Beziehungsgestaltung und Zwangsmaßnahmen bei schizophrenen Patienten

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Fragestellung
1.4 Methodik

2. Begriffsbestimmung

3. Präventive Maßnahmen
3.1 Allgemeine Maßnahmen
3.2 Bezugspflege/ Primary Nursing
3.3 Risikoeinschätzung
3.4 Behandlungsvereinbarung
3.5 Deeskalationstraining/ -schulung

4. Professionelle Durchführung von Zwangsmaßnahmen
4.1 Sitzwache
4.2 Nachbesprechung
4.3 Festhalten – eine Alternative zur Fixierung?

5. Fazit

1. Einleitung

Sämtliche personenbezogene Bezeichnungen in dieser Arbeit sind als geschlechtsneutral zu verstehen.

Die folgende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema Beziehungsgestaltung und Zwangsmaßnahmen bei schizophrenen Patienten. Der Schwerpunkt liegt dabei auf Maßnahmen der Prävention und der professionellen Durchführung von Zwangsmaßnahmen. Diese Maßnahmen sollen den Pflegenden Möglichkeiten aufzeigen, wie die Beziehung in solchen schwierigen Situationen gestaltet werden kann, damit die Beziehung zum Patienten nicht geschädigt wird bzw. erhalten bleibt. Es werden aber auch Maßnahmen aufgezeigt um die Beziehung zum Patienten aufzubauen bzw. zu festigen. Des Weiteren soll sich die Arbeit auf Zwangsmaßnahmen aufgrund von aggressivem bzw. gewalttätigem Verhalten begrenzen.

1.1 Problemstellung

„In der Psychiatrie sind neben anderen Berufsgruppen die Pflegenden Fachleute für die Beziehungsgestaltung“ (Schlieben & Thissen, 2005, S.221). Die Beziehungsgestaltung ist eine zentrale Aufgabe in der Psychiatrie. Anders als gesunde Menschen, haben psychisch kranke Menschen größere Schwierigkeiten sich auf eine Bezugsperson einzustellen und eine Beziehung aufzubauen. Besonders bei schizophren Erkrankter kommt es zu bedeutsamen Beeinträchtigungen im Bereich Kommunikatives Verhalten und soziale Kompetenz (vgl. Gaebel & Wölwer, 2010, S.18). Das Miteinander auf psychiatrischen Stationen läuft häufig nicht ohne Konflikte und Gewaltsituationen ab. Wenn sich der Patient z.B. aufgrund von wahnhaften Verkennungen oder fehlender Krankheitseinsicht aggressiv verhält, bleibt oft keine Alternative, als Zwangsmaßnahmen einzusetzen, um den Patienten und andere gefährdete Personen zu schützen (vgl. Schlieben & Thissen, 2005, S.221). Hauptsächlich schizophren Erkrankte sind von zwangsweisen Unterbringungen und Zwangsmaßnahmen während des stationären Aufenthalts betroffen (vgl. Pfiffner, 2010, S.5). Zwischenergebnisse eines Benchmarkings zur Erfassung von Zwangsmaßnahmen in 12 deutschen Kliniken weisen darauf hin, dass 9% aller psychiatrischen Patienten Zwangsmaßnahmen ausgesetzt sind (vgl. Schlieben & Thissen, 2005, S.222). In einer Datenerhebung an 2 Akutpsychiatrischen Aufnahmestationen im Bezirkskrankenhaus Haar wurde festgestellt, dass 58,6 % aller Fixierungen Patienten aus der Diagnosegruppe F20 – F29 (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen) entfiel (vgl. Schlieben & Thissen, 2005, S.225). „Jedoch sind das Ausmaß und die Formen von Zwangsmaßnahmen regional und sogar lokal sehr unterschiedlich und somit kaum dem Patientenverhalten zuzuordnen als vielmehr unterschiedlichen Umgangsweisen durch die Institutionen und Mitarbeiter“ (Walter, Oud & Schrenk, 2006, S.271). Laut DGPPN ist eine ausgeprägte Positivsymptomatik der beste Gewaltprädiktor, besonders Denkstörungen und Feindseligkeit (vgl. DGPPN, 2006, S.220). „Eine große Bedeutung haben […] auch die Atmosphäre der Einrichtung, die Personalausstattung und -qualifikation und organisatorische Abläufe“ (DGPPN, 2006, S.220). Viele Autoren sind sich einig, dass Zwangsmaßnahmen ein multifaktorielles Geschehen zugrunde zu legen ist, bei dem personenbezogene, umgebungsbezogene und interaktionsbezogene Aspekte eine wechselnde Rolle spielen (vgl. Walter et al., 2006, S.272).

„Zwangsmaßnahmen sind für die PatientInnen sehr belastend und können bei PatientInnen unter anderem Traumen und Beziehungs-Störungen zwischen PatientInnen und Betreuungspersonen (Pflegepersonen und ÄrztInnen) hervorrufen“ (Grywa, 2007, S.320). Die Autonomie wird durch Zwangsmaßnahmen eingeschränkt und es wird das Gefühl der Hilflosigkeit und des Ausgeliefert-Seins erlebt (vgl. Heinzmann, 2012, S.140). „Häufig kam es im Kampf auch zu körperlichen Verletzungen auf beiden Seiten, besonders dann, wenn die Vorgehensweise der Mitarbeiter unkoordiniert war“ (Wesuls, Heinzmann, Pester & Böhner, 2013, S.70). Auch für die Mitarbeiter stellt eine Zwangsmaßnahme und aggressives Verhalten eine belastende Situation dar. Auswirkungen können z.B. Angstreaktionen, Schulderleben, berufliche Kompetenz anzweifeln, Gefühl des Kontrollverlusts oder sogar der Wunsch zum Wechsel des Arbeitsplatzes bis hin zur Berufsaufgabe sein (vgl. Walter, Nau & Oud, 2012 S.428f). Auch in der Beziehung zu Patienten gibt es negative Folgen, z.B. der Rückzug von Patientenkontakten oder die Verweigerung von Wünschen (vgl. Walter, et al., 2012 S.429).

1.2 Zielsetzung

Die Beziehung in der Psychiatrie nimmt einen sehr hohen Stellenwert ein und die Beziehungsgestaltung ist primäres Mittel der Intervention. Durch Zwangsmaßnahmen kommt es zu Beziehungsstörungen zwischen Pflegenden und Pateinten, dadurch wird der weitere Behandlungsverlauf stark beeinflusst, sowie das Vertrauen in die Institution Psychiatrie. Ziel dieser Arbeit ist aufzeigen welche präventiven Möglichkeiten es gibt um Zwangsmaßnahmen zu vermeiden und welche Möglichkeiten um diese professionell durchzuführen. Dadurch soll der Beziehungsaufbau und die Beziehungsgestaltung zum Patienten nicht beeinträchtigt werden. Ein weiterer Punkt ist, dass die Auswirkungen von Aggressionen und Zwang für Pflegende und Patienten reduziert werden. Es soll aufzeigt werden, dass es verschiedene Einflussmöglichkeiten gibt und man Aggressionen und Zwang nicht hilflos ausgeliefert ist.

1.3 Fragestellung

- Welche Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung gibt es um Zwangsmaßnahmen zu vermeiden?
- Welche Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung gibt es bei der Durchführung und während der Zwangsmaßnahmen um die Folgen und Auswirkungen so gering wie möglich zu halten?

1.4 Methodik

Als Methode zur Erstellung der Arbeit wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Relevante Literatur wurde über die Abfrage des Online- Katalogs der Fachhochschule Bielefeld, der Bielefeld Academic Search Engine (BASE), von bibnet, von Carelit, des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), des Informationssystems der Gesundheitsberichterstattung des Bundes und über Pschyrembel Online Premium gefunden. Zudem wurde eine Internetsuche auf Google und Google Scholar durchgeführt. Als Suchbegriffe wurden Beziehungsgestaltung, Schizophrenie, Fixierung, Zwangsmaßnahmen genutzt. Zusätzlich wurde Literatur über Quellenangaben bereits vorliegender Studien gefunden.

2. Begriffsbestimmung

2.1 Schizophrenie

Schizophrenie ist eine schwere psychische Erkrankung, die durch zeitweilige, fundamentale Störungen des Denkens, der Wahrnehmung und des Erlebens mit Beeinträchtigungen bis hin zum Verlust des Realitätsbezugs charakterisiert ist (Gaebel & Wölwer, 2010, S.6). „Die wichtigsten psychopathologischen Phänomene sind Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmung, Kontrollwahn, Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten, Stimmen, die in der dritten Person den Patienten kommentieren oder über ihn sprechen, Denkstörungen und Negativsymptome“ (ICD-10-GM, 2014, o. S). Durch diese Symptomatik kommt es zur Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die bedeutsamsten Beeinträchtigungen schizophren Erkrankter bestehen insbesondere im Bereich Kommunikatives Verhalten und soziale Kompetenz (vgl. Gaebel & Wölwer, 2010, S.18). Einzelne Kombinationen von Symptomen kommen häufiger, diese bilden die Grundlage für die Unterscheidung von Unterformen im ICD-10. „Bei dem mit etwa zwei Drittel der Fälle häufigsten Typus, der paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie (F20.0), stehen Wahnvorstellungen wie Verfolgungs-, Vergiftungs-, Beeinträchtigungs- oder Beziehungswahn, häufig begleitet von akustischen Halluzinationen im Vordergrund der Symptomatik“ (Gaebel & Wölwer, 2010, S.10). Weitere Formen sind die Hebephrene Schizophrenie, die Katatone Schizophrenie und die Undifferenzierte Schizophrenie (vgl. ICD-10-GM, 2014, o. S).

Die Lebenszeitprävalenz liegt weltweit zwischen 0,5 bis 1,6% und die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr auf (vgl. DGPPN, 2006, S.185). 2012 lag die absolute Fallzahl bei 89.327 (vgl. Gesundheitsberichterstattung, 2013, o. S.). Die stationäre Behandlung dauert heute durchschnittlich noch 34,9 Tagen und zählt weltweit zu den 10 Erkrankungen mit der größten Anzahl durch »Behinderung beeinträchtigter Lebensjahre« (vgl. Gaebel & Wölwer, 2010, S.6). Die Kosten der Schizophrenie „sind sowohl hinsichtlich der direkten als auch hinsichtlich der indirekten Kosten mit denen somatischer Volkskrankheiten (Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen) vergleichbar oder liegen sogar darüber“ (Gaebel & Wölwer, 2010, S.29).

2.2. Beziehungsgestaltung

Beziehungsgestaltung ist „die vom Therapeuten bewusst reflektierte Strukturierung der verbalen u. nonverbalen Kommunikationsprozesse im Therapieverlauf auf Basis eines klaren Rollenverständnisses beider Seiten sowie beim Therapeuten auf Basis von Empathie, Kongruenz u. bedingungsloser positiver Wertschätzung für den Patienten“ (Pschyrembel Premium Online, o. J., o. S.).

2.3 Zwangsmaßnahmen

„Als Zwangsmaßnahmen werden alle Eingriffe bezeichnet, die gegen den erklärten Willen oder gegen Widerstand eines Menschen – oder bei Kommunikationsunfähigkeit gegen den mutmaßlichen Willen – erfolgen“ (SAMW, 2005, S.4). Es muss „zwischen Zwang im Rahmen der stationären Unterbringung, d.h. der Zwangsunterbringung, und Zwang während des stationären Aufenthaltes, den Zwangsmaßnahmen und –behandlungen, unterschieden werden“ (Roßberg, 2010, S.11).

Zwangsunterbringung

Unter dem Begriff Unterbringung versteht man die zwangsweise Einweisung eines Patienten in eine geschützte Abteilung einer psychiatrischen Klinik, wenn bei demjenigen eine akute Selbst und/oder Fremdgefährdung besteht und die freiwillige Aufnahme abgelehnt wird. (vgl. Egger, 2013, S.9).

Zwangsbehandlung

„Zwangsbehandlungen haben im Gegensatz zu den Zwangsmaßnahmen vor allem therapeutischen Charakter“ (Roßberg, 2010, S.11). Ein Beispiel ist die Zwangsmedikation, darunter versteht man die Verabreichung von Medikamenten gegen den Willen eines Patienten, (vgl. Egger, 2013, S.19).

Zwangsmaßnahmen im Rahmen stationären Unterbringung

Zu dieser Gruppe von Zwangsmaßnahmen gehören die Isolierungen und Fixierungen. „Isolierung ist das Platzieren eines Patienten allein in einem separaten Raum, wo er am Verlassen desselben gehindert wird“ (Egger, 2013, S.21).

Eine Fixierung ist jede mechanische Methode, die die Bewegungsfreiheit einschränkt, wie z.B. Bettgitter, Stuhltische oder auch das Festbinden an einen Stuhl oder eines Bettes (vgl. Egger, 2013, S.24). Die Fixierung mit einem Gurtsystem an einem Bett ist heute die häufigste Zwangsmaßnahme die durchgeführt wird. (vgl. Egger, 2013, S.23).

Laut der Leitlinie des DGPPN sollten „Maßnahmen wie Isolierung oder Fixierung […] lediglich nach Scheitern aller anderen Deeskalationsversuche angewendet werden“ (DGPPN, 2006, S.221).

3. Präventive Maßnahmen

Es wurde das Ausmaß von Aggressionen und Fixierungen in psychiatrischen Kliniken dargestellt und die Auswirkungen auf Pateinten und Mitarbeiter aufgezeigt. Nun ist es von großer Bedeutung darzulegen, durch welche präventiven Maßnahmen und Verhaltensweisen sich Aggressionen und damit auch Fixierungen vermeiden oder vorbeugen lassen. Vermeidung von Zwangsmaßnahmen sollte das oberste Ziel sein (Wolfgang Egger, 2013, S.16).

3.1 Allgemeine Maßnahmen

In einer qualitativen Studie von Abderhalden, Maljor, Zaboni und Neddham wurden 17 Psychiatrieerfahrene nach Empfehlungen zur Aggressions- und Zwangsprävention befragt. „Aus den Interviewdaten konnte eine große Zahl von impliziten oder expliziten Empfehlungen abgeleitet werden“ (Abderhalden, Maljor, Zaboni & Neddham, 2005, S.235). Die Teilnehmer gaben an, dass durch ein geringeres Machtgefälle zwischen Patienten und Betreuern (vgl. Abderhalden et al., 2005, S.237), ein offeneres Menschenbild und ein breites Gesundheits- und Krankheitsverständnis Zwangsmaßnahmen reduziert werden können. Sie hatten den Eindruck, dass ihr Verhalten `pathalogisiert´ und `psychologisiert´ wird (vgl. Abderhalden et al., 2005, S.238). Weitere Faktoren sind personelle Kontinuität, Rückzugsmöglichkeiten und die Bewegung im Freien (vgl. Abderhalden et al., 2005, S.239f). „Eine entscheidende aggressions- und gewaltpräventive Maßnahme ist nach den Schilderungen der Betroffenen eine gute Information, echte Mitsprache bei der Planung der Pflege und Behandlung, eine partnerschaftliche Zusammenarbeit“(Abderhalden et al., 2005, S.241).

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (2010) sieht als Good Clinical Practice „die Wahrung der Intimsphäre und die Respektierung der Bedürfnisse der Nutzer nach Selbstbestimmung, Information und Transparenz von hoher Bedeutung“ (DGPPN, 2010, S.105) zur Vermeidung von Gewalt und Aggression. Des Weiteren auch die „geeignete Gestaltung der räumlichen Bedingungen und der organisatorischen Abläufe in psychiatrischen Institutionen“( DGPPN, 2010, S.105).

Auch andere Autoren, wie. z.B. Steinert und Bergk, halten Patientenorientierung, partnerschaftliche Behandlung und Information, in Form von Psychoedukation, als wirksame Prävention (vgl. Steinert & Bergk, 2008, S. 363).

Steinert und Schmid (2012) führten eine Onlineumfrage mit jeweils den ärztlichen Leitungen aller psych­iatrisch-psychotherapeutischen Kliniken in Deutschland durch (vgl. S.622f). Auf die Frage was helfen würde, frei­heitseinschränkende Maßnahmen zu ver­ringern, antworteten die Meisten mit „mehr Pflegepersonal“ (84,1%) und „kleineren Stationen“ (40,1%) (vgl. Steinert & Schmid, 2012, S.627). „Aber auch der Ein­satz von speziell geschulten Psychiatrie­erfahrenen […] wurde von einem Viertel der Antwortenden als potenziell hilfreich be­nannt“(Steinert & Schmid, 2012, S.625).

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