Wundheilung bei Sportverletzungen. Erlernen und praktische Umsetzung

Inhalt

1. Allgemeine Angaben zum Unterrichtsentwurf

2. Analytischer Teil
2.1. Analyse der Lernvoraussetzungen
2.2. Sachanalyse
2.3. Methodisch - Didaktische Analyse

3. Entscheidungsteil
3.1. Lernziele

4. Sozialform/Handlungsmuster

5. Geplanter Unterrichtsverlauf ( Tabellarisch )

6. Literatur

7. Anhang

1. Allgemeine Angaben zum Unterrichtsentwurf

Schule : Berufsfachschule für Physiotherapie

Fach/Lernfeld/Themenfeld : Sportmedizin/Grundlagen Wundheilungsphasen/ Proliferationsphase

Datum : 21.04.2016

Zeit: 2. Unterrichtsblock 10:30 bis 12: 00 Uhr

Thema des Unterrichtvorhabens : Erlernen und praktische Umsetzung Wundheilung

Thema der vorherigen Stunde : Erste Stunde in diesem Fach

Thema der nächsten Stunde : Zeichen einer Verletzung

2. Analytischer Teil

2.1. Analyse der Lernvoraussetzungen

Der Kurs PT 7 besteht aus insgesamt 17 Physiotherapieschüler/innen. Aufgeteilt nach Geschlecht bestehend aus 10 Schülerinnen und 7 Schülern.

Das Alter der Schüler/innen ist von aktuell 20 Jahre bis 28 Jahre. Für die meisten Schüler/innen ist es die erste Berufsausbildung, wobei zwei Auszubildende schon Berufserfahrung in einem anderen Beruf haben.

Die Klasse besteht aus einem überwiegend Deutschen Anteil, aber auch mit acht Schülern/innen einen relativ großen französischem/elsässischem Anteil.

Insgesamt besitzt die PT 7 ein gutes, ihrem Ausbildungstand entsprechendes gutes Niveau und ist sehr motiviert. Die Gruppe bildet ein homogenes Kollektiv, indem zwei Schüler einen gesonderten Status besitzen. Ein Schüler besitzt ein profundes Wissen und möchte dafür bewundert werden. Der andere Schüler besitzt auch ein sehr gutes Wissen und ist auch in den praktischen Bereichen sehr gut, kann aber sein wissen nicht eloquent mitteilen. Die Gruppe der französisch stämmigen Schüler ist präsenter, agiler, aber auch während des Unterrichts lauter. Der Kurs hatte unglücklicherweise durch das Ausscheiden einer Lehrkraft keinen konstanten und chronologischen Verlauf der Ausbildung, was immer wieder zu Verunsicherung, wer und wann die noch ausstehenden Fächer unterrichtet führt.

Die Schüler/innen befinden sich im 3.Jahr bzw. 5.Semester ihrer Ausbildung. Sie haben im ärztlichen Unterricht die Grundlagen der Anatomie, Physiologie und spezielle Krankheitsbilder der verschieden medizinischen Fakultäten erhalten. Die grundlegenden Techniken und spezielle Behandlungsmethoden in den unter-schiedlichen Teilbereichen der Physiotherapie wurden schon unterrichtet. Die PT 7 war schon mehrfach im Praktikum und hat eigenverantwortliche Erfahrung direkt am Patienten sammeln können. Vor dem abschließendem Examen steht noch ein Praktikum in den Fachbereichen der Neurologie, Pädiatrie und Gynäkologie bevor.

Der Kurs PT 7 kennt mich seit Oktober 2014 und haben mich u.a. in den Fächern Manuelle Therapie, Arbeitsmedizin erlebt. Ein Teil des Kurses hatte ich auch in vergangenen Praktika betreut. Das Fach Sportmedizin unterrichte ich seit Mai 2011. Es ist jetzt der 5.Kurs bei dem ich dieses Fach unterrichte. Der inzwischen mehrfache jährliche Turnus ermöglicht es mir Erfahrungen mit vorherigen Kursen hinsichtlich Ergebnissicherung, Wiederholungs- und Festigungssequenzen zu erstellen und durchzuführen. Durch die Vertrautheit mit dem Fach lassen sich die Erarbeitungs-phasen effektiver und optimaler gestalten. Als lizenzierter DOSB-Sportphysiotherapeut kann ich gut Bezug zum sportmedizinischen Alltag nehmen und macht mir persönliche Spaß die Passion für die Sportmedizin an die Schüler weiterzugeben.

Die Klasse wird in ihrem eigenen Klassenraum unterrichtet, welcher für 17 Schüler gerade noch ausreichend groß genug ist. Die Lernenden sitzen zu zweit an ihrer Bank, ein Schüler sitzt alleine an einer Bank. Der Abstand der Bänke lässt keine Möglichkeit komplett um die Bank v.a. für den praktischen Teil des Unterrichts zu agieren. Die Sitzordnung ist frontal, wobei zwei Säulen im Raum die komplett freie Sicht erschweren. Trotzdem haben die Schüler eine hohe Identifikation mit ihrem Klassen-raum.

Die Lichtverhältnisse sind durch bilaterales Tageslicht sehr gut allerdings ist die Raum-temperatur im Winter deutlich zu niedrig. Ausgestattet ist der Klassenraum mit einer Tafel/White Board, ein Over Head Projektor, ein Beamer und einer ausziehbaren Lein-wand. Zusätzlich befindet sich noch Lagerungsmaterial wie Kopfkissen, Nacken- und Knierollen in zwei Schlingentischgestelle im Klassenraum.

Curriculare Rahmenbedingungen:

Das Fach Sportmedizin wird einmal als Arzt Fach in der speziellen Krankheits-lehre unterrichtet. Die Anzahl der Mindestunterrichtsstunden beträgt 360.die Mindeststunden für die Sportmedizin ist nicht genauer festgelegt. Im Rahmen der Methodische Anwendung der Physiotherapie in den medizinischen Fachgebieten welche insgesamt 500 Unterrichteinheiten umfasst, sind ca. 20 Unterrichteinheiten in der Sportmedizin vorgesehen. Inhaltlich wird im Curriculum nicht festgelegt was in dem Fach zu unter-richten ist.

Ich halte es für essentiell wichtig, dass die Lernenden ein gute Verständnis für die Phasen der Wundheilung bekommen, welche nach einer Verletzung im Gewebe ablaufen. Erst durch ein profundes Wissen wie im Körper die Wundheilungsprozesse und Phasen ablaufen, kann ein Physiotherapeut einen zielgerichteten, individuellen und spezifischen Therapieplan erstellen. In der Sportmedizin, ist es üblich, dass der Sportler bzw. der Athlet vom Moment der Verletzung z.T. am Trainings- bzw. Spielfeld erstversorgt wird bis zur Wiederaufnahme des Wettkampfes kontinuierlich von seinem Physiotherapeut des Vertrauens versorgt wird. Während diesen Phasen der Rekonvaleszenz ist es von immenser Bedeutung, dass der Athlet zu jedem Zeitpunkt optimal betreut wird um einen schnellen und vollständigen Heilungsprozess zu gewährleisten. Der Kurs PT 7 hat im ärztlichen Unterricht und auch in den anderen physiotherapeutischen Fächern zumindest rudimentär die Phasen der Wundheilung durchgesprochen. In meinen Unterrichtsstunden möchte ich den Transfer vom theoretischen Wissen zur praktischen Anwendung vermitteln.

2.2. Sachanalyse

"Entzündungs- oder Akutphase

Man unterscheidet hier eine vaskuläre und eine zelluläre Phase. In der Vaskulären Phase (0. - 2.Tag) findet vor allem die Gerinnung statt. Das Gewebe beginnt mit der Reparatur des Gefäßsystems. In den ersten 48 Stunden kommt es zu einer Invasion von Leukozyten und Makrophagen ins Verletzungsgebiet, die über die Sauerstoff-konzentration gesteuert wird. durch die Gefäßverletzung tritt sauerstoffreiches Blut ins Interstitium. dadurch erhöht sich der Sauerstoffgehalt. Durch die Erhöhung der Sauer-stoffkonzentration steigt auch der pH-Wert. Die aktivierten Makrophagen setzen den notwendigen Reiz für die Fibroblasten, damit die beginnen, sich zu teilen und neue Zellen zu bilden. Die so entstehenden Bindegewebszellen werden Myofibroblasten genannt und wandern mit den Makrophagen in das Verletzungsgebiet hinein. Bereits während der Entzündungsphase wird mit der Kollagensynthese begonnen. Es handelt sich dabei um die Synthese des Kollagens III (retikuläre Fasern). Der Kollagen Typ III stellt eine wichtige Vorstufe für die Bildung des gut organisierten und funktionsfähigen Netzwerkes des Kollagens Typ I dar. Kollagen Typ III wird genutzt, um die Wunde so schnell wie möglich mit Bindegewebe zu schließen. Diesen Ablauf der Wundheilung mit der primären Produktion von Kollagen Typ III findet man in jedem Gewebe, in dem eine Verletzung stattfand.

Vom 2. bis 5. Tag der Wundheilung spricht man von der zellulären Phase. Während des 2. und 3. Tages dominiert die Neubildung von Fibroblasten bzw. Myofibroblasten. Die Bildung des Kollagens Typ III sieht man hauptsächlich ab dem 3.Tag wobei die Fasern sich anfänglich an den Wundrändern in der Nachbarschaft von Kapillargefäßen platzieren. In dieser ersten Zeit werden kaum Glykosaminoglykane und Proteoglykane synthetisiert, so dass die Belastbarkeit des neuen Gewebes deutlich reduziert ist. In dieser Phase wird die Stabilität durch interzelluläre Verbindungen zwischen Myofibro-blasten und retikuläre Fasern erzeugt. Das ist der Grund warum man während der gesamten Entzündungsphase mit jeder Form mechanischer Belastung auf das Verletzungsgebiet sehr zurückhaltend sein muss. Daraus ergibt sich, dass man in dieser und in der nachfolgenden Proliferationsphase eventuelle Schmerzangaben des Patienten als Bewegungsgrenze unbedingt respektieren muss. Die Behandlung besteht jetzt aus Entlastung oder Immobilisation. Soll dennoch bewegt werden, bleiben Bewegungen und damit Belastungen im Matrixbelastungsbereich z.B. hub freie Mobilisation, wie sie sich nach Bandscheibenverletzungen anbietet, oder Pendel-übungen nach Schulter- oder Knieverletzungen.

Proliferationsphase

Diese Phase umfasst den Zeitraum vom 5 - 21. Tag. Die Zahl der Monozyten, Leukozyten, Lymphozyten und Makrophagen wird langsam abgebaut. Nach ca. 14 Tagen findet man nur noch Fibroblasten und Myofibroblasten im neu gebildeten Gewebe, im Wundrandbereich noch einige Mastzellen. Die eigentliche Entzündung sollte zu dieser Zeit eigentlich beendet sein. Schont sich der Patient während dieser Phase der Wundheilung nicht, weil er seine Verletzung bagatellisiert und das Gewebe ständig neu schädigt, kann es passieren, kann es passieren, dass das Gewebe sich noch immer in einer akuten Situation und damit in der Entzündungsphase befindet. Bewegungen verursachen immer noch viel Schmerzen und sind stark eingeschränkt. Eventuell entstehen Kapselmuster, die die Bewegungsgrenze festlegen. Besonders in dieser Phase der Wundheilung muss ernsthaft überlegt werden, inwieweit Eis-anwendungen in der Therapie die physiologischen Prozesse positiv unterstützen.

Längere Eisanwendungen verursachen bekanntlicherweise eine Vasokonstriktion der Gefäße und Kapillaren. Während der Wundheilung aber versucht der Körper, die Durchblutung im Verletzungsgebiet so optimal wie möglich zu gestalten, damit genügend Sauerstoff und Nährstoffe angeboten werden können. Um dieses Ziel zu erreichen, werden im Verletzungsgebiet Entzündungsmediatoren freigesetzt.

Der Körper schützt das heilende Gewebe außerdem gegen mögliche Überlastung und erneute Schädigung, und zwar durch das Freisetzen von Schmerzmediatoren. Diese Mediatoren senken die Reizschwelle der Rezeptoren in der Nähe des Verletzungs-gebietes. Die Rezeptoren können rechtzeitig warnen, wenn die Belastung droht, zu hoch zu werden. Eisanwendungen hemmen nun die Aktivität dieser Rezeptoren und die Weiterleitung ihrer Impulse über die peripheren Nerven. Weiter hat man in mehreren Untersuchungen festgestellt, dass längere Eisanwendung manchmal irreversible Schäden der peripheren Nerven führen können (Basset 1992, Drez 1981, Green 1989, Parker 1983). Vielleicht ist das der Grund, warum Patienten nach einigen Minuten feststellen, dass z.B. eine Eispackung Schmerzen verursacht. Der Grund für diesen Schmerz könnte in der gesenkten Durchblutung des Nervs durch Eis-anwendung liegen, was eine Bedrohung für die Nervenstruktur darstellt. Bei Unter-suchungen an der Freien Universität in Brüssel haben Forscher festgestellt, dass längere Eisanwendung auch häufig Ödeme verursachen, die durch Schädigung der Wand der Lymphgefäße entstehen. (Leduc 1979, Lievens 1984, Meeuwsen 1986)

Während der gesamten Proliferationsphase ist die Synthese von Kollagen sehr ausgeprägt. Den Höhepunkt der Neubildung sieht man um den 14.Tag herum. Die Fasern sind zunächst sehr dünn und liegen eng aneinander. Oft wird in der Literatur behauptet, dass die Organisation in diesem neu heranwachsenden Gewebe schlecht sei. Neuere Untersuchungen haben jedoch mittlerweile deutlich gezeigt, dass der Organisationsgrad davon abhängig ist, ob Gewebe während der Wundheilung seine normalen physiologischen Belastungsreize erhält oder nicht. Werden keine Reize gesetzt, so ist die Organisation tatsächlich nicht gut. das Gewebe braucht für die Organisation und die Ausrichtung seiner produzierten kollagenen Moleküle unbedingt Belastungsreize. Wird das Gewebe während dieser Phase innerhalb physiologischer Grenzen belastet, so sieht man, dass die Organisation gut ist und ein normales funktionsfähiges Gewebe aufgebaut wird. Die Produktion von Grundsubstanz, also Glykosaminoglykanen und Proteoglykanen ist in dieser Zeit immer noch sehr gering. Das Gewebe deshalb weniger elastisch und nur gering belastbar. Aus diesem Grund zeigen die Myofibroblasten eine starke Aktivität, um die Wunde zu stabilisieren und zusammenzuziehen. Der große Vorteil der Wundkontraktion besteht darin, dass die Wunde nicht nur stabiler, sondern auch kleiner wird. So ist sie schneller zu überbrücken und zu schließen. Das ist der Grund, warum diese Phase auch oft als Kontraktionsphase bezeichnet wird.

Konsolidierungsphase

Dies ist die Zeit vom 21. bis 60.Tag. Jetzt wird das neugebildete Kollagen vermehrt stabilisiert und organisiert. Fibroblasten beginnen zunehmend Grundsubstanz zu synthetisieren. die Belastbarkeit des Gewebes wird dadurch deutlich erhöht. Die Wundkontraktion durch die Myofibroblasten als Schutz vor zu großer Belastung ist nicht mehr notwendig. Dies bedeutet eine Abnahme an Myofibroblasten und eine Vorherrschaft an Fibroblasten. Die Kollagenfasern werden nun dicker. Durch die Zunahme von Grundsubstanz wird der Abstand zwischen den Fasern größer. All diese Faktoren sind Voraussetzung dafür, ein stabiles Netzwerk aus Kollagen bilden zu können. Nach ca. 4 Wochen ist das Kollagen schon deutlich dicker und stabiler. Obwohl die Zahl der Zellen und die Durchblutung sich verringern, bleibt die Kollagensynthese immer noch sehr hoch. Das weitere Umbauen von Kollagentyp III in Kollagen Typ I vergrößert die Stabilität weiter. Durch die vermehrte Produktion von Grundsubstanz kommt es gleich-zeitig zu einer verbesserten Elastizität. In der Behandlung des Patienten kann ab jetzt die Belastung auf das Gewebe deutlich gesteigert werden. In dieser Phase behandelt man vor allem im kollagenen Belastungsbereich. Der Übergang von der Konsolidierung- zur nachfolgenden Organisations - oder Umbauphase verläuft fließend.

Organisations - oder Umbauphase

Bis zum ca. 120. Tag bleibt die Kollagensynthese hoch. Danach läuft sie langsam aus. Bis zum ca. 150.Tag sind ca. 85% des ursprünglich angelegten Kollagens Typ III durch neues und stabileres Kollagen ersetzt. Zwischen dem 180. und 360. Tag geht die Zahl der Fibroblasten immer mehr zurück. Nach Abschluss der Umbauphase sind häufig noch 3 bis 5% zellige Anteile zu finden. Somit hat sich der ursprüngliche Verletzungs-bereich von einem überwiegend zellulären Gewebe in ein normales kollagenes Bindegewebe entwickelt. Wird während der Wundheilung das Gewebe längere Zeit immobilisiert, sind die hierdurch entstandenen Veränderungen und eventuellen Bewegungseinschränkungen nur noch geringfügig therapeutisch beeinflussbar. Je länger die Immobilisation andauert, umso schlechter ist die Prognose bezüglich der Wiedererlangung normaler physiologischer Beweglichkeit.

Die Belastbarkeit des Gewebes ist davon abhängig, welche Zellen in den einzelnen Phasen aktiv sind und welche Gewebeanteile sie synthetisieren. Sie ergibt sich aus den Hauptaufgaben von Myofibroblasten und Fibroblasten, die sehr unterschiedlich sind. Myofibroblasten sind vor allem in der ersten Phase der Wundheilung für die Synthese des Kollagen Typ III verantwortlich und in der Proliferationsphase für die Stabilität des neuwachsenden Gewebes mittels Wundkontraktion. Die Behandlung sollte in der Entzündungs- und Proliferationsphase aus Entlastung und dosierter Bewegung im Matrixbelastungsbereich bestehen.

Die Fibroblasten werden dagegen erst zu einem späteren Zeitpunkt der Wundheilung aktiv. Sie sind für den Umbau der ursprünglich angelegten Kollagens Typ III in das eigentliche und belastungsstabile Kollagen, meist Typ I, zuständig. Die Therapie sollte dann aus viel Bewegen und Belasten am Matrixbelastungsbereich und am Anfang des kollagenen Belastungsbereichs bestehen." ( van den Berg, Frans, 2003, S. 48 -51 )

2.3. Methodisch - Didaktische Analyse

Die Auszubildenden der PT 7 haben eigene Erfahrungen mit den Wundheilungsphasen gemacht. Durch die diversen Praktika haben die Schüler im Prinzip mit jedem Patienten die sie eigenverantwortlich therapiert haben sich am Wundheilungsschema orientiert. Sportmedizinische Betreuung war in den bisherigen Praktika nicht gegeben bzw. im Vordergrund. Einige der Schüler hatten schon durch eigene Sportverletzungen Berührung mit der Sporttherapie auch schon vor dem Beginn ihrer Ausbildung. Zwei Lernende betreuen auf Amateurniveau Sportmannschaften in ihrer Freizeit. Nicht wenige Schüler war die eigene Sportverletzung und deren Therapie auschlaggebend um eine Ausbildung zum Physiotherapeuten zu beginnen Ein Schüler hatte innerhalb Ausbildung einen vorderen Kreuzbandriss den er sich beim Basketball zugezogen hatte. Durch den eigenen Bezug und Erfahrungen zur Sporttherapie ist das Interesse des Kurses PT 7 an der Sportmedizin und die optimale Versorgung der Sportler, auch bei den sonst nicht so konzentrierten Schülern sehr groß. Vor allem bei Sportlern ist ein optimaler Heilungsverlauf eminent wichtig und zum Teil existentiell. Sportler allgemein und Profisportlern insbesondere brauchen einen optimal funktionierenden Bewegungsapparat mit vollem Bewegungsausmaß und maximaler Kraft um im Wettkampf zu bestehen und noch besser gewinnen zu können. Die meisten Athleten sind hypersensibel was ihren Körper anbelangt und können nur maximale Leistung abliefern wenn sie auch im Kopf ein vollständiges Vertrauen in ihren Körper haben. Aus diesem Grund müssen die angehenden Physiotherapeuten genau das Wundschema kennen und in der Lage sein in jeder Phase der Re-konvaleszenz der Sportler adäquat zu therapieren.

Damit die Schüler/innen die einzelnen Phasen voneinander abgrenzen können, was schwer fällt da die Übergänge fließend sind, müssen sie die typischen klinischen Zeichen der einzelnen Phasen kennen. Wie z.B. die typischen Zeichen einer Entzündung (Schmerz, Rötung, Schwellung, Wärme und Funktionseinschränkung ) in der Akutphase. Die PT7 hat durch die Unterrichtsstunden in der Physiologie bei den Ärzten die theoretischen Grundlagen der Wundheilung schon erklärt bekommen. Jetzt gilt es für die Schüler dieses Wissen weiter zu festigen und in die praktische Anwendung in der Therapie zu transferieren. Der theoretische Hintergrund ist unerlässlich für das Verständnis eines Behandlungstableaus. Da das Thema der Wundheilung im Physiologie Unterricht schon vor längerer Zeit zurück liegt und die Lernenden nicht mehr adäquat präsent haben, werde ich als Wiederholung nochmals auf das Thema eingehen. Die zukünftigen Physiotherapeuten sollten grundsätzlich emphatische Fähigkeiten mitbringen, um mit eventuellen Sorgen oder Ängsten jedes Patienten und auch des verletzten Sportlers umgehen zu können. Speziell Athleten sind sehr sensibel und brauchen einen Physiotherapeuten, der Ruhe, Kompetenz und Sicherheit aus-strahlt und auch nonverbal weiß was sein verletzter Sportler in der Therapie und auch in der allgemeinen Betreuung braucht.

Durch vorherigen Unterricht in anderen Fächern und durch die Betreuung im Praktikum kann ich emphatische Fähigkeiten der PT 7 bestätigen.

Die Klasse hat im der bisherigen Ausbildung Erfahrung mit Patienten sammeln können und erwarte dass die zukünftigen Physiotherapeuten mir einen Behandlungsplan für eine typische Sportverletzung wie zum Beispiel ein Supinationstrauma im Sprunggelenk in Abhängigkeit der Wundheilungsphasen erstellen können. Außerdem sollen sie das allgemeine Zeitschema der Wundheilung verinnerlicht haben. Des Weiteren sollen die Schüler die Untersuchungs- und Behandlungstechniken am eigenen Körper durch gegenseitiges Üben spüren um auch emphatisch nachvollziehen zu können, wie sich ein Sportler fühlt bzw. wie Sportphysiotherapie am Körper auf die jeweiligen Strukturen wirkt. Sämtliche aktiven Trainingsübungen sollen von den Lernenden beherrscht und professionell präsentiert werden können. Durch die Fremdwahrnehmung des Sportlers wird er auch durch die Eigenwahrnehmung die Trainings-übungen korrekt umsetzen können.

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