Entbürokratisierung und Optimierung der Pflegedokumentation

Inhalt

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Motivation und Zielstellung
1.2 Bemerkungen
1.3 Begriffsdefinitionen

2 Pflegeprozess und Pflegedokumentation
2.1 Historischer Hintergrund und geschichtliche Entwicklung
2.2 Der Pflegeprozess als grundlegendes Instrument pflegerischen Handelns
2.2.1 Die Informationssammlung
2.2.2 Das Erfassen von Problemen und Ressourcen
2.2.3 Das Festlegen der Pflegeziele
2.2.4 Das Planen der Pflegemaßnahmen
2.2.5 Das Durchführen der Pflegemaßnahmen
2.2.6 Die Evaluation
2.2.7 Anwendung und Ziele des Pflegeprozesses
2.3 Die Dokumentation pflegerischer Tätigkeiten
2.3.1 Gesetzliche Grundlagen zur Pflegedokumentation
2.3.2 Aufgaben und Ziele einer Pflegedokumentation
2.3.3 Anforderungen an eine Pflegedokumentation
2.3.4 Standardisierte Pflegeplanung – Pro und contra

3 Pflegediagnosen – ein Schritt in Richtung Professionalisierung der Pflege
3.1 Definition von Pflegediagnosen
3.2 Funktionen von Pflegediagnosen in der Pflegepraxis
3.3 Pflegediagnosen in Deutschland
3.4 Struktur und Arten von Pflegediagnosen
3.5 Anwendung von Pflegediagnosen

4 Das Modell der Fördernden Prozesspflege von Monika Krohwinkel

4.1 Die Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens

4.2 Umsetzung des Pflegemodells und die ABEDL®

5 Entbürokratisierung der Pflege in Deutschland
5.1 Probleme und Schwierigkeiten in der Praxis der Pflegedokumentation
5.2 Die Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation des MDS
5.3 Politisches Wirken in Sachen Entbürokratisierung der Pflege
5.4 Grundlagen/Voraussetzungen für eine entbürokratisierte Pflegedokumentation
5.5 Existierende Projekte zur Vereinfachung der Pflegedokumentation
5.5.1 Agnes Karll Institut für Pflegeforschung (AKI), Eschborn: Neues Dokumentationssystem zur vereinfachten patientenbezogenen Umsetzung des Pflegeprozesses in ambulanter und stationärer Pflege
5.5.2 Freistaat Bayern: Projekt zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation im Auftrag des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen
5.5.3 Rheinland-Pfalz: Musterdokumentation für die stationäre Pflege herausgegeben vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen (MASGFF) des Landes Rheinland-Pfalz
5.5.4 Das Hamburger Modell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in der stationären Pflege im Bezirk Hamburg-Eimsbüttel
5.6 Exkurs: EDV in der Pflege

6 Das Projekt: Optimierung und Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in einem Altenpflegeheim
6.1 Die Einrichtung: Das Alten- und Pflegeheim Löbichau in Tannenfeld
6.2 Kurzüberblick über den Projektverlauf
6.3 Ergebnisse der Ist-Analyse vor Projektbeginn
6.3.1 Die Analyse des verwendeten Dokumentationssystems
6.3.2 Die Einsichtnahme in die Bewohnerakten
6.4 Die Entwicklung der neuen Formulare
6.4.1 Grundsätzliche Überlegungen
6.4.2 Die Pflegeanamnese
6.4.3 Die Pflegeplanung A
6.4.4 Die Pflegeplanung B
6.4.5 Der Durchführungsnachweis
6.4.6 Die Formulare „Sonstige Maßnahmen“ und „Stuhlgangüberwachung“
6.5 Die Implementierung des neuen Systems
6.5.1 Vorgehensweise bei der Projektumsetzung
6.5.2 Im Verlauf aufgetretene Probleme und deren Lösung
6.6 Evaluierung und Gesamtauswertung des Projektes
6.6.1 Bewertung des neuen Dokumentationssystems
6.6.2 Einsichtnahme in die Bewohnerakten der „Pilotgruppe“
6.6.3 Hochrechnung der Zeitersparnis durch die neue Dokumentation
6.6.4 Fazit

7 Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang A Die Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens nach Monika Krohwinkel und die Zuordnung pflegerisch relevanter Punkte

Anhang B Leitlinie zur Dokumentation des Pflegeprozesses der AG III des Runden Tisches Pflege

Anhang C Detaillierte Ergebnisse der Ist-Analyse

Anhang D Das bisherige Pflegeplanungsformular

Anhang E Die neuen Planungs- und Dokumentationsformulare

Anhang F Musterbeispiel für eine ausgefüllte Pflegeplanung

Anhang G Die 13 Items für das Assessment von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Anhang H Detaillierte Ergebnisse der Einsichtnahme in die Bewohnerakten der „Pilotgruppe“

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Verschiedene Pflegeprozess-Modelle

Abb. 2 Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier

Abb. 3 Arten von Pflegeproblemen

Abb. 4 Rahmenmodell ganzheitlich fördernder Prozesspflege von Monika Krohwinkel

Abb. 5 Ausgewählte Ergebnisse der Fallstudie zur indirekten Pflege des BMFSFJ

Abb. 6 Übersicht der Ergebnisse vorhandener Studien zum Zeitaufwand indirekter Pflege

Abb. 7 Positive und negative Merkmale des bisherigen Dokumentationssystems

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Motivation und Zielstellung

„Tausende von Mitarbeitern zeichnen bundesweit in etwa 9 000 stationären Einrichtungen Tag für Tag alle Leistungen einzeln ab, ohne dass dafür eine verpflichtende Basis besteht! Oder – um es mit den Worten eines Vertreters aus der Expertenrunde zu sagen: ‚Diese Sache hat eine unkontrollierte überschießende Eigendynamik angenommen.“ (Wipp et al., 2004: 9)

Ohne Frage ist mit der zunehmenden Bedeutung von Qualitätsmaßstäben in der Alten- und Krankenpflege der Umfang der Pflegedokumentation stetig angestiegen. Noch in den 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts wurden die Patientenakten in den Einrichtungen zum Großteil von den behandelnden Ärzten geführt, und die Pflegenden hielten Informationen auf wenigen, häufig unstrukturierten Blättern fest. Die Forderung nach einer nachweisbaren angemessenen Pflege, die Pflicht zur Darstellung der einzelnen Leistungen und die stärkere Ausrichtung an Pflegetheorien ließen notwendiger- und sinnvollerweise die Bedeutung der Pflegedokumentation wachsen.

In den letzten Jahren hat man jedoch mehr und mehr den Eindruck, der Dokumentationsaufwand und die Bürokratisierung in dieser Branche sei kaum mehr beherrschbar. Die Pflegenden scheinen überfordert mit den rasanten Entwicklungen, welche immer neue Formulare mit sich bringen, und beklagen, dass die eigentliche Pflege am Bewohner oder Patienten zugunsten der Schreibarbeit immer mehr zu kurz kommt. Die Einrichtungsleitungen fühlen sich gezwungen, ihren Mitarbeitern eine immer umfangreichere Dokumentation abzufordern, in der sie oft selbst keinen Sinn sehen, nur um sich rechtlich abzusichern oder in Qualitätsprüfungen gut abzuschneiden. Zwar wurde das Problem der Überbürokratisierung im Gesundheitsbereich vonseiten der Politik erkannt und diskutiert sowie verschiedene Projekte dazu in Angriff genommen, bisher jedoch ohne flächendeckende Veränderungen zum Bürokratieabbau zu bewirken. Auf der anderen Seite ist allgemein bekannt, dass viele Pflegekräfte noch immer starke Defizite im Schreiben und im Umgang mit der Pflegedokumentation aufweisen. Sie wird häufig als „notwendiges Übel“ statt als hilfreiches Arbeitsinstrument angesehen. Im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend wurden ab 2004 verschiedene Untersuchungen im Zusammenhang mit einer Entbürokratisierung durchgeführt, die unter anderem den fehlenden handlungsleitenden und schlussfolgernden Charakter erhobener Informationen in der Pflegedokumentation als Problem identifizierten. Neben einer Unterdokumentation bezüglich pflegerelevanter Aspekte wurde auch eine starke Über- und Mehrfachdokumentation festgestellt. Folgende Ergebnisse basieren auf einer Untersuchung von Mybes und Mahlberg-Breuer in 29 Heimen mit insgesamt 276 Pflegedokumentationen: „Doppeldokumentation wird für 22 Heime in 169 Pflegedokumentationen nachgewiesen. Vier Heime dokumentieren doppelt und dreifach (in 28 Pflegedokumentationen) und in einer Einrichtung liegen Doppel-, Drei- und Vierfachdokumentation vor (in 12 Pflegedokumentationen)“ (BMFSFJ, 2006: 75). Der unangemessene Umfang der Leistungsnachweise kann laut den Autoren dieser Studie Ausgangspunkt für die Reduzierung dieser sein, sofern die Voraussetzungen dafür geschaffen werden.¹

Dieser Gedanke war auch Ausgangspunkt für die vorliegende Arbeit. Täglich verwenden Pflegekräfte in deutschen Pflegeheimen viel Zeit für routinemäßige, sich zu einem Großteil wiederholende Einträge in die Dokumentationsunterlagen ihrer Bewohner. Unter Zeitdruck werden so schnell wie möglich Einzelleistungen nacheinander abgezeichnet, oft ohne die durchgeführten Pflegehandlungen zu reflektieren und gegebenenfalls den individuellen Pflegeplan anzupassen. Der Sinn einer solchen ausufernden Pflegedokumentation, in der fast täglich dieselben Abzeichnungen erfolgen, ist gerade angesichts des enormen Zeitdrucks der Pflegekräfte fraglich. Sollte nicht der Heimbewohner selbst im Mittelpunkt pflegerischen Handelns stehen und dessen Wohlbefinden Maßstab für eine gute Pflege sein, statt diese an täglichen Routineeintragungen zu messen?

Gemeinsam mit dem Alten- und Pflegeheim Löbichau in Tannenfeld wurden im Anschluss an eine Ist-Analyse zum Stand der Pflegedokumentation in dieser Einrichtung eigene Formulare entwickelt, die einerseits unnötigen Schreibaufwand vermeiden helfen und andererseits eine bewusstere Auseinandersetzung der Pflegekräfte mit dem Pflegeprozess ermöglichen sollen. Das stärkere Arbeiten mit den Pflegeplanungen, die tägliche Reflexion vorgenommener Pflegehandlungen und die Verschiebung der dokumentarischen Arbeit weg von Routineeintragungen hin zur Abbildung von Verläufen waren die Kerngedanken des Projektes. Um dies zu erreichen, standen die Neustrukturierung der Pflegeplanungen im Sinne einer Teilstandardisierung sowie die Einführung von „verkürzten Durchführungsnachweisen“ im Mittelpunkt. Gleichzeitig sollte verstärkt mit Pflegediagnosen gearbeitet und das Pflegemodell der Einrichtung intensiv in die Dokumentation einbezogen werden.

Es ist klar, dass die Vereinfachung der Durchführungsnachweise nur ein Schritt in Richtung Entbürokratisierung ist. Es handelt sich dabei aber um einen Schritt, den viele Einrichtungen in vergleichsweise kurzer Zeit und mit überschaubarem Aufwand umsetzen können und der den Bewohnern direkt zugute kommen kann. Nicht nur durch die freigesetzten zeitlichen Ressourcen der Pflegekräfte, sondern auch durch die kontinuierliche Reflexion der Maßnahmen und deren stetige Anpassung je nach Notwendigkeit kann die Pflege und Betreuung verbessert werden (vorausgesetzt, dass System wurde von den Pflegenden verstanden und verinnerlicht). Ob weitere Schritte vonseiten der Politik eingeleitet werden, bleibt abzuwarten; immerhin hat das BMFSFJ schon vielseitige Ansatzpunkte identifiziert².

An dieser Stelle bedanke ich mich bei allen Personen, die mich in meinem Studium und bei der Anfertigung dieser Arbeit unterstützt und ermutigt haben, dabei vor allem bei meiner Familie und meinem Partner. Einen besonderen Dank für die fachliche Unterstützung möchte ich meinen betreuenden Professoren aussprechen, Prof. Dr. rer. Soc. Wiese und Frau Dr. phil. Oleksiw. Außerdem möchte ich mich bei Frau Kirmse und Frau Schäfer vom Alten- und Pflegeheim Löbichau/Tannenfeld bedanken, die mit mir bei meinem Diplomprojekt zusammenarbeiteten, sowie bei allen beteiligten Mitarbeitern, von denen viel Engagement abgefordert wurde und die einen großen Teil ihrer Freizeit zugunsten des Projektes geopfert haben. Danke auch an die hilfsbereiten Korrekturleser, die sich freiwillig dafür zur Verfügung stellten.

1.2 Bemerkungen

Personenangaben (z. B. Bewohner, Pflegekraft) werden in den folgenden Ausführungen der besseren Lesbarkeit halber im männlichen Geschlecht angegeben, gemeint sind aber selbstverständlich sowohl männliche als auch weibliche Personen.

Da sich das der Arbeit zu Grunde liegende Projekt auf die stationäre Altenpflege bezieht, wird in der Regel von „Bewohnern“ und nicht von „Patienten“ gesprochen. Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass bestimmte Aussagen auch auf den Krankenhaussektor oder den Bereich der ambulanten Pflege übertragbar sind und damit auch der Begriff „Patient“ synonym verwendet werden kann.

Hinsichtlich der zitierten Stellen wird darauf hingewiesen, dass für wörtliche Zitate der Kurzbeleg zur Quelle im laufenden Text vorgenommen wird, um dem Leser die Herkunft darzulegen. Bei den indirekten Zitaten wird hingegen der Quellenbezug mittels Fußnoten dargestellt, um den Lesefluss nicht zu stark zu unterbrechen.

1.3 Begriffsdefinitionen

Anamnese

ist die „Vorgeschichte der Erkrankung eines Patienten oder seiner Lebensentwicklung“ (Orbis, 1995: 47), welche für Ärzte und Therapeuten relevante Informationen enthält. Die Pflegeanamnese bezieht sich dabei auf alle Informationen, die für die Pflege und Betreuung einer Person bedeutsam sein könnten.

Assessment

ist ein Begriff aus dem Englischen und bedeutet Einschätzung oder Beurteilung. Im medizinisch-pflegerischen Bereich bezieht es sich auf den Prozess der kontinuierlichen Datensammlung, -auswertung und -interpretation, um „ein vollständiges Bild des Patienten“ (Brobst, 2007: 31) zu erhalten und entsprechend intervenieren zu können.

Controlling

„ist die Teilfunktion der Unternehmensführung, die zur Steuerung des Unternehmens Planungs-, Kontroll- und Koordinationsaufgaben wahrnimmt, um Entscheidungsträger mit den notwendigen Informationen zu versorgen“ (http://www.quality.de/cms/lexikon/lexikon-c/controlling.html). Das Aufgabenspektrum ist dabei breit gefächert, weshalb es sehr unterschiedliche Definitionen des Begriffes gibt und er von Unternehmen zu Unternehmen einer unterschiedlichen Interpretation unterliegen kann.

DRG (Diagnosis Related Groups)

sind diagnosebezogene Fallgruppen im Rahmen eines Patientenklassifikationssystems mit dem Ziel der „Reduzierung der Krankenhausvergütung durch Festpreise bei Reduzierung der Verweildauer auf ein medizinisch minimal vertretbares Maß“ (Kerres/Seeberger et al., 2005: 282). Seit 2003 ist die Anwendung der DRG für alle Krankenhäuser in Deutschland verpflichtend.

Evaluation/Evaluierung

„ist die Analyse und Bewertung eines Sachverhaltes“ (http://www.brockhaus-suche.de/suche/abstract.php?shortname=b15&artikel_id=205027070&verweis=1). Im Pflegebereich ist insbesondere die Wirksamkeitskontrolle durchgeführter Maßnahmen im Hinblick auf ein bestimmtes Ziel gemeint.

ICN (International Council Of Nurses)

“is a federation of national nurses’ associations […], representing nurses in more than 128 countries. Founded in 1899, ICN is the world’s first and widest reaching international organisation for health professionals” (http://www.icn.ch/abouticn.htm). Gesundheitspolitisches Wirken, Interessenvertretung des Pflegeberufes und die Verbesserung von Pflegequalität auf internationaler Ebene sind wesentliche Aufgaben der Organisation.

Intervenieren

bedeutet „vermittelnd eingreifen, protestierend einschalten, einmischen“ (Orbis, 1995: 402) und meint in Medizin und Pflege jedes aktive Handeln und Behandeln durch Ärzte, Therapeuten, Pflegekräfte, welches ein bestimmtes Krankheitsbild erfordert.

Multiplikator

ist „eine Person […], die eine Verbreitung von Kenntnissen oder Meinungen anstrebt, bewirkt oder an ihr beteiligt ist“ (Eveslage, 2006: 74). Im Bereich der Organisationsentwicklung können Mitarbeiter als Multiplikatoren zur Verbreitung von Wissen innerhalb der Organisation eingesetzt werden, zum Beispiel im Rahmen eines Projektes.

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)

steht für die Nordamerikanische Pflegediagnosenvereinigung und ist eine wissenschaftliche Organisation, die für „die Identifizierung, Entwicklung, Prüfung, Klassifizierung und Verbreitung von Pflegediagnosen in Nordamerika verantwortlich“ ist (Gordon, 1998: XII). Die NANDA-Pflegediagnosen finden immer mehr auch in europäischen Ländern Anwendung.

Pflegeleitbild

ist die „Darstellung der Ziele und der wesentlichen Kriterien von Pflege, Betreuung und Versorgung, die dem professionellen Entscheiden und Handeln einer Einrichtung zu Grunde liegen“ (Michalke et al., 2001: 50). Es soll den Mitarbeitern Orientierung bezüglich beruflicher und menschlicher Werte, pflegerischen Verständnisses und pflegetheoretischer Grundlagen geben.

Pflegemodell

ist eine theoretische Darstellung, mit der „das Wesen und der Gegenstand der Disziplin Pflege beschrieben“ wird und die „allgemeine, abstrakte Richtlinien, die zunächst konkretisiert werden müssen, um für die Pflegepraxis direkt anwendbar zu sein“, beinhaltet (Michalke et al., 2001: 58). Pflegemodelle basieren in der Regel auf pflegetheoretischen Annahmen und definieren Aufgaben und Tätigkeiten der Pflegepersonen. Eine Pflegeeinrichtung entscheidet sich für ein bestimmtes Pflegemodell und integriert dieses in ihr Leitbild und Pflegekonzept.

Pflegeplanung

beinhaltet die „Planung der Pflegeziele und der pflegetherapeutischen Maßnahmen“ (Michalke et al., 2001: 94) auf der Grundlage festgestellter pflegerischer Probleme für einen Pflegebedürftigen. Darüber hinaus ist auch der Schritt der Reflexion und Bewertung pflegerischer Tätigkeit als Teil der Pflegeplanung anzusehen. In der pflegerischen Praxis wird der Begriff „Pflegeplanung“ häufig mit den Formularen gleichgesetzt, auf denen diese Schritte schriftlich festgehalten werden (auch: der Pflegeplan).

Pflegestandards

„sind allgemein gültige und akzeptierte Normen, die den Aufgabenbereich und die Qualität der Pflege definieren. Pflegestandards legen themen- und tätigkeitsbezogen fest, was die Pflegepersonen in einer konkreten Situation leisten […] sollen und wie diese Leistung auszusehen hat“ (Michalke, 2001: 53). Die Pflegeeinrichtungen haben zahlreiche eigene Pflegestandards erstellt, um ihren Mitarbeitern exakte Anleitung zu geben, wie bestimmte Maßnahmen durchzuführen sind. Seit 1999 werden die so genannten Nationalen Expertenstandards durch das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) erstellt; diese haben richtungweisenden Charakter für alle Pflegeeinrichtungen.

Pflegesystem

ist die einrichtungsspezifische Organisationsform der pflegerischen Abläufe, die die Aufgaben und Arbeiten der Pflegenden strukturiert bzw. Zuständigkeiten festlegt. Bekannt sind folgende Pflegesysteme:

- Funktionspflege: Es werden „alle Pflegebedürftigen vom gesamten Pflegeteam arbeitsteilig betreut“ (Michalke, 2001: 35), so dass jede Pflegekraft bestimmte aufgabenbezogene Tätigkeiten zu erfüllen hat.
- Bereichspflege: Es ist „ein Team von Pflegekräften für die umfassende Betreuung und Pflege einer begrenzten Zahl von BewohnerInnen zuständig“ (Michalke, 2001: 36).
- Bezugspflege/Primary Nursing: Eine feste Bezugsperson begleitet den Pflegebedürftigen im Sinne einer ganzheitlichen Pflege in allen Lebensbereichen, ist dessen Ansprechpartner und trägt die Gesamtverantwortung für die pflegerischen Maßnahmen. „Jede BewohnerIn hat nur eine Pflegekraft als Bezugsperson, in Vertretungsfällen nimmt diese Stelle eine andere AltenpflegerIn ein“ (Michalke, 2001: 38).

Pflegevisite

ist ein Instrument des Qualitätsmanagements, bei dem unter direktem Einbezug des Pflegebedürftigen (z. B. durch Zufriedenheitsbefragung) der gesamte Pflegeprozess, insbesondere der aktuelle Pflegezustand und das Befinden des Pflegebedürftigen durch Pflegekräfte überprüft und gegebenenfalls notwendige Maßnahmen eingeleitet werden bzw. im Team nach Verbesserungsmöglichkeiten gesucht wird.

Qualitätszirkel

ist ein Instrument des Qualitätsmanagements, bei dem sich verschiedene Mitarbeiter eines Unternehmens in regelmäßigen Abständen gezielt treffen, um Probleme oder Verbesserungspotenziale zu analysieren, Lösungsvorschläge zu erarbeiten und das weitere Vorgehen sowie Verantwortlichkeiten festzulegen.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

sind die 3 Ebenen der Qualität, wobei erstere alle Rahmenbedingungen einer Leistungserbringung meint, zweitere Fragen des Versorgungs- und Pflegeablaufes beinhaltet und letzteres den Zielerreichungsgrad pflegerischer Maßnahmen unter Einbezug bewohnerorientierter Aspekte misst.³

2 Pflegeprozess und Pflegedokumentation

2.1 Historischer Hintergrund und geschichtliche Entwicklung

Erst mit dem Auftreten von Florence Nightingale als eigentlicher Begründerin der modernen Krankenpflege in der Mitte des 19. Jahrhunderts begann eine systematische, zielgerichtete Versorgung von Kranken aus nicht mehr nur rein ärztlicher Sicht. Zuvor war es in der Regel die Aufgabe kirchlicher Institutionen, sich um kranke und alte Menschen zu kümmern; Pflege wurde mehr oder weniger intuitiv durchgeführt und erforderte weder eine spezielle Ausbildung noch das gezielte Festhalten von Informationen. Nightingale, die oft auch als erste Pflegewissenschaftlerin gesehen wird, entwickelte auf der Basis empirischer Studien Handlungsgrundsätze für die krankenpflegerische Arbeit und legte den Grundstein für eine strukturierte Pflegeausbildung. Erstmals wurden pflegerische Informationen für statistische Auswertungen genutzt, deren Ergebnisse wiederum grundlegend für eine verantwortungsbewusste Krankenpflege waren. Hier lassen sich schon erste Ansätze einer prozesshaften Pflege erkennen.⁴ Allerdings erfolgten eine systematische Dokumentation der Maßnahmen und der Einsatz der Pflegedokumentation als Arbeitsinstrument noch bis weit ins 20. Jahrhundert hinein eher nach dem Ermessen der Pflegekräfte und ohne vorgeschriebene Bestimmungen.

Als „interne Gedächtnisstütze“ betrachtete der Bundesgerichtshof (BGH) noch bis 1976 die Aufzeichnungen von Ärzten und Pflegekräften und brachte damit zum Ausdruck, dass weder eine Verpflichtung zur Dokumentation bestand noch die Funktion der Überprüfung durchgeführter Maßnahmen eine Rolle spielte. Dann legte der BGH auch unter dem Einfluss der Entstehung des Ersten Sozialgesetzbuches (SGB I) die Verpflichtung zu einer umfassenden und nachvollziehbaren Dokumentation erbrachter Leistungen fest, die sich aus dem Abschluss eines Krankenhausaufnahme- bzw. Behandlungsvertrages ergibt⁵. Zu dieser Zeit tauchten auch die Begriffe „Pflegeprozess“ und parallel dazu „Pflegediagnose“ in Deutschland auf, zunächst noch als Gegenstände theoretischer Diskussionen. In den USA war man zu dem Zeitpunkt schon mit deren Umsetzung in der Pflegepraxis beschäftigt, nachdem Sinnhaftigkeit und wissenschaftliche Bedeutung ausführlich diskutiert und untersucht worden waren. Der Pflegeprozess wurde hier sogar schon seit den 60er Jahren unter dem Einfluss von bekannten Pflegewissenschaftlerinnen wie Peplau, Hall oder Johnson umgesetzt. Nun arbeitete man an einer einheitlichen Pflegesprache in Form von anerkannten, typologisierten Pflegediagnosen; diese Tätigkeit wird bis zum jetzigen Zeitpunkt von der North American Nursing Diagnosis Association fortgesetzt, um bestehende Pflegediagnosen dem Wissensstand anzupassen und neue zu entwickeln.

In der Bundesrepublik Deutschland wurden der Pflegeprozess und mit ihm eine systematische Dokumentation der Pflege erstmalig 1985 im Krankenpflegegesetz vorgeschrieben, doch eine tatsächliche, nachvollziehbare Umsetzung in den Gesundheitseinrichtungen ließ noch lange auf sich warten. Obwohl in aller Munde und seit vielen Jahren gelehrt, ist es bis heute noch nicht allen Einrichtungen gelungen, den Pflegeprozess zufriedenstellend umzusetzen und in der Dokumentation abzubilden⁶. Durchgesetzt und im Pflegebereich weit verbreitet hat sich das 6-stufige Regelkreismodell von Fiechter und Meier aus dem Jahr 1981 (siehe Kapitel 2.2), möglicherweise, weil hier genaue, auf die Pflegetätigkeit bezogene Formulierungen wie „Erkennen von Pflegeproblemen und Ressourcen“ verwendet werden. Daneben existieren aber noch 4- oder 5-Phasen-Modelle, deren praktische Anwendung grundsätzlich nicht ausgeschlossen ist.

Wesentlich beeinflusst wurde die Entwicklung der Pflegedokumentation durch gesetzliche Bestimmungen im Jahr 1993: Einmal wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz eine exakte Abbildung von Krankenhausleistungen als Grundlage für die Entgeltberechnung notwendig, weshalb neue Formulare entwickelt wurden⁷, die bis heute in ihrer grundsätzlichen Form Bestand haben und nahezu vorbehaltlos auf den Altenpflegebereich übertragen wurden. Dann übte auch die Pflege-Personalregelung (PPR) einen großen Einfluss aus, wenngleich sie aufgrund zu hoher sich abzeichnender Kosten durch ihre Umsetzung nach kurzer Zeit wieder aufgehoben wurde. Sie beinhaltete eine genaue Kategorisierung der Patienten anhand eines differenzierten Leistungsnachweises mit den Zielen, den Personalbedarf anzupassen, Leistungen transparenter zu machen und die Patientenorientierung zu verstärken. Viele Einrichtungen haben auch nach ihrer Aufhebung weiterhin nach den Maßstäben der PPR gehandelt⁸.

Durch die Einführung der Pflegeversicherung 1995 war auch für die Pflege außerhalb der Krankenhäuser der Grundstein für eine bedarfsorientierte Abrechung nach klar definierten Pflegestufen gelegt. Fortan war es im Altenpflegebereich unabdingbar, dass auch grundpflegerische Leistungen als Basis für die Festlegung der Pflegestufe exakt dokumentiert werden, und das tägliche Führen von Einzelleistungsnachweisen wurde in den Einrichtungen maßstäblich umgesetzt, ohne dass es für die stationäre Altenpflege tatsächliche Vorschriften dazu gab und gibt.

Am 01.01.2002 trat das Pflegequalitätssicherungsgesetz mit einer wesentlichen Erweiterung des SGB XI in Kraft. Neben einer Stärkung der Verbraucherrechte stand das verpflichtende eigenverantwortliche Handeln der Einrichtungen in Sachen Qualitätsmanagement sowie eine feste Struktur der Qualitätsprüfungen durch MDK und Heimaufsicht im Mittelpunkt⁹. Damit erhöhte sich noch einmal die Bedeutung der Pflegedokumentation als Instrument der Qualitätssicherung und Nachweis für eine effektive, am Pflegeprozess orientierte, bewohnerbezogene Pflege, wobei sich in der Praxis vorrangig an den Richtlinien der Prüfinstanzen orientiert wird.

Es zeigt sich, dass die Pflegedokumentation jederzeit wesentlich von den Änderungen im Gesundheitswesen beeinflusst wird und auch weiterhin einem stetigen Wandel unterliegen wird. Im Krankenhaussektor ist der Vollständigkeit halber noch die Einführung der Fallpauschalen 2003 zu nennen, die eine stärkere Ausrichtung an den abrechnungsrelevanten DRG-Kriterien bewirkte. Jüngste Entwicklungen im Bereich der Dementenbetreuung führen aktuell zu einer zunehmenden Gewichtung der Merkmale von eingeschränkter Alltagskompetenz, denn mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, gültig seit dem 01.07.2008, wurde der Einsatz zusätzlicher Betreuungskräfte für Personen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf festgelegt¹⁰. Dazu muss seitens der Einrichtung ein spezielles Assessment für die betreffenden Bewohner erfolgen, dessen Kriterien von den Pflegekassen vorgegeben werden und welches dann als Antrag an die Leistungsträger weitergeleitet wird. Auf diese Weise sind die Pflegekräfte aufgerufen, ihre Aufmerksamkeit in Pflegeprozess und -dokumentation vermehrt auf die Merkmale und Defizite von demenzkranken Bewohnern zu richten.

Wenn auch nicht gesetzlich vorgeschrieben, so hat sich in der deutschen Pflegewelt der Begriff der Pflegediagnose für die Einschätzung der individuellen pflegerelevanten Situation des Pflegebedürftigen weit verbreitet und verfestigt. In vielen Quellen, so auch in der Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation des MDS, wird sie mit dem zweiten Schritt des Pflegeprozesses gleichgesetzt¹¹, und in Österreich müssen Pflegende seit 1997 mit Pflegediagnosen arbeiten, da sie im Gesundheits- und Krankenpflegegesetz als fester Bestandteil pflegerischer Tätigkeit benannt werden¹². Die verschiedenen Klassifikationen von Pflegediagnosen und deren Umsetzung in der Praxis werden in Kapitel 3 noch einmal genauer ausgeführt. Es ist die kontinuierliche Aufgabe der Einrichtungen und der Pflegenden, neue Erkenntnisse in den Pflegeprozess einzubringen und die Dokumentation unter Berücksichtigung wissenschaftlicher Aspekte und einrichtungsspezifischer Besonderheiten zu optimieren.

2.2 Der Pflegeprozess als grundlegendes Instrument pfle-gerischen Handelns

Die Anwendung des Pflegeprozesses ist heute in Deutschland ein verbindlicher Standard für alle Pflegekräfte. Nicht festgelegt ist allerdings, für welches Modell des Pflegeprozesses man sich entscheidet, denn es existieren je nach Urheber verschiedene Modelle, von denen in folgender Übersicht die 3 relevantesten kurz vorgestellt und verglichen werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Verschiedene Pflegeprozess-Modelle (nach Michalke, 2001: 71)

Obwohl die WHO einen nur vierschrittigen Pflegeprozess beschreibt, hat sich in Deutschland das 6-Phasen-Modell durchgesetzt (Abbildung 2). Deshalb wird sich in den Ausführungen der vorliegenden Arbeit auf dieses bezogen und im Folgenden eine nähere Beschreibung der einzelnen Schritte vorgenommen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Der Pflegeprozess nach Fiechter & Meier, 1981

2.2.1 Die Informationssammlung

Sie bildet die Grundlage für alle weiteren Schritte und beginnt idealerweise schon beim ersten Kontakt mit dem Pflegebedürftigen. Informationen erhält man durch eigene Beobachtungen, aus Gesprächen mit Angehörigen und/oder dem Betroffenen selbst sowie aus vorliegenden Aufzeichnungen (z.B. Arztbriefen, Überleitungsbögen usw.). Die entscheidende Frage besteht darin, welche Informationen für eine bewohner- und qualitätsorientierte Pflege und Betreuung Bedeutung haben, denn auf keinen Fall sollte man sich zum Ziel setzen, alle nur möglichen Informationen in Erfahrung zu bringen und festzuhalten. Dem Erstgespräch sollte in diesem Zusammenhang eine entscheidende Rolle zukommen, denn neben dem Erlangen von Informationen dient es auch dem gegenseitigen Kennenlernen und dem Schaffen einer ersten Vertrauensbasis. Dabei muss die Privatsphäre des Pflegebedürftigen respektiert werden, das heißt, es ist zum Beispiel nicht angebracht, im Erstgespräch nach der Sexualität zu fragen, nur um die Anamnese vollständig erheben zu können. Immer stärker rücken die Lebensgewohnheiten und individuellen Wünsche in den Vordergrund, da sich die Pflege nicht mehr nur an objektiven Maßstäben orientieren soll, sondern heute mehr denn je das Individuum mit seinen Bedürfnissen und dessen Wohlbefinden im Mittelpunkt stehen¹³. Als Formulare der Informationssammlung werden in erster Linie das Stammblatt, das Biografieblatt und die Pflegeanamnese genutzt. Da aber das Sammeln von Informationen nie als abgeschlossen gesehen werden kann und genau wie alle anderen Schritte des Pflegeprozesses kontinuierlich fortgeführt wird, ist die gesamte Pflegedokumentation (Berichtsblatt, Vitalwertkontrolle, Wundverlaufsprotokoll usw.) in die Erhebung relevanter Informationen einzubeziehen.

2.2.2 Das Erfassen von Problemen und Ressourcen

Auf der Grundlage erfasster Informationen werden Pflegeprobleme, Defizite und Ressourcen erkannt. Hierbei handelt es sich um einen professionellen, diagnostischen Prozess, der Schlüsselkompetenzen wie ein weit reichendes Fachwissen, aber auch eine gewisse Erfahrung der Pflegenden erfordert. Deshalb wird oft von diesem Schritt als Pflegediagnose gesprochen. Ausgehend vom Pflegemodell, nach dem eine Einrichtung arbeitet, stehen entweder die Probleme oder die Ressourcen des Pflegebedürftigen im Vordergrund. Die meisten Altenpflegeeinrichtungen in Deutschland setzen eine problemorientierte Pflege um, trotzdem ist es wichtig, die Ressourcen, Fähigkeiten und Potenziale des Einzelnen zu berücksichtigen, da diese für das gezielte Bearbeiten der Probleme mit genutzt werden. Es ist darauf zu achten, dass es sich tatsächlich um ein Problem für den Pflegebedürftigen handelt und nicht um eines der Pflegekräfte oder der Einrichtung. Beispielsweise ist der Wunsch eines Pflegebedürftigen nach gleichgeschlechtlichen Personen beim Durchführen der Körperpflege kein pflegerisches Problem, sondern ein individuelles Bedürfnis, dem durch organisatorisches Wirken entsprochen werden sollte. Man unterscheidet zwischen aktuellen, verdeckten, potenziellen, generellen und individuellen Pflegeproblemen (Abbildung 3). Der MDS empfiehlt zur Formulierung von Pflegeproblemen das PESR-Format, also neben der Benennung des eigentlichen Problems (P) eine Beschreibung der ursächlichen Faktoren (E für Etiology), der Symptome (S) und der Ressourcen (R)¹⁴. Dieser Schritt des Pflegeprozesses wird in der Regel auf den Pflegeplanungsformularen festgehalten, kann aber auch schon auf dem Anamneseblatt und damit direkt im Anschluss an die Informationssammlung erfolgen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Arten von Pflegeproblemen (nach Völkel/Ehmann, 1997: 20)

2.2.3 Das Festlegen der Pflegeziele

Um die Ergebnisse pflegerischen Handelns messbar zu machen und ein effektives, systematisches Vorgehen überhaupt erst zu ermöglichen, ist das Festlegen von Pflegezielen notwendig. Im Sinne eines wirkungsvollen Zielmanagements ist das Finden von prioritären Pflegezielen weitaus angebrachter als die Formulierung vieler Einzelziele¹⁵, weil man so den Blick auf wesentliche Probleme und deren Lösung lenkt und durch schrittweises Vorgehen die Ziele besser erreicht werden können. Dann kann man sich neue, höhere Pflegeziele setzen, die aber dennoch realistisch und erreichbar sein müssen und vor allem auch einer direkten Einbeziehung des Betroffenen bedürfen. Nur wenn der Pflegebedürftige die Ziele kennt und mit ihnen einverstanden ist bzw. sie auch für sich selbst als wichtig und anstrebenswert erachtet, wird er die entsprechenden Maßnahmen verstehen und akzeptieren und kann aktiv mitwirken. Pflegeziele müssen überprüfbar, detailliert und problemgerichtet sein und können sich auf einen Zustand, das Können und Wissen, das Verhalten oder das Wollen des Pflegebedürftigen beziehen¹⁶. Als bewährter Maßstab für die Festlegung von Zielen gilt die sogenannte RUMBA-Regel, die auch in der Wirtschaft und im Projektmanagement angewandt wird und folgende Bedeutung hat:

R elevant – für diese Person und dieses Problem

U nderstandable – verständlich und eindeutig für alle Beteiligten

M easurable – messbar anhand klarer Kriterien

B ehavioural oriented – beobachtbar, durch Verhaltensänderung erreichbar

A ttainable – erreichbar, angemessen¹⁷

Bei der Formulierung ist zu beachten, dass ein Ziel immer einen erwünschten Ist-Zustand darstellt und laut Rösen nicht aussagt, „was vermieden, verhindert oder nicht erreicht werden soll“ (ebd., 2007: 156). Obwohl Pflegeziele möglichst kurz und bündig formuliert werden, sollte man folgende bewährte Struktur einhalten, um den Kriterien Vollständigkeit und Evaluierbarkeit gerecht zu werden:

- „Das spezifische Verhalten, welches anzeigt, dass der Patient sein Ziel erreicht hat
- Kriterien zur Bemessung dieses Verhaltens (z. B. wie viel, wie lange, wie weit genau?)
- Bedingungen unter denen das Kriterium eintreten soll
- Zieldatum oder Zeitpunkt, zu dem das Verhalten eintreten sollte.“¹⁸

Zur Festlegung des geplanten Zeitraumes bis zur Zielerreichung ist zu sagen, dass festgelegte standardisierte Vorgaben wenig sinnvoll sind, denn die Pflegekraft muss gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen in Abhängigkeit von dessen Fähigkeiten und des Zieles selbst individuell entscheidet, welche Zeitspanne angemessen ist. Die Unterscheidung von Nah- und Fernzielen kann als Hilfestellung vorgenommen werden, um das Endziel nicht aus den Augen zu verlieren, jedoch hat sich in der Praxis der Altenpflege oft gezeigt, dass Fernziele kaum erreichbar sind und nur der Vollständigkeit halber und häufig als unspezifische Formulierungen aufgeschrieben werden. Deshalb sind gerade in Einrichtungen mit pflegebedürftigen und dementen Bewohnern kleinschrittige, für den einzelnen Bewohner aktuell relevante Ziele angebrachter. Durch eine regelmäßige Evaluierung werden diese ohnehin „nach oben oder unten“ angepasst. Nach den verschiedenen Intentionen der Ziele unterscheidet man Erhaltungsziele zur Zustandserhaltung, Rehabilitationsziele zur Zustandsverbesserung und Bewältigungsziele zur Verarbeitung veränderter Lebensbedingungen¹⁹. Pflegeziele sind ein wesentlicher Teil der Pflegeplanung und tauchen demnach auf den entsprechenden Planungsformularen mit auf.

2.2.4 Das Planen der Pflegemaßnahmen

Auch beim Festlegen bestimmter Pflegemaßnahmen ist der Pflegebedürftige so weit wie möglich einzubeziehen, das heißt, im Idealfall werden alle Maßnahmen miteinander abgesprochen, und individuelle Vorlieben und Gewohnheiten sind unbedingt zu berücksichtigen. Durch die geplanten Maßnahmen sollen bestehende Probleme gelöst und die aufgestellten Pflegeziele erreicht werden. Dementsprechend müssen die Maßnahmen geeignet und ausreichend sein, um dies möglich zu machen. Sie haben den Status einer verbindlichen Arbeitsanweisung für alle an der Pflege Beteiligten und sichern somit eine kontinuierliche und einheitliche Durchführung pflegerischer Tätigkeit. Voraussetzung ist zum einen, dass die geplanten Maßnahmen jedem bekannt sind, der am Pflegeprozess des Betroffenen beteiligt ist. Dies lässt sich zum Beispiel durch Pflegeplanungsgespräche im Team realisieren. Zum anderen erfordert diese Funktion eine detaillierte, eindeutige Beschreibung jeder einzelnen Maßnahme. Unter Anwendung des 6-W-Schemas lässt sich diese Forderung erfüllen: Es muss erkennbar sein, wer, was, wann, wie oft, wo und wie die Pflegemaßnahmen durchführen soll²⁰. Besondere Bedeutung kommt diesem Aspekt im Zusammenhang mit verkürzten Durchführungsnachweisen zu, wenn sich also auf geplante Maßnahmen bezogen wird, ohne noch einmal alle Einzelleistungen abzuzeichnen. Stattdessen stehen eventuelle Planabweichungen im Mittelpunkt, die mit Begründung und bei Bedarf unter Evaluierung der Pflegeplanung genau beschrieben werden. Eine Erleichterung können auch Pflegestandards darstellen, da sie einerseits handlungsleitende Funktion für die Pflegekräfte haben und andererseits den Schreibaufwand in den Pflegeplanungen minimieren. Indem man sich beim Planen der Maßnahmen auf die Pflegestandards der Einrichtung beruft, muss man nur noch auf individuelle Besonderheiten des einzelnen Bewohners und Abweichungen in der Durchführung eingehen, wobei gerade diese Punkte für die Abbildung einer bewohnerorientierten Pflege wesentlicher Beachtung bedürfen. Weiterhin muss erkennbar sein, in welcher Form der Pflegebedürftige Hilfestellung bekommt: Werden Pflegemaßnahmen vollständig oder nur teilweise kompensatorisch durchgeführt oder wirkt die Pflegekraft nur anleitend und unterstützend?²¹ Dazu sollten einrichtungsinterne, genau definierte Formulierungen oder Abkürzungen existieren. Geplante Maßnahmen werden ebenfalls auf den Pflegeplanungsformularen festgehalten, allerdings sind traditionelle Formulare oft so angelegt, dass für eine individuelle, handlungsleitende und detaillierte Beschreibung zu wenig Platz ist.

2.2.5 Das Durchführen der Pflegemaßnahmen

Mit der tatsächlichen Durchführung der geplanten Maßnahmen werden die Pflegebedürfnisse des Bewohners erfüllt und es wird systematisch auf das Erreichen der gesteckten Ziele hingearbeitet. Das heißt in erster Linie, dass eine kontinuierliche Reflexion der Tätigkeiten und deren Wirksamkeit sowie bei Bedarf auch eine rasche Anpassung oder das Hinzufügen von Maßnahmen erfolgen muss, wodurch schon der nächste und letzte Schritt des Pflegeprozesses mit einfließt, die Evaluation. An dieser Stelle wird noch einmal betont, dass eine effektive Pflege nur möglich ist, wenn Kontinuität und Homogenität der durchgeführten Pflegemaßnahmen gegeben sind, also alle an der Pflege Beteiligten die geplanten Maßnahmen kennen, umsetzen und im Team reflektieren. Neben den Durchführungsnachweisen spielt das Berichtsblatt eine wesentliche Rolle, um die Wirkung der Maßnahmen zu beschreiben und Pflegeverläufe sichtbar zu machen. Dabei sollen keine routinemäßigen Eintragungen bereits abgezeichneter Leistungen erfolgen, sondern aus ganzheitlicher Sicht eine individuelle Pflege und erzielte Erfolge sichtbar gemacht werden. Brobst et al. nennen 10 verschiedene Arten von Pflegemaßnahmen und zeigen damit, welche Bereiche im Pflegebericht Berücksichtigung finden können:

- Einschätzen und überwachen
- Therapeutische Pflege durchführen
- Wohlbefinden fördern
- Atmung und Ausscheidung unterstützen
- Haut pflegen
- Umgebung gestalten
- Nahrung und Flüssigkeit verabreichen
- Emotionale Unterstützung geben
- Lehren und beraten
- Orientieren und überweisen (z. B. an Selbsthilfegruppen, Anm. d. Verf.)²²

Ebenso kann man natürlich die 13 AEDL von Monika Krohwinkel oder die Bezeichnungen anderer Pflegetheorien als Grundlage nehmen, je nachdem, auf welches Modell sich das Pflegekonzept der Einrichtung bezieht. Entscheidend ist, dass man den einzelnen Pflegebedürftigen nicht nur anhand eines einzigen Pflegeproblems betrachtet, sondern auch andere Lebensbereiche und zwischenmenschliche Aspekte nachweislich berücksichtigt. Eine optimale Pflege muss sich immer am aktuellen Wissensstand orientieren, weshalb eine kontinuierliche Wissensaneignung und Weiterbildung der Mitarbeiter unabdinglich ist. So gelten die Nationalen Expertenstandards des DNQP als verbindliche Handlungsempfehlung für die entsprechenden Problembereiche und müssen von den Pflegekräften nachvollziehbar umgesetzt werden²³. Dies geschieht in der Regel mit Hilfe weiterer Formulare wie Wunddokumentationen, Schmerzverlaufsprotokollen usw., auf welchen gezielt die Durchführung angebrachter Maßnahmen und Verlaufsbeobachtungen abgebildet werden.

2.2.6 Die Evaluation

Zum bei der Zielfindung festgelegten Zeitpunkt erfolgt die Überprüfung, inwieweit die Ziele erreicht wurden. Doch auch im tagtäglichen Pflegeablauf muss eine kontinuierliche Evaluierung erbrachter Maßnahmen und Zustandsveränderungen des Pflegebedürftigen erfolgen. Zudem sollen in dieser Phase Mängel und deren Ursachen festgestellt werden, so dass Korrekturen eingeleitet werden können²⁴. Wurden die gestellten Ziele nicht erreicht, sind die Gründe zu analysieren. Dazu gehören unvorhersehbare Veränderungen des Zustandes des Betroffenen ebenso wie Defizite bei der Pflegezielsetzung. Letzteres kann z. B. durch zu hoch angesetzte Ziele oder die Unangemessenheit der Maßnahmen der Fall sein. Es muss unbedingt das Aufstellen neuer Ziele und Maßnahmen in Erwägung gezogen werden; unter Umständen haben sich auch neue Pflegeprobleme ergeben, welche in die Pflegeplanung aufgenommen werden müssen. Doch auch wenn die Pflegeziele erreicht werden konnten, ist über neue, höhere Ziele nachzudenken. Dieser Punkt spielt vor allem in der aktivierenden oder rehabilitierenden Pflege eine große Rolle, wenn also Fähigkeiten weitest möglich wieder hergestellt werden sollen. Ist absehbar, dass bei einem Bewohner aufgrund seines gesundheitlichen Zustandes bzw. seiner Grunderkrankungen keine Fortschritte hinsichtlich seiner Alltagsaktivitäten mehr zu erwarten sind, können bisherige Ziele beibehalten werden. Die Evaluation ist im Bezugspflegesystem Hauptaufgabe der entsprechenden Bezugspflegekraft, doch im Grunde sind alle an der Pflege Beteiligten verpflichtet, Pflegemaßnahmen auf ihre Wirksamkeit zu kontrollieren und im Team zu diskutieren sowie sie gegebenenfalls abzuändern, anzupassen oder neu aufzunehmen. Dies sollte fester Bestandteil von Dienstübergaben, Fallbesprechungen, Pflegevisiten usw. sein. Auch hier ist der Pflegebedürftige so weit wie möglich mit einzubeziehen, sei es im Assessment, wo neue Informationen zum Befinden und zur Zufriedenheit des Bewohners aufgenommen werden, oder bei der Festlegung neuer Ziele und Pflegemaßnahmen. Dem Pflegebericht und eventuellen weiteren Verlaufsprotokollen kommt bei diesem Schritt des Pflegeprozesses große Bedeutung zu, denn hier sollten alle für die Evaluierung der Pflege wesentlichen Informationen zu finden sein. Dazu gehören Beobachtungen, Aussagen zu Veränderungen und zu Befinden des Pflegebedürftigen ebenso wie Verlaufsbeschreibungen im Hinblick auf die systematische Maßnahmendurchführung. Die Evaluierung an sich wird meist auf den Pflegeplanungsformularen festgehalten, kann aber sinnvollerweise auch kurz im Pflegebericht aufgenommen werden, da sie sich zum Großteil auf vorangegangene Einträge bezieht und folgende Einträge wiederum auf den Ergebnissen der Evaluierung basieren. So wird ein kontinuierlicher, zusammenhängender Pflegeprozess sichtbar gemacht wird.

Keinesfalls ist der Pflegeprozess gleichzusetzen mit der Pflegedokumentation selbst, wenngleich er sich darin widerspiegeln sollte. Er ist vielmehr „eine Arbeitsmethode und geht davon aus, dass Pflege ein dynamischer Problemlösungs- und Beziehungsprozess ist“ (MDS, 2005: 10). Im Grunde wurden zumindest Teile des Pflegeprozesses schon immer von Pflegenden umgesetzt, aber häufig unbewusst und ohne festgelegte Systematik. Mit der Festlegung der 6 Phasen wird den Pflegenden die Gelegenheit gegeben, ihr Handeln bewusst zu machen, Pflege zu beurteilen und hinsichtlich fester Zielstellungen zu optimieren, indem eine Grundstruktur pflegerischer Tätigkeiten vorgegeben wird. Es ist zu beachten, dass sich der Pflegeprozess nicht mit deren inhaltlicher Ausgestaltung befasst, denn diese orientiert sich an bestimmten pflegetheoretischen Modellen²⁵ sowie am neuesten Wissensstand der Pflege.

2.2.7 Anwendung und Ziele des Pflegeprozesses

Alle Phasen des Pflegeprozesses werden täglich kontinuierlich durchgeführt, wobei es zu Wechselwirkungen und Überschneidungen kommt. Da es sich um ein Regelkreismodell handelt, beginnt man nach dem letzten Schritt, der Evaluation, wieder mit der Informationssammlung, so dass ein zyklisches Vorgehen stattfindet. Es ist aber auch möglich, von der Evaluation direkt zum Erfassen der Probleme und Ressourcen überzugehen²⁶. Die angemessene Umsetzung erfordert gewisse Schlüsselkompetenzen der Pflegekräfte wie analytische, kommunikative und soziale Fähigkeiten²⁷.

Laut Uwe Brucker, Fachgebietsleiter Pflegerische Versorgung beim MDS Essen, setzt sich der Pflegeprozess mit all seinen Schritten zum Ziel:

- „Sicherheit für die Pflegebedürftigen im Pflegeverlauf herzustellen
- den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen in die Pflege mit einzubeziehen
- die personelle und fachliche Kontinuität in der Durchführung pflegerischer Leistungen zu gewährleisten
- die Qualität der Pflege- und Betreuungsleistungen zu sichern
- jederzeit die objektive Beurteilung der Pflegeleistungen zu ermöglichen
- den innerbetrieblichen und interdisziplinären Informationsfluss für alle Prozessbeteiligten zu gewährleisten
- Leistungen transparent und nachvollziehbar darzustellen
- den juristischen Nachweis der Pflegequalität im Sinne einer Beweissicherung zu führen.“ (Brucker, 2007: 6)

Diese Punkte können nicht durch die Anwendung des Pflegeprozesses allein erfüllt werden, doch stellt er eine strukturelle Voraussetzung dar, um ein Hinarbeiten auf diese Ziele zu ermöglichen. Als weiteres wesentliches Ziel ist die Stärkung beruflicher Identität, auch im Hinblick auf eine Professionalisierung der Pflege zu nennen²⁸. Eigenverantwortliches, zielorientiertes Handeln und Verantwortungsbewusstsein hinsichtlich pflegerischer Entscheidungen rücken immer stärker in den Mittelpunkt, und der Pflegeprozess hilft, das Bewusstsein der Pflegekräfte dafür zu stärken; er fordert und fördert eben diese Verhaltensweisen.

Allerdings gibt es auch kritische Sichtweisen auf das Konstrukt Pflegeprozess. Gerade unter den Pflegenden herrscht noch oft die Meinung vor, er sei lediglich ein theoretisches Bild, welches sich in der Praxis vor allem durch vermehrten Schreibaufwand ausdrückt, und die Verinnerlichung des Pflegeprozesses und dessen Integration in tägliche Pflegehandlungen fällt häufig schwer. Doch auch unter Fachexperten gibt es solche, die das Problem des Pflegeprozesses darin sehen, dass er durch die Fragmentierung von Pflegehandlungen einer ganzheitlichen Pflege entgegensteht und als Problemlösungsinstrument überbewertet wird²⁹. Im Großen und Ganzen hat er sich aber, sofern eine angemessene Umsetzung erfolgt, bewährt und wird als Ausgangspunkt für eine systematische, problemlösungsorientierte Umsetzung pflegerischer Tätigkeit anerkannt. Wenn berücksichtigt wird, dass er nur den äußeren Rahmen für das Berufsfeld Pflege darstellt, den es mit Inhalten unter fachlichen und menschlichen Gesichtspunkten auszufüllen gilt, kann er mit dazu beitragen, Pflegequalität zu verbessern und die Individualität der Pflegebedürftigen zu fokussieren.

2.3 Die Dokumentation pflegerischer Tätigkeiten

2.3.1 Gesetzliche Grundlagen zur Pflegedokumentation

Grundsätzlich unterliegen alle Einrichtungen des Gesundheitswesens in Deutschland einer gesetzlichen Dokumentationspflicht. Dabei wird die Dokumentation der Pflege durch mehrere Gesetze geregelt. Allen voran stehen die Vorgaben der Sozialgesetzbücher V und XI, wobei ersteres für die Leistungserbringung in stationären Pflegeeinrichtungen weniger Relevanz besitzt, da es sich lediglich auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, also insbesondere des Krankenhaussektors und der ambulanten Krankenpflege bezieht: Die Leistungserbringer der Gesetzlichen Krankenversicherung haben zum Beispiel die Pflicht, alle Leistungen als Abrechnungsgrundlage für die Leistungsträger schriftlich festzuhalten³⁰.

Das Sozialgesetzbuch XI (Soziale Pflegeversicherung) fordert eine Dokumentation der Pflege auch im Hinblick auf die Qualitätssicherung. Somit stellt sie ein Instrument dar, das eine kontinuierliche Reflexion und Weiterentwicklung der Pflegequalität ermöglichen soll, sowohl durch die Pflegeeinrichtungen selbst als auch durch Kontrollorgane wie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Vor allem im §80 SGB XI (Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität) wird diese Zielsetzung deutlich. Ergänzend wurden die gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung nach SGB XI erarbeitet, die dazu noch einmal detaillierte und verbindliche Forderungen an Pflegeeinrichtungen enthält. Hier findet sich auch die Anweisung an vollstationäre Einrichtungen, „eine geeignete Pflegedokumentation sachgerecht und kontinuierlich zu führen, aus der heraus das Leistungsgeschehen und der Pflegeprozess abzuleiten sind“ (Abs. 3.1.2 Qualitäts-Grundsätze vollstationäre Pflege nach § 80 SGB XI). Es zeigt sich, dass Pflegeprozess und Pflegeplanung als unentbehrlich für die Sicherstellung einer Pflegequalität gelten und deshalb deren Umsetzung unumgänglich für die Pflegeeinrichtungen ist. An dieser Stelle werden auch die Begriffe „Probleme, Bedürfnisse und Fähigkeiten“ genannt, die in eine Pflegeplanung einfließen müssen³¹.

Natürlich ist die Pflegedokumentation auch im Rahmen des SGB XI für die Leistungsträger, hier die Pflegekassen, Basis der Leistungsvergütung in Form von Pflegesätzen. Unter Einsichtnahme in die bewohnerbezogene Dokumentation werden die Pflegestufen eingeschätzt, denen die Pflegesätze zugeordnet sind. Auch hier wird die Bedeutsamkeit einer exakten, nachvollziehbaren Pflegedokumentation ersichtlich, denn nur wenn erbrachte und notwendige Leistungen durch die Pflegekräfte dokumentiert wurden, fließen sie auch in die Begutachtung des MDK ein. Damit hat die Dokumentation einen direkten Einfluss auf die finanziellen Einnahmen der Pflegeeinrichtung. Diesbezüglich wird häufig kritisiert, dass die Einrichtungen kaum einen Antrieb haben, die Selbstständigkeit ihrer Bewohner zu fördern, wenn daraus eine niedrigere Pflegestufe und damit geringere Einnahmen resultieren können. Außerdem trägt dieses Verfahren sicher mit bei zum gerade unter Pflegekräften verbreiteten Denken, „je mehr ich schreibe, desto besser“, welches sich immer wieder zeigt.

Zusätzlich schreibt das Heimgesetz stationären Pflegeeinrichtungen verschiedene Punkte zur Dokumentation vor. Speziell die Paragrafen 11 und 13 verpflichten zur Erstellung von Pflegeplanungen sowie zur Aufzeichnung des individuellen Betreuungsbedarfs und der Pflegeverläufe der Bewohner³². Weitere rechtliche Forderungen ergeben sich aus dem Altenpflegegesetz und der Altenpflege-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung, die Planung, Dokumentation und Reflexion der Pflege als wesentliche Ausbildungsinhalte festlegt. Im Januar 2004 hat der Deutsche Pflegerat e. V. eine Rahmen-Berufsordnung für professionell Pflegende erlassen, die neben der Dokumentation des Pflegeprozesses an sich auch die Verwendung eines standardisierten Dokumentationssystems verlangt³³. Daraus ergibt sich im Grunde die Verpflichtung der Einrichtungen, die Pflegefachkräfte beschäftigen, ein einheitliches und funktionales Dokumentationssystem auszuwählen und zur Verfügung zu stellen. Dies kann sich als anspruchsvolle Aufgabe erweisen in Anbe-tracht der Vielzahl existierender Anbieter und Systeme.

Auch aus haftungsrechtlicher Sicht ergeben sich für die Dokumentation der Pflege bestimmte Konsequenzen. Erstens gelten die Dokumentationsformulare als Urkunden, und jeder nicht der Wahrheit entsprechende Eintrag ist eine Urkundenfälschung nach § 267 des Strafgesetzbuches und kann mit „Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe“ (Abs. 1 ebd.) vergolten werden. Zweitens kann die Dokumentation im Falle eines Rechtstreites als Beweismittel herangezogen werden und entscheidend für den Ausgang des Prozesses sein, insbesondere wenn die Einhaltung der Sorgfaltspflicht und fachgerechtes Handeln nachgewiesen werden müssen. Wenn beispielsweise eine Pflegefachkraft nach dem Sturz eines Bewohners mit Verletzungen der fahrlässigen Körperverletzung (§ 229 StGB) bezichtigt wird, sie aber nachweislich laut Pflegedokumentation erforderliche prophylaktische Maßnahmen durchgeführt hat, ihrer Sorgfaltspflicht nachgekommen ist und angemessen reagiert hat, ist es wahrscheinlich, dass sie strafrechtlich nicht belangt wird. Bei einer mangelhaften Dokumentation kann es zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Klägers kommen. Entsprechend gilt die Aussage „je risikoreicher eine Pflegesituation ist, desto besser muss dokumentiert werden“ (Rösen, 2007: 6). Schließlich liegt es im Interesse der Einrichtung und der Mitarbeiter, sich gegen haftungsrechtliche Belange zu schützen. Dieses „Sicherheitsdenken“ führt aber ebenso wie der Drang, den Erwartungen des MDK bei Prüfungen und Begutachtungen zu entsprechen, sehr häufig zu einer Überdokumentation, die den Grundgedanken der Pflegedokumentation als Hilfsmittel und Instrument des Pflegeprozesses aus den Augen verliert³⁴.

An keiner Stelle der zu Grunde liegenden gesetzlichen Bestimmungen für stationäre Pflegeeinrichtungen taucht die Forderung von Einzelleistungsnachweisen auf. Was in der ambulanten Pflege als Abrechnungsgrundlage unabdingbar ist, sollte für die stationäre Pflege in seiner Sinnigkeit durchaus überdacht und nach Alternativen gesucht werden. Denn ob das tägliche Abzeichnen jeder einzelnen Pflegeleistung, häufig ohne diese selbst durchgeführt zu haben und ohne die Maßnahme in ihrer Wirksamkeit zu reflektieren, zur effektiven Umsetzung des Pflegeprozesses beiträgt, ist fraglich. Tatsächlich wurde sich in den letzten Jahren zunehmend mit den Möglichkeiten einer „verschlankten Pflegedokumentation“ beschäftigt, dazu mehr in Kapitel 5.

2.3.2 Aufgaben und Ziele einer Pflegedokumentation

„Die Pflegedokumentation ist in erster Linie eine intraprofessionelle Notwendigkeit und nicht eine Leistungsbeschreibung für die Kostenträger, ein Qualitätsnachweis für externe Prüfer oder ein Text für die Juristen.“ (Abt-Zegelin et al., 2004: 218)

Leider ist in den letzten Jahren für viele die Funktion der Pflegedokumentation als juristisches Beweismittel, als Abrechnungsgrundlage und Kontrollinstrument in den Vordergrund gerückt und hat die ursprünglichen Zielstellungen mehr und mehr verdrängt. Dies beweist das Denken von Pflegekräften und mitunter auch Einrichtungsleitungen, die häufig die Dokumentation der Pflege als zwar unangenehmen Teil der pflegerischen Arbeit ansehen, aber um die rechtliche Verpflichtung hierum wissen und sie „gezwungenermaßen“ durchführen³⁵. Dass sie aber direkt in die Unterstützung der Versorgung der Pflegebedürftigen und die Verbesserung derer Lebenssituation einfließt, wird in diesem Zusammenhang oft vergessen.

Der MDS nennt folgende Ziele eines Dokumentationssystems an sich:

- „Nachweis der professionellen, systematischen, aktualisierten und auf den Pflegebedürftigen bezogenen individuellen Pflege
- Sicherstellung der Kontinuität und Organisation der Pflege durch übersichtliche, konkrete und vollständige Verlaufsdarstellung
- Praktikabilität und Reduzierung von überflüssigem Schreibaufwand
- Einsatz als intra- und interprofessionelles Kommunikationsmittel auch im Schnittstellenmanagement
- Bereitstellung von Informationen für das interne Qualitätsmanagement
- Darstellung des Leistungsgeschehens intern und extern
- Bereitstellung von Informationen für das Personalcontrolling
- Rechtssicherer Nachweis der pflegerischen Leistung“ (MDS, 2005: 34)

In erster Linie ist die Pflegedokumentation ein Instrument zum Sicherstellen und Aufzeigen des Pflegeprozesses. Alle 6 Schritte, angefangen bei der Informationssammlung und dem Erfassen von Problemen und Ressourcen über das Festlegen von Pflegezielen, das Planen der Pflegemaßnahmen sowie deren Durchführung bis hin zur Evaluation, werden abgebildet und sind die Grundlage für eine effektive, bewohnerorientierte Pflege. In diesem Sinne wird die Funktion der Pflegedokumentation als Informations- und Kommunikationsmedium als auch als Planungs- und Organisationshilfe deutlich³⁶. Sie soll den Pflege- und Betreuungsbedarf des Einzelnen ermitteln, Pflegeverläufe und Ergebnisse sichtbar machen und den interdisziplinären Austausch unterstützen.

Innerbetrieblich ist die Funktion der Pflegedokumentation als Arbeitsmittel des Qualitätsmanagements zu betonen. Sie ermöglicht mittels festgehaltener Informationen und Daten eine Einschätzung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und kann Verbesserungspotenziale aufzeigen. So kann zum Beispiel bei der Durchführung von Pflegevisiten mit der Dokumentation des Bewohners gearbeitet werden, um die bisherige Pflege in ihrer Effektivität und Bewohnerorientiertheit zu reflektieren und gegebenenfalls anzupassen. Durch eine Analyse mehrerer Dokumentationen können allgemeine Schwierigkeiten der Organisation, des Pflegeverständnisses oder der Dokumentationsführung selbst erkannt werden. Es können sich auch Hinweise auf einen bestimmten Weiterbildungsbedarf ergeben.

Viele Einrichtungen, insbesondere Krankenhäuser, haben ein intensives Controllingsystem aufgebaut und benötigen dafür unter anderem Informationen aus den Dokumentationen. Ziel ist häufig eine Einsparung von Kosten, indem wirtschaftliche Ressourcen aufgedeckt und ausgeschöpft werden. Auch im Pflegeheimbereich gewinnen bestimmte Controlling-Instrumente zunehmend an Wichtigkeit, da Wirtschaftlichkeit ein bedeutsamer Faktor für erfolgreiches Agieren ist, so zum Beispiel die Personaleinsatzplanung, aber auch der Pflegeprozess an sich mit dem Ziel einer effektiven Pflege.

In der Praxis der stationären Altenpflege wenig genutzt, aber dennoch als Funktion der Pflegedokumentation nennenswert, ist die Ermöglichung des Informationsrechtes des Pflegebedürftigen entsprechend des Urteils des Bundesgerichtshofes vom 23.11.1982. Demnach haben der Patient und von ihm bevollmächtigte Personen ein uneingeschränktes Einsichtsrecht in dessen Krankenunterlagen, um sich beispielsweise ein Bild vom Behandlungs- oder Pflegeverlauf zu machen. Sie können sogar auf eigene Kosten Fotokopien anfertigen lassen³⁷.

Eine weitere Aufgabe besteht darin, zur Professionalisierung der Pflege beizutragen und das Gebiet der Pflegeforschung durch die Verfügbarkeit von Daten zu unterstützen. Die Pflege ist dazu angehalten, eine eigene Sprache zu entwickeln, um sich vom medizinisch-ärztlichen Berufsfeld abzugrenzen³⁸. Durch einen stärkeren Einbezug pflegewissenschaftlicher Tätigkeit können die Pflegeeinrichtungen an der Professionalisierung mitwirken, zum Beispiel indem sie Praktikumsplätze für Pflegestudiengänge zur Verfügung stellen.

Einige Untersuchungen zeigen, dass neben diesen erwünschten Aufgaben die Pflegedokumentationen auch noch zu anderen Zwecken verwendet werden. So nutzen Pflegekräfte mitunter den Pflegebericht, um ihre eigenen Gefühle oder Missstimmungen darzulegen, sowohl gegenüber dem Pflegebedürftigen als auch gegenüber Kollegen. Auch Handlungsanweisungen für andere Pflegende tauchen in den Dokumentationen auf³⁹. Letzteres kann im Hinblick auf die Nutzung als Arbeits- und Hilfsmittel durchaus sinnvoll sein, wenn beispielsweise die Information weitergegeben werden muss, dass der Bewohner am Morgen nicht duschen wollte, dies aber gern am Abend durch den Spätdienst durchgeführt haben möchte. In solchem Fall ist die Anweisung für den Spätdienst eine für die Versorgung des Bewohners wichtige Information und wahrscheinlich auch eine Abweichung vom normalen Pflegeplan und sollte deshalb tatsächlich im Pflegebericht aufgenommen werden.

2.3.3 Anforderungen an eine Pflegedokumentation

Wie hat nun eine gute Pflegedokumentation auszusehen bzw. welchen Ansprüchen muss sie genügen? Die Auseinandersetzung mit dieser Frage erfolgt anhand von zwei Ausgangspunkten, die idealerweise miteinander verknüpft werden: Einmal wird die Güte und Handhabbarkeit des Dokumentationssystem an sich mit seinen verwendeten Formularen betrachtet. Dann stellt sich die Frage nach der richtigen Anwendung und Umsetzung durch die Mitarbeiter, also welche Forderungen an das Führen einer Pflegedokumentation existieren.

Grundlage der Entscheidung für ein bestimmtes Dokumentationssystem sollte in erster Linie das Pflegekonzept der Einrichtung unter Berücksichtigung der angewandten Pflegetheorie sein. Da sich der Pflegeprozess als Instrument der Umsetzung von Pflege und Pflegekonzept zu einem nicht unwesentlichen Teil in der Dokumentation ausdrückt, muss diese Kerngedanken, Begriffe und Pflegeverständnis der jeweiligen Pflegetheorie aufzeigen. So ist für eine Einrichtung, die nach Monika Krohwinkels Modell der Fördernden Prozesspflege arbeitet, unter anderem die Anwendung der 13 AEDL und das Einbeziehen von vorhandenen Fähigkeiten des Bewohners bei Pflegeplanung und Dokumentation unumgänglich⁴⁰.

Weiterhin muss sich ein Dokumentationssystem in der Anwendung bewähren, sollte praktikabel und übersichtlich sein und Mehrfachdokumentationen vermeiden. Die Mitarbeiter müssen nach einer angemessenen Einweisung und bei Bedarf mit Hilfe schriftlich festgehaltener Instruktionen sicher im Umgang mit der Pflegedokumentation sein und sollten möglichst wenig Interpretationsspielraum bezüglich der Art und Weise des Ausfüllens haben. Wichtig ist, dass die Pflegedokumentation als Hilfsmittel verstanden und genutzt wird, um relevante Informationen auszutauschen, die Pflege systematisch zu planen und die Ergebnisse zu evaluieren. Demzufolge enthält sie in der Regel entsprechende Vorgaben bzw. Formulare, die dies ermöglichen. Bewährt haben sich dabei folgende grundlegende Formulare, die auch vom Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen empfohlen werden⁴¹:

- Stammblatt
- Formular zur Informationssammlung
- Pflegeplanung
- Durchführungsnachweis
- Pflegebericht

Diese Formulare sind in der Regel für Pflegebedürftige nicht ausreichend und werden entsprechend seiner Grunderkrankungen und seiner Pflegesituation ergänzt durch Medikationsblatt, Lagerungsprotokoll, Ernährungsprotokoll und/oder Wunddokumentation, um nur einige zu nennen. Es muss individuell entschieden werden, welche Formulare für die Sicherstellung einer bewohner- und zielorientierten Pflege notwendig sind. Im Erhebungsbogen der MDK-Qualitätsprüfungen für die stationäre Pflege wird unter Punkt 7.2 nach der Erfassbarkeit aller relevanten Informationen gefragt und eine Auflistung bestimmter Formulare vorgenommen, deren Verfügbarkeit somit im Grunde durch die Einrichtung sichergestellt werden muss⁴². Die Praktikabilität eines Dokumentationssystems richtet sich also nach dem Zweck, der verfolgt wird. Dabei sollten pflegerische und qualitätssichernde Gesichtspunkte im Vordergrund stehen und nicht die Abrechung mit den Krankenkassen oder eine haftungsrechtliche Absicherung. Wird die Pflegedokumentation als „fachliches Planungsinstrument“ verstanden und in diesem Sinne auch hinreichend eingesetzt, so „sind die rechtlichen Anforderungen […] quasi ‚automatisch’ erfüllt“ (Jacobs/Kamm, 2007: 555).

Weitere Anforderungen an ein Dokumentationssystem sind eine ganzheitliche Ausrichtung sowie das Darstellen von Pflegeverläufen⁴³. Auch Vertreter anderer Berufsgruppen müssen mit der Dokumentation arbeiten, sofern sie an der Versorgung des Pflegebedürftigen beteiligt sind. Ärzte und Therapeuten sollen sich schnell einen Überblick über dessen Zustand verschaffen können und müssen zudem die Möglichkeit haben, selbst Einträge vorzunehmen. Dabei sind nicht nur körperliche Aspekte zu betrachten, sondern auch psychosoziale und zwischenmenschliche, denn nur so kann eine ganzheitliche Versorgung unter Einbezug der beteiligten Berufsgruppen erreicht werden, die sich im sichtbaren Pflegeverlauf widerspiegelt.

Forderungen nach einer einheitlichen, verbindlichen Musterdokumentation für alle (stationären) Pflegeeinrichtungen erwiesen sich als nicht umsetzbar und nicht sinnvoll⁴⁴. Die Art und Weise der Ausgestaltung des Pflegeprozesses hängt in erster Linie ab vom zu Grunde liegenden Pflegemodell, entsprechend sollte die Dokumentation danach ausgerichtet sein. Zudem müssen weitere einrichtungsspezifische Merkmale wie das Klientel oder auch Pflegesystem berücksichtigt werden. Nicht zuletzt ist eine Pflegeeinrichtung als in der Regel frei wirtschaftendes Unternehmen für die Wahl der Arbeitsmittel grundsätzlich selbst verantwortlich und hat dahingehend einen großen Entscheidungsspielraum, vorausgesetzt Vorgaben und Richtlinien zur Qualitätssicherung usw. werden eingehalten. Es „liegt das Initiativ- und Gestaltungsrecht bezüglich Form und Inhalten der Pflegedokumentation bei der Einrichtung, nicht bei MDK oder Aufsichtsbehörden“ (Jacobs/Kamm, 2007: 555).

Ist nun ein geeignetes Dokumentationssystem vorhanden, ist das noch nicht gleichbedeutend damit, dass in der Einrichtung eine gute Pflegedokumentation stattfindet. Sind die Mitarbeiter nicht ausreichend geschult oder zeigen keine Bereitschaft, sie als wichtigen Teil in ihre Arbeit zu integrieren, wird eine fehler- oder lückenhafte Dokumentation und eine unzureichende Umsetzung des gesamten Pflegeprozesses nicht ausbleiben. Auf häufig auftretende Probleme wird in Kapitel 5.1 noch einmal näher eingegangen. Im Folgenden werden wichtige Punkte beschrieben, die die Dokumentierenden zu beachten haben.

Zunächst ergibt sich aus der Tatsache des Urkundenwertes von Pflegedokumentationen die Forderung, diese auch entsprechend zu handhaben. Dazu gehören sowohl die Verwendung eines dokumentenechten Stiftes, so dass Eintragungen nicht ohne weiteres wieder entfernt werden können, als auch das richtige Durchstreichen von Fehleintragungen, die danach noch lesbar sein müssen. „Nachträgliche Änderungen sind als solche zu kennzeichnen und zu datieren“ (MDS, 2005: 41). Der Eintragende bürgt zunächst für die Richtigkeit der Angaben; daraus folgt die Anforderung, dass immer genau nachvollziehbar sein muss, wer etwas wann dokumentiert hat. In der gängigen Praxis werden Handzeichen/Namenskürzel genutzt, die mit Hilfe einer Handzeichenliste den jeweiligen Mitarbeitern exakt zuordenbar sein müssen.

Es ist auf ein ordentliches, lesbares Schriftbild und insgesamt auf Übersichtlichkeit zu achten. Neue Kollegen sollten sich innerhalb weniger Zeit ein Bild über den Bewohner, dessen Einschränkungen und notwendigen Pflegemaßnahmen machen können. Das setzt eine Vollständigkeit der Dokumentation hinsichtlich aller Schritte des Pflegeprozesses voraus. Um Verlaufsbeschreibungen nachvollziehbar vorzunehmen, ist eine chronologische Abfolge der Einträge, zumindest aber ein erkennbares Schema mit Datumsangaben unabdingbar. So muss man beispielsweise ablesen können, wann die Ersterstellung einer Pflegeplanung und wann die folgenden Überarbeitungen vorgenommen wurden.

Die Eintragungen sind zeitnah vorzunehmen, der MDS empfiehlt sogar eine pflegebegleitende Dokumentation⁴⁵. Da dies aber in der Praxis der stationären Altenpflege aufgrund fester Tagesabläufe und noch geringer Verbreitung entsprechender Technik oft nicht umsetzbar ist, erfolgt die Pflegedokumentation spätestens am Ende der Schicht, in besonderen Situationen wie z. B. Notfällen auch schon im Laufe des Dienstes, so dass keine wichtigen Informationen verloren gehen und deren Weitergabe an alle an der Versorgung Beteiligten sichergestellt ist. Entscheidend ist eine kontinuierliche und chronologische Aufzeichnung der Informationen.

Zur Frage, was alles zu dokumentieren ist, lässt sich sagen, dass alles, was für die Umsetzung eines wirksamen, bewohnerorientierten und qualitätssichernden Pflegeprozesses relevant ist, auch nachvollziehbar festgehalten werden sollte. Grundsätzlich liegt es im Ermessen und im Kompetenzbereich der Pflegekraft zu entscheiden, ob eine Information wichtig ist oder nicht. Seit einigen Jahren entwickelt jedoch das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege richtungsweisende Expertenstandards zu besonders problembehafteten Pflegebereichen und verpflichtet damit im Grunde zu einer intensiven Dokumentation bei der Auseinandersetzung mit diesen Problemthemen in der Praxis. Das macht sich vor allem in der Vielzahl zusätzlicher Formulare in den Pflegedokumentationen bemerkbar, wie sie sich derzeit in vielen Altenpflegeeinrichtungen zeigt. An dieser Stelle wird der Grundsatz erkennbar: „Je gefahrenträchtiger eine Pflegesituation ist, desto höhere Anforderungen sind an die Dokumentation zu stellen“ (MDS, 2005: 41). Insgesamt lässt sich sagen, dass die ganzheitliche Sichtweise nicht nur vom Dokumentationssystem ermöglicht werden muss, sondern auch beim Führen einer Dokumentation selbst nicht verloren gehen darf. Das heißt, soziale Beziehungen, psychische und emotionale Komponenten, Fähigkeiten und Bedürfnisse usw. werden ebenfalls festgehalten. Ganzheitlichkeit zeigt sich hingegen keinesfalls in Doppel- und Mehrfachdokumentation, welche so weit wie möglich zu vermeiden ist: „Jede Information sollte grundsätzlich nur einmal an einer festgelegten Stelle innerhalb eines Dokumentationssystems aufgezeichnet werden.“ (Rösen, 2007: 10) Wesentlich für eine gute Dokumentation in einer Pflegeeinrichtung ist, dass Einheitlichkeit herrscht hinsichtlich der Dokumentationsformulare, aber auch der verwendeten Abkürzungen und Symbolen. Hierzu sollten ein schriftlich fixiertes Schema und eine Liste der erlaubten Abkürzungen existieren, um zu vermeiden, dass jede Pflegekraft eigene Abkürzungen benutzt.

Zusätzlich stellt der richtige Schreibstil hohe Anforderungen an die Dokumentierenden. Grundsätzlich soll dieser sachlich und objektiv sein und Äußerungen sowie Verhaltensweisen des Pflegebedürftigen nicht werten oder interpretieren; stattdessen bietet es sich an, dessen Aussagen wörtlich als Zitat aufzunehmen⁴⁶. Umgangssprachliche Formulierungen sind zu vermeiden, andererseits sollten Fachausdrücke aber nur soweit angewendet werden, wie man davon ausgehen kann, dass sie von allen, die mit der Dokumentation arbeiten, verstanden werden. Da eine gewisse Grundausbildung im pflegerisch-medizinischen Bereich vorausgesetzt werden kann, sind allgemein anerkannte Begriffe aus diesen Bereichen zu verwenden. Auf Verständlichkeit, Eindeutigkeit und Nachvollziehbarkeit (auch der Pflegehandlungen und -verläufe) ist unbedingt zu achten. Wesentliche Informationen müssen festgehalten werden, das heißt auch, kurz und präzise zu formulieren, gegebenenfalls reichen Stichpunkte aus. Keinesfalls sollten ausufernde Beschreibungen „in epischer Breite“ vorgenommen werden, und auch die Verpflichtung, in jeder Schicht in jede Bewohnerakte einen Eintrag vorzunehmen, unabhängig davon, ob es Besonderheiten gab oder nicht, hat nichts mit effektiver Pflegedokumentation zu tun⁴⁷.

2.3.4 Standardisierte Pflegeplanung – Pro und contra

Mit der Verbreitung von EDV-Systemen in der Pflegepraxis, insbesondere zu Pflegedokumentation und Pflegeplanung, werden zunehmend auch standardisierte Pflegepläne eingesetzt, die häufig von dem jeweiligen Computer-Programm vorgegeben werden. Doch auch bei der handschriftlichen Dokumentation ist es möglich, auf Standardisierungen zurückzugreifen. Sie können Hilfestellung und Anhaltspunkt für die Umsetzung der Schritte des Pflegeprozesses sein und reduzieren den Schreibaufwand⁴⁸. Standardisierte Formulare enthalten Pflegeprobleme, die auf viele Pflegebedürftige einer Einrichtung zutreffen und so immer wieder auftreten und bearbeitet werden müssen. Erstellt eine Einrichtung eigene Pflegestandards oder standardisierte Formulare, kann auf Erfahrungswerte zurückgegriffen werden, in erster Linie sollten jedoch gesicherte wissenschaftliche Kenntnisse die Basis bilden.

Standardisierte Pflegepläne sind nicht unumstritten. Sie bergen die Gefahr, die vorgegebenen Kategorien einfach abzuhaken und somit den Pflegebedürftigen selbst zu kategorisieren, wobei relevante individuelle Aspekte übersehen werden können. Auch standardisierte Formulare müssen individuelle Formulierungen und Ergänzungen ermöglichen, und ihr Einsatz erfordert ein nicht zu unterschätzendes Maß an Professionalität, da die Pflegekräfte die Notwendigkeit individueller Anpassungen stärker ins Auge fassen müssen⁴⁹. Deshalb ist vor der Einführung standardisierter Instrumente immer eine intensive Schulungs- und Einarbeitungsphase notwendig. Im weiteren Verlauf sollte eine kontinuierliche Reflexion erfolgen und im Rahmen des Qualitätsmanagements die zweckorientierte und zugleich bewohnerbezogene Umsetzung der standardisierten Pflegeplanung kontrolliert werden. Unter diesen Bedingungen können Standardisierungen eine große Arbeitserleichterung bedeuten.

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¹ Vgl. BMFSFJ, 2006: 65 ff.

² Vgl. ebd.: 507 ff.

³ MDS, 1996: 3

⁴ Vgl. http://www.maraba.de/Gedseite/menschgs/nighgale.htm.

⁵ Vgl. Krämer/Schnabel, 2003: 15.

⁶ Vgl. Abt-Zegelin et al., 2004: 132.

⁷ Vgl. Risse/Castiglia, 2003: 613.

⁸ Vgl. Abt-Zegelin 2004: 133.

⁹ Vgl. Bundesgesetzblatt 2001 Teil I Nr. 47.

¹⁰ Vgl. Bundesgesetzblatt 2008 Teil I Nr. 20.

¹¹ Vgl. MDS, 2005: 13.

¹² Vgl. Gordon/Bartholomeyczik, 2001: XIII.

¹³ Budnik, 2002: 30 ff.

¹⁴ 28 Vgl. MDS, 2005: 20 ff.

¹⁵ Vgl. ebd.: 29

¹⁶ Vgl. ebd.: 28

¹⁷ Vgl. Brobst et al., 2007: 218.

¹⁸ Vgl. ebd.: 134.

¹⁹ Vgl. Budnik, 2002: 66 ff.

²⁰ Vgl. MDS, 2005: 30.

²¹ Vgl. Budnik, 2002: 75.

²² Vgl. Brobst et al., 2007: 159 ff.

²³ Vgl. http://www.dnqp.de/.

²⁴ Vgl. MDS, 2005: 31.

²⁵ Vgl. MDS, 2005: 18.

²⁶ Vgl. Ehmann/Völkel, 2009: 11.

²⁷ Vgl. MDS, 2005: 13.

²⁸ Vgl. Brobst et al., 2007: 29.

²⁹ Vgl. Franke, 2007: 20.

³⁰ Vgl. § 294 SGB V.

³¹ Vgl. Abs. 3.1.2 Qualitäts-Grundsätze für vollstationäre Pflege nach § 80 SGB XI.

³² Vgl. § 11 Abs.1 Satz 7 und § 13 Abs. 1 Satz 4 ff HeimG.

³³ Vgl. § 3 Satz 4 Rahmen-Berufsordnung.

³⁴ Vgl. Wipp, 2004: 3.

³⁵ Vgl. Abt-Zegelin et al., 2003: 296.

³⁶ Vgl. Rösen, 2007: 19 ff.

³⁷ Vgl. Rösen, 2007: 9.

³⁸ Vgl. Brucker, 2007: 4.

³⁹ Vgl. Oesterlen, 2003: 694.

⁴⁰ Vgl. Michalke et al., 2001: 69.

⁴¹ Vgl. MDS, 2005: 34.

⁴² Vgl. ebd. 2005: 35.

⁴³ Vgl. Garms-Homolová/Niehöster, 1997: 25.

⁴⁴ Vgl. MDS, 2005: 8.

⁴⁵ Vgl. MDS, 2005: 41.

⁴⁶ Vgl. ebd.: 41.

⁴⁷ Vgl. Jacobs/Kamm, 2007: 557.

⁴⁸ Vgl. Brobst et al., 2007: 142.

⁴⁹ Vgl. Eveslage, 2006: 32.