Ein Praxisbericht zur ambulanten Pflege mit NANDA Diagnostik

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Fallbeschreibung vonFr.

3 Bericht vom 26.11.2014

4 Bericht vom 27.11.2014

5 Bericht vom 28.11.2014

6 Bericht vom 3.12.2014

7 Bericht vom 4.12.2014

8 Bericht vom 5.12.2014

9 Diskussion und Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Ziel des Praxisauftrags war es, die durchgeführte Pflege, die Reaktion und das Verhalten der Bewohnerin zu beobachten, um dann in einem weiteren Schritt den pflegerischen Handlungsbedarf abzuleiten. Es wurde beschrieben welche Änderung in der Versorgung den gewünschten Effekt erreichte. Reaktionen des Bewohners und Schwierigkeiten in der Umsetzung der Veränderungen wurden benannt. Der Themenschwerpunkt lag in den Bereichen Ernährung, Schlucken, Mund- und Gesichtsstimulation, Tonusregulation sowie Führen nach dem Affolter- Konzept.

2. Fallbeschreibung von Fr. S.

Erstkontakt:

Frau S. reagierte auf Ansprache lächelnd und gab dem Studenten mit mäßigem Druck die Hand. Frau S. sprach meist nur wenn sie gefragt wurde. Sie hatte einen grob schlägigen Ruhetremor. Fr. L. hatte eine dünne Figur. Sie hatte faltige, trockene Haut und trug eine Brille. Außerdem hatte sie Höreinschränkungen. Ihre Kleidung und die Haare waren gepflegt. Sie saß in einem Rollstuhl.

Anlass für den Heimaufenthalt:

Fr. S. erzählte, dass sie vor längerer Zeit auf dem Rückweg von der Toilette die Treppe in ihrer Wohnung herabgestürzt sei. Dabei habe sie sich am linken Oberschenkel verletzt, und könne deshalb nicht mehr alleine in ihrer Wohnung bleiben. Die Frage wann dies passiert sei konnte sie nicht beantworten.

Stammdaten:

Geburtsdatum: 1916 Alter: 98 Jahre

Pflegestufe: 2

Beruf: hat bei den Großeltern in der Gastwirtschaft gearbeitet

Religion: e.v.

Kinder: 2 Söhne, ein Sohn bereits verstorben

Enkel: 1 Enkelin und 2 Urenkel Ehemann: verstoben

Gewicht: 47,6kg Größe: 156cm BMI: 19,59kg/m3

Hilfsmittel: -Pflegebett -Rollstuhl -Brille -je 1 Zahnprothese o/u

Bevollmächtigter: Sohn in welchen Angelegenheiten muss noch erörtert werden

Medizinische Diagnosen laut Dokumentation:

-Mediale Schenkelhalsfraktur li nicht ersichtlich wodurch und wann
-Insulin pflichtig wurde ergänzt Stadium?
-Adeno Ca. der rechten Colonflexur OP?
-Gastroösophageale Reflux Ösophagitis Gr. 2 aktuell?
- Morbus Parkinson
- Essentielle Hypertonie

Augenerkrankung? Bekommt Augentropfen

Schlafstörung? Bekommt Schlafmedikation

Orientierungsstörung?

Dauermedikation:

- Azopt Augentropfen 1 0 1 0

Brinzolamid, Glaukom Therapeutika, senkt Augeninnendruck. Bei gleichzeitiger Gabe von Ketoconazol, Itraconazol, Clotrimazol, Ritonavir und Troleandomycin ist Vorsicht geboten. NW: vermehrte Augensekretion Vgl. (Jelinek 2013, 364­367)

- Levodopa Kbs. 62,5mg 1 0 0 1

Vorstufe vom Dopamin, NW: Dyskinesien, Halluzinationen, Unruhe, Sehstörungen, Alkohol kann Symptomatik verschlechtern, Puls- und Kreislaufbeschwerden, Bei Magen-Darm Beschwerden viel Flüssigkeit und kleine Nahrungsmengen, Schlafstörungen Vgl. (Jelinek2013, 137-139)

- Lyrica Kbs. 75 mg 0 0 1 0

Pregabalin (Gamma-Aminobuttersäure-Analoga) beiAngststörungen, Epilepsie, neuropathischen Schmerzen. NW: Wenn Lyrica zusammen mitArzneimitteln eingenommen wird wie Oxycodon kann Benommenheit eintreten. Hier muss ein zeitlicher Abstand zum Oxycodon erfolgen.

- Novaminsulfon Tr. 20 20 0 20

Metamizol: Phenazone: gute Verträglichkeit, gegen Koliken, Fieber, Schmerzen, Entzündungen CAVE: Schock, Agranulozytose Vgl. (Jelinek 2013, 83-85)

- Oxazepam Tbl. 5mg 0 0 0 1

Adumbran (Benzodiazepine), NW: erhöhte Sturzgefahr Vgl. (Jelinek 2013, 125)

- Oxycodon Tbl. 10mg 1 0 1 0

Starkes Opioid. NW: Übelkeit, Obstipation, Harnverhalt, Gefahr der Atemdepression Vgl. (Jelinek 2013, 78-82)

- Ramipril Tbl. 5mg 1 0 0 0

Wirkmechanismus: ACE- Hemmer, hemmen das ACE, sodass weniger Angiotensin 2 und Aldosterin gebildet wird. NW: Schwindel, Kopfschmerzen, Geschmacks­störungen, Angioödem (Hals- und Schleimhautschwellung), trockener Reizhusten (lässt normalerweise nach einigen Wochen nach), Hyperkaliämie, Sturzgefahr ist erhöht Einnahme: unabhängig von den Mahlzeiten Vgl (Jelinek 2013, 180­182)

- Sulpirid Tbl. 50mg 1 0 0 0

Benzamide (Neuroleptika) bei Depression, Schwindel, Schizophrenie. NW: Mundtrockenheit, Sehstörungen. Bei längerer hochdosierter Behandlung können anhaltende Störungen des Bewegungsablaufes (extrapyramidal-motorische Störungen) mit unwillkürlichen Bewegungen vornehmlich im Mund- und Gesichtsbereich, aber auch an Armen und Beinen (sogenannte Spätdyskinesien) auftreten. Vgl. (Jelinek2013, 122)

- Travatan Augentropfen 0 0 1 0

Travoprost(Prostaglandin-Analoga,) Glaukommittel Vgl. (Jelinek 2013, 363)

- Actrapid Insulin nach Wert

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Schnell wirksames Insulin, 10min vor dem Essen spritzen NW: Gefahr einer Hypoglykämie

Bedarfsmedikation:

- Laxoberal Tr. 7-14 Tr. 14 Tr. max. am Tag Obstipation ab 3. Tag ?? Natriumpicosulfat (Laxanzia), NW: Kalium- und Wasserverlust
- Movicol Btl. 1 Btl. 2 Btl. max. am Tag Obstipation ab 3. Tag ?? Macrogol (Laxanzia), NW: GefahrRR-Abfall, Wasserverlust
- Vomex A sup. 1x sup. 1x supp. Übelkeit Dimenhydrinat (Hl-Antihistaminika), NW: Müdigkeit, RR- Abfall
- Bedarfsmedikation gegen Schmerzen?

2 Fallbeschreibung von Fr. S.

Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon 2013

2. Gesundheitsverhaltensmuster: Ernährung und Stoffwechsel

Selbstbeschreibung:

- Frau S. sagte, sie sei kein großer Esser und Trinker. Dies sei schon immer so gewesen. Sie habe auch keinen großen Appetit.
- Frau S. erzählte, dass sie deftiges Essen (Fleisch) nicht so gerne habe, lieber esse sie süße Nahrung.
- möchte lieber weiche Nahrung, bekommt passierte Kost

Beobachtung:

- Fr. S. aß meist die Hälfte ihrer Portionen.
- Sie trank zujeder Mahlzeit meist nur ein Glas (ca. 200ml).
- Fr. S. trank gerne Kakao, Saft, Kaffee oder Wasser
- Zum Frühstück aß Fr. S. Weißbrot mit Butter und Marmelade.
- Sie aß sehr gerne Süßes. Fr. S. ist ca. % von ihrer Suppe.
- Im Zimmer von Fr. S. hängt ein älteres Bild von ihr mit besserem Ernährungszustand alsjetzt.
- Fr. S. aß meist mit einer Gabel, einem Löffel oder sie nahm Brotstücke in die Hand.
- Fr. S. benötigte lange Zeit um ihre Nahrung aufzunehmen.
- Sie bekam eine Flasche hochkalorische Trinknahrung am Tag.
- Isst meist weiche Speisen, Rückgang der Kaumuskulatur
- reduzierte Kaumuskulatur, kann Mundwinkel nicht komplett öffnen
- Fr. S. hatte Mundwinkelrhagaden (Ergebnis Kayser-Jones Assessment). Vgl. (Gottschalck 2003, 273-282)

Daten aus der Pflegedokumentation:

- Frau S. hatte in den letzten 3 Monaten ca. 1kg abgenommen.
- Fr. S. trank laut Pflegedokumentation mind. 1,5 Liter tägl. Hier wird die Dokumentation aufgrund eigener Beobachtungen in Frage gestellt, weil sich Fr. S. nur mit großem Aufwand zum Trinken motivieren lässt.
- In der medizinischen Dokumentation stand die Diagnose Adeno Ca. im Colon. Durch Rückfragen mit der stellvertretenden Wohnbereichsleitung konnte ermittelt werden, dass Fr. S. nicht operiert wurde. Auf der Haut von ihr waren keine Narben zu erkennen.
- Unfähigkeit Nahrung mit Besteck sicher zu sich zu nehmen
- Unfähigkeit Nahrung für die Aufnahme vorzubereiten
- Fr. S. kann ihre Zahnprothesen nicht selbstständig einsetzen

Objektive Daten:

- Bei ihr waren stehende Hautfalten zu ertasten.
- Das MNA wies bei Fr. S. auf Mangelernährung hin. Vgl. (Bischoff 2012)

Fremdeinschätzung:

- Die Pflegekräfte erzählten dem Studenten, Fr. S. müsse ihre Nahrung manchmal angereicht bekommen. Sie könne nicht immer selbstständig mit einer Gabel essen. Außerdem würde sie nur pürierte Kost bekommen und in Milch eingeweichtes Weißbrot.
- Fr. S. trug Prothesen oben und unten, welche durch eine Pflegekraft (PK) eingesetzt wurden.

3. Gesundheitsverhaltensmuster: Ausscheidung

Beobachtung:

- Fr. S. trug eine Inkontinenzvorlage. Manchmal war die Einlage feucht und mit Stuhl beschmiert.
- Manchmal äußerte Fr. S. Stuhl- und Harndrang.
- Fr. S. hatte zu den Toilettengängen meist Urin in der Einlage. Manchmal führte sie geringe Mengen Stuhl in ihre Einlage ab.
- Fr. S. bekam Lactulose morgens. Dieses Medikament stand nicht im Medikamentenplan. Hier besteht weiterer Abklärungsbedarf, ob überhaupt eine Obstipationsgefahr vorliegt. Falls eine erhöhte Obstipationsgefahr vorliegt, kann sich der Problematik mit einer Colon- Massage genähert werden. Vgl. (Sachsenmaier 2005, 199)

Daten aus der Pflegedokumentation:

- Hier stand geschrieben Fr. S. habe eine abhängig kompensierte Inkontinenzform.

Durch die zeitliche Verkürzung der Toilettengänge ist hier eine abhängig erreichte Kontinenzanzustreben. Vgl. (DNQP2014a, 27)

Selbstauskunft:

- Fr. S. sagte, dass sie sich melden könne wenn sie „ein Rumpelchen“ machen müsse, bräuchtejedoch Hilfe beim „Draufsetzen“.

4. Gesundheitsverhaltensmuster: Aktivität und Bewegung

Selbsteinschätzung:

- Fr. S. sagte, dass sie nicht laufen könne. Sie bat um Hilfe, wenn sie zu Bett gebracht werden wollte.
- Fr. S. erzählte, dass sie am Tag oft im Rollstuhl sei und an der Gymnastik teilnehme. Außerdem höre sie gerne Musik. In jungen Jahren habe sie gerne und viel getanzt.

Fremdeinschätzung:

- Die Pflegekräfte auf Station erzählten dem Studenten, dass Fr. S. einmal in der Woche ihren „Dusch-Tag“ habe und dass dieser mit ihr abgesprochen werde.
- Durch eine Pflegekraft erfuhr der Student, dass Fr. S. nicht lange stehen könne. Gehen hingegen könne sie überhaupt nicht.

Pflegedokumentation:

- Hier stand: Fr. S. benötigt komplett Hilfe beim Anziehen ihrer Kleidung.
- Fr. S. wäscht sich ihr Gesicht selbst. Der restliche Körper wird von einer PK gewaschen.
- Fr. S. kann sich nicht selbst Kämmen.
- Kann sich nicht selbst abtrocknen
- Hat Angst zu stürzen

Beobachtung:

- Fr. S. hatte morgens verklebte Augenlieder und gerötete Bindehäute.
- Fr. S. hatte eine im Durchmesser ca. 0,5 cm lange Schürfwunde am linken Schienbein. Am linken Handrücken hatte sie eine ca. 0,3cm lange und breite, schwarze Warze. Siehe Hautanalyse. (Beckmann 2009)
- Benötigt Unterstützung um in den Stand zu kommen
- Zieht sich im Bad am Waschbecken hoch
- Koordinationsstörungen durch Tremor
- Anheben des Schultergürtels ist nicht komplett möglich
- Eingeschränkte Kraft durch Muskelatrophie am ganzen Körper
- Geht maximal 2-3 Schritte
- Ungenügend Muskelkraft und Ausdauer in den Beinen
- Beeinträchtigung des Gleichgewichts
- Schwierigkeiten bei Koordination der Bewegung
- Sitzt dann nach links verschoben
- Hat erhöhten Muskeltonus

Objektive Daten: Siehe BWA. Vgl. (Beckmann 2011)

- Die Fingergelenke beider Hände waren mit Ausnahme der Daumensattelgelenke ohne Einschränkungen beweglich. Beide Daumen ließen sich nicht zu den kleinen Fingern bewegen.
- Die Beugung im Becken war fast bis zum oberen Sprunggelenk möglich.
- Die Dorsal- Extension beider Füße war nicht vollständig möglich.
- Sie konnte beide Knie nicht mehr vollständig strecken. Hier bestanden die größten Einschränkungen, sowie beginnende Kontrakturen.

5. Gesundheitsmuster: Schlaf und Ruhe

Beobachtung:

- Frau S. sah morgens sehr müde aus. Sie machte ihre Augen nur schwer auf.
- Sie hielt manchmal im Rollstuhl am Mittagstisch ein Nickerchen.

Selbsteinschätzung:

- Fr. S. sagte, dass sie morgens immer noch sehr müde sei, jedoch gut schlafen würde.
- Sie erzählte, dass sie mittags immer wieder gern im Bett sei, zum Mittagsschlaf.

Fremdeinschätzung:

- Die Pflegekräfte erzählten, Fr. S. schlafe von 19.00Uhr abends bis 8.00Uhr morgens. An dieser Stelle muss noch die Sinnhaftigkeit der Schlafmedikation geklärt, bzw. sollten wenn möglich und Fr. S. es wünscht die Schlafzeiten zu Gunsten der Häufigkeit verändert werden, d.h. es sollen öfters Ruhepausen(nicht im Rollstuhl/ eine bessere Körperhaltung mit normalem Muskeltonus ist im Bett gewährleistet) stattfinden, um körperlicher Erschöpfung und kognitiver Überforderung vorzubeugen. Möglicherweise kann so die Aufmerksamkeit gesteigert und Wahrnehmung für Alltagsprozesse (Brot selbst schmieren) gefördert werden.

6. Gesundheitsverhaltensmuster: Kognition und Perzeption

Selbstbeschreibung:

- Fr. S. gab an schlecht zu hören.
- Sie sagte, dass ihre Brille schon etwas älter und nicht mehr so gut sei.
- Fr. S. erklärte auf Nachfrage, dass sie Schmerzen am linken Oberschenkel und der linken Hüfte habe. Wenn sie stehe, sei dies besonders schlimm. Auf die Frage wie ihre Schmerzen momentan im Sitzen sind (auf einer Skala: 1 wenig/10 viel) antwortete sie: „unterschiedlich“!

Hier muss ebenfalls weitere Diagnostik stattfinden.

Objektive Daten: Siehe MMST Vgl. (Treusch 2009)

- Die Auswertung des vom Studenten durchgeführten MMST ergab, dass Fr. S. zum Ort und Zeit nicht orientiert war. Sie war jedoch aufmerksam, konnte Dinge benennen und sich erinnern. Sie konnte korrekte Sätze bilden. Auf Zeichnen und Schreiben wurde wegen der schlechten Sehfähigkeit verzichtet. Die Summenpunktzahl wurde deshalb nicht ausgewertet.

Beobachtung:

- Der Student musste laut sprechen und relativ nah an Fr. S. herantreten, damit sie ihn verstehen konnte.

Pflegedokumentation:

- Laut Pflegedokumentation wurde vor 3 Monaten bei Fr. S. ein MMST durch­geführt Hier war das Ergebnis jedoch nicht erkennbar und es lag nicht vor.

3 Bericht vom 26.11.2014

Am ersten Tag wurde dem Studenten die Bewohnerin Fr. W. zugeteilt. Fr. W. entwickelte am nächsten Tag hohes Fieber und stand danach für den Praxisauftrag nicht mehr zur Verfügung. Deshalb wurde sie hier nicht näher erwähnt. Die begonnene Verschriftlichung wurde in Absprache mit der Praxisanleiterin nicht weitergeführt.

4 Bericht vom 27.11.2014

Beobachtung : Die Körperpflege von Fr. S.

Der Student beobachtete wie Fr. S. auf einem Toilettenstuhl sitzend von einer PK gewaschen wurde. Ihre Augen waren verklebt. Ein Schutz der Intimsphäre erfolgte nicht. Fr. S. bekam jede Pflegehandlung von der PK abgenommen und verhielt sich dabei passiv. Sie versuchte lediglich ihre Prothesen einzusetzen. Sie schaffte es nicht die Zahnprothesen in den Mund zu setzten. Die Intimpflege von Fr. S. wurde sitzend auf dem Toilettenstuhl durchgeführt. Der Körper von Fr. S. wurde nicht gecremt. Die PK kleidete den Unter- und Oberkörper der Bewohnerin. Dann wurde Fr. S. gekämmt und mit dem Toilettenstuhl an ihr Bett gefahren. Die PK fasste Fr. S. unter die Achselhöhlen und verlangte von ihr auf zu stehen. Sie zog die Hose von Fr. S. hoch und setzte sie in den Rollstuhlstuhl. Fr. S. saß im Rollstuhl nach links verschoben und mit gebeugtem Oberkörper.

Danach wurde die Bewohnerin in den Speisesaal gefahren. Dem Studenten wurde vom Pflegepersonal die Information gegeben, dass Fr. S. oft Hilfe beim Anreichen der Nahrung benötige.

Diagnose: Selbstversorgungsdefizit Essen und Trinken S. 272 (Vgl. Herdman 2013) Merkmal: Unfähigkeit Nahrung mit Besteck sicher zu sich zu nehmen Unfähigkeit Nahrung fur die Aufnahme vorzubereiten Beeinflussender Faktor: Seheinschränkungen

Koordinationsstörungen durch Tremor

Ziel : Fr. S. kann mit Besteck selbstständig Nahrung aufnehmen

Maßnahme : Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme nach Affolter Vgl. (Hofer 2009, 111-121) zur Förderung der Selbständigkeit.

Der Student gab Fr. S. eine Gabel in die Hand und forderte sie auf diese zur Nahrungsaufnahme zu benutzen. Sie versuchte kleine mit Marmelade bestrichene Weißbrotwürfel mit der Gabel zu stechen und diese zum Mund zu führen. Fr. S. verfehlte die Brotwürfel. Sie hatte offensichtlich Probleme die Brotwürfel zu sehen. Ein Augenarzttermin muss veranlasst werden, um die Sehfähigkeit abzuklären. Die Koordination mit der Gabel gelang ihr bedingt durch den Tremor ebenfalls nicht gut. Sie wurde vom Studenten durch Führung am Ellenbogen- und Handgelenk nach Affolter mit gutem Erfolg unterstützt. Ihr Tremor wurde so gut kompensiert. Anschließend sagte sie, dass sie nicht mehr so gut sehen könne und bedankte sich für die Hilfe.

Beim Mittagessen hatte sie Probleme Klöße mit Vanillesoße zu sehen und mit der Gabel zu stechen. Ihre feinmotorischen Koordinationsstörungen konnten durch Führen nach Affolter gut kompensiert werden. Beim Stechen der Klöße benötigte sie Hilfe durch Führung. Ihre Nahrung zum Mund zu führen gelang ihr selbständig.

Zusammenfassung vom Arbeitstag 2:

Fr. S. konnte mit gutem Erfolg bei der Nahrungsaufnahme nach Affolter geführt werden. Die unterstützende Nahrungsaufnahme von Fr. S. wird weiterhin mit ihr durchgeführt, mit dem Ziel mehr Selbstständigkeit zu erlangen.

Eine physiologische Körperhaltung soll durch das Sitzen auf einem Stuhl mit Armlehne erfolgen.

Ziele für den nächsten Arbeitstag:

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