Advanced Practice Nursing im deutschen Gesundheitssystem

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung und Problemdarstellung

2 Untersuchungsdesign und Methodik

3 Ergebnisse
3.1 Standortbestimmung von Advanced Practice Nursing in Deutschland
3.1.1 Begriffsklärung und Definition von Advanced Practice Nursing
3.1.2 Entwicklungsstand von Advanced Practice Nursing in Deutschland
3.1.3 Positionen und Ansätze zur Etablierung und Legitimierung von Advanced Practice Nursing in Deutschland
3.2 Die Bedeutung von Advanced Practice Nursing im Hinblick auf eine Stärkung der Primary Care in Deutschland
3.2.1 Definition von Primary Health Care und Primary Care
3.2.2 Merkmale und Leistungsstärke des deutschen Primary Care Systems
3.2.3 Strategien und Ansätze zur Stärkung der Primary Care in Deutschland
3.2.4 Merkmale und Leistungsstärke der Nurse Practitioner Rolle
3.3 Rollenentwicklung und Potentialanalyse einer Advanced Practice Nurse innerhalb des deutschen Primary Care Systems
3.3.1 Rechtliche Rahmenbedingungen
3.3.2 Merkmale und Leistungsstärke einer Advanced Practice Nurse Rolle innerhalb des deutschen Primary Care Systems

4 Zusammenfassung und Diskussion

5 Fazit und Ausblick

Anhang
Anhang 1: Eigene Berechnungen in Kapitel 1
Anhang 2: Systematische Literaturrecherche
Anhang 3: Ein- und Ausschlusskriterien
Anhang 4: Systematische Datenbankrecherche
Anhang 5: Das integrative Advanced Practice Nursing Modell
Anhang 6: Rollenbezeichnungen von Advanced Practice Nurses
Anhang 7: Einsatzbereiche von Advanced Practice Nurses
Anhang 8: Etablierungsgründe für Advanced Practice Nursing
Anhang 9: Die Kerndimensionen von Primary Care Systemen
Anhang 10: Übertragbare heilkundliche Tätigkeiten
Anhang 11: Übertragbare heilkundliche Tätigkeiten (nach Prozeduren)
Anhang 12: Rollenvergleich

Quellenverzeichnis

Verzeichnis der verwendeten Rechtsmaterialien und Drucksachen
Gesetze
Richtlinien
Drucksachen
Sonstige Materialien

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung und Problemdarstellung

Die Anforderungen an ein leistungsfähiges Gesundheitswesen steigen, aufgrund vielfältiger Herausforderungen, kontinuierlich.

Der seit den 1970er Jahren erkennbare demographische Wandel wird sich auch in Zukunft weiter fortsetzen (Nowossadeck 2012, S. 1). So könnte sich der Anteil der über 65-Jährigen im Jahr 2060 von aktuell 20% auf 33% erhöhen, wobei sich voraussichtlich insbesondere die Gruppe der über 80-Jährigen von derzeit 5% auf 13% vergrößern wird (StBA 2015a, S. 20; eigene Berechnungen). Mit zunehmendem Alter steigt jedoch auch das Risiko pflegebedürftig zu werden. Die Pflegequote bei den über 65-Jährigen beträgt 12,9% und bei den über 80-Jährigen 33.1%, während sie im Durchschnitt bei 3,3% liegt (StBA 2015b, S. 9, eigene Berechnungen). Ähnliches gilt für die Wahrscheinlichkeit zu erkranken. Der Anteil der Krankenhauspatienten über 65 Jahre beträgt 44,8%, wobei sich die 30 bis 65-Jährigen bei 36,4% und die unter 30-Jährigen bei 18,8% bewegen (StBA 2014a, S. 15; eigene Berechnungen). Ein weiteres Phänomen des Alters ist Multimorbidität. So haben bei den 70 bis 85-Jährigen 55,0% zwei bis vier Erkrankungen, während es bei den 40 bis 54-Jährigen 38,3% sind (DZA 2008a, o.S.). Darüber hinaus wirkt sich das Alter auch auf das Krankheitsspektrum aus. Beispielsweise leiden 52,7% der 70 bis 85-Jährigen an Hypertonie und 46,7% an Arthrose, wogegen bei den 40 bis 54-Jährigen nur 18,5% an Hypertonie und 22,4% an Arthrose erkrankt sind (DZA 2008b, o.S.). Der demographische Wandel führt demnach nicht nur zu einer Zunahme von Pflegebedürftigkeit und Krankheit in der Bevölkerung, sondern auch zu einer Ausweitung von Multimorbidität und der Verschiebung des Krankheitsspektrums hin zu chronischen Erkrankungen.

Dazu kommen regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. Während die Angebotssituation in Ballungsgebieten häufig durch Spezialisierung und Konzentration gekennzeichnet ist (Tendenz zu Über- und Fehlversorgung), sind periphere Räume zunehmend von Strukturschwäche geprägt (Tendenz zu Unterversorgung) (Westrick/Klemperer 2011, S. 15f.; Greß/Stegmüller 2011, S. 5). So kommen in Freiburg 90,5 Hausärzte auf 100.000 Einwohner, wogegen es im Saalekreis 50,0 sind. Die Variationen bestehen jedoch nicht nur zwischen - sondern auch innerhalb von Stadt und Land. In Regensburg werden 100.000 Einwohner von 80,4 Hausärzten betreut, in Dortmund dagegen von 52,1. Demgegenüber versorgen im Berchtesgadener Land 83,5 Hausärzte 100.000 Einwohner, wobei es im Spree-Neiße-Kreis 50,4 sind (ZI 2015, o.S.). Ähnlich verhält es sich bei den stationären Kapazitäten. In Bremen kommen 779 Krankenhausbetten auf 100.000 Einwohner, in Baden-Württemberg sind es jedoch 535 (StBA 2014b, S. 10). Auch in der pflegerischen Versorgung sind regionale Unterschiede vorhanden. Von einem ambulanten Pflegedienst im Saarland werden 59,3 Pflegebedürftige betreut, während es in Sachsen 37,9 sind (StBA 2013a, S. 6). Dieser Trend setzt sich in der stationären Langzeitpflege fort. So werden in Hamburg 63,7 Pflegebedürftige von einer Pflegeeinrichtung betreut, wobei es in Schleswig-Holstein 50,7 sind (StBA 2013b, S. 6). Die Angebotsstruktur von Gesundheitsleistungen gestaltet sich also regional sehr heterogen, woraus unterschiedliche Partizipationsmöglichkeiten für die Nutzer resultieren. Somit stellt nicht nur die sich ändernde Bedarfslage eine Herausforderung für das Gesundheitswesens dar, sondern auch die Herstellung von Chancengleichheit in der Nutzung von Gesundheitsangeboten. Daraus ergibt sich die Implikation von Maßnahmen zur Stärkung des deutschen Gesundheitssystems.

Die WHO erklärte hierzu bereits 1978, dass die Primary Health Care der „Schlüssel zur Verwirklichung“ einer „Gesundheit für alle“ ist (WHO 1978, S. 1). Hierbei soll insbesondere „den Pflegenden (…) bei der Sicherstellung von (…) Gesundheitsdiensten, (…) eine Schlüsselrolle“ zukommen (WHO 2000, S. 1). Der SVR riet daher 2007 zu einer „stärkeren Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe“ (BT-Drs. 16/6339, S. 28). Und empfahl die „Übertragung internationaler, teilweise sehr weitreichender Modelle wie die advanced nursing practice “ (ebd.). Daraufhin ergänzte der Gesetzgeber 2008, im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes, den § 63 SGB V um den Absatz 3c, der die Übertragung von Heilkunde auf Pflegefachpersonen ermöglicht (Art. 8 Nr. 6 PfWG). Laut einer kleinen Anfrage der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen gibt es jedoch dazu noch kein Modellprojekt (BT-Drs. 18/3672, S. 61).

Den erwähnten Herausforderungen im Gesundheitswesen könnte demnach mit einem Ausbau des Primary Care Systems in Deutschland begegnet werden. Ein geeignetes Instrument könnte hierbei die Etablierung von Advanced Practice Nursing darstellen. Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurden dafür die rechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen. Da es hierzu aber noch kein Modellprojekt gibt, können keine Aussagen über den zu erwartenden Nutzen getroffen werden. In dieser Arbeit soll daher die Rolle einer Advanced Practice Nurse im deutschen Primary Care System entwickelt – und ihr Potential zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung analysiert werden.

2 Untersuchungsdesign und Methodik

Aus der Problemdarstellung lässt sich folgende Hypothese ableiten: Die Etablierung von Advanced Practice Nursing führt zu einem stärkeren Primary Care System und damit zu einer besseren Gesundheitsversorgung in Deutschland. Daraus ergeben sich folgende Fragestellungen: Kann das deutsche Primary Care System durch eine Etablierung von Advanced Practice Nursing gestärkt werden? Und: Ist die Advanced Practice Nurse Rolle nach § 63 Abs. 3c SGB V leistungsfähig genug, um dies herbeizuführen?

Der Forschungsgegenstand dieser Arbeit ist somit: Die Beschaffenheit der Advanced Practice Nurse Rolle nach § 63 Abs. 3c SGB V innerhalb des deutschen Primary Care Systems und ihre Fähigkeit zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung. Um dies ergründen zu können, wird zuerst erforscht was Advanced Practice Nursing ist, wie der Entwicklungsstand in Deutschland ist und welche Etablierungsgründe und -formen es gibt. Danach soll her-ausgefunden werden was Primary Care ausmacht, wie die Situation in Deutschland ist, wie sie gestärkt werden könnte und was Advanced Practice Nursing dazu beitragen kann. Daraufhin wird der Rechtsrahmen für eine Advanced Practice Nurse Rolle herausgearbeitet. Auf dieser Basis erfolgt schließlich die Entwicklung des Rollenbildes und die Analyse der Leistungsfähigkeit in der Primary Care. Genauere Spezifizierungen finden sich in den jeweiligen Kapiteln.

Die Bearbeitung der Fragestellung erfolgt durch eine Literaturstudie. Zu Beginn wurde eine stichprobenartige Recherche zum Einlesen vorgenommen. Im nächsten Schritt wurden Kategorien gebildet, anhand derer eine systematische Literaturrecherche durchgeführt wurde (Anhang 2). Zum Einsatz kamen hierbei die Bibliothekskataloge des DZA, der ASH und der Charité, sowie die Datenbank CareLit. Das Filtern der Treffer erfolgte durch Ein- und Ausschlusskriterien, und in Relevanz zur Fragestellung (Anhang 3). Dies wurde durch das Aufsuchen von Literatur „per Hand“ im Internet, in Bibliotheken und Büchereien ergänzt. Weitere Literatur wurde durch „das Schneeballprinzip“ erschlossen. Ein vertieftes Einlesen konkretisierte die Fragestellung. Anschließend erfolgte, unter Anwen-dung verschiedener Suchstrings, eine systematische Datenbankrecherche in PubMed und Cochrane (Anhang 4). Die Treffer wurden durch die Kombination von unterschiedlichen Suchbegriffen und Boole'schen Operatoren eingegrenzt.

Trotz gründlicher Recherche erhebt diese Verfassung keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Der Rechtsstand ist der 10.06.2015, alle nachfolgenden Änderungen sind nicht mehr enthalten. Der Zitierstil orientiert sich an der Darlegung des APA-Styles von Baumann und Nänny (Baumann/Nänny 2013, S. 262). Indirekte Zitate werden nicht durch ein vgl. gekennzeichnet, sie ergeben sich aus dem Antagonismus zum direkten Zitat. Englischsprachige Konkreta werden teilweise übernommen, um die Vergleichbarkeit zu erhöhen. Bei direkten Zitaten wurde die Groß- und Kleinschreibung angepasst, um den Lesefluss zu verbessern. Wichtige Abkürzungen werden eingeführt, andere sind dem Abkürzungsverzeichnis zu entnehmen. Zur besseren Lesbarkeit wird die männliche Formulierungsform verwendet (außer bei Zitaten), dies soll jedoch keine Diskriminierung darstellen.

3 Ergebnisse

3.1 Standortbestimmung von Advanced Practice Nursing in Deutschland

3.1.1 Begriffsklärung und Definition von Advanced Practice Nursing

In der Literatur stellt sich die Verwendung der Begrifflichkeiten Advanced Practice Nursing (APNing), Advanced Nursing Practice (ANP) und Advanced Practice Nurse (APN) sehr heterogen dar. Beispielsweise werden die Begriffe APNing und ANP häufig synonym benutzt.

Hamric (2014) führt dazu aus, dass diese Bezeichnungen „distinct definitions“ haben und nicht „as interchangeable“ angesehen werden können (S. 69). Darüber hinaus werden teilweise spezifische APN Rollen mit APNing gleichgesetzt. Hamric (2014) merkt hierzu an, dass eine Definition von APNing „in terms of particular roles“ das Gesamtkonzept begrenzt (S. 70). Die Begriffe ANP und APN können demzufolge nicht gleichbedeutend mit APNing verwendet werden. Dies bestätigen auch Ullmann et al. (2011), sie bezeichnen APNing als übergeordneten Begriff, der ANP und APN mit einschließt (S. 632). APNing ist demzufolge ein übergeordnetes Konzept, welches die Teilelemente APN und ANP enthält.

Die Definition von APNing variiert von Autor zu Autor. Spross (2014) kam bei einer Analyse der APNing Modelle von u.a. Hamric (2009), Calkin (1984), Brown (1998), Oberle und Allen (2001), sowie von Shuler und Davis (1993) zu dem Ergebnis, dass „the direct care of patients“ den Fokus von APNing ausmacht (S. 53). Andere Aspekte, so Spross weiter, wie die Anzahl der „competencies“ oder die Ausprägung des „concept of environment“ werden dagegen unterschiedlich bewertet (ebd.). Ein zentrales Merkmal von APNing ist demnach die direkte Patientenversorgung. In Deutschland haben die Modelle von Brown (1998) und Hamric (2006), insbesondere durch die Veröffentlichung von Schober und Affara, einen größeren Bekanntheitsgrad erlangt (Schober/Affara 2008, S. 59ff.). Das Modell von Hamric hat sich dabei als besonders relevant und konsistent erwiesen, da sich bis heute zahlreiche Veröffentlichungen darauf beziehen (u.a. Ullmann et al. 2011, DBfK/ÖGKV/SBK/2013). Des weiteren wurde es als einziges Modell im Laufe der Zeit (1996, 2000, 2005, 2009, 2014) immer weiter aktualisiert und angepasst (Spross 2014, S. 44). Aus diesem Grund soll es auch dem Verständnis von APNing in dieser Arbeit zugrunde gelegt werden.

Hamric (2014) definiert APNing als “the patient-focused application of an expanded range of competencies to improve health outcomes for patients and populations in a specialized clinical area of the larger discipline of nursing“ (S. 71). APNing ist also auf die direkte Patientenversorgung ausgerichtet und durch erweiterte Kompetenzen gekennzeichnet. Es zielt darauf ab, den Gesundheits-zustand von Einzelpersonen und Bevölkerungsgruppen zu verbessern. APNing bezieht sich auf spezielle klinische Felder und bildet dabei eine eigenständige Teildisziplin der Pflegeprofession.

Das darauf aufbauende „Integrative Model of Advanced Practice Nursing“ (Anhang 5) hat Hamric mit dem Anspruch „apply to all APN Roles“ entwickelt (Spross 2014, S. 44). Es soll „an integrative understanding“ von APNing vermitteln (ebd.). Der Aufbau ist hierarchisch gegliedert und beinhaltet die Komponenten „primary criteria“, „core competencies“ und „critical environmental elements affecting advanced practice nursing“ (ebd.). Hamric (2014) weist jedoch darauf hin, dass alle Einzelkomponenten des Modells „integrated into an APN's practice“ sind, und dass sie im Zusammenwirken „a whole that is greater than the sum of the parts“ erzeugen (S. 71). Das APNing Modell von Hamric weist somit einen ganzheitlichen Ansatz auf.

Als primäre Kriterien werden „an earned graduate degree with concentration in an advanced practice nursing role and population focus“, eine „national certification at an advanced level“, sowie eine „practice focused on patients and their families“ genannt (Hamric 2014, S. 71). Sie müssen erfüllt sein, „before a nurse can be considered as an APN“ (ebd.). Die Kernkompetenzen, welche APNing ausmachen, sind „enacted in each APN Role“, wobei die zentrale Kompetenz „direct clinical practice“ ist, da sie als „the foundation (...) to execute the other competencies“ angesehen wird (ebd.). Die weiteren Kompetenzen sind „guidance and coaching“, „consultation“, „evidence-based practice“, „leadership“, „collaboration“ und „ethical decision making“ (ebd. S. 75f.). Dabei gilt, dass „every APN's practice encompasses all these competencies“ (ebd.). Die Umgebungsfaktoren von APNing sind: Das Managen von „payment mechanisms and business aspects“, wie auch den Umgang mit „marketing and contracting considerations“ (ebd. S. 80f.). Außerdem gilt es „legal, regulatory, and credentialing requirements“ zu verstehen, sowie „health policy considerations“ zu gestalten (ebd.). Des Weiteren sind „organizational structures and cultures“ zu stärken, plus „outcome evaluation and performance improvement“ zu er-möglichen (ebd.). APNing ist somit durch ein Zusammenspiel von verschiedenen Kriterien, Kompetenzen und Umgebungsfaktoren gekennzeichnet. Eine APN-Rolle ist folglich um so leistungsstärker, je deutlicher diese Charakteristika ausgeprägt sind. Nachfolgend wird nun der Begriff ANP dargestellt.

3.1.1.1 Begriffsklärung und Definition von Advanced Nursing Practice

Ullmann et al. (2011) beschreiben ANP als „die Fähigkeiten und Fertigkeiten“ einer APN (S. 637). Schober (2004) führt dazu folgende Merkmale auf: „Spezialwissen und Expertise, klinisches Urteilsvermögen, hochqualifizierte, selbst initiierte Pflege und Forschungsinteresse“ (Schober/Affara 2008, S. 62). Der DBfK (2011) versteht unter ANP, die „Berufstätigkeit von Pflege-fachpersonen“, welche „in speziellen Versorgungsbereichen autonom arbeiten“ (o.S.). Und dabei über „Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis“ verfügen (ebd.). Das ICN formulierte diese Charakteristika ausführlich: Demnach verbindet ANP „research, education, practice and management“, wobei ein hoher Grad an „professional autonomy“ und „independent practice“ besteht (ICN 2009, S. 2). Dazu wird auch die Prozessverantwortung für das „Case Management“ gezählt (ebd.). Des Weiteren gehören „assessment skills, decision-making skills and diagnostic reasoning skills“ dazu (ebd.). Sowie „advanced clinical competencies“ und die Fähigkeit „consultant services to other health care providers“ anzubieten (ebd.). Darüber hinaus besteht die Berechtigung „to diagnose“, „to prescribe medication“, „to prescribe treatment“, „to refer clients to other professionals“ und „to admit patients to hospital“ (ebd.). APN's sollen damit den „first point of contact for clients“ im Gesundheitswesen darstellen (ebd.). ANP spiegelt also das Handeln einer APN wider, welches durch klinische Expertise, Autonomie sowie erweiterte Fähigkeiten und Kompetenzen gekennzeichnet ist. Eine APN ist demnach umso leistungsfähiger, je größer der Handlungsspielraum der ANP ausfällt.

Dies ist jedoch weltweit höchst unterschiedlich ausgeprägt. Sachs (2007) hat in einem Vergleich der Länder USA, England und Niederlande herausgefunden, dass APN's in den USA „den weitaus höchsten Etablierungsgrad“ aufweisen und zudem „eine Schlüsselrolle unter den Anbietern von Gesundheitsdiensten mit weitreichendem Handlungsspielraum“ einnehmen (S. 105). Ferner sind in den einzelnen Ländern längst nicht alle Aufgabenfelder unstrittig. Insbesondere das „Verschreibungsrecht“, die „Diagnosekompetenz“, sowie das „Recht der Aufnahme, Entlassung und Überweisung von Kranken“, sorgt immer wieder für Diskussionen (Schober/Affara 2008, S. 81-89). Die Ausgestaltung der ANP ist somit regional verschieden.

Ullmann et al. haben daher versucht die Essenz von ANP zu abstrahieren. Die Autoren verstehen darunter: „Expertenwissen und Know-How in einem spezifischen Bereich der Pflege“, „Fähigkeiten, andere zu führen und fachlich zu befähigen“, „Fähigkeit mit interdisziplinären Teams zusammenzuarbeiten“, „Kenntnisse wissenschaftlicher Methoden“, „Fähigkeiten, Konsultationen in komplexen Fällen durchzuführen“ sowie „Fähigkeiten, ethische Entscheidungen zu treffen“ (Ullmann et al. 2011, S. 637). Zum Einsatz dieser Fähigkeiten, so die Autoren weiter, werden jedoch „formale Zuständigkeiten, Befugnisse und erweiterte Entscheidungskompetenzen“ benötigt (ebd.). ANP zeichnet sich demzufolge nicht nur durch erweiterte Fach- und Sozialkompetenzen aus, sondern auch durch die zur Umsetzung benötigten Entscheidungsbefugnisse.

Die Merkmale von ANP überschneiden sich jedoch teilweise mit den Tätigkeiten anderer Berufsgruppen im Gesundheitswesen, insbesondere mit denen der Mediziner. Schober und Affara (2008) führen hierzu aus, dass „die Verschmelzung von Werten der Pflege und Expertise (…) dem pflegerischen Dienstleistungsangebot eine weitere Dimension hinzufügt“ (S. 63). Hamric (2014) hält hierzu fest: „the experiential, theoretical and philosophical perspectives of nursing make these activities advanced nursing practice“. Denn ANP „ is not the junior practice of medicine “ (S. 71). Demzufolge werden die streitbaren Tätig-keiten in dem Moment zu ANP, wenn sie mit einer pflegerischen Handlungs-perspektive durchgeführt werden. APN's sind damit keine „kleinen Ärzte“, sondern üben eine erweiterte und vertiefte pflegerische Praxis aus. Im Folgenden wird der Begriff APN näher betrachtet.

3.1.1.2 Begriffsklärung und Definition von Advanced Practice Nurse

Ullmann et al. (2011) beschreiben eine APN als „Pflegende mit dem Abschluss des grundständigen Master“, welche „in der direkten Pflege“ arbeitet (S. 634). Das ICN (2009) definiert eine APN als „a registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills“, sowie „clinical competencies for expanded practice“ (S. 1). Wobei die Ausprägung von dem „context and/or country in which s/he is credentialed to practice“ abhängt (ebd.). Für die Zulassung wird ein „Masters degree“ empfohlen (ebd.). Dem schließt sich der DBfK, der ÖGKV und der SBK (2013) an (S. 2). Delamaire und Lafortune (2010) legen in einer Studie dar, dass APN's in Australien, Belgien, Kanada, Tschechien, Finnland, Frankreich, Irland, Japan, Polen, Großbritannien und den USA, über einen Mastertitel verfügen (S. 24-28). Pohl und Kao (2015) berichten, dass darüber hinaus in den USA die Überlegung besteht, APN's erst ab dem Grad eines „Doctor of Nursing Practice“ zu zulassen (S. 400). Eine APN ist folglich eine Pflegende mit einem Masterabschluss oder höher, die über klinische Expertise verfügt und dadurch in der Lage ist, ein erweitertes Aufgabenspektrum in der direkten Patientenversorgung wahrzunehmen, welches durch den jeweiligen Kontext geprägt ist.

Im deutschsprachigen Raum wird seit einiger Zeit nach einer Begrifflichkeit gesucht, die für den hiesigen Sprachkontext stimmiger ist. Der DBfK, der ÖGKV und der SBK (2013) schlagen diesbezüglich gemeinsam vor, die Berufsbezeichnung „Pflegeexperte APN“ statt APN zu verwenden (S. 2). Der Katholische Pflegeverband favorisiert dagegen die Bezeichnung „Pflegeexperte ANP/Advanced Practice Nurse“ (Pöhlmann 2013, S. 322). Ullmann et al. (2011) bemerken jedoch, dass „die Übersetzung von Advanced Practice Nurse“, die bereits „bestehende Begriffsvielfalt“ erhöht, und außerdem „die Vergleichbarkeit (…) mit anderen Ländern“ herabsetzt (S. 635). Dem schließt sich diese Arbeit, unter ausdrücklicher Würdigung des berufspolitischen Engagements, an.

Der Begriff APN beschreibt jedoch keine einheitliche Rolle. Er kann vielmehr als eine übergeordnete Kategorie angesehen werden, unter der sich verschiedene Rollenkonzepte sammeln. Die Bezeichnung Rolle meint hierbei, die „Stellung“ bzw. das „Verhalten innerhalb der Gesellschaft“ (Duden online 2013, Nr. 5b). Weltweit können verschiedene APN Rollen ausgemacht werden, die sich in Ausbildungsinhalten, Kompetenzen und Fähigkeiten voneinander unter-scheiden. Dies drückt sich auch in verschiedenen Titeln (Anhang 6), Einsatzbereichen und Praxisfeldern (Anhang 7) aus (ICN 2009, S. 1; Schober/Affara 2008, S. 66f.). Das ICN (2009) erwähnt in diesem Zusammenhang die Rollen des Clinical Nurse Specialists (CNS), des Nurse Anesthetists (NA), der Nurse Midwife (NM) und des Nurse Practitioners (NP), einschließlich einiger Spezialisierungen (S. 1.). Hamric (2014) sieht darin „the operational definitions“ von APNing, da jede dieser Rollen „the common definition, primary criteria, and competencies“ erfüllt (S. 78f.). Sie können daher als die Kernrollen von Advanced Practice Nursing betrachtet werden.

Ein CNS ist nach Hamric (2014) ein „clinical expert who provides direct care to patients with complex health problems“, der „as a formal consultant to nursing staff and other care providers“ fungiert, und „evidence based practice activities“ durchführt (S. 79). NP's verfügen dagegen über „advanced health assessment, diagnostic, and clinical management skills“, wobei der Schwerpunkt auf „expert direct care“ von „individuals and their families“ liegt, insbesondere von „patients with minor, common acute conditions“ und „stable chronic conditions“ (ebd.). Die NM besitzt wiederum „advanced health assessment and interventions skills“, das Handlungsfeld bezieht sich hierbei auf „women's health and childbearing“ (ebd.). NA's sind für das „pharmacologic management of patients ongoing anesthesia“ zuständig, sie bieten „direct care to a selected patient population“ an (ebd.). Die einzelnen Rollenkonzepte von APN's sind also sehr vielfältig und heterogen, wodurch eine einheitliche Definition der APN Rolle nicht möglich ist.

Ullmann et al. haben daher Subrollen synthetisiert, welche die APN-Rolle kennzeichnen: Eine APN ist demnach eine „Praktikerin“, da sie „direkt und am Patienten arbeitet“, und „auf eine bestimmte Patientenpopulation oder einen Gesundheitsbereich“ spezialisiert ist (Ullmann et al. 2011, S. 635). Sie ist außerdem eine „Beraterin“, denn sie „erklärt, zeigt und trainiert“ die „Anwendung von (...) Techniken und Methoden“ (ebd.). Darüber hinaus ist eine APN auch eine „Lehrerin“, da „sie sich an der Ausbildung (...) beteiligt“ (ebd.). Des Weiteren ist sie eine „Forscherin“, denn sie beteiligt „sich an (...) Forschungsprojekten“, überprüft „Konzepte auf ihre Wirksamkeit“ und entwickelt „Versorgungs-programme“ (ebd.). Ebenso ist sie eine „Leiterin“, denn „sie motiviert und initiiert Weiterentwicklung“ und „delegiert Aufgaben“ (ebd.). Ferner ist eine APN „Vertreterin“, denn sie engagiert „sich für die Belange ihrer Berufsgruppe“ und „setzt sich für die Chancengleichheit einer optimalen bedarfsgerechten Versorgung“ ein (ebd.). Und schließlich ist sie eine „Expertin“, da sie über „einen Abschluss auf Masterebene“ verfügt und „sowohl generalistisch, wie auch spezialisiert“ arbeitet (ebd. S. 626). Die Unterrollen können folglich als Kernmerkmale der APN-Rolle angesehen werden. Eine APN ist daher umso leistungsstärker, je deutlicher diese ausgeprägt sind.

Die Einsatzbereiche von APN's beziehen sich laut Literatur vor allem auf Einrichtungen der Primär- und Tertiärversorgung. Delamaire und Lafortune (2010) haben herausgefunden, dass in der Primary Care überwiegend NP's verortet sind, während im klinischen Bereich vorwiegend CNS' anzutreffen sind (S. 29ff.). Schober und Affara (2008) schildern in Anlehnung an Read und Roberts-Davis (2000), dass das Praxisfeld der NP's vorrangig an Klientengruppen – und das der CNS's vor allem an Fachgebieten orientiert ist (S. 91). Die Autoren sprechen daher bei NP's von Generalisten und bei CNS's von Spezialisten (ebd.). Es wird jedoch auch darauf hingewiesen, dass „CNS verstärkt NP-typische Rollen übernehmen“, und „NP's dagegen ihre Dienstleistungen verstärkt spezialisieren“ (ebd.). APN-Rollen sind demzufolge sowohl generalistisch als auch spezialisiert angelegt, wobei eine Tendenz zur Rollenüberschneidung besteht. Im nächsten Abschnitt erfolgt ein Abriss zum aktuellen Stand von APNing in Deutschland.

3.1.2 Entwicklungsstand von Advanced Practice Nursing in Deutschland

Die Entwicklung von APNing in Deutschland befindet sich im internationalen Vergleich noch ganz am Anfang.

Ein wichtiger Meilenstein auf diesem Weg war sicherlich das Gutachten des SVR aus dem Jahr 2007, indem die Einführung von APNing empfohlen wurde (Kapitel 3.2.3). Im selben Jahr veröffentlichte der DBfK zu diesem Thema eine Informationsbroschüre, welche mittlerweile in der 3. aktualisierten Fassung aus dem Jahr 2013 vorliegt (Lehwaldt 2014, S. 16; DBfK 2013, S. 4). Des Weiteren startete zum Wintersemester 2007, an der Ernst-Abbe-Hochschule in Jena, der erste Masterstudiengang in Deutschland, bei dem ein Schwerpunkt in APNing gewählt werden kann (EAHJ 2014, o.S.).

Im Jahr 2008 wurde das Werk „Advanced Nursing Practice (ANP)“ von Schober und Affara in einer deutschen Übersetzung veröffentlicht, welches einen großen Einfluss auf den nationalen Diskurs hatte (Schober/Affara 2008, S. 4). Darüber hinaus wurde in diesem Jahr das Deutsche Netzwerk Advanced Practice Nursing & Advanced Nursing Practice gegründet (DNAPN&ANP 2014, o.S.). Ein weiterer wichtiger Meilenstein in diesem Jahr war die Verabschiedung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes, das unter anderem den § 63 Abs. 3c SGB V enthält, der innerhalb von Modellprojekten, die Übertragung von Heilkunde auf Pflegefachpersonen ermöglicht (Kapitel 3.2.3).

Bereits 1995 wurde an der Universitätsklinik Freiburg das Modell der klinischen Pflegeexperten eingeführt (Teigeler 2014, o.S.). Feuchtinger kam in einer Studie aus dem Jahr 2009 zu dem Ergebnis, dass diese Rolle durchaus mit den CNS's in den angloamerikanischen Ländern vergleichbar ist (Feuchtinger 2009, S. 208ff.). Der erste grundständige APNing Masterstudiengang in Deutschland startete zum Wintersemester 2010/2011 an der Fachhochschule in Frankfurt am Main (Lehwaldt, 2014, S. 14; FHF 2015, o.S.). Im gleichen Jahr begann, analog zu dem „Freiburger Modell“, die Etablierung von klinischen Pflegeexperten im Florance Nightingale Krankenhaus in Düsseldorf (Schmitte et al. 2014, o.S.).

Im Jahr 2011 veröffentlichte das Deutsche Netzwerk Advanced Practice Nursing & Advanced Nursing Practice ein ausführliches Positionspapier, welches darüber hinaus auch als Zeitschriftenartikel erschien (DNAPN&ANP 2014, o.S.; Ullmann et al. 2011, S. 630ff.). Der G-BA verabschiedete im gleichen Jahr eine Richtlinie zum § 63 Abs. 3c SGB V, welche die einzelnen übertragbaren heilkundlichen Tätigkeiten regelt, und 2012 in Kraft trat (Kapitel 3.2.3). 2013 erschien die gemeinsame Positionierung „Advanced Nursing Practice in Deutschland, Österreich und der Schweiz“ des DBfK, ÖKGV und SBK (DBfK/ ÖKGV/SBK 2013, S. 1ff.). Im selben Jahr startete außerdem ein Master-studiengang in klinischer Pflege an der Hamburger Hochschule für angewandte Wissenschaften (Lehwaldt 2014, S. 14; HAWH 2013, o.S.). Demnach können einige positive Entwicklungen zum Thema APNing in Deutschland ausgemacht werden. Es wird jedoch auch deutlich, dass für eine regelhafte Etablierung noch viel zu tun ist.

Darüber hinaus bestehen auch Hybrid-Varianten. So gibt es einige Fach-weiterbildungen z.B. zur Breastcare Nurse (Gerlach 2011, S. 406ff.) und Bachelorstudiengänge z.B. an der Medical School Hamburg (Renken-Olthoff 2010, o.S.), die sich auf APNing beziehen. Ebenso existieren verschiedene Modelle, bei denen ärztliche Tätigkeiten an Pflegefachpersonen delegiert werden, z.B. das Projekt AGnES (Ullman et al. 2011, S. 631). Bei diesen Entwicklungen handelt es sich jedoch nicht um das Verständnis von APNing das dieser Arbeit zugrunde liegt, da wesentliche Kernmerkmale nicht erfüllt sind, und/oder sich der Fokus nur auf isolierte Teilaspekte richtet.

Eine Ausnahme bildet dagegen das Modellprojekt des DBfK zur Familien-gesundheitspflege. Zwar weisen diese Pflegenden keinen Masterabschluss auf, das Curriculum der Weiterbildung basiert jedoch auf dem WHO-Rahmenkonzept zur Family Health Nurse (DBfK 2009, S. 21). Zudem agieren Familienge-sundheitspflegende autonom in ihrem Handlungsfeld und rechnen selbstständig mit den Kostenträgern ab (Teigeler 2013, o.S.). Von den Hybrid-Varianten in Deutschland kommt somit das Modell der Familiengesundheitspflege dem Konzept von APNing am nächsten. Nachfolgend soll nun die Berechtigung von APNing in Deutschland diskutiert werden.

3.1.3 Positionen und Ansätze zur Etablierung und Legitimierung von Advanced Practice Nursing in Deutschland

Die Berechtigung für APNing wird in der Fachwelt und der Öffentlichkeit breit diskutiert, wobei die jeweiligen Standpunkte stark Interessen geprägt sind.

Während die Pflege ihren Aktionsradius gerne erweitern würde, befürchten andere Berufsgruppen, dass für sie dadurch Nachteile entstehen könnten (Hibbeler 2012, S. 623). Die BÄK (2008) erklärte in ihrem „Ulmer Papier“, dass „mit der Einführung einer neuen, nichtärztlichen Leistungserbringergruppe (...) konkurrierende Strukturen errichtet“ werden würden (S. 11). Was zudem zu „fraglichen Auswirkungen auf Patientensicherheit und Versorgungsqualität führen“ würde (ebd.). Der DPR (2008) ist dagegen der Auffassung, dass „die professionelle Pflege in Deutschland ein differenziertes Leistungsangebot“, zu den „neuen Anforderungen an das Gesundheitssystem“, beitragen könnte (S. 2). Dabei wäre zudem „eine hohe fachliche Expertise“ garantiert, welche sich „auf wissenschaftliche Forschungen und Begründungen stützt“ (ebd.). Schober und Affara (2008) weisen in diesem Zusammenhang auf Studien von Buchan und Calman (2004), Lentz et al. (2004), Horrocks et al. (2002) und Mundinger et al. (2000), hin, die besagen, dass APN's „in bestimmten Situationen (…) bessere oder ebenso gute Dienstleistungen wie die Ärzteschaft“ erbringen können (S. 120). Dies bekräftigt auch eine Studie von Delamaire und Lafortune (2010), welche die Auswirkungen von APN's auf die Aspekte „access“, „quality“, „outcomes“, „satisfaction“ und „cost“ in zwölf OECD Ländern untersucht hat (S. 43f.). Die Autoren kamen dabei zu dem Ergebnis: APN's „can provide care of at least equivalent quality to doctors“ (ebd. S. 44). Aus wissenschaftlicher Sicht deutet also einiges auf positive Outcomes von APN's in der Gesundheits-versorgung hin.

APNing ist in zahlreichen Ländern ein fester Bestandteil des Gesundheits-systems. Als Grund für die Etablierung werden in der Literatur häufig veränderte Bedarfslagen oder unterversorgte Regionen genannt, was auch den Ausgangspunkt dieser Arbeit darstellt (Kapitel 1). Sachs (2007) hat in einer Übersichtsarbeit festgestellt, dass die Etablierung von APNing in Großbritannien, den Niederlanden und den USA, hauptsächlich mit „Kostendruck“, „Erforder-nissen zur Versorgungsintegration“ und „Ärztemangel“ zu tun hatte (S. 113). Schober und Affara (2008) führen u.a. die Notwendigkeit „die Primäre Gesundheitsversorgung breiter zugänglich zu machen“, einem „Ärztemangel zu begegnen“, oder einer „steigenden Nachfrage nach Pflegeexpertinnen“ gerecht zu werden, auf (S. 110) (Anhang 8). Die Etablierung von APNing ist somit immer vom Kontext des jeweiligen Landes abhängig, wobei die Probleme in den Industrienationen relativ gleich zu sein scheinen. Delamaire und Lafortune haben zwei grundsätzliche Etablierungsformen von APNing ausgemacht: Die „ substitution of tasks “ und die „ supplementation of tasks “ (Delamaire/Lafortune, 2010 S. 22). Bei ersterem werden, so die Autoren, Arztvorbehaltstätigkeiten an APN's übertragen, mit dem Ziel der Arbeitsentlastung und Kostenreduzierung (ebd). Bei letzterem schaffen APN's neue Gesundheitsangebote, mit dem Ziel der Versorgungsverbesserung, wobei die Kostenreduktion eher an zweiter Stelle steht (ebd). Daraus ergeben sich zwei komplementäre Realisierungsansätze, auf der einen Seite die Kompensation, und auf der anderen Seite die Innovation.

Auch in der Pflegewissenschaft wird zur Legitimation von APNing in Deutschland ein lebhafter Diskurs geführt. Panfil und Meyer (2010) sind der Auffassung, dass der „Entlastung des ärztlichen Berufsstandes“ eine zu große Aufmerksamkeit zukommt, wogegen vielmehr „Tätigkeiten, die bislang nicht besetzt sind“ ausfindig gemacht werden sollten (S. 368f.). Gaidys (2011) bemerkt, dass „der kompensatorische Ansatz“ von APNing „die Weiter-entwicklung der Qualität pflegerischer Versorgung“ untergräbt (S. 17f.). Denn APNing sollte sich, Gaidys zufolge, „aus einer Perspektive, die originär pflegerisch ist“ begründen, „dem Lebensweltbezug, der Patientennähe und der Sicherstellung der Kontinuität der gesundheitlichen Versorgung“ (ebd.). Lücke (2010) favorisiert diesbezüglich „einen eigenen spezialisierten Bereich“, indem „die Lebensqualität und das Lebensumfeld des Patienten“ im Fokus steht (S. 287). Ullmann et al. (2011) sehen eine Berechtigung von APNing ausschließlich „in einem höheren Benefit der Bevölkerung“, und wenn „zu einer besseren Bedarfsgerechtigkeit und Versorgungskontinuität“ beigetragen wird (S. 631). Die Implementierung von APNing wäre demnach, aus der Perspektive der Pflegewissenschaft, vor allem durch die Supplementation bisher nicht abgedeckter Angebote legitimiert. Im Folgenden soll analysiert werden, was APNing zu einer Stärkung der Primary Care in Deutschland beitragen kann.

3.2 Die Bedeutung von Advanced Practice Nursing im Hinblick auf eine Stärkung der Primary Care in Deutschland

3.2.1 Definition von Primary Health Care und Primary Care

Das Konzept der Primary Health Care (PHC) wurde 1978 durch die Erklärung von Alma-Ata als globale Strategie zur Verbesserung des Gesundheitszustandes der Weltbevölkerung verabschiedet (WHO, 1978 S. 1f.). Sie kann als „eine grundlegende Gesundheitsversorgung“ definiert werden, die auf „wissen-schaftlich fundierten und sozial akzeptablen Methoden“ gründet (ebd.). PHC soll „für Einzelpersonen und Familien“ zu „bezahlbaren Kosten“ und „flächen-deckend“ angeboten werden (ebd.). Sie stellt „die erste Ebene“ dar, auf der die Menschen „mit dem nationalen Gesundheitssystem“ in Kontakt treten (ebd.). Dazu wird die Versorgung „so nahe wie möglich an Wohnort und Arbeitsplatz“ der Bevölkerung gerückt, denn PHC ist „das erste Element eines kontinuierlichen Prozesses der Gesundheitsversorgung“ (ebd.). PHC ist somit ein grundlegendes Gesundheitsangebot, welches das Tor zu einem fortlaufenden Versorgungs-prozesses innerhalb eines Gesundheitssystems darstellt.

Zu dem Angebotsspektrum von PHC gehört die Gesundheitsförderung, die Prävention, die Kuration und die Rehabilitation (ebd. S. 2). Dies umfasst mindestens die „Aufklärung in Bezug auf vorherrschende Gesundheitsprobleme“, die „Förderung (…) einer angemessenen Ernährung“, die „Ausreichende Versor-gung mit sauberem Wasser“ einen „Gesundheitsschutz für Mütter und Kinder“, die „Impfung gegen die schwersten Infektionskrankheiten, die „Prävention und Bekämpfung endemischer Krankheiten“, eine „angemessene Behandlung der häufigsten Krankheiten“, sowie die „Versorgung mit unentbehrlichen Arzneimitteln“ (ebd.). PHC-Angebote decken folglich alle relevanten Sektoren in der Gesundheitsversorgung ab.

Die jeweiligen Leistungen werden durch „Gesundheitsfachkräfte wie Ärzte, Pflegekräfte, Hebammen, Hilfskräfte und Sozialarbeiter“ erbracht (ebd.). Diese sollten „sozial wie fachlich angemessen für die Arbeit als Gesundheitsteam“ geschult sein, und darüber hinaus „eine Antwort auf die erklärten ge-sundheitlichen Bedürfnisse der Bevölkerung“ geben können (ebd.). PHC-Leistungen werden also durch ein multiprofessionelles Team erbracht, welches über die Kompetenzen verfügt, den Bedarfslagen in der Bevölkerung zu begegnen.

Die operative Ebene von PHC wird auch als Primary Care (PC) bezeichnet. Boerma und Kringos (2015) legen hierzu dar, dass PHC „a broader and more political connotation“ aufweist, während PC mehr als „an organizational concept“ zu verstehen ist (S. 30). Aus diesem Grund wird in dieser Arbeit der Terminus PC statt PHC verwendet. Ein PC-System zeichnet sich, nach Boerma und Kringos (2015), durch Gesundheitsangebote „in the community“ und „without any (…) barriers“ aus (S. 31). Es ist durch einen „patient-centered approach“ gekenn-zeichnet und bezieht „the living situation of patients“ mit ein, ein Großteil der „health problems and diseases that patients present“ könnte durch PC bewältigt werden (ebd.). Dazu sollte jedoch „a broad set of treatment services“ bereitstehen, die von „various primary care providers“ angeboten werden, was insbesondere auch auf „health education and prevention“ zutrifft (ebd.). Der Versorgungsprozess „needs to be coordinated“ und sollte darüber hinaus „continuity“ aufweisen (ebd.). Ein PC-System ist demnach durch Regionalität, Barrierefreiheit, Personenorientierung, Lebensweltbezug, Versorgungsdiversität, Gesundheitsförderung, Prävention, Koordination und Kontinuität gekennzeichnet. Es ist somit umso leistungsfähiger, je stärker diese Charakteristika ausgeprägt sind.

Kringos et al. (2010) haben dies in einer systematischen Übersichtsarbeit konkretisiert und zehn Kerndimensionen von PC-Systemen exploriert, die sie der Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene zugeordnet haben (S. 3) (Anhang 9). Auf der Strukturebene sind „Governance“, „Economic conditions“ und „Workforce development“ angesiedelt (ebd.). Die Prozessebene beinhaltet „Access“, „Continuity“, „Coordination“ sowie „Comprehensiveness“ (ebd.). Und auf der Ergebnisebene finden sich „Quality“, „Efficiency“ und „Equity“ wieder (ebd.). PC kann somit als mehrdimensionaler, hierarchischer Prozess verstanden werden, der umso zielführender verläuft, je deutlicher die Kerndimensionen vorhanden sind. Im nächsten Abschnitt wird das PC-System in Deutschland anhand dieser Attribute untersucht.

3.2.2 Merkmale und Leistungsstärke des deutschen Primary Care Systems

Die Identifikation der PC-Merkmale in Deutschland gestaltete sich als schwierig, da in der deutschen Literatur häufig die verschiedenen Versorgungssektoren analog des Leistungsrechts aufgeführt werden (u.a. Simon 2013; Klemperer 2013). Dies erschwert jedoch die internationale Vergleichbarkeit. Gleichzeitig wird dadurch ein grundlegendes Problem der deutschen Gesundheitsversorgung deutlich: Die starre sektorale Trennung. Von der Politik scheint das Thema PHC eher als Teil der Entwicklungsarbeit in den sogenannten Schwellenländern wahrgenommen zu werden (AA 2010, o.S.). Dafür spricht auch, dass auf der Internetseite des BMG kein strategisches Papier, und keine formale Zuständigkeit für PHC oder PC, gefunden wurde (BMG 2015 o.S.). Die Beschreibung der Merkmale kann aus diesen Gründen nur anhand von Analogien auf Grundlage der internationalen Literatur erfolgen.

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