Untersuchung der Bedeutung einer präoperativen Pflegevisite für die perioperative Schmerztherapie

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Begriffe

1 Einleitung

2 Grundlagen
2.1 Das Phänomens „Schmerz“
2.2 Schmerzbeeinflussende Faktoren
2.3 Möglichkeiten zur Erfassung der Schmerzintensität

3 Pflegerische Beratung und Anleitung in der Schmerztherapie
3.1 Vorteile eines schmerztherapeutisch informierten Patienten
3.2 Sicht des Gesetzgebers und der Berufsverbände
3.3 Pflegewissenschaftliche Sicht
3.4 Patientenedukation in der Schmerztherapie als Aufgabe der Pflege

4 Planung der Studie
4.1 Rahmenbedingungen
4.1.1 Untersuchungsumfeld
4.1.2 Schmerzerfassung und -therapie im Untersuchungsumfeld
4.2 Planung der empirischen Methode
4.2.1 Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien
4.2.2 Aufteilung der Vergleichsgruppen
4.2.3 Auswahl der Methoden
4.3 Präoperatives pflegerisches Aufklärungsgespräch
4.3.1 Rahmenbedingungen
4.3.2 Standardisierung des Vorgehens
4.4 Ethische Überlegungen
4.4.1 Unterstützung durch das direkte Untersuchungsumfeld
4.4.2 Einverständnis der Befragten
4.4.3 Anonyme Datenerhebung
4.4.4 Aufwand für die Teilnehmer
4.4.5 Sinnhaftigkeit der Untersuchung
4.5 Pretest
4.5.1 Vortest des Aufklärungsgesprächs
4.5.2 Vortest des Fragebogens
4.6 Gütekriterien der Studie
4.6.1 Reliabilität
4.6.2 Validität
4.6.3 Objektivität

5 Erfassung und Aufbereitung der Daten
5.1 Bildung der Auswertungsgesamtheit
5.2 Aufbereitung der Daten
5.3 Datenauswertung

6 Ergebnisse und Interpretationen
6.1 Zusammensetzung der Vergleichsgruppen
6.2 Auswirkungen des pflegerischen Aufklärungsgespräch auf das Befinden
6.3 Auswirkungen der pflegerischen Aufklärung auf die Schmerzintensität
6.4 Auswirkungen auf die Beurteilung des pflegerischen Teams
6.5 Auswirkungen auf die Beurteilung der Partizipationsmöglichkeiten
6.6 Individuelle Ausrichtung der Schmerztherapie
6.7 Grundsätzliche Auswirkungen auf Selbstpflegekompetenz

7 Persönliche Betrachtung und Ausblicke
7.1 Praktikabilität des pflegerischen Aufklärungsgesprächs
7.2 Effekte für den Patienten
7.3 Effekte für das Personal
7.4 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anlagen
Anlage 1: Patientenfragebogen
Anlage 2: Formular „Patientenanamnese“
Anlage 3: Verhaltensregeln für die Pflegekraft beim Aufklärungsgespräch
Anlage 4: Stichwortliste des pflegerischen Aufklärungsgesprächs
Anlage 5: Detaillierte Datenaufbereitung
Fragenkomplex A
Fragenkomplex B
Fragenkomplex C
Fragenkomplex Anamnese
Anlage 6: Schmerzskala des Kreiskrankenhaus Grevenbroich
Anlage 7: Kurvenblatt des Kreiskrankenhaus Grevenbroich

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Antwortverhalten bei Frage 7c (Untersuchungs- und Kontrollgruppe)

Abb. 2: Durchschnittliche Verteilung von Alter, Geschlecht und BMI

Abb. 3: Verteilung des OP-Risikos nach ASA-Kriterien

Abb. 4: Verteilung der Operationsgruppen nach Häufigkeit

Abb. 5: Gründe für präoperativen Ängste (F.2)

Abb. 6: Intensität der präoperativen Ängste (F.1)

Abb. 7: Präoperative Beantwortung der Patientenfragen (F.3)

Abb. 8: Wunsch nach zusätzliche Informationen zum Ablauf der Behandlung (F.5)

Abb. 9: Art der gewünschten Informationsquellen (F.5)

Abb. 10: Wirkung der präoperativen Aufklärungen auf das Befinden (F.4)

Abb. 11: Wirkung der Aufklärung auf das Befinden bei Patienten mit Angst vor Schmerzen (F.4)

Abb. 12: Verlauf der Schmerzintensität im Mittel (F.5)

Abb. 13: Zufriedenheit mit der erfolgten Schmerzlinderung (F.6b)

Abb. 14: Befähigung zur Mitwirkung an der Therapie (F.8b)

Abb. 15: Möglichkeiten zur Mitwirkung an der Therapie (F.7g)

Abb. 16: Berücksichtigung der Individualität bei der Behandlung (F.7f)

Abb. 17: Schmerzen konnten durch Mitarbeit gelindert werden (F.8c)

Abb. 18: Erfahrung waren hilfreich für die Zukunft (F.8d)

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Kriterien des Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

Tab. 2: Zusammenfassung der Operationen in sieben Obergruppen

Tab. 3: Verteilung von Alter, Geschlecht und BMI

Begriffe

Im Folgenden wird die von mir durchgeführte klinische Studie zur Bedeutung einer präoperativen Pflegevisite dargestellt, sowie die Ergebnisse und Schlussfolgerungen entsprechend veranschaulicht.

Zu dem Begriff Visite und insbesondere Pflegevisite findet man in der Literatur die unterschiedlichsten Definitionen. Die von Heering 1995 veröffentlichte Beschreibung deckt sich mit den Vorstellungen des Autors dieser Studie. „Die präoperative Pflegevisite ist der Kontakt zwischen einer Pflegeperson und dem Patienten am Vortag einer geplanten Operation. Das Gespräch unter Einbeziehung des Pflegeprozesses dient postoperativ der Optimierung und Sicherung der Pflegequalität.“ (Heering 1995, S.302) Die in der Untersuchung durchgeführten Pflegevisite umfasste jedoch nicht den gesamten Pflegeprozess, sondern fokussiert im wesentlichen den Bereich der Schmerzbehandlung. Die genaue Art, Inhalt und Durchführung dieser Visiten werden im Text aber noch eingehend beschrieben und erläutert.

Zur besseren Lesbarkeit werden synonym auch die Bezeichnungen „pflegerisches Aufklärungsgespräch“ oder „Pflegegespräch“ verwendet.

1 Einleitung

Das Symptom Schmerz nimmt eine zentrale Rolle in der stationären Krankenversorgung ein. Nahezu jede stationäre Einweisung erfolgt auch aufgrund eines individuellem Schmerzgeschehen. (vgl. Hoppe 1990) Beispiele sind die kolikartigen Schmerzen bei Gallensteinen, dem Brustschmerz bei Herzinfarkt oder der progredienten Schmerz bei chronischen Durchblutungsstörungen.

Weiterhin sind viele der im Krankenhaus durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ebenfalls mit Schmerzen verbunden. Angefangen bei der Blutabnahme, abführende Maßnahmen, Lagerungen, über Untersuchungen, Wundschmerzen, Verbandwechsel, bis hin zu krankengymnastischen Übungen.

Schmerzen sind somit unter zwei Aspekten zu betrachten. Zum einen sind sie oft der auslösenden Moment, welcher den Patienten dazu bewegt, sich in eine Behandlung zu begeben. Zum anderen können Schmerzen die Diagnostik, Therapie und den Heilungsprozess erschweren oder sogar verhindern.

Schmerzprävention und -therapie stellen daher eine wesentliche Voraussetzung für eine effiziente und erfolgreiche Krankenbehandlung dar.

Die Komplexität und Individualität des Schmerzerlebens machen einen übergreifenden Ansatz notwendig, der nicht nur die medizinische Diagnose fokussiert, sondern auch die Bedürfnisse des Patienten integriert. Insbesondere in der postoperativen Phase spielt die Mitarbeit des Patienten eine bedeutende Rolle. Zum einen bestimmen seine Schmerzäußerungen Art und Inhalt der Behandlung; zum anderen kann er durch sein eigenes Verhalten einen Beitrag zur Schmerzreduktion leisten. Damit der Patient in der Lage ist dies zu erfüllen, benötigt er verständliche Informationen, Beratung und Schulung. Ziel soll ein mündiger Patient sein, der seine persönlichen Ressourcen zum Gelingen der Behandlung zur Verfügung stellen kann. Hierfür bietet sich ein präoperatives Gespräch an, in dem der Patient spezifische Informationen erhält und Verhaltensmaßnahmen eingeübt werden. Durch den ständigen Kontakt des Patienten zum Pflegepersonal und die damit verbundenen Austauschbeziehung, erscheint eine Anleitung durch Pflegefachkräfte angebracht.

In der vorliegenden Studie sollen deshalb die Auswirkungen, einer präoperativen Pflegevisite, auf die perioperative Schmerzsituation des Patienten und dessen Zufriedenheit, untersucht werden.

2 Grundlagen

2.1 Das Phänomens „Schmerz“

Biologisch betrachtet sind Schmerzen ein Alarmsignal des Körpers und signalisieren eine Störung der normalen Körperfunktionen. Entsprechende Schutzreaktionen werden durch ihn ausgelöst. Bei der Chronifizierung des Schmerzes, zur sogenannten Schmerzkrankheit, ist diese Alarmfunktion verloren gegangen. Der akute Schmerz wird zum Dauerschmerz ohne das ein eindeutiger Auslöser erkennbar ist.

„Schmerz kommt nicht in Isolation vor, sondern in einer spezifischen Person, deren psychosozialer, ökonomischer und kultureller Hintergrund die Schmerzerfahrung und die verbale sowie non-verbale Schmerzäußerung mitbestimmen“ (Osterbrink 2004, S. 201)

Es reicht also nicht aus, den Schmerz lediglich als einen einfachen elektrischen Sinnesreiz zu betrachten. Bei einer starken Störung bzw. Schädigung folgt daraus nicht automatisch auch ein entsprechend starkes Schmerzerlebnis. Schmerz muss als ein individuelles Geschehen gesehen werden, das je nach Situation, unterschiedliche Ausprägungen und Folgen haben kann. Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes definiert den Begriff deshalb folgendermaßen: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer Gewebeschädigung verknüpft ist, aber auch ohne sie auftreten kann oder mit Begriffen eine solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv.“

Die Schmerzempfindung hängt von verschiedenen Faktoren ab und muss deshalb immer im Kontext der Bedingungen ihres Auftretens betrachtet werden.

2.2 Schmerzbeeinflussende Faktoren

Die Art und Weise der Schmerzwahrnehmung und dessen Verarbeitung ist von Mensch zu Mensch und Situation zu Situation unterschiedlich. Sie hängt von den unterschiedlichsten Faktoren ab, die bei der Erstellung eines pflegerischen und medizinischen Interventionsplanes bedacht werden müssen. Beeinflussende Faktoren können sein:

- Ausmaß der Gewebeschädigung
- Körperliche Konstitution
- Psychische Konstitution
- Vorerfahrungen
- Kulturelle Eigenheiten
- Erziehung / Sozialisation
- Individuelle Bewältigungsstrategien / Kontrollüberzeugungen

Insbesondere die Kontrollüberzeugungen, also die Gewissheit, den Schmerz beeinflussen zu können und ihn nicht als ein unabänderliches Leid zu sehen, haben eine große Auswirkung auf die Schmerzwahrnehmung. „Danach ist die Einschätzung der eigenen Kompetenz eine zentrale Variable in der Schmerzregulation, da von ihrer Ausprägung ... das Ausmaß der Schmerzen und der belastenden Emotionen sowie die Art und das Ausmaß der Verhaltensweisen abhängen“ (Geissner u.a. 1992, S. 144).

2.3 Möglichkeiten zur Erfassung der Schmerzintensität

Die Subjektivität und Individualität des Phänomens Schmerz machen eine quantitative Erfassung der Schmerzintensität sehr schwierig. Da eine objektive Messung nicht möglich ist, bleibt im klinischen Alltag nur die Selbsteinschätzung des Patienten, als akzeptables Mittel übrig. Es ist üblich, die Einschätzung des Patienten zur Schmerzintensität mittels einer Skala zu operationalisieren. Dazu schätzt der Patient auf einer numerischen Rating Skala (NRS) von z.B. 0 bis 100 die Intensität seiner Schmerzen ein. Dabei steht 0 für keine und 100 für stärkst vorstellbare Schmerzen. Es gibt von verschiedenen Herstellern unterschiedlichst gestaltete Skalen. Denkbar sind auch Texthinweise wie: keine, schwache, starke und sehr starke Schmerzen bei der verbalen Rating Skala (VRS) oder grafische Hilfen in Form symbolischer Gesichter von lächelnd, fröhlich bis traurig, weinend bei der visuellen analog Skala (VAS). Diese Texte und grafische Elemente sollen dem Patienten die Selbsteinschätzung erleichtern. „Generell kann gesagt werden, dass alle drei Skalen (VRS, NRS, VAS) ausreichend valide und reliabel sind , um für die klinische Schmerzmessung eingesetzt zu werden. Im Anlage 6 ist exemplarisch die Skala des KKH Grevenbroich dargestellt, die eine Kombination dieser drei Arten darstellt. “Bei der Verwendung einer Schmerzskala ist es wichtig, den Befragten darauf hinzuweisen, dass es keine richtigen oder falschen Antworten gibt, sondern es sich bei den Angabe um individuelle und rein subjektive Einschätzungen handelt. Ziel ist es, für eine subjektiven Erfahrung, eine objektive Beschreibung zu erhalten, die es ermöglicht die Effektivität der erfolgten schmerzlindernden Maßnahmen zu evaluieren.“ (DNQP 2004, S. 40)

3 Pflegerische Beratung und Anleitung in der Schmerztherapie

3.1 Vorteile eines schmerztherapeutisch informierten Patienten

Sowohl in der Theorie als auch in der Praxis wird durchweg die Bedeutung der Mitarbeit des Patienten in der Therapie des postoperativen Schmerzes betont. Dies bezieht sich auf die Kooperation bei schmerzlindernden Maßnahmen und auf den engen Informationsaustausch von Patient und therapeutischem Team. Die Basis für Planung und Durchführung eines individuellen Therapiekonzeptes, ist die Fähigkeit des Patienten, seine Schmerzen zu beschreiben und quantifizieren zu können. „Es ist deshalb aus pflegerischer Sicht eine wichtige Voraussetzung, daß eine optimale Aufklärung und präoperative Patientenschulung durch ein funktionierendes, multidisziplinäres Team geplant und ausgeführt wird, um postoperative Komplikationen, wie z.B. erhöhten perioperativen Schmerz, einzuschränken.“ (McCaffery u.a. 1997, S. 486).

„Das Angebot von Schulung und Beratung stärkt die Selbstpflegekompetenz der Patienten und ihrer Angehörigen. Nur so können bestehende Vorurteile gegenüber Medikamenten wie z.B. Opioiden, abgebaut und eine aktive Einbindung in das Schmerzmanagement erreicht werden.“ (Thomm 2004, S. 212)

Ein weiterer wichtiger Ansatzpunkt ist die Annahme, dass eine frühzeitige Schulung und Aufklärung einen günstigen Einfluss auf die patienteneigenen Konzepte zur Schmerzverarbeitung haben. So wird angenommen, dass durch die positive Beeinflussung der Psyche, die Schmerzschwelle des aufgeklärten Patienten und damit die Schmerzakzeptanz steigt. Das Wissen des Patienten über Hilfsmöglichkeiten und deren Erreichbarkeit lindert Gefühle wie Angst, Machtlosigkeit und Ausgeliefertsein. „Danach ist die Einschätzung der eigenen Kompetenz eine zentrale Variable in der Schmerzregulation, ... Bei niedriger Kompetenz werden Schmerzen und belastende Emotionen stärker erlebt und in stärkerem Ausmaß maladaptive Verhaltensweisen in der Schmerzbewältigung eingesetzt als bei hoher Kompetenz.“ (Geissner u.a. 1992 S. 144). Der Patient kann an der Therapie aktiv mitwirken und so eigene Ressourcen wecken, erfahren und gezielt einsetzen.

Präoperative Ängste steigern den Anästhetikabedarf bei der Operation und den Verbrauch von Analgetika in der postoperativen Phase (vgl. Scheller 1982 S. 10). „Durch patientenzentrierte Beratung und Schulung werden Angstgefühle vermindert und Patienten befähigt, dem Schmerz aktiv entgegenzutreten.“ (Osterbrink 2003, S. 658) Weiterhin werden Würde und Selbständigkeit durch die individuelle Erfahrung der Selbstpflegefähigkeit gestützt. Der Patient lernt aktiv an seiner Behandlung teilzunehmen, sie zu lenken und die Mitverantwortung für seine Genesung zu übernehmen. „ Die Furcht vor postoperative Komplikationen, Schmerzen etc. kann dadurch angegangen werden, dass man die Patienten auf die kommenden Belastungen vorbereitet und sie anleitet, wie sie selbst damit fertig werden können. Der Patient wird somit zur aktiven Mithilfe aufgefordert.“ (Scheller 1982, S.13)

Sowohl Therapeuten als auch Patienten müssen zukünftig lernen, im Rahmen einer gleichberechtigten Austauschbeziehung, den gesamten Behandlungsprozess zu lenken und durchzuführen. Dabei sollte der Patient nicht mehr die Rolle des Behandlungsobjektes in einem paternalistischen System , sondern die eines partnerschaftlichen Mitgliedes des Behandlungsteams einnehmen.

Die gesundheitsökonomischen Folgen eines aufgeklärten und aktiv teilnehmenden Patienten sind umfassend und führen sowohl zu einer Reduktion der Krankheitsraten, als auch zu einer Zunahme an Lebensqualität. (vgl. DNQP 2004, S.74ff)

Die Therapie von Schmerzen im Rahmen von stationären Behandlungen hat weiterhin umfassende betriebswirtschaftliche Aspekte. Insbesondere im Rahmen des steigenden Kostendrucks im deutschen Gesundheitssystem und dem eingeführten DRG-System. Aufgrund einer erfolgreichen postoperativen Schmerztherapie ist zu erwarten, dass eine erhöhte Verweildauer aufgrund von Schmerzen verhindert werden kann und kurzfristige Wiedereinweisungen reduziert werden.

Gesamtgesellschaftlich betrachtet, bringt jeder in die Patientenberatung investierte Dollar eine Ersparnis von drei bis vier Dollar. Dies ergab eine Analyse mehrerer Studien zur Kosten-Nutzen Abwägung von Patientenberatung (vgl. Bartlett 1995, S. 89).

3.2 Sicht des Gesetzgebers und der Berufsverbände

Bereits das Krankenpflegegesetz von 1985 sah im § 4 die Anregung und Anleitung zu gesundheitsfördernden Verhalten als Ausbildungsziel in der Krankenpflege vor. Die Neufassung des Gesetzes vom 16. Juli 2003 wird bezüglich des Beratungsauftrages der Fachpflege noch konkreter.

Die Einbeziehung des Begriffs „Gesundheitspflege“ in die Berufsbezeichnung weist auf eine Verlagerung des Aufgabenspektrums zu mehr Gesundheitsförderung und Prävention hin. Dadurch wird einem gesundheitspolitischen Trend Rechnung getragen, der mehr Eigenverantwortlichkeit und Selbstpflegeaktivitäten (vgl. Orem 1997) fordert. Zukünftig soll der Bürger selber zum Manager seines Gesundheitszustandes werden. Das heißt, er sorgt sich um den Erhalt seiner Gesundheit, fördert diese, beugt Störungen vor und beteiligt sich aktiv an der Behandlung eingetretener Erkrankungen.

Zum anderen fordert das neue Gesetz in § 3 Satz 2 für die Berufe in der Krankenpflege die Befähigung zur eigenverantwortlichen „...Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit,...“ (vgl. KrPflG, 2003). Damit wird der Krankenpflege eine aktive Rolle in der Patienten- und Angehörigenedukation zugesprochen.

Auch internationale Richtlinien pflegerischer Organisationen zählen die Patientenberatung zu dem Berufsbild der Pflegenden. So z.B. im „Nursing Care Act“ oder in den Standards der „Joint Commission on Accreditation of Healt Care Organisations“ (vgl. London 2003, S. 26).

3.3 Pflegewissenschaftliche Sicht

Im Dezember 2003 verabschiedete das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) den Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“. Dieser Standard basiert auf einer intensiven nationalen und internationalen Literaturrecherche, wurde von einer Expertenarbeitsgruppe erstellt und in einer Konsensuskonferenz im Austausch mit Praktikern aus der Fachöffentlichkeit überarbeitet. Derzeit befindet sich der Standard in der Implementierungsphase, in der die praktische Umsetzung in ausgewählten Einrichtungen erprobt wird. Durch dieses Verfahren soll die notwendige Evidenz der Inhalte und deren praktische Umsetzbarkeit sichergestellt werden.

Eines der fünf Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien widmet sich speziell der Patientenedukation im Rahmen der Schmerztherapie.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Kriterien des Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

Das heißt, dass der Patient befähigt werden soll, adäquate Selbsteinschätzungen geben zu können und aktiv an seiner Schmerzbehandlung teilzunehmen. Dies soll die Pflegefachkraft gewährleisten und benötigt somit selber das entsprechenden Fachwissen und die Kompetenzen zur Wissensvermittlung.

Die Inhalte der Schulungen werden im Standard konkretisiert und beziehen sich unter anderem auf Vorbehalte gegen Schmerzmittel. Dabei sollen die Einstellungen zu Analgetika positiv beeinflusst werden.

Aber auch das Einschätzen und Darstellen der eigenen Schmerzen muss eingeübt werden. Dies bezieht sich auf den subjektiven Charakter, das zeitliche Auftreten, die Lokalisation, die Schmerzintensität und die individuellen Folgen der Schmerzen.

Für die formale, zeitliche und inhaltliche Gestaltung der präoperativen Schulung werden aufgrund fehlender wissenschaftlicher Belege lediglich Empfehlungen angeführt. Dabei wird unterschieden in:

a) Informationen zum Vorgehen (Was wird wann und wie geschehen ?)
b) Informationen zum Empfinden (Wo wird der Patient was, wie, wann, fühlen ?)
c) Verhaltensempfehlungen und praktische Übungen (Was kann der Patient selber tun ?)
d) Psychosoziale Beratung (Ängste reduzieren, Sicherheit vermitteln, Unterstützung bei Entwicklung eigener Bewältigungsstrategien)

Anzustreben ist eine Kombination dieser Bereiche.

3.4 Patientenedukation in der Schmerztherapie als Aufgabe der Pflege

Durch die täglichen Verrichtungen unterhält das Pflegepersonal einen kontinuierlichen zwischenmenschlichen Kontakt zum Patienten. Dieser stellt die Grundlage für eine gute Austauschbeziehung und eine gezielte Krankenbeobachtung dar. Keine andere Berufgruppe im Krankenhaus kann auf eine derart intensive Verbindung zum Patienten zurückgreifen. Sowohl in der präoperativen, als auch in der postoperativen Phase, ist die Pflege die primäre Kontaktadresse für den Patienten.

„Pflegende können durch ihre Nähe zum Patienten und dem notwendigen Alltagsbezug viel eher der individuellen Situation entsprechend beraten“ (Nestler 2004, S.209) So bietet sich eine entsprechend geschulte Pflegefachkraft für das präoperative Aufklärungsgespräch an. „Bei der Therapie von Schmerzpatienten im Krankenhausalltag ist das Pflegepersonal die Schnittstelle des guten Gelingens. Durch den engen Kontakt zu den Patienten offenbaren diese ihre Sorgen und Probleme eher dem Pflegepersonal als einem Stationsarzt.“ (Koch-Epping und Neugebauer 2001, S. 111)

Durch das Gespräch können bereits im Vorfeld Abläufe geklärt und Verhaltensweisen eingeübt werden. Der Patient kann Handlungssicherheit und Vertrauen in das ihn betreuende Team gewinnen.

Der Gedanke einer Beratung durch die Pflegefachkraft erscheint auf den ersten Blick neu. Genauer betrachtet gehört die Patientenberatung und -schulung aber zum Wesen der Krankenpflege. „Man kann einen Patienten nicht behandeln oder ihm Erleichterung verschaffen, ohne genau über seinen Kenntnisstand Bescheid zu wissen und ihn auf dieser Grundlage zu instruieren und anzuleiten.“ (London 2003, S. 31) Das heißt ohne Beratung keine Pflege oder anders formuliert: jede pflegerische Maßnahme beinhaltet auch Aspekte der Beratung und Schulung. Das Erklären von Sinn und Zweck einzelner pflegerischer Handlungen während der Grundpflege, die Anweisungen an den Patienten bei der Mobilisation oder die Erklärungen zur Medikamenteneinnahme verdeutlichen die Alltäglichkeit pflegerischer Beratung.

Ziel der pflegerischen Beratung ist es, dem Adressaten zu ermöglichen:

- sachgerechte und wohlüberlegte Entscheidungen zu treffen
- notwendige Selbstpflegekompetenzen zu entwickeln
- Probleme zu erkennen und angemessen darauf zu reagieren
- Antworten auf seine Fragen zu bekommen und die richtigen Ansprechpartner zu finden.

4 Planung der Studie

4.1 Rahmenbedingungen

4.1.1 Untersuchungsumfeld

Die Studie wurde bei den Patienten einer Station der chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhaus Grevenbroich durchgeführt. Diese Bettenstation bot in 25 Doppelzimmern insgesamt 50 Planbetten für beide Geschlechter. Das Spektrum der operativ behandelten Erkrankungen war weit gefächert. Schwerpunkte lagen in der Abdominal-, Unfall- und Gefäßchirurgie. Zur besseren Auswertbarkeit, innerhalb der Studie, wurden sieben Obergruppen gebildet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 2: Zusammenfassung der Operationen in sieben Obergruppen

Die Station war zum Zeitpunkt der Studie in zwei Bereiche aufgeteilt, die jeweils von zwei chirurgischen Assistenzärzten und einem Oberarzt in enger Kooperation betreut wurden. Das pflegerische Team war bereichsübergreifend, nach dem Prinzip der Funktionspflege tätig. Täglich wurde in der Hauptübergabe die Behandlung eines jeden Patienten dem gesamten Team vorgestellt und besprochen. So konnte eine gleichbleibende Versorgung in allen Bereichen der Station und somit bei allen, an der Studie beteiligten Patienten, gewährleistet werden.

4.1.2 Schmerzerfassung und -therapie im Untersuchungsumfeld

Das einrichtungsinterne Schmerzmanagement wurde durch den pflegerischen Schmerzdienst des Krankenhauses gestützt und entwickelt. Diese Gruppe von Mitarbeitern hatten in der Vergangenheit durch verschiedenen Aktivitäten und Entwicklungen einen großen Anteil am Aufbau der stationären Schmerztherapie in der Einrichtung. Unter anderem wurde das Kurvenblatt umgestaltet und so die Möglichkeit geschaffen, Schmerzintensitäten und Schmerzakzeptanzen täglich zu dokumentieren (siehe Anlage 7).

Weiterhin wurde eine eigene Schmerzskala entwickelt, welche die Vorteile der „numerischen rating Skala“, der „verbalen rating Skala“ und der „visuellen analog Skala“ kombinierte. Die numerische Skala reicht von 0 bis 100. Zur besseren Verständlichkeit des Skalenverlaufes wurden zusätzlich symbolische Gesichter und Texthinweise in verschiedenen Sprachen integriert (siehe Anlage 6). Dadurch war ein Erfassung der Schmerzintensität auch bei Kindern, älteren Patienten und ausländischen Mitbürgern möglich.

Es gehörte zum normalen Tagesablauf auf der Station, bei jedem Patienten, zweimal täglich, sowohl die Schmerzintensität in Ruhe und Bewegung als auch die Schmerzakzeptanz zu erfragen. Diese Werte wurden in der sogenannten „Fieberkurve“ dokumentiert und ergaben eine übersichtliche Darstellung des Schmerzverlaufes eines jeden Patienten während der stationären Behandlung.

4.2 Planung der empirischen Methode

In dieser prospektiven Studie sollten die Auswirkung eines präoperativen Aufklärungsgespräches auf den perioperativen Schmerzverlauf und die damit verbundene Patienten- bzw. Kundenzufriedenheit untersucht werden.

Hierzu wurden Patienten der chirurgischen Abteilung einer Befragung unterzogen und aus den Patientenakten allgemeine Stamm- und Verlaufsdaten entnommen. Ziel war es, Daten zur postoperativen Schmerzintensität, Einschätzungen zum Erfolg der Schmerztherapie und die allgemeine Zufriedenheit mit der Behandlung zu erheben.

Die Studie folgte dem Kontrollgruppendesign. Die Patienten der Untersuchungsgruppe erhielten zusätzlich zu den in der Klinik üblichen ärztlichen Vorbereitungsgesprächen ein präoperatives pflegerisches Aufklärungsgespräch. In der Kontrollgruppe fand dieses spezielle Gespräch nicht statt. Die Zuteilung der Patienten zu der einen oder anderen Gruppe geschah nach dem Zufallsprinzip. So sollten möglichst vergleichbare Krankheitsspektren erreicht werden.

Die anschließende Auswertung erfolgte zunächst innerhalb der Gruppen bezüglich der Aussagen zur Schmerzintensität, zur Wirksamkeit der Schmerzbehandlung und zur allgemeinen Patientenzufriedenheit. In einem weiteren Schritt wurden die Gruppenergebnisse dann gegenübergestellt.

Aus den sich ergebenden Gemeinsamkeiten und Unterschieden sollten sich Rückschlüsse auf die Bedeutung des pflegerischen Aufklärungsgesprächs für die perioperative Schmerztherapie ableiten lassen.

4.2.1 Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien

Zunächst wurden Regeln zur Zusammenstellung der zu untersuchenden Fälle festgelegt.

Die Studie beschränkte sich auf die Patienten der beschriebenen Bettenstation, die einer operativen Behandlung unterzogen wurden. Ab dem ersten Tag der Datenerhebung, wurde bei jedem aufgenommenen Patienten geprüft, ob dieser in die Studie einbezogen wird. Notfallaufnahmen und Patienten, bei denen keine Operation geplant war, wurden von der Studie ignoriert.

Weiterhin wurden Patienten, bei denen eine geringere Compliance zu erwarten war, aus der Studie ausgeschlossen. Dazu gehörten Kinder, ausländische Mitbürger, die der deutschen Sprache nicht mächtig waren oder Patienten mit kognitiven Einschränkungen (z.B. geistige Behinderungen oder Demenz). Dies sollte aber nicht bedeuten, dass bei diesem Klientel eine präoperative Pflegevisite nicht notwendig wäre. Es hätte jedoch den Rahmen dieser Untersuchung gesprengt, da hier zunächst spezielle Konzepte und Strategien zur Interaktion mit diesen Patienten entwickelt werden müssten. Eine Ausweitung in folgenden Studien erscheint jedoch reizvoll und notwendig. In dieser Studie wurde sich auf Patienten beschränkt, bei denen eine ungestörte Interaktion und eine gute Compliance möglich war; allein um sicherzustellen, dass die Patienten sich an der Visite beteiligen können und den Fragebogen verstehen.

Waren die Patienten bis zum dritten Tag nach der Operation auf einer anderen Station untergebracht, z.B. auf der Intensivstation, wurden auch sie aus der Studiengruppe ausgeschlossen.

4.2.2 Aufteilung der Vergleichsgruppen

Die Zuteilung in die Vergleichsgruppen (Untersuchungsgruppe, Kontrollgruppe) erfolgte abwechselnd. Das heißt jeder zweite aufgenommene Patient der Station, der nicht einem der Ausschlusskriterien entsprach, wurde der Kontrollgruppe zugewiesen. Durch Anwendung diese „systematische Zufallsauswahl“ sollten möglichst homogene und vergleichbare Gruppen geschaffen werden. Im Sinne eines Blindversuchs erfuhren die Teilnehmer zu keiner Zeit, dass es zwei Gruppen gab und zu welcher sie gehörten

4.2.3 Auswahl der Methoden

Bei der Auswahl der empirischen Erhebungsmethode spielte der bereits erwähnte individuelle Charakter des Phänomens Schmerz eine entscheidende Rolle. „Ein Mensch mit Schmerzen ist die einzige Autorität hinsichtlich der Existenz und Art seiner Schmerzen, da Schmerzen nur von demjenigen wahrgenommen werde, der sie hat.“ (McCaffery 1997, S.11) Eine Fremdbeurteilung, z.B. durch Beobachtung, versprach somit kein umfassendes und vollständiges Abbild der Situation des Patienten zu ergeben. Die Informationen konnten nur direkt vom Patienten kommen. Somit boten sich Fragebögen oder Interviews als Datenerhebungsinstrumente an. Um in der vergleichenden Studie, repräsentative Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den beiden Gruppen herauszuarbeiten, war eine größere Anzahl an zu untersuchenden Fällen notwendig. Interviews hätten jedoch hier den zeitlich begrenzten Rahmen dieser Studie überschritten.

Bei der Erstellung des Fragebogens wurde darauf geachtet, dass er möglichst leicht verständlich und rasch zu bearbeiten war. Dadurch sollten Missverständnisse und Benutzungsfehler beim Ausfüllen vermieden und eine hohe Rücklaufquote erreicht werden. Durch die überwiegende Verwendung von Ankreuzfragen konnte eine kurze Bearbeitungszeit von 5 bis 10 Minuten sicher gestellt werden und die Vergleichbarkeit der Antworten war gegeben.

Mit dem Deckblatt, in Form eines Anschreibens, wurde der Patient über Sinn und Zweck der Studie informiert, auf die Freiwilligkeit der Teilnahme hingewiesen und sowohl die Anonymität der Daten als auch die fehlende Einflussnahme auf die Behandlung bekundet.

Der inhaltliche Teil wurde in drei Fragekomplexen aufgeteilt:

Komplex A bezog sich auf die Situation des Patienten vor der Operation. Hier wurde auf die Ängste und Befürchtungen des Patienten eingegangen, deren Bearbeitung ein Ziel der präoperativen Pflegevisite war. Im weiteren wurden dann Fragen zur Zufriedenheit mit den präoperativen Aufklärungen gestellt und ein weitergehender Bedarf an Informationen erfragt.

Der Fragenkomplex B behandelte die durchgeführte Schmerzbehandlung. Zunächst sollten die Befragten die Schmerzintensitäten bis zum dritten postoperativen Tag anhand der bekannten Schmerzskala einschätzen. Im Folgenden wurden die Patienten zu sieben Statements bezüglich der Qualität der Schmerztherapie und der Kompetenzen des therapeutischen Teams befragt. Die Zustimmung zu den einzelnen Aussagen konnte anhand einer 5-stufigen Skala von „trifft vollständig zu“ bis „trifft überhaupt nicht zu“ durch ankreuzen dargestellt werden. Dieser Fragenkomplex sollte die Auswirkungen der pflegerischen Visite auf die Einschätzung der schmerztherapeutischen Betreuung erfassen.

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