Schmerzen in der Palliativen Pflege. Die individuelle Schmerzeinschätzung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Methodik

3 Schmerzen in der Palliativen Pflege
3.1 Definition Total Pain
3.2 Bedeutung für das Schmerzmanagement

4 Die individuelle Schmerzeinschätzung
4.1 Die Rolle der verbalen Kommunikation
4.2 Schmerzerfassungsskalen
4.3 Das Schmerzerleben

5 Kompetenzmängel in der Pflege

6 Expertenstandard Schmerz als Leitlinie

7 Schlussfolgerung für pflegerisches Handeln

8 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

In der Begleitung und Betreuung von Menschen mit einer nicht heilbaren und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung nehmen Schmerzen eine große Bedeutung ein. Gegenstand der palliativen Versorgung eines Menschen in dieser Lebensphase ist es, die Leiden und Beschwerden vorzubeugen und zu lindern. Dies trägt zur Erhaltung der Lebensqualität bei und kann so einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen.

In der vorliegenden Arbeit wird untersucht, wie eine Schmerzerfassung von palliativ betreuten Patienten mit Total Pain (Beschreibung auf S. 5) aufgebaut sein muss, um das Schmerzmanagement effektiv durchführen zu können. Hierbei wird das Ziel verfolgt, dem professionell Pflegenden ein Bewusstsein über die Multidimensionalität des Schmerzes zu vermitteln und dem Patienten weiterführend ein verträgliches Schmerzniveau zu bieten, die Lebensqualität aufrecht zu erhalten und somit den Sinn der palliativen Versorgung in diesem Aspekt zu gewährleisten.

Die Schmerzeinschätzung spielt bei der effektiven Durchführung des Schmerzmanagements eine entscheidende Rolle. In der palliativen Betreuung von Menschen werden Schmerzen nicht nur durch physische Aspekte beeinflusst, sondern auch psychische, spirituelle und soziale Aspekte einen maßgeblichen Einfluss auf den Schmerz haben. Dabei sind viele Menschen noch der Meinung, Schmerzen ertragen zu müssen. Dies führt dazu, dass Patienten oft sehr lange ihre Schmerzen ertragen. Bleiben Schmerzen jedoch lange Zeit unbehandelt kann das gravierende Folgen haben wie beispielsweise physische und psychische Beeinträchtigungen der Schmerzen. Deshalb ist es wichtig, dass eine professionelle und effiziente Schmerzbeobachtung und - erfassung durch das Pflegepersonal erfolgt. Schmerz ist eine der stärksten mit Angst verbundenen menschlichen Erfahrungen. Eine erfolgreiche Einschätzung des Schmerzes ist somit unabdingbar, um ein effektives Schmerzmanagement durchzuführen und dem Patienten ein erträgliches Schmerzniveau zu bieten.

In dieser Ausarbeitung wird unter anderem deutlich, dass für eine einfühlsame Schmerz- und Symptomerfassung von Palliativpatienten das bloße Abfragen von Skalen nicht reicht. Der Patient muss im Mittelpunkt stehen und sein ganzes Umfeld einbezogen werden.

Einer Studie zufolge leiden in Deutschland Menschen mit chronischen Schmerzen mehrere Jahre bevor sie eine adäquate Therapie erhalten (Zens, M., Donner, B. 2002, S. 8f.). Zudem wurde bewiesen, dass unabhängig von der Schmerzform mindestens jeder zweite und fast jeder dritte Patient im Krankenhaus über starke bis stärkste Schmerzen klagt (Ripamonti, C. et al. 2000). Ebenso wird Pflegebedürftigkeit und Bettlägerigkeit durch inadäquat behandelten Schmerz begünstigt (Ferrell, B. A. et al. 2000). Dementsprechend ist festzustellen, dass eine umfangreiche und differenzierte Schmerzeinschätzung nicht ganzheitlich stattfindet und ein Optimierungsbedarf besteht.

2 Methodik

Zunächst galt es nach möglichen Problemstellungen zu suchen. Nach intensiver Literaturrecherche wurde ersichtlich, dass das Thema Schmerz ein zentrales Problem bei palliativ betreuten Patienten darstellt. Daraufhin wurden Recherchen zum Thema Schmerz in der palliativen Pflege angestellt. Es wurde in verschiedenen Datenbanken wie Medline oder Pupmed, in Fachzeitschriften wie der Zeitschrift für Palliativmedizin und in verschiedenen Büchern zum Thema Schmerz und Schmerzmanagement in der palliativen Pflege recherchiert. Vor dem Hintergrund der Multidimensionalität des Schmerzes wurde sich auf die Schmerzerfassung bei palliativ betreuten Klienten mit Total Pain in dieser Arbeit konzentriert. Hierbei wird sich auf die Sensibilisierung von professionell Pflegenden bei der Schmerzerfassung spezialisiert. Anschließend gilt es herauszufinden, ob der Expertenstandard Schmerz als Leitlinie für pflegerisches Handeln bei der Schmerzerfassung in der palliativen Pflege verwendet werden kann. In der palliativen Pflege ist ein umfassender Ansatz nötig, in den physische, psychische, soziale Dimensionen und die Bedeutung der Spiritualität ebenso einbezogen sind, wie die Wechselwirkungen und Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Dimensionen des Schmerzes. Dabei sollen zunächst die spezifischen Schmerzen im Bereich der palliativen Pflege erläutert werden. Dazu wird der Begriff Total Pain von C. Saunders erklärt, um dem Leser zu verdeutlichen, wie sich der Schmerz bei Menschen, die an einer unheilbaren Krankheit leiden, äußern kann. Darauf folgend wird die Schmerzerfassung bei solchen Patienten dargestellt. Aufgrund des begrenzten Umfangs dieser Arbeit werden im Folgenden die Instrumente zur Schmerzerfassung nur allgemein erläutert. Die Kommunikation soll hierbei im Vordergrund stehen. Ein bedeutender Faktor ist außerdem professionell Pflegende neben dem bloßen Abfragen von Schmerzskalen auf die weiterführenden Schmerzerkennungen nach dem Total Pain Konzept zu sensibilisieren. Daraufhin soll untersucht werden, inwiefern der Expertenstandard Schmerz als Leitlinie zur Schmerzerfassung von Patienten mit Total Pain betrachtet werden kann.

3 Schmerzen in der palliativen Pflege

Der Schmerz ist keine messbare Einzelreaktion, so wie es zum Beispiel das Messen des Blutdrucks und des Pulses ist. Für die Betroffenen stellt der Schmerz meist eine sehr individuelle Erfahrung dar, die im hohem Maße subjektiv empfunden wird. Der Schmerz lässt sich demgemäß nicht objektiv bestimmen. Bei der Betreuung von Palliativpatienten muss somit die Vielfältigkeit des Schmerzerlebens im Vordergrund stehen (Laufenberg- Feldmann, R. et al. 2012, S. 177ff.). Diese Prämisse kann gewährleistet werden, indem, die Stärke des Schmerzreizes und die subjektiven Schmerzwahrnehmung des Einzelnen erfasst und entsprechend berücksichtigt werden. Die Stärke des Schmerzes kann jedoch auch durch die psychische Verfassung, durch soziale Probleme oder Geldsorgen beeinflusst werden. Dies hat Cicely Saunders in Ihrem Total- Pain- Modell beschrieben (Saunders, C./ Baines, M. ,1991). Das Modell des Total Pain wird im Folgenden Kapitel erläutert.

3.1 Definition Total Pain

Der Begriff des totalen Schmerzes (Total Pain) von Cicely Saunders zeigt auf, dass Menschen mit einer unheilbaren Erkrankung nicht nur unter körperlichen Schmerzen, sondern an der gesamten Situation leiden. Schmerz findet demnach auf vier Ebenen statt. Hierbei handelt es sich um die körperliche, die psychische, die soziale und die spirituelle Ebene.

Die physische Ebene bezieht sich auf die neurophysiologischen Abläufe, die sich durch den Tumor auf den Körper auswirken. Weiterhin haben auch die psychischen Gegebenheiten einen maßgeblichen Einfluss auf das Schmerzempfinden eines Patienten. Hierzu zählen negative Emotionen, die durch die Umstände einer Tumorerkrankung auftreten können. Diese werden oft bestimmt durch Einsamkeit, Wut, Verzweiflung, Depressionen, Trauer oder existenzielle Ängste. Die Komponente des sozialen Schmerzes ergibt sich aus der Reaktion des Umfeldes des Patienten und wird bestimmt durch ein Gefühl des Alleinseins und des Verlassenseins. Jeder Mensch definiert sich auch über den Kontakt oder die Beziehung zu Freunden, der Familie, Kollegen und seine Funktion im Alltag. Wenn der Kontakt zu diesen Personen zu brechen droht oder die Stellung im Alltag und der Gesellschaft zerbricht, ist die Existenz gefährdet. Der spirituelle Schmerz ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil des Schmerzempfindens eines Palliativpatienten. So werden grundlegende Fragen und Meinungen zu Leben und Sterben neu formuliert, die grundlegende Einstellung zu diesen Themen und Bereichen nochmals überdacht und gegebenenfalls auch verworfen (Rolke, R. et al., 2012, S. 274 ff.; Cuhls, H. et al. 2013, S. 254 ff.).

3.2 Bedeutung für das Schmerzmanagement

„Schmerzmanagement beschreibt den fortlaufenden, dynamischen und koordinierten Prozess einer an Schmerz leidenden Person und aller mit der Gestaltung der Schmerzsituation beauftragten Personen. Das in der Regel multidisziplinäre professionelle Team beim Schmerzmanagement befasst sich mit dem Erkennen, Einschätzen und der Verlaufsbeobachtung des Schmerzes sowie dem zielorientierten und situationsspezifischen Einsatz von pharmakologischen, pflegerischen, medizinischen und anderen heilberuflichen Methoden und deren Wirkungsüberprüfung.“ (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) 2011)

Für professionell Pflegende einer Palliativstation ist das Konzept des Total Pains für das Schmerzmanagement von großer Bedeutung. Sie müssen zusätzlich zur medikamentösen Therapie ergänzende Therapieverfahren einführen um somit allumfassend zur Schmerzlinderung beizutragen. Außerdem ist es wichtig, Strategien zu entwickeln, um näher an den Patienten heran zu kommen. Dies könnte beispielsweise durch das Einsetzen von Physio- oder Psychotherapie gewährleistet werden. Dadurch kann das Team das vielseitige Schmerzerleben des Patienten besser wahrnehmen und eine persönliche Beziehung zum Patienten aufbauen. Zudem ist es notwendig auch das soziale Umfeld des Patienten mit in die Betreuung einzubeziehen, ebenso wie mögliche Ängste oder existenzielle Schwierigkeiten. Durch mögliche verbale Kommunikationstechniken, worauf im nächsten Kapitel näher eingegangen wird, kann eine ausreichende Vertrauensbasis zum Patienten aufgebaut werden. Denn herrscht erst einmal Vertrauen zu der betreuenden Person, fühlen sich Patienten gut aufgehoben und entwickeln ein Wohlbefinden in der entsprechenden Einrichtung (Laufenberg-Feldmann et al. 2012, S. 177ff.).

Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass immer die körperlichen, sozialen, psychischen und spirituellen Bedürfnisse eines palliativ betreuten Patienten berücksichtigt werden müssen (Cuhls, H. et al. 2013, S. 254 ff.). Auf diese Weise kann ein umfangreiches Schmerzmanagement mit vielen verschiedenen Ansatzpunkten gewährleistet werden.

4 Die individuelle Schmerzeinschätzung

Gemäß des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) 2011 ist ein Schmerzassessment ein Instrument zur Erfassung und Einschätzung beziehungsweise Beurteilung von Schmerz.

Das regelmäßige Durchführen eines Schmerzassessments ist für ein gut eingestelltes Therapiekonzept unabdingbar. Im klinischen Setting sollte deshalb mindestens zwei Mal täglich eine Einschätzung der Schmerzen erfolgen. Im ambulanten Setting jedoch hat sich ein Schmerztagebuch bewährt, da durch dieses die Einschätzung des Verlaufs und das Erkennen notwendiger Änderungen der Therapie gut nachvollziehbar ist (Laufenberg- Feldmann et al. 2012, S 177 ff.).

Zu einer individuellen Schmerzerfassung gehört ebenso die Messung der Schmerzintensität in Ruhe und bei Belastung. Die Beurteilung der Schmerzintensität erfolgt durch geeignete Instrumente, welche im Wesentlichen bei der Entscheidungsfindung der medikamentösen Therapie beitragen. Dazu gehören beispielsweise Instrumente wie die verbale Rating- Skala, die numerische Rating-Skala, die visuelle Analogskala, die numerische Analogskala und die Smiley- Analogskala. Diese Skalen werden im Verlauf der Arbeit näher erläutert.

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