Die Theorie der Gerechtigkeit von John Rawls im Kontext der Gesundheitsversorgung

Inhalt

1. Einleitung

2. Die Herausforderung: Eine gerechte Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen

3. Mittelknappheit im Gesundheitswesen
3.1. Voraussetzung für Mittelknappheit im Gesundheitswesen
3.2. Beispiel Deutschland: Die Gesetzliche Krankenversicherung
3.2.1. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und der Gesundheitsfonds
3.3. Ursachen der Mittellknappheit
3.4 .Ethische und ökonomische Gründe für die Begrenzung der Mittelzuweisung
3.4.1. Stellenwert der Gesundheit
3.4.2. Die Systemfrage: Welchem Verteilungsmodell sollte die medizinische Versorgung übertragen werden?
3.4.3. Die Unersättlichkeit des Gesundheitswesens

4. Folge der Mittelknappheit
4.1. Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung
4.2. Vier-Stufen-Modell von Engelhardt

5. Egalitärer Liberalismus in der Gesundheitsversorgung
5.1. Rawls´ Theorie der Gerechtigkeit
5.2. Übertragung der Rawlsschen Theorie auf das Gesundheitswesen
5.3. Die Erweiterung der Theorie der Gerechtigkeit durch Daniels
5.3.1. Verantwortung für Vernünftigkeit
5.4. Das vertragstheoretische Argument bei Kersting
5.4.1. Bedürfnisprinzip und Altersrationierung

6. Schluss: Was leisten die Erweiterungen der Theorie der Gerechtigkeit im Kontext der Gesundheitsversorgung?

Literaturverzeichnis

Internetquellen

1. Einleitung

Die Theorie der Gerechtigkeit von John Rawls lässt sich auf verschiedene Bereiche der angewandten Ethik übertragen. In der vorliegenden Hausarbeit sollen die Erweiterungen der Rawlsschen Theorie auf das Problemfeld der gerechten Gesundheitsversorgung dargelegt werden, welches in der Gesundheitsethik thematisiert wird. Dafür werden die theoretischen Ansätze von Norman Daniels und Wolfgang Kersting eine zentrale Rolle spielen. Um zeigen zu können, was für Anknüpfungspunkte die Theorie der Gerechtigkeit für eine Übertagung auf den Bereich der Gesundheitsethik bietet, soll sie in ihren Grundzügen erläutert werden. Zunächst muss jedoch gezeigt werden, mit welcher ethischen Herausforderung das Gesundheitswesen konfrontiert ist und wie diese zustande kommen. In diesem Zusammenhang sollen mögliche Organisationsformen des Gesundheitswesens betrachtet werden, um der Frage nachzugehen, welchem Verteilungsmodell die Gesundheitsversorgung übertragen werden sollte.

2. Die Herausforderung: Eine gerechte Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen

Nach Wolfgang Kersting kann man in der Gesundheitsethik zwischen zwei Problemfeldern unterscheiden. Zum einen ergibt sich aus dem wissenschaftlichen und technischen Fortschritt der modernen Medizin ein Moralproblem, welches sich in der Frage ausdrücken lässt, ob das technisch Machbare auch moralisch zulässig ist. Zum anderen stellt sich die Frage der Mittelverteilung und somit auch das Gerechtigkeitsproblem, da unter den Bedingungen finanzieller Mittelknappheit im Gesundheitswesen, die Fragen nach einer gerechten Verteilung medizinischer Leistungen thematisiert werden muss. Es geht also um den Konflikt zwischen dem moralisch Notwendigen und dem ökonomisch Vertretbaren (vgl. KERSTING 1997, 173). Im folgenden Abschnitt wird zunächst untersucht, wie die Mittelknappheit im Gesundheitswesen zustande kommt.

3. Mittelknappheit im Gesundheitswesen

In dem Abschnitt 3.1. sollen verschiedene Finanzierungsmodelle betrachtet werden, um zu zeigen, unter welcher Voraussetzung es zu finanzieller Mittelknappheit innerhalb eines Gesundheitswesens kommen kann. Im anschließenden Abschnitt (3.2.) wird das Gesundheitssystem in Deutschland als konkretes Beispiel herangezogen, da es die zuvor benannte Voraussetzung für Mittelknappheit erfüllt und es werden einige Eckdaten zur Funktionsweise der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben. An diesem Beispiel sollen in Abschnitt 3.3. insbesondere die problematischen Auswirkungen des demographischen Wandels auf die finanzielle Stabilität der GKV dargestellt werden sowie weitere Ursachen der Mittelknappheit im deutschen Gesundheitswesen. Im Abschnitt 3.4. geht es darum zu zeigen, dass es trotz der gesellschafts- und systembedingten Probleme bei der Finanzierung der GKV, ethische und ökonomische Gründe dafür gibt, die Mittelzuweisungen für das Gesundheitswesen zu begrenzen, was mit der Unersättlichkeit des Gesundheitswesens zusammenhängt. Außerdem wird der Stellenwert der Gesundheit beschrieben sowie das von Kersting vorgeschlagene Verteilungsmodell, dem die Verteilung von Gesundheitsgütern übertragen werden sollte.

3.1. Voraussetzung für Mittelknappheit im Gesundheitswesen

Mittelknappheit im Gesundheitswesen entsteht ganz allgemein gesagt, wenn die Nachfrage an Gesundheitsgütern das in einem vorgegebenen Rahmen finanzierte Angebot überschreitet (MARCKMANN 2004, 262). Gesundheitsgüter sind als Güter zu verstehen, die zur Heilung von Krankheiten bereitgestellt werden. Diese Güter müssen finanziert werden. Es werden drei verschiedene Finanzierungsmodelle unterschieden, von denen das Bismarck-^[1] bzw. Sozialversicherungsmodell und das Beveridge-^[2] bzw. Staatsmodell als Hauptformen der öffentlich finanzierten Gesundheitssysteme gelten. Beim Marktmodell hingegen zieht sich der Staat weitgehend aus dem Gesundheitssystem zurück. Die Gesundheitsleistungen werden von privaten Dienstleistern gestellt und müssen privat finanziert werden. In den meisten westlichen Demokratien wird die Gesundheitsversorgung jedoch nicht ausschließlich dem freien Markt überlassen, sondern staatlich reguliert und mit öffentlichen Mitteln finanziert. Das Bismarck-Modell findet sich neben Deutschland in fast allen mitteleuropäischen Ländern und in Japan. Grundlage dieses Modells ist ein Sozialversicherungssystem, das sich über einkommensabhängige Pflichtbeiträge von Arbeitnehmern und/oder Arbeitgebern finanziert. Die Leistungen werden meist von privaten Trägern unter staatlicher Aufsicht erbracht.

Das Beveridgemodell zeichnet sich durch einen nationalen Gesundheitsdienst (National Health Service) aus, der durch Steuern vom Staat finanziert wird. Dieses Modell stammt aus England und ähnliche Gesundheitssysteme finden sich auch in den skandinavischen Ländern sowie in Irland, Portugal und Spanien (vgl. SZENT-IVANYI 2005). Ein ausführlicher Vergleich der Modelle ist im Rahmen dieser Arbeit nicht vorgesehen. Es soll jedoch darauf hingewiesen werden, dass es sich bei den Gesundheitssystemen in den meisten westlichen Industriestaaten um Mischformen aus privater und staatlicher Gesundheitsversorgung handelt. Die Versorgung mit Gesundheitsgütern wird also in der Regel zum Teil durch ein öffentliches System vorgenommen und es besteht die Möglichkeit zusätzliche medizinische Leistungen zu kaufen. Daraus ergibt sich folgende Konsequenz: „Das Knappheitsproblem tritt im Gesundheitswesen nur dann überhaupt zutage, wenn die Gesellschaft die Entscheidung trifft, die Bereitstellung von Gesundheitsgütern nicht allein dem Markt zu überlassen.“ (KAMM 2006, 13) Wenn die Gesellschaft sich dazu entschließen würde die Gesundheitsversorgung privaten Anstrengungen zu überlassen und Gesundheitsgüter ausschließlich auf dem freien Markt gehandelt werden würden, so würde der Preismechanismus das Ungleichgewicht von Angebot und Nachfrage regulieren und es käme nicht zu Knappheitsbedingungen (vgl. KERSTING 2002, 162).

3.2. Beispiel Deutschland: Die Gesetzliche Krankenversicherung

Seit der Gesundheitsreform 2007 muss sich jeder, der einen Wohnsitz in Deutschland hat bzw. dort lebt, entweder bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Krankheit versichern. Die verkomplizierende Möglichkeit der privaten Krankenversicherung soll hier nicht genauer beschrieben werden. Innerhalb des Sozialversicherungssystems in Deutschland gelten die gesetzlichen Krankenkassen als einer der wichtigsten Ausgabenträger. Die gesetzlichen Krankenkassen sind die Träger der GKV. Die versicherungsrechtlichen Grundlagen der GKV werden im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) festgelegt. Dort wird die gesetzliche Krankenversicherung als Solidargemeinschaft beschrieben. Diese hat die Aufgabe die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern (vgl. SGB V, § 1). Die Höhe der Beiträge, die die Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse einzahlen müssen, richtet sich nicht nach dem individuellen Risiko, wie es bei den privaten Krankenversicherungen der Fall ist, sondern wird als Prozentsatz (Beitragssatz) der beitragspflichtigen Einnahmen festgelegt, was zur Folge hat, dass die Beiträge der geringer Verdienenden niedriger sind als die der besser Verdienenden. Jeder Versicherte zahlt also nach seiner Leistungsfähigkeit einen Teil seines Gehalts ein und erhält im Gegenzug eine unter Umständen sehr kostenaufwändige Behandlung, wenn es seine gesundheitliche Situation erfordert. Entsprechend dem Solidaritätsprinzip helfen die gesunden Mitglieder mit ihren Beiträgen den Kranken und die finanziell besser Gestellten den schlechter Gestellten. D.h. es ist in Deutschland unabhängig vom Einkommen, ob man medizinisch mit dem Notwendigen versorgt wird, da das System der GKV ein Umverteilungssystem ist, welches die besser Verdienenden dazu verpflichtet die Gesundheitsversorgung der schlechter Gestellten mit zu finanzieren. „Das System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland basiert auf dem Grundsatz, dass Chancen auf Wiederherstellung der Gesundheit – anders als andere Güter – gleich verteilt werden sollten.“ (vgl. GRUNDHERR )

3.2.1. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und der Gesundheitsfonds

Am 1. Januar 2009 ist der Gesundheitsfonds in Kraft getreten. Für die gesetzlich Versicherten bedeutet das, dass alle den gleichen Beitragssatz für ihre Krankenversicherung einzahlen, egal bei welcher Krankenkasse sie versichert sind. Zuvor ist es so gewesen, dass bei 217 verschiedenen Krankenkassen auch 217 verschieden hohe Beiträge gezahlt werden mussten. Die neue Regelung erscheint im Vergleich zu der alten fairer, da im Krankheitsfall dieselben medizinischen Leistungen (dieselben Ärzte und medizinischen Einrichtungen) von den Versicherten in Anspruch genommen werden und sich somit unterschiedlich hohe Beiträge nicht rechtfertigen lassen. Der allgemeine Beitragssatz beträt in der Regel 14,6 Prozent gemessen am Bruttolohn und wird weiterhin durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber paritätisch finanziert, wobei der Arbeitnehmer noch zusätzlich 0,9 Prozent zu tragen hat und somit der volle Beitragssatz 15,5 Prozent des Bruttogehalts beträgt. Das Geld kommt dann zusammen mit den ins Gesundheitssystem fließenden Steuermitteln in den Gesundheitsfonds und wird von dort aus an die verschiedenen Krankenkassen verteilt, wobei die Kassen mit mehr kranken Mitgliedern mehr Geld bekommen, als Kassen mit überwiegend jungen und gesunden Mitgliedern, was als „morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“ bezeichnet wird (vgl. Bundesministerium für Gesundheit). Diese Neuregelung ist eine Reaktion der Regierung auf den Umstand, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen aufgrund der Finanzierungsprobleme der GKV nicht mehr über unterschiedlich hohe Beitragssätze geführt werden kann. Durch den einheitlichen Beitragssatz sollen die Versicherten die Krankenkassen besser miteinander vergleichen können, was zu mehr Wettbewerb unter den Kassen durch verbesserte Leistungen führen soll. Durch den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich könnte es allerdings eher dazu kommen, dass die Kassen um kranke Mitglieder konkurrieren, da sie dann mehr Geld zugeteilt bekommen, während die kostensteigernden Faktoren (vgl. 3.3.) unbeeinflusst bleiben.

3.3. Ursachen der Mittellknappheit

Nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes aus dem Jahr 2006 tragen die gesetzlichen Krankenkassen über 50 Prozent der Gesundheitsausgaben. „Unter Gesundheitsausgaben versteht man die Ausgaben für den Endverbrauch von Gesundheitsgütern und -dienstleistungen sowie die Investitionen im Gesundheitssektor.“ (Gesundheitsberichterstattung 2006, 187) Diese Ausgaben sind in Deutschland von 1993 bis 2003 kontinuierlich gestiegen und es ist davon auszugehen, dass sich diese Entwicklung nach 2003 weiter fortgesetzt hat (vgl. Gesundheit in Deutschland 2006, 185). Daran zeigt sich, dass die Nachfrage nach Gesundheitsgütern und -Leistungen gestiegen ist, was eine Hauptursache der Mittelknappheit im deutschen Gesundheitswesen darstellt. Als wichtigste Faktoren für diese gesteigerte Nachfrage werden nach Georg Marckmann die wachsenden Ansprüche an das Gesundheitswesen und Leistungsausweitungen durch angebotsinduzierte Nachfrage aufgeführt. Hinzu kommen der medizinisch-technische Fortschritt, der eine Ursache für den demographischen Wandel darstellt sowie ein damit einhergehendes verändertes Krankheitsspektrum (vgl. MARCKMANN 2004, 262). Diese Faktoren greifen wie folgt ineinander: Die Lebenserwartung der Bevölkerung steigt durch die medizinischen Möglichkeiten, was zur Folge hat, dass sich der Anteil chronisch kranker Patienten erhöht. Diese müssen dann über längere Zeiträume behandelt werden. Die genannten Faktoren führen dazu, dass die Einnahmen der GKV hinter den Ausgaben zurückgeblieben sind, da der gesteigerten Nachfrage nur begrenzte finanzielle Ressourcen gegenüberstehen (vgl. MARCKMANN 2004, 262).

Auch wenn der Beitragssatz der GKV sich stets erhöht hat, 1970 lag er beispielsweise noch bei 8,2 und mittlerweile bei 15,5 Prozent, besteht trotzdem weiterhin das Problem der Finanzierung der Gesundheitsausgaben. „Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Finanzierungsprobleme der GKV nicht nur auf eine Ausgabenexpansion, sondern auch auf verminderte Einnahmen durch die hohe Arbeitslosigkeit und eine sinkende Lohnquote, d.h. einen sinkenden Anteil der Löhne und Gehälter am Volkseinkommen, zurückzuführen ist.“ (MARCKMANN 2004, 263) Neben der gesteigerten Nachfrage nach Gesundheitsgütern, die zu höheren Gesundheitsausgaben führt, spielen also auch die Einnahmen der GKV eine zentrale Rolle, wenn es darum geht zu beschreiben, wie die Mittelknappheit im deutschen Gesundheitswesen zustande kommt. Ein wichtiger Punkt in diesem Zusammenhang ist auch hier die Alterung der Bevölkerung, welche durch die angesprochene erhöhte Lebenserwartung und durch eine niedrigere Geburtenrate bedingt ist. Die Tatsache, dass der Anteil der älteren Versicherten steigt, während der Anteil der jüngeren Versicherten abnimmt, wirkt sich von beiden Seiten, also als Einnahmen- und Ausgabeneffekt auf die finanzielle Stabilität der GKV aus (vgl. RÜRUP 2007, 65-72). Das Problem besteht darin, dass die GKV nach dem Umlageverfahren^[3] finanziert wird. Umlagefinanzierung meint ein „System der Finanzierung von Sozialversicherungen, in dem die in einer Abrechnungsperiode (i.d.R. ein Jahr) anfallenden Ausgaben vollständig auf die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder umgelegt werden.“ (vgl. Bundeszentrale für politische Bildung /BPB)

D.h. die Summe der jährlichen Ausgaben muss der Summe der jährlichen Einnahmen entsprechen. Dies erweist sich vor dem Hintergrund des demographischen Wandels als zunehmend schwieriger, denn je höher der Anteil der versicherten Rentner ist, desto höher sind die Gesundheitsausgaben, weil ältere Menschen mehr medizinische Hilfe benötigen. Da die Renten aber im Durchschnitt niedriger sind als die Erwerbseinkommen, verringern sich die Einnahmen der Kassen. Angesichts des demographische Wandels muss die Differenz, die zwischen den Gesundheitsausgaben der Rentner und deren Beitragsvolumen entsteht, von einer schrumpfenden Zahl von Erwerbstätigen getragen werden, die mehr einzahlen, als sie selbst an Kosten verursachen. Die Alterung der Bevölkerung gefährdet demnach die finanzielle Stabilität der umlagefinanzierten GKV in Deutschland (vgl. MARCKMANN 2004, 264) und diese Entwicklung wird sich weiter zuspitzen, was die folgenden Zahlen verdeutlichen sollen: Im Jahr 2000 kamen vier Menschen im Alter zwischen 15 und 64 Jahren auf eine ältere Person (65 und darüber). Bis zum Jahr 2040 wird sich die Zusammensetzung der deutschen Bevölkerung so verändern, dass dann nur noch zwei Junge auf einen Alten kommen (vgl. BPB). Wenn die GKV das Prinzip der Umlagefinanzierung beibehält, dann wird der Demographieeffekt, der sich in Form eines Ausgaben- und Einnahmeneffekts auf die finanzielle Situation der GKV auswirkt, zu weiteren Erhöhungen der Beitragssätze führen (vgl. RÜRUP 2007, 65-72). Weitere Erhöhungen der Beitragssätze würden allerdings zu Benachteiligungen der nachfolgenden Generationen führen. Aus diesem Grund erscheint es prinzipiell gerechtfertigt, die Gesundheitsausgaben innerhalb der GKV zu begrenzen (vgl. MARCKMANN 2004, 264). Wenn die Ausgaben begrenzt werden sollen, führt dies natürlich zu Knappheit.

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^[1] „Das Bismarck-Modell startet 1881 mit der von Reichskanzler Fürst Otto von Bismarck initiierten "Kaiserlichen Botschaft", in der der Aufbau einer Sozialversicherung angekündigt wurde.“ (SZENT-IVANYI 2005)

^[2] „ Das Beveridge-Modell eines staatlichen Gesundheitssystems ist nach Sir William Beveridge benannt. Er präsentierte 1942 vor dem Londoner Parlament seinen Plan für soziale Sicherheit.“ (SZENT-IVANYI 2005)

^[3] An dem Prinzip der Umlagefinanzierung wurde auch nach der Gesundheitsreform 2007 festgehalten (vgl. Handbuch Gesundheitsreform 2007, 3)