DRG-Fallpauschalen und deren Auswirkungen auf Investitionen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen
2.1 Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen Entgeltsystems
2.2 Vergütung im deutschen G-DRG-System
2.3 Vermutete Auswirkungen von DRGs in Deutschland

3 Grundlagen der Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor
3.1 Die Ausgestaltung der dualen Krankenhausfinanzierung
3.2 Grundsätze und Formen der Investitionsförderung durch die Länder

4 Interdependenzen zwischen Fallpauschalen und Investitionsfinanzierung
4.1 Problem: Unterfinanzierung im Krankenhaussektor
4.1.1 Die Entwicklung der Investitionsquoten
4.1.2 Die Bedeutung von Investitionen in einer Wettbewerbswirtschaft
4.2 Auswirkungen des Fallpauschalengesetzes auf die Investitionsfinanzierung
4.2.1 Grundsätzliche Kritik an der dualistischen Finanzierung
4.2.2 DRG-Fallpauschalen als Akzeleratoren

5 Monistische Finanzierung als Lösung?
5.1 Grundzüge der Monistik
5.2 Chancen und Risiken

6 Schlussbetrachtung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grundzüge der Investitionsfinanzierung

Abbildung 2: Entwicklung der Krankenhausinvestitionsquote seit 1973

1 Einleitung

Seit dem 1. Januar 2004 und damit vier Jahre nach Beschluss der Einführung eines pau­schalierenden Vergütungssystems für allgemeine voll- und teilstationäre Behandlungs­fälle gilt für alle deutschen Krankenhäuser verbindlich das neu eingeführte G-DRG-Fallpauschalensystem auf der Basis der international angewendeten Diagnosis Related Groups (DRGs).^[1]

Ursächlich für die Einführung der Fallpauschalen waren die stetig steigenden Beitrags­sätze der Krankenversicherung und der dadurch bedingte Anstieg der Lohnnebenkosten, sowie dessen problematische Konsequenzen.^[2] Der Gesetzgeber sieht besonders im Kran­kenhaussektor ein großes Einsparpotenzial, da dort jährlich rund 43,5 Mrd. € Kos­ten verursacht wer­den und dieser somit die größte Einzelposition auf der Ausgabenseite des Gesundheitswesens darstellt.^[3] Die Fallpauschalen, wonach zukünftig ein und die­selbe Erkrankung deutsch­landweit zum gleichen Preis abgerechnet wird, lösen damit ein für den Laien kaum zu durchschauendes Vergü­tungssystem, bestehend aus einem Ne­beneinander von Basis- und Abteilungspflegesät­zen, sowie Sonderentgelten und kran­kenhausindividuellen Fall­pauschalen, endgültig ab.^[4]

Gegenstand dieser Arbeit ist es aufzuzeigen, welche Auswirkungen die Einführung ei­nes komplett pauschalierenden Entgeltsystems zur Abrechnung der Krankenhausbe­triebskosten auf die staatlich gelenkte Investitionsfinanzierung und damit auf die Inves­titionen im Kran­kenhaus haben wird. Dabei liegt der Schwerpunkt der Betrachtung auf volkswirtschaft­lichen Aspekten. Auf Veränderungen, die das Krankenhausmanagement betreffen, wird nur ru­dimentär eingegangen. Nach einigen einleitenden Worten in Ka­pitel 1 werden in Kapitel 2 Grundlagen vermittelt, indem zuerst das Konzept der Dia­gnosis Related Groups, dann die Ausgestaltung der Vergü­tung im deutschen System und schließlich die allgemein ver­muteten Auswirkungen dar­gelegt werden. Im dritten Kapitel werden die Grundlagen der Investitionsfinanzie­rung im Krankenhaussektor be­schrieben, wobei die öffentliche För­derung durch die Länder im Vordergrund steht. Im darauf folgenden Kapitel 4 beschäf­tigt sich die Arbeit aus­führlicher mit den Interdepen­denzen zwischen den Fallpauscha­len und der Investiti­ons­finanzierung. Hierbei wird zunächst vor dem Hintergrund der Unterfinanzierung im Krankenhaussektor auf die Auswirkungen der Investitionen auf die Betriebskosten ein­gegangen. Anschließend er­folgt entgegengesetzt ein Überblick über die Folgen der DRG-Einführung auf die In­vestitionsfinanzierung. In Kapitel 5 wird daraufhin diskutiert, ob eine monistische Krankenhausfinanzierung eine Lösung der angesprochenen Probleme darstellen kann. In Kapitel 6 schließt die Arbeit mit einer Schlussbetrachtung und einem Ausblick.

2 DRG-Fallpauschalen als neues Vergü­tungssystem für stationäre Leistungen

In diesem Abschnitt geht die Arbeit zunächst auf die Grundlagen der Diagnosis Related Groups (DRGs) ein, welche die Basis für das neue stationäre Entgeltsystem über diag­nosebasierte Fall­pauschalen darstellen. Danach wird speziell auf das in Deutschland implementierte G-DRG-System eingegangen. Abschließend wird ein kurzer Überblick über die vermute­ten Auswirkungen der DRG-Fallpauschalen auf die deutsche Kranken­hauslandschaft gegeben.

2.1 Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen Entgelt­systems

Bereits Ende der 70er Jahre wurden in den USA so genannte DRG-Systeme entwickelt. Diese stellen ein diagnosebezogenes Fallgruppensystem^[5] zur Klassifikation von stationä­ren Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern dar.^[6] Eine andere Definition nach FISCHER lautet folgendermaßen: „DRG-Systeme unterteilen die gesamte akutstatio­näre Patientenschaft auf der Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Kosten.“^[7] Die Idee dieses Fallgruppensystems ist, den Output eines Krankenhauses zwar nicht nach dem Ergebnis der medizinischen Behand­lung, aber immerhin nach der Schwierigkeit der Aufgabenstellung näher zu beschreiben, um auf diese Weise einen Maßstab für eine leistungsgerechte Vergütung zu erhalten. Allerdings darf nicht der Fehler gemacht werden, Fallgruppen­systeme mit Fallpauscha­len bzw. Vergütungssystemen gleichzusetzen. Ein Fallgrup­pensystem strukturiert ledig­lich die Krankenhausleistungen zu homogenen Gruppen und ist somit nur die notwen­dige Grundlage eines diagnosebezogenen Pauschalvergütungs­systems. Erst wenn defi­nierte Fallgruppen mit Preisen bewertet werden, handelt es sich um Fallpauschalen.^[8]

Anstoß für die Entwicklung von DRG-Systemen waren Überlegungen, die an der Uni­versität von Yale angestellt wurden. Dort wurde versucht im Rahmen einer betrieb­lichen Leistungssteuerung und eines Qualitätsmanagements die Vielfalt der er­brachten Krankenhausleistungen besser beschreibbar zu machen und dabei vor allem einen aus­sagekräftigen Indikator für die Schwere von Behandlungen zu entwickeln. Ziel war es, relativ homogene Behandlungsfälle zu identifizieren und diese dann in Gruppen zu­sammenzufassen.^[9]

Dabei ist hervorzuheben, dass sich die Homogenität der zu ermittelnden Fallgruppen sowohl auf medizinische, als auch auf ökonomische Aspekte bezieht. Auf medizinischer Seite liegt der Schwerpunkt darauf, ausgehend von den Problemen und Zielen der Be­handlung eines Patienten, medizinisch vergleichbare Fälle zusammenzufassen. Die öko­nomische Seite betrachtet die Kosten der einzelnen Behandlungsfälle, also den einem Behandlungsfall zuzurechnenden Ressourcenverbrauch innerhalb des Krankenhauses.^[10] DRG-Systeme versuchen diese beiden Betrachtungsweisen zu verbinden, um so die Basis für bessere Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhausleistungen zu schaffen und eine leistungsgerechtere Vergütung zu ermöglichen. Als grundsätzlich zu berücksichti­gende Kriterien für eine Gruppierung kristallisieren sich zusammenfassend folgende heraus.^[11] Ein DRG-System soll

- alle Krankenhausfälle erfassen,
- auf routinemäßig erfassten Daten basieren,
- eine überschaubare Gesamtzahl von Gruppen bilden,
- medizinisch sinnvolle Gruppen bilden und
- kostenmäßig vergleichbare Fälle zusammenfassen.

Detailliert erfolgt die Gruppierung zu den einzelnen DRGs nach der ersten angegeben Diagnose als Hauptdiagnose.^[12] Neben den Hauptdiagnosegruppen, die sich grob an den Körperregionen orientieren (z. B. Nervensystem, Kreislaufsystem), wird dann eine weitere Untergliederung anhand der durchgeführten Prozeduren (operativer oder kon­servativer Fall), Komplikationen und Nebenerkrankungen durchgeführt. Weitere mög­liche Klassifikationsmerkmale sind Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht^[13], Beatmungszeit in Stunden, Austritts­art^[14] und Verweildauer.^[15] Da alle für die Gruppierung notwendigen Daten routinemäßig vorhanden sind, kann die Zuordnung zu den DRGs automatisiert erfolgen. Dazu wird eine Grup­pierungssoftware, der so genannte „grouper“, eingesetzt. Hervorzuheben ist, dass jedem Patienten pro Krankenhausaufenthalt nur genau eine DRG zugeordnet werden darf.^[16]

Insgesamt haben sich weltweit viele verschiedene DRG-Systeme entwickelt, die durch eine Vielzahl von Verwendungsmöglichkeiten gekennzeichnet sind. Auch wenn DRGs nicht prinzipiell in Fallpauschalensystemen eingesetzt werden müssen, so ist dies doch ihr zentraler Einsatzbereich, wobei sie die Grundlage der Vergütung bilden. Weitere Nut­zungsmöglichkeiten sind beispielsweise im Rahmen anderer Vergütungsmodelle, in der Berechnung von Tagespauschalen im Bereich des Managed-Care oder im internen Res­sourcen- und Qualitätsmanagement von Krankenhäusern zu finden. Darüber hinaus bieten sie sich als Grundlage für Benchmarking-Prozesse und als Planungsgrundlage in der stationären Versorgung an.^[17]

2.2 Vergütung im deutschen G-DRG-System

Durch die Gesundheitsreform 2000 hatte der Gesetzgeber die Vertragsparteien der Selbstverwaltung, das sind die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die deutsche Krankenhausgesellschaft, beauftragt, die Grundstrukturen eines neuen Vergütungssystems für Krankenhausleis­tungen zu entwickeln. Darüber hinaus sollte ein einheitliches Verfahren zur Ermittlung von Bewertungsgewichten und die Grundzüge eines Verfahrens zur kontinuierlichen Weiterentwicklung des Systems auf Bundesebene geschaffen werden. Seit dem 27. Juni 2000 liegt somit ein bindender Vertrag zur Einführung eines pauschalierenden Entgelt­systems im Krankenhausbereich vor.^[18] Dieses künftige Vergütungssystem soll laut Ge­setz ein „durchgängiges, leistungsorien­tiertes und pauschalierendes“^[19] System sein. Ausgenommen soll lediglich die Psychiatrie bleiben.^[20] Bei der Wahl der Ausgangsbasis für die­ses neue Entgeltsystem hat sich die Selbstverwaltung für das australische Patien­ten­klassifikationssystem der „Australien Refined Diagnosis Related Groups Version 4.1“ (AR-DRGs) entschieden.^[21] Darauf aufbauend sollte ein auf die deutschen Gegeben­hei­ten und Beson­derheiten angepasstes Fallpauschalensystem entwickelt werden.^[22] Die Wahl der AR-DRGs als Basis wurde von den Selbstverwaltungspartnern relativ schnell getroffen und beruht vor allem darauf, dass das AR-DRG-System das Kriterium der medizinischen Homogenität weitreichender erfüllt als alternative DRG-Systeme.^[23] ROEDER ET AL. sprechen sogar von einem exzellenten System.^[24]

Inzwischen wurde dieses System an die deutschen Besonderheiten angepasst und wird in Anlehnung an die international übliche Ableitung G-DRG-System (German Diagno­sis Related Groups) genannt.^[25] Zu Beginn werden maximal 800 verschiedene Fallgrup­pen (DRGs) enthalten sein.^[26] Der Kernpunkt dieses neuen Vergütungssystems ist die Neuord­nung der bisher an Prozeduren orientierten Ressourcenallokation hin zu einer stärkeren Orientierung an den gestellten Diagnosen. Ärzten und Krankenhäusern wird durch die Einführung von DRGs ein Anreiz gegeben, das Behandlungsverfahren zu wählen, welches unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten die beste Aussicht auf eine Ge­nesung des Patienten bietet.^[27]

Für die Einführung des neuen Vergütungssystems hat der Gesetzgeber im April 2002 mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetzes einen ordnungspolitischen Rahmen gesetzt, der eine vierjährige Übergangsphase vorsieht. Für die Jahre 2003 und 2004 er­folgt die Einführung für die Krankenhäuser erst einmal budgetneutral, was bedeutet, dass die Fallpauschalen zwar abgerechnet werden, den Krankenhäusern aber für diese Übergangszeit die Erlöse gemäß dem festgelegten Budget des Vorjahres gesichert sind. Seit 2003 konnten die Krankenhäuser noch freiwillig über Fallpauschalen abrechnen, ab dem 01.01.2004 nehmen nun erstmals alle Krankenhäuser verpflichtend am neuen Sys­tem teil. An diese budgetneutrale Phase schließt sich dann eine zweijährige Konvergenz­phase an, in welcher das DRG-System stufenweise budgetwirksamer wird. Dabei wer­den krankenhausindividuelle Basisfallwerte schrittweise an landesweite an­geglichen. Ab dem Jahre 2007 soll dann schließlich ein landesweit einheitlicher Ba­sis­fallwert und damit ein einheitliches Entgeltniveau gelten.^[28] Mittelfristiges Ziel des Gesetz­gebers ist allerdings ein bundeseinheitlicher Basisfallwert. Weitere Gesetzesan­passungen sollen schrittweise folgen, in diesem Zusammenhang spricht der Gesetzgeber auch von einem „lernenden System“.^[29]

[...]

^[1] Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 471.

^[2] Vgl. Neumann, H. / Hellwig, A. (2003), S. 5.

^[3] Vgl. Baum, G. / Tuschen, K. H. (2000), S. 450.

^[4] Vgl. Dorsch, G. (2002), S. 20.

^[5] In der Literatur wird häufig auch der Begriff „Patientenklassifikationssystem“ (abgekürzt: PCS) verwendet; vgl. z. B. Fischer, W. (2002), S. 23-24.

^[6] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.

^[7] Fischer, W. (2000a), S. 42.

^[8] Vgl. Burger, S. (1999), S. 25.

^[9] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.

^[10] Vgl. Kielhorn, A. / von der Schulenburg, J.-M. (2000), S. 40.

^[11] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.

^[12] Vgl. Fischer, W. (2002), S. 24.

^[13] Wird nur bei Neugeborenen verwendet.

^[14] Die Austrittsart (mit oder ohne ärztlichen Rat, Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Tod) wird in allen DRG-Systemen nur zur Definition weniger DRGs benutzt.

^[15] Vgl. Lüngen, M. / Lauterbach, K. (2003), S. 31-32.

^[16] Vgl. Fischer, W. (2002), S. 24.

^[17] Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 247-248.

^[18] Vgl. den neu eingeführten § 17b KHG.

^[19] Vgl. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG.

^[20] Vgl. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG.

^[21] Vgl. Sollmann, S. (2001), S. 22.

^[22] Vgl. Fischer, W. (2000b), S. 336.

^[23] Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001), S. 87.

^[24] Vgl. Roeder, N. / Rochell, B. / Bunzemeier, H. (2001), S. 669.

^[25] Vgl. Lüngen, M. / Lauterbach, K. (2002a), S. 427.

^[26] Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 472.

^[27] Vgl. Lauterbach, K. / Lüngen, M. (2000a), S. 168-169.

^[28] Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 481-482.

^[29] Vgl. Dorsch, G. (2002), S. 33.