amputation der unteren Extremitäten (Icks 2011, S. 90-96).

Nachfolgend möchte ich auf zwei wesentliche Punkte eingehen, die nach der Diagnose Diabetes mellitus von besonderer Bedeutung sind.

4.1 Disease-Management-Program

Der langfristige Verlauf des Diabetes hängt entscheidend von einer erfolgreichen Selbstbehandlung des Patienten ab. Maßnahmen müssen von dem Betroffenen eigenverantwortlich und dauerhaft im Alltag umgesetzt werden. Die Schulungsmaßnahmen, in denen die Patienten die notwendigen Kompetenzen und Selbstmanagementfertigkeiten für den tagtäglichen Umgang mit ihrer Erkran­kung erwerben, sind daher ein wesentlicher und unverzichtbarer Bestandteil jeder Diabetes­Therapie.

Das Wissenschaftliche Institut in Hamburg beobachtete die Entwicklung der DMP in der Bundesre­publik Deutschland. Studien und systematische Reviews zeigen grundsätzlich gute Evidenzen dafür, dass sich durch strukturierte Versorgung bzw. Disease-Management-Program die Befindlichkeit stark Diabeteskranker erheblich verbessern lässt. Im Fall einer Erkrankung an Diabetes mellitus wird u. a. eine bessere Blutzuckereinstellung erreicht. Das Disease-Management-Program Diabetes mellitus Typ II sieht vor, dass sich einzelne Versorgungsparameter, z. B.

[...]


[1] Internetlinks sind in eckigen Klammern im Text kenntlich gemacht und werden unter Kapitel 7.2 „Internetquellen“ ausführlich aufgelistet.

Details

Seiten
24
Jahr
2015
ISBN (eBook)
9783668375024
ISBN (Buch)
9783668375031
Dateigröße
710 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v350952
Note
Schlagworte
diabetes deutschland lässt anstieg erkrankungen prävention

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Titel: Diabetes in Deutschland. Lässt sich der Anstieg an Erkrankungen durch Prävention vermeiden?