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Mangelernährung im Krankenhaus. Finanzielle Auswirkungen und Handlungsempfehlungen

Bachelorarbeit 2016 72 Seiten

Pflegewissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

I. Abbildungsverzeichnis

II. Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Begriffserklärung und Stand der Forschung
2.1 Definitionen von Mangelernährung
2.2 Bedeutung für die Pflege
2.3 Screeninginstrumente und Stand der Forschung
2.4 Screeninginstrumente im Vergleich

3. Auswirkungen von Mangelernährung
3.1 Konsequenzen für den Patienten
3.2 Monetäre Konsequenzen für den Krankenhausträger

4. Strukturelle Voraussetzungen für ein Ernährungsmanagement
4.1 Fachliche Expertise der Pflegekräfte
4.2 Personalausstattung und Mindestpersonalbemessung
4.3 Strukturierung der Aufgabenverteilung
4.4 Expertenstandard

5. Handlungsempfehlungen für die pflegerische Praxis

6. Fazit

III. Literaturverzeichnis

IV. Anhang

I. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Body Mass Index (BMI) und Körpergewicht als grober, nicht funktioneller Index für eine Unterernährung (Protein-Energie-Mangelernährung, PEM) und Überernährung. Definition nach ESPEN 2004 in Biesalski 2010 ,458

Abbildung 2 - Einflussfaktoren, Ursachen sowie Auswirkungen und klinische Folgen von Unter-/Mangelernährung (Löser 2011, 43)

Abbildung 3- Durch wissenschaftlich Studien belegte klinische Folgen einer progredienten Unter-/Mangelernährung (Quelle: Löser 2001,2010) in Löser 2011, 44

Abbildung 4 -Darstellung der Krankenhausverweildauer unter Berücksichtigung von Kosten/Erlösen (Lindner, Reinbold 2016, 2)

Abbildung 5 - Darstellung der Kostenerlöse unter Einbeziehung der Mangelernährung als Nebendiagnose (Linder, Reinbold 2016, 6)

Abbildung 6 - Doctors and nurses reported reasons to an insufficient nutritional practice in Scandinavian hospitals. Up to three answers from each participant. (Mowe et al. 2008, 198)

Abbildung 7 - Personal opinion about education, knowledge, interest and barriers (Holst et al. 2009, e26)

Abbildung 8 - Responses to questions dealing with the organisation. Appointment of resource persons, priority, availability of local guidelines and whether patients in the department suffer adverse events due to underfeeding. *In 2004 this question was phrased: In my department one or more persons with special interest and knowledge in clinical nutrition have been appointed (Lindorff-Larsen et al. 2004,376).

Abbildung 9 - Entwicklung des Pflegepersonals, der Fallzahlen und der Verweildauer von Patienten in allgemeinen Krankenhäusern im Zeitraum 1995-2012 (dip 2016)

Tabelle 1 - Quantifizierung der Mangelernährung anhand gewisser Laborparameter; eigene Darstellung nach Schutz & Stanga in Biesalski 2010,462

II. Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

„Every careful observer of the sick will agree in this that thousands of patients are annually starved in the mist of plenty; from want to attention to the ways which alone make it possible for them to take food.” (Nightingale 1969, 63)

Diese Erkenntnis vermittelte Florence Nightingale bereits 1860 in ihrem Handbuch „Notes on Nursing – what it is and what it is not“ den Pflegenden. Dieser Satz, der bis heute nichts an Aktualität verloren hat, dient als Maßgabe für pflegerisches Handeln.

Die Nahrungsaufnahme dient nämlich nicht nur der Aufrechterhaltung körperlicher Funktionen, sondern ist zugleich auch ein soziokultureller Aspekt.

Pflegende sind im Krankenhausalltag die Hauptbezugspersonen der Patienten, diese erwarten eine adäquate pflegerische Versorgung.

Patienten die sich im Krankenhaus behandeln lassen, sind häufig hochaltrig und multimorbid. Dazu kommt die Tatsache, dass immer mehr Behandlungsfälle bei gleichzeitig sinkender Krankenhausverweildauer im Krankenhaus versorgt werden müssen. Erschwerend hinzu kommt die Tatsache, dass die Anzahl des Pflegepersonals in den letzten Jahren deutlich abgenommen hat (dip. n.d. Entwicklung des Pflegepersonals, der Fallzahlen und der Verweildauer von Patienten in allgemeinen Krankenhäusern im Zeitraum von 1995 bis 2012. Statista. Zugriff am 12. Mai 2016. Verfügbar unter http://de.statista.com.statista.han.efh-bochum.de/statistik/daten/studie/420779/umfrage/pflege-in-krankenhaeusern-personal-fallzahlen-und-verweildauer-von-patienten/).

Daher kann vermutet werden, dass die pflegerische Versorgung der Patienten nicht immer adäquat gewährleistet werden kann bzw. Bedürfnisse der Patienten nicht wahrgenommen werden. Dies beinhaltet auch die Versorgung mit Nahrung bzw. die Beobachtung des Ernährungszustandes.

Bereits heute sind Patienten in den Krankenhäusern mangelernährt. Dies belegen mehrere Studien, zuletzt für den deutschsprachigen Raum die „German Hospital Malnutrition Study“ (Pirlich et al. 2006), oder aktuell die Studie Münchener Chirurgen, die sich mit den Auswirkungen der Mangelernährung auf die Krankenhausverweildauer, Komplikationsraten und Kosten im DRG – System beschäftigt hat (Thomas et al. 2016).

Trotz großer Fortschritte in der Ausbildung der Pflegeberufe und verbreitete technische und medizinische Fortschritte, scheint es einen Mangel an Aufmerksamkeit auf diese und andere grundlegende Aspekte der Pflege zu geben (vgl. Francis 2013).

Die vorliegende Bachelorarbeit, die sich unter anderem mit den Folgekosten der Mangelernährung auseinandersetzt, steht daher unter der Frage:

„Welche Auswirkungen hat eine Mangelernährung für Patienten im Krankenhaus unter besonderer Berücksichtigung der Kosten?“

Ziel dieser Bachelorarbeit ist es, den aktuellen Forschungsstand zum Thema Mangelernährung darzustellen, Probleme bei der Behandlung und Versorgung der Patienten ausfindig zu machen, die finanziellen Auswirkungen und mögliche Kostenersparnisse aufzuzeigen, sowie Handlungsempfehlungen abzugeben.

In der vorliegenden Bachelorarbeit wird einleitend in Kapitel 1 das Thema und deren Begründungsansatz zur Themenwahl kurz dargestellt. Folgend werden in Kapitel 2 die Begriffserklärungen und der Forschungsstand zum Thema Mangelernährung dargestellt. In den folgenden Unterkapiteln 2.1 Definitionen der Mangelernährung, in 2.2 die Bedeutung für die Pflege und in 2.3 und 2.4 werden die Screeninginstrumente dargestellt. Das 3. Kapitel befasst sich mit den Auswirkungen der Mangelernährung. In 3.1 werden die Konsequenzen für den Patienten dargestellt, in 3.2 werden die monetären Konsequenzen für den Krankenhausträger dargelegt. Die strukturellen Voraussetzungen für ein Ernährungsmanagement werden in Kapitel 4 näher diskutiert. In den Unterkapiteln 4.1 – 4.4 wird auf die Rahmenbedingen unter verschiedenen Aspekten näher eingegangen.

Im Rahmen einer Gesamtbetrachtung der Ergebnisse werden dann in Kapitel 5 Handlungsempfehlungen für die pflegerische Praxis dargestellt. Abgeschlossen wird diese Bachelorarbeit mit einem persönlichen Fazit.

2. Begriffserklärung und Stand der Forschung

2.1 Definitionen von Mangelernährung

Bisher liegt keine einheitliche Definition für eine Mangelernährung vor (Schutz, Stanga in Biesalski 2010, 450).

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin versteht unter einer Mangelernährung:

„Ein anhaltendes Defizit an Energie und / oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Konsequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktionen und Gesundheitszustand“ (DGEM im DNQP Expertenstandard Ernährung, Schiemann 2009, 52).

In dem Buch „Disease-Related Malnutrition: An Evidence-Based Approach To Treatment“ geht es konkret um “messbare” Auswirkungen auf Körperfunktionen und klinische Ergebnisse:

„A state of nutrition in which a deficiency, excess or imbalance of energy, protein or other nutrients, including minerals and vitamins, causes measurable effects on body function and clinical outcome.” (Stratton et al. 2003, 3)

Ähnlichkeiten finden sich auch in dem Artikel „A rational approach to nutritional assessment“, in dem das Team um den niederländischen Mediziner Peter B. Soeters eine eigene Definition ermittelte:

„A state resulting from lack of uptake or intake of nutrition leading to altered body composition (decreased fat free mass (FTM) but specifically body cell mass (BCM) and diminished function”. (Soeters et al. 2008, 707)

Pflegende, Ärzte und Forschende benötigen zur Erfassung der Mangelernährung aber objektive, messbare Kriterien.

Hilfreich ist daher der Body - Mass – Index (BMI). In dem WHO - Report „Obesity: preventing and managing the global epidemic“ von 2000 wurden die Werte für den Body-Mass-Index festgelegt. Ein BMI von <18,5 entspricht einem „Untergewicht“ (underweight), mit dem (geringen) Risiko weiterer Erkrankungen.

Die nachfolgende Grafik verdeutlicht noch einmal die Einteilung des BMI mit den Ober- und Untergrenzen nach der ESPEN - (The European Society for clinical nutrition and metabolism) Einteilung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1. Body Mass Index (BMI) und Körpergewicht als grober, nicht funktioneller Index für eine Unterernährung (Protein-Energie-Mangelernährung, PEM) und Überernährung. Definition nach ESPEN 2004 in Biesalski 2010 ,458

Allerdings darf nicht unerwähnt bleiben, das die niedrigste Mortalität bei einem Body-Mass-Index zwischen 25-30kg/m2 besteht. Interessanterweise steigt die Mortalität aber nicht automatisch mit einem steigenden Body-Mass-Index, es sind vielmehr Patienten mit einem deutlich erniedrigten Body-Mass-Index, die von einer höheren Mortalität betroffen sind (Al Snih et al.2007, 778).

2.2 Bedeutung für die Pflege

Pflegende verbringen einen Großteil ihrer Arbeitszeit mit dem Patienten. In der täglichen Arbeit mit Patienten fallen Probleme mit der Ernährung und in der Nahrungsaufnahme auf.

Wie die nachfolgende Grafik zeigt, gibt es ganz unterschiedliche Einflussfaktoren und Auswirkungen einer Mangelernährung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2 - Einflussfaktoren, Ursachen sowie Auswirkungen und klinische Folgen von Unter-/Mangelernährung (Löser 2011, 43)

Pflegende haben daher die Aufgabe, als mangelernährt gefährdete Patienten zu identifizieren und Gegenmaßnahmen einzuleiten. Mangelernährung bedeutet eben nicht nur, dass eine zu geringe Menge Nahrung verzehrt wird, sondern auch das die falsche Nahrung/Nahrunsgmenge verzehrt wird oder das Nährstoffe falsch aufgenommen werden (vgl. Blössner 2005). Die Pflegenden unterliegen im Alltag einer hohen Arbeitsbelastung, sodass eine patientenorientiere Beratung und Versorgung oft nicht möglich ist. Umso entscheidender ist es, Methoden und Maßnahmen zu kennen, um einer Mangelernährung entgegenzuwirken.

2006 wurde die die Studie „The German hospital malnutrition study“ veröffentlicht, die die Prävalenz von Mangelernährung in 13 deutschen Kliniken untersuchte. In der Studie wurden 1886 zufällig ausgewählte Patienten untersucht. Zum Studienzeitpunkt befanden sich 1073 Patienten in einer Universitätsklinik, 813 Patienten hingegen befanden sich in kommunalen Krankenhäusern oder Lehrkrankenhäusern. (Pirlich, Schuetz et. al 2006, 564). Das Forscherteam verwendete zur Bestimmung des Ernährungszustandes allerdings das Subjective Global Assessment. Im Ergebnis stellte sich heraus, das 27,4% aller Studienpatienten unterernährt wahren (Pirlich, Schuetz et. al 2006, 566). Ebenfalls wurde festgestellt das mehr Frauen als Männer unterernährt waren und die Gefahr einer Mangelernährung mit dem zunehmendem Alter steigt (Pirlich, Schuetz et. al 2006, 566-567). Auch die Anzahl der eingenommenen Medikamente spielt eine Rolle. Fast die Hälfte aller untersuchten Patienten die als mangelernährt galten, nahmen mehr als 5 Medikamente am Tag ein (Pirlich, Schuetz et. al 2006, 568). Auch gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Ernährungszustand und der Dauer des Krankenhausaufenthaltes; der Krankenhausaufenthalt von mangelernährten Patienten war deutlich länger.

2.3 Screeninginstrumente und Stand der Forschung

Bevor die Behandlung einer Mangelernährung allerdings begonnen werden kann, muss diese erst festgestellt werden. Allerdings gibt es unterschiedliche Sichtweisen hinsichtlich der Notwendigkeit zur Durchführung eines Screenings (Elia et. al 2005, 868). Viele Organisationen befürworten die Durchführung eines Screenings im klinischen Bereich. Die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) empfiehlt alle Patienten im pflegerischen Setting einem Screening zu unterziehen; aus diesem Screeningergebnis müssen klar definierte Handlungen hervorgehen. Alle Patienten in pflegerischen Einrichtungen sollen per Screening erfasst werden (Elia et. al 2005,869).

Ein Blick in europäische Krankenhäuser zeigt, dass beispielsweise in Schottland oder Dänemark ein Screening auf Mangelernährung bei allen Patienten die im Krankenhaus behandelt werden, zum Standard gehört. In England wird das Ernährungsscreening als ein Kriterium zur Beurteilung der Qualität der Krankenhausbehandlung genutzt.

Im Gegensatz dazu gibt es auch ablehnende Haltungen zu einem Screeningprozess, die sich unter anderem im Bereich der Grundversorgung zeigen. Dies liegt unter anderem daran, dass der Screeningprozess nur eine von vielen Tätigkeiten ist, die Mitarbeitende des Gesundheitswesens täglich erledigen. Des Weiteren sind die klinischen und wirtschaftlichen Vorteile eines Screenings nicht sofort ersichtlich und wurden nicht anhand von evidenzbasierten – medizinischen Kriterien präsentiert (Elia et. al 2005,870).

Allerdings ist die Einschätzung durch Screeninginstrumente kompliziert, da es keine einheitliche Definition der Mangelernährung gibt und daraus resultierend existiert auch keine Screeningmethode die universell einsetzbar ist (Elia et. al 2005, 871).

Ein Screening zur Erkennung einer Mangelernährung sollte nur von Pflegenden mit ausreichenden Kenntnissen und Erfahrungen durchgeführt werden. Alle Patienten sollen beim klinischen „Erstkontakt“ gescreent werden. Das Screening sollte wöchentlich wiederholt werden. Krankenhausabteilungen mit einem niedrigen Anteil an mangelernährten Patienten können von dem Screeningprozess ausgenommen werden, dies setzt allerdings eine vorherige Absprache mit der Klinikleitung voraus. Bei dem Screening sollte neben dem BMI auch die Höhe einer möglichen Gewichtsabnahme und der Zeitraum einer verminderten Nahrungsaufnahme erfasst werden (NICE 2006,69).

Die Auswahl eines Screeninginstrumentes ist abhängig vom Einsatzort. Für den Einsatz im klinischen Bereich sind mehrere Instrumente validiert, die im weiteren Verlauf der Bachelorarbeit auch miteinander verglichen wurden.

- Mini Nutritional Assessment MNA
- Nutritional Risk Screening NRS
- Subjective Global Assessment SGA
- Malnutrition Universal Screening Tool MUST (vgl. Schiemann 2009)

Die einzelnen Screeningbögen befinden sich auch im Anhang dieser Bachelorarbeit.

Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin und die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism empfehlen die Verwendung des Nutritional Risk Screening (Schmidt 2016, 159).

2.4 Screeninginstrumente im Vergleich

Mini Nutritional Assessment MNA-MNA

Das Mini Nutritional Assessment-MNA wurde zu Beginn der 1990er Jahre von dem Wissenschaftlerteam um Yves Guigoz entwickelt.

Der Ursprungsgedanke dabei war, ein Instrument zu entwickeln, um das höhere Risiko älterer Menschen an einer Mangelernährung zu erkranken, festzustellen. Eine Mangelernährung bleibt häufig unbemerkt. Das Problem war allerdings, dass es bis zur Entwicklung des MNA kein valides Instrument gab um eine Mangelernährung festzustellen. Die bereits vorhandenen Instrumente erschienen dem Wissenschaftlerteam von Yves Guigoz als zu komplex und nicht praktikabel für den Alltagsgebrauch. Viele Instrumente setzten zudem spezifische Fachkenntnisse wie die Ermittlung von Blutwerten und die Kenntnisse der Ernährungslehre voraus (Guigoz et al. 1999,4 in Bartholomeyczik 2009, 150).

Das Mini Nutritional Assessment wird unterteilt in eine Kurzform (SF - Short-form) und eine Langform. Insgesamt sollen Pflegende mit Hilfe des MNA in der Lage sein, den Ernährungszustand von Menschen, die älter als 65 Jahre alt sind zu erfassen.

Der Ernährungszustand soll dabei in drei Kategorien eingeteilt werden:

1. Normaler Ernährungszustand, kein Risiko für eine Mangelernährung
2. Risiko für eine bestehende Mangelernährung
3. Vorliegen einer Mangelernährung

Zu Beginn bezüglich der Erfassung werden allgemeine Informationen abgefragt. Dabei geht es um das Geschlecht, das Alter, Körpergewicht und Körpergröße. Ist die Körpergröße nicht ermittelbar, bspw. aufgrund von Spasti-ken oder Kontrakturen, wird die Kniehöhe erfasst.

Anschließend werden sechs Items abgefragt, jedes Item hat eine eigene Punktzahl.

Den einzelnen Items sind in der Regel zwei bis 4 Antwortmöglichkeiten zu-geordnet, die mit unterschiedlicher Punktzahl versehen sind. Wurden alle Items abgefragt, erhält man einen Gesamtwert. Beträgt der Gesamtwert mehr als 12 Punkte, liegt kein Risiko für eine Mangelernährung vor und das Screening ist an dieser Stelle beendet.

Anders verhält es sich mit einer Gesamtpunktzahl kleiner als 12 Punkte. Hierbei ist ein Risiko für eine Mangelernährung erkennbar und das Screening muss mit weiteren ergänzenden Items fortgesetzt werden.

Diese sind unter anderem die Wohnsituation, der Medikamentenkonsum und das Vorliegen von Hauptproblemen (beispielsweise Dekubitalulzera).

Ein großer Schwerpunkt des MNA liegt in der Abfrage von Ernährungsge-wohnheiten. Dabei sind die Anzahl der Hauptmahlzeiten wichtig, genauso die Häufigkeit der täglichen Lebensmittelauswahl oder der tägliche Obst- und Gemüseverzehr. Die Trinkmenge hat ebenfalls eine Bedeutung.

Ebenfalls wichtig ist, ob die Mahlzeiten selbstständig, oder mit Hilfe eingenommen werden. Sehr schwer ist hierbei, die Selbsteinschätzung zur Er-nährungssituation und die eigene Einschätzung zur Ernährungssituation im Vergleich mit anderen zu sehen.

Die Items erhalten, genau wie bei der Kurzform des Assessmentbogens, wieder unterschiedliche Punkzahlen, insgesamt sind 16 Punkte erreichbar. Anschließend wird aus den Punkten des Screeningbogens (max. 14 Punkte) und dem Assessmentbogen (max. 16 Punkte) eine Gesamtpunktzahl errechnet. Maximal sind 30 Punkte erreichbar.

Der Ernährungszustand lässt sich nach Abschluss des Gesamtscreenings in drei Kategorien einteilen:

1. >23,5 Punkte normalernährt
2. 17-23,5 Punkte Risiko einer Mangelernährung
3. >17 Punkte mangelernährt

(Hardenecke in Bartholomeyczik 2009, 153ff.)

Die Kurzform ist innerhalb von 5 Minuten, der komplette Screening - Bogen in weniger als 15 Minuten ausfüllbar (Guigoz et. al 2006, 467).

Ein großes Problem des MNA ist allerdings, dass in dem Screeningbogen Risikofaktoren für eine Mangelernährung erfasst werden, aber verursachende und auslösende Faktoren nicht berücksichtigt werden; sodass keine Ergänzung einer Pflegeplanung, aufbauend auf dem MNA möglich ist (Hardenecke in Bartholomeyczik 2009, 159).

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) sieht ebenfalls deutliche Schwächen bei der Ausgestaltung des MNA.

Die größte Schwäche ist die Zusammenfassung mehrerer unterschiedlicherer Items zu einem Punktwert. So wird zwar ein Risikowert ermittelt, das eigentliche Problem wird dadurch aber nicht mehr erkennbar. Faktoren wie Appetitlosigkeit, Schluck- oder Kauschwierigkeiten werden als einzelner Themenkomplex behandelt und im weiteren Anamnesebogen (der Langform) nicht weiter aufgegliedert (Schiemann 2009, 107).

Des Weiteren wird unter anderem kritisch angemerkt, dass viele Punkte nur unzureichend und oft unkonkret erfasst werden. Als Beispiel wird der (tägliche) Verzehr von Lebensmitteln wie Milchprodukte, Hülsenfrüchte, Fleisch/ Geflügel/Fisch abgefragt. Der Verzehr von Kohlenhydraten findet keine Berücksichtigung.

Ebenso gilt das für die Abfrage des Obst- und Gemüseverzehrs. Hierbei wird nicht die Menge oder Art von Obst/Gemüse abgefragt, nur der Verzehr des solchen. Das DNQP merkt an, das beispielswiese bei Verzehr von Frucht- oder Gemüsesäften der Tagesbedarf an Vitaminen und Mineralstoffen erfüllt sein könnte (Schiemann 2009, 108).

Subjective Global Assessment-SGA

Das Subjective Global Assessment wurde von dem Team um den kanadischen Arzt und Gesundheitsexperte Allan Detsky entwickelt. Es stellt eine Kompromisslösung aus Screening- und Assessmentinstrument dar. In der Anamnese werden Faktoren wie Gewichtsverlust, veränderte Nahrungszufuhr (bspw. durch Diäten), gastrointestinale Symptome (bspw. Übelkeit, Erbrechen etc.), eine Veränderung der Leistungsfähigkeit und dem Stoffwechselbedarf bei bestehender Erkrankung erfasst (Detsky et. al 1987, 8-9; Weimann et. al 2013, 45-47).

Anschließend an das Screening erfolgt eine körperliche Untersuchung, bei der der Verlust von subkutanem Fettgewebe, Muskelschwund, oder das Vorhandensein von Aszites oder Ödemen erfasst wird.

Aus all diesen erfassten Punkten, wird nun nicht wie beim MNA ein Sum-menwert gebildet, sondern es erfolgt die subjektive Einschätzung des „Ge-samternährungszustandes“ und die Einteilung in drei Gruppen:

- A: gut ernährt (well nourished)
- B: mäßige Mangelernährung, mit dem Verdacht eine solche zu bekommen (moderate, or suspect of being, malnourished)
- C: schwere Form der Mangelernährung (severely malnourished) (Detsky et. al 1987, 9; Weimann et. al 2013, 45)

Ein Problem des SGA ist allerdings, dass es sich bei diesem Assessmen-tinstrument um ein rein subjektives Erfassungsinstrument handelt. Daher kann die Einschätzung des Ernährungszustandes eines Patienten anhand der Kriterien von Erheber zu Erheber variieren.

Eine weitere Problematik ist, dass die befragten Patienten während der Erfassung orientiert sein sollten, um adäquate Antworten abgeben zu können. Patienten mit neurologischen Defiziten sind, laut den Urhebern des SGA nicht geeignet. Detsky et al. lassen aber offen, um welche neurologischen Defizite es sich dabei handelt (Detsky et. al 1987, 9).

Das SGA eignet sich ebenfalls nicht, um einen Krankheitsverlauf zu erfassen. Es erfolgt immer nur eine (subjektive) Erfassung des Ist-Ernährungszustandes eines Patienten. Auch ist dieses Screening-Tool, genau wie alle anderen in dieser Bachelorarbeit vorgestellten Screeninginstrumente, losgelöst von den Assessments zur Erfassung der Pflegebedürftigkeit (Schiemann 2009, 109).

Nutritional Risk Screening-NRS 2002

Das von dem Wissenschaftlerteam um Jens Kondrup entwickelte Instrument wurde für die Anwendung im klinischen Bereich konzipiert.

Auch dieses Screeninginstrument ist in eine Vor- und Hauptanamnese aufgeteilt. In der Voranamnese wird der Body - Mass - Index abgefragt. Die Autoren legen hier als Kriterium einen Wert von <20,5kg/m2 fest, obwohl der Index für die Mangelernährung laut WHO bei <18,5kg/m2 liegt (WHO 2000, 9). Dabei wird sichtbar, dass relevante Abweichungen von Festvorgaben auftreten.

Weitere Kriterien sind der Gewichtsverlust innerhalb der letzten drei Monate und die verminderte Nahrungszufuhr innerhalb der letzten Woche. Auch die Abfrage einer (schweren) Erkrankung bspw. eine Intensivtherapie wird erfasst. Alle Kriterien können entweder mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden. Wird eine der Kriterien mit „ja“ beantwortet, soll direkt mit dem Hauptscreening fortgefahren werden. Werden hingegen alle Fragen mit „nein“ beantwortet, erfolgt ein wöchentliches Screening.

Das Hauptscreening untergliedert sich in zwei Teile. Zum einen in die Erfassung der Störung des Ernährungszustandes und zum anderen in die Krank-heitsschwere. Beide Teile werden immer gemeinsam betrachtet.

So gliedert sich die Störung des Ernährungszustandes in vier Unterpunkte, die alle mit Punktwerten von 0 bis 4 versehen sind. Die Störung des Ernährungszustandes bezieht sich immer auf den Gewichtsverlust in Kombination mit Nahrungszufuhr und Allgemeinzustand. Je nach Ausprägung der „Störung“ erfolgt die Punktgewichtung. So erhält beispielsweise die schwere Störung des Ernährungszustandes (ein Gewichtsverlust von >5%/1Monat oder BMI <18,5kg/m2 und reduzierter Allgemeinzustand oder reduzierte Nahrungszufuhr 0-25% des Bedarfes der vergangenen Woche) den Punktwert 3.

Hinzu kommt noch die Erfassung der Krankheitsschwere. Auch hier untergliedern sich wieder vier Kategorien von „keine“ - 0 Punkte bis „schwer“ - 3 Punkte. Eine „schwere“ Krankheit wäre beispielweise eine Kopfverletzung oder auch eine intensivmedizinische Behandlung.

Es werden nun die Punktwerte aus dem Hauptscreening summiert. Einen zusätzlichen Punkt gibt es, wenn der gescreente Patient über 70 Jahre alt ist (Kondrup et al. 2003a, 6).

Genau diesen Faktor bemängelt der „Expertenstandard Ernährung“ des DNQP. Es wird angemerkt, dass bei einem Einsatz in Einrichtungen mit einem hohen Altersdurchschnitt, viele Patienten aufgrund ihres Alters bereits als mangelernährt gefährdet gelten, als sie es nach genauer Untersuchung vielleicht wirklich sind (Schiemann 2009, 108).

Nach Abschluss des Hauptscreenings wird eine Gesamtpunktzahl ermittelt. Beträgt die Gesamtpunktzahl mehr als 3 Punkte, liegt ein Ernährungsrisiko vor und eine Anlage eines Ernährungsplanes wird empfohlen. Patienten die nach Abschluss des Screenings eine Gesamtpunktzahl von weniger als 3 Punkten haben, sind trotzdem prinzipiell gefährdet eine Mangelernährung zu bekommen. Daher empfehlen Kondrup (et al.) ein wöchentliches Screening. Falls für einen Patienten eine große Operation geplant ist, sollte ein prophylaktischer Ernährungsplan erstellt werden um das Risiko einer Mangelernährung zu reduzieren (Kondrup et al. 2003a, 6).

Das DNQP sieht in seinem Expertenstandard Ernährung aber eine weitere Schwäche des Nutritional Risk Screening. Das NRS setzt eine Erfassung von BMI und die Einschätzung des Gewichtsverlustes voraus. Kann der BMI nicht genau erfasst werden und der Gewichtsverlauf nicht ermittelt werden, ist keine genaue Punktevergabe zur Risikoeinschätzung möglich (Schiemann 2009, 108).

Malnutrition Universal Screening Tool-MUST

Das Malnutrition Universal Screening Tool wurde für den ambulanten Bereich entwickelt, ist aber auch für den stationären Bereich überprüft worden (Weimann et. al 2013, 41).

Das Screeninginstrument ist ähnlich dem Nutritional Risk Screening aufgebaut, der Anamnesebogen ist auch in ein Vor- und ein Hauptscreening unterteilt. Im Vorscreening werden Kriterien wie BMI, Gewichtsverlust (in den letzten 3-6 Monaten), und akute Erkrankungen erfasst. Interessanterweise zählt hierbei auch eine Nahrungskarenz von mehr als 5 Tagen zu einer akuten Erkrankung. Alle drei Kriterien erhalten wieder einen Punktwert, aus dem am Ende eine Gesamtsumme gebildet wird.

Die Gesamtpunktzahl gibt den Pflegenden nun eine Handlungsempfehlung. Eine Gesamtpunktzahl von 0 bedeutet ein geringes Risiko. Pflegende sind aufgefordert das Screening zu wiederholen, in der Klinik wöchentlich, im stationären Pflegebereich monatlich und im ambulanten Bereich nur jährlich und nur bei festgelegten Gruppen, beispielsweise Alter>75 Jahre.

Eine Gesamtpunktzahl von 1 wird als mittleres Risiko eingestuft. Pflegende übernehmen hier eine Beobachterrolle. Kondrup (et al.) empfehlen im klinischen und stationären Bereich die Anlage eines Ernährungs- und Flüssig-keitsprotokolls für 3 Tage. Im ambulanten Bereich hingegen reicht es aus, ein erneutes Screening in 1 bis 6 Monaten durchzuführen.

Bei einer Gesamtpunktzahl >2 sind die Pflegenden zum (Be)Handeln aufgefordert. Für alle drei Behandlungsbereichen (klinisch, stationär und ambulant) gilt die gleiche Handlungsempfehlung. Patienten sollen eine Ernährungstherapie erhalten mit Unterstützung von Diätassistenten bzw. hauseigenen Protokollen. Die Reihenfolge ist ebenfalls festgelegt. Als erster Schritt gilt die Auswahl hochkalorischer/proteinreicher etc. Nahrungsmittel. Im zweiten Schritt erfolgt die Unterstützung durch angereicherte Nahrung (bspw. hochkalorische Trinknahrung) und als dritter und letzter Schritt die Gabe oraler Supplemente (wie Pulver zur Andickung von Getränken und Speisen bspw. bei Dysphagie; Vitaminzusätze) zur Nahrungsergänzung (Kondrup 2003, 419).

Das DNQP merkt im Expertenstandard Ernährung an, dass sich die Berechnung der Gesamtpunktzahl ändern könnte, falls BMI und Gewichtsverläufe nicht exakt zu ermitteln sind (Schiemann 2009, 108). Als Konsequenz dessen, stellt sich eine Eingruppierung in Risikogruppen als schwierig dar.

Laboruntersuchungen zur Bestimmung des Ernährungszustandes

Zur Bestimmung des Ernährungszustandes kann, neben den beschriebenen Screeningverfahren, auch eine Laboruntersuchung Aufschluss über eine mögliche Mangelernährung geben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2 - Quantifizierung der Mangelernährung anhand gewisser Laborparameter; eigene Darstellung nach Schutz & Stanga in Biesalski 2010,462

Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass keiner der Laborparameter eine spezifische Ernährungsstörung erkennen lässt, bzw. es zu Veränderungen der Messwerte kommen kann, die nicht eine ernährungsbedingte Ursache haben. Exemplarisch werden einige Laborwerte vorgestellt.

Das Albumin beispielsweise ist gut bis sehr gut geeignet, um eine Anorexie zu erkennen; ist aber aufgrund der langen Halbwertszeit von 18 Tagen zu einer Verlaufskontrolle einer Ernährungstherapie nicht geeignet. Es unterliegt, wie schon angedeutet, auch ernährungsunabhängigen Faktoren. Ein gesteigerter Albuminwert ist zu erkennen bei einer Dehydratation. Ein gesunkener Albuminspiegel kann mehrere Ursachen haben, beispielsweise Entzündungen, Stress, Trauma, Schwangerschaft, entzündliche Darmerkrankungen.

Das Präalbumin/TTR ist ebenfalls gut geeignet, einer Mangelernährung zu erfassen. Es ist ebenfalls gut bis sehr gut zur Verlaufskontrolle einer Ernährungstherapie geeignet, da es ein Protein ist, welches am besten Protein- und Energieveränderungen wiederspiegelt. Ein erhöhter Präalbuminspiegel kann im Blut beispielsweise bei einer Urämie oder einer Dehydratation auftreten. Erniedrigt hingegen ist der Präalbuminwert, bei deiner Malabsorption (unzureichende Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm), bei Entzündungen, Überwässerungen oder Lebererkrankungen.

Durch eine Mangelernährung ist die Reifung von Lymphozyten reduziert. Das bedeutet, dass der Lymphozytenspiegel im Blut reduziert ist und der Wert unter 1500mm3 fallen kann. Ein Wert unter <800mm3 kennzeichnet eine schwere Mangelernährung. Allerdings ist auch dieser Wert unspezifisch. Er ist nur dann aussagekräftig, wenn neben einer Mangelernährung keine weiteren Faktoren wie Infekte, hämatologische Krankheiten oder Ursachen wie Stress, die Einnahme von kortisonhaltigen Präparaten etc. vorliegen.

Ein weiterer Nachteil der Laboruntersuchungen besteht darin, dass jedes Labor unterschiedliche Messverfahren bzw. Grenzwerte verwendet. Außerdem sind die Kosten für die einzelnen Laboruntersuchungen nicht unerheblich, eine Aminosäurenuntersuchung beispielsweise ist teuer und benötigt spezielles technisches Gerät (Schutz & Stanga in Biesalski 2010, 461-464).

3. Auswirkungen von Mangelernährung

Ist nach einem Screeningprozess eine Mangelernährung festgestellt, müssen Maßnahmen getroffen werden, um mögliche Konsequenzen zu verhindern, beziehungsweise abzumildern.

3.1 Konsequenzen für den Patienten

Die klinischen Auswirkungen einer Mangelernährung für den Patienten sind in diversen wissenschaftlichen Studien gut erforscht und begründet worden. Die diversen Studien zeigen, dass eine Mangelernährung als unabhängiger Krankheitsfaktor gesehen werden muss, der auf der einen Seite ein Risiko für Patienten darstellt und auf der anderen Seite gerade deswegen speziell behandelt werden muss. Dies ist nicht eine Aufgabe der Pflegenden und Ärzte allein, vielmehr müssen alle Akteure im Gesundheitswesen aktiv an Lösungen mitwirken (Löser 2011, 42).

Die folgende Grafik verdeutlicht die klinischen Folgen einer Mangelernährung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3- Durch wissenschaftlich Studien belegte klinische Folgen einer progredienten Unter-/Mangelernährung (Quelle: Löser 2001,2010) in Löser 2011, 44

Wie man auf dieser Darstellung erkennen kann, sind die möglichen Auswirkungen einer Mangelernährung vielfältig. Exemplarisch werden daher einige Studienergebnisse vorgestellt.

Krankenhausverweildauer

Correia & Waitzberg konnten in einer Studie belegen, das sich bedingt durch eine Mangelernährung die Dauer eines Krankenhausaufenthaltes deutlich verlängert. Die Patienten wurden innerhalb der ersten 72h des Krankenhausaufenthaltes mithilfe des Subjektive Global Assesments (SGA) gescreent und in die Kategorien „gut ernährt“ und „mangelernährt“ eingeteilt. In den Ergebnissen zeigte sich, dass die Patienten die als „mangelernährt“ kategorisiert waren, eine längere Krankenhausverweildauer (16,7 Tage) aufwiesen als Patienten die als „gut ernährt“ galten (10,1 Tage) (Correia & Waitzberg 2003, 236-237). Dabei ist auch entscheidend das die Krankenhausverweildauer auch von Faktoren wie das Fehlen von Komplikationen, fehlen einer Krebserkrankung oder der „gute“ Ernährungszustand beeinflusst wird. (Correia & Waitzberg 2003, 236-237).

Im Rahmen der „Nutrition Care Day Survey“ zeigte sich ebenfalls, das mangelernährte Patienten eine deutlich längere Krankenhausverweildauer (15 zu 10 Tagen) hatten als guternährte Patienten. Mangelernährung geht daher einher mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt, erhöhter Wiederaufnahme ins Krankenhaus und eine höhere Sterblichkeit im Krankenhaus (Agarwal et al. 2013).

Morbidität, Mortalität

Die Mortalität wird maßgeblich durch den Ernährungszustand beeinflusst. Weitere Faktoren die einen Einfluss auf die Mortalität eines Patienten haben, sind das Vorhandensein von Infektionen oder Krebserkrankungen, ein Alter höher als 60 Jahre und eine klinische Behandlung. Dabei ist der Faktor Mangelernährung grundsätzlich unabhängig von allen anderen Faktoren zu betrachten (Correia & Waitzberg 2003, 237).

Agarwal et al. stellten unter anderem fest das neben Faktoren wie dem hohen Alter (>65 Jahre), chirurgische/medizinische Behandlungen auch die verminderte Nahrungsaufnahme (<25%) zu einer erhöhten Mortalität beiträgt (Agarwal et al. 2013,742). Mangelernährte Patienten werden bis zu 1,3-mal häufiger wieder zu einer Krankenhausbehandlung aufgenommen; Gründe dafür sind unter anderem das Alter der Patienten, neoplastische Krankheiten, verschiedene Arten der Anschlussbehandlungen und die Schwere der Erkrankung (Agarwal et al. 2013,741). Das Forscherteam stellte ebenfalls fest, dass auch ein Viertel aller gut ernährten Patienten nur 25% der angebotenen Mahlzeiten verzehren. Sie empfehlen daher, Mahlzeiten anhand eines Verzehrmengenprotokolls zu dokumentieren (Agarwal et al. 2013,743).

Die niedrigste Mortalitätsrate ist bei einem Body-Mass-Index von 25-30 kg/m2 zu erwarten, allerdings steigt die Mortalität, je geringer der Body-Mass-Index ist (Al Snih et al. 2007, 776).

Wundheilung

Damit eine Wundheilung überhaupt funktionieren kann, wird eine adäquate Ernährung benötigt. Eine Mangelernährung führt zu einer herabgesetzten Wundfestigkeit, einer erhöhten Wundinfektionsrate und einer verlängerten Wundheilung, die in einer chronischen Wunde enden kann (Stechmiller 2010, 61). Damit es zu diesen Komplikationen nicht kommt, ist es notwendig, das gewisse Nahrungsbestandteile in ausreichender Menge vorhanden sind. Unter anderem sind Kohlenhydrate als Energielieferant, Eiweiße, Aminosäuren, Fett, Wasser, verschiedene Vitamine und Mikronährstoffe (Magnesium, Kupfer, Zink) notwendig (Stechmiller 2010, 63-66). Fehlen diese Nährstoffe, kommt es zu einer verzögerten bzw. nicht optimalen Wundheilung. Ältere Patienten sind dazu häufig von Druckgeschwüren betroffen. Daher ist neben einer Wundpflege auch die externe Zuführung von Nährstoffen ausschlaggebend für eine adäquate Wundheilung (Stechmiller 2010, 63).

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Titel: Mangelernährung im Krankenhaus. Finanzielle Auswirkungen und Handlungsempfehlungen