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NANDA Pflegediagnostik am Fallbeispiel eines multimorbiden Patienten

Hausarbeit (Hauptseminar) 2014 26 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2. Erster Eindruck
2.1 Stammdaten von Hr. H.
2.2 Anlass für die ambulante Versorgung
2.3 Medizinische Diagnosen und Medikamente
2.4. Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon 2013
2.4.1 Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit
2.4.2 Ernährung und Stoffwechsel
2.4.3 Ausscheidung
2.4.4 Aktivität und Bewegung
2.4.5 SchlafundRuhe
2.4.6 Kognition undPerzeption
2.4.7 Selbstwahrnehmung und Selbstbild
2.4.8 Rollen undBeziehungen
2.4.9 Sexualität undReproduktion
2.4.10 Bewältigungsverhalten undStresstoleranz
2.4.11 Werte und Überzeugungen
2.5 Assessmentinstrumente, kriteriengeleitete Erhebungsbögen, Screening

3 Abgeleitete Pflegediagnosen

4 Priorisierte Pflegediagnosen

5 Planung der Ziele und Maßnahmen

6 Diskussion und Ausblick

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Der Auftrag der Hausarbeit war eine Falldarstellung an einem ausgewählten Patienten durchzuführen und Pflegediagnosen abzuleiten. Anschließend wurden die Pflegediagnosen priorisiert, sowie Maßnahmen und Ziele formuliert. Die Maßnahmen wurden anhand wissenschaftlicher bzw. kriteriengeleiteter Literatur begründet.

2. Erster Eindruck

Herr H. öffnete dem Studenten die Tür und begrüßt ihn mit einem festen Händedruck. Er sagte: „Sie sind der junge Mann, mit dem ich telefoniert habe. Kommen sie doch herein.“

Er zeigt dem Studenten sein großes Haus. Ganz stolz präsentiert er seinen Kamin und legte nochmal Holz nach. Sein Bad, Küche und Schlafzimmer ist im Erdgeschoss. Es wurde damals pflegegerecht umgebaut, als seine Frau an Krebs erkrankte. Er hat sie bis zum Tod in ihrer Krankheit begleitet.

2.1 Stammdaten von Herrn H.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wohnsituation: alleine, Ehefrau vor 11 Jahren verstorben

Kinder: 2 Töchter Enkelkinder: 3

Gewicht: 90kg Größe: 186cm BMI: 26,01kg/m2

Kontakte: 2 Töchter, 3 Nachbarn, 4 Freunde, Pflegedienst

Hilfsmittel:

-Brille
-Kompressionstrümpfe (Klasse 2) mit Anziehhilfe
-Zahnprothesen oben und unten
-Badewannenlifter

2.2 Anlass für die ambulante Versorgung

Herr H. nahm laut eigener Aussage seit ca. 3 Jahren ambulante Pflege in Anspruch. Seit dieser Zeit kam der ambulante Pflegedienst und leistete Hilfe bei der Insulininjektion. Herr H. sah schlecht und hatte Angst zu viele Insulineinheiten zu spritzen. Außerdem litt er an einem venösen Ulcus am linken Unterschenkel, welches 3x wöchentlich vom Pflegedienst versorgt wurde. Seine Ulcus- Kompressionsstrümpfe zog er mit einer Anziehhilfe selbstständig an.

2.3 Medizinische Diagnosen und Medikamente

Medizinische Diagnosen entsprechend der ärztlichen Dokumentation:

Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI)

Ulcus cruris venosum linker US lateral

Niereninsuffizienz Stadium 2

Essentielle Hypertonie

Diabetes mellitus Typ 2 insulinpflichtig

Lumbalgie

Bandscheibenprolaps 1998

Kurzsichtigkeit

Hyperlipidämie

KHK

Hypothyreose

Vitalwerte vom Studenten erhoben:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Laborparameter vom 9.12,2014 telefonisch erfragt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Dauermedikation:

-Ramipril 5 mg Tabl. 1 0 0 0

Wirkmechanismus: ACE- Hemmer, hemmen das ACE, sodass weniger Angiotensin 2 und Aldosteron gebildet wird. NW: Schwindel, Kopfschmerzen, Geschmacks­ störungen, Angioödem (Hals- und Schleimhautschwellung), trockener Reizhusten (lässt normalerweise nach einigen Wochen nach), Hyperkaliämie, Sturzgefahr ist erhöht Einnahme: unabhängig von den Mahlzeiten Vgl. (Jelinek 2013, 180-182)

-Metformin 1000mg Tabl. 1 0 0 1

Indikation: Diabetes mellitus Typ 2, vermindert Darmresorption und Zuckerneubildung in der Leber

NW: Magen- Darm Beschwerden, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, wird nach dem Essen eingenommen

KI: Lactatazidose WW: mit Alkohol, Betablockern, Antikoagulantien Vgl. (Jelinek 2013, 231-233)

-Simvastatin 20mg Tabl. 0 0 1 0

Indikation: senkt Cholesterin und Triglyzeride, Einnahme abends NW: Magen- Darm Beschwerden, Hautreaktionen, Schädigungen Leber, Muskeln

KI: Leber, Nieren und Muskelschäden WW: Warfarin, Ciclosporin Vgl. (Jelinek 2013, 234-235)

-Euthyroxin 75 mg Tabl. 1 0 0 0

Indikation: bei Hypothyreose, wirkungsgleich wie Schilddrüsenhormon L-Thyroxin (T4), wird morgens nüchtern (30 min vor Essen) eingenommen, Beim Frühstück keine Milchprodukte NW: bei zu hoher Dosis Tachykardie, Zittern, Schlaflosigkeit

Vgl. (Jelinek2013, 150)

-ASS 100mg Tabi. 0 1 0 0

Indikation: Acetylsalicylsäure ist ein Thrombozytenaggregationshemmer (hemmt die Zusammenballung von Thrombozyten). Wird meist zur Prophylaxe von Insulten oder Myokardinfarkten eingesetzt. NW: Magenbeschwerden und Magenblutungen sowie Ulcera. KI: bei Magen-Darm Ulzera, asthmatisch/allergischen Reaktionen.

Vgl. (Jelinek 2013, 188-196)

Bedarfsmedikation

-Pantoprazol 20mg Kbs. morgens 1 Tabl. bei Schmerzmitteleinnahme Protonenpumpenhemmer: hemmen die Bildung von Wasserstoffprotonen und

unterdrücken somit die Magensäureproduktion, für Magenschutz Einnahme: 30-60 min vor dem Essen nüchtern.

Vgl. (Jelinek 2013, 211-212)

-Ibuprofen 800mg Tbl. max. 2 x tgl. eine Tabl. bei Schmerzen CAVE: Einnahme nie gleichzeitig mit ASS 100. Hebt dessen Wirkung auf. ASS immer eine Stunde vorher nehmen. NW: Magenschmerzen, Übelkeit, Gefahr der Abhängigkeit Vgl. (Jelinek2013, 82-84)

-Novaminsulfon Tropfen max. 3x20 Tropfen tgl. bei Schmerzen

Metamizol: Phenazone: gute Verträglichkeit, gegen Koliken, Fieber, Schmerzen, Entzündungen CAVE: Schock, Agranulozytose Vgl. (Jelinek2013, 83-85)

-Actrapid Insulin nach Wert

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2,4, Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon Vgl. (Gordon 2013)

2.4.1 Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit

Selbsteinschätzung:

Herr H. sagte, dass er nicht so oft erkältet sei. Er ziehe im Winter dicke Kleidung an, damit er nicht so leicht krank werde.

Außerdem sagte er, dass Alkohol und Rauchen kein Thema für ihn sei. Geraucht habe er nie, außer als Jugendlicher. Alkohol trank er selten und in Maßen.

Herr H. erwähnt, dass er seit ca. 10 Jahren Diabetiker sei. Er habe damals immer Durst gehabt und sei sehr müde gewesen. Der Hausarzt hatte dann einen Diabetes festgestellt.

Beobachtung:

Herr H. drückte morgens seine Tabletten aus den Blistern. Dies gelang ihm sehr gut trotz Seheinschränkungen. Die eingenommenen Medikamente wurden überprüft und stimmten mit dem Medikamentenplan überein.

2.4.2 Ernährung und Stoffwechsel

Selbsteinschätzung:

Herr H. sagte, er bekomme drei Mal die Woche Essen auf Rädern. Er kochte sich auch manchmal selbst. Manchmal isst er nach eigener Aussage mittags einfach Brot. Am liebsten mochte er deftige und gut gewürzte Speisen. Er mochte gerne Fisch, Fleisch, Geflügel und Suppen. Milchprodukte und Eier aß er sehr gerne. Als Beilage gab er an, Reis oder Nudeln und häufig Salate zu essen. Auf süße Speisen verzichtete er meistens wegen seiner Zuckerkrankheit. Zum Frühstück nahm er gerne Brot mit Streichkäse oder Wurst zu sich. Herr H. sagte, dass er jeden Tag einen Apfel oder eine grüne Banane esse. Er erzählte, dass er eine Diabetikerschulung mitgemacht habe. Mit einer angepassten ballaststoffreichen Ernährung kannte er sich aus. Er erwähnte, dass sein Langzeitzuckerwert gut sei und er keine Probleme mit Über- oder Unterzucker habe.

Er trinkt Kaffee, Tee und Saft mit Wasser verdünnt. Seine Tagestrinkmenge liegt bei ca. 2,5-3 Liter.

Früher war Herr H. laut eigener Aussage immer dünn. Herr H. sagte, sein Körpergewicht habe über die Jahre leicht zugenommen, seit er Diabetiker sei.

Beobachtung:

Herr H. zeigte auf Anweisung seine beiden Prothesen. Der Mund- und Prothesenstatus konnte erhoben werden. Es zeigten sich keine Auffälligkeiten. Siehe Kayser- Jones Assessment

Fremdeinschätzung:

Die Pflegedienstleitung erzählte, dass Herr H. sich sehr ausgewogen und angepasst an seinen Diabetes ernährte.

2.4.3 Ausscheidung Selbsteinschätzung:

Herr H. gab an jeden zweiten Tag weichen Stuhlgang zu haben. Ungewöhnliche Urin- und Stuhlveränderungen zeigten sich ihm nicht. Herr H. sagte, dass er Harn- und Stuhlkontinent sei.

2.4.4 Aktivität und Bewegung Selbsteinschätzung:

Herr H. gab an mehrmals täglich kurze Strecken um sein Haus zu laufen. Dann wurden seine Beine schwer und müde. Manchmal juckten die Beine auch. Herr H. legte die Beine zwischendurch hoch, wenn er auf seiner Couch ruhte. Er klagte über Schmerzen in den Beinen nach längeren Strecken. Seine maximale Gehstrecke lag unter 200 Meter. Herr H gab an, sicher in der Bewegung zu sein und nicht zu stürzen.

Objektive Daten: Vgl. BWA

Sein Gangbild war sicher. Die Schritte von Herr H. waren symmetrisch und er konnte Balance halten. Die Gelenkbeweglichkeit im Becken war laut Herr H. aufgrund der aktuellen Schmerzen im Lendenwirbelbereich eingeschränkt. Beim Bewegen des Fußgelenks links trat Wundschmerz auf. Das Ulcus cruris lag 3cm oberhalb des linken Außenknöchel.

Vgl. Checkliste Hautbeobachtung:

Herr H. badete selbständig mithilfe eines Badewannenlifter. Sein linkes Bein hielt er dabei aus dem Wasser, damit der Verband nicht nass wurde. Zur Reinigung verwendete er Kernseife und einen Waschlappen. Empfehlung: Eine Waschlotion, welche die Haut nicht austrocknet (z.B. seba med Waschlotion).

Sein Hautzustand am ganzen Körper war trocken. Er erwähnte, dass er seinen Körper nie eincreme. Empfehlung des Studenten: Ein Harnstoffhaltiges Pflegeprodukt (z.B. seba med 10% Urea)

Im der Wundumgebung zeigten sich Ödeme. Warum? Kompression nicht ausreichend? Warum kein Diuretika? Das Gespräch mit dem Hausarzt ergab, dass auf Diuretika verzichtet wurde, weil Herr H. bereits viel Flüssigkeit über seine Wunde verlor. Eine straffere Kompression traute sich der Hausarzt nicht zu, weil noch kein aktueller Gefäßstatus vorlag.

Objektive Daten:

Folgende Daten wurden der pflegerischen Wunddokumentation entnommen:

-Ursache: Ulcus cruris venosum
-Lokalisation: 3 cm oberhalb vom linken Außenknöchel
-Entstehungszeitpunkt: seit ca. 10 Wochen
-Größe: 5,4 cm lang, 3,9 cm breit, 0,4 cm tief
-Wundgrund: Granulationsgewebe, Fibrinbeläge, subkutanes Gewebe
-Wundrand: mazeriert, gerötet, geschwollen
-Wundumgebung: mazeriert, gerötet, ödematös
-Exsudat: viel
-Geruch: übelriechend
-Schmerzen beim Verbandswechsel und in Ruhe siehe Kognition und Perzeption
-3x wöchentlich Verbandswechsel mit Suprasorb P und Mullbinde, Reinigung mit steriler Kompresse und Octenisept, über Verband Ulcus Strumpf
-Symptome: Juckreiz, Schmerzen, Mazeration, Geruchbildung
-Entzündungszeichen im Wundgrund, Wundrand und Wundumgebung

Warum Entzündungszeichen und Ödeme in der Wundumgebung? Warum so viel

Exsudat und übelriechender Geruch? Warum keine Autolyse der Fibrinbeläge? Wunde

infiziert? Ggf. Abstrich? Ein Gespräch mit dem Hausarzt ergab, dass ein Abstrich veranlasstwurde. 9.2.2015

Fremdeinschätzung:

Laut der Pflegedienstleitung halfen beide Töchter Herr H., indem sie den Einkauf erledigten und seine Wohnung reinigten. Der Enkel brachte ihm immer Holz für seinen Kamin vorbei. Zum Metzger in der Nähe ging Herr H. selbst um einzukaufen.

Beobachtung:

Herr H. trug ordentliche Kleidung. Er trug ein langärmeliges Hemd, darüber einen Pullover und eine Anzughose. In der Wohnung lief er mit festen Hausschuhen. Darunter hatte an Wollsocken an.

Im Wohnzimmer standen viele Bücher im Regal. Herr H. erzählte auf nachfragen, dass er oft und gerne Bücher liest.

2.4.5 Schlaf und Ruhe

Selbsteinschätzung:

Herr H. sagte, dass er gut einschlafen könne und auch durchschlafe. Meist ging er gegen 23.30Uhr ins Bett und stand, weil der Pflegedienst kam, um 7.30 Uhr auf. Dann frühstückte er und begann danach in aller Ruhe seine Körperpflege durchzuführen. Tagsüber ruhte Herr H. öfters auf der Couch.

2.4.6 Kognition und Perzeption

Selbsteinschätzung:

Herr H. sagte, dass er sehr gut höre.

Kurze Entfernungen könne er sehr schlecht sehen, erwähnt Herr H. Seine Sehschärfe und die Brille waren schon längere Zeit nicht überprüft worden. Er las mit Lupe. Hier wurde vom Studenten die Empfehlung ausgesprochen einen Augenarzt zu konsultieren um genauere Diagnostik, Sehschärfe und Brille überprüfen zu lassen.

Herr H. gab an, manchmal Dinge zu vergessen. Er sagte: „Dement bin ich jedoch nicht!“

Fremdeinschätzung:

Herr H. hörte Flüstern aus ca. einem Meter Entfernung.

Objektive Daten mit VRS erfragt:

Herr H. gab an, häufig stechende und brennende Schmerzen in beiden Beinen zu haben. In Ruhe auf der Couch betrugen die Schmerzen zum Zeitpunkt der Erfragung auf der VRS 2-3/10. Nach längerem Laufen betrugen die Schmerzen 3- 4/10 auf der VRS. Beim Verbandswechsel lagen die Schmerzen auf der VRS bei 4/10. Er gab an, dass die Beinschmerzen nicht immer vorhanden waren. Zeitweise hatte er auch schmerzfreie Intervalle. Er konnte nicht genau sagen, wodurch die Schmerzen besser oder schlechter wurden. Herr H. beschrieb seine Beinschmerzen als chronisch wiederkehrend mit schmerzfreien Intervallen.

Seine Schmerzen im Lendenwirbelbereich beschrieb Herr H. ebenfalls als stechend und brennend. Hier zeigte sich ebenfalls ein chronisch wiederkehrender Charakter mit Phasen völliger Schmerzfreiheit. Aktuell gab er auf der VRS 5/10 bei Bewegung und in Ruhe 4/10 an. Herr H. war der Meinung, dass die Schmerzen viel mit dem kalten Wetter zusammenhingen und er sich warm anziehen müsse. Zur Schmerzlinderung verwendete er ein erwärmtes Kirschkernkissen für den Lendenwirbelbereich und nahm seine Bedarfsmedikation.

2.4.7 Selbstwahrnehmung und Selbstbild

Selbstbeschreibung:

Herr H. erwähnte, dass er mit seinem Körper recht zufrieden sei. Seine Wunde am linken Bein störte ihn allerdings massiv. Manchmal habe die Wunde so stark genässt, dass die Wundflüssigkeit durch die Kompressionsstrümpfe lief, erzählte er. Auch der üble Geruch schränkte ihn sehr ein. Er konnte nicht auf Geburtstage gehen, da er seine Mitmenschen nicht belästigen wollte. Kurze Zeiten so sagte er, könne man gut überbrücken. Lange außer Haus konnte er nicht. Zuhause habe er die Situation gut im Griff, erwähnte er. Er legte die Beine öfters hoch, damit die Wunde nicht so stark nässte. Manchmal habe er auch starken Juckreiz an den Beinen, erzählte Herr H. Auch die Schmerzen in den Beinen hinderten ihn weite Strecken zurückzulegen. Er war dann immer darauf angewiesen, dass ihn jemand fuhr.

[...]

Details

Seiten
26
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783668283107
ISBN (Buch)
9783668283114
Dateigröße
1 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v338507
Institution / Hochschule
Frankfurt University of Applied Sciences, ehem. Fachhochschule Frankfurt am Main – Fachbereich Gesundheit und Soziales
Note
1,5
Schlagworte
NANDA NANDA Pflegediagnostik Pflegediagnose Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon 2013 Assessmentinstrumente und kriteriengeleitete Erhebungsbögen Screening ableiten und priorisieren Pflegediagnosen stellen Planung der Ziele und Maßnahmen Fallbeispiel multimorbider Patient

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Titel: NANDA Pflegediagnostik am Fallbeispiel eines multimorbiden Patienten