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Selbstmanagementprogramme für Menschen mit chronischen Krankheiten

Wirkungen aus der Perspektive der Teilnehmer

Masterarbeit 2016 154 Seiten

Medizin - Sozialmedizin, Arbeits- und Berufsmedizin

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Abstract

Abkürzungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einführung

2. Theoretischer Hintergrund
2.1 Charakterisierung chronischer Krankheiten
2.1.1 Kennzeichen
2.1.2 Verbreitung
2.1.3 Leben mit chronischer Krankheit
2.2 Gesundheitsverhalten
2.2.1 Gesundheitskompetenz
2.2.2 Selbstwirksamkeit
2.2.2.1 Die Sozial-Kognitive-Theorie nach A. Bandura
2.2.2.2 Definition der Selbstwirksamkeit
2.2.3 Zusammenwirken von Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeit
2.3 Themenkomplex Selbstmanagement
2.3.1 Definition des Selbstmanagements
2.3.2 Selbstmanagementförderung
2.3.2.1 Selbsthilfegruppen
2.3.2.2 Patientenschulungen
2.3.2.3 Selbstmanagementprogramme
2.3.2.4 Gegenüberstellung der Selbstmanagementförderungskonzepte
2.4 Forschungsfragen und Forschungsziele der Masterarbeit

3. Literaturanalyse zu Selbstmanagementprogrammen
3.1 Recherchedarstellung
3.2 Einschlusskriterium und Datenextraktion der Rechercheergebnisse
3.3 Ergebnisse der Literaturanalyse
3.3.1 Allgemeine Beschreibung der eingeschlossenen Literatur
3.3.1.1 Übersichtsarbeiten
3.3.1.2 Studien
3.3.2 Narrative Ergebnissynthese
3.3.2.1 Resultate der Übersichtsarbeiten
3.3.2.2 Resultate der Studien
3.3.3 Fazit der Literaturanalyse

4. Evaluation von INSEA
4.1 Das Selbstmanagementprogramm INSEA
4.2 Studiendesign
4.3 Datenerhebung und Outcomevariablen
4.3.1 Subjektiver Gesundheitszustand
4.3.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
4.3.3 Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen
4.3.4 Selbstwirksamkeit
4.3.5 Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen
4.4 Statistische Methoden
4.4.1 Interpretation der Veränderungen
4.4.2 Deskriptive und schließende Statistik
4.4.3 Statistische Auswertung
4.5 Ergebnisse der INSEA- Evaluation
4.5.1 Studienpopulation
4.5.2 Veränderungen der Outcomevariablen
4.5.3 Erste Ergebnisse der Follow-up-Analyse
4.5.4 Angehörigenperspektive

5. Diskussion
5.1 Ergebnisse und Limitation der Literaturanalyse
5.2 Ergebnisse und Limitation der INSEA -Evaluation
5.3 Ergebnisse im wissenschaftlichen Diskurs

6. Empfehlungen und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

A. Literaturanalyse: Charakteristika der Studien

B. Follow-up-Analyse
B.1 Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer
B.2 Wirksamkeitsverlauf der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen
B.3 Auswertung der „gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ auf Item-Ebene

C. Angehörigenperspektive
C.1 Soziodemographische Daten der Angehörigen
C.2 Ergebnisdarstellung der Angehörigenperspektive in der Vorher-Nachher-Analyse

D. Intention-to-Treat-Analyse
D.1 Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer
D.2 Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Anzahl chronischer Krankheitsfälle in Deutschland steigt. Damit einhergehend sind nicht nur Betroffene und deren Angehörige, sondern zunehmend auch das Gesundheitssystem mit den Folgen der Krankheiten konfrontiert. Durch chronische Krankheiten verursachte Einschränkungen erfordern eine Umstellung des Lebensstils und die vermehrte Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen. Selbstmanagementprogramme, als Ergänzung zur medizinischen und therapeutischen Versorgung, bieten chronisch kranken Menschen die Möglichkeit, sich aktiv an ihrer Gesunderhaltung zu beteiligen. Hierdurch kann der Gesundheitszustand des Einzelnen und der Bevölkerung als Ganzes verbessert werden.

Ziel: Diese Arbeit untersucht die Wirkungen von Selbstmanagementprogrammen und insbesondere von INSEA aus der Teilnehmerperspektive, stellt diese dar und zeigt deren Bedeutung auf.

Methode: Zunächst wird die gegenwärtige Literatur zu Selbstmanagementprogrammen untersucht und die Effekte der Teilnahme an Selbstmanagementkursen auf die Selbstwirksamkeit herausgearbeitet. Im Anschluss daran erfolgt die Evaluation des INSEA- Programms in Deutschland nach dem Eingruppen-Pretest-Posttest-Design. Die Daten wurden mittels anerkannter Selbstauskunftsinstrumente erhoben (z. B. Self-Efficacy for Managing Chronic Disease Scale; Health Education Impact Questionnaire). Die Messungen fanden bei Kursbeginn, nach Kursende und sechs Monate nach Kursende statt und wurden untereinander verglichen. Effektstärken bewerten abschließend die klinische Relevanz der Veränderungen von Outcomevariablen und werden in der Ergebnisdarstellung berücksichtigt.

Ergebnisse: Die Literaturanalyse zur Wirksamkeit von Selbstmanagementprogrammen stellt eine Steigerung der Selbstwirksamkeit bei den Kursteilnehmern fest. Der Vorher-Nachher-Analyse standen 158 chronisch kranke Studienteilnehmer der INSEA- Kurse in Deutschland zur Verfügung. Nach Kursende wird ein positiver Effekt bei folgenden Outcomevariablen beobachtet: subjektiver Gesundheitszustand, Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen und Selbstwirksamkeit.

Schlussfolgerung: Sowohl die Ergebnisse der Literaturanalyse als auch die Evaluation der INSEA- Kurse konstatieren eine positive Wirkung der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen. Die Teilnahme an INSEA steigert sowohl die Selbstwirksamkeit chronisch kranker Studienteilnehmer als auch deren Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen. Zusätzlich wird der subjektive Gesundheitszustand positiv beeinflusst. Auf Grundlage dieser Ergebnisse ist es empfehlenswert, das INSEA- Angebot fortzusetzen und zudem Angebote über die aktuellen Standorte hinweg einzuführen.

Abstract

Background: The burden of chronic disease is increasing in Germany. Not only chronically ill people, their families and friends, but the healthcare system suffers from the consequences. Disease caused limitations require a change in lifestyle. At the same time, the use of health services is increasing. Self-management programs, as a supplement to medical and therapeutic care, provide the opportunity for chronically ill people to actively participate in their healthcare. This allows the health of individuals and populations to be improved.

Objective: The aim of this thesis is to determine the effects of self-management programs and of INSEA in particular from the participants’ perspective. In addition, the effects’ meaning and importance shall be shown.

Methods: First, the current literature of self-management programs was examined. Effects from participation in those courses on self-efficacy are illustrated. Subsequently, evaluation of INSEA -courses in Germany was carried out by one-group-pretest-posttest-design. Data was collected using accepted and validated self-assessment instruments (e.g. Self-Efficacy for Managing Chronic Disease Scale; Health Education Impact Questionnaire). Effect sizes estimate clinically relevant changes in outcome variables.

Results: The analysis of the literature on the effectiveness of self-management programs stated an increase in self-efficacy in participants. The pretest-posttest-analysis of INSEA -courses included 158 chronically ill study participants. At the end of the course, a positive effect is observed in the following outcome variables: subjective health, health literacy and self-management skills and self-efficacy.

Conclusion: Results of the literature analysis, as well as findings in the evaluation of INSEA -courses , state beneficial effects of participation in self-management programs. Participation in INSEA increases both self-efficacy in chronically ill participants as well as health literacy and self-management skills. In addition, the perceived health is influenced positively. Based on these results, it is recommended to continue offering INSEA and also introduce INSEA beyond current locations.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Zusammenfassung der Charakteristika der Übersichtsarbeiten

Tabelle 2: Ergebnissynthese der Literaturanalyse (ohne Übersichtsarbeiten)

Tabelle 3: INSEA-Kursinhalte

Tabelle 4: INSEA-Kurse in Deutschland

Tabelle 5: Inhalte und Outcomevariablen der INSEA-Fragebögen

Tabelle 6: Überblick der Outcomevariablen und ihrer Erhebungsinstrumente

Tabelle 7: Items der Selbstwirksamkeitsskala SES6G

Tabelle 8: Übersicht der statistischen Begrifflichkeiten

Tabelle 9: Ausgewählte statistische Testverfahren mit Anwendungsvoraussetzungen

Tabelle 10: Soziodemographische Daten chronisch kranker Studienteilnehmer

Tabelle 11: Vergleich der Baseline-Scores der Outcomevariablen von Studienteilnehmern zu Drop-outs

Tabelle 12: Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse

Tabelle 13: Detaillierte Betrachtung der Selbstwirksamkeitsveränderungen

Tabelle 14: Ergebnisdarstellung der Follow-up-Analyse

Tabelle 15: Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen

Tabelle 16: Übersicht der Studien-Charakteristika

Tabelle 17: Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer in der Follow-up-Analyse (n = 65)

Tabelle 18: Ergebnisse der „Gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ auf Item-Ebene in der Follow-up-Analyse

Tabelle 19: Soziodemographische Daten der Angehörigen (n = 15)

Tabelle 20: Ergebnisdarstellung der Angehörigenperspektive in der Vorher-Nachher-Analyse (n = 15)

Tabelle 21: Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer in der Intention-to-Treat-Analyse (n = 195)

Tabelle 22: Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse in der Intention-to-Treat-Analyse (n = 195)

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gliederung der Arbeit

Abbildung 2: Einflüsse auf das Gesundheitsverhalten

Abbildung 3: Informationsquellen der Selbstwirksamkeit

Abbildung 4: Zusammenwirken von Gesundheitskompetenz

Abbildung 5: Strategien der Selbstmanagementförderung

Abbildung 6: Wirkungen von Selbstmanagementprogrammen

Abbildung 7: Forschungsfragen und Vorgehen

Abbildung 8: Recherchedarstellung und Studienauswahl

Abbildung 9: Untersuchte Selbstmanagementprogramme

Abbildung 10: Gegenüberstellung der Rekrutierungswege

Abbildung 11: Variationen der Nachverfolgung und Messzeitpunkte

Abbildung 12: Zeitpunkte der Datenerhebung

Abbildung 13: Abfolge der statistischen Auswertung

Abbildung 14: Flussdiagramm der INSEA Studienpopulation

Abbildung 15: Datengrundlage der Vorher-Nachher-Analyse

Abbildung 16: Gegenüberstellung der Effektstärken (ES)

Abbildung 17: Datengrundlage der Follow-up-Analyse

Abbildung 18: Wirksamkeitsverläufe bis sechs Monate nach Kursende

Abbildung 19: Beschreibung der Angehörigenperspektive zu Kursbeginn

Abbildung 20: Gliederung der Diskussion - Übersicht

Abbildung 21: Hierarchie und Evidenzlevel der Studiendesigns

Abbildung 22: Gliederung der Diskussion - INSEA Evaluation

Abbildung 23: Gliederung der Diskussion - Wissenschaftlicher Diskurs

Abbildung 24: Implementierung und Finanzierung von INSEA

Abbildung 25: Wirksamkeitsverlauf der Gesundheits- und Selbstmanagement-kompetenzen

1. Einführung

Chronische Krankheiten bestimmen zunehmend die Krankheitslast sowie die Gesundheitsversorgung in Deutschland (RKI o. J.). Dabei beeinflussen chronische Krankheiten nicht nur die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung, sondern auch den Lebensstil sowie den Alltag der Betroffenen. Selbstmanagementprogramme sind ein möglicher Weg, Menschen mit chronischen Krankheiten zu mehr Beteiligung und eigenverantwortlicher Bewältigung ihrer Krankheit zu verhelfen. Die Zuversicht in die eigenen Fähigkeiten ist eine bedeutende Voraussetzung für das effektive Selbstmanagement von Menschen, die mit chronischen Krankheiten leben. Infolgedessen können chronisch kranke Menschen ihr Gesundheitsverhalten und indirekt ihren Gesundheitszustand positiv beeinflussen.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Wirkungen der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen zu untersuchen. Diese Arbeit fasst dazu die Ergebnisse internationaler Studien zu Selbstmanagementprogrammen und deren Wirkung auf die Selbstwirksamkeit der Programmteilnehmer zusammen und bereitet diese auf. Im Anschluss an die Literaturanalyse werden die Wirkungen von Selbstmanagementprogrammen in Deutschland stellvertretend durch die Evaluation des Modellprojekts INSEA analysiert. Die Auswertung des nationalen Selbstmanagementprogramms INSEA erfolgt mittels des Eingruppen-Pretest-Posttest-Designs. Neben der Betrachtung von Veränderungen in den Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen sowie der Gesundheit liegt der Schwerpunkt der Untersuchung auf den Veränderungen der Selbstwirksamkeit durch die Teilnahme am INSEA -Selbstmanagementprogramm.

Die Ergebnisse dieser Arbeit können als Teil des noch ausstehenden Nachweises der Wirksamkeit von Selbstmanagementprogrammen in Deutschland dienen. Zudem bieten die Resultate und Erkenntnisse der Evaluation die Möglichkeit, Selbstmanagementprogramme für Deutschland anzupassen sowie die an das Modellprojekt anschließende Implementierung und Finanzierung von INSEA zu unterstützen.

Der folgende Abschnitt führt zusammenfassend durch den Aufbau und die Kapitel dieser Arbeit.[1]

Das Kapitel 2 führt in die zugrundeliegenden Thematiken dieser Arbeit ein. Der theoretische Hintergrund umschreibt die Charakteristika chronischer Krankheiten (Kapitel 2.1). Außerdem werden die wissenschaftlichen Grundlagen des Gesundheitsverhaltens beleuchtet sowie die in diesem Zusammenhang bedeutenden Konzepte der Gesundheitskompetenz und insbesondere der Selbstwirksamkeit erläutert (Kapitel 2.2). Des Weiteren betrachtet diese Arbeit die Aktivitäten des Selbstmanagements und der Selbstmanagementförderung (Kapitel 2.3). Das Kapitel 2 schließt mit den Forschungsfragen und den Forschungszielen dieser Masterarbeit (Kapitel 2.4). Im Anschluss gliedert sich die Arbeit in zwei Abschnitte zur Analyse. Während das Kapitel 3 versucht die Forschungsfragen mittels Literaturanalyse zu beantworten, wird in dem Kapitel 4 die Evaluation des Selbstmanagementprogramms INSEA in Deutschland vorgestellt. Das Kapitel 5 diskutiert die Ergebnisse und Limitationen des Vorgehens in der Literaturanalyse sowie der INSEA- Evaluation. Überdies werden die Ergebnisse im wissenschaftlichen Kontext erörtert. Die Arbeit schließt mit Empfehlungen und einem Ausblick in dem Kapitel 6. Die Gliederung der Arbeit fasst die Abbildung 1 nochmals zusammen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Gliederung der Arbeit

2. Theoretischer Hintergrund

2.1 Charakterisierung chronischer Krankheiten

Im Alltag und auch in der Literatur werden die Begriffe Erkrankung und Krankheit häufig synonym gebraucht. Aus diesem Grund wird an dieser Stelle auf die Unterschiede der zwei Fachausdrücke aufmerksam gemacht: Während „Erkrankung“ als bio-medizinisches Modell die funktionalen und strukturellen Veränderungen des menschlichen Körpers beschreibt, umfasst die Bezeichnung „Krankheit“ zusätzlich die subjektive Wahrnehmung des Lebens mit einer Erkrankung von Betroffenen (Curtin, Lubkin 2002; Dowrick et al. 2005). Aus diesem Grund findet in der vorliegenden Arbeit der Terminus „chronische Krankheit“ Verwendung, da dieser neben den gesundheitlichen und funktionalen Veränderungen auch die Erfahrungen des Alltags sowie die persönliche Bewältigung der Krankheit berücksichtigt.

Das Krankheitsbild der Industriestaaten und damit auch Deutschlands hat sich in den letzten Jahrzehnten gewandelt. Während die Infektionskrankheiten in heutiger Zeit zunehmend verdrängt werden, nimmt die Krankheitslast durch chronische Krankheiten zu (Schaeffer, Moers 2003). Die Prävalenz[2] chronischer Krankheiten steigt zum einen durch Verhaltensweisen (Bewegungsmangel, Fehlernährung, Rauchen, Alkoholkonsum) und zum anderen durch eine verlängerte Lebenserwartung. Zudem senken bzw. verzögern der Fortschritt der Medizin und neue Technologien die Sterblichkeit durch chronische Krankheiten (Curtin, Lubkin 2002; Schaeffer, Moers 2003). Dennoch sind etwa 60% aller Todesfälle weltweit auf chronische Krankheiten zurückzuführen (WHO 2005). Im Wesentlichen beeinflussen chronische Krankheiten körperliche Funktionen, doch wirken sie sich auch auf das psychische Wohlbefinden chronisch kranker Menschen aus. Das Ausmaß der Einschränkungen ist dabei abhängig von der Art und dem Schweregrad der Krankheit (Elzen et al. 2007).

2.1.1 Kennzeichen

Gegenüber der chronischen Krankheit ist die akute Erkrankung gekennzeichnet durch ihr plötzliches und dynamisches Auftreten. Akute Erkrankungen sind zeitlich begrenzt und enden mit dem Tod oder der vollen Genesung, sodass alle früheren Aktivitäten wieder aufgenommen werden können (Curtin, Lubkin 2002; Schaeffer, Moers 2003). Die Kennzeichen, die akute Erkrankungen von chronischen Krankheiten abgrenzen, sind unter anderem die Art und der Schweregrad der Erkrankung sowie die Geschwindigkeit des Fortschreitens (Curtin, Lubkin 2002).

Chronische Krankheiten beschreiben lang andauernde Krankheiten, die nur schwer oder nicht vollständig heilbar sind (RKI o. J.; RKI 2014). In der Literatur finden sich viele Definitionen für chronische und lang andauernde Krankheiten, weswegen das zentrale Merkmal, typische Ursachen und Phasen des Krankheitsverlaufs an dieser Stelle zusammengefasst dargestellt werden.

Als wesentliches Merkmal für chronische Krankheiten gelten Schädigungen der körperlichen Funktionsfähigkeit, die über lange Zeit oder gar bis zum Tod der Betroffenen andauern. Diese irreversiblen, pathologischen Veränderungen des menschlichen Körpers sind durch Therapien und die kurative Medizin nur bedingt aufzuhalten. So ist das Wiederherstellen des Normalzustands nur teilweise oder gar nicht möglich (Curtin, Lubkin 2002; RKI o. J.; RKI 2014; Schaeffer, Moers 2003).

Die Ursachen für chronische Krankheiten sind sehr unterschiedlich und nicht klar voneinander abgrenzbar. Es werden verschiedene individuelle Voraussetzungen und äußere Einflüsse sowie deren Zusammenspiel vermutet (Curtin, Lubkin 2002; RKI 2014; Schaeffer, Moers 2003). Beispiele hierfür sind genetische Veranlagungen und auch Verhaltensweisen im täglichen Leben hinsichtlich der Ernährung, der Bewegung sowie des Umgangs mit Stress (Siegrist 2012).

Die wechselnde Abfolge von krisenhaften, instabilen und stabilen Phasen des Krankheitsverlaufs verdeutlicht die besondere Dynamik chronischer Krankheiten. Während in der stabilen Phase die Symptome sowie der Krankheitsverlauf unter Kontrolle gehalten werden, verschlechtert sich der Zustand in der instabilen Phase und macht eine medizinische Behandlung notwendig. Wenn der Gesundheitszustand durch die Krankheit so sehr beeinträchtigt ist, dass es zu einer lebensbedrohlichen Situation kommt, handelt es sich um sogenannte Krisen der chronischen Krankheit (Curtin, Lubkin 2002; Schaeffer, Moers 2003).

Chronische Krankheiten treten nicht selten zeitgleich mit anderen Krankheiten auf. Diese Multimorbidität weist eine besondere Komplexität auf, da die Krankheiten sowie deren Therapien miteinander agieren, sodass eine kontinuierliche Versorgung mit langfristiger Beobachtung und Überwachung unabdingbar werden. Chronisch kranken Menschen wird eine Anpassung an die besonderen Gegebenheiten abverlangt. Überdies stellt die unvorhersehbare Verlaufsdynamik chronischer Krankheiten die Betroffenen immer wieder vor neue Anforderungen der Krankheitsbewältigung. Auch infolge dieser Unsicherheit sind chronische Krankheiten selten allein auf die körperlichen Symptome beschränkt, sondern wirken sich auch auf das psychische Wohlbefinden, das soziale Umfeld und die Arbeitswelt aus (Curtin, Lubkin 2002; Schaeffer, Moers 2003; Steinwede 2006).

2.1.2 Verbreitung

Daten zur Häufigkeit chronischer Krankheiten in der deutschen Bevölkerung sind in ihrer Gänze nicht ermittelt oder mangelhaft. Doch können die Ergebnisse der Querschnittstudie „Gesundheit in Deutschland aktuell 2012“ Hinweise auf die Prävalenz chronischer Krankheiten in Deutschland liefern. So haben mehr als 40% der Befragten bei einer Selbsteinschätzungsfrage des Fragebogens geantwortet, dass sie unter einer chronischen Krankheit leiden (RKI 2014, 41ff.).

Im Folgenden werden die epidemiologisch und gesellschaftlich relevanten chronischen Krankheiten

- Herz-Kreislauf-Krankheiten (kardiovaskuläre Krankheiten),
- Diabetes mellitus,
- Krankheiten des Stütz- und Bewegungsapparates,
- bösartige Neubildungen (Krebs, Tumore) sowie
- psychische Krankheiten

vorgestellt und beschrieben. Neben dem Skizzieren der Krankheitsformen, findet ein Einordnen in die Kennzeichen der chronischen Krankheiten statt. Des Weiteren werden die Verbreitung und Häufigkeiten der Krankheiten kurz präsentiert. Die chronischen Krankheiten chronische Krankheiten der Lunge, neurologische Krankheiten und Krankheiten des Verdauungsapparates sollen hier noch ergänzend genannt, aber zum Abgrenzen des Umfangs dieser Arbeit nicht weiter vorgestellt werden.

Herz-Kreislauf-Krankheiten

Herz-Kreislauf-Krankheiten (HKK) fassen ischämische Herzkrankheiten und zerebrovaskuläre Krankheiten zusammen. Bei den ischämischen Herzkrankheiten handelt es sich im weitesten Sinne um eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels (z. B. koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt), während bei der zerebrovaskulären Krankheit die Durchblutung des Gehirns gestört ist (z. B. Schlaganfall). Da die Durchblutungsstörung von Herz und Gehirn häufig zu irreversiblen Schädigungen führt und die Wiederherstellung der ursprünglichen Funktionsfähigkeit eingeschränkt ist, zählen die HKK zu den chronischen Krankheiten (RKI 2015, 37ff.). Im Jahr 2002 verursachten HKK 47% aller Sterbefälle in Deutschland (WHO o. J.).

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ist eine Ernährungs- und Stoffwechselkrankheit, die durch eine Störung des Glukosestoffwechsels und damit einhergehender Hyperglykämien (Überzuckerung) gekennzeichnet ist (Schütt 2012). Während der Typ-1-Diabetes autoimmun verursacht ist, liegen die Ursachen für den weiter verbreiteten Typ-2-Diabetes (95%-Anteil) sowohl in genetischen als auch erworbenen Risikofaktoren wie dem Bewegungsmangel und der Fehlernährung. Aufgrund der nicht kurativ-therapierbaren pathologischen Veränderungen des Blutzuckerstoffwechsels bis zum Lebensende ist auch der Diabetes mellitus eine chronische Krankheit.

Schätzungen aus bevölkerungsbezogenen Querschnittstudien vermuten eine Prävalenz des Typ-2-Diabetes von 7-8% in der deutschen Bevölkerung. Doch wird zudem von einem großen Anteil unerkannter Diabetes-mellitus-Fälle ausgegangen (diabetesDE 2014; RKI 2015, 61ff.).

Krankheiten des Stütz- und Bewegungsapparates

Es lassen sich eine Reihe von Krankheitsbildern den Krankheiten des Stütz- und Bewegungsapparates zuordnen, zum Beispiel Arthrosen an Hüfte und Knie oder durch Rheuma bedingte Entzündungen der Schulter-, Arm-, und Handgelenke. Auch Krankheiten des Rückens wie Bandscheibenvorfälle oder Muskel- und Gewebeverletzungen zählen zu den Krankheiten des Stütz- und Bewegungsapparates.

Die Ursachen für Rückenbeschwerden sind vielfältig, manchmal sind Erkrankungen der inneren Organe oder der Wirbelsäule eine Erklärung. In Deutschland leiden ca. 80% der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben an Rückenschmerzen (Schmidt et al. 2007). Zudem steigt auch die Häufigkeit chronischer Rückenschmerzen an. Wenn diese Schmerzen länger als drei Monate andauern oder wiederholt auftreten, werden sie als chronisch bzw. chronisch rezidivierend bezeichnet (RKI 2012).

Entzündliche-rheumatische Erkrankungen sind schwere Allgemeinerkrankungen mit sehr unterschiedlichen Krankheitsbildern. Das Immunsystem greift dabei hauptsächlich die Bewegungsorgane an, sodass Betroffene an dauerhaften Schmerzen leiden. Besonders die daraus resultierende Funktionsunfähigkeit initiiert die Zuordnung zu den chronischen Krankheiten (RKI 2010a).

Bösartige Neubildungen (Krebs, Tumore)

Krebs jeglicher Art beschreibt bösartige Neubildungen bestimmter Organe oder Gewebe, die auch Tumore genannt werden. Bösartige Neubildungen führen zu langandauernden Einschränkungen der betroffenen Personen und je nach Organ oder Gewebetyp auch zu bedeutsamen Funktionsverlusten, sodass Krebskrankheiten als chronische Krankheiten kategorisiert werden. Knapp 500.000 Krebserkrankungen werden jährlich in Deutschland diagnostiziert. Das zunehmende Alter ist der größte Risikofaktor für fast alle Krebsarten. Im Laufe eines Lebens erkrankt ein Drittel aller Menschen an Krebs (DKFZ 2015; Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland 2015; RKI 2015, 52ff.;RKI 2010b, 156).

urse in Deutschland.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Forschungsfragen und Vorgehen

Die Erkenntnisse dieser Masterarbeit können einen Beitrag dazu leisten, den Mehrwert von Selbstmanagementprogrammen zu überprüfen und die Konzeption für Deutschland anzupassen und zu überarbeiten. Ferner kann die Arbeit die Möglichkeit bieten, die Implementierung sowie Umsetzungsstrategien von INSEA in der Zukunft zu unterstützen.

3. Literaturanalyse zu Selbstmanagementprogrammen

Dieses Kapitel beantwortet die Forschungsfragen anhand einer Literaturanalyse. Mittels Literaturrecherche sollen relevante Studienergebnisse identifiziert und im Anschluss daran der Effekt von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit herausgearbeitet werden. Des Weiteren sollen die Ergebnisse der Literaturanalyse Aufschluss darüber geben, inwiefern erfolgreich implementierte Selbstmanagementprogramme auch in Deutschland positive Effekte auf die Selbstwirksamkeit bei chronisch kranken Menschen erzielen können. Die Literaturanalyse basiert auf folgender fokussierten Fragestellung. Führen Selbstmanagementprogramme bei chronisch kranken Menschen zu einer erhöhten Selbstwirksamkeit (im Vergleich zur konventionellen Behandlung bzw. Betreuung)? Diese Frage präzisiert nicht nur die Literaturrecherche, sondern legt, wie nach Guyatt et al. gefordert, durch die definierte Population (chronisch kranke Menschen), die konkrete Intervention (Selbstmanagementprogramme) und das gewünschte Outcome (erhöhte Selbstwirksamkeit) die Einschlusskriterien fest (Guyatt et al. 2008).

3.1 Recherchedarstellung

Eine Literaturrecherche soll den aktuellen Stand der Literatur bzgl. des Einflusses der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit darstellen und relevante Publikationen und Untersuchungsergebnisse ermitteln, die sich mit der Thematik beschäftigen. Die Recherche fand im Oktober 2015 mit Hilfe der medizinischen Datenbank PubMed statt. Die allgemein verwendeten Suchworte, die auch dem Ermitteln von Schlagworten dienten, waren

- Selbstmanagementprogramm, Selbstmanagementkurs (engl: self-management program*, self-management-education)
- Evaluation, Auswertung, Validierung (engl: evaluation, validation, assessment, analysis, outcome)
- Selbstwirksamkeit (engl: self-efficacy)

Schließlich lauteten die in PubMed genutzten Schlagworte (MeSH-Terms) sowie deren Verknüpfung

- „Self Care“ AND „Self Efficacy“
- „Self Care“ AND „Treatment Outcome“.

Es wurde eine Eingrenzung des Suchzeitraums auf die letzten zehn Jahre (2005-2015) vorgenommen. Die Recherche begrenzte sich auf Publikationen in deutscher und englischer Sprache. Zusätzlich fanden auch die Referenzen der verwendeten Literatur Berücksichtigung.

Zunächst wurden die ersten Ergebnisse der Recherche gesichtet und ein erster Überblick geschaffen, bevor eine Analyse und Bewertung hinsichtlich der Wirksamkeit von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit erfolgte.

3.2 Einschlusskriterium und Datenextraktion der Rechercheergebnisse

Auf Grundlage der Frage „Führen Selbstmanagementprogramme bei chronisch kranken Menschen zu einer erhöhten Selbstwirksamkeit (im Vergleich zur konventionellen Behandlung bzw. Betreuung)?“ wurde folgendes Einschlusskriterium für die Literaturauswahl festgelegt:

Die Intervention bzw. der Untersuchungsgegenstand waren Selbstmanagementprogramme.

- Die betrachtete Population bzw. Zielgruppe waren Menschen mit chronischen Krankheiten im Alter von 18 Jahren und älter (Erwachsene).
- Die Outcomeparameter berücksichtigten explizit die Selbstwirksamkeit (oder gleichartige psychologische Konzepte).
- Als Studientypen wurden Beobachtungsstudien (Kohortenstudien), randomisiert kontrollierte Studien (RCT) und Übersichtsarbeiten (Reviews und Metaanalysen) einbezogen.

Als Ausschlusskriterien wurden definiert:

- Die Zielgruppe waren Kinder oder Jugendliche.
- Als Outcomeparameter wurden lediglich Selbstmanagementkompetenzen, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder Kostenaspekte von Selbstmanagementprogrammen betrachtet.
- Untersuchungsgegenstand waren soziale Netzwerke oder Gemeinden.
- Das Selbstmanagementprogramm war internet- bzw. web-basiert (Online-Angebote).

Aus den relevanten und eingeschlossenen Studien wurden Informationen und Angaben von Interesse sowie Bedeutung für diese Arbeit extrahiert. Die folgenden Daten wurden den ausgewählten Studien entnommen und zusammenfassend aufbereitet.

- Studiendesign einschließlich der Erhebungs-/ Messzeitpunkte (Nachverfolgung)
- Angaben zur Studienpopulation wie Einschlusskriterien, Setting, Stichprobenumfang und Charakteristika der Stichprobe
- Feldzugang bzw. Form der Rekrutierung der Studienteilnehmer
- Interventionsstrategie (Art der Intervention) und gegebenenfalls auch Gestaltung der Kontrollgruppe
- betrachtete Outcomeparameter bzw. Endpunkte sowie die eingesetzten Messinstrumente
- Ergebnisse und Erkenntnisse der Studie

3.3 Ergebnisse der Literaturanalyse

Die Recherche in der Datenbank PubMed ergab insgesamt 910 Treffer. Die Studienauswahl ist in der Abbildung 8 zusammengefasst.

Ein erstes Screening überprüfte die Titel auf ihre Eignung und entfernte Duplikate. Das Screening identifizierte 115 Publikationen. Im Anschluss wurden die Abstracts auf ihre Relevanz hin gesichtet und überprüft. Diese Vorauswahl schloss aufgrund des Einschlusskriteriums und der zugrundeliegenden Ausschlusskriterien 89 Studien aus. Die 26 verbliebenen Publikationen sind studiert und erneut im Hinblick auf das Einschlusskriterium bewertet worden. Erneut wurden elf Studien wegen Nichtübereinstimmung mit dem Einschlusskriterium, fehlender Ergebnissynthese, doppelt veröffentlichter Ergebnisse oder Veröffentlichung von Studienprotokollen (die keine Ergebnisse berichten) ausgeschlossen. Die Volltext-Bewertung schließt 15 Publikationen in die Literaturanalyse ein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Recherchedarstellung und Studienauswahl

3.3.1 Allgemeine Beschreibung der eingeschlossenen Literatur

Bei der Literaturrecherche zum Einfluss von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit der Kursteilnehmer konnten drei Übersichtsarbeiten, sieben randomisiert kontrollierte Studien (RCT) und fünf Beobachtungsstudien (drei Vorher-Nachher-Analysen sowie zwei retrospektive Datenanalysen) für die Auswertung identifiziert werden.

3.3.1.1 Übersichtsarbeiten

Drei Übersichtsarbeiten fassen unter anderem den Einfluss von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit in Form von zwei Metaanalysen und einer narrativen Übersichtsarbeit zusammen (Brady, Murphy 2011; Franek 2013; Jonker et al. 2009). Die Ergebnissynthesen der Übersichtsarbeiten berücksichtigen randomisiert kontrollierte Studien (RCT), Vorher-Nachher-Analysen und Metaanalysen. Die Übersichten schlossen Publikationen aus den Jahren 1999-2011 ein.

Zwei Übersichtsarbeiten hatten die Untersuchung der Selbstmanagementprogramme der Stanford University zum Gegenstand, das Arthritis Self-Management Program (ASMP) und das Chronic Disease Management Program (CDSMP) (Brady, Murphy 2011; Jonker et al. 2009). Bei der Literaturrecherche zu allgemeinen Selbstmanagementunterstützungsinterventionen der Metaanalyse von Franek waren von zehn Programmen neun ebenfalls CDSMP-basiert (Franek 2013).

Insgesamt wurden 41 Studien in die Analyse eingeschlossen, die das CDSMP betrachten (Brady, Murphy 2011: 23 Studien; Franek 2013: 9 Studien; Jonker et al. 2009: 9 Studien). Jedoch ist zu beachten, dass einige Studien wiederholt in die Ergebnisse der einzelnen Übersichtsarbeiten eingeschlossen wurden und damit mehrfach berücksichtigt werden konnten (bspw. Elzen et al. 2007; Kennedy et al. 2007; Swerissen et al. 2006). Die drei eingeschlossenen Übersichtsarbeiten untersuchten effektiv 29 Studien zur Wirksamkeit krankheitsübergreifender Selbstmanagementprogramme.

Zudem schließen die drei eingeschlossenen Übersichtsarbeiten Studien in ihre Analyse ein, die auch in dieser Arbeit (in Kapitel 3.3.1.2) Berücksichtigung finden. So werden zwei Studien (Kennedy et al. 2007; Swerissen et al. 2006) in allen drei Übersichtsarbeiten eingeschlossen, eine Studie ist zweimal berücksichtigt worden (Elzen et al. 2007 in Franek 2013 und in Jonker et al. 2009). Die Ergebnisse zweier Studien (Barlow et al. 2009; Lorig et al. 2005) fließen in eine Übersichtsarbeit ein (Brady, Murphy 2011).

Die Ergebnisse der Übersichtsarbeiten werden in der Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1: Zusammenfassung der Charakteristika der Übersichtsarbeiten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.1.2 Studien

Die zwölf Studien, die in der Literaturanalyse berücksichtigt wurden, sind im Anhang A in einer Übersicht aufbereitet dargestellt. Zudem ermöglicht die Nummerierung der einzelnen Studien in der Übersicht durch Hochzahlen, die Studien im Folgenden eindeutig zuordnen zu können und nachzuvollziehen.

Sieben Studien sind randomisiert und kontrolliert2,3,4,5,9,10,11. Die fünf eingeschlossenen Beobachtungsstudien unterteilen sich in drei Vorher-Nachher-Analysen6,7,12 und zwei retrospektive Datenanalysen1,8.

Setting

Drei der zwölf Studien sind im Vereinigten Königreich und England1,3,5 und drei in den USA (Florida; Massachusetts; Grenzgebiet zu Mexiko)6,7,9 durchgeführt worden. Andere Forschungsprojekte zur Wirksamkeit der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen erfolgten in Australien11, China10, Japan12, Kanada8, den Niederlanden2 und Norwegen4.

Intervention

Sieben von zwölf Studien prüften das Selbstmanagementprogramm CDSMP aus Stanford bzw. sprachlich und kulturell angepasste CDSMP-Programme wie das Tumando Control de su Salud (TCDS)2,5,6,7,10,11,12. Weitere Interventionsprogramme, die die Kriterien für ein Selbstmanagementprogramm erfüllten und somit in dieser Literaturanalyse berücksichtigt werden konnten, waren das ASMP1, Arthritis Control through Education and Exercise (PACE-Ex)8, Latinos en control9, Lifestyle Management for Arthritis Programme (LMAP)3 und ein weiteres multidisziplinäres Selbstmanagementprogramm4. Die Abbildung 9 veranschaulicht die Häufigkeiten der unterschiedlichen Selbstmanagementprogramme.

Die Dauer der meisten Selbstmanagementprogramme betrug sechs Wochen1,2,5,6,7,10,11,12. Ein Selbstmanagementprogramm dauerte lediglich eine Woche4. Zwei Selbstmanagementprogramme wurden über einen längeren Zeitraum von zehn8 bzw. zwölf9 Wochen angeboten. Über einen Zeitraum von drei bis neun Monaten erstreckte sich ein Selbstmanagementprogramm, bei welchem die Kursteilnehmer das fortlaufende Angebot von Veranstaltungen nach eigener Terminpräferenz besuchen konnten 3.

In RCT wurde den Kontrollgruppen zweimal die konventionelle Behandlung2,9 zugewiesen, dreimal waren die Kontrollen auf der Warteliste des betrachteten Selbstmanagementprogramms4,5,11 (Kontrollen auf der Warteliste erhalten die Intervention mit einer zeitlichen Verzögerung im Anschluss an die Studie), einmal erhielt die Kontrollgruppe einen Tai-Chi-Kurs10 und einmal eine informationsfokussierte Schulung3.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Untersuchte Selbstmanagementprogramme

Studienpopulation

Sieben Studien rekrutierten die Studienteilnehmer mittels Selbstauswahl1,5,6,7,8,11,12, indem sie durch Flyer, Anzeigen und andere Werbemaßnahmen auf das Forschungsvorhaben bzw. das Selbstmanagementprogramm aufmerksam machten. Die Studienteilnehmer selektierten sich dementsprechend selbst für die Studienteilnahme. In fünf Studien erhielten potentielle Teilnehmer eine persönliche Einladung und Studieninformationen von den jeweiligen Studienzentren2,3,4,9,10 und konnten auf diese Weise für die Studien gewonnen werden. Die Studien erläuterten die Auswahl der Teilnehmer innerhalb dieser Studienzentren nicht weiter. Die Abbildung 10 stellt die Rekrutierungswege grafisch dar.

Der Stichprobenumfang der betrachteten Studien variiert zwischen 115 und 682 Teilnehmern (Mittelwert der Stichprobengröße = 277 Studienteilnehmer). Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmer über alle zwölf Studien hinweg liegt bei 61 Jahren (47 Jahre bis 76 Jahre). Dabei ist ergänzend hinzuzufügen, dass zwei Studien das Alter über 55 Jahre als Einschlusskriterium wählten2,7. Zudem waren durchschnittlich 78% der Studienteilnehmer weiblich (60% bis 96%). Vier Studien fokussierten durch ihre Zielgruppendefinition Menschen mit Migrationshintergrund (lateinamerikanischer Hintergrund/ Hispanisch, Menschen aus Griechenland, Italien, Vietnam oder China) 6,7,9,11. Des Weiteren ist zu erwähnen, dass zwei Studien Teilnehmer, die zu einem früheren Zeitpunkt bereits ein Selbstmanagementprogramm besucht hatten, aus der Studie ausschlossen4,10.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 10: Gegenüberstellung der Rekrutierungswege

Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Informationsquellen der Selbstwirksamkeit

Bewältigungserfahrungen basieren auf den persönlichen Erfahrungen einer Person und die Erinnerungen an tatsächlich ausgeführte Verhaltensweisen in der Vergangenheit. Dabei wird die Selbstwirksamkeit erhöht, wenn das Verhalten erfolgreich realisiert werden konnte. Demgegenüber senkt Misserfolg die Zuversicht und den Glauben in die eigenen Fähigkeiten. Erfolgserlebnisse lassen sich generalisieren und auf andere, ähnliche Situationen übertragen, sodass Personen zuversichtlich sind, neuen Herausforderungen zu begegnen (Bandura 1977).

Stellvertretende Erfahrungen beschreiben den sozialen Vergleich. Während Personen beobachten und wahrnehmen, dass andere Personen in ähnlichen Situationen Herausforderungen meistern und ihr Verhalten ändern können, wächst auch der Glaube an sich selbst und damit die eigene Selbstwirksamkeit: „Wenn es andere schaffen können, dann kann ich das auch!“ (Bandura 1977).

Verbale Überzeugungen veranschaulichen einen Zuspruch oder ein Überreden hin zu einem bestimmten Verhalten. Empfehlungen oder Ermahnungen von Dritten beeinflussen die Selbstwirksamkeit einer Person (Bandura 1977).

Emotionales Empfinden wie Angst und Nervosität beeinflussen die Selbstwirksamkeit. Personen beurteilen ihre Fähigkeiten basierend auf ihrer emotionalen Verfassung. Je nachdem in welche Richtung diese Emotionen tendieren und wie stark deren Ausprägung ist, kann ein bestimmtes Verhalten mehr oder weniger überzeugt umgesetzt werden (Bandura 1977).

Bewältigungserfahrungen haben den größten Einfluss auf die Selbstwirksamkeit, da sie auf tatsächlichen und individuellen Erlebnissen gründen. Stellvertretende Erfahrungen prägen die Selbstwirksamkeit einer Person weniger stark als Bewältigungserfahrungen. Diese Informationsquelle in Form der Beobachtung erlaubt keine direkten Rückschlüsse auf die eigenen Fähigkeiten. Verbale Überzeugungen sind eine noch weniger zuverlässige Informationsquelle, da sie weder auf eigenen Erfahrungen noch auf Beobachtungen gründen. Das emotionale Empfinden wirkt sich im geringsten Maß auf die Selbstwirksamkeit aus, da dieses wiederum stark von der Situation bestimmt wird. Stressmomente nehmen bspw. in besonderem Maße Einfluss auf das emotionale Empfinden einer Person und bedingen dadurch indirekt die Selbstwirksamkeit.

Die individuelle Selbstwirksamkeit wirkt sich auf die Wahl des Gesundheitsverhaltens aus. Sie beeinflusst das Umsetzen von Veränderungen hin zu einem gesunden Lebensstil. Die Selbstwirksamkeit ist folglich ein entscheidender Einflussfaktor bei der Entscheidung für ein bestimmtes Verhalten (Bandura 1977; Chen et al. 2014). Während die Selbstwirksamkeit einen direkten Einfluss auf das Gesundheitsverhalten hat, wirkt sie indirekt auf den zukünftigen Gesundheitszustand der Betroffenen (Lorig 1989).

Zugleich bestimmt der Grad der individuellen Selbstwirksamkeit auch die Energie und Anstrengung, die für Verhaltensänderungen aufgebracht werden. Die Art und Weise der Umsetzung bzw. die Strategie und die Ausdauer an einem bestimmten Verhalten festzuhalten oder der Umgang mit Herausforderungen (bspw. Stress und Rückschläge) werden im Wesentlichen durch die Stärke der Selbstwirksamkeit bestimmt. Mit anderen Worten: Fehlt es einer Person an Zuversicht in die eigenen Fähigkeiten, kann kein angemessenes Gesundheitsverhalten angestoßen werden bzw. erfolgreich umgesetzt werden (Bandura 1977; Chen et al. 2014).

2.2.3 Zusammenwirken von Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeit

Um sich gesundheitsförderlich zu verhalten, müssen Menschen ihre Gesundheit als beinflussbar wahrnehmen. Voraussetzung hierfür sind das Wissen und die Kenntnis von Gesundheitsrisiken und anderen Einflussfaktoren auf die Gesundheit. Zusätzlich sind die Fähigkeiten und Kompetenzen, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen und diese schließlich zu beurteilen und anzuwenden, von besonderer Relevanz. Somit legt die Gesundheitskompetenz den Grundstein für ein gesundheitsförderliches Verhalten und die aktive Mitwirkung an der Gesunderhaltung. Dabei wird jedoch die Entscheidungsfindung, das Handeln sowie die Umsetzung von Kenntnissen, Gesundheitsinformationen und Empfehlungen entscheidend von der Selbstwirksamkeit beeinflusst. Durch die Selbstwirksamkeit, also die Zuversicht einer Person in ihre eigenen Fähigkeiten, wird eine Absicht zur Verhaltensänderung auch tatsächlich umgesetzt. Die Abbildung 4 stellt das Zusammenwirken von Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeit grafisch dar. Zugleich verdeutlicht der farblich fließende Übergang die gegenseitige Bedingung der beiden Konzepte.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Zusammenwirken von Gesundheitskompetenz

und Selbstwirksamkeit

2.3 Themenkomplex Selbstmanagement

2.3.1 Definition des Selbstmanagements

Selbstmanagement ist im Zusammenhang mit Krankheit und Gesundheit nicht eindeutig definiert, sodass das Verständnis von Selbstmanagement an dieser Stelle erläutert wird. Bereits der englische Begriff „(to) manage“ ist vielseitig und kann unterschiedlich übersetzt werden mit führen, leiten, regeln, bewältigen, umgehen können oder schaffen (Weis 2003). Diese möglichen Übersetzungen verdeutlichen die Vorstellungen von und auch Anforderungen an das Selbstmanagement.

Selbstmanagement fasst alle jene Aktivitäten einer Person zusammen, die unternommen werden, um selbstverantwortlich mit der eigenen Krankheit umzugehen. Es beschreibt all jene Handlungen, die eine Person ergreift, um ihre Krankheit zu managen und sowohl auf physischer als auch psychischer Ebene gesund zu bleiben. So zählen der Umgang mit Symptomen ebenso zum Selbstmanagement wie das aktive Gestalten des Alltags und das Entwickeln von Strategien zur Krankheitsbewältigung. Außerdem werden die Befriedigung sozialer Bedürfnisse und das Verarbeiten emotionaler Belastungen in das Konzept des Selbstmanagements eingeschlossen (Franek 2013; Jonker et al. 2009; Tang et al. 2010; Silva 2011).

2.3.2 Selbstmanagementförderung

Die Selbstmanagementförderung beschreibt die Anstrengungen des Gesundheitssystems und der Gesundheitsprofessionen, Menschen bei der Bewältigung ihrer chronischen Krankheit zu unterstützen und zu mehr Verantwortung sowie Kontrolle im Umgang mit der Krankheit zu verhelfen. Chronisch kranke Menschen nehmen aufgrund ihrer Krankheit vermehrt gesundheitliche Leistungen in Anspruch (RKI 2014). Dies führt zu einer zunehmenden Belastung des Gesundheitssystems. Eine bedarfsgerechte Versorgung, im Sinne des Patienten, gewinnt somit an Bedeutung. Um Fehlversorgungen und unnötige Kosten im Gesundheitssystem zu vermeiden, muss sich die Versorgung an den Bedürfnissen chronisch kranker Menschen orientieren und sich nicht nur, wie häufig beobachtet, auf die Behandlung von Symptomen und akuter Leiden beschränken (Curtin, Lubkin 2002).

Selbstmanagementförderung bietet zum einen Informationen zur Aneignung von Wissen und Fertigkeiten an. Auf diese Weise sollen die Gesundheitskompetenzen gefördert und erweitert werden. Ein weiteres Element der Selbstmanagementförderung ist die Steigerung der Selbstwirksamkeit. Es soll die Zuversicht in die eigenen Fähigkeiten gestärkt werden, die Krankheit kontrollieren und den Alltag bewältigen zu können (Deppeler 2015; Franek 2013; Ludman et al. 2013; Lorig 1996; Tang et al. 2010). Ein wichtiger Aspekt der Selbstmanagementförderung ist die Patientenbeteiligung. Besonders bei chronisch kranken Menschen ist das Beteiligen an Entscheidungen bzgl. der Diagnostik und Therapie von zentraler Bedeutung. Die Betroffenen können den Krankheitsverlauf durch ihr Mitwirken (positiv) beeinflussen und werden auf diese Weise zu Experten der eigenen Krankheit (Bitzer et al. 2009).

Prinzipien der Selbstmanagementförderung sind

- die Steigerung der Aufmerksamkeit für den eigenen Körper und dessen Vorgänge (Beobachten des eigenen Körpers),
- die Unterstützung bei der Bewältigung von physischen, emotionalen und sozialen Veränderungen durch die Krankheit,
- das Ermöglichen des Austauschs zwischen Betroffenen und
- die partnerschaftliche Beteiligung der Patienten an der Entscheidungsfindung. (Deppeler 2015; Franek 2013; Ludman et al. 2013; Lorig 1996; Tang et al. 2010)

Die Abbildung 5 verdeutlicht ausgewählte Strategien der Selbstmanagementförderung. Dem Konzept der Selbstmanagementförderung stehen verschiedene Methoden der Umsetzung zur Verfügung, die in ihrer Art sehr unterschiedlich sind: Informationsflyer, Einzelberatungen, Internetprogramme sowie Gruppensitzungen sind hierbei nur einige Beispiele. Damit das Gesundheitsverhalten von Personen mit chronischen Krankheiten eine Veränderung erfährt und die Arzt-Patienten-Beziehung umgestaltet werden kann, setzen Selbstmanagementförderungskonzepte verschiedenartige Techniken und Strategien ein. So reichen die Umsetzungen der Selbstmanagementförderung von der passiven Form der Informations- und Fertigkeitsvermittlung auf der einen Seite, bis hin zur aktiven Verhaltensänderung und Stärkung der Selbstwirksamkeit auf der anderen Seite (Silva 2011).

Informationsflyer dienen in ihrer Kernfunktion der Informations- und der Fertigkeitsvermittlung, sodass sie sich den Polen „Bereitstellen von Informationen“ und „Schwerpunkt technische Fertigkeiten“ der zwei Kontinuen zuordnen lassen. Auch Internetprogramme stellen vorwiegend Informationen bereit und versuchen, die Fertigkeiten chronisch kranker Menschen zu fördern. Jedoch sind diese Programme in ihrer weniger passiven, also vermehrt interaktiven Form, im Vergleich zu Flyern häufig auch an einer Verhaltensänderung der chronisch kranken Menschen interessiert, sodass sie sich über das Kontinuum „Bereitstellen von Informationen“ und „aktive Verhaltensänderung“ erstrecken. Einzelberatungen verfolgen vorherrschend das Ziel, chronisch kranke Menschen in ihrer Selbstwirksamkeitswahrnehmung zu stärken und eine aktive Verhaltensänderung anzuregen. Dieses Selbstmanagementförderungskonzept ist daher mehrheitlich den Polen „aktive Verhaltensänderung“ und dem „Schwerpunkt Selbstwirksamkeit“ zu zuordnen. Gruppensitzungen versuchen, analog zu den Einzelberatungen, chronisch kranke Menschen innerhalb einer Gruppe zu einer Verhaltensänderung zu bewegen. Je nach Konzeption der Gruppensitzung liegen die Schwerpunkte mehr auf der Seite der „Selbstwirksamkeit“ oder aber auf Seite der „technischen Fertigkeiten“. Beispiele für verschiedene Ausgestaltungen von Gruppensitzungen im Rahmen von Selbstmanagementförderungskonzepten sind Selbsthilfegruppen, Patientenschulungen und Selbstmanagementprogramme, welche die folgenden Kapitel näher erläutern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Strategien der Selbstmanagementförderung

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Silva 2011

Die hier vorgenommene Einordnung der Selbstmanagementförderungsstrategien auf den Kontinuen ist als eine globale Einteilung zu verstehen, da die Einordnung spezifischer Strategien stark von der zugrundeliegenden Konzeption beeinflusst wird.

2.3.2.1 Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen werden definiert als freiwillige Zusammenschlüsse von Menschen mit gleichen Krankheiten oder Problemen, die sich meist auf regionaler Ebene treffen. Beispiele sind Gruppen für Menschen mit Angststörungen, Diabetes mellitus oder Arthrose. Zielgruppen sind dabei sowohl direkt Betroffene als auch indirekt Betroffene (Angehörige und Freunde). Selbsthilfegruppen werden nicht von professionellen Helfern geleitet, sondern eigenständig durch ihre Mitglieder geführt (Borgetto, Knesebeck 2009; Kibis o. J.; NAKOS 2015; Trojan, Kofahl 2012) .

Dabei sind Selbsthilfegruppen nicht als Ersatz für die medizinische Behandlung zu verstehen, sondern vielmehr als Ergänzung zu den professionellen Leistungen des Gesundheitssystems. In Deutschland existieren mehr als 70.000 Selbsthilfegruppen, in denen etwa 3 Mio. Mitglieder aktiv sind. Die Beteiligung von Betroffenen an einer Selbsthilfegruppe schwankt je nach Krankheit von wenigen Promille bis zu knapp 10% (Borgetto, Knesebeck 2009; Lins 2002; Trojan, Kofahl 2012).

Ziele der Selbsthilfegruppen sind

- die Stärkung, Erhaltung und Förderung der Gesundheit,
- die Verbesserung der Krankheits- und Problembewältigung sowie
- die Steigerung der Lebensqualität.

Zudem werden Hilfestellungen zum selbstständigen und eigenverantwortlichen Umgang mit der (gesundheitlichen) Problemlage gegeben, sodass die persönlichen Lebensumstände positiver gestaltet werden können und die soziale Teilhabe aufrechterhalten werden kann (Borgetto, Knesebeck 2009; NAKOS 2015).

Betroffene, die sich in Selbsthilfegruppen für spezifische Krankheiten organisieren, erweitern ihr Wissen über ihre Krankheit und deren Behandlungsmöglichkeiten. In der Folge können sie ihre Krankheit selbst bewältigen. Sie sorgen eigenverantwortlich für ihre Gesundheit oder nutzen professionelle Dienste effektiver, sodass sich auch ihr subjektiver Gesundheitszustand verbessert. Zudem sind chronisch kranke Menschen, die sich in einer Selbsthilfegruppe organisieren, emotional weniger belastet. Des Weiteren werden in der Gruppe soziale Kontakte geknüpft und somit auch psychosoziale Bedürfnisse befriedigt. Die Auseinandersetzung über die eigene Krankheit innerhalb der Gruppe führt zu Einstellungsänderungen im Hinblick auf den Umgang mit den krankheitsspezifischen Problemen. Sie stärken überdies auch die Selbstwirksamkeit der Betroffenen (Borgetto, Knesebeck 2009; Lins 2002).

2.3.2.2 Patientenschulungen

Patientenschulungen sind strukturierte Gruppenprogramme, die frontale und interaktive Methoden bei der didaktischen Umsetzung und Durchführung berücksichtigen. Patientenschulungen gleichen nicht dem klassischen Frontalvortrag zur Informationsvermittlung, dienen jedoch insbesondere auch der Vermittlung von Wissen. Das Einbeziehen der Teilnehmer in Diskussionen oder Übungen ist ein Qualitätsmerkmal der Patientenschulung und verdeutlicht den Unterschied zur frontalen Vortragstechnik. Zielgruppe sind häufig Patientengruppen spezifischer Krankheiten. Zudem werden Bedürfnisse und Ressourcen der Krankheitsbewältigung hinterfragt, um diese zu erweitern und auszubauen. Teilnehmer von Patientenschulungen profitieren von den Erfahrungen der anderen Teilnehmer, indem sie von alternativen Strategien erfahren und diese ausprobieren können (Faller et al. 2015; Reusch et al. 2013).

Typischerweise sind Patientenschulungen standardisiert. Dies bedeutet, dass ihnen ein Manual zugrunde liegt, in welchem die Inhalte der Schulung sowie Materialien und Methoden zur Durchführung festgehalten sind. Auch die Ziele und die Zielgruppe sowie die Qualifikation der Dozenten sind in dem Manual wiederzufinden (Reusch et al. 2013). Zu den Inhalten der Patientenschulungen zählen häufig

- Informationen zur Krankheit und deren Therapie,
- Training von Fertigkeiten (bspw. Stressbewältigung, soziale Kompetenz) und
- Motivieren zur Lebensstil-/ Verhaltensänderung.

(Reusch et al. 2013; Ströbl et al. 2009)

Patientenschulungen sind ein wesentliches Element der Disease-Management-Program-me (DMP). Diese sind strukturierte Behandlungsprogramme, die zielgruppenspezifisch den Behandlungsablauf und die Qualität der Versorgung chronisch kranker Menschen verbessern. Die Umsetzung der abgestimmten Versorgung erfolgt durch die Krankenkassen, die Verträge mit Leistungserbringern (Ärzte, nicht-ärztliche Gesundheitsprofessionen) auf Grundlage des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) schließen (AOK 2012; RKI 2015, 350ff.; Schwartz et al. 2012). Aktuell werden für sechs chronische Krankheiten DMP angeboten: Diabetes mellitus, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale und chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (RKI 2015, 350ff.).

2.3.2.3 Selbstmanagementprogramme

Selbstmanagementprogramme unterstützen und fördern das Selbstmanagement von Personen ausgewählter (häufig chronischer) Krankheiten und Einschränkungen in Gruppensitzungen. In der Literatur findet sich eine Vielzahl von Begrifflichkeiten, die das Konzept von Selbstmanagementprogrammen nicht nur unterschiedlich erläutern, sondern auch das Konzept selbst nicht gleichartig interpretieren (Franek 2013). Im Vergleich zur Patientenschulung fokussieren die Inhalte von Selbstmanagementprogrammen stärker die Bedürfnisse der Teilnehmer. Die Programme betonen dabei die aktive Rolle der chronisch kranken Person sowohl bei der Krankheitsbewältigung, als auch in der Arzt-Patienten-Beziehung. Es kommen vermehrt Techniken zum Einsatz, die die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer erhöhen. Dazu zählen Übungen und Feedbackgespräche zur Entscheidungsfindung und Problemlösung. Ein weiteres zentrales Element von Selbstmanagementprogrammen ist die Ausgestaltung von Handlungsplänen. Dabei werden Hindernisse und Schwierigkeiten des Alltagslebens angesprochen sowie mögliche Lösungen vorgeschlagen (Lorig 1996; Silva 2011).

Wirkungen von Selbstmanagementprogrammen

Die Abbildung 6 stellt die Wirkung von Selbstmanagementprogrammen dar. Mit Hilfe von Selbstmanagementprogrammen wird versucht, chronisch kranken Menschen die Möglichkeiten ihrer Einflussnahme auf ihre Gesundheit aufzuzeigen. Durch Wissensvermittlung soll das Minimumziel, die Verbesserung des Gesundheitswissens und die Steigerung der Gesundheitskompetenz, erreicht werden. Auf der einen Seite ermöglichen Selbstmanagementprogramme einen Zuwachs an Kenntnissen und Wissen bei chronisch kranken Menschen, wodurch sich der Blick auf die eigene Krankheit verändert. Betroffene lernen, die Krankheit zu akzeptieren sowie körperliche wie psychische Symptome zu erkennen und darauf zu reagieren. Zudem unterstützen Selbstmanagementprogramme chronisch kranke Menschen bei dem Lösen von Problemen bzw. zeigen ihnen Wege bei der Entscheidungsfindung auf. Auf diese Weise fördern Selbstmanagementprogramme sowohl die Eigenverantwortung als auch das Selbstmanagement der Betroffenen (Faller et al. 2015; Ströbl et al. 2009).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Wirkungen von Selbstmanagementprogrammen

Auf der anderen Seite verfolgen Selbstmanagementprogramme das Ziel, die Selbstwirksamkeit chronisch kranker Menschen zu erhöhen und hierdurch ein gesundheitsförderliches Verhalten zu initiieren. Mit einer erhöhten Selbstwirksamkeit verbessert sich auch die Gesundheit chronisch kranker Menschen. Diese bewältigen ihre chronische Krankheit durch ein verbessertes Symptommanagement sowie eine verstärkte Compliance[3]. In der Folge erleben chronisch kranke Menschen eine gesteigerte Lebensqualität, durch weniger Beeinträchtigungen im Alltag, und einen verbesserten subjektiven Gesundheitszustand (Bitzer, Spörhase 2015; Tang et al. 2010). Chronisch kranke Menschen werden befähigt krankheitsbedingte Komplikationen zu bewältigen und einen gesundheitsförderlichen Lebensstil wahrzunehmen. Betroffene werden zu Experten ihrer eigenen Krankheit. Die Veränderungen

- vermehrte Selbstmanagementaktivitäten,
- aufmerksamere Beobachtung und Überwachung von Krankheitssymptomen,
- geänderte Ernährungsweisen,
- mehr Bewegung,
- gesteigerte Lebensqualität und
- verbesserter subjektiver Gesundheitszustand

können bei chronisch kranken Menschen nach dem Besuch von Selbstmanagementprogrammen beobachtet werden (Crotty et al. 2009; Morita et al. 2013; Tang et al. 2010).

Stellvertretend für verschiedene Konzepte von Selbstmanagementprogrammen wird im Folgenden das Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) ausführlich vorgestellt. Dadurch soll dem Leser ein detaillierterer Einblick in die Konzeption und Umsetzung von Selbstmanagementprogrammen gewährt werden.

Chronic Disease Self-Management Program

Ein bekanntes und weltweit im Einsatz befindliches Selbstmanagementprogramm ist das Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP), in dessen Zentrum die Förderung des Selbstmanagements durch die Stärkung der Gesundheitskompetenz und Steigerung der Selbstwirksamkeit stehen (Haslbeck et al. 2015; Yukawa et al. 2010). Das evidenzbasierte Selbstmanagementprogramm CDSMP wurde am Stanford Patient Education Research Center entwickelt und blickt auf eine lange Tradition zurück. Bereits in den 1970’er Jahren arbeiteten Kate Lorig und ihr Team Selbstmanagementkurse aus. Anfänglich wurde das Arthritis Self-Management Program (ASMP) für Menschen mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten entwickelt. Dieses indikationsspezifische Programm ist der Vorgänger und zudem das Vorbild des CDSMP (Stanford Patient Education Research Center o. J.).

Menschen mit unterschiedlichen chronischen Krankheiten haben ähnliche Probleme. Die Gemeinsamkeiten chronisch kranker Menschen sind Schmerzen, Müdigkeit, Erschöpfung, körperliche Einschränkungen und wechselnde Emotionen sowie die Einhaltung der Therapiemaßnahmen (Medikamenteneinnahme, Ernährung). Daraus resultierend gilt es, nicht nur die Aufgaben im Zusammenhang mit der chronischen Krankheit zu bewältigen, sondern auch die Aufgaben des Alltags (Haushalt, Beruf, soziale Kontakte) zu bewerkstelligen.

Aus dieser Erkenntnis heraus wurde schließlich Ende der 1990’er Jahre das indikationsunabhängige Programm CDSMP entwickelt, das Menschen unterschiedlicher, chronischer Krankheiten gemeinsam anspricht. Charakteristisch für das Programm ist nicht nur das Zusammenbringen von Menschen verschiedenster chronischer Krankheiten, sondern auch der Peer-Ansatz. Dieser ist dadurch gekennzeichnet, dass die Gruppenmitglieder und die Kursleitung gleiche Krankheitserfahrungen und Lebenssituationen vorweisen (Haslbeck 2016). Die CDSMP-Teilnehmer tauschen sich in der Gruppe aus, können so Erfahrungen weitergeben sowie aufnehmen und dadurch ihre Zuversicht (Selbstwirksamkeit) stärken. Außerdem richtet sich der Kurs an direkt wie indirekt Betroffene, also Menschen, die an einer chronischen Krankheit leiden oder deren Angehörige, Freunde und Bekannte. CDSMP ist in verschiedenen Settings wissenschaftlich überprüft und zudem lizensiert. Die CDSMP-Kurse sind international verbreitet. Jährlich besuchen mehr als 60.000 Menschen weltweit diese Art von Selbstmanagementprogramm (Haslbeck 2015; Haslbeck et al. 2015; Lorig 1996; Seidel o. J.; Verein Evivo Netzwerk 2015; Yukawa et al. 2010).

Inhalte und Themen der CDSMP-Kurse sind: Schmerzen, Ernährung, Bewegung, Feedbackgespräche, Umgang mit Emotionen, Stärken der Selbstwirksamkeit und das Erstellen konkreter Handlungspläne. Zum Thema Schmerz werden bspw. mögliche Ursachen für dieses Empfinden ergründet: Die chronische Krankheit, aber auch Verspannungen oder mangelnde Kondition können Auslöser für Schmerzen sein. Möglichkeiten zur Schmerzlinderung sind in diesem Beispiel die Medikamenteneinnahme, Bewegung, Entspannungsübungen oder weitere Strategien als Teil des Selbstmanagements.

Durch gezielte Übungen und das Erstellen von Handlungsplänen können Teilnehmer neue Strategien in ihren Alltag integrieren. In den Kurseinheiten wird ihnen Raum und Zeit gegeben, über die Umsetzung der Handlungspläne und aufgetretene Probleme zu sprechen. Über das Feedback und die Lösungsideen anderer Teilnehmer kommt es zum Austausch. Das Erstellen von Handlungsplänen und der Austausch darüber unterstützt die Steigerung der Selbstwirksamkeit und lässt Teilnehmer voneinander lernen. Die Umsetzung von Handlungsplänen gleicht der Bewältigungserfahrung (Informationsquelle der Selbstwirksamkeit) und die Lösungsstrategien sowie Empfehlungen der Kursleiter und Teilnehmer sind stellvertretende Erfahrungen als auch verbale Überzeugungen (ebenfalls Informationsquellen der Selbstwirksamkeit), die zum aktiven Selbstmanagement ermutigen (Lorig 1996; Obergeschwandner 2012)[4].

2.3.2.4 Gegenüberstellung der Selbstmanagementförderungskonzepte

Selbsthilfegruppen, Patientenschulungen und Selbstmanagementprogramme unterscheiden sich in ihrer Art der Selbstmanagementförderung, haben aber auch einige Gemeinsamkeiten. Das Zusammentreffen in Gruppen ermöglicht den Austausch zwischen Menschen mit chronischen Krankheiten. Sie alle verfolgen das Ziel der Krankheitsbewältigung und Gesundheitsförderung als Ergänzung zu den Leistungen des Gesundheitswesens.

Im Mittelpunkt der Selbsthilfegruppen stehen die Kommunikation und der Erfahrungsaustausch. Diese offenen und losen Gruppentreffen sind nicht standardisiert und folgen auch keiner Konzeption. So leiten auch die Mitglieder ihre Selbsthilfegruppe ohne die Unterstützung von Professionellen.

Patientenschulungen sind überwiegend indikations- bzw. krankheitsspezifisch. In ihrer strukturierten und standardisierten Konzeption vermitteln sie vor allem Wissen und stellen Informationen bereit. Die Leitung von Patientenschulungen übernehmen häufig Professionelle des Gesundheitswesens.

Selbstmanagementprogramme fördern das Selbstmanagement chronisch kranker Menschen. In der Konzeption von Selbstmanagementprogrammen stehen die Bedürfnisse der Teilnehmer im Fokus. Zentrales Element der standardisierten Kurse ist die Steigerung der Selbstwirksamkeit neben der Erarbeitung von Problemlösungsstrategien und Übungen zur Entscheidungsfindung. In Selbstmanagementprogrammen kommen vermehrt Peers bei der Kursleitung zum Einsatz.

2.4 Forschungsfragen und Forschungsziele der Masterarbeit

Die Bedeutung chronischer Krankheiten wächst, denn sie zählen inzwischen zu den häufigsten und gesundheitsökonomisch bedeutsamsten Gesundheitsproblemen weltweit. Chronische Krankheiten beeinflussen nicht nur die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung, sondern auch die Lebensqualität und den Alltag der Betroffenen.

Selbstmanagementprogramme sind ein möglicher Weg, Menschen mit chronischen Krankheiten zu mehr Beteiligung und eigenverantwortlicher Bewältigung ihrer Krankheit zu verhelfen. Die Selbstwirksamkeit von Menschen mit chronischen Krankheiten ist eine bedeutende Voraussetzung für ein effektives Selbstmanagement bei chronischen Krankheiten. Erfolgserlebnisse im Zusammenhang mit dem Umsetzen von gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen tragen ebenso wie der soziale Austausch zur Steigerung der Selbstwirksamkeit bei. Die Zuversicht in die eigenen Fähigkeiten wirkt sich positiv auf Verhaltensweisen und das subjektive Wohlbefinden aus (Lorig et al. 1996). Die Selbstwirksamkeit hat somit direkten Einfluss auf das Gesundheitsverhalten und damit einen indirekten Einfluss auf den subjektiven Gesundheitszustand chronisch kranker Menschen. Infolgedessen wirkt sie sich auch auf die Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen aus, die an den subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszustand gebunden sind.

In dieser Arbeit soll die Frage beantwortet werden, wie sich die Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit sowie das Gesundheitsverhalten und die Selbstmanagementfähigkeiten der Teilnehmer auswirkt. Die Abbildung 7 fasst die Forschungsfragen sowie das Vorgehen zur Beantwortung der Fragen zusammen.

Um die Forschungsfragen zu beantworten, soll zunächst die Wirksamkeit der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen in der Literatur analysiert werden. Dabei werden Effekte der Teilnahme an Selbstmanagementkursen im Hinblick auf die Selbstwirksamkeit herausgefiltert und die Studienergebnisse hierzu zusammengefasst. Die Evaluation von Selbstmanagementprogrammen in Deutschland ist bislang noch unzureichend erfolgt, sodass es weiterer Erkenntnisse zu Selbstmanagementprogrammen und deren Wirkung auf die Selbstwirksamkeit von in Deutschland lebenden Menschen mit chronischen Krankheiten bedarf. Die Evaluation der INSEA- Kurse überprüft die Wirksamkeit der deutschsprachigen CDSMP-Kurse in Deutschland.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Forschungsfragen und Vorgehen

Die Erkenntnisse dieser Masterarbeit können einen Beitrag dazu leisten, den Mehrwert von Selbstmanagementprogrammen zu überprüfen und die Konzeption für Deutschland anzupassen und zu überarbeiten. Ferner kann die Arbeit die Möglichkeit bieten, die Implementierung sowie Umsetzungsstrategien von INSEA in der Zukunft zu unterstützen.

3. Literaturanalyse zu Selbstmanagementprogrammen

Dieses Kapitel beantwortet die Forschungsfragen anhand einer Literaturanalyse. Mittels Literaturrecherche sollen relevante Studienergebnisse identifiziert und im Anschluss daran der Effekt von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit herausgearbeitet werden. Des Weiteren sollen die Ergebnisse der Literaturanalyse Aufschluss darüber geben, inwiefern erfolgreich implementierte Selbstmanagementprogramme auch in Deutschland positive Effekte auf die Selbstwirksamkeit bei chronisch kranken Menschen erzielen können. Die Literaturanalyse basiert auf folgender fokussierten Fragestellung. Führen Selbstmanagementprogramme bei chronisch kranken Menschen zu einer erhöhten Selbstwirksamkeit (im Vergleich zur konventionellen Behandlung bzw. Betreuung)? Diese Frage präzisiert nicht nur die Literaturrecherche, sondern legt, wie nach Guyatt et al. gefordert, durch die definierte Population (chronisch kranke Menschen), die konkrete Intervention (Selbstmanagementprogramme) und das gewünschte Outcome (erhöhte Selbstwirksamkeit) die Einschlusskriterien fest (Guyatt et al. 2008).

3.1 Recherchedarstellung

Eine Literaturrecherche soll den aktuellen Stand der Literatur bzgl. des Einflusses der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit darstellen und relevante Publikationen und Untersuchungsergebnisse ermitteln, die sich mit der Thematik beschäftigen. Die Recherche fand im Oktober 2015 mit Hilfe der medizinischen Datenbank PubMed statt. Die allgemein verwendeten Suchworte, die auch dem Ermitteln von Schlagworten dienten, waren

- Selbstmanagementprogramm, Selbstmanagementkurs (engl: self-management program*, self-management-education)
- Evaluation, Auswertung, Validierung (engl: evaluation, validation, assessment, analysis, outcome)
- Selbstwirksamkeit (engl: self-efficacy)

Schließlich lauteten die in PubMed genutzten Schlagworte (MeSH-Terms) sowie deren Verknüpfung

- „Self Care“ AND „Self Efficacy“
- „Self Care“ AND „Treatment Outcome“.

Es wurde eine Eingrenzung des Suchzeitraums auf die letzten zehn Jahre (2005-2015) vorgenommen. Die Recherche begrenzte sich auf Publikationen in deutscher und englischer Sprache. Zusätzlich fanden auch die Referenzen der verwendeten Literatur Berücksichtigung.

Zunächst wurden die ersten Ergebnisse der Recherche gesichtet und ein erster Überblick geschaffen, bevor eine Analyse und Bewertung hinsichtlich der Wirksamkeit von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit erfolgte.

3.2 Einschlusskriterium und Datenextraktion der Rechercheergebnisse

Auf Grundlage der Frage „Führen Selbstmanagementprogramme bei chronisch kranken Menschen zu einer erhöhten Selbstwirksamkeit (im Vergleich zur konventionellen Behandlung bzw. Betreuung)?“ wurde folgendes Einschlusskriterium für die Literaturauswahl festgelegt:

Die Intervention bzw. der Untersuchungsgegenstand waren Selbstmanagementprogramme.

- Die betrachtete Population bzw. Zielgruppe waren Menschen mit chronischen Krankheiten im Alter von 18 Jahren und älter (Erwachsene).
- Die Outcomeparameter berücksichtigten explizit die Selbstwirksamkeit (oder gleichartige psychologische Konzepte).
- Als Studientypen wurden Beobachtungsstudien (Kohortenstudien), randomisiert kontrollierte Studien (RCT) und Übersichtsarbeiten (Reviews und Metaanalysen) einbezogen.

Als Ausschlusskriterien wurden definiert:

- Die Zielgruppe waren Kinder oder Jugendliche.
- Als Outcomeparameter wurden lediglich Selbstmanagementkompetenzen, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder Kostenaspekte von Selbstmanagementprogrammen betrachtet.
- Untersuchungsgegenstand waren soziale Netzwerke oder Gemeinden.
- Das Selbstmanagementprogramm war internet- bzw. web-basiert (Online-Angebote).

Aus den relevanten und eingeschlossenen Studien wurden Informationen und Angaben von Interesse sowie Bedeutung für diese Arbeit extrahiert. Die folgenden Daten wurden den ausgewählten Studien entnommen und zusammenfassend aufbereitet.

- Studiendesign einschließlich der Erhebungs-/ Messzeitpunkte (Nachverfolgung)
- Angaben zur Studienpopulation wie Einschlusskriterien, Setting, Stichprobenumfang und Charakteristika der Stichprobe
- Feldzugang bzw. Form der Rekrutierung der Studienteilnehmer
- Interventionsstrategie (Art der Intervention) und gegebenenfalls auch Gestaltung der Kontrollgruppe
- betrachtete Outcomeparameter bzw. Endpunkte sowie die eingesetzten Messinstrumente
- Ergebnisse und Erkenntnisse der Studie

3.3 Ergebnisse der Literaturanalyse

Die Recherche in der Datenbank PubMed ergab insgesamt 910 Treffer. Die Studienauswahl ist in der Abbildung 8 zusammengefasst.

Ein erstes Screening überprüfte die Titel auf ihre Eignung und entfernte Duplikate. Das Screening identifizierte 115 Publikationen. Im Anschluss wurden die Abstracts auf ihre Relevanz hin gesichtet und überprüft. Diese Vorauswahl schloss aufgrund des Einschlusskriteriums und der zugrundeliegenden Ausschlusskriterien 89 Studien aus. Die 26 verbliebenen Publikationen sind studiert und erneut im Hinblick auf das Einschlusskriterium bewertet worden. Erneut wurden elf Studien wegen Nichtübereinstimmung mit dem Einschlusskriterium, fehlender Ergebnissynthese, doppelt veröffentlichter Ergebnisse oder Veröffentlichung von Studienprotokollen (die keine Ergebnisse berichten) ausgeschlossen. Die Volltext-Bewertung schließt 15 Publikationen in die Literaturanalyse ein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Recherchedarstellung und Studienauswahl

3.3.1 Allgemeine Beschreibung der eingeschlossenen Literatur

Bei der Literaturrecherche zum Einfluss von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit der Kursteilnehmer konnten drei Übersichtsarbeiten, sieben randomisiert kontrollierte Studien (RCT) und fünf Beobachtungsstudien (drei Vorher-Nachher-Analysen sowie zwei retrospektive Datenanalysen) für die Auswertung identifiziert werden.

3.3.1.1 Übersichtsarbeiten

Drei Übersichtsarbeiten fassen unter anderem den Einfluss von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit in Form von zwei Metaanalysen und einer narrativen Übersichtsarbeit zusammen (Brady, Murphy 2011; Franek 2013; Jonker et al. 2009). Die Ergebnissynthesen der Übersichtsarbeiten berücksichtigen randomisiert kontrollierte Studien (RCT), Vorher-Nachher-Analysen und Metaanalysen. Die Übersichten schlossen Publikationen aus den Jahren 1999-2011 ein.

Zwei Übersichtsarbeiten hatten die Untersuchung der Selbstmanagementprogramme der Stanford University zum Gegenstand, das Arthritis Self-Management Program (ASMP) und das Chronic Disease Management Program (CDSMP) (Brady, Murphy 2011; Jonker et al. 2009). Bei der Literaturrecherche zu allgemeinen Selbstmanagementunterstützungsinterventionen der Metaanalyse von Franek waren von zehn Programmen neun ebenfalls CDSMP-basiert (Franek 2013).

Insgesamt wurden 41 Studien in die Analyse eingeschlossen, die das CDSMP betrachten (Brady, Murphy 2011: 23 Studien; Franek 2013: 9 Studien; Jonker et al. 2009: 9 Studien). Jedoch ist zu beachten, dass einige Studien wiederholt in die Ergebnisse der einzelnen Übersichtsarbeiten eingeschlossen wurden und damit mehrfach berücksichtigt werden konnten (bspw. Elzen et al. 2007; Kennedy et al. 2007; Swerissen et al. 2006). Die drei eingeschlossenen Übersichtsarbeiten untersuchten effektiv 29 Studien zur Wirksamkeit krankheitsübergreifender Selbstmanagementprogramme.

Zudem schließen die drei eingeschlossenen Übersichtsarbeiten Studien in ihre Analyse ein, die auch in dieser Arbeit (in Kapitel 3.3.1.2) Berücksichtigung finden. So werden zwei Studien (Kennedy et al. 2007; Swerissen et al. 2006) in allen drei Übersichtsarbeiten eingeschlossen, eine Studie ist zweimal berücksichtigt worden (Elzen et al. 2007 in Franek 2013 und in Jonker et al. 2009). Die Ergebnisse zweier Studien (Barlow et al. 2009; Lorig et al. 2005) fließen in eine Übersichtsarbeit ein (Brady, Murphy 2011).

Die Ergebnisse der Übersichtsarbeiten werden in der Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1: Zusammenfassung der Charakteristika der Übersichtsarbeiten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.1.2 Studien

Die zwölf Studien, die in der Literaturanalyse berücksichtigt wurden, sind im Anhang A in einer Übersicht aufbereitet dargestellt. Zudem ermöglicht die Nummerierung der einzelnen Studien in der Übersicht durch Hochzahlen, die Studien im Folgenden eindeutig zuordnen zu können und nachzuvollziehen.

Sieben Studien sind randomisiert und kontrolliert2,3,4,5,9,10,11. Die fünf eingeschlossenen Beobachtungsstudien unterteilen sich in drei Vorher-Nachher-Analysen6,7,12 und zwei retrospektive Datenanalysen1,8.

Setting

Drei der zwölf Studien sind im Vereinigten Königreich und England1,3,5 und drei in den USA (Florida; Massachusetts; Grenzgebiet zu Mexiko)6,7,9 durchgeführt worden. Andere Forschungsprojekte zur Wirksamkeit der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen erfolgten in Australien11, China10, Japan12, Kanada8, den Niederlanden2 und Norwegen4.

Intervention

Sieben von zwölf Studien prüften das Selbstmanagementprogramm CDSMP aus Stanford bzw. sprachlich und kulturell angepasste CDSMP-Programme wie das Tumando Control de su Salud (TCDS)2,5,6,7,10,11,12. Weitere Interventionsprogramme, die die Kriterien für ein Selbstmanagementprogramm erfüllten und somit in dieser Literaturanalyse berücksichtigt werden konnten, waren das ASMP1, Arthritis Control through Education and Exercise (PACE-Ex)8, Latinos en control9, Lifestyle Management for Arthritis Programme (LMAP)3 und ein weiteres multidisziplinäres Selbstmanagementprogramm4. Die Abbildung 9 veranschaulicht die Häufigkeiten der unterschiedlichen Selbstmanagementprogramme.

Die Dauer der meisten Selbstmanagementprogramme betrug sechs Wochen1,2,5,6,7,10,11,12. Ein Selbstmanagementprogramm dauerte lediglich eine Woche4. Zwei Selbstmanagementprogramme wurden über einen längeren Zeitraum von zehn8 bzw. zwölf9 Wochen angeboten. Über einen Zeitraum von drei bis neun Monaten erstreckte sich ein Selbstmanagementprogramm, bei welchem die Kursteilnehmer das fortlaufende Angebot von Veranstaltungen nach eigener Terminpräferenz besuchen konnten 3.

In RCT wurde den Kontrollgruppen zweimal die konventionelle Behandlung2,9 zugewiesen, dreimal waren die Kontrollen auf der Warteliste des betrachteten Selbstmanagementprogramms4,5,11 (Kontrollen auf der Warteliste erhalten die Intervention mit einer zeitlichen Verzögerung im Anschluss an die Studie), einmal erhielt die Kontrollgruppe einen Tai-Chi-Kurs10 und einmal eine informationsfokussierte Schulung3.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Untersuchte Selbstmanagementprogramme

Studienpopulation

Sieben Studien rekrutierten die Studienteilnehmer mittels Selbstauswahl1,5,6,7,8,11,12, indem sie durch Flyer, Anzeigen und andere Werbemaßnahmen auf das Forschungsvorhaben bzw. das Selbstmanagementprogramm aufmerksam machten. Die Studienteilnehmer selektierten sich dementsprechend selbst für die Studienteilnahme. In fünf Studien erhielten potentielle Teilnehmer eine persönliche Einladung und Studieninformationen von den jeweiligen Studienzentren2,3,4,9,10 und konnten auf diese Weise für die Studien gewonnen werden. Die Studien erläuterten die Auswahl der Teilnehmer innerhalb dieser Studienzentren nicht weiter. Die Abbildung 10 stellt die Rekrutierungswege grafisch dar.

Der Stichprobenumfang der betrachteten Studien variiert zwischen 115 und 682 Teilnehmern (Mittelwert der Stichprobengröße = 277 Studienteilnehmer). Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmer über alle zwölf Studien hinweg liegt bei 61 Jahren (47 Jahre bis 76 Jahre). Dabei ist ergänzend hinzuzufügen, dass zwei Studien das Alter über 55 Jahre als Einschlusskriterium wählten2,7. Zudem waren durchschnittlich 78% der Studienteilnehmer weiblich (60% bis 96%). Vier Studien fokussierten durch ihre Zielgruppendefinition Menschen mit Migrationshintergrund (lateinamerikanischer Hintergrund/ Hispanisch, Menschen aus Griechenland, Italien, Vietnam oder China) 6,7,9,11. Des Weiteren ist zu erwähnen, dass zwei Studien Teilnehmer, die zu einem früheren Zeitpunkt bereits ein Selbstmanagementprogramm besucht hatten, aus der Studie ausschlossen4,10.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 10: Gegenüberstellung der Rekrutierungswege

Outcomevariablen und Messinstrumente

In allen eingeschlossenen Studien wurde das Outcome der Selbstwirksamkeit untersucht. Vier Studien nahmen eine Unterteilung des Konzepts der Selbstwirksamkeit vor 4,7,9,10. Neben der allgemeinen Selbstwirksamkeit wurden in diesen vier Studien folgende Formen der Selbstwirksamkeit berücksichtigt:

- Umgang mit dem Schmerzerleben
- Funktionsfähigkeit
- Umgang mit Symptomen und Emotionen
- Kommunikation mit Ärzten und dem Gesundheitspersonal
- gesündere Ernährung
- gesteigerte körperliche Aktivität
- verbesserte Krankheitsbewältigung
- Umsetzen von Selbstmanagementstrategien

Zur Messung der Outcomevariable Selbstwirksamkeit wurden unterschiedliche Erhebungsinstrumente eingesetzt. Bei einem Erhebungsinstrument handelt es sich um eine Zusammenstellung von Fragen bzw. Aussagen (Items), die ein bestimmtes Konzept erfassen. Verschiedene Items beschreiben und ergründen dabei die unterschiedlichen Aspekte des jeweiligen Konzepts. Eine mehrstufige Antwortskala bietet dem Probanden die Möglichkeit, die Antwort differenziert und dennoch standardisiert abzugeben. Die häufig eingesetzte Likert-Skala misst bspw. persönliche Einstellungen bzw. die Selbstwahrnehmung, indem verschiedenen Items mehr oder weniger zugestimmt wird (Geyer 2003).

Fünf Studien setzten validierte und erprobte Instrumente zur Messung der Selbstwirksamkeit ein, eine dieser Studien nutzte parallel zwei anerkannte Erhebungsinstrumente3 (Arthritis-Self-Efficacy-Scale (ASES)1,3,4,8, General-Self-Efficacy-Scale (GSES)2, Rheumatoid-Arthritis-Self-Efficacy-Scale (RASE)3). Vier Mal wurden nicht näher bezeichnete Elemente aus dem originalen Fragebogen des CDSMP-Programms6,10,11,12 verwendet. Die drei übrigen Studien machten keine genauen Angaben zur Erhebung der Selbstwirksamkeit5,7,9.

Die durchschnittliche Item-Anzahl der Erhebungsinstrumente beträgt 17,6, wobei die Spannweite von drei bis 33 Items reicht und vier Studien3,6,11,12 keine Informationen über die verwendeten Items lieferten. Überwiegend wurde in den Instrumenten die 10-Punkte-Likert-Skala eingesetzt1,7,8,10,12, nur in einem Fall die 5-Punkte-Likert-Skala2. Alle weiteren Studien, machten zur Breite der Antwortskala keine Angaben3,4,5,6,9,11.

Nachverfolgung

In allen zwölf Studien wurde das Outcome „Selbstwirksamkeit“ zu mindestens zwei Zeitpunkten erhoben. Alle Studien haben zu Beginn des Kurses die Selbstwirksamkeit der Studienteilnehmer gemessen (Baseline). Eine Studie hat die Baseline-Daten bereits drei Wochen vor Kursbeginn erhoben4. Fünf Studien4,7,8,10,11 hatten lediglich eine Nachher-Messung (T1) und sieben Studien1,2,3,5,6,9,12 hatten zusätzlich eine Follow-up-Messung (T2). Darüber hinaus variierten die Messzeitpunkte zwischen den Studien. Die Variationen in der Nachverfolgung sowie der Messzeitpunkte werden in der Abbildung 11 dargestellt. So fand die Nachher-Messung (T1) vier Mal mit dem Kursende2,5,7,8 statt. Zwei Studien erhoben das Outcome mit einer zeitlichen Verzögerung zum Kursende (eine Woche10 und drei Wochen nach Kursende4). Weitere Nachher-Messungen (T1) fanden drei Monate12, vier Monate1,6,9 und sechs Monate3,11 nach der Baseline-Erhebung statt.

Die zusätzlichen Follow-up-Messungen (T2) fanden sechs Monate nach dem Kursende2,5,12, nach Ablauf von zwölf Monaten3,6,9 oder nach acht Jahren1 statt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 11: Variationen der Nachverfolgung und Messzeitpunkte

3.3.2 Narrative Ergebnissynthese

3.3.2.1 Resultate der Übersichtsarbeiten

Die Übersichtsarbeiten, die in die Literaturanalyse zum Einfluss von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit eingeschlossen werden konnten, kommen zu folgenden Ergebnissen. Die Teilnahme an CDSMP-Kursen hat einen positiven Effekt auf die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer. Dieser Effekt hat laut Autoren eine kleine bis mittelgroße Stärke. Die Übersichtarbeiten verwandten unterschiedliche Methoden bei der Ergebnissynthese. So wurden sowohl zwei Metaanalysen (statistische Ergebniszusammenfassung) als auch eine narrative Zusammenfassung erstellt. Trotz der unterschiedlichen Ergebniszusammenfassungen kommen die in die Literaturanalyse eingeschlossenen Übersichtsarbeiten zu dem gleichen Ergebnis, dass die Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen eine positive Wirkung auf die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer hat.

3.3.2.2 Resultate der Studien

In zehn Studien1,3,5,6,7,8,9,10,11,12 konnte der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen ein positiver Effekt auf die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer nachgewiesen werden. Dagegen konnte dieser Effekt in zwei Studien2,4 nicht beobachtet werden. Die Ergebnissynthese zeigt die Tabelle 2 in der Übersicht. Dabei werden die Charakteristika der einzelnen Studien entsprechend ihrer nachgewiesenen Effekte (Verbesserung der Selbstwirksamkeit oder kein Effekt auf die Selbstwirksamkeit) unterteilt.

Studien mit nachgewiesener Verbesserung

Studien, die zu dem Schluss kamen, dass Selbstmanagementprogramme einen positiven Einfluss auf die Selbstwirksamkeit haben, sind mehrheitlich RCT (5 Studien)3,5,9,10,11. Zudem haben sie tendenziell einen hohen Stichprobenumfang mit einem Mittel von n = 302 Teilnehmern (n = 115 bis n = 682). Die untersuchten Selbstmanagementprogramme dieser Studien richteten sich außerdem überwiegend an allgemein chronisch kranke Personen. Bei den Programmen, die sich an allgemein chronisch kranke Menschen richten, handelt es sich ausschließlich um CDSMP-Kurse (6 Studien)5,6,7,10,11,12. Doch konnten ebenso Studien in die Analyse eingeschlossen werden, die auch andere Selbstmanagementprogramme berücksichtigen, wie das ASMP1 oder weniger bekannte und weniger verbreitete Programme3,8,9. Diesen Programmen konnte ebenso ein positiver Effekt im Hinblick auf die Selbstwirksamkeit nachgewiesen werden.

Bis auf zwei Untersuchungen10,12 wurden alle Studien, in denen eine Verbesserung der Selbstwirksamkeit durch Selbstmanagementprogramme erklärt werden konnte, im englisch-sprachigen Raum durchgeführt. An dieser Stelle sollte jedoch erwähnt werden, dass in auch Menschen mit Migrationshintergrund explizit für die Forschungsprojekte ausgewählt wurden. In diesen Fällen wurde sowohl der Kurs also auch die anschließende Evaluation in die Sprachen der gewünschten Zielgruppen übersetzt (4 Studien)6,7,9,11. Eine der Studien schränkt ihre Ergebnisse zudem ein, da eine Verbesserung der Selbstwirksamkeit bei der Subgruppenanalyse für Menschen mit italienischem und griechischem Migrationshintergrund in Australien nicht bestätigt werden konnte11.

Neben der Baseline-Erhebung fanden sowohl einmalige Nachher-Messungen (T1) nach dem Kursende7,8,10,11, als auch Nachher-Messungen mit zusätzlichen Follow-up-Messungen (T2) zwischen vier Monaten und acht Jahren1,3,5,6,9,12 nach der Baseline-Erhebung statt.

Die Studien ermittelten die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer mittels anerkannter Messinstrumente1,3,8 oder nutzen Elemente der CDSMP-Fragebögen6,10,11,12. In einigen Studien blieb die Art der Erhebung zur Selbstwirksamkeit unbekannt, da sie nicht oder unzureichend beschrieben wurde5,7,9.

Studien ohne Effekt

Die Studiendesigns der Studien, die keine Effekte von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit aufzeigen, sind zwei RCT2,4. Das Setting der Forschungsprojekte befindet sich ausschließlich im europäischen Raum (Niederlande2, Norwegen4). Eine Studie untersuchte eine Version des CDSMP in ihrem Land (Niederlande) und hatte das Programm wie auch die Evaluation sprachlich übersetzt und kulturell angepasst2. Die norwegische Studie ermittelte die Wirkungen und Effekte eines ein-wöchigen Selbstmanagementprogramms für Rheumakranke. In beiden Studien2,4 wurden ausschließlich validierte und anerkannte Messinstrumente (ASES, GSES) eingesetzt, um die Veränderungen der Selbstwirksamkeit zuverlässig zu erheben. Des Weiteren wurde in einer der Studien eine zweite Follow-up-Messung durchgeführt (sechs Monate nach Kursende)2. Hierdurch konnten auch Langzeiteffekte unter Alltagsbedingungen berücksichtigt werden.

Tabelle 2: Ergebnissynthese der Literaturanalyse (ohne Übersichtsarbeiten)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.3 Fazit der Literaturanalyse

Ziel der Literaturanalyse war es, herauszufinden, wie sich die Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer auswirkt. Sowohl drei Übersichtsarbeiten als auch zehn Studien ermitteln einen positiven Effekt. Lediglich zwei Studien konnten eine Steigerung der Selbstwirksamkeit durch die Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen nicht zeigen. Zusammenfassend kann somit konstatiert werden, dass Selbstmanagementprogramme die Selbstwirksamkeit der Programmteilnehmer verbessern. Das verfolgte Ziel der Selbstmanagementprogramme, die Steigerung der Selbstwirksamkeitswahrnehmung chronisch kranker Menschen, wird damit erreicht. Die Autoren der einbezogenen Studien schlussfolgern, dass die gesteigerte Selbstwirksamkeit der Programmteilnehmer ein erfolgreiches Selbstmanagement chronisch kranker Menschen unterstützt. Chronisch kranke Menschen werden befähigt, ihre Krankheit zu bewältigen sowie ihr Gesundheitsverhalten anzupassen. In der Folge beeinflussen Selbstmanagementprogramme also indirekt auch den subjektiven Gesundheitszustand sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Programmteilnehmer. Die betrachteten Studien kommen überwiegend zu dem Schluss, dass Selbstmanagementprogramme eine effektive Ergänzung zur konventionellen Betreuung und Versorgung chronisch kranker Menschen sind. Einige Studien merken zugleich an, dass der Feldzugang bzw. die Rekrutierung von Selbstmanagementprogrammen überdacht und im Anschluss angepasst werden sollte, um das Angebot verschiedenen Bevölkerungsgruppen zukommen zu lassen. Die Literaturanalyse zeigte überdies auf, dass das CDSMP aus Stanford weltweit erfolgreich umgesetzt wird. Zusätzlich konnten einige Studien aufzeigen, dass auch Menschen mit Migrationshintergrund von diesem Konzept der Selbstmanagementförderung profitieren.

Aufgrund der Heterogenität der eingeschlossenen Studien ist eine Übertragung der Studienergebnisse auf das deutsche Setting jedoch fraglich. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass zwei Studien aus Europa bzw. dem nicht-englischsprachigen Setting keine Wirkung der Selbstmanagementprogramme auf die Selbstwirksamkeit zeigen konnten, bleibt die Wirkung von Selbstmanagementprogrammen in Deutschland unklar. Demgegenüber stehen jedoch die Ergebnisse, die den Selbstmanagementprogrammen und insbesondere den CDSMP-Kursen mehrfach eine positive Wirkung auf die Selbstwirksamkeit nachweisen.

Die Evaluation von Selbstmanagementprogrammen in Deutschland ist bislang noch unzureichend erfolgt, sodass es weiterer Erkenntnisse zu Selbstmanagementprogrammen und deren Wirkung und Einfluss auf die Selbstwirksamkeit von Menschen mit chronischen Krankheiten bedarf. Die anschließende Evaluation der INSEA- Kurse überprüft die Wirksamkeit der deutschsprachigen CDSMP-Kurse in Deutschland.

4. Evaluation von INSEA

Die Evaluation der INSEA- Kurse überprüft die Wirksamkeit der deutschsprachigen CDSMP-Kurse in Deutschland. Im Rahmen der kursbegleitenden Evaluation fanden bisher Befragungen zu zwei Messzeitpunkten statt, bei Kursbeginn und direkt nach dem Kurs. Die dritte Befragung (sechs Monate nach Kursende) befindet sich aktuell noch in der Erhebungsphase, sodass hierzu nur erste Einblicke in die Ergebnisse ermöglicht werden können. Die teilstandardisierten Fragebögen decken unter anderem die Themenbereiche Selbstwirksamkeit, Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen und Gesundheit ab.

4.1 Das Selbstmanagementprogramm INSEA

Menschen mit chronischen Krankheiten müssen aktiv an ihrer Gesunderhaltung mitwirken, um den unterschiedlichen Symptomen und Phasen ihrer Krankheit zu begegnen. In der Konsequenz treffen sie auf Herausforderungen in allen Lebensbereichen und passen sich fortlaufend den Begleitumständen ihrer Krankheit an. Was dieses aktive Selbstmanagement für Menschen mit chronischen Krankheiten bedeutet und welche Strategien und Instrumente notwendig sind, vermittelt das nationale Selbstmanagementprogramm INSEA aktiv - Initiative für Selbstmanagement und aktives Leben (Seidel o. J.).

Ursprung

INSEA ist die deutsche Variante des amerikanischen Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) (siehe dazu auch Kapitel 2.3.2.3 ab Seite 23). Die Careum Stiftung aus der Schweiz hat das CDSMP aus den USA für Europa und insbesondere für den deutschsprachigen Raum weiterentwickelt. Im Jahr 2010 nahm die Stiftung sich dem Projekt an und übersetzte das Kursprogramm aus Stanford ins Deutsche. Zudem passten die Projektmitarbeiter das CDSMP auch den kulturellen Verhältnissen an. Ein Jahr später fanden die ersten deutschsprachigen CDSMP-Kurse in der Schweiz unter dem Namen „Gesund und aktiv leben (Evivo)“ statt. Dabei steht Evivo für „Empowerment“ (E) und „ich lebe“ (vivo) (Verein Evivo Netzwerk 2015).

Ferner gründete sich im Sommer 2014 das Evivo-Netzwerk, das sich zur Aufgabe machte, ein europaweites Netzwerk zu etablieren. Dieses Netzwerk soll die Lizenzen für das deutschsprachige CDSM-Programm vergeben. Außerdem ist das Evivo Netzwerk verantwortlich für die Ausbildung und Reakkreditierung der Kursleiter (Verein Evivo Netzwerk 2015).

Mit der Unterstützung des Evivo Netzwerks gründete sich nachfolgend INSEA in Deutschland. Mit Hilfe der Nationalen Koordinierungsstelle an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) sollen die CDSMP-Kurse in Deutschland als Modellprojekt unter dem Namen INSEA aktiv - Initiative für Selbstmanagement und aktives Leben (im Folgenden INSEA) eingeführt werden. Im Jahr 2015 sind bereits die ersten INSEA- Kurse erfolgreich organisiert worden. Auch im Jahr 2016 werden diese fortgeführt (Seidel o. J.; Seidel et al. 2015).

Kurse

Die INSEA- Kurse richten sich an Erwachsene, die von einer körperlich oder psychisch chronischen Krankheit betroffen sind oder deren Angehörige bzw. Freunde und Bekannte. Die Teilnahme an INSEA ist freiwillig und stellt eine Ergänzung zur medizinischen und therapeutischen Versorgung dar. Innerhalb der Kursgruppe soll es zu einem gemeinsamen Austausch zwischen den Teilnehmern kommen. Zudem werden praktische Fähigkeiten und Strategien für den Alltag und das Leben mit einer chronischen Krankheit aufgezeigt. Die INSEA- Selbstmanagement-Schulungen sind standardisierte Kurse, die durch das strukturierte Manual „Kursleitung“ unterstützt werden. Dieses Manual wird in regelmäßigen Abständen überarbeitet und angepasst, wobei auch die Resonanz der Kursteilnehmer berücksichtigt wird (Seidel o. J.). Im Mittelpunkt der Kurse stehen die Kompetenz- sowie Selbstwirksamkeitsförderung und der soziale Austausch. Durch die aktive Teilnahme werden mithilfe von Brainstorming-Methoden Erfahrungen aus dem Leben mit einer chronischen Krankheit ausgetauscht und Probleme gemeinsam gelöst (Seidel o. J.; Verein Evivo Netzwerk 2015).

Die Tabelle 3 zeigt eine zusammenfassende Darstellung der INSEA- Kursinhalte. Ein zentrales Kurselement ist die Erarbeitung von Handlungsplänen. Hierbei werden individuelle, realistische Ziele formuliert, um Aktivitäten durchzuführen oder Entscheidungen zu treffen, die den persönlichen Alltag neu und anders gestalten. In den INSEA- Veranstaltungen wird die Umsetzung der Handlungspläne reflektiert (Rückmeldung und Feedback) und bei Bedarf werden weitere Lösungsmöglichkeiten im Gruppenprozess erarbeitet (Probleme lösen) (Seidel et al. 2015; Verein Evivo Netzwerk 2015). INSEA beleuchtet unter anderem folgende Themengebiete: körperliche Aktivität/ Bewegung, Schmerz und Entspannung, Ernährung sowie Umgang mit Medikamenten.

Tabelle 3: INSEA-Kursinhalte

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ein INSEA- Kurs findet einmal die Woche über einen Zeitraum von sechs Wochen statt. Eine Kurseinheit umfasst dabei 2½ Stunden. Es werden maximal 18 Teilnehmer pro Kurs zugelassen. Zur weiteren Vertiefung der Themen und für weitere Tipps sowie handlungsrelevante Gesundheitsinformationen wird das Begleitbuch zum INSEA- Kurs „Gesund und aktiv mit chronischer Krankheit leben“ von Evivo empfohlen (Seidel o. J.; Seidel et al. 2015).

Kursleitung

Die Kurse werden von zwei Kursleitern organisiert und durchgeführt. Diese haben eine viertägige Ausbildung absolviert und werden kontinuierlich supervidiert sowie einmal jährlich reakkreditiert. Mindestens ein Kursleiter ist zudem direkt oder indirekt von einer chronischen Krankheit betroffen und kann eigene Erfahrungen in die Kurse einbringen (Peer-Ansatz). Die Vorteile dieser Tandem-Organisation liegen in der gegenseitigen Unterstützung und Ergänzung der Kursleiter. Darüber hinaus treffen sich alle Kursleiter Deutschlands einmal im Jahr, um sich auszutauschen und so voneinander zu lernen (Seidel o. J.; Seidel et al. 2015).

Struktur

Die INSEA -Modellstandorte befinden sich in Bayern und Niedersachsen. Die Modellstandorte sind für die Organisation und Durchführung der Kurse, aber auch die Rekrutierung der Teilnehmer sowie der Kursleiter, zuständig. Die Patientenuniversität Hannover führt als unabhängige Bildungseinrichtung die INSEA- Kurse in Niedersachsen bzw. in Hannover durch. Die Koordination der einzelnen Standorte in Bayern wird von der Selbsthilfekoordination Bayern e. V. übernommen. In Bayern finden die Kurse mithilfe der Selbsthilfekontaktstellen in Augsburg, München, Mittelfranken (Nürnberg, Roth) und Main/ Spessart statt. An den bayrischen Standorten findet ein zusätzlicher Kursabend statt, der über die Möglichkeiten der Selbsthilfe berichtet, um auf diese Weise eine Brücke zur Selbsthilfe zu schlagen (Seidel o. J.; Seidel et al. 2015).

Die Nationale Koordinierungsstelle des Selbstmanagementprogramms INSEA an der MHH baut ein überregionales Netzwerk zur Förderung des Selbstmanagements chronisch kranker Menschen auf, indem sie die Zusammenarbeit von Praxispartnern und Einrichtungen unterstützt. Zudem wirkt die Nationale Koordinierungsstelle am Austausch zwischen den Modellstandorten mit und rekrutiert zusätzlich neue Standorte und Multiplikatoren, die aus den Bereichen der ambulanten und stationären Versorgung oder aus Wohlfahrtsverbänden stammen. Überdies liegt die Verantwortung der Überprüfung der Wirksamkeit der Teilnahme am INSEA- Programm in Deutschland ebenfalls bei der Nationalen Koordinierungsstelle (Seidel o. J.; Seidel et al. 2015).

4.2 Studiendesign

Die in dieser Arbeit durchgeführte Evaluationsstudie überprüft die Wirksamkeit der INSEA- Kurse in Deutschland hinsichtlich der Veränderungen der Selbstwirksamkeit, der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen sowie der Gesundheit der Studienteilnehmer. Die Kurse und deren Effekte auf die Studienteilnehmer wurden untersucht, indem sowohl Veränderungen der Selbstwirksamkeits- und Gesundheitswahrnehmung als auch des Selbstmanagementverhaltens sowie der Gesundheitskompetenzen mittels Selbstauskunft gemessen wurden. Dabei gilt die Annahme, dass die beobachteten Veränderungen auf die INSEA- Kurse zurückzuführen sind (Bortz, Döring 2006; Dimitrov, Rumrill 2003; Dugard, Todman 1995).

Um Veränderungen festzustellen, wurden die Ziele (Outcomes) bzw. die Outcomevariablen genau benannt und operationalisiert. Geeignete Erhebungsinstrumente sollen die gewünschten Daten ermitteln (Bortz, Döring 2006). Diese Evaluation berücksichtigte dabei folgende Outcomevariablen: der subjektive Gesundheitszustand, die gesundheitsbezogene Lebensqualität bzw. durch die Krankheit wahrgenommene Einschränkungen, die Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen sowie die Selbstwirksamkeit.[5]

Mittels des Eingruppen-Pretest-Posttest-Designs wurden die Outcomevariablen zwischen zwei bzw. drei Messzeitpunkten durch die wiederholte Verwendung einer Stichprobe gemessen. Die Vorher-Messung (bei Kursbeginn) stellt die Vergleichsbasis (Baseline) dar. Die Nachher-Messungen wurden im Anschluss an die INSEA- Kurse (nach Kursende) durchgeführt. Jede Messung erhob gemäß der Erhebungsinstrumente outcome-spezifische Scores bzw. Mittelwerte. Diese werden in der Evaluation miteinander verglichen. Voraussetzung für diesen Vergleich sind gleiche Outcomevariablen respektive identische Erhebungsinstrumente zu den unterschiedlichen Messzeitpunkten (Bortz, Döring 2006; Dugard, Todman 1995).

Bei der Stichprobenauswahl ist zu berücksichtigen, dass streng genommen zwei Stichproben vorliegen, die Interventions- und die Evaluationsstichprobe. Die Interventionsstichprobe umfasst alle Personen, die an den INSEA- Kursen teilnahmen. Die Evaluationsstichprobe beschreibt alle Personen, die die INSEA- Kurse besuchten und sich an der Evaluation beteiligten. In einigen Forschungsprojekten entspricht die Evaluationsstichprobe nur einer Auswahl der Interventionsstichprobe (Bortz, Döring 2006). In dieser Analyse sind die Interventions- und Evaluationsstichprobe identisch, da alle Kursteilnehmer zur Teilnahme an der Evaluation eingeladen wurden.

Feldzugang und Rekrutierung

Bei der Rekrutierung der INSEA- Kursteilnehmer kamen Flyer und Aushänge in Arztpraxen, Gesundheitseinrichtungen sowie in Selbsthilfegruppen als auch in Selbsthilfekontaktstellen zum Einsatz. Außerdem wurden Teilnehmer über Krankenkassen, die Internetpräsenz von INSEA und durch Werbung in der Presse erreicht. Auch das Schneeballprinzip half bei der Rekrutierung von Kursteilnehmern. Hier gaben Teilnehmer Erfahrungen und Informationen über die INSEA- Kurse an potentielle Teilnehmer (bspw. Familienmitglieder, Freunde und Kollegen) weiter.

Einschlusskriterien

Die INSEA- Kurse richten sich an Menschen, die von einer chronischen Krankheit betroffen sind sowie an Angehörige und Freunde von Menschen mit einer chronischen Krankheit. Ungeachtet der Krankheitsart sind die Kurse für Betroffene aller chronischen Krankheiten oder Einschränkungen geeignet. Die Teilnehmenden sollten darüber hinaus volljährig sein. Die Einschlusskriterien der Evaluationsstudie orientieren sich an den erläuterten Teilnahmebedingungen der INSEA- Kurse. Überdies gilt als Bedingung für den Einschluss in die Evaluation, dass Studienteilnehmer mindestens drei der sechs Kurseinheiten besucht haben.

Ethische Berücksichtigung

Die Teilnahme an den INSEA- Kursen sowie der dazugehörigen Evaluation ist freiwillig. Den Kursteilnehmern wurde eine Einverständniserklärung[6] zur Befragung, begleitet von mündlichen Erklärungen, ausgehändigt. Diese beinhaltete sowohl Informationen zu den Kursinhalten als auch zum Evaluationsprojekt. Den Teilnehmern wurde überdies ein dem Datenschutz konformer Umgang mit ihren persönlichen Daten und Angaben zugesichert. Dementsprechend werden die Daten vertraulich behandelt sowie anonymisiert gespeichert und ausgewertet. Die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover prüfte die INSEA- Evaluation sowie die Verwendung der Fragebögen und befand das Vorhaben als ethisch-rechtlich unbedenklich.[7]

Intervention

INSEA ist ein sechs-wöchiges Selbstmanagementprogramm, das in kleinen Gruppen von Menschen mit unterschiedlichen chronischen Krankheiten stattfindet. Nach dem amerikanischen Vorbild der CDSMP-Kurse sind die INSEA- Kurse durch ein Manual standardisiert. Die Kurse werden von zwei Kursleitern durchgeführt, wobei mindestens einer von ihnen selbst von einer chronischen Krankheit betroffenen ist. Das Programm fokussiert in seiner Programmgestaltung die Steigerung der Selbstwirksamkeit sowie Strategien zur Problemlösung und Entscheidungsfindung der Kursteilnehmer.[8]

Seit Januar 2015 werden INSEA- Kurse nach dem amerikanischen Vorbild der CDSMP-Kurse in Deutschland als Modellprojekt angeboten. Im Jahr 2015 fanden insgesamt 17 Kurse in Niedersachsen und Bayern statt. Hierdurch konnten 221 Personen mit chronischen Krankheiten erreicht werden. Die Tabelle 4 stellt die Kursorte mit ihrer Anzahl an durchgeführten Kursen und die Teilnehmerzahl an jenem Standort vor. Durchschnittlich besuchten die Kursteilnehmer 4,9 Kursveranstaltungen. Parallel zur Durchführung der Kurse hat die Kursevaluation stattgefunden.

Tabelle 4: INSEA-Kurse in Deutschland

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3 Datenerhebung und Outcomevariablen

Die Abbildung 12 illustriert die Zeitpunkte der Datenerhebung auf dem Zeitstrahl. Die Daten werden mittels eines Selbstauskunftsfragebogens zu Beginn des Kurses (Baseline = T0) und nach Ende des sechs-wöchigen Kurses (Nachher-Messung = T1) erhoben. Die Follow-up-Messung (T2) findet sechs Monate nach Ende des Kurses postalisch statt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 12: Zeitpunkte der Datenerhebung

Die von INSEA eingesetzten Fragebögen beinhalten Elemente des originalen CDSMP-Fragebogens, wie bspw. die Erfassung des subjektiven Gesundheitszustand, der gesundheitsbezogenen Lebensqualität oder der Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen. Zudem berücksichtigt INSEA zusätzlich die Vorgaben des Evivo-Netzwerks, indem die Veränderungen hinsichtlich der Selbstwirksamkeit der Studienteilnehmer erfasst werden. Zusätzlich sind in den INSEA- Fragebögen Fragen und Erhebungsinstrumente berücksichtigt worden, die lediglich von INSEA eingesetzt werden. Dazu zählen das Erfassen der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen chronisch kranker Menschen sowie deren Angehöriger.

Der Fragebogen bei Kursbeginn (Baseline = T0) beinhaltet Fragen zum soziodemographischen Hintergrund (Alter, Geschlecht, Bildung, Erwerbstätigkeit, Versicherungsstatus und Muttersprache) und erfragt die eigene Betroffenheit sowie die Art der chronischen Krankheit. Unter anderem werden mit dem Fragebogen bei Kursbeginn (T0) die Themenbereiche bzw. Outcomevariablen

- subjektiver Gesundheitszustand,
- gesundheitsbezogene Lebensqualität (wahrgenommene Einschränkungen durch die Krankheit),
- Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen der Teilnehmer,
- Wahrnehmung der Selbstwirksamkeit und
- Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen abgedeckt.

Nicht zuletzt werden auch die Erwartungen an das INSEA- Programm sowie die Motivation zur Teilnahme ermittelt.

Der Fragebogen nach Kursende (Nachher-Messung = T1) erfragt die Zufriedenheit mit den INSEA- Kursen. Außerdem werden analog zum Fragebogen bei Kursbeginn (T0) der subjektive Gesundheitszustand, die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen und die Wahrnehmung der Selbstwirksamkeit erhoben.

Der Fragebogen sechs Monate nach Kursende (Follow-up = T2) ermittelt zunächst, welche Inhalte Teilnehmer aus den INSEA- Kursen in ihren Lebensalltag integrieren konnten. Der Fragebogen erfragt explizit, inwiefern erlernte Übungen und Werkzeuge sowie Handlungspläne von Teilnehmern im Alltag berücksichtigt und angewendet werden. Abermals werden der subjektive Gesundheitszustand, die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen sowie die Wahrnehmung der Selbstwirksamkeit gemessen. Erneut werden die Studienteilnehmer analog zum Fragebogen bei Kursbeginn (T0) nach der Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen gefragt.

Die Tabelle 5 illustriert die Inhalte und Outcomevariablen der drei Fragebögen und stellt die Vergleichsmöglichkeiten dar.

Tabelle 5: Inhalte und Outcomevariablen der INSEA-Fragebögen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Evaluationsstudie betrachtet in ihren Outcomes vorwiegend psychologische und gesundheitswissenschaftliche Konzepte. In der Analyse wurden die Outcomevariablen subjektiver Gesundheitszustand, gesundheitsbezogene Lebensqualität bzw. durch die Krankheit wahrgenommene Einschränkungen sowie Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen berücksichtigt. Eine besonders interessierte Outcomevariable dieser Arbeit ist die wahrgenommene Selbstwirksamkeit chronisch kranker Menschen, da sie eine wesentliche Voraussetzung für ein effektives Selbstmanagement bei Menschen mit chronischen Krankheiten darstellt. Zudem beeinflusst sie das Gesundheitsverhalten und auf diese Weise auch den Gesundheitszustand der Betroffenen. Ferner findet in dieser Analyse auch die Nutzung des Gesundheitssystems Betrachtung, indem die Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen und deren Veränderungen nach der INSEA- Teilnahme dargestellt werden.

Zur Erfassung der Outcomevariablen werden mehrheitlich spezifische Instrumente eingesetzt. Die Items (Fragen) wie auch die Antwortkategorien bzw. -skalen[9] dieser Instrumente wurden mittels erprobter Forschungsmethoden von wissenschaftlichen Teams ausgewählt und entworfen (Lorig et al. 1996; Osborne et al. 2007; Stanford Patient Education Research Center 2007). Im Folgenden werden die bei INSEA eingesetzten Erhebungsinstrumente eingeführt und deren Anwendung erläutert. Zudem fasst die Tabelle 6 die Outcomevariablen mit ihren Erhebungsinstrumenten zusammen.

4.3.1 Subjektiver Gesundheitszustand

Die Erhebung des subjektiven Gesundheitszustands erfolgt über die Einzelfrage (Single-Item): „Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?“ Dabei handelt es sich um eine international gängige Formulierung, die in zahlreichen Untersuchungen zur Gesundheit eingesetzt wird (Idler, Angel 1990; RKI 2014, 37ff.). Zudem empfiehlt auch die WHO die Verwendung dieses Single-Item-Instruments (Bruin et al. 1996, 49ff.). Die Antwortkategorien auf einer 5-Punkte-Skala untergliedern sich in ausgezeichnet (1), sehr gut (2), gut (3), weniger gut (4), schlecht (5). Je höher der selbstberichtete Wert, desto schlechter die subjektiv wahrgenommene Gesundheit (Stanford Patient Education Research Center 2007). Der Score zur subjektiven Gesundheit basiert auf dem Wert des Single-Item-Instruments. Ziel von INSEA ist es, den subjektiven Gesundheitszustand zu verbessern. Dementsprechend soll sich der Score der subjektiven Gesundheit nach Kursende im Vergleich zum Kursbeginn reduzieren.

4.3.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität berücksichtigt neben den physischen und psychischen Aspekten des Wohlbefindens auch die Funktionsfähigkeit sowie die Teilhabe an sozialen Aktivitäten chronisch kranker Menschen (RKI 2015, 31ff.). Zur Messung der körperlichen und sozialen Funktionsfähigkeit wurde dem originalen CDSMP-Fragebogen die Frage nach den sozialen wie funktionalen Einschränkungen durch die Krankheit entnommen (Stanford Patient Education Research Center 2007). Vier Items erfassen, inwiefern die Krankheit soziale Aktivitäten als auch Aufgaben des Alltags (Haushalt, Besorgungen etc.) beeinträchtigt. Mindestens drei Items müssen auf einer 5-Punkte-Likert-Skala vom Studienteilnehmer beantwortet werden, um einen zusammenfassenden Score (Mittelwertbildung) zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität berechnen zu können. Je höher der Score, desto mehr hindert die Krankheit die Person daran, ihren sozialen und alltäglichen Aktivitäten nachzukommen (Lorig et al. 1996; Stanford Patient Education Research Center 2007). Durch INSEA sollen die Einschränkungen durch die Krankheit im Alltag minimiert werden. Nach Kursende wird ein verringerter Score angestrebt, welcher anzeigt, dass die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Studienteilnehmer durch die Teilnahme an INSEA steigt.

4.3.3 Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen

Gesundheits- als auch Selbstmanagementkompetenzen werden mittels Health Education Impact Questionnaire (heiQ) erfasst. Der heiQ ist ein umfassendes und globales Evaluationsinstrument von Selbstmanagementprogrammen. Der Einsatz ist über verschiedene Selbstmanagementprogramme und über unterschiedliche Krankheitstypen hinweg möglich. Das Originalinstrument wurde 2007 in Australien entwickelt und verfügt über 40 Items, die sich acht Dimensionen zuordnen lassen. Das Instrument veranschaulicht die Effekte von Selbstmanagementprogrammen und misst die Veränderungen hinsichtlich der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen, die nach der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen beobachtet werden können (Osborne et al. 2007; Schuler et al. 2013). Die Fragebögen von INSEA beinhalten Items der folgenden sieben Dimensionen des heiQ.

- Soziale Integration und Unterstützung (fünf Items)
- Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien (vier Items)
- Konstruktive Einstellungen (fünf Items)
- Selbstüberwachung und Krankheitsverständnis (sechs Items)
- Kooperation und Zurechtfinden im Gesundheitswesen (fünf Items)
- Positive und aktive Einstellung zum Leben (ein Item)
- Gesundheitsförderliche Aktivitäten (ein Item)

Tabelle 6: Überblick der Outcomevariablen und ihrer Erhebungsinstrumente

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

­: je höher der Wert, desto höher auch der Zustand; ¯: je niedriger der Wert, desto höher der Zustand; (x/y): mindestens x von y Items tragen zur Mittelwertberechnung bei

Auf die Verwendung der Dimension „Emotionales Befinden“ des heiQ wurde für die Evaluation der INSEA- Kurse in Deutschland gänzlich verzichtet.

Die deutsche Version des heiQ verfügt über eine 4-Punkte-Likert-Skala, die sich wie folgt untergliedert: trifft überhaupt nicht zu (1) - trifft eher nicht zu (2) - trifft eher zu (3) - trifft völlig zu (4). Die Auswertung ermittelt dimensionsspezifische Scores, indem aus ausreichend vielen Items einer Dimension der Mittelwert gebildet wird (wie viele gültige Items zur Mittelwertbildung beitragen ist in Tabelle 6 dargestellt). Da INSEA in den Dimensionen „Positive und aktive Einstellung zum Leben“ sowie „Gesundheitsförderliche Aktivitäten“ jeweils nur ein Item berücksichtigt, werden diese zwei Dimensionen als Single-Items ausgewertet. Die Scores können entsprechend der Skalenbreite Werte zwischen 1 und 4 annehmen, wobei höhere Werte einen höheren bzw. besseren Zustand anzeigen (Schuler et al. 2013). Da INSEA chronisch kranken Menschen zu mehr Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenz verhelfen möchte, wird nach Kursende in den Dimensionen des heiQ sowie den Single-Items ein höherer Score als bei Kursbeginn angestrebt.

4.3.4 Selbstwirksamkeit

Die Self-Efficacy-to-Manage-Chronic-Disease-Scale (SEMCD-6) ist ein Instrument zur Messung der Selbstwirksamkeit bei chronisch kranken Menschen und erfasst die wesentlichen Bereiche des Lebens mit einer chronischen Krankheit (Freund et al. 2013). Dieses Instrument wird seit seiner Entwicklung und Testung bei der Evaluation von Selbstmanagementprogrammen im Hinblick auf die Selbstwirksamkeit über verschiedene chronische Krankheiten hinweg eingesetzt (Ritter, Lorig 2014). Die SEMCD-6 wurde für den Einsatz in Deutschland übersetzt und kulturell angepasst. Es entstand eine deutsche Version des Instruments, die Self-Efficacy for Managing Chronic Disease 6-Item Scale (SES6G) (Freund et al. 2013).

Die SES6G umfasst sechs Items (siehe dazu die Tabelle 7). Die Items wurden als Fragen formuliert, die die Zuversicht ermitteln, mit Folgeerscheinungen der chronischen Krankheit umzugehen.

Tabelle 7: Items der Selbstwirksamkeitsskala SES6G

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Fragen werden auf einer 11-Punkte-Likert-Skala, von 0 bis 10 beantwortet. Die Skala reicht von gar nicht zuversichtlich (0) bis äußerst zuversichtlich (10), wobei die einzelnen Skalenpunkte numerisch und die Endpunkte zusätzlich verbal bezeichnet sind. Die Interpretation der Angaben in der SES6G erfolgt zunächst über die Berechnung eines Gesamtscores. Hierzu wird der Mittelwert über alle Items hinweg ermittelt, wenn mindestens vier der sechs Items beantwortet wurden. Der Score erstreckt sich entsprechend der Skalen-Breite von 0 bis 10. Bei der Interpretation des Gesamtscores bedeuten höhere Score-Werte auch eine höhere Selbstwirksamkeit (Freund et al. 2013; Stanford Patient Education Research Center 2007). Erklärtes Ziel der INSEA- Kurse ist es, die Selbstwirksamkeit der Teilnehmer zu erhöhen. Demzufolge sollen Studienteilnehmer nach Kursende einen höheren Selbstwirksamkeitsscore als zu Kursbeginn erreichen.

4.3.5 Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen

Die Nutzung des Gesundheitssystems wird lediglich bei Kursbeginn (T0) und sechs Monate nach Kursende (T2) erhoben. Die Erhebung erfolgt analog zum originalen CDSMP-Fragebogen mittels folgender Single-Items, die die verschiedenen Möglichkeiten der Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen abbilden (Lorig et al. 2001; Stanford Patient Education Research Center 2007):

- Anzahl der Arztbesuche in der ambulanten Versorgung
- Anzahl der Notfallbehandlungen im Krankenhaus
- Anzahl der stationären Behandlungen
- Anzahl der im Krankenhaus verbrachten Nächte

Der Wert der Single-Items entspricht der vom Studienteilnehmer angegeben Anzahl der jeweils in Anspruch genommenen Leistungen. INSEA würde sich positiv auf die ökonomische Belastung im Gesundheitssystem durch chronisch kranke Menschen auswirken, wenn sich die Inanspruchnahme der gesundheitlichen Leistungen durch die Teilnehmer nach der Teilnahme an den INSEA- Kurse reduziert bzw. in andere Sektoren verlagert (z. B. ambulante Versorgung vor Notfallbehandlung oder vor stationärer Behandlung).

4.4 Statistische Methoden

Die statistischen Auswertungen und Analysen wurden in dieser Arbeit mit Hilfe der IBM Statistik-Software Statistical Package for Social Science (SPSS Statistics 23.0)[10] durchgeführt. Das Programm diente dem allgemeinen Datenmanagement und der statistischen Datenanalyse.

4.4.1 Interpretation der Veränderungen

Die Interpretation von beobachteten Veränderungen innerhalb der einzelnen Outcomevariablen ist von besonderem Interesse, da auf diese Weise die Wirkung der INSEA- Kurse bestätigt oder widerlegt werden kann. Vor diesem Hintergrund sollten folgende Fragen beantwortet werden: Welche Wertigkeit haben die Abstände auf der Antwortskala des jeweiligen Erhebungsinstruments? Welche Score-Veränderungen sind demnach als praktisch relevant zu betrachten?

Forscher beschreiben aussagekräftige Veränderungen als jene, die auch von der Einzelperson als solche wahrgenommen werden. Nach gewissenhafter Recherche der Autorin nach Validierungs- und Anwendungsberichten der einzelnen Erhebungsinstrumente liegen allerdings keine Publikationen vor, die sachlich begründete Interpretationsvorlagen für praktisch relevante Veränderungen und Effekte vorschlagen. Vielmehr erklären bspw. Schuler et al. die Größe von Effekten mittels mathematischer bzw. statistischer Verfahren und argumentieren, dass die Standardabweichung die minimale Höhe, also die Mindestgröße, einer bedeutsamen Veränderung präsentiert (Schuler et al. 2014). Andere Forschungsgruppen messen eine relevante Veränderung mit Hilfe der Skalenbreite. Als Richtwerte dienen 5% bis 10% der Skalenbreite, welche häufig mit einer halben Standardabweichung übereinstimmen (Maunsell et al. 2014; Norman et al. 2003; Osoba et al. 2005). Darüber hinaus empfehlen diverse Autoren vermehrt die Berechnung von Effektstärken, die die Veränderungen und deren Größenordnung auf eine standardisierte Art und Weise wiedergeben. Dies erfolgt durch die Normierung der Mittelwertdifferenz in Einheiten der Standardabweichung. Hierdurch kann die Höhe eine Mittelwertdifferenz besser eingeordnet werden (Barlow et al. 2000; Dongbo et al. 2006; Fitzpatrick et al. 1992; Nolte et al. 2007; Weingarten et al. 2002).

4.4.2 Deskriptive und schließende Statistik

Zunächst werden die erhobenen Daten in Kapitel 4.5 (Ergebnisse der INSEA -Evaluation) mit Hilfe bestimmter Kennzahlen beschrieben und zusammengefasst. Zu diesen Kennzahlen zählen

- Häufigkeiten (n),
- Anteile (Prozentangaben),
- Maße der zentralen Tendenz, vorwiegend das arithmetische Mittel (Mittelwert),
- Mittelwertdifferenzen zur Darstellung der Veränderungen zwischen den einzelnen Messzeitpunkten und
- Standardabweichung als Streuungsmaß.

Die Tabelle 8 fasst die im Folgenden eingeführten statistischen Begrifflichkeiten und deren Erläuterungen in einer Übersicht zusammen.

Neben der Beschreibung der Daten (Deskriptive Statistik), werden auch statistische Tests durchgeführt. Statistische Tests grenzen in der Stichprobe[11] beobachtete Ergebnisse (Veränderungen oder Unterschiede) mit einer geringen Irrtumswahrscheinlichkeit vom Zufall ab. Der statistische Test fällt also die Entscheidung, ob eine beobachtete Veränderung mit dem Zufall zu erklären ist oder aber signifikant (überzufällig) ist (Bender, Lange 2007a; Bender et al. 2007b; Benesch, Raab-Steiner 2013; Prel et al. 2010). Ein signifikantes Testergebnis besagt, dass die in der Stichprobe beobachtete Veränderung auch in der Grundgesamtheit gilt, wenn das vorgegebene Signifikanzniveau nicht überschritten wird (Benesch, Raab-Steiner 2013). Das Signifikanzniveau legt somit die maximale Irrtumswahrscheinlichkeit fest, in anderen Worten die Wahrscheinlichkeit, sich bei der Übertragung eines statistischen Testergebnisses auf die Grundgesamtheit zu irren (Bender, Lange 2007a).

Tabelle 8: Übersicht der statistischen Begrifflichkeiten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ein statistischer Test überprüft im Voraus formulierte Hypothesen. Auf der Basis der zur Verfügung stehenden Stichprobendaten bestätigt oder verwirft ein statistischer Test jene Hypothesen. Während die Alternativhypothese in Anlehnung an die Forschungsfrage eine Veränderung (bspw. ein Unterschied zwischen zwei Gruppen oder zwischen zwei Messzeitpunkten) und somit einen Effekt auch in der Grundgesamtheit unterstellt, behauptet die Nullhypothese das Gegenteil, also keinen Effekt in der Grundgesamtheit. Die Formulierung der Hypothesen kann sowohl gerichtet (einseitig) als auch ungerichtet (zweiseitig) sein. Die ungerichtete Hypothese nimmt keine Richtung des Effekts an (z. B. die Schüler zweier Klassen rechnen unterschiedlich schnell), während die gerichtete Hypothese eine Richtung des Effekts angibt (z. B. die Schüler einer Klasse rechnen schneller als die Schüler einer anderen Klasse) (Benesch, Raab-Steiner 2013).

Der p-Wert ist das Ergebnis eines statistischen Tests und gibt die Wahrscheinlichkeit für die Gültigkeit der Nullhypothese in der Grundgesamtheit an (Bender, Lange 2007a; Benesch, Raab-Steiner 2013). Je kleiner der p-Wert ist, desto unwahrscheinlicher gilt die Nullhypothese in der Grundgesamtheit. In der Folge wird bei einem kleinen p-Wert (unterhalb des vorab festgelegten Signifikanzniveaus) die Nullhypothese verworfen und die Alternativhypothese angenommen. Die Gefahr, die Nullhypothese fälschlicherweise zu verwerfen, heißt Fehler erster Art oder Alphafehler und wird durch das Signifikanzniveau begrenzt (Benesch, Raab-Steiner 2013).

Das Konfidenzintervall (CI) gibt den Vertrauensbereich für die Schätzung des wahren Werts einer Variable in der Grundgesamtheit an. Auf diese Weise werden Zufallsschwankung der erhobenen Daten berücksichtigt. Somit ist ein 95%-Konfidenzintervall der Bereich, der den tatsächlichen Wert der Variable in der Grundgesamtheit, mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% überdeckt. Außerdem lassen sich mit Hilfe des Konfidenzintervalls Rückschlüsse auf die statistische Signifikanz ableiten. Wenn ein 95%-Konfidenzintervall nicht den Wert des Null-Effekts überdeckt, bedeutet dies ein signifikantes Ergebnis. Als Beispiel kann die Differenz zweier Variablen herangezogen werden: Ist die Differenz „0“, es liegt also kein Effekt vor, wird dies Null-Effekt genannt. Überdeckt nun das Konfidenzintervall den Wert „0“ (z. B. CI = [-0,3; 0,3]) so ist der Null-Effekt im Konfidenzintervall eingeschlossen. Folglich ist das Ergebnis bei einem Signifikanzniveau von 5% (analog zum 95%-CI) nicht signifikant (Bender, Lange 2007b).

Die statistische Signifikanz ist nicht gleichbedeutend mit praktischer Relevanz. So können insbesondere große Stichprobenumfänge sehr kleine p-Werte und damit auch statistische Signifikanz erzeugen, obwohl der Effekt für die Praxis gering oder gar unbedeutend ist. Zum Beispiel ist die Reduktion des Blutdrucks durch ein neues Medikament bei einem großen Stichprobenumfang statistisch signifikant. Jedoch bedeutet diese Veränderung möglicherweise keinen Mehrwert für den Patienten, da diese Veränderung zu gering für einen Effekt auf die wahrgenommene Gesundheit ist. Trotz statistischer Signifikanz liegt folglich keine Relevanz vor. Die praktische Relevanz hängt von kontextbezogenen und inhaltlichen Überlegungen ab. Statistisch signifikant entdeckte Veränderungen sind also nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit praktischer Relevanz (Bender, Lange 2007a; Kazis et al. 1989).

Die Relevanz der Veränderung eines betrachteten Outcomes kann durch Effektstärken dargestellt werden. Effektstärken (ES) sind beschreibende und dimensionslose Kennzahlen, die die durch die Standardabweichung normierte Mittelwertdifferenz der betrachteten Variable ausdrücken. Der beobachtete Effekt und dessen praktische Relevanz erhalten so eine mathematische Begründung und ermöglichen eine Interpretation von Veränderungen. Im Allgemeinen ist ein Vergleich über verschiedene Stichproben, unterschiedliche Messinstrumente sowie deren Skalen hinweg möglich (Becker 2000; Cohen 1992; Cohen 1969; Field 2014; Kazis et al. 1989; Maier-Riehle, Zwingmann 2000).

4.4.3 Statistische Auswertung

Die Abbildung 13 bietet einen Überblick zum Vorgehen der statistischen Auswertung, welches dieses Kapitel eingehender beleuchtet. Zur Analyse der INSEA- Kurse werden ungerichtete Alternativhypothesen formuliert (I) und statistisch überprüft. Aufgrund der ungerichteten Hypothesenformulierung werden die statistischen Prüfungen durchweg zweiseitig getestet. Der Testanalyse liegt das vorab festgelegte Signifikanzniveau (II) von 5% zugrunde, welches an die wissenschaftliche Konvention im Forschungsbereich angelehnt ist (Field 2014). Die Entscheidung für ein angemessenes statistisches Testverfahren orientiert sich an der Hypothese (bzw. Forschungsfrage), dem Studiendesign und der zugrundeliegenden Datenstruktur. Die zu berücksichtigen Auswahlkriterien für ein Testverfahren (III) lauten

- Anzahl, der zu analysierenden Stichproben,
- Abhängigkeitsstatus der Stichproben (verbundene oder unabhängige Stichproben),
- Skalenniveau der Outcomevariablen und
- Verteilungsannahme der Mittelwertdifferenzen (Normalverteilung).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 13: Abfolge der statistischen Auswertung

Die Forschungsfrage gibt Aufschluss über die Anzahl der zu analysierenden Stichproben. Dabei können unterschiedlich viele Gruppen (Männer und Frauen) oder Zeitpunkte (bei Kursbeginn, nach Kursende, sechs Monate nach Kursende) miteinander verglichen werden, die in zwei oder mehr zu analysierende Stichproben resultieren.

Der Abhängigkeitsstatus der Stichproben kann aus dem Studiendesign abgeleitet werden. Verbundene Stichprobe entnehmen Werte paarweise aus zwei oder mehr Variablen. Dieses Vorgehen korrespondiert bspw. zu den verschiedenen Angaben einer Person zu zwei unterschiedlichen Messzeitpunkten (z. B. bei einer Vorher-Nachher-Messung). Demgegenüber werden bei unabhängigen Stichproben die Werte verschiedener Gruppen analysiert, die in keinem Zusammenhang zueinander stehen (Bender et al. 2007b).

Die Erhebungsform bestimmt das Skalenniveau der Outcomevariablen. Die verwendeten Erhebungsinstrumente (siehe dazu auch Tabelle 6 auf Seite 53) messen die Veränderungen zwischen den Messzeitpunkten mittels mehrstufiger Antwort-Skalen. Da die Abstände zwischen den Skalenpunkten bzw. den Antwortmöglichkeiten nicht als gleichabständig interpretiert werden können, liefern die Antwortskalen ordinalskalierte Daten. Diese Evaluationsstudie interpretiert demzufolge die Daten zur subjektiven Gesundheit (5-Punkte-Skala) und die mittels heiQ erhobenen Daten zu den Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen (4-Punkte-Likert-Skala) als ordinalskaliert. Im Gegensatz dazu werden die Daten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität aufgrund der Antwortmöglichkeiten (gar nicht, wenig, mittelmäßig, stark, sehr stark) mit der Skalenbreite von 1 bis 5 als quasi-metrisch gedeutet.[12] Die SES6G zur Messung der Selbstwirksamkeit weist eine Skalenbreite von 0 bis 10 auf. Zudem sind die einzelnen Skalenpunkte numerisch quantifiziert, sodass die Abstände der Skalenpunkte als gleichabständig betrachtet werden können. Aufgrund der angenommenen Gleichabständigkeit interpretiert diese Evaluationsstudie auch die Daten der Selbstwirksamkeit als quasi-metrisch.

Die Verteilung der Daten wird zunächst visuell mittels Histogramm und Q-Q-Diagramm beurteilt. Zusätzlich prüfen der Kolmogorov-Smirnov-Test und der Shapiro-Wilk-Test die Normalverteilungsannahme der betrachteten Variablen (Field 2014; Pospeschill 2012). Bei hinreichend großen Stichproben (n ≥ 30) sind parametrische Testverfahren aufgrund des zentralen Grenzwertsatzes auch anwendbar, wenn keine Normalverteilung vorliegt (Basler 1981, 133; Pospeschill 2012; Prel et al. 2010).

Im Anschluss an die Durchführung des Testverfahrens mittels SPSS (IV) erfolgt die statistische Entscheidung (V). Sie wird auf Grundlage des Testergebnisses (p-Wert) getroffen. Es fällt der Entschluss zwischen dem Verwerfen der Nullhypothese bzw. Annehmen der Alternativhypothese oder dem Beibehalten der Nullhypothese. Dabei wird von einer auf den INSEA- Kurs zurückzuführenden Wirkung bzw. einem Effekt ausgegangen, wenn sich die Mittelwerte der Outcomevariablen nach Kursende (und sechs Monate nach Kursende) von den Mittelwerten bei Kursbeginn signifikant unterscheiden. Die ermittelten Effektstärken differenzieren die statistischen Testergebnisse, indem sie relevante Veränderungen aufdecken (VI). Letztlich werden die Resultate interpretiert (VII).

Die Tabelle 9 stellt ausgewählte statistische Testverfahren, die für die Evaluation von INSEA als relevant erscheinen, zusammen. Zeitgleich erläutert die Tabelle die Anwendungsvoraussetzungen der jeweiligen Tests.

Tabelle 9: Ausgewählte statistische Testverfahren mit Anwendungsvoraussetzungen (in Anlehnung an Bender et al. 2007b; Prel et al. 2010)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Im Folgenden werden die Forschungsfragen bzw. Alternativhypothesen dieser Evaluationsstudie vorgestellt. Des Weiteren führt der nächste Abschnitt in das statistische Vorgehen bzw. die statistischen Testverfahren zur Überprüfung der jeweiligen Alternativhypothese ein.

Vergleich der Scores zu unterschiedlichen Messzeitpunkten

Es wird das Ergebnis bzw. der Mittelwert (Score) der jeweils betrachteten Outcomevariable bei Kursbeginn (T0), mit dem Ergebnis der darauf folgenden Messungen (T1 und T2) verglichen. Die dazugehörigen Forschungsfragen bzw. Alternativhypothesen lauten:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Relevante Tests für den Vergleich zwischen zwei Messzeitpunkten sind der t-Test für verbundene Stichproben und der Wilcoxon-Rangsummentest. Beide Tests berücksichtigen die verbundene Stichprobe. Der t-Test für verbundene Stichproben vergleicht die zwei Mittelwerte der gepaarten Stichprobe bei Kursbeginn (T0) sowie nach Kursende (T1) und überprüft diese auf signifikante Unterschiede. Bei dem t-Test handelt es sich um einen parametrischen Test. Um diesen Test anwenden zu können, sollten folgende Annahmen erfüllt sein: metrisches Messniveau der Outcomevariablen und normalverteilte Messwertdifferenzen (Pospeschill 2012; Prel et al. 2010).

Der Wilcoxon-Rangsummentest ist das nicht-parametrische Äquivalent zum t-Test für zwei verbundene Stichproben, dessen Daten mindestens ordinalskaliert sein sollten. Bei metrischen Daten nimmt der Wilcoxon-Rangsummentest im Gegensatz zum t-Test keine Normalverteilung an. Der Wilcoxon-Rangsummentest vergleicht die Verteilung der zwei betrachteten Variablen anhand der Differenzen zwischen den Wertepaaren (Pospeschill 2012; Prel et al. 2010).

Für den Vergleich der Mittelwerte bei Kursbeginn (T0), nach Kursende (T1) und sechs Monate nach Kursende (T2) werden die einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung oder der Friedman-Test angewendet, da es sich um drei Messungen zu verschiedenen Zeitpunkten an gleichen Personen handelt. Die einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung vergleicht die Mittelwerte der gleichen Fälle zu verschiedenen Zeitpunkten (mehr als zwei Messzeitpunkte) und stellt damit die Verallgemeinerung des t-Tests für verbundene Stichproben dar. Das Ergebnis der einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung gibt Auskunft darüber, ob sich die Mittelwerte zu verschiedenen Zeitpunkten unterscheiden. Um herauszufinden, welche Mittelwerte sich zu welchen Zeitpunkten unterscheiden, werden multiple Vergleichstests (Post-hoc-Analysen) eingesetzt. Aufgrund des multiplen Testens einer Hypothese würde es zur Kumulierung des Signifikanzniveaus kommen und das vorab festgelegte Gesamt-Signifikanzniveau würde überschritten. Die Bonferroni-Korrektur passt das Signifikanzniveau für jeden Einzelvergleich an (Pospeschill 2012; Rasch et al. 2014).

Der Friedman-Test ist die Erweiterung des Wilcoxon-Rangsummentests und zeitgleich das nicht-parametrische Äquivalent der einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung mit der Einschränkung, dass keine multiplen Vergleichstests zur Verfügung stehen. Das Testergebnis des Friedman-Tests erlaubt demzufolge nur eine globale Schlussfolgerung über die Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten (Field 2014; Pospeschill 2012). Mit Hilfe des Wilcoxon-Testverfahrens können die einzelnen Messzeitpunkte paarweise untereinander verglichen werden, um zu ergründen zwischen welchen Messzeitpunkten die Unterschiede liegen. Bei diesem Vorgehen ist es notwendig, das Signifikanzniveau anzupassen, um eine Kumulierung auszuschließen. Hierfür werden die einzelnen Tests bei einem Signifikanzniveau von durchgeführt. Der Parameter entspricht dem vorab festgelegten Gesamt-Signifikanzniveau und der Parameter k spiegelt die Anzahl der einzelnen Tests wider (Bender et al. 2007a).

Effektstärken zeigen die praktische Relevanz der Effekte und damit aussagekräftige Veränderungen auf, indem sie die Mittelwertdifferenz in Einheiten der Standardabweichung ausdrücken. In dieser Arbeit wird für metrische Variablen das Effektstärkenmaß Cohen’s d berechnet. Tatsächlich existieren verschiedene Möglichkeiten zur Berechnung der Effektstärke. Diese Arbeit berechnet Cohen’s d durch die Division der Differenz zwischen dem Mittelwert der Nachher- (oder Follow-up-) und der Baseline-Messung durch die Standardabweichung des Mittelwerts zur Baseline (Becker 2000; Cohen 1992; Cohen 1969; Kazis et al. 1989).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zur Interpretation der Effektstärken definierte Cohen keine, kleine, mittlere und große Effektstärken. Die folgenden Grenzwerte dienen als Orientierung und ermöglichen eine Einteilung der Effektstärken (Becker 2000; Cohen 1992):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nähere Betrachtung der Selbstwirksamkeitsveränderungen

Die Ergebnisse und Veränderungen der Selbstwirksamkeitswahrnehmung werden differenziert nach Geschlecht, Alter und Bildung betrachtet. Die zugrundeliegende Forschungsfrage bzw. Alternativhypothese lautet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Relevante Tests bei dem Vergleich der Messwertdifferenzen (zweier Messzeitpunkte) von zwei Gruppen sind der t-Test für unabhängige Stichproben sowie der Mann-Whitney-U-Test. Bei dem Vergleich von mehr als zwei Gruppen bezüglich ihrer Messwertdifferenzen werden die einfaktorielle Varianzanalyse und der Kruskal-Wallis-H-Test zur Überprüfung der Signifikanz herangezogen.

Bei dem t-Test für unabhängige Stichproben liegen die Mittelwertdifferenzen aus zwei unterschiedlichen Gruppen vor, die miteinander verglichen und auf signifikante Unterschiede überprüft werden. Der t-Test für unabhängige Stichproben hat analog zum t-Test für verbundene Stichproben die Annahmen für parametrische Tests zu erfüllen. Zusätzlich wird die Varianzhomogenität[13] der Populationen vorausgesetzt (Bortz, Döring 2006; Pospeschill 2012; Prel et al. 2010).[14]

Wenn der Einsatz des t-Tests aufgrund der Anwendungsvoraussetzungen nicht gestattet ist, wird auf den nicht-parametrischen Mann-Whitney-U-Test zurückgegriffen. Das Ergebnis des Mann-Whitney-U-Tests basiert auf den Rangsummen der Werte. Die Rangsummen verteilen sich gleichmäßig, wenn sich die zentralen Tendenzen der zwei Rangreihen nicht unterscheiden. Folglich wäre das Testergebnis in solch einem Fall nicht signifikant (Bortz, Döring 2006; Pospeschill 2012; Prel et al. 2010).

Die einfaktorielle Varianzanalyse vergleicht die Mittelwertdifferenzen von mehr als zwei Gruppen miteinander und stellt die Verallgemeinerung des unabhängigen t-Tests zur Analyse mehrerer unabhängiger Stichproben dar. Das Ergebnis der einfaktoriellen Varianzanalyse lässt nur globale Schlussfolgerungen zu. Es gibt Auskunft darüber, ob sich die Gruppen unterscheiden, aber nicht welche Gruppen sich unterscheiden. Um herauszufinden, welche Gruppen sich unterscheiden, werden multiple Vergleichstests eingesetzt (z. B. der Post-hoc-Test nach Scheffé oder der Post-hoc-Test nach Games Howell) (Bender et al. 2007b; Pospeschill 2012).

Der Kruskal-Wallis-H-Test ist die Erweiterung des Mann-Whitney-U-Tests und zeitgleich das nicht-parametrische Äquivalent der einfaktoriellen Varianzanalyse mit der Einschränkung, dass keine multiplen Vergleichstests zur Verfügung stehen (Pospeschill 2012; Prel et al. 2010). Mit Hilfe einzelner Mann-Whitney-U-Tests können die einzelnen Gruppen verglichen und die unterschiedlichen Veränderungen der Selbstwirksamkeit aufgedeckt werden. Aufgrund des multiplen Testens muss das Signifikanzniveau angepasst werden. Da es sich um unabhängige Stichproben handelt, wird das angepasste Signifikanzniveau wie folgt berechnet: . Dabei stellt der Parameter das vorabfestgelegte Signifikanzniveau und der Parameter k die Anzahl der durchgeführten Tests dar (Bender et al. 2007a).

Vergleich zwischen Studienteilnehmern und Drop-outs

Es werden die Baseline-Daten der ausgeschlossenen Teilnehmer (Drop-outs) mit den Studienteilnehmern, die neben der Baseline-Erhebung zudem mindestens drei Kursveranstaltungen besuchten und an der Nachher-Messung teilnahmen, verglichen. Die zu beantwortende Forschungsfrage bzw. zu überprüfende Alternativhypothese lautet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die hierfür angemessenen statistischen Verfahren sind zum einen der t-Test für unabhängige Stichproben bzw. das nicht-parametrische Äquivalent des Mann-Whitney-U-Tests, wenn metrisch oder ordinalskalierte Merkmale miteinander verglichen werden. Zudem wird beim dem Vergleich nominalskalierter (sowie binärer) Merkmale der Chi-Quadrat-Test angewandt. Dieser überprüft zwei oder mehr Gruppen auf Unterschiede hinsichtlich der Verteilung eines nominalskalierten Merkmals. Dabei vergleicht der Test die beobachteten Häufigkeiten der entsprechenden Kreuztabelle eines Merkmals mit den aufgrund der Randsummen erwarteten Häufigkeiten. Die zu erfüllende Voraussetzung besagt, dass nicht mehr als 20% der Zellen mit einer erwarteten Häufigkeit von weniger als 5 vorliegen dürfen (Pospeschill 2012). Der exakte Test nach Fischer wird eingesetzt, wenn die Voraussetzung des Chi-Quadrat Tests innerhalb einer 2x2-Kreuztabelle nicht erfüllt ist. Dieser Test stellt keine Bedingungen an die erwarteten Häufigkeiten und berechnet auch bei geringeren Stichprobenumfängen verlässliche Ergebnisse (Field 2014).

4.5 Ergebnisse der INSEA- Evaluation

4.5.1 Studienpopulation

Die Abbildung 14 illustriert schematisch die Beteiligung der Kurs- und Studienteilnehmer an der INSEA- Evaluation bzw. Befragung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 14: Flussdiagramm der INSEA Studienpopulation

Die Abbildung 15 veranschaulicht die vorliegenden Daten, der Erhebungen zu Kursbeginn (T0) und nach Kursende (T1). Es haben 215 Studienteilnehmer ihre Baseline-Daten zur Verfügung gestellt (Fragebogen [FB] 1 vervollständigt). Von diesen Studienteilnehmern haben 35 den Fragebogen am Kursende (Fragebogen [FB] 2) nicht ausgefüllt. Demgegenüber haben 3 Studienteilnehmer lediglich den Fragebogen am Kursende (Fragebogen [FB] 2) vervollständigt, jedoch nicht an der Befragung zu Kursbeginn (Fragebogen [FB] 1) teilgenommen. Es haben 180 Teilnehmer sowohl an der Befragung bei Kursbeginn (T0) als auch an der Befragung am Kursende (T1) teilgenommen, sodass sich die Daten der zwei Messzeitpunkte einander paarweise zuordnen lassen. Es gilt 1 Kursteilnehmer als Abbrecher, da dieser weniger als drei Kursveranstaltungen besuchte. In 3 Fällen liegen unplausible Daten vor, sodass die Analyse diese Fälle ausschließt.[15] Daraus ergeben sich 176 Studienteilnehmer, die sich wie folgt zusammensetzen. 158 Studienteilnehmer sind selbst chronisch krank, 15 Studienteilnehmer sind Angehörige chronisch kranker Menschen und 3 Studienteilnehmer besuchten die INSEA -Kurse aus beruflichem Interesse. Die Drop-outs (n = 42) beschreiben die Ausfälle bzw. der Vorher-Nachher-Analyse verloren gegangene Kursteilnehmer.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 15: Datengrundlage der Vorher-Nachher-Analyse

Die INSEA- Evaluation betrachtet in der anschließenden Analyse die chronisch kranken Studienteilnehmer (n = 158) und ermöglicht ferner einen Einblick in die Angehörigenperspektive (n = 15).

Von 158 chronisch kranken Kursteilnehmern liegen sowohl die Daten der Baseline-Erhebung (T0) als auch der Nachher-Messung (T1) vor, sodass diese Fälle in der Vorher-Nachher-Analyse (Vergleich zwischen T0 und T1) betrachtet werden. Die Charakteristika der chronisch kranken Studienteilnehmer sowie der ausgeschlossenen chronisch kranken Teilnehmer (Drop-outs) zeigt die Tabelle 10. Die Teilnehmer beantworteten nicht alle Fragen des Fragebogens. Die Häufigkeiten der gültigen Antworten sind ebenfalls in der Tabelle 10 in der Spalte n dargestellt. Außerdem sind die Charakteristika der Studienteilnehmer und der Drop-outs miteinander verglichen worden, um systematische Ausfälle des Loss-to-Follow-up[16] und damit die Gefahr verzerrter Ergebnisse zu identifizieren (siehe Spalte p-Wert). In dieser Vorher-Nachher-Analyse wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Charakteristika der Studienteilnehmer und der Drop-outs festgestellt.[17]

Die Mehrheit der chronisch kranken Studienteilnehmer ist weiblich (ca. 80%). Fast zwei Drittel der chronisch kranken Studienteilnehmer sind von Multimorbidität betroffen. Knapp 16% der multimorbiden chronisch kranken Studienteilnehmer leiden zeitgleich sogar an vier oder mehr Krankheiten.

Für diese Arbeit wurde die Einteilung der Altersgruppen nicht entsprechend des kalendarischen Alters gewählt, sondern anhand gesellschaftlicher und sozialer Lebensphasen (in Anlehnung an Heinze 2014; Künemund 2005; Weinmann 2010):

- Junge Erwachsene bis zu 29 Jahre (befinden sich in der Berufsausbildung oder vollziehen den Berufseinstieg)
- mittleres Alter oder Lebensmitte zwischen 30 und 49 Jahre (Alter in dem die Personen in der Erwerbstätigkeit sind sowie die Familiengründung beginnen bzw. diese fortsetzen)
Mit dem Alter nimmt die Bedeutung chronischer Krankheiten zu (Flor 2015). Entsprechend wird die Altersgruppe der Senioren weiter unterteilt, um die Belastung durch chronische Krankheiten aufzuzeigen.
- Vor-Senioren zwischen 50 und 59 Jahre (Personen dieser Altersstufe sind häufig noch berufstätig, setzen sich jedoch [krankheitsbedingt] mit der Planung des Endes der Erwerbstätigkeit auseinander)
- junge Senioren zwischen 60 und 69 Jahre (der Renteneintritt erfolgt)
- ältere Senioren über 70 Jahre

Tabelle 10: Soziodemographische Daten chronisch kranker Studienteilnehmer

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

n: Häufigkeiten; p-Wert: Ergebnis des a Chi-Quadrat-Tests, b Exakten Tests nach Fischer, c Mann-Whitney-U-Tests,d t-Tests für unabhängige Stichproben, p < 0,05 entspricht einem signifikanten Ergebnis bei dem vorab festgelegten Signifikanzniveau von 5%

Über 80% der chronisch kranken Studienteilnehmer sind 50 Jahre oder älter. Die Anteile der einzelnen Altersgruppen sind ebenfalls in der Tabelle 10 dargestellt.

Das Bildungsniveau ist in Anlehnung an die CASMIN-Bildungs-Klassifikation (Comparative Analysis of Social Mobility in Industrial Nations) auf Grundlage des höchsten Schulabschlusses in drei Kategorien zusammengefasst worden (Müller o. J.). Die Bildungsgruppen untergliedern sich in einfache, mittlere und höhere Bildung. Über 40% der chronisch kranken Studienteilnehmer weisen eine höhere Bildung auf. Demgegenüber weisen knapp ein Viertel der Studienteilnehmer eine einfache Bildung auf.

Der Migrationshintergrund ermittelt sich über die Frage nach der Muttersprache. 54% der chronisch kranken Studienteilnehmer beantworteten diese Frage. Von diesen gaben 14% einen Migrationshintergrund an.

Die Scores der Outcomevariablen zu Kursbeginn (Baseline = T0) fasst die Tabelle 11 zusammen. Analog zu der Tabelle 10 werden die Häufigkeiten der gültigen Angaben (n) sowie der Vergleich zwischen den Studienteilnehmer und den Dropouts (p-Wert) aufgezeigt.[18]

Chronisch kranke Studienteilnehmer schätzen ihren Gesundheitszustand gut bis weniger gut ein (Score = 3,6). Dabei unterscheiden sie sich kaum von den Drop-outs. Durch die chronische Krankheit verursachte Einschränkungen im Alltag als auch zu sozialen Kontakten (gesundheitsbezogene Lebensqualität) werden zu Kursbeginn mittelmäßig beurteilt. Hierin unterscheiden sich chronisch kranke Studienteilnehmer und Drop-outs ebenfalls kaum. Die chronisch kranken Kursteilnehmer schätzen sich mit einem Durchschnittsscore von 2,9 (von 4) über alle Dimensionen hinweg tendenziell eher gesundheitskompetent und zum Selbstmanagement fähig ein. Chronisch kranke Studienteilnehmer unterscheiden sich hierbei nicht wesentlich von den Drop-outs. Drop-outs lassen jedoch weniger konstruktive Einstellungen erkennen, die sich zudem signifikant von den Studienteilnehmern unterscheiden (p-Wert < 0,05) . Zu Kursbeginn bewerten chronisch kranke Studienteilnehmer ihre Selbstwirksamkeit auf einer Skala von 0 bis 10 im Durchschnitt mit 5,76. Der Selbstwirksamkeitsscore der Drop-outs liegt mit 4,93 statistisch signifikant darunter (p-Wert < 0,05).

Tabelle 11: Vergleich der Baseline-Scores der Outcomevariablen von Studienteilnehmern zu Drop-outs

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­: Steigerung des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands;¯: Abnahme des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands; SD: Standardabweichung; n: Häufigkeiten; p-Wert: Ergebnis des aMann-Whitney-U-Tests; bt-Test für unabhängige Stichproben, p < 0,05 entspricht einem signifikanten Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%

Chronisch kranke Studienteilnehmer und Drop-outs weichen bezüglich der Baseline-Scores der Outcomevariablen „Konstruktive Einstellungen“ (Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenz) und „Selbstwirksamkeit“ bei Kursbeginn statistisch signifikant voneinander ab. Studienteilnehmer weisen, verglichen zu den Drop-outs, in beiden Outcomevariablen einen höheren Score auf. Folglich stellen geringe Score-Werte der Outcomevariablen „Konstruktive Einstellungen“ und „Selbstwirksamkeit“ einen Indikator für das vorzeitige Ausscheiden aus den INSEA- Kursen bzw. der Evaluation dar.

4.5.2 Veränderungen der Outcomevariablen

Der folgende Abschnitt präsentiert die Vorher-Nachher-Analyse der INSEA -Kurse. Hierbei wurden die Outcomevariablen zwischen zwei Messzeitpunkten, bei Kursbeginn (T0) und nach Kursende (T1) erhoben. Bei jeder Messung wurden getreu der Erhebungsinstrumente outcome-spezifische Mittelwerte bzw. Scores ermittelt und miteinander verglichen.[19] Die Tabelle 12 stellt die outcome-spezifischen Ergebnisse dar.[20]

Tabelle 12: Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

­: Steigerung des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands;¯: Abnahme des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands; n: Häufigkeiten; SD: Standardabweichung; CI: Konfidenzintervall; p-Wert: Ergebnis des aWilcoxon-Rangsummentests, bt-Tests für verbundene Stichproben, p < 0,05 entspricht einem signifikanten Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%

Subjektiver Gesundheitszustand

Während chronisch kranke Studienteilnehmer ihren Gesundheitszustand zu Kursbeginn eher weniger gut einschätzten (Score = 3,6), verändert sich die subjektive Wahrnehmung zu Kursende signifikant Richtung „gut“ (Score = 3,44). Die Effektstärke ist mit 0,21 als klein zu bewerten.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Chronisch kranke Studienteilnehmer fühlen sich nach der Teilnahme an den INSEA- Kursen im Alltag sowie bei sozialen Aktivitäten weniger eingeschränkt. Die Veränderung von 2,78 zu 2,62 ist signifikant (p < 0,05). Demgegenüber zeigt das Ergebnis der Effektstärkenberechnung keinen relevanten Effekt (ES = 0,19) auf.

Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen

Die Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen der chronisch kranken Studienteilnehmer zeigen über alle fünf Dimensionen des heiQ hinweg eine signifikante Verbesserung auf. Lagen die Score-Werte zu Kursbeginn über die fünf Dimensionen der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen hinweg zwischen 2,67 und 3,12, so steigen diese um 0,17 bis 0,37 Score-Punkte bis zum Kursende an. Die Dimensionen „Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien“ und „Selbstüberwachung und Krankheitsverständnis“ zeigen mittelgroße Effekte auf (ES = 0,65 bzw. 0,54), während bei den übrigen Dimensionen kleine Effekte vorliegen (ES = 0,25 bis 0,49).

Das Single-Item Ich nehme aktiv am Leben teil, das die Dimension „Positive und aktive Einstellung zum Leben“ repräsentiert, wird im Vergleich zum Kursbeginn von den chronisch kranken Studienteilnehmern nach Kursende statistisch signifikant höher bewertet. Dabei handelt es sich um einen kleinen Effekt bei 0,31.

Auch die Beurteilung des Single-Items der heiQ-Dimension „Gesundheitsförderliche Aktivitäten“ verändert sich signifikant zwischen Kursbeginn und Kursende (3,08 zu 3,28 Score-Punkte). Der Effekt ist als klein (ES = 0,25) zu bewerten.

Selbstwirksamkeit

Der Selbstwirksamkeitsscore zeigt zwischen Kursbeginn (5,72) und Kursende (7,01) eine signifikante Steigerung bei einer mittleren Effektstärke von 0,64 bei chronisch kranken Studienteilnehmern auf. Die Veränderungen der Selbstwirksamkeitswahrnehmung werden im Folgenden differenziert nach Geschlecht, Alter und Bildung betrachtet. Die Ergebnisse sind in der Tabelle 13 zusammengetragen.[21]

Tabelle 13: Detaillierte Betrachtung der Selbstwirksamkeitsveränderungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

n: Häufigkeiten; SD: Standardabweichung; p-Wert: Ergebnis des a t-Tests für unabhängige Stichproben, des b Kruskal-Wallis-H-Tests, der c einfaktoriellen Varianzanalyse, p < 0,05 entspricht einem signifikanten Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%; * Mann-Whitney-U-Tests: p-Wert < 0,0085 entspricht einem signifikanten Ergebnis bei einem Signifikanzniveau von 5% (angepasstes Signifikanzniveau 0,0085)

Während chronisch kranke Männer ihren Selbstwirksamkeitsscore zwischen Kursbeginn und Kursende um ca. 1 Scorepunkt steigern, geben chronisch kranke Frauen über den gleichen Zeitraum eine positive Veränderung um 1,4 Scorepunkte an. Der Vergleich zwischen chronisch kranken Männern und chronisch kranken Frauen hinsichtlich der Score-Veränderungen in der Outcomevariable Selbstwirksamkeit liefert in der Testanalyse einen p-Wert von 0,258. In der Folge wird die Nullhypothese beibehalten: Männer und Frauen unterscheiden sich nicht hinsichtlich der Veränderungen des Selbstwirksamkeitsscores zwischen Kursbeginn und Kursende.

Bei der Betrachtung der unterschiedlichen Altersgruppen bzgl. ihrer Veränderungen im Selbstwirksamkeitsscore, wurden die Altersgruppen junge Erwachsene und Menschen in der Lebensmitte aufgrund des geringen Stichprobenumfangs zu Erwachsene unter 49 Jahren zusammengefasst. Vor-Senioren erfahren durch die Teilnahme an den INSEA -Kursen am Kursende eine Steigerung der Selbstwirksamkeit um 1,8 Scorepunkte. Im Gegensatz dazu geben junge Senioren zwischen Kursbeginn und Kursende lediglich eine positive Veränderung der Selbstwirksamkeit um 0,85 Scorepunkte an. Die Verbesserung der Selbstwirksamkeit bei älteren Seniore n und Personen unter 49 Jahren liegt mit einer Zunahme des Selbstwirksamkeitsscores von 1,27 bzw. 1,11 Scorepunkten dazwischen.

Die chronisch kranken Studienteilnehmer unterschiedlicher Altersgruppen unterscheiden sich laut Testanalyse mittels Kruskal-Wallis-H-Test hinsichtlich der Veränderungen der Selbstwirksamkeitsscores (p < 0,05). Um herauszufinden zwischen welchen Altersgruppen sich die chronisch kranken Studienteilnehmer unterscheiden, werden die einzelnen Altersgruppen mittels Mann-Whitney-U-Tests paarweise untereinander verglichen. Das Signifikanzniveau wird aufgrund der multiplen Tests angepasst (siehe Kapitel 4.4.3 Seite 68): angepasstes Signifikanzniveau: = 0,0085. Die Tests konstatieren, dass sich junge Senioren hinsichtlich der Veränderung des Selbstwirksamkeitsscores von Vor-Senioren unterscheiden (p-Wert < 0,0085). Gemäß der Stichprobenstatistik weisen Vor-Senioren eine stärkere Veränderung des Selbstwirksamkeitsscores zwischen Kursbeginn und Kursende gegenüber jungen Senioren auf (Verbesserung um 1,8 Score-Punkte gegenüber 0,8 Score-Punkten).

Bei der Betrachtung der chronisch kranken Studienteilnehmer unterschiedlicher Bildungshintergründe handelt es sich um drei Gruppen. Bei Personen einfacher Bildung wächst der Selbstwirksamkeitsscore zwischen Kursbeginn (T0) und Kursende (T1) um 1,36 Scorepunkte an. Personen mit einem hohen Bildungsabschluss geben eine Steigerung der Selbstwirksamkeit um 1,28 Scorepunkte an. Daneben erfahren Personen der mittleren Bildungsstufe eine Verbesserung der Selbstwirksamkeit durch die Teilnahme an den INSEA -Kursen um 1,22 Scorepunkte. Die einfaktorielle Varianzanalyse vergleicht die Veränderungen der Selbstwirksamkeitsscores zwischen den verschiedenen Bildungsgruppen. Aufgrund des p-Werts (0,936) wird die Nullhypothese beibehalten: Die unterschiedlichen Bildungsgruppen unterscheiden sich nicht hinsichtlich der Veränderungen des Selbstwirksamkeitsscores zwischen Kursbeginn und Kursende.

Neben der tabellarischen Darstellung der Ergebnisse der Vorher-Nachher-Analyse (Tabelle 12) werden die Effektstärken der einzelnen Outcomevariablen gesondert in der Abbildung 16 aufgezeigt. Dabei werden die Effektstärken der Veränderungen der einzelnen Outcomevariablen einander gegenübergestellt. Die Darstellung ermöglicht auf diese Weise den direkten Vergleich der Wirkung des Selbstmanagementprogramms INSEA auf die Studienteilnehmer nach Kursende. Durch die Effektstärkenberechnung als nicht-relevant aufgedeckte Veränderungen werden in der Abbildung nicht berücksichtigt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 16: Gegenüberstellung der Effektstärken (ES)

4.5.3 Erste Ergebnisse der Follow-up-Analyse

Die Follow-up-Analyse untersucht die Veränderungen der Outcomevariablen zwischen Kursbeginn und der beiden Nachverfolgungen (Vergleich zwischen T0, T1 und T2). Die Auswertung basiert auf den Daten der Studienteilnehmer, die

- den Fragebogen bei Kursbeginn (T0) vervollständigt,
- mindestens drei Kursveranstaltungen besucht,
- den Fragebogen nach Kursende (T1) und
- bereits den Fragebogen sechs Monate nach Kursende (T2) ausgefüllt haben.

Die Abbildung 17 illustriert, welche Datensätze der Follow-up-Analyse zur Verfügung stehen. Zum Zeitpunkt dieser Evaluation von INSEA standen 71 Datensätze zur Verfügung, die sich zu allen drei Messzeitpunkten paarweise zusammenfügen ließen und damit in die Follow-up-Analyse eingeschlossen werden konnten. In der weiteren Analyse werden erneut jene Studienteilnehmer betrachtet, die selbst chronisch krank (n = 65) sind .[22] Die Charakteristika der chronisch kranken Studienpopulation sechs Monate nach Kursende befindet sich im Anhang C.1.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 17: Datengrundlage der Follow-up-Analyse

Die Ergebnisse der Follow-up-Analyse sind in der Tabelle 14 zusammengefasst.[23] Der subjektive Gesundheitszustand verändert sich zwischen den Messzeitpunkten T0 und T1 nicht signifikant (p-Wert > 0,05). Die Effektstärkengröße (ES = 0,03) bestätigt dieses Ergebnis. Chronisch kranke Studienteilnehmer schätzen ihren subjektiven Gesundheitszustand mit zunehmenden Abstand zu den INSEA- Kursen positiver ein, wie die Erhebung sechs Monate nach Kursende (T2) aufzeigt. Sowohl der Effekt zwischen Kursende (T1) und sechs Monate nach Kursende (T2), als auch der Effekt zwischen Kursbeginn (T0) und sechs Monate nach Kursende (T2) ist mittelgroß (ES3 (T1 T2): 0,42 und ES2 (T0 T2): 0,45).

Durch die chronische Krankheit verursachte Einschränkungen im Alltag als auch zu sozialen Kontakten nehmen zum Kursende von INSEA (T1) bei Studienteilnehmern ab. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird bei einer kleinen Effektstärke (ES1 = 0,35) positiv beeinflusst. Jedoch bleibt diese Veränderung über die Zeit bis sechs Monate nach Kursende (T2) nicht bestehen. Zwischen T1 und T2 verliert sich der Effekt (ES3 = -0,23). Dies bestätigt auch der Score-Vergleich zwischen Kursbeginn (T0) und sechs Monate nach Kursende (T2), der bei einer Effektstärke (ES3) von 0,12 keine Veränderung aufzeigt.

Die chronisch kranken Studienteilnehmer gewinnen an Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen durch die Teilnahme an INSEA, die auch über die Zeit bestehen bleiben. Alle fünf Dimensionen des heiQ dokumentieren signifikante Verbesserungen zwischen Kursbeginn (T0) und Kursende (T1). Die Effektstärken (ES1) erstrecken sich zwischen 0,25 bis 0,77 und sind infolgedessen als klein bis mittelgroß einzustufen. Dieser positive Effekt bleibt bestehen und vergrößert sich bis sechs Monate nach Kursende (T2), sodass in einzelnen Dimensionen zwischen Kursbeginn und sechs Monate nach Kursende gar große Effekte beobachtet werden („Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien“: ES2 = 1,09; „Kooperation und Zurechtfinden im Gesundheitswesen“: ES2 = 0,98). Ebenso sind Verbesserungen über die Zeit auch in den Dimensionen zu beobachten, die jeweils über ein Single-Item erfasst werden. Sowohl „Positive und aktive Einstellung zum Leben“ als auch „Gesundheitsförderliche Aktivitäten“ steigern ihren kleinen Effekt nach Kursende (ES1 = 0,28 bzw. 0,29) zu einem mittleren Effekt sechs Monate nach Kursende (ES2 = 0,58 bzw. 0,67).

Tabelle 14: Ergebnisdarstellung der Follow-up-Analyse

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

­: Steigerung des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands;¯: Abnahme des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands; n: Häufigkeiten; p-Wert: Ergebnis des aFriedman-Tests, der beinfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung mit cPost-hoc Analyse inkl. Bonferroni-Korrektur, p<0,05 entspricht signifikantem Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%, dWilcoxon-Rangsummentests p < 0,017 entspricht signifikantem Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5% (angepasstes Signifikanznievau 0,017), Effektstärke: Cohen’s d (kontinuierliche Berechnung mittels Standardabweichung der Baseline T0); ES1: Effektstärke zwischen T0 und T1; ES2: Effektstärke zwischen T0 und T2; ES3: Effektstärke zwischen T1 und T2

Der Vergleich der Selbstwirksamkeitsscores zwischen Kursbeginn (T0) und Kursende (T1) offenbart eine signifikante Verbesserung der Selbstwirksamkeitswahrnehmung der chronisch kranken Studienteilnehmer von mittlerer Effektstärke (ES1 = 0,62). Dieser mittelgroße, positive Effekt der Selbstwirksamkeitswahrnehmung bleibt auch sechs Monate nach Kursende (T2) (ES2 = 0,55) bestehen.

Die Abbildung 18 veranschaulicht den Verlauf der Wirksamkeit der INSEA- Kurse für chronisch kranke Menschen auf Ebene der Outcomevariablen. Dabei werden die Effekte bei Kursende und sechs Monate nach Kursende aufgezeigt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 18: Wirksamkeitsverläufe bis sechs Monate nach Kursende[24]

Die Tabelle 15 zeigt die Veränderungen der Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen zwischen Kursbeginn (T0) und sechs Monate nach Kursende (T2). Chronisch kranke Studienteilnehmer verändern ihr Verhalten bzgl. der Nutzung des Gesundheitssystems zwischen Kursbeginn (T0) und sechs Monate nach Kursende (T2) nicht signifikant (p-Werte > 0,05). Ambulante Behandlungen (Arztbesuche und Besuche der Notaufnahme) und stationäre Behandlungen werden gleichhäufig in Anspruch genommen. Einen kleinen Effekt (ES = 0,22) zeigen die INSEA- Kurse in Bezug auf im Krankenhaus verbrachte Nächte, die leicht, aber nicht signifikant, ansteigen.

Tabelle 15: Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

n: Häufigkeiten; SD: Standardabweichung, p-Wert: Ergebnis des t-Tests für verbundene Stichproben, p < 0,05 entspricht signifikantem Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%; Effektstärke: Cohen’s d

4.5.4 Angehörigenperspektive

Studienteilnehmer werden als „Angehörige“ definiert, wenn sie die Frage zur ihrer Motivation an INSEA teilzunehmen: „Ich bin selbst chronisch krank“ mit nein beantworteten und ihre Teilnahme zudem nicht beruflichen Interessen geschuldet war. Es erschien sinnvoll, die Angehörigen explizit über die Frage nach ihrer Teilnahmemotivation herauszufiltern. Auch Angehörige können an chronischen Krankheiten leiden und dies in der Befragung angeben. Jedoch war die chronische Krankheit evtl. nicht der Beweggrund, die INSEA- Kurse zu besuchen. Es ergeben sich 15 Studienteilnehmer (8,5%), die Angehörige und Freunde von chronisch kranken Menschen sind (siehe Anhang D.1 für die Charakteristika der Angehörigen-Studienpopulation).

Neben dem ursprünglichen heiQ nutzt INSEA eine abgewandelte Form dieses Instruments, die sich an Angehörige richtet. Analog zum ursprünglichen Instrument werden die Gesundheitskompetenzen und sozialen Faktoren betreuender und unterstützender Angehöriger erfasst. Dem Original-heiQ sind die Dimensionen „Soziale Integration und Unterstützung“ (fünf Items) und „Kooperation und Zurechtfinden im Gesundheitswesen“ (fünf Items) entnommen worden. Abermals finden auch im Abschnitt des Fragebogens für Angehörige die Single-Items der Dimensionen „Positive und aktive Einstellung zum Leben“ sowie „Gesundheitsförderliche Aktivitäten“ Anwendung. Es ist zu beachten, dass die Dimension „Kooperation und Zurechtfinden im Gesundheitswesen“ nur im Fragebogen bei Kursbeginn (T0) und sechs Monate nach Kursende (T2) erfasst wird. Ebenso werden zwei Items der Dimension „Soziale Integration und Unterstützung“ im Fragebogen nach Kursende (T1) nicht erhoben.

Zusätzlich bezieht die Befragung das Belastungserleben der Angehörigen mit ein. INSEA übernahm dazu einzelne Items der Häuslichen-Pflege-Skala (HPS) in die Evaluationsfragebögen. Dieses Instrument bestimmt in seiner ursprünglichen Anwendung den Belastungsgrad pflegender Angehöriger mittels 28 Items. Die Antwortmöglichkeiten der 4-Punkte-Likert-Skala lauten: stimmt genau - stimmt überwiegend - stimmt ein wenig - stimmt nicht. Der Summenwert der einzelnen Items bildet ein globales Maß der wahrgenommenen Belastung ab und ermöglicht die Einteilung in drei Belastungsstufen (nicht bis gering belastet; mittelgradig belastet; stark bis sehr stark belastet) (Gräßel 1998; Hasemann 2004; Lichte et al. 2005).

Der INSEA- Fragebogen nutzt sechs Items der HPS aus den Bereichen „Verlust der psychischen und physischen Energie“, „Überforderung“ und „Verschlechterung der sozioökonomischen Situation“.

- Ich fühle mich oft körperlich erschöpft.
- Ich habe hin und wieder den Wunsch, aus meiner Situation „auszubrechen“.
- Durch die Unterstützung meiner/ meines Angehörigen wird meine Gesundheit angegriffen.
- Die Unterstützung meiner/ meines Angehörigen kostet mich viel Kraft.
- Wegen der Unterstützung meiner/ meines Angehörigen leidet meine Beziehung zu anderen Familienangehörigen, Verwandten, Freunden und Bekannten.
- Durch die Unterstützung meiner/ meines Angehörigen bin ich im Alltagshandeln eingeschränkt.

Die Antwortkategorien der HPS wurden im INSEA -Projekt an die Formulierungen des heiQ angepasst. Überdies orientiert sich die Auswertung der HPS an der Auswertung des heiQ.

Der Fragebogen nach Kursende (T1) ist gegenüber dem Fragebogen bei Kursbeginn (T0) in der Erhebung der Angehörigenperspektive gekürzt, sodass eine Vorher-Nachher-Analyse (Vergleich zwischen T0 und T1) nur eingeschränkt möglich ist. Der Fragebogen sechs Monate nach Kursende (T2) enthält wiederum all jene Fragen, die auch bei Kursbeginn gestellt werden. Allerdings ist die Erhebung sechs Monate nach Kursende (T2) zum Zeitpunkt dieser Auswertung noch nicht abgeschlossen bzw. liegen die Daten nicht (ausreichend) vor. Aus diesem Grund sollen an dieser Stelle die Antworten zu Kursbeginn deskriptiv dargestellt werden (siehe dazu die Abbildung 19).

Angehörige geben in der heiQ-Dimension „Kooperation und Zurechtfinden im Gesundheitswesen“ (Positives Arztverhältnis, Selbstsicherer Arztkontakt, Selbstsichere Informationsweitergabe, Gesundheitswesen deckt Bedürfnisse ab, Gute Zusammenarbeit mit Fachpersonen) ausgeglichene Antworten. Dabei gibt ein Anteil der Angehörigen an, gut mit dem Gesundheitswesen zu kooperieren bzw. sich darin zurechtzufinden. Ein in etwa gleichgroßer Anteil der Angehörigen widerspricht dieser Einschätzung jedoch. Demgegenüber geben die Antworten der Dimension „Soziale Integration und Unterstützung“ (Ausreichend Unterstützung durch Freunde, Soziale Kontakte zum Problembesprechen, Auf Hilfe anderer Verlassen können, Empathie von Familie und Freunden, Von Familie umsorgt) den Wunsch nach mehr Unterstützung durch das soziale Umfeld wider. Zudem berichten die Angehörigen, dass sie durch die Unterstützung ihrer chronisch kranken Angehörigen in ihrem Alltagshandeln einschränkt sind und zudem ihre sozialen Beziehungen leiden. Darüberhinaus nehmen Angehörige eine körperliche Erschöpfung wahr sowie das Gefühl Kraft zu verlieren und die eigene Gesundheit zu gefährden. Dennoch gibt die Mehrheit der Angehörigen von chronisch kranken Menschen an, aktiv am Leben teilzunehmen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 19: Beschreibung der Angehörigenperspektive zu Kursbeginn

Eine Vorher-Nachher-Analyse der Angehörigenperspektive (Vergleich zwischen T0 und T1) erfolgt, wo möglich, auf Item-Ebene. Die Ergebnisdarstellung der Angehörigenperspektive auf Itemebene befindet sich in Anhang D.2 und soll in der Folge kurz zusammenfassend diskutiert werden. Angehörige beschreiben ihren Gesundheitszustand zu Kursbeginn (T0) wie auch zu Kursende (T1) als „gut“ (3,27 bzw. 3,09). Die in der Stichprobe zu erkennende leichte Verbesserung ist sehr gering. Die Effektstärke von 0,19 am Kursende bestätigt diese Beobachtung mit einem ausbleibenden relevanten Effekt auf den subjektiven Gesundheitszustand Angehöriger nach der Teilnahme an den INSEA- Kursen.

Die Vorhher-Nachher-Analyse (Vergleich zwischen T0 und T1) des erweiterten heiQ um die Angehörigenperspektive zeigt auf Itemebene zumeist kleine Effekte auf (durchschnittliche ES = 0,24). Die Teilnahme der Angehörigen an INSEA weist in den Items der Dimension „Soziale Integration und Unterstützung“ kleine bis mittlere Effekte (ES = 0,49 bis 0,55) auf. Ausbleibende bis kleine Effekte (ES = 0 bis 0,33) sind bei den Veränderungen zur Belastung der Angehörigen zu beobachten. Angehörige geben nach Kursende gar an, körperlich erschöpfter zu sein, als zu Kursbeginn (kleine ES = -0,21). Die Teilnahme an den INSEA- Kursen wirkt sich somit am Kursende lediglich in einem sehr geringen Umfang positiv auf das Belastungserleben der Angehörigen aus. Demgegenüber weist das Single-Item der Dimension „Gesundheitsförderliche Aktivitäten“ zwischen Kursbeginn (T0) und Kursende (T1) eine Veränderung mit großem Effekt auf (ES = 0,94). Angehörige nehmen sich durch die Teilnahme am INSEA- Programm mehr Zeit für gesunde Aktivitäten.

5. Diskussion

Aus der Literaturanalyse geht hervor, dass sich die Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen positiv auf die Selbstwirksamkeit der Kursteilnehmer auswirkt. Der überwiegende Anteil der eingeschlossenen Studien zeigte eine Steigerung der Selbstwirksamkeit bei den Studienteilnehmern, die statistisch signifikant war. Übereinstimmend mit den Ergebnissen der Literaturanalyse illustriert auch die Evaluation der INSEA- Kurse in Deutschland die positive Wirkung des Selbstmanagementprogramms bei seinen Teilnehmern. Die Teilnahme an INSEA steigert die Selbstwirksamkeit chronisch kranker Studienteilnehmer. Ebenso verbessern sich die Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen. Zusätzlich wird der subjektive Gesundheitszustand der chronisch kranken Studienteilnehmer positiv beeinflusst.

Die Abbildung 20 ermöglicht einen Überblick der nachfolgenden Diskussion. Das Kapitel 5.1 diskutiert die Ergebnisse sowie Limitationen der Literaturanalyse, während das Kapitel 5.2 die Ergebnisse und Limitationen der INSEA -Evaluation darlegt. Abschließend werden im Kapitel 5.3 die Ergebnisse dieser Arbeit im wissenschaftlichen Diskurs betrachtet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 20: Gliederung der Diskussion - Übersicht

5.1 Ergebnisse und Limitation der Literaturanalyse

Suchstrategie

Die Literaturrecherche zur Wirksamkeit von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit der Kursteilnehmer erfolgte in der Datenbank PubMed. Dabei handelt es sich um eine textbasierte Meta-Datenbank mit Zugang zu PubMed Central und zur Datenbank MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online). Es werden Artikel aus Fachzeitschriften und Nachweise der internationalen Literatur der Sachgebiete Medizin, Zahnmedizin, öffentliches Gesundheitswesen, Psychologie sowie angrenzender Fachgebiete dokumentiert (Niebuhr et al. 2013).

Sprachliche Limitationen begrenzen die Literaturrecherche, da lediglich die Sprachen Deutsch und Englisch berücksichtigt wurden. Da Englisch die Wissenschaftssprache präsentiert, wird dennoch davon ausgegangen, dass der relevante Anteil an Publikationen ermittelt werden konnte. Die Einschränkung des Suchzeitraums (2005-2015) ermöglicht das Auffinden gegenwärtiger Studien, die den aktuellen Erkenntnisstand bezüglich der Wirksamkeit der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen widerspiegeln.

Studienauswahl

Das Erfassen wie auch das Auswerten der Literatur erfolgte durch eine Reviewerin allein. Es fand kein Austausch oder Abgleich mit anderen Forschern statt. Infolgedessen besteht die Gefahr der selektiven Auswahl, da die einzelne Reviewerin ausschließlich Studien einschloss und Daten extrahierte, die ihrer Wahrnehmung nach geeignet und bedeutsam erschienen.

Zudem ist die Auswahl der Literatur durch den Publikationsbias eingeschränkt. Dieser beschreibt das Zurückhalten und Nichtpublizieren nicht-signifikanter bzw. weniger bedeutsamer Ergebnisse. In der Folge sind bestimmte Studien nicht zugänglich bzw. standen der Literaturanalyse nicht zur Verfügung. Es besteht die Gefahr, hierdurch die Wirksamkeit von Selbstmanagementprogrammen zu überschätzen.

In der Literaturanalyse wurden Übersichtsarbeiten, randomisiert kontrollierte Studien (RCT) und Beobachtungsstudien berücksichtigt. RCT sind dazu geeignet, den Effekt von Interventionen mit Hilfe einer Kontrollgruppe zu ermitteln. Beobachtungsstudien spiegeln die Anwendung und Umsetzung von Maßnahmen im realen Leben wider. Übersichtsarbeiten fassen die Ergebnisse mehrerer Studien zusammen und geben auf diese Weise ein Gesamtbild wieder. Aufgrund der unterschiedlichen Eignung verschiedener Studiendesigns valide Ergebnisse zu erheben, lassen sich Studiendesigns hierarchisch ordnen und bilden hierdurch ihren Evidenzgrad ab. Die Abbildung 21 verdeutlicht diese Evidenzklassifizierung (Cochrane Collaboration Deutschland 2016; G-BA 2009). Demnach sind Übersichtsarbeiten sowie RCT aussagekräftiger und bei der Beurteilung der Effekte von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit, den Beobachtungsstudien vorzuziehen (G-BA 2009). Diese Literaturanalyse fasst die Ergebnisse dreier Übersichtsarbeiten sowie von sieben RCT und fünf Beobachtungsstudien zusammen. Die Abbildung 21 präsentiert neben der hierarchischen Ordnung der Studiendesigns (nach Evidenzgrad) auch die Anteile der in die Literaturanalyse eingeschlossenen Studiendesigns. Demgemäß berücksichtigt die Literaturanalyse Studien der höchsten Evidenzgrade, Übersichtsarbeiten und RCT, und schließt zudem Studien mit ein, die die Alltagsbedingungen berücksichtigen (Beobachtungsstudien). Einzelne Berichte oder Expertenmeinungen sind aufgrund des geringen Evidenzgrads nicht in die Literaturanalyse eingeschlossen worden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 21: Hierarchie und Evidenzlevel der Studiendesigns

Studienpopulation

Die Studienpopulationen der einzelnen Studien der Literaturanalyse sind qualitativ wie quantitativ verschiedenartig. Der Stichprobenumfang variiert stark und auch die Populationscharakteristika einschließlich der Einschlusskriterien differieren. Daher weisen die eingeschlossenen Studien sehr heterogene Studiengruppen auf. Jedoch betrachten die Untersuchungen mehrheitlich das Selbstmanagementprogramm CDSMP bzw. Übersetzungen des Originalprogramms (10 von 15 Publikationen). Infolgedessen besteht auf dieser Ebene eine gute Vergleichsmöglichkeit über die verschiedenen Studien hinweg.

Studien mit positivem Effekt auf die Selbstwirksamkeit haben tendenziell einen höheren Stichprobenumfang als Studien, in denen kein Effekt nachweisbar war (Ø-n = 302 zu Ø -n = 141), sodass signifikante Ergebnisse auch durch die Größe der Stichprobe zu erklären sein können (Benesch, Raab-Steiner 2013). Nur zwei Studien konnten eine Wirkung von Selbstmanagementprogrammen auf die Selbstwirksamkeit der Kursteilnehmer nicht nachweisen. Die ausbleibenden Effekte lassen mutmaßen, dass die Integration, Umsetzung sowie Implementierung der Kurse in einem anderen Gesundheitssystem nicht problemlos gelingt. Zusätzlich ist die Übertragung des Grundgedankens der Selbstmanagementprogramme wie auch die Erhebung der psychologischen Konzepte nicht selbstverständlich auf Populationen anderer Kulturkreise möglich.

Datenerhebung

In die Literaturanalyse eingeschlossene Studien zeigen eine große Spannweite bezüglich der Erhebung der Selbstwirksamkeit. Auf der einen Seite kamen validierte Instrumente zum Einsatz, auf der anderen Seite wurden Instrumente zur Messung der Selbstwirksamkeit selbst entworfen. Die Ergebnisse aus Studien, in denen die Erhebung der Selbstwirksamkeit nicht ausreichend beschrieben werden konnte, sind unsicher und mit Vorsicht zu betrachten. Bei Studien, die ausschließlich validierte und anerkannte Messinstrumente einsetzten, ist von einer adäquaten Messung des Konzepts der Selbstwirksamkeit auszugehen.

Gleichermaßen unterscheidet sich das Vorgehen in der Nachverfolgung. Die Studien untersuchten unabhängig voneinander kurz- und langfristige Effekte, die nahe dem Kursende und einige Zeit danach erhoben wurden. Es wurden demnach kurzfristige Effekte gemessen (Messzeitpunkt nahe dem Kursende) und langfristige Auswirkungen der Selbstmanagementkurse auf die Selbstwirksamkeit (Monate nach Kursende) betrachtet. Die zu den Selbstmanagementkursen zeitlich nahen Nachher-Messungen überprüfen die Aufmerksamkeit und Aufnahmefähigkeit der Teilnehmer, die das Erlernte in der Befragung wieder abrufen. Nachher-Messungen direkt im Anschluss an ein Programm messen demnach den Lernerfolg. Es wird noch kein Effekt beschrieben, der sich auch im alltäglichen Leben der Teilnehmer wiederfinden lässt und damit den Transfer in den Alltag bestätigt. Demgegenüber überprüfen Nachher-Messungen mit einer Verzögerung von einigen Monaten zum Programm den Transfererfolg einer Maßnahme (Hager 1998). Sieben Studien dieser Literaturanalyse ermittelten mit einer zweiten Nachverfolgung (Follow-up = T2) den Transfer ins Alltagsleben.

Ergebnisdarstellung

Die narrative Ergebnissynthese fasst die Ergebnisse der Studien qualitativ zusammen. Der Vergleich der verschiedenen Publikationen wie auch die Extraktion und die Synthese der Ergebnisse waren aufgrund der Heterogenität der Studien erschwert. Beispielsweise variieren die Studiendesigns, die Settings, die Methodik bzw. die Erhebung sowie die Auswertungsstrategien. Allgemeingültige und zusammenfassende Aussagen über die verschiedenen Studien hinweg sind daher nicht zweifelsfrei.

Methodische Qualitätsbewertung

Eine Schwäche der Literaturanalyse liegt in der nicht reproduzierbar erfassten Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien. Aufgrund der zeitlichen Limitation hat eine methodische Beurteilung der Studien nicht stattgefunden. Diese könnte unter Zuhilfenahme anerkannter Instrumente und Checklisten zur Bewertung der Berichtsqualität vorgenommen werden. Obgleich die Berichtsqualität der methodischen Qualität nicht gleichzusetzen ist, bieten diese Instrumente doch die Möglichkeit, auf der Basis des Berichteten die Methodik zu überprüfen (Ziegler, König 2011). Im Folgenden werden mögliche Beispiele für derartige Instrumente vorgestellt.

Das PRISMA Statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ermöglicht eine Beschreibung der Stärken und der Schwächen von Übersichtsarbeiten und Reviews (Ziegler et al. 2011). Die Checkliste des CONSORT Statement (Consolidated Statement of Reporting Trials) dient der Bewertung von randomisiert kontrollierten Studien (Ziegler, König 2011). Zur Beurteilung von Beobachtungsstudien kann das STROBE Statement (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) herangezogen werden (Elm et al. 2014).

5.2 Ergebnisse und Limitation der INSEA -Evaluation

Die Abbildung 22 führt die einzelnen Diskussionspunkte der INSEA -Evaluation auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 22: Gliederung der Diskussion - INSEA Evaluation

Studiendesign

Das Eingruppen-Pretest-Posttest-Design dieser Evaluationsstudie lässt die Frage zu, ob die beobachteten Veränderungen auf die Teilnahme an den INSEA- Kursen zurückzuführen sind oder die Wirkungen irrtümlicher Weise dieser Intervention zugesprochen wurden. Dem Studiendesign mangelt es an einer Kontrollgruppe. Eine Kontrollgruppe kontrolliert die nicht an die Maßnahme gebundenen Wirkungen wie bspw. äußere Einflüsse. Durch das Vorhandensein einer Interventions- und einer Kontrollgruppe können ungewollt beeinflussende Faktoren in gleichem Maße auf beide Gruppen wirken, sodass beobachtete Veränderungen letztlich der Maßnahme zugeschrieben werden können. Aufgrund der fehlenden Kontrollgruppe sind die beobachteten Ergebnisse nicht zwingend auf das INSEA- Programm zurückzuführen. Die interne Validität (Glaubwürdigkeit der Studienergebnisse) ist infolgedessen unsicher (Kauffeld 2011, 132ff.). Durch eine Analyse der INSEA- Kurse mittels eines randomisiert kontrollierten Zweigruppen-Pretest-Posttest-Designs würden die Studienergebnisse mehr Glaubwürdigkeit erlangen (Bortz, Döring 2006). Denn eine randomisiert kontrollierte Studie (RCT) überprüft die Wirksamkeit der INSEA- Kurse, indem sie die Überlegenheit des Kurses gegenüber einer konventionellen Behandlung nachweist. Aufgrund des hohen Evidenzgrads qualitativ hochwertig durchgeführter RCT gilt dieses Design als sogenannter „Goldstandard“ der Forschung (Kabisch et al. 2011).

Jedoch ist der Hawthrone-Effekt bei diesem Studiendesign zu berücksichtigen. Dieser konstatiert, dass Veränderungen in der Interventionsgruppe auch dadurch erklärt werden können, dass die Studienteilnehmer der Interventionsgruppe mehr Aufmerksamkeit und Zuwendung erfahren als die Teilnehmer der Kontrollgruppe. Demzufolge bliebe weiterhin ein Rest Unsicherheit, welcher Effekt dem Selbstmanagementprogramm zugeschrieben werden kann (Hager 1998).

Feldzugang und Rekrutierung

Die Teilnehmer dieser Studie wurden nicht primär als Studienteilnehmer rekrutiert, sondern waren INSEA- Kursteilnehmer. Werbemaßnahmen oder das Schneeballprinzip machten chronisch kranke Menschen auf das INSEA- Angebot aufmerksam. Schließlich meldeten sich chronisch kranke Menschen freiwillig und selbstständig zu den INSEA- Kursen an. Aus diesem Grund kann den Studienteilnehmern eine hohe Motivation sowie Interesse am Selbstmanagement zugesprochen werden. Bei dieser Art des Feldzugangs liegt ein Selektionsbias in Form des Freiwilligen-Bias vor (Dreier et al. 2012).

Hinzu kommt, dass es sich bei INSEA um ein Modellprojekt handelt, das die international anerkannten CDSMP-Kurse erstmalig in Deutschland einführt. Kursteilnehmer gelten demnach auch als Early-Adapter. Early-Adapter sind Personen, die Neuerungen gegenüber offen sind und diese interessiert und motiviert testen. Die Kurs- und in der Folge auch Studienteilnehmer der INSEA- Kurse stellen demzufolge eine besondere Teilgruppe chronisch kranker Menschen dar, die wahrscheinlich motivierter und offener als chronisch kranke Menschen im Allgemeinen sind.

Loss-to-Follow-up

Der Loss-to-Follow-up beschreibt die Drop-outs bzw. Studienausscheider, die entweder die INSEA- Kurse nicht ausreichend häufig besuchten (nicht-erfüllen der Einschlusskriterien) oder aber die Fragebögen nach Kursende nicht vervollständigt haben (Kontaktverlust während der Nachverfolgung). Der Vorher-Nachher-Analyse (Vergleich zwischen T0 und T1) sind 37 chronisch kranke Studienteilnehmer (19%) verloren gegangen. Dies entspricht einer Follow-up-Rate von 81%. In der Literatur finden sich unterschiedliche Empfehlungen eines erfolgreichen Follow-ups. Die Angaben für Beobachtungs-(Kohorten-) Studien schwanken zwischen 50% und 80% (Babbie 1973; Fewtrell et al. 2008). Entsprechend wird dieser Evaluationsstudie ein sehr guter Follow-up zugeschrieben.

Die Konsequenz des Loss-to-Follow-up ist ein sich reduzierender Stichprobenumfang. In der Folge ist zwischen zufälligen und systematischen Verlusten zu unterscheiden. Zufällige Drop-outs haben keine Auswirkungen auf die Ergebnisse, während systematische Ausfälle nicht zu ignorieren sind. Es wäre zu erwarten, dass systematische Ausfälle die Ergebnisse der Evaluation beeinflussen. Es bestünde die Gefahr des Selektionsbias (Kristman et al. 2004).

In der Vorher-Nachher-Analyse der INSEA- Evaluation wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Charakteristika der chronisch kranken Studienteilnehmer und den Drop-outs festgestellt. Doch weichen die beiden Gruppen bezüglich ihrer Baseline-Scores der Outcomevariablen „Konstruktive Einstellungen“ (Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenz) und „Selbstwirksamkeit“ bei Kursbeginn statistisch signifikant voneinander ab. Studienteilnehmer weisen verglichen zu den Drop-outs in beiden Outcomevariablen einen höheren Score auf. Geringe Score-Werte der Outcomevariablen „Konstruktiver Einstellungen“ und „Selbstwirksamkeit“ deuten auf ein vorzeitiges Ausscheiden aus den INSEA- Kursen bzw. der Evaluation.

Datenerhebung

Eine Stärke dieser Evaluation ist der Einsatz von international anerkannten und getesteten Erhebungsinstrumenten, um die gewünschten psychologischen und gesundheitswissenschaftlichen Konzepte zu messen. Der hier eingesetzte heiQ ist speziell für die Evaluation von Selbstmanagementprogrammen entwickelt worden. Damit sind Evaluationen von Selbstmanagementprogrammen, die den heiQ einsetzen, direkt miteinander vergleichbar. Dennoch weist dieses Instrument einige, wenn auch wenige, Schwächen auf. Beispiele für ungünstige Formulierungen einzelner Items werden im Folgenden diskutiert. Etwa versucht folgendes Item der Dimension „Selbstüberwachung und Krankheitsverständnis“ gleichzeitig zwei Inhalte zu erfragen und ist somit für den Studienteilnehmer nicht eindeutig zu beantworten: Ich weiß genau, wann und warum ich meine Medikamente nehmen muss. Außerdem ist fraglich, ob Studienteilnehmer folgendes Item der Dimension „Kooperation und Zurechtfinden im Gesundheitswesen“ einheitlich deuten und beantworten: Ich kann mit meinen Ärzten sehr selbstsicher über alle meine gesundheitlichen Probleme sprechen.

Die Erfassung der Selbstwirksamkeitswahrnehmung erfolgt mittels SES6G. Dieses Erhebungsinstrument ist speziell für chronisch kranke Menschen und zudem im Rahmen der CDSMP-Kurse entwickelt worden. Freund et al. (2013) untersuchten die SES6G und bestätigten eine hohe interne Konsistenz sowie externe Validität dieses Instruments. Infolgedessen ist es ein verlässliches Instrument zur Erfassung der Selbstwirksamkeit (Freund et al. 2013). Zudem verfügt das Instrument über eine überschaubare Anzahl an Items. INSEA verwendet entgegen dem Originalinstrument eine 11-Punkte-Likert-Skala (0-10) (versus 10-Punkte-Likert-Skala:1-10). Der direkte Vergleich mit anderen Studienergebnissen ist dadurch beeinträchtigt.

Die Daten der INSEA -Evaluation wurden mittels Selbstauskunftsfragenbogen erhoben. Diese Erhebungsform misst die Veränderungen in der Selbstwahrnehmung und stellt damit keine objektive Beurteilung dar. Zudem bleibt unklar wie wahrheitsgetreu bzw. korrekt die Angaben durch die Studienteilnehmer sind. Die Selbstauskunft kann außerdem sozial erwünschte Angaben produzieren. Diese beschreiben das Bemühen von Studienteilnehmern ihr Antwortverhalten den sozialen und kontextabhängigen Erwartungen anzupassen (Geyer 2003, 88). Bei der INSEA- Evaluation könnten Teilnehmer im Sinne des Programmziels Verbesserungen angeben, die evtl. nicht der Realität entsprechen. Infolgedessen können Selbstauskunftsfragebögen auch einen Informationsbias in Form des Berichtsbias bewirken. Der Informationsbias verzerrt die Studienergebnisse, da bei der Datenerhebung unzutreffende Informationen ermittelt werden (Dreier et al. 2012).

Datenauswertung

Die Auswertung der INSEA- Kurse erfolgte nach dem On-Treatment-Prinzip. Es wurden all jene Studienteilnehmer analysiert, die tatsächlich an der Baseline-Erhebung (T0), der Intervention und der Nachher-Messung (T1) (bzw. der Follow-up-Messung [T2]) teilnahmen. Hierdurch konnten die tatsächlichen Wirkungen des INSEA- Kurses anhand der erhobenen und vorliegenden Daten überprüft werden. Nachteil dieser Auswertungsmethode ist die Gefahr von verzerrten Ergebnissen. Denn ausgeschlossene Studienteilnehmer (Drop-outs) können sich von eingeschlossenen bzw. analysierten Studienteilnehmern hinsichtlich der Veränderungen und Effekte unterscheiden. Im Gegensatz zum On-Treatment-Prinzip wertet die Intention-to-Treat-Analyse alle Studienteilnehmer aus, ungeachtet dessen, ob sie aus der Studie ausgeschieden sind oder ihre Angaben der Nachher-Messung (bzw. Follow-up-Messung) vorliegen. Mit dieser Art der Auswertung sollen Effekte ermittelt werden, wie sie sich unter Alltagsbedingungen ergäben, wenn Studienteilnehmer den Kursen fernbleiben oder nicht an der weiterführenden Evaluation teilnehmen. Die Intention-to-Treat-Analyse versucht auf diese Weise, die Wirklichkeit abzubilden.

Zur Veranschaulichung sind sowohl die soziodemographischen Daten als auch die Ergebnisse der Vorher-Nachher-Analyse (Vergleich zwischen T0 und T1) der chronisch kranken Studienteilnehmer nach dem Intention-to-Treat-Prinzip im Anhang E.1 und E.2 tabellarisch dargestellt. Bei der Auswertung wurden alle Studienteilnehmer berücksichtigt, die den Fragebogen zu Kursbeginn vervollständigt haben und selbst chronisch krank sind (n = 195). Sofern keine Daten nach Kursende (T1) vorliegen, wurden die Mittelwerte bei Kursbeginn (T0) übernommen, was dem Vorgehen der Intention-to-Treat-Analyse entspricht. Hierdurch wird den INSEA- Kursen keine Wirkung (weder eine positive noch eine negative Wirkung) unterstellt. Die beobachteten Effekte der Intention-to-Treat-Analyse fallen infolgedessen im Vergleich zur On-Treatment-Analyse geringer aus. Ansonsten können die bisherigen Erkenntnisse der On-Treatment-Analyse bestätigt werden.

Die Follow-up-Analyse (Vergleich zwischen T0, T1 und T2) berücksichtigt die zum Zeitpunkt der Auswertung vorliegenden Daten der INSEA -Evaluation sechs Monate nach Kursende. Ende 2015 lagen fünf der 17 INSEA- Kurse ausreichend lange zurück, sodass erste Ergebnisse skizziert werden konnten. Jedoch werden im Verlauf dieses Jahres weitere Fragebögen erwartet, die zu einem wachsenden Stichprobenumfang und verlässlicheren Ergebnissen führen werden.

Die Effektstärken der Follow-up-Analyse wurden kontinuierlich unter Verwendung der Standardabweichung des Mittelwerts (Scores) zu Kursbeginn () berechnet. Es wird angenommen, dass die Standardabweichung zu Kursbeginn eine Schätzung und damit auch einen Ersatz des Mittelwerts bzw. der Standardabweichung der fehlenden Kontrollgruppe darstellt. Ein weiterer Vorteil dieser Effektstärkenberechnungsvariante ist, dass der Nenner für alle Nacherhebungszeitpunkte identisch bleibt und die Effektstärken auf diese Weise die Mittelwertentwicklungen abbilden (Kazis et al. 1989; Maier-Riehle, Zwingmann 2000).

Die verwendeten Grenzwerte der Effektstärken nach Cohen (siehe Kapitel 4.4.3, Seite 66) erlauben eine Einordnung der Effekte und dienen der Orientierung. Obwohl diese konventionell anerkannt und als allgemeingültig gelten, hängt die Interpretation der Effektstärken vom Studiendesign, der betrachteten Variable sowie der Erhebungsform ab. Im Rahmen dieser Arbeit erschienen Cohens Empfehlungen angemessen.

Die Auswertung der Angehörigenperspektive basiert auf sehr kleinen Fallzahlen, sodass jene Ergebnisse (in Form von Effektstärken) einzig einen Hinweis auf die Wirkung der INSEA- Kurse für Angehörige geben. Es bedarf einer größeren Stichprobe, um zuverlässigere Aussagen zu tätigen.

Validität der Studienergebnisse

Inwiefern sich die beobachteten Studienergebnisse verallgemeinern lassen, bleibt unklar. Es ist zu beachten, dass es sich bei den Studienteilnehmern ausnahmslos um freiwillige INSEA- Kursteilnehmer handelt. Die Studienergebnisse lassen sich in der Folge einzig auf die Population der INSEA- Kursteilnehmer übertragen. Hinzu kommt, dass knapp 80% der Kursteilnehmer weiblich sind, sodass der hohe Frauenanteil eine Generalisierung auf eine Männerpopulation fraglich erscheinen lässt. Außerdem wurde INSEA bisher nur an fünf Standorten Deutschlands durchgeführt. Um weitreichendere Aussagen über die in Deutschland lebenden chronisch kranken Menschen treffen zu können, bedarf es flächendeckendere Angebote und deren Evaluation.

Die Interventionsstichprobe stellt eine Gelegenheitsstichprobe chronisch kranker Menschen dar. Da die Evaluationsstichprobe der Interventionsstichprobe entspricht, basieren die Ergebnisse der Analysen folglich auch auf einer Gelegenheitsstrichprobe. Diese Tatsache schließt die Übertragung der Ergebnisse auf die Population (alle chronisch kranken Menschen in Deutschland) aus. Um statistische Tests und deren Signifikanz heranzuziehen, bedarf es streng genommen einer Zufallsstichprobe der betrachteten Grundgesamtheit. Diese Voraussetzung ist nicht erfüllt.

5.3 Ergebnisse im wissenschaftlichen Diskurs

Die Abbildung 23 stellt die Diskussionspunkte der Ergebnisse im wissenschaftlichen Kontext vor.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 23: Gliederung der Diskussion - Wissenschaftlicher Diskurs

Studienpopulation

Die Studienpopulation der INSEA- Kurse in Deutschland unterscheidet sich nicht wesentlich von Studienpopulationen anderer Selbstmanagementkurse im internationalen Raum. So findet sich der Frauenanteil bei INSEA von etwa 80% in vielen Selbstmanagementkursen wieder, die ebenfalls einen hohen Frauenanteil aufweisen (Hamnes et al. 2012; Lorig et al. 2005; Melchior et al. 2013; Mendelson et al. 2011; Rosal et al. 2009). Chronisch kranke Menschen, die das Angebot der Selbstmanagementkurse wahrnehmen, sind häufig ältere Menschen wie das Durchschnittsalter der INSEA- Kurse zeigt (Ø-Alter ca. 60 Jahre) und internationale Studien bestätigen (Lorig et al. 2005; Mendelson et al. 2011; Swerissen et al. 2006). Diese Beobachtung erscheint nicht verwunderlich, wird bedacht, dass chronische Krankheiten charakteristisch für das Altern sind (Flor 2015; Lorig et al. 1996). Neben den Faktoren Alter und Geschlecht beeinflussen auch der Gesundheitszustand und die Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung die Inanspruchnahme von Selbstmanagementkursen. So stellten Dattalo et al. fest, dass Teilnehmer häufiger einen höheren Gesundheitszustand aufweisen und häufiger unzufrieden mit ihrer ärztlichen Betreuung sind (Dattalo et al. 2012).

87% der INSEA- Teilnehmer sind gesetzlich krankenversichert. Demgegenüber decken 13% der chronisch kranken Studienteilnehmer ihren Gesundheitsschutz über eine private Versicherung ab. Diese Verteilung spiegelt nahezu den Krankenversicherungsschutz der deutschen Bevölkerung wider. Im Jahr 2013 waren etwa 11% der Bevölkerung privat und 87% gesetzlich versichert (RKI, Destatis 2016).

Der Migrationshintergrund ermittelt sich über die Frage nach der Muttersprache. 46% der chronisch kranken Studienteilnehmer beantworteten diese Frage nicht. Evtl. machten Personen mit deutscher Muttersprache keine Angaben, weil sie der Meinung waren, dass „keine Angabe“ Deutsch als Muttersprache ersetze. Ein weiterer Erklärungsansatz ist, dass Menschen mit Migrationshintergrund sich nicht als solche zu erkennen geben wollten. Wahrscheinlich sind die Ergebnisse zur Muttersprache bzw. dem Migrationshintergrund aufgrund der fehlenden Angaben verzerrt wie auch der Vergleich zum Migrationshintergrund mit dem Bundesdurchschnitt andeutet. 2014 haben in Deutschland 20,3% der Bevölkerung einen Migrationshintergrund (Statistisches Bundesamt 2015). Im Gegensatz dazu gaben 14% der INSEA- Kursteilnehmer an, einen Migrationshintergrund zu haben. Sollte der Anteil von 14% den wahren Wert abbilden, erreicht INSEA Menschen mit Migrationshintergrund nur ungenügend. In der Folge sollten Rekrutierungswege als auch alternative Umsetzungsstrategien diskutiert und angepasst werden, um auch diese Menschen zu erreichen.

Wirkungen und Effekte der INSEA-Kurse

Die Verbesserung des subjektiven Gesundheitszustandes wird in der Follow-up-Analyse (Vergleich zwischen T0, T1 und T2) von INSEA verzögert sechs Monate nach Kursende beobachtet. Ähnlich entdecken auch andere Studien die Verbesserung des Gesundheitszustands verzögert zwischen vier und sechs Monate nach dem Ende des Selbstmanagementprogramms (Barlow et al. 2009; Brady et al. 2013; Lorig et al. 2005; Swerissen et al. 2006). Die Selbstwirksamkeitswahrnehmung ist ein Indikator für den zukünftigen Gesundheitszustand einer Person (Lorig et al. 1989). Die Teilnahme an INSEA konnte die Selbstwirksamkeit der Kursteilnehmer positiv steigern. Folglich erscheint die verzögerte Verbesserung des Gesundheitszustands logisch, wenn die heutige Selbstwirksamkeitswahrnehmung den zukünftigen Gesundheitsstatus abbildet.

Übereinstimmend mit den Ergebnissen der INSEA- Evaluation stellen auch Swerissen et al. fest, dass die CDSMP-Kurse die gesundheitsbezogene Lebensqualität, explizit die Einschränkungen im Alltag oder zu sozialen Kontakten, langfristig nicht positiv beeinflussen (Swerissen et al. 2006). Ebenso bestätigen Brady et al. diese Beobachtungen in ihrer Metaanalyse (Brady et al. 2013). Während in der INSEA Follow-up-Analyse zu Kursende Verbesserungen mit einer kleinen Effektstärke beobachtet werden, bleiben diese nicht bis sechs Monate nach Kursende bestehen. Das Abklingen der Wirkungen von Selbstmanagementprogrammen über die Zeit wird bereits von Park et al. thematisiert (Park et al. 2012).

In der INSEA- Evaluation geben chronisch kranke Studienteilnehmer in den Dimensionen der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen (heiQ) die stärksten Veränderungen an. Während chronisch kranke Studienteilnehmer die Verbesserungen durch die INSEA- Teilnahme zwischen Kursbeginn (T0) und Kursende (T1) noch als klein bis moderat beurteilen, steigerte sich der positive Effekt abermals bis sechs Monate nach Kursende (T2) (mittlerer bis großer Effekt). Internationale Studien ermitteln übereinstimmend mit den Ergebnissen der INSEA- Evaluation drei bis sechs Monate nach Kursende positive Effekte innerhalb der Selbstmanagementkompetenzen (Barlow et al. 2009; Siu et al. 2007; Swerissen et al. 2006; Yukawa et al. 2010). Lorig et al. sowie die Übersichtsarbeit von Brady et al. untersuchten die Veränderungen der Kommunikation zum Gesundheitspersonal durch die Teilnahme am CDSMP und stellten ebenfalls signifikante Verbesserungen fest (Brady et al. 2013; Lorig et al. 2005).

Die Evaluation der INSEA- Kurse ermittelte eine positive Wirkung von mittlerer Effektstärke auf die Selbstwirksamkeit der chronisch kranken Studienteilnehmer durch die Teilnahme am Selbstmanagementprogramm. Das Studiendesign bzw. die fehlende Kontrollgruppe haben möglicherweise zur Überschätzung des positiven Effekts geführt (siehe Kapitel 5.2). Doch konnten auch internationale Studien mit randomisiert kontrolliertem Design die positive Wirkung von Selbstmanagementprogrammen, insbesondere der CDSMP-Kurse, auf die Selbstwirksamkeit nachweisen. Diese Studienergebnisse bestärken die Evaluationsergebnisse der INSEA- Kurse (Lorig et al. 2005; Melchior et al. 2013; Siu et al. 2007). Kennedy et al. ermitteln in ihrer RCT-Studie des englischen CDSMP eine Verbesserung der Selbstwirksamkeit durch die Kursteilnahme mit einer kleinen Effektstärke (ES = 0,44) (Kennedy et al. 2007). Ebenso zeigt die Metaanalyse von Brady et al., dass CDSMP-Kurse kleine Effekte bei der Selbstwirksamkeitssteigerung bewirken (ES = 0,2 bis 0,45) (Brady et al. 2013).

Chronisch kranke Studienteilnehmer von INSEA verändern ihr Verhalten bzgl. der Nutzung des Gesundheitssystems zwischen Kursbeginn und sechs Monate später nicht. Ambulante Behandlungen und stationäre Behandlungen werden gleichhäufig in Anspruch genommen. So bleibt der Effekt auf die Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen durch Selbstmanagementprogramme nicht nur in Deutschland aus, sondern auch in anderen Ländern wie Australien (Swerissen et al. 2006), China (Siu et al. 2007), England (Griffiths et al. 2007) und den USA (Barlow et al. 2009; Lorig et al. 2005).

Kontrast zwischen Gesundheitszustand und gesundheitsbezogener Lebensqualität

Es ist fraglich, warum chronisch kranke Studienteilnehmer sich sechs Monate nach Kursende des INSEA- Programms subjektiv gesünder fühlen und sich zeitgleich die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Vergleich zum Kursbeginn nicht verändert, wenn die gesundheitsbezogene Lebensqualität doch verschiedene Bereiche der subjektiven Gesundheit abdeckt (RKI 2015, 31ff.). Die Auswertung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf Item-Ebene[25] zeigt, dass die Teilnahme am INSEA- Programm chronisch kranke Studienteilnehmer nicht in ihren „Sozialen Aktivitäten“ beeinflusst (p > 0,05; ES1 = 0,17; ES2 = 0,02). Demgegenüber fühlen sich chronisch kranke Studienteilnehmer nach Kursende in ihren „Hobbys und Freizeitaktivitäten“ signifikant weniger eingeschränkt (p-Wert < 0,05; ES1 = 0,59). Dieser mittlere Effekt nimmt bis zu sechs Monate nach Kursende ab (ES2 = 0,37 = kleiner Effekt). Während chronisch kranke Studienteilnehmer nach Kursende eine Verringerung ihrer Einschränkungen bei “Tätigkeiten im Haushalt“ angeben (ES1 = 0,35), nehmen sie diese sechs Monate nach Kursende nicht mehr wahr (ES2 = 0,02). Dagegen bleibt die Minderung der Einschränkungen bei „Besorgungen oder beim Einkaufen“ nach Kursende (kleiner Effekt: ES1 = 0,26) auch sechs Monate später bestehen (kleiner Effekt: ES2 = 0,20). Die Betrachtung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf Item-Ebene zeigt, dass sechs Monate nach Kursende chronisch kranke Studienteilnehmer keine Veränderungen bei „Sozialen Aktivitäten“ oder „Tätigkeiten im Haushalt“ angeben. Gleichwohl erleben sie eine kleine Verbesserung bei ihren „Hobbys und Freizeitaktivitäten“ sowie bei „Besorgungen/ Einkaufen“ (kleiner Effekt: ES2 = 0,37 bzw. 0,20).

Nach der Single-Item Betrachtung lassen sich die verbesserte Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands und die gesundheitsbezogene Lebensqualität in Übereinstimmung bringen, da die kleinen Verbesserungen in zwei Aspekten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auch die subjektiv wahrgenommene Gesundheit positiv beeinflussen. Dennoch ist der Effekt der Verbesserung der Lebensqualität als klein zu bewerten. Vielmehr lässt sich das Ergebnis des ausbleibenden Effekts auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität jedoch mit den Ergebnissen von Swerissen et al. sowie Brady et al. in Übereinstimmung bringen, die in ihren Untersuchungen ebenfalls keinen langfristigen Effekt feststellen konnten (Brady et al. 2013; Swerissen et al. 2006).

Perspektivwechsel der Studienteilnehmer

Selbstauskunftsinstrumente, wie die in dieser Evaluationsstudie genutzten Fragebögen, verlangen vom Befragten eine Interpretation der Antwortskalen bzw. eine Passung zwischen persönlicher Antwort und der vorgegebenen Antwortkategorien (Geyer 2003). Dabei setzen diese Instrumente voraus, dass sich der Bewertungsmaßstab des Befragten zwischen zwei (oder mehr) Messzeitpunkten nicht verändert. Jedoch bewirken Ereignisse und Erlebnisse einen Perspektivwechsel bei Personen (Howard et al. 1979). So lösen auch Selbstmanagementprogramme wie INSEA durch die zunehmende Kenntnis und das erweiterte Verständnis zu bestimmten Konzepten eine Neuausrichtung des subjektiven Bewertungsmaßstabs aus. Dieser Perspektivwechsel bewirkt eine Antwortverschiebung (Response shift) zwischen den Messzeitpunkten (z. B. bei Kursbeginn und nach Kursende bzw. sechs Monate nach Kursende bei der INSEA- Evaluation). Das Pretest-Posttest-Design ermöglicht es den Studienteilnehmer, ihren inneren Bewertungsmaßstab zu verändern und ihr Antwortverhalten zwischen den Messzeitpunkten anzupassen. Der Perspektivwechsel verursacht also eine Antwortverschiebung, die die Ergebnisse verzerrt. Ziel von INSEA ist es, Menschen mit chronischen Krankheiten zusammen zu bringen, deren Austausch zu fördern und dabei einen Perspektivwechsel anzustoßen. Demzufolge ist der Perspektivwechsel sowohl ein gewünschtes Ziel des Programms als auch eine Verzerrung der Ergebnisse in Form der Antwortverschiebung (Howard et al. 1979; Nolte et al. 2012).

Eine Untersuchung des heiQ durch Osborne et al. deckte auf, dass das Erhebungsinstrument bei 87% der Befragten zumindest in einem Item eine Antwortverschiebung aufweist. Die Items der Dimension „Selbstüberwachung und Krankheitsverständnis“ veranlasste eine negative Antwortverschiebung. Teilnehmer realisieren durch die Teilnahme am Selbstmanagementprogramm, dass ihr Krankheitsverständnis schlechter ist, als sie annahmen. Ähnlich verhält es sich innerhalb der Dimension „Konstruktive Einstellungen“. Auch hier stellen Teilnehmer durch das Selbstmanagementprogramm fest, dass sie weniger konstruktiv mit der Krankheit umgehen als zuvor geglaubt. Die Dimension „Fertigkeiten und Handlungsstrategien“ hat den Teilnehmern von Selbstmanagementprogrammen hingegen aufgezeigt, dass sie bereits auf eine Vielfalt von Strategien und Fähigkeiten zurückgreifen. Hier fand dementsprechend eine positive Antwortverschiebung statt (Osborne et al. 2006).

6. Empfehlungen und Ausblick

Sowohl die Ergebnisse der Literaturanalyse als auch die Evaluation der INSEA- Kurse konstatieren die positive Wirkung der Teilnahme an Selbstmanagementprogrammen. Nicht nur die Selbstwirksamkeit chronisch kranker Studienteilnehmer wird gesteigert, sondern auch die Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen werden erweitert und ausgebaut. Schließlich verbessert sich in der Folge auch der subjektive Gesundheitszustand der Kursteilnehmer. Die Evaluation von INSEA bestätigt zudem, dass Selbstmanagementprogramme auch in Deutschland effektiv sind. Auf Grundlage dieser Ergebnisse ist es ratsam, INSEA weiterzuführen und zudem Angebote über die aktuellen Standorte hinweg einzuführen.

Es erscheint aufschlussreich zu untersuchen, welche Bevölkerungsanteile bzw. Subgruppen von INSEA erreicht werden bzw. überwiegend von INSEA profitieren. Zum einen sollten Rekrutierungswege vor dem Hintergrund reflektiert werden, auch Menschen mit Migrationshintergrund auf INSEA aufmerksam zu machen. Zum anderen sind alternative, kultursensible Umsetzungsstrategien anzudenken, um diese Menschen zu erreichen. Die Analyse von INSEA erfolgte über alle Arten und Diagnosen chronischer Krankheiten hinweg. Es erscheint interessant einzelne Krankheiten gesondert zu betrachten, um herauszufinden, ob INSEA unterschiedliche Krankheitstypen verschiedenartig anspricht und unterstützt.

Zudem empfiehlt es sich, die Evaluation der INSEA- Kurse unter Berücksichtigung einer Kontrollgruppe durchzuführen, um den Nachweis der positiven Wirkung der INSEA- Kurse zu erhärten. Etwa stützen sich politische Entscheidungen bezüglich der Einführung von Programmen und deren Finanzierung auf die Ergebnisse von Programmevaluationen (G-BA 2009). Aus diesem Grunde sollte ein kontrolliertes und idealerweise randomisiertes Studiendesign zum Einsatz kommen, da diesem Design ein hoher Evidenzgrad attestiert wird. Weiterhin ist es empfehlenswert, die INSEA- Teilnehmer über den Zeitraum von sechs Monaten hinaus erneut zu befragen, um die langfristigen Wirkungen des Selbstmanagementprogramms zu untersuchen.

Da es sich bei INSEA aktuell um ein Modellprojekt handelt, stellt sich die Frage der dauerhaften Implementierung des Programms. Bei der Integration von INSEA in die allgemeine Gesundheitsversorgung von chronisch kranken Menschen, sollte die Niedrigschwelligkeit beachtet werden sowie Zugangshürden reflektiert und weitestgehend vermieden werden. Dazu zählen primär organisatorische Herausforderungen wie Kursort und -zeit, Anmeldeformalitäten und Kosten, aber auch gender- und kultursensible Umsetzungsstrategien. Hierbei gilt es zunächst die Motivationen und Beweggründe der Teilnahme am INSEA –Programm zu erfassen, um Strukturen und Inhalte entsprechend anzupassen. Beim Modifizieren der Rekrutierungswege bietet sich die Kooperation mit Ärzten in der hausärztlichen Versorgung an, die ihre Patienten an INSEA vermitteln können. Des Weiteren gilt es, den Herausforderungen der Finanzierung von INSEA in der Zukunft zu begegnen.

Public Health Maßnahmen und Interventionen verfolgen das Ziel, die Gesundheit der Bevölkerung zu fördern und zu verbessern sowie gesundheitliche Belastungen zu verringern. Dieses Bestreben schließt die Anstrengungen aller Gesellschaftsbereiche und zahlreicher Politikfelder ein. Das Bemühen, das Modellprojekt INSEA nachhaltig und dauerhaft in die allgemeine Gesundheitsversorgung zu integrieren, sollte auf mehreren Handlungs- und Strukturebenen stattfinden. Die diversen Wege und Perspektiven sowie Finanzierungsquellen stellt die Abbildung 24 dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 24: Implementierung und Finanzierung von INSEA

Private wie auch gemeinnützige Organisationen oder Selbsthilfekontaktstellen können INSEA in Zukunft anbieten und durchführen, indem sie Mitglied des Evivo Netzwerkes werden. Eine Kostenbeteiligung der Kursteilnehmer kann zusätzlich erwägt werden. Ferner besteht die Möglichkeit, dass Krankenkassen INSEA als Gesundheitskurs in ihr Leistungsangebot aufnehmen, um ihre Mitgliedern über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus zu unterstützen. Auf politisch-struktureller Ebene vermögen Mittel verschiedener Ressorts, die Implementierung von INSEA zu fördern. Auf Kommunalebene wie auch auf Landesebene kann das Selbstmanagementprogramm in spezifische Strategien und bestehende Programme verankert werden. Als diagnoseübergreifendes Angebot könnte INSEA bspw. in das bestehende Disease-Management-Programm (DMP) integriert werden oder anlehnend daran auf eine gesetzliche Grundlage gestellt werden. Ebenso würde die Aufnahme in bundesweite Gesundheitsprogramme die dauerhafte Umsetzung von INSEA unterstützen. Das im Sommer 2015 in Kraft getretene Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz - PrävG) spricht in Artikel 1 den gesetzlichen Krankenkassen folgende Aufgaben bzw. Gesundheitsziele zu, die auch von INSEA abgedeckt werden.

- Gesunder Lebensstil: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung
- Erhöhen der gesundheitlichen Kompetenz
- Stärken der Patientensouveränität
- Gesundes Altern
- Frühzeitiges Behandeln des Diabetes mellitus Typ 2
- Depressive (psychische) Krankheiten nachhaltig behandeln (PrävG)

Das Präventionsgesetz eröffnet INSEA damit die Möglichkeit, als tertiärpräventive Maßnahme in der nationalen Präventionsstrategie berücksichtigt zu werden.

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Anhang

A. Literaturanalyse: Charakteristika der Studien

B. Follow-up-Analyse

B.1 Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer

B.2 Wirksamkeitsverlauf der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen

B.3 Auswertung der „Gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ auf Item-Ebene

C. Angehörigenperspektive

C.1 Soziodemographische Daten der Angehörigen

C.2 Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse aus der

Angehörigenperspektive

D. Intention-to-Treat-Analyse

D.1 Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer

D.2 Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse

A. Literaturanalyse: Charakteristika der Studien

Tabelle 16: Übersicht der Studien-Charakteristika

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

B. Follow-up-Analyse

B.1 Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer

Tabelle 17: Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer in der Follow-up-Analyse (n = 65)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

n: Häufigkeiten; SD: Standardabweichung

B.2 Wirksamkeitsverlauf der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 25:

Wirksamkeitsverlauf der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen

B.3 Auswertung der „gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ auf Item-Ebene

Tabelle 18: Ergebnisse der „Gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ auf Item-Ebene in der Follow-up-Analyse

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

n: Häufigkeiten; p-Wert: Ergebnis der einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholungen inkl. Post-hoc Analyse und Bonferroni-Korrektur, p < 0,05 entspricht signifikantem Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%; Effektstärke: Cohen’s d (kontinuierliche Berechnung mittels Standardabweichung der Baseline T0); ES1: Effektstärke zwischen T0 und T1; ES2: Effektstärke zwischen T0 und T2; ES3: Effektstärke zwischen T1 und T2

C. Angehörigenperspektive

C.1 Soziodemographische Daten der Angehörigen

Tabelle 19: Soziodemographische Daten der Angehörigen (n = 15)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

C.2 Ergebnisdarstellung der Angehörigenperspektive in der Vorher-Nachher-Analyse

Tabelle 20: Ergebnisdarstellung der Angehörigenperspektive in der Vorher-Nachher-Analyse (n = 15)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

­: Steigerung des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands;¯: Abnahme des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands; n: Häufigkeiten; SD: Standardabweichung; CI: Konfidenzintervall

D. Intention-to-Treat-Analyse

D.1 Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer

Tabelle 21: Soziodemographische Daten der chronisch kranken Studienteilnehmer in der Intention-to-Treat-Analyse (n = 195)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

n: Häufigkeiten; SD: Standardabweichung

D.2 Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse

Tabelle 22: Ergebnisdarstellung der Vorher-Nachher-Analyse in der Intention-to-Treat-Analyse (n = 195)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

­: Steigerung des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands;¯: Abnahme des Werts (Scores) = Verbesserung des Zustands; n: Häufigkeiten SD: Standardabweichung; CI: Konfidenzintervall; p-Wert: Ergebnis des a Wilcoxon-Rangsummentests, b t-Tests für verbundene Stichproben, p < 0,05 entspricht einem signifikanten Ergebnis bei dem vorab festgelegtem Signifikanzniveau von 5%.

[...]


[1] In der vorliegenden Arbeit werden maskuline Formen bzw. männliche Berufsbezeichnungen gebraucht. Dennoch ist die Verwendung beidgeschlechtlich zu verstehen. Frauen sind bei entsprechenden Nennungen und Bezeichnungen selbstverständlich inbegriffen. Einzig aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird die männliche Form verwendet.

[2] Häufigkeit einer Krankheit in einer bestimmten Bevölkerung (Dreier et al. 2012)

[3] Compliance wird als Mitarbeit oder Kooperation einer Person bei einer medizinischen Behandlung bezeichnet.

[4] Zu den Informationsquellen der Selbstwirksamkeit siehe auch Kapitel 2.2.2.

[5] Das Kapitel 4.3 widmet sich ausführlicher den Outcomevariablen und deren Erhebungsinstrumenten.

[6] Die Einverständniserklärung befindet sich zur Ansicht in Anhang B.1.

[7] Ethik-Antrag Nr. 2745-2015.

[8] Für weitere Informationen siehe Kapitel 4.1.

[9] Mehrstufige Antwortskala, die die differenzierte Selbstwahrnehmung von Probanden misst.

[10] http://www-03.ibm.com/software/products/de/spss-statistics (Zugriff: 03.04.2016).

[11] Eine Stichprobe repräsentiert eine Auswahl von Personen aus der Grundgesamtheit. Die Grundgesamtheit beschreibt die Menge aller Personen in der Zielpopulation (Benesch, Raab-Steiner 2013).

[12] Im deutschen Sprachraum konnte für Bewertungen mittels einer 5-Punkte-Likert-Skala mit den Abstufungen stimmt nicht, stimmt wenig, stimmt mittelmäßig, stimmt ziemlich, stimmt sehr eine semantische wie numerische Gleichabständigkeit der Skalenpunkte nachgewiesen werden. In der Forschungspraxis werden aufgrund dessen jene Antwortskalen als quasi-metrisch interpretiert (Brosius 2008, 38; Geyer 2003, 112; Rohrmann 1978).

[13] Varianzhomogenität beschreibt das Vorliegen identischer Varianzen in den verschiedenen Gruppen (Bender et al. 2007b).

[14] Es existiert eine modifizierte Berechnungsformel, die angewendet wird, wenn die Varianzen nicht homogen sind (Pospeschill 2012).

[15] Die Kursdaten (Kursdatum, Kursort und damit auch die Teilnehmer ID) lassen sich zwischen den unterschiedlichen Messzeitpunkten nicht logisch miteinander verknüpfen.

[16] Der Loss-to-Follow-up beschreibt Studienausscheider (Drop-outs), die der Analyse nicht (mehr) zur Verfügung stehen.

[17] Die in der Analyse eingesetzten statistischen Testverfahren werden im Folgenden nur genannt. Auf die Begründung der Auswahl der einzelnen Testverfahren wird verzichtet, da das Kapitel 4.4.3 dies ausreichend darlegt und der interessierte Leser das Vorgehen dort nachvollziehen kann.

[18] Die in der Analyse eingesetzten statistischen Testverfahren werden im Folgenden nur genannt. Auf die Begründung der Auswahl der einzelnen Testverfahren wird verzichtet, da das Kapitel 4.4.3 dies ausreichend darlegt und der interessierte Leser das Vorgehen dort nachvollziehen kann.

[19] Die in der Analyse eingesetzten statistischen Testverfahren werden im Folgenden nur genannt. Auf die Begründung der Auswahl der einzelnen Testverfahren wird verzichtet, da das Kapitel 4.4.3 dies ausreichend darlegt und der interessierte Leser das Vorgehen dort nachvollziehen kann.

[20] Es gilt zu beachten, dass sich die Baseline-Daten der Vorher-Nachher-Analyse von den präsentierten Daten der Basline-Scores in der Tabelle 11 geringfügig unterscheiden. Dieser Unterschied geht auf die Ursache zurück, dass sich die Daten der Outcomevariablen der Studienteilnehmer nicht durchgehend paarweise (T0 und T1) zuordnen lassen und sich die betrachtete Stichprobe aufgrund dessen verringert.

[21] Die in der Analyse eingesetzten statistischen Testverfahren werden im Folgenden nur genannt. Auf die Begründung der Auswahl der einzelnen Testverfahren wird verzichtet, da das Kapitel 4.4.3 dies ausreichend darlegt und der interessierte Leser das Vorgehen dort nachvollziehen kann.

[22] Die in der Analyse eingesetzten statistischen Testverfahren werden im Folgenden nur genannt. Auf die Begründung der Auswahl der einzelnen Testverfahren wird verzichtet, da das Kapitel 4.4.3 dies ausreichend darlegt und der interessierte Leser das Vorgehen dort nachvollziehen kann.

[23] Es gilt zu beachten, dass sich die Ergebnisse der Follow-up-Analyse von den Ergebnissen der Vorher-Nachher-Analyse unterscheiden. Dieser Unterschied liegt in dem unterschiedlichen Umfang der Stichproben begründet.

[24] Die differenzierte Betrachtung des Wirksamkeitsverlaufs der Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen befindet sich im Anhang C.2.

[25] Die Ergebnisdarstellung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf Item-Ebene ist im Anhang C.3 einsehbar.

Details

Seiten
154
Jahr
2016
ISBN (Buch)
9783668311503
Dateigröße
1.2 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v340292
Institution / Hochschule
Medizinische Hochschule Hannover – Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
Note
1,3
Schlagworte
selbstmanagementprogramme menschen krankheiten wirkungen perspektive teilnehmer

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Titel: Selbstmanagementprogramme für Menschen mit chronischen Krankheiten