Klassifikation und Diagnostik von somatoformen Störungen mit Fokus auf Hypochondrie

Inhaltsverzeichnis

1 Die Gruppe der somatoformen Störungen

2 Klassifikation somatoformer Störungen
2.1 Somatoforme Störungen in der ICD-10
2.2 Somatoforme Störungen im DSM-5

3 Diagnostik somatoformer Störungen
3.1 Besonderheiten bei der Diagnostik somatoformer Störungen
3.2 Fremdbeurteilungsverfahren
3.3 Selbstbeurteilungsverfahren

4 Klassifikation und Diagnostik der Hypochondrie
4.1 Hypochondrie in der ICD-10
4.2 Hypochondrie im DSM-5
4.3 Diagnostische Instrumente
4.4 Der Whiteley-Index
4.4.1 Internationale Skalen für Hypochondrie
4.4.2 Der Whiteley Index: Entwicklung, Aufbau und Anwendung
4.4.3 Vor- und Nachteile des WI und Zusammenfassung

5 Literaturverzeichnis

6 Anhang: Verfahren zu Bestimmung assoziierter hypochondrischer Merkmale

1 Die Gruppe der somatoformen Störungen

Unter dem Begriff „somatoforme Störungen“ werden psychische Störungen zusammengefasst, deren gemeinsames Merkmal körperliche Beschwerden darstellen, die nicht bzw. nicht ausreichend durch eine organische Ursache erklärt werden können (Bleichhardt, 2012; Martin & Rief, 2011; Möller, Laux & Deister, 2009). Ihren Krankheitswert erhalten somatoforme Symptome dadurch, dass sie dauerhaft und in bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in verschiedenen Funktionsbereichen führen (Martin & Rief, 2011; Morschitzky, 2007). Obwohl aufgrund der restriktiven Einschlusskriterien in ICD-10 und DSM-IV die Prävalenzraten der einzelnen Diagnosen teilweise sehr niedrig sind (Rief, 2011), werden sie zu den häufigsten psychischen Störungen gezählt (Bleichhardt, 2012; Martin & Rief, 2011; Sauer & Eich, 2007). Laut Hiller und Janca (2003) können in der Gruppe der somatoformen Störungen aufgrund eines wachsenden internationalen Konsens zwei Untergruppen unterschieden werden: Die erste Gruppe umfasst die ICD-10-Diagnosen F45.0, F45.1, F45.3 und F45.4, also jene Störungen, bei denen belastende körperliche Symptome im Vordergrund stehen. Die zweite Subgruppe bezieht sich im Wesentlichen auf die Hypochondrie, bei der gesundheitsbezogene Befürchtungen und Ängste das Krankheitsbild dominieren. Jedoch ist diese Einteilung – ebenso wie die verschiedenen Diagnosen in der ICD-10 – nicht trennscharf, was im neu erschienenen DSM-5 aufgegriffen wird. Hier wird anhand der Ausprägung der somatoformen Symptome nur noch zwischen zwei Hauptdiagnosen, der Somatic Symptom Disorder und der Illness Anxiety Disorder, unterschieden (Lau, Löwe, Langs & Voigt, 2013). Tatsächlich weisen die Störungen innerhalb der erst seit der Einführung des DSM-III im Jahr 1980 bestehenden Diagnosekategorie laut Martin und Rief (2011) einige Gemeinsamkeiten auf der kognitiven, emotionalen und der Verhaltensebene auf: Betroffene sind zumeist auf ein medizinisches Krankheitsmodell fixiert, zeigen ein vermehrtes Schonverhalten und fühlen sich unsicher und niedergeschlagen aufgrund wiederholter Arztkonsultationen die zu keiner Diagnose führen. Besonders Letztere sind ein Grund für die enorme gesundheitspolitische Relevanz der somatoformen Störungen, auf die insbesondere Sauer und Eich (2007) hinweisen: Die Kosten von Betroffenen übersteigen die durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben im ambulanten und stationären Bereich um ein Vielfaches. Auch deswegen ist das frühzeitige Erkennen von somatoformen Störungen von besonderer Bedeutung.

Welche Instrumente dabei für die Diagnostik von somatoformen Störungen im Allgemeinen und speziell für die Hypochondrie zur Verfügung stehen, ist die Frage mit der sich diese Hausarbeit beschäftigt. Zunächst werden die einzelnen Störungsbilder in den Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-5 überblicksartig vorgestellt, wobei eine Darstellung der Diagnostik und verschiedener Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren im Anschluss erfolgt. In einem nächsten Schritt wird das Krankheitsbild der Hypochondrie beschrieben, für deren Diagnostik der Whiteley Index neben den Illness Attitude Scales als „Goldstandard“ gelten kann (Hiller & Rief, 2004). Dessen faktorielle Struktur, Durchführung und Auswertung, sowie seine Vor- und Nachteile zur Diagnostik der Hypochondrie und der Illness Anxiety Disorder werden abschließend erläutert.

2 Klassifikation somatoformer Störungen

2.1 Somatoforme Störungen in der ICD-10

In der ICD-10 werden die somatoformen Störungen (F45) der Hauptkategorie F4 („Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“) zugeordnet, die eine Sammlung phänomenologisch sehr unterschiedlicher Störungen beinhaltet (Paulitsch, 2009). Dies ist dem Umstand geschuldet, dass in den Vorgängerversionen der ICD-10 eine Einteilung hinsichtlich der Ätiologie psychischer Störungen vorgenommen wurde. Und obwohl heute ein deskriptiver diagnostischer Ansatz verfolgt wird, ist die angenommene psychogene Entstehung, die in der Vergangenheit als verbindendes Merkmal der unter F4 subsummierten Störungen galt, auch heute noch für ihre Zusammenfassung verantwortlich (Dilling, Mombour & Schmidt, 2010; Paulitsch, 2009). In der Kategorie F45 können insgesamt sieben mono- und polysymptomatische Störungsbilder unterschieden werden. Wie bereits erwähnt sind diese durch große Überschneidungsbereiche gekennzeichnet, z.B. hinsichtlich der schwierigen Arzt-Patient-Beziehung (Sauer & Eich, 2007). Dennoch ist es möglich, eine Unterteilung anhand der charakteristischsten Merkmale zu treffen, wie Bleichhardt (2012) zeigt: An erster Stelle in der ICD-10 steht die Somatisierungsstörung. Sie ist durch „multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome“ (Dilling et al., 2010, S. 199) in definierten Organgruppen gekennzeichnet, die seit mindestens zwei Jahren bestehen. Sind die relativ umfassenden Kriterien für diese Diagnose nicht ganz erfüllt, sollte die undifferenzierte Somatisierungsstörung in Betracht gezogen werden. Bei der Hypochondrie dominiert die mit Angst verbundene Überzeugung, an einer schweren Krankheit zu leiden oder durch einen körperlichen Makel entstellt zu sein. Um die Diagnose F45.3 vergeben zu können, müssen Symptome autonomer Erregung vorliegen, wobei deren Bezug zu einem bestimmten oder mehreren Organsystemen mit der 5. Stelle der ICD-10 kodiert werden kann. Bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung leiden Betroffene unter einem anhaltenden Schmerz, der nicht vollständig durch somatische Ursachen erklärt werden kann. Die zu unterscheidenden Diagnosen sind noch einmal analog zur ICD-10 in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

Tabelle 1: Klassifikation somatoformer Störungen in der ICD-10

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.2 Somatoforme Störungen im DSM-5

Das im Mai 2013 erschienene und bislang noch nicht übersetzte DSM-5 enthält 22 Störungskategorien, wobei die somatoformen Störungen in der Gruppe der „Somatic Symptom and Related Disorders“^[1] zusammengefasst werden. Die einzelnen zugehörigen Diagnosen werden in der nachfolgenden Tabelle präsentiert, wobei in Klammern mögliche deutsche Bezeichnungen angegeben werden.

Tabelle 2: Klassifikation somatoformer Störungen im DSM-5

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Als gemeinsames Kennzeichen dieser Störungen gilt das Vorliegen somatischer Symptome, die mit bedeutsamem Leiden und Beeinträchtigungen einhergehen (American Psychiatric Association, 2013). Nachdem am DMS-IV oftmals der große Überlappungsbereich der einzelnen Störungen kritisiert wurde, wurde die Anzahl der Diagnosen reduziert (APA, 2013). Im Gegensatz zur ICD-10 und dem DSM-IV werden die undifferenzierte somatoforme Störung und die somatoforme Schmerzstörung nicht als eigene Diagnosen aufgeführt, sondern zusammen mit der Somatisierungsstörung unter dem Begriff „Somatic Symptom Disorder“ (SSD) vereint. Die SSD stellt die Hauptdiagnose innerhalb der Störungsgruppe dar und soll vergeben werden, wenn Betroffene unter mindestens einem spezifischen oder unspezifischen somatischen Symptom leiden, das sie in ihrer normalen Lebensführung beeinträchtigt (APA, 2013). Hinzu kommen exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen, die mit dem somatischen Symptom oder Gesundheitssorgen in Zusammenhang stehen. Die Hypochondrie spiegelt sich in der SSD, aber auch in der „Illness Anxiety Disorder“ wider, worauf unter 5.2 näher eingegangen wird.

Die Unterscheidung zwischen SSD und IAD anhand der Körpersymptome ist im Hinblick auf eine Untersuchung von Lau et al. (2013) als positiv zu bewerten, vor allem weil sie impliziert, dass Krankheitsängste immer in die Therapie somatoformer Störungen mit einbezogen werden sollten. Die Forschergruppe konnte zeigen, dass Krankheitsängste bei allen somatoformen Störungen vorliegen und eine „heuristische Trennung zwischen Krankheitsangst als Zeichen für Hypochondrie und Klagen über Beschwerden als Zeichen für Somatisierung [...] nicht länger zeitgemäß“ (Lau et al., 2013, S. 550) ist.

Die große Neuerung im DSM-5 besteht darin, dass somatoforme Störungen nicht mehr nur zur Erklärung herangezogen werden, wenn somatische Symptome nicht durch körperliche Ursachen erklärt werden können. Entscheidend für eine Diagnose ist vielmehr, wie die Symptome interpretiert werden, ob also auch positive psychologische Diagnosekriterien erfüllt sind.

Die Körperdysmorphophobie ist nun den Zwangsstörungen zugeordnet (Ehret & Berkink, 2013). Zudem zählen im DSM-5 die „Conversion Disorder“, die sich durch das Vorliegen motorischer oder sensorischer Symptome ohne eine neurologische Ursache auszeichnet, die „Factitious Disorder“, bei der Betroffene körperliche oder psychologische Symptome vortäuschen oder absichtlich erzeugen, sowie psychologische Faktoren, die andere Krankheiten beeinflussen zur Gruppe der somatoformen Störungen (APA, 2013).

3 Diagnostik somatoformer Störungen

3.1 Besonderheiten bei der Diagnostik somatoformer Störungen

Zu Beginn des diagnostischen Prozesses sollte der Fokus auf die bisherigen körperlichen Beschwerden, die diagnostischen und eventuelle therapeutische Maßnahmen gelegt werden (Herzog, 2007). Besteht ein Verdacht auf eine somatoforme Störung ist im nächsten Schritt die Differenzialdiagnostik von entscheidender Bedeutung (Morschitzky, 2007). Das heißt, dass ausgeschlossen werden muss, dass die vorliegenden somatischen Beschwerden auf eine organische Ursache oder eine andere psychische Störung zurückzuführen sind. Dies ist vor allem aufgrund der Überschneidungen mit anderen psychischen Störungen und hoher Komorbiditätsraten (Möller et al., 2009) wichtig, wobei laut Bleichhardt (2012) von Komorbiditätsraten für affektive Störungen von mindestens 50% und für Angststörungen von mindestens 30% ausgegangen werden kann. Zur Diagnostik der somatoformen Störungen stehen eine Reihe verschiedenster Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur Verfügung. Diese werden von Hiller und Janca (2003) nach ihrem jeweiligen diagnostischen Ziel eingeteilt: Klassifikation bzw. Diagnosevergabe basierend auf einem Klassifikationssystem, Screening, Quantifizierung des Schweregrads und Erfassung assoziierter klinischer Symptome.

[...]

^[1] Ehret und Berking (2013) weisen darauf hin, dass eine vorläufige Übersetzung dieser Störungskategorie aufgrund anhaltender Diskussionen noch nicht vorgenommen werden sollte.