Strukturmerkmale und Gestaltungsprinzipien des britischen Gesundheitssystems und des nationalen Gesundheitsdiensts (NHS)

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Hintergrund: Gesundheitssysteme

3 Das britische Gesundheitssystem: NHS
3.1 Geschichte: Gründung NHS & Social Care Act
3.2 Zugang: Allgemeine Inklusion und Exklusion
3.3 Finanzierung
3.4 Versorgung
3.4.1 Versicherungsumfang
3.4.2 Grundstruktur und Organisation der Versorgung
3.4.3 Qualitätsmanagement und Überwachung
3.4.4 Vergütung der Versorger
3.4.5 Kapazitäten

4 Diskussion und Fazit
4.1 Stärken des britischen Systems
4.2 Schwächen des britischen Systems
4.3 Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Im deutschen Gesundheitswesen arbeiten mehr als 12% aller Erwerbstätigen. Mit 5,2 Milli- onen Beschäftigten ist die Gesundheitswirtschaft ein Beschäftigungs- und Wachstumsmo- tor. (Bundesministerium für Gesundheit 2016) In England es ähnlich. Der Sektor ist in an- deren Ländern ebenfalls personalintensiv und kann zu den größten Wirtschaftszweigen mit- teleuropäischer Länder gezählt werden (Schulenburg und Greiner 2013, S. III (Vorwort)). Durch den demografischen Wandel werden Gesundheitssysteme in Europa in Zukunft ei- nen noch wichtigeren Platz einnehmen, da auch Länder wie Deutschland und England von einer Bevölkerungsstagnation und höheren Lebenserwartungen, sowie steigender Anteile über 65-Jähriger betroffen sind (Kröhnert et al. 2008, S. 2; European Union 2015, S. 8). Im Jahr 2015 lag der Anteil der Gesamtgesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) im Länderdurchschnitt bereits bei 8,9 % (OECD 2015, S. 169). Diese Zahl zeigt die Bedeutung der Gesundheitsbranche. Zwischen den Ländern, innerhalb der Europäischen Union (EU), gibt es aber sehr unterschiedliche Ausgaben für Gesundheit. Bei den Gesund- heitsausgaben pro Kopf liegt Großbritannien im EU-Vergleich derzeit auf Platz 19, also un- ter dem OECD-Durchschnitt. Zum Vergleich: Spitzenreiter ist die USA und Deutschland folgt auf Platz 6. (OECD 2015, S. 165) Weiterhin ist die Ausgabenentwicklung im vereinig- ten Königreich im Vergleich zu Deutschland eher moderater. (Wendt 2013, S. 114) In Zu- kunft ist anzunehmen, dass die Ausgaben in beiden Systemen weiter steigen. (Schulenburg und Greiner 2013, S. 29). So zeigt ein Trend im OECD Durchschnitt zwar eine leichte Stag- nation bei Medikationsausgaben, dennoch sind steigende öffentliche und Gesamtgesund- heitsausgaben bis heute zu beobachten und in Zukunft zu erwarten. (OECD 2015, S. 170) Weiterhin bestehen noch große Differenzen bei den Systemen selbst und der Versorgungs- qualität (Bjornberg 2016, S. 23). In Zukunft wird sich das Gesundheitswesen aber auf EU- Ebene Schritt für Schritt stärker harmonisieren. (Schölkopf und Pressel 2014, S. 269)

In meiner Hausarbeit wird sich auf Großbritannien beschränkt, da es Unterschiede mit Schottland, Wales und Nordirland gibt. Insgesamt ähneln sich die Systeme, jedoch haben Sie eigene Zuständigkeiten für das Gesundheitswesen. (WHO Regional Office for Europe 2011, S. 21) Dies liegt bei den an die Länder abgegebene Kompetenzen und unterschied- lichen Trägersystemen (Baek 2010, S. 153). Gerade das britische System mit seinem nati- onalen Gesundheitsdienst (NHS) wurde für die folgenden Arbeit ausgewählt, da es oft als eines der effizientesten der Welt dargestellt wird (Davis et al. 2014, S. 7). Weithin hat das durch den Staat geprägte System, neben einem ordentlichen Leistungsumfang ein hohes Ansehen in der Bevölkerung, trotz vielen Rationalisierungsmaßnahmen (Schulenburg und Greiner 2013, S. 79). Das britische System sollte näher betrachten werden, um Lösungen bezüglich Kostendämpfung zu erkennen, Vor- und Nachteil verschiedener Systeme abzu- wägen und Inspirationen für die eigene Gesundheitspolitik zu finden. In der vorliegenden Hausarbeit ist es daher das Ziel, die wesentlichen Strukturmerkmale und Gestaltungsprin- zipien des britischen Gesundheitssystems zu erläutern und unter anderem die Versorgung und Finanzierung zu verdeutlichen. Stärken, sowie Schwächen sollen identifiziert und ab- schließend im Fazit Entwicklungsmöglichkeiten für das deutsche Gesundheitssystem ab- geleitet werden. Die in der Arbeit behandelten Themen orientieren sich an den Gesund- heitssystemkomponenten (Lauterbach et al. 2013), den Merkmalen von Gesundheitssyste- men (Schulenburg und Greiner 2013, S. 52) und den Dimensionen für den Vergleich von Gesundheitssystemen (Wendt 2013, S. 72). Nach einem theoretischen Hintergrund und einer kurzen Einführung in die Geschichte des NHS soll hauptsächlich auf den Patienten- zugang, die Absicherung im Krankheitsfall, die Finanzierung sowie die Organisation und Steuerung der Versorgung eingegangen werden. (Vgl. Dimensionen, Wendt 2013, S. 75)

2 Hintergrund: Gesundheitssysteme

Um ein spezifisches Gesundheitssystem zu erläutern, ist es notwendig dessen allgemein- gültige Merkmale zu verdeutlichen. Im Folgenden wird zwischen Gesundheitsversorgung, Gesundheitssystem und Gesundheitswesen unterschieden. Anschließend werden Idealty- pen der Gesundheitssysteme vorgestellt und Vergleichsmöglichkeiten aufgezeigt.

Krankenversorgung meint die „Betreuung, Pflege, Diagnose, Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge“ von Kranken. Gesundheitsversorgung umfasst neben der Versorgung auch Prävention und Gesundheitsförderung. (Bundesärztekammer 2004, S. 1) Gesund- heitssysteme dagegen umfassen die „Gesamtheit der Normen, Institutionen und Personen, die sich mit der Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen befassen.“ (Schulenburg und Greiner 2013, S. 52). Kennzeichen sind die Erbringung von Gesundheits- leistungen, Ermöglichung dieser Erbringung und die Steuerung aller Bereiche zum Zwecke der Gesundheit (WHO Regional Office for Europe 2011, S. 4). Das Verständnis der WHO zeigt, dass Gesundheitssysteme über die Gesundheitsversorgung hinausreichen. Gesund- heitssysteme sind immer das Zusammenwirken von Staat, Markt- und Netzwerkstrukturen (Wendt 2013, S. 73). Laut den verschiedenen Definitionen haben Staaten ein primäres In- teresse an adäquater Gesundheitsversorgung der Bevölkerung (WHO 2010, S. 8; Wendt 2013, S. 51; Schölkopf und Pressel 2014, S. 3). Eine „herausragende Bedeutung des Staa- tes […] ist unstrittig.“ (Schulenburg und Greiner 2013, S. 2). Der Staat trägt Mitverantwor- tung und die Rolle der Maßnahmensteuerung mit dem Ziel die Gesundheit der Bevölkerung zu erhalten, zu fördern oder wiederherzustellen (WHO Regional Office for Europe 2011). So ist die Organisation von Gesundheitssystemen oft ein öffentliches System und es wird von „wohlfahrtsstaatlichen Institutionen“ gesprochen (Wendt 2013, S. 72). Der Staat darf aber trotz seiner Systembedeutung nicht als reiner Korrektor verstanden werden (Wendt 2013, S. 73). Es müssen auch die Märkte selbst, mit den drei Akteuren Patient (Versicher- ter), Leistungserbringer und Versicherer berücksichtigt werden. Der entstandene Gesund- heitsmarkt ist ein enormer Wirtschaftsfaktor. Es wird daher auch von der Gesundheitswirt- schaft gesprochen (vfa 2010). Der Begriff Gesundheitswesen dagegen meint die gesamte Branche, die gesundheitliche Gefahren und Krankheiten abwehrt (Busse et al. 2010, S. 1). Gesundheitssysteme beziehen sich eher auf die Strukturen (Schwartz et al. 2003, S. 518). Gesundheitssysteme können komplex sein, da sie bspw. Regulierung benötigen (Wendt 2013, S. 101). So findet einen fortwährender Wandel statt und die Systeme organisieren sich innerhalb politischer Grenzen, sind also auf ein Land beschränkt. (Preusker 2010, S. 506). Es existieren je Land verschiedene Gestaltungen (Schölkopf und Pressel 2014, S. 3).

Nach Wendt gibt es unterschiedliche wohlfahrtsstaatliche Regime und es lässt sich zwi- schen den Dimensionen Fürsorge, (Sozial-) Versicherung und (Staatsbürger-) Versorgung unterscheiden. In diese Prinzipien lassen sich Systeme einordnen, denn sie dienen „als unpolitische Organisationsprinzipien für die Bereitstellung von sozialen Leistungen“ (Wendt 2013, S. 75, 44). Das Fürsorgeprinzip spielt heute weniger eine Rolle, da überwiegend Ver- sorgungs- und Versicherungssysteme existieren (Wendt 2013, S. 76, 51). Grundgedanke ist hier die minimale Absicherung von Bedürftigen (Pollert et al. 2014, S. 175). Bezüglich der Dimensionen Versorgungs- und Versicherungssysteme kann man auch anders unter- scheiden. Nämlich in das Bismark-Modell, dass ein klassisches Sozialversicherungssystem ist und das Beveridge-Modell, ein idealtypisches Versorgungssystem (Schölkopf und Pres- sel 2014, S. 2). Das Bismark-Modell beruht auf Abgaben vom Arbeitseinkommen (Versi- cherungsbeiträge), das zweite Modell wird durch Steuern und Spenden finanziert (Pollert et al. 2014, S. 461). Die Sozialversicherung (Bismarck) kennzeichnet die soziale Sicherung in einer Versichertengemeinschaft, während die Staatsbürgerversorgung (Beveridge), Ge- sundheitsversorgung der gesamten Bevölkerung als elementares Recht zuspricht (Wendt 2013, S. 76). Jedoch sind Systematisierungen auf heutige Systeme nicht 1:1 anzuwenden, da alle Gesundheitssysteme verschiedene Aspekte aufgenommen haben (Schölkopf und Pressel 2014, S. 3; Wendt 2013, S. 75; van der Zee und Kroneman 2007). Dennoch ist Deutschland Beispiel für ein Bismarck-System, während England ein Beveridge-System, also ein Versorgungssystem mit nationalen Gesundheitsdienst (NHS) verkörpert. Die Un- terscheidung in Modelle dient der allgemeinen Einordnung von Systemen, es gibt erst ein- mal kein Besser oder Schlechter. (Wendt 2013, S. 75; van der Zee und Kroneman 2007).

Um Gesundheitssysteme zu vergleichen ist der institutionelle Rahmen entscheidend. (Schulenburg und Greiner 2013, S. 52). Neben der Betrachtung finanzieller Aspekte spielen vor allem die Organisation der Versorgungsleistung, der Patientenzugang zum System und die Betrachtung von Schnittstellen eine entscheidende Rolle (Wendt 2013, S. 72). Möglich- keiten ein Gesundheitssystem darzustellen und zu vergleichen sind deshalb die Finanzie- rung (Einnahmen), die Ausgaben, der Input (Ärzte, Pflege, Betten), die Struktur (Zugang, Interaktion der Akteure) als auch die Messung des Outputs (Qualität, Zufriedenheit, Le- benserwartung) (Lauterbach et al. 2013). Dabei sollten der Bezugsrahmen und Wechsel- wirkungen berücksichtigt werden (Preusker 2010, S. 506). Die Interdependenz zu verglei- chender Systembestandteilen zeigt sich in den „six building blocks of a health system“ der WHO. Mit den „Frameworks“ kann man die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen operationalisieren (WHO 2010, S. 3). Insgesamt muss bei Systemvergleichen sehr achtsam vorgegangen werden. Darum gibt es dafür auch ein extra Wissenschaftsfeld, die Gesund- heitssystemforschung, die nationale Gesundheitssysteme analysiert (Wendt 2013, S. 60).

3 Das britische Gesundheitssystem: NHS

Endland hat ein Beveridge System, das auf Überlegungen von Lord Beveridge zurückzu- führen ist. Bereits im theoretischen Hintergrund wurde erwähnt, dass solche Systeme eine Basissicherung, sowohl für medizinische Versorgung als auch für ein garantiertes Mindest- einkommen vorsehen (Schölkopf und Pressel 2014, S. 3). Im Folgenden sollen die wich- tigsten Entwicklungen im britischen System, mit seinem NHS kurz verdeutlicht werden.

3.1 Geschichte: Gründung NHS & Social Care Act

Vor dem NHS, dem öffentlichen und staatlich gesteuerten Gesundheitsdienst, gab es in England von der Bevölkerung gut genutzte „Friendly Societies“ (Wendt 2013, S. 111). Diese Versicherungsgesellschaften boten bestimmten Berufsgruppen medizinische Versorgung durch eigene angestellte Ärzte, außerdem wurden Geldleistungen bei Krankheit, Arbeitslo- sigkeit und im Alter angeboten. Gegen einen vergleichsweise geringen, meist wöchentlich zu bezahlenden, Beitrag konnten sich so vor allem Arbeiter vor den Risiken durch Krankheit absichern. (Weinbren 2013/2014, S. 12) Somit waren bereits während zur Gründung der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung vier Millionen Menschen in England abgesi- chert. Die britischen „Societies“ hatten aber auch Nachteile, so beschränkten sie sich auf Bevölkerungsgruppen und die Ärzte waren im Einkommen und ihren Handlungen einge- schränkt (Wendt 2013, S. 111). Um die soziale Sicherheit für Alle aufrechtzuerhalten, wurde sozialpolitisch eine Neuorientierung gefordert (Grover 2011, S. 5). Vorbereitet wurden die Reformen maßgeblich von William Beveridge. Vorlage für einen nationalen Gesundheits- dienst waren der Beveridge-Report und ein unter Churchill formuliertes „White Paper“ (Wendt 2013, S. 112) Beveridge erfüllte damit die Forderung nach universeller sozialer Si- cherung (Frevel und Dietz 2004, S. 217). Der uns heute bekannte staatliche National Health Service (NHS) wurde aber erst 1948 unter Leitung des Gesundheitsministers Aneurin Be- van mit dem National Health Service Act gegründet (Wendt 2013, S. 113). Neben den Zie- len und den Grundprinzipien eines nationalen Gesundheitsdienstes wurde hier zugunsten der Steuerfinanzierung entschieden (Schulenburg und Greiner 2013, S. 70). Die größten Veränderung erfuhr der Krankenhaussektor, der dem NHS unterstellt wurde (Wendt 2013, S. 113). Der britische Wohlfahrtstaat wurde insgesamt sozial & liberal. (Wendt 2013, S. 74)

Bis heute hält der „National Health Service“ (NHS), auch nach fast 70 Jahren, an seinem Grundprinzip der kostenlosen und einheitlichen Versorgung der gesamten Bevölkerung fest und ist eine der größten zentralen Organisationen (Schulenburg und Greiner 2013, S. 69).

Trotzdem gab es immer wieder Reformen wie bspw. die Sparpolitik, während der Thatcher- Ära, aufgrund schlechter finanzieller Situation Mitte der 80er Jahre. Dies machte sich durch Bettenabbau und lange Wartelisten, teilweise bis heute, bemerkbar. Der NHS tat und tut sich schwer, Budgets einzuhalten, und die Ausgaben steigen seit der Gründung. (Grover 2011, S. 148) Dies ist ein Grund warum seitdem im NHS mehr Bestrebungen zur Kosten- kontrolle und -senkung bestehen, je nach politischem Lager aber auch ein mehr an Staats- ausgaben für den Gesundheitssektor gefordert wird. Heute lastet viel Druck auf den Ver- sorgern durch enge Budgets und zusätzlicher Belastung durch den demografischen Wan- del. So waren 2014 bereits 22% der Bevölkerung über 65 Jahre und älter (Office for Natio- nal Statistics 2015, S. 5). Die Regierung versucht den NHS auf bestehendem Kostenniveau zu halten und durch Veränderung der internen Organisationsstruktur noch effektiver zu ge- stalten. Die Ressourcen des NHS sind trotz hoher Effizienz zunehmend kritisch zu betrach- ten. Experten sprechen bis heute von chronischer Unterfinanzierung. (Carter et al. 2015). In der Geschichte kam es mehrfach zu Krisen in der Versorgung im Winter, woraufhin der „NHS Plan“ ins Leben gerufen und mehr Investitionen getätigt wurden (Butler 2010).

Zuletzt wurde das System, vor allem mit Blick auf die Ressourcen, durch den Health and Social Care Act 2012 mittels einer umfassenden Neuordnung der Struktur des NHS über- arbeitet. Die Hauptelemente traten 2013 in Kraft (Timmins 2013). Diese Veränderungen stellen eine der größten Veränderungen seit der Gründung des NHS dar. Der Act ersetzte die seit 2002 bestehenden „Primary Care Trusts“ durch Clinical Commissioning Groups (CCG´s) und baute ein NHS Commissioning Board auf (NHS England 2014, S. 14; Walshe et al. 2016). Die vorher bestehenden Primary Care Trusts (PCT´s) machten eine Trennung von Anbietern und Leistungseinkäufern aus. Die PCT´s kauften (mittels Verträgen) ambu- lante und stationäre Leistungen für eine bestimmte Region ein, weshalb den PCT´s eine zentrale Rolle zur Steuerung von Kosten, Qualität und Kapazitäten zugerechnet werden konnte. (Schulenburg und Greiner 2013, S. 75) Die CCG´s sind im Prinzip der gleiche An- satz, mit der Besonderheit, das private Anbieter auf den Markt kommen können (NHS Eng- land 2014, S. 14). Neben der Integration neuer Anbietern sollte der Care Act für bessere Effektivität, Rationierung und mehr Verantwortung der Beteiligten durch Budgets sorgen (Hawkes 2015). Das Gesetz sollte auch mehr Flexibilität der Leistungserbringung schaffen (O'Brien 2015, S. 7). Die dadurch geschaffene Möglichkeit der Privatisierung wird oft kriti- siert da die Sorge besteht, die breite kostenlose Versorgung dadurch einzuschränken, auch wenn es auf der Pro-Seite mehr Wettbewerb zwischen den Gesundheitsdienstleistern, Ein- richtungen und Services geschaffen hat (El-Gingihy 2013). In Zukunft wird es hier weitere Reformen geben, da schon jetzt 40% private im NHS Leistungen anbieten. Auch werden bezüglich des einfachen Versorgungszugangs Veränderungen nötig. (Hawkes 2015)

3.2 Zugang: Allgemeine Inklusion und Exklusion

Bei der Darstellung von Gesundheitssystemen lautet die erste Frage: „Wer ist abgesichert?“ (Wendt 2013, S. 75). Der Zugang ist in der Regel gesichert, wenn ausreichend Gesund- heitsdienstleister am Markt zur Verfügung stehen und es Möglichkeiten gibt, eine medizini- sche Versorgung in Anspruch zu nehmen. Das Ausmaß, in dem eine Bevölkerungsgruppe Zugang erhält, hängt von finanziellen, organisatorischen, sozialen und/oder kulturellen Bar- rieren ab. Weiterhin kann auch die Akzeptanz der Dienste eine Rolle spielen. Eine niedrige Akzeptanz bei angemessener Versorgung und optimalen Rahmenbedingungen führt dazu, dass mögliche und notwendige Leistungen nicht erfolgen. (Gulliford et al. 2002) Die ange- sprochene Inklusion und Exklusion ist komplex und kann nur beschränkt verdeutlicht wer- den. National gibt es starke Unterschiede, wer in Gesundheitssystemen integriert ist (Wendt 2013, S. 76). Grundsätzlich haben jedoch alle Staaten Interesse daran, möglichst viele Menschen in Ihre Gesundheitsversorgung zu integrieren, um beispielsweise die Bindung zum Staat als auch die soziale Sicherheit aller zu verbessern (Wendt 2013, S. 36).

In England gewährt der NHS jedem Bürger kostenfreien Zugang zu medizinischer Versor- gung (Bieling und Deppe 1996, S. 75; Schölkopf und Pressel 2014, S. 15). „Jeder rechtmä- ßig in Großbritannien lebende Bürger […] ist über den NHS beitragsfrei versichert. Lediglich Touristen und Menschen, die Großbritannien länger als sechs Monate verlassen haben, müssen für eine Behandlung zahlen, nicht aber für Notfallmaßnahmen. (Koll Prakoonwit 2013, S. 134) Die Versorgung ist unabhängig vom eigenen sozialen oder ökonomischen Status. Eigenkapital ist weniger wichtig, da Gesundheitsversorgung im Sinne einens Staats- bürgerrechts zugesprochen wird (Wendt 2013, S. 44; OECD 2015, S. 121). „Diese allge- meine Inklusion bedeutet jedoch nicht, dass dadurch auch automatisch der Zugang zu den notwendigen Gesundheitsleistungen gewährleistet ist.“ (Wendt 2013, S. 76). Auch das Leis- tungsniveau muss betrachtet werden (Wendt 2013, S. 77). Das Leistungsniveau ist in Groß- britannien grundsätzlich hoch. Selbstbeteiligungen sind begrenzt und relativ gering (Frevel und Dietz 2004, S. 217). Es existieren auch ausreichend Leistungserbringer. Manche Leis- tungen sind jedoch nicht verfügbar, da gibt es dank der europäischen Krankenversicher- tenkarte die Möglichkeit Versorger in der EU in wahrzunehmen. (Schölkopf und Pressel 2014, S. 252; Department of Health und NHS 2015, S. 3). Ungleichheit bezüglich des Pati- entenzugangs bestehen aber trotzdem. So werden Personen mit privaten Zusatzversiche- rung bevorzugt, indem diese mehr Leistungen in Anspruch nehmen und Wartezeiten durch die Wahl von Privatkliniken verkürzen können. Dies ist problematisch, da Ungleichheiten Brennpunkte sind (Wendt 2013, S. 77). Auch gibt es Rationierungsmaßnahmen, die Leis- tungen für Ältere einschränken oder verweigern (Schulenburg und Greiner 2013, S. 78).

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