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NANDA Pflegediagnostik mit Falldarstellung. Ambulanter Einsatz

Hausarbeit (Hauptseminar) 2015 30 Seiten

Pflegemanagement / Sozialmanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

2. Erster Eindruck
2.1 Stammdaten von Hr. B
2.2 Anlass für die ambulante Versorgung
2.3 Medizinische Diagnosen und Medikamente
2.4. Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon 2013
2.4.1 Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit
2.4.2 Ernährung und Stoffwechsel
2.4.3 Ausscheidung
2.4.4 Aktivität und Bewegung
2.4.5 Schlaf und Ruhe
2.4.6 Kognition undPerzeption
2.4.7 Selbstwahrnehmung und Selbstbild
2.4.8 Rollen undBeziehungen
2.4.9 Bewältigungsverhalten undStresstoleranz
2.4.10 WerteundÜberzeugungen
2.5 Assessmentinstrumente, kriteriengeleitete Erhebungsbögen, Screening

3 Abgeleitete Pflegediagnosen (NANDA 2013)

4 Priorisierte Pflegediagnosen

5 Planung der Ziele und Maßnahmen

6 Diskussion und Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Einletung

Ziel des Praxisauftrags war es mit Hilfe von dem Gordon Pflegeassessment bei einem erwachsenen Patienten pflegerelevante Daten zu erheben. Anschließend wurden NADA- Pflegediagnosen gestellt, priorisiert und in einem weiteren Schritt der pflegerische Handlungsbedarf durch Ziele und Maßnahmen bestimmt. Dann wurde die Pflege entsprechend der geplanten Maßnahmen durchgeführt. Im letzten Schritt wurde mit Hilfe von Evaluationskriterien überprüft, ob die geplanten Maßnahmen erfolgreich waren und die Ziele somit erreicht wurden. Nach einer dreitätigen Hospitation in einem ambulanten Pflegedienst wurde gemeinsam mit der Pflegedienstleitung ein Klient festgelegt. An diesem Klienten wurden Pflegemaßnahmen geplant, durchgeführt und anschließend überprüft. Ein weiterer Punkt war die Reflexion der gemachten Erfahrungen.

2, Erster Eindruck

Herr B. reagierte auf Ansprache mit lächeln, gab dem Studenten mit normalem Druck die Hand und erwiderte ruhig: „Guten Morgen“! Herr B. sprach meist nur wenn er gefragt wurde. Seine linke Körperhälfte war durch eine Halbseitenlähmung eingeschränkt. Der Muskeltonus war erhöht. Herr B. machte einen gepflegten Eindruck. Er trug einen Blasenkatheter und lag im Ehebett mit einem Einsatz, welcher in der Höhe, sowie im Kopf- und Beinteilbereich verstellt werden konnte.

2,1 Stammdaten von Hr, В,

Name: Herr B. Pflegestufe: 2

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Hilfsmittel:

-Lesebrille
-Badewannenlifter
-Urinflasche und BDK CH 18 mit Beinbeutel
-Rollstuhl mit Armlagerungsschiene
-Toilettenstuhl
-Arm- Beintrainer
-4 Pkt. Stock
-Treppensteiggerät
-Atemtrainer
- Fußheber Orthese und Schultergurt
-Einhandbrett
-Propriorezeptorische Einlagen
-Pflegebetteinsatz mit Bettgalgen
-Haltegriffe im Bad und im Flur
-Hula-Hopp Ring am Bett

2.2 Anlass für die ambulante Versorgung

H. B. hatte 2011 einen großen Mediainfarkt rechts. Seitdem ist seine linke Körperhälfte gelähmt und er ist auf pflegerische Hilfe bei der Mobilität, Ausscheidung und Körperpflege, sowie Unterstützung beim Ankleiden angewiesen. 2001 wurde seine Blase aufgrund von einem Karzinom entfernt und durch eine Neoblase ersetzt. Seit seinem Schlaganfall trägt er einen Dauerkatheter in der Harnröhre.

2.3 Medizinische Diagnosen und Medikamente

Medizinische Diagnosen laut Arztbrief:

-Z.n. Urothel Ca der Blase mit Neoblase 2001
-Reaktiv depressives Syndrom
-Z. n. OP einer lumbalen Spinalstenose 2000
-Arterielle Hypertonie
-Hyperlipidämie
-Z.n. großem Mediainfarkt re mit Residuen 2011
-Hemiparese links mit Spitzfußstellung bds.
-KHK/ Z.n. coronarer Bypass OP 2005 mit Paroxysmalem VHF
-Z. n. PTA bei Nierenarterienstenose bds.
-PAVK vom Oberschenkeltyp Stadium II bds.
-Ambulant erworbene Pneumonie links basal
-Belastungsdyspnoe
-Kreislaufregulationsstörungen
-Polyneuropathie

Medikamente laut Ehefrau:

-Pradaxal50mg 1 0 1 0

Indikation: Thrombozytenaggregationshemmer (hemmt die Zusammenballung von Thrombozyten). Wird meist zur Prophylaxe von Insulten oder Myokardinfarkten eingesetzt. NW: Magenbeschwerden und Magenblutungen sowie Ulcera. KI: bei Magen-Darm Ulzera, asthmatisch/allergischen Reaktionen.

Vgl. (Jelinek 2013, 188-196)

-Allopurinol100mg 0 0 1 0

Allopurinol, ein Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten Urikostatika (Mittel zur Hemmung der Bildung der Harnsäure). (Jelinek 2013, 262)

-Atorvastatin 80 mg 0 0 1 0

Indikation: senkt Cholesterin und Triglyzeride, Einnahme abends

NW: Magen- Darm Beschwerden, Hautreaktionen, Schädigung der Leber, Muskeln

KI: Leber, Nieren und Muskelschäden WW: Warfarin, Ciclosporin

(Jelinek 2013,234-235)

-Spironolacton 25 mg 1 0 0 0

Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten kaliumsparenden Diuretika und Aldosteronantagonisten. NW: Elektrolyte Ausscheidung und Schockgefahr bei zu wenig Flüssigkeit. (Jelinek 2013, 253)

-Methionin 500 mg 1 1 1 1

Zum Säuern des Urines.

-Lioresal10mg 0 0 1 0

enthält den Wirkstoff Baclofen, ein Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten Myotonolytika (Mittel gegen erhöhte Muskelspannung). NW: Müdigkeit, niedriger RR

-Metoprolol 95 mg 0,5 0 0 0

Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten Beta-Rezeptorenblocker.

NW: Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Erschöpfungszustände. (Jelinek 2013, 167)

-Amitriptylin 25 mg 0 0 1 0

Antidepressiva NW:Müdigkeit, Mundtrockenheit (Jelinek 2013,114)

-Movicol Beutel 1x tgl. max. 2 Btl. bei Bedarf

Macrogol (Laxanzia), NW: Gefahr RR-Abfall, Wasserverlust (Jelinek 2013,214)

-Vitamin D 1000IE 1 0 0 0

Bedarfsmedikation:

-Novalgin Tropfen 20 Tr. max. 3 x tgl. bei Bedarf

Metamizol: Phenazone: gute Verträglichkeit, gegen Koliken, Fieber, Schmerzen,

Entzündungen CAVE: Schock, Agranulozytose (Jelinek 2013, 83-85)

-Voltaren Salbe bei Bedarf, Gelenke, Beine, Arme

-Dulcolax supp. 1 Supp. am4.Tag bei Bedarf

Wirkstoff: Bisacodyl NW: Schmerzen im Verdauungstrakt (Jelinek 2013, 214)

Vitalwerte am 21.5.2015 um 8.30Uhr: RR= 90/60 HF: 60 S/min

2,4, Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon 2013

2.4.1 Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit

Selbsteinschätzung:

-Herr В. beschrieb seinen Gesundheitszustand als zufriedenstellend.
-Herr В. erzählte, dass er vor ein paar Wochen wegen einer Lungenentzündung im Krankenhaus gewesen sei.
-Allergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten waren Herr В. nicht bekannt.
-Um seine Gesundheit zu fördern versuchte Herr В. sich möglichst viel zu bewegen und ausreichend zu trinken (z.B. Tee). Er machte Übungen mit der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie, sowie Lauf- und Stehtraining mit seiner Frau. Ca. 3x tgl. übte Herr B. mit seinem Atemtrainer.
-Herr B. fiel es laut seiner Aussage leicht Empfehlungen der Mediziner oder des Pflegepersonals zu folgen.
-Herr B. wollte sich in seiner Mobilität verbessern.

Fremdeinschätzung:

-Fr. M. sagte, dass Herr B. bevor er ins Krankenhaus gekommen sei keinerlei Anzeichen einer Pneumonie wie z.B. Husten zeigte. Möglicherweise könnte hier eine Aspirationspeumonie Vorgelegen haben.
-Dem Arztbrief war nur eine „ambulant erworbene Pneumonie zu entnehmen“. Pflegedokumentation:
-Der Pflegedokumentation konnte entnommen werden, dass Herr B. vor 2 Wochen wegen einer Pneumonie im Krankenhaus gewesen war.

Beobachtung:

-Herr B. wollte im Bett immer auf die Seite gedreht werden, um Bronchialsekret abzuhusten.
-Fr. M. achtete sehr auf Hygiene. Es wurden Schuhüberzieher getragen. Handtücher und Waschlappen wurden täglich gewaschen.
-Herr В. wollte am Rücken mit Franzbrandwein abgerieben werden.

2.4.2 Ernährung und Stoffwechsel Selbsteinschätzung:

-Herr В. sagte, er habe mäßigen Appetit.
-Herr В. aß tgl. morgens ein Rosinenbrot mit Marmelade und einen Apfel. Er aß zu Mittag gerne Gemüse, Fisch, Hähnchen und pürierte Gemüsesuppen. Einmal in der Woche bereitete seine Ehefrau Pökelfleisch zu. Abends aß Herr В. 2 Scheiben Brot mit Paprika Aufstrich und roter Beete. Mit Käse belegtes Brot aß er eher selten.
-Herr B. trank ca. 1,5-1,8 Liter Flüssigkeit am Tag. Davon ca. 400ml Kaffe, 400ml Tee und 0,7- 1,0 Liter Wasser.

Fremdeinschätzung:

-Das Gewicht von Herr B. betrug laut Ehefrau vor längerer Zeit 81kg.
-Die Hose ihres Mannes war nach wie vor passgenau.
- PEG Ernährung in der Vorgeschichte laut Ehefrau
-Die Ehefrau von Herr B. erwähnte, dass er Schluckbeschwerden bei gemischten und körnigen Substanzen habe. Feste oder flüssige Nahrung konnte er gut zu sich nehmen.
-Herr B. erzählte, dass er früher gerne gekocht habe. Allerdings war die Küche sehr klein für ihn und seine Frau und nur bedingt rollstuhlgängig.

Objektive Daten:

-Herr B. wurde vom Studenten und seiner Ehefrau gewogen. Sein Gewicht betrug 81,1kg und ist somit seit langer Zeit konstant.
-Zunge, Schleimhaut und Lippen waren intakt. Es fehlten Zähne, siehe Kayser-Jones Assessment.

Beobachtung:

-Herr B. aß selbstständig und bereitete sich sein Brot mit Hilfe des Einhand- Brett zu.

Ausscheidung

Selbsteinschätzung:

-Herr B. gab an, spätestens nach am 4. Tag Stuhl mit Hilfe von Dulcolax supp. abzuführen. Im Regelfall fand die Stuhlausscheidung alle 2-3 Tage statt. Farbe, Geruch und Aussehen (geformt) des Stuhls waren normal. Er verspürte Stuhldrang.
-Die Urinausscheidung betrug tägl. ca. 1,5 Liter. Herr B. bemerkte den Harndrang. Manchmal war der Urin konzentriert und roch. Bei verstopftem Katheter (CH 18) empfand Herr B. Druck und Stechen.
-Herr B. gab an, dass er es nach dem Schlaganfall nicht mehr rechtzeitig schaffte die Toilette aufzusuchen.

Fremdeinschätzung:

-Fr. M. erzählte, dass Blutbeimengungen im Beinbeutel ihres Mannes ab und zu vorkämen. Dies könnte jedoch auch von der Neoblase kommen. Fr. M. gab an, dass versucht wurde ihren Mann mit einem Urinalkondom zu versorgen. Dieser Versuch scheiterte aufgrund des retrahierten Penis.

Beobachtung:

-Herr B. benötigte Hilfe beim Toilettengang und der anschließenden Reinigung des Gesäßes, sowie beim Entleeren des Beinbeutels. Er wurde auf einen Toilettenstuhl transferiert und über die Toilette im Bad gefahren. Er konnte die Toilette nicht selbst abspülen.

Pflegedokumentation:

-Hier wurde die abhängig erreichte Kontinenz beschrieben (DNQP 2014 b).

2.4.4 Aktivität und Bewegung Fremdeinschätzung:

-Fr. M. erzählte, dass Herr B. nach Bewegungseinheiten häufig erschöpft sei.
-Der Student beobachtete, dass Herr B. nach dem Laufen mit einem 4 Punkt Stock müde war. Seine Augen vielen zu. Er lief mit Unterstützung seiner Frau auf der linken

Seite und mit einem 4 Punkt Stock rechts. Dabei trug er die Fußheber Orthese und den Schultergürtel.

-Bei sehr anstrengenden Sequenzen beobachtete der Student, dass Herr B. kurzatmig wurde und unter Kreislaufproblemen litt.
-Fr. M. erzählte, dass 2x wöchentlich Physiotherapeuten, 2x wöchentlich Ergotherapeuten und lx wöchentlich die Logopädie ins Haus kämen.
-Fr. M. erzählte, dass Herr B. mit Hilfe des Badewannenlifters vor Wochen gebadet wurde. Danach nicht mehr.
-Laut Ehefrau habe Herr B. vor einigen Monaten einen Dekubitus an der Ferse gehabt, welcher schlecht abheilte. Herr B. bestätigte dies. Mittlerweile sei allerdings die Wunde schon länger zugeheilt.

Selbsteinschätzung:

-Herr B. erzählte, dass er täglich Stehtraining an den Haltegriffen im Rahmen des Transfers Toilettenstuhl- Rollstuhl mache. Er übte das Laufen und seine Frau bewegte seine Gelenke passiv durch. Er trippelte mit seinen Füßen beim sich vorwärts bewegen mit dem Rollstuhl. Die Drehung im Bett nach links führte er selbstständig durch. Eine Drehung nach links mit Unterstützung. Mit Hilfe des Bettgalgens konnte Herr B. sein Gesäß anheben.
-Herr B. erledigte früher gerne die Gartenarbeit und fotografierte leidenschaftlich. Herr B. erzählte, er habe früher für Bekannte Computer repariert und zusammengestellt. Mit dem Lesen von Computerzeitschriften beschäftigte er sich immer noch sehr gerne.

Beobachtung:

-Der Student beobachtete eine maximale Stehfähigkeit an den Haltegriffen von ca. 2 Minuten. Herr B. stand in dieser Zeit sicher. Beim Aufstehen an den Haltegriffen benötigte Herr B. leichte Unterstützung durch Führung im Lendenwirbelbereich.
-Er benötigte Unterstützung beim liegend auf die Bettkante zum Sitzen kommen und saß dort mit sicherer Rumpfkontrolle. Voraussetzung war hier das vorher um fast 90 Grad erhöhte Kopfteil des Bettes.
-konnte sich nicht selbst liegend im Bett auf die Bettkante setzen.
-Beim Transfer von der Bettkante zum Toilettenstuhl benötigte er Unterstützung durch den Steh- Geh- Transfer.
-Die nächtliche Mobilität im Bett von Herrn B. war eingeschränkt, deshalb wurde er mit einem querliegenden Kissen und den Fersen und mit einem längsliegenden Kissen unter dem Gesäß positioniert.
-Mit dem Rollstuhl konnte sich Herr B. selbstständig in seiner Wohnung bewegen. Bei der Mobilität vom Schlafzimmer zum Bad sitzend auf dem Toilettenstuhl benötigte Herr B. Unterstützung durch eine Pflegeperson.
-Am Bett war ein Hula-Hopp Ring angebracht, um den Druck der Bettdecke auf den Spitzfuß zu vermeiden.
-konnte keine Treppen steigen (Wohnung und Balkon ebenerdig, Treppen vor Haustür) -konnte nicht aufwärts gehen
-konnte nur ein paar Schritte mit Unterstützung gehen
-konnte mit Unterstützung eine Kurve laufen
-konnte T-Shirt und Pullover nicht selbstständig an-und ausziehen
-Konnte Unterhose, Hose und Socken nicht selbstständig an-und ausziehen.
-Konnte Schuhe nicht selbstständig an- und ausziehen
-Herr B. benötigte Unterstützung bei der Intimpflege im Bett, sowie beim Eincremen der Füße und Beine mit Bübchen Lotion.
-Er konnte sein Gesicht, seinen linken Arm und seine Brust selbst waschen. Herr B. benötigte Hilfe beim Waschen und Trocknen des rechten Armes und des Rückens. Seinen Rücken hatte er sich gerne mit Franzbrandwein abreiben lassen.
-Beim Ankleiden benötigte er ebenfalls Unterstützung.
-Nassrasur und Mundpflege, sowie das Kämmen der Haare erledigte er selbstständig. -Maniküre und Pediküre kamen alle 6 Wochen ins Haus. Der Friseur ebenfalls.

Objektive Daten:

-Ergebnis der BWA:

Im linken Ellbogengelenk bestand eine leichte Beugestellung. Strecken war nur durch passive Bewegungsführung möglich.

Der linke Oberarm konnte die Elevation nicht durchführen. Auch passiv gelang es nicht den Oberarm in Endstellung zu bringen. Die Abduktion ist nur zu ca. 60 Grad möglich.

[...]

Details

Seiten
30
Jahr
2015
ISBN (eBook)
9783668283022
ISBN (Buch)
9783668283039
Dateigröße
1 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v338504
Institution / Hochschule
Frankfurt University of Applied Sciences, ehem. Fachhochschule Frankfurt am Main – Fachbereich Gesundheit und Soziales
Note
1,0
Schlagworte
ambulanter Pflegeeinsatz Praxiseinsatz 3.Semester Studiengang Pflege Frankfurt University Assessments NANDA Pflegediagnosen Pflegeziele und Maßnahmen Pflegeprozess pflegerische Diagnostik NANDA Pflegediagnosen stellen und priorisieren Pflegeziele und Maßnahmen Pflegeprozess pflegerische Diagnostik NANDA Pflegediagnosen stellen und priorisieren

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Titel: NANDA Pflegediagnostik mit Falldarstellung. Ambulanter Einsatz