Impfungen im Säuglings- und Kleinkindalter. Impfstoffarten und ethisches Dilemma

I. Inhaltsverzeichnis

I. Inhaltsverzeichnis

II. Anhangsverzeichnis

III. Abkürzungsverzeichnis

1. Einführung
1.1 Ethik, Moral und Philosophie
1.2 Ethische Konzepte
1.2.1 Deskriptive und normative Ethik
1.2.4 Utilitarismus & Vertragstheorie
1.2.3 Evolutionäre Ethik
1.2.4 Emotivismus
1.3 Angewandte Ethik
1.3.1 Medizinethik
1.3.2 Wirtschaftsethik

2. Impfthematik
2.1 Impfstoffarten
2.2 Rechtliche Situation in Deutschland
2.3 Impfzeitpunkt und Impffolgen

3. Ethische Dilemmata der einzelnen Konfliktparteien
3.1 Pharmakonzerne
3.1.1 Robert Koch-Institut und STIKO
3.1.2 Paul-Ehrlich-Institut
3.2 Haus- und Kinderärzte
3.3 Impflinge und Sorgeberechtigte

4. Kritische Würdigung und Lösungsvorschläge
4.1 Aus wirtschaftsethischer Sicht für die Pharmakonzerne
4.2 Aus medizinethischer Sicht für die Ärzte und aus Sicht der Individual- und Sozialethik für die Impflinge und Sorgeberechtigten

5. Eigenes Fazit

IV. Anhang

V. Literaturverzeichnis

II. Anhangsverzeichnis

Tabelle 1: Telelogisches und Deontologisches Ethikkonzept

Abbildung 1: Auszüge aus der Werbekampagne des österreichischen Bundesministeriums für Gesundheit in Hinblick auf die MMR-Impfung

Tabelle 2: Impfstoffe (Totimpfstoffe) mit Aluminiumgehalt

Tabelle 3: Impfempfehlungen für Säuglinge und Kinder in Anlehnung an die STIKO

Abbildung 2: Phasen des Arzneimittelforschungs- und entwicklungsprozesses in der EU

Abbildung 3: Struktur Arzneimittelpreise in Europa (Stand: 2010) auf Basis des Apothekenverkaufspreises

Tabelle 4: Wesentliche Fragen und ethische Erklärungsansätze der zentralen Ehtikkommission in Bezug auf das Impfen

Tabelle 5: Informationen zu Mitgliedern der STIKO mit Stand 13.03.2014

III. Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einführung

Da die Autorin seit Januar 2013 selbst Mutter ist, sah sie sich bereits im dritten Lebensmonat ihres Sohnes mit Impfempfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission) konfrontiert. Da die Erziehung des eigenen Nachwuchses u. a. eine gesundheitliche Fürsorgepflicht beinhaltet und der Autorin schnell von medizinischem Fachpersonal, als auch befreundeten Eltern kommuniziert wurde, dass die Impfthematik vor allem im Bundesgebiet Bayern sehr kritisch diskutiert wird, gab dies für sie den Anstoß sich gezielter mittels Printmedien, Onlinepublikationen und Fachvorträgen darüber zu informieren.

Grundlage für eine kritische Auseinandersetzung mit der Impfthematik bietet bereits die ständige Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts selbst, da deren Mitglieder durch Tätigkeiten im pharmanahen Umfeld zum Teil eigenen Interessenskonflikten unterliegen. Darüber hinaus ist die Aufklärungsarbeit bzw. Risikokommunikation im Hinblick auf die individuelle Impfentscheidung, die meist sehr stark mithilfe von sogenannten Furchtappelltheorien¹ gegenüber den „Impflingen“ bzw. gegenüber deren Sorgeberechtigten betrieben wird, nach Ansicht der Autorin sehr auffällig. Hinzu kommt eine liberale Gesetzgebung zur Impfthematik in Deutschland, aufgrund deren sich auch die Unternehmen in Bezug auf ihre ethische Verantwortung durch mögliche eigene Ethik-Codices reglementieren könnten.

Die Kernfrage, um die es sich bei dieser Studienarbeit dreht, ist, ob durch Impfungen im Säuglings- und Kleinkindalter den einzelnen und / oder den Mitgliedern der Gesellschaft eher Schaden zufügt oder ein allgemeingültiger Nutzen (im Sinne einer ethischen Betrachtungsweise) gestiftet wird.

Um dies näher zu erörtern wird auf die Grundlagen der Ethik (Kap. 1) eingegangen. Anschliessend verschafft ein kurzer Überblick zur Impfthematik (Kap. 2) mit ausgewählten medizinischen Aspekten zur „Impfung“ und möglichen gesundheitlichen Auswirkungen die Überleitung zu den drei Gruppen von Hauptprotagonisten (Kap. 3), sowie einer Entstehung und Erklärung möglicher ethischer Dillemata für die jeweiligen Gruppen.

Eine kritische Würdigung (Kap. 4) fasst kurz die ethischen Hauptprobleme zusammen und es werden ethische Lösungsansätze zur Diskussion gestellt. Diese Studienarbeit endet mit einem persönlichen Fazit (Kap. 5) und einer möglichen Beantwortung der Frage, die hier systematisch aufgegriffen wurde.

1.1 Ethik, Moral und Philosophie

Ethik wurde als Begriff für eine philosophische Disziplin von Aristoteles eingeführt (vgl. Andersen 2005, S. 1, Düwell et al. 2011, S. 1). Ethik verbindet Philosophie und Moral miteinander (vgl. Fischer et. al. 2008, S. 44). Moral ist abgeleitet vom lateinischen Wort „mos“ und bedeutet dasselbe wie das griechische Wort „Ethos“ (= Sitte, Gewohnheit) ebenfalls „Sitte“, „Gewohnheit“ (vgl. Knoepffler 2009, S. 17) „Brauch“, „Charakter“ (vgl. Kriesel et. al 2007, S. 7).

Im heutigen Sprachverständnis bezeichnet Moral (und somit auch die Ethik – Anm. d. Verf.) alle konventionellen Wertvorstellungen innerhalb einer Gesellschaft bzw. innerhalb eines Kulturkreises, die sich dem „unbedingten“, d. h. in diesem Zusammenhang unabhängig von Rahmenbedingungen, Guten verschreiben. Unter Moral fällt auch der Begriff der Sittlichkeit (vgl. zu diesem Abschnitt Küpper 2011, S. 16). Es geht also um die „gängigen moralischen Überzeugungen“ (vgl. Knoepffler 2009, S. 17).

1.2 Ethische Konzepte

Es gibt eine Fülle ethischer Ansätze. Aus den Ansätzen lassen sich ethische „Weltanschauungen“ bzw. Konzepte ableiten. Diese entspringen aus den unterschiedlichen Herangehensweisen bzw. Blickwinkeln, wie etwas betrachtet und unter welchem Schwerpunkt es reflektiert und letztlich bewertet werden kann (vgl. Knoepffler 2009, S. 13 f.). Sie haben meist eine kritische Reflexion über die Vorstellungen der richtigen oder guten menschlichen Handlungsweise gemein (vgl. Anderson 2005, S. 2 f.).

1.2.1 Deskriptive und normative Ethik

Man kann Ethik grob in zwei Verfahrensweisen aufteilen: in die deskriptive und in die normative Methode bzw. Ethik. Die deskriptive Ethik ist ein beschreibendes Vorgehen von faktischen Handlungs- und Verhaltensweisen. Die normative Ethik ist ein „präskriptives“, ein vorschreibendes Verfahren, das konstatiert, was gelten soll (vgl. Pieper 2000, S. 11 f.).

Deskriptive Ethik kann auch empirisch aufgefasst werden². Dabei wird im Sinne einer empirischen Untersuchung festgestellt, was der Hauptteil der Gesellschaft, unabhängig von einer weitergehenden Definition oder objektiven Nachprüfbarkeit, als gut oder schlecht definiert (vgl. zu diesem Abschnitt Küpper 2011, S. 16 f.).

Die normative Ethik untersucht und bewertet die Normen und Werte des Handelns und grenzt sie dabei auch voneinander ab. Dabei wird nach einem Handeln mit Berücksichtigung der Handlungsfolgen (teleologisch) und einem Handeln ohne Berücksichtigung der Handlungsfolgen (deontologisch) unterschieden (vgl. Küpper 2011, S. 21). Siehe dazu auch Tabelle 1 im Anhang). Grundsätzlich wird eine Handlung als „gut“ oder als „schlecht“ bewertet und begründet.

1.2.4 Utilitarismus & Vertragstheorie

Der utilitaristische sowie der vertragstheoretische Ansatz unterliegen jeweils dem normativen Verfahren³ und ist im Erkenntnisinteresse praktisch orientiert (vgl. Pieper 2000, S.285).

Der Utilitarismus (von lat.: utilis = nützlich) setzt bei den Handlungsfolgen an und sieht diese im Zentrum der Überlegungen. Diese sollen nach Benthams „klassischem Diktums“ der Maximierung das größtmögliche Glück für die größtmögliche Zahl, inklusive der Tiere neben den Menschen, ermöglichen (vgl. zu diesem Abschnitt Knoepffler 2009, S. 43).

Bei der Vertragstheorie nach Hobbes und Rawls geht es um die Eigennutzenmaximierung. Nach Thomas Hobbes ging es dabei im Wesentlichen um die Sicherung des Selbsterhalts der einzelnen Subjekte. Ziel bzw. Idee der Vertragstheorie ist es, durch eine wechselseitige Aufgabe von Rechten, das grundlegende Recht auf Leben zu sichern. Dies soll durch einen Vertrag zwischen den Rechtssystemen erfolgen, um das Wohlergehen der Menschen zu sichern (vgl. zu diesem Abschnitt Knoepffler 2009, S. 46)

Rawls begründet den Vertrag auf einem moralischen Ideal von Gerechtigkeit als Fairness aller betroffenen Subjekte, abgewogen am Allgemeinwohl, ohne eine Instanz in Form von Rechtssystemen oder eines individuellen Opportunismus (Knoepffler 2009, S. 47).

1.2.3 Evolutionäre Ethik

Der evolutionäre Ansatz fällt unter das deskriptive Verfahren und verfolgt ein theoretisches Erkenntnisinteresse (vgl. Pieper 2000, S.285). Nach der evolutionären Ethik werden Normen und Werte zwar selbst entwickelt, sind aber abhängig von der Anpassung an äußere Umstände und damit auch nicht festgelegt, sondern wandelbar; mit einem Schwerpunkt auf das Leben und Überleben (vgl. Knoepffler 2009, S. 21).

1.2.4 Emotivismus

Ethik kann auch aus einem sprachanalytischen Ansatz heraus betrachtet werden, welcher Aufschlüsse durch die Analyse der alltäglichen Sprache der Moral über das Wesen des moralischen Handelns gibt (vgl. Pieper 2000, S. 244).

Ethik wird demnach auch im Rahmen von Themen angewendet, die hochemotional besetzt sind. Hier kommen entsprechend ethische Aussagen zum Tragen, die Emotionen ausdrücken und sich nicht ausschließlich auf reine Fakten stützen, sondern Anspruch auf eine allgemeine Verbindlichkeit erheben (vgl. Pieper 2000, S. 248). Dieser Ansatz, der die Emotionalität als Ausdrucksform ethischer Weltanschauungen bedient, ist der Emotivismus nach Charles Stevenson und A. J. Ayer. (vgl. Panza & Potthast 2011, S. 48 - 50).

Dies ist ein wichtiger Ansatz in Hinblick auf die Debatte um die Impfthematik. Er wird von beiden Seiten (Impfbefürwortern und Impfgegnern) gerne genutzt. Er kommt zum Teil auch in der öffentlichen Risikokommunikation (siehe hierzu auch Abbildung 1) zum Tragen. Besonders Eltern, also die Sorgeberechtigten der Impflinge, sind auf der emotionalen Ebene hochempfänglich.

1.3 Angewandte Ethik

Ethik kann ebenfalls unter dem Gesichtspunkt einer angewandten Wissenschaft klassifiziert werden. Die angewandte Ethik bezieht sich dabei auf die Anwendung normativer ethischer Prinzipen in einzelnen Lebens- und Handlungsbereichen. Darunter fällt zum Beispiel die Medizinethik, die Sozialethik und die Wirtschaftsethik (vgl. Pieper 2000, S. 92). Die Einteilung erfolgt aufgrund der zunehmenden Komplexität der Gesellschaften (vgl. Aßländer 2011, S. 10). Die angewandte Ethik handelt im Wesentlichen von Konflikten (Knoepffler 2009, S. 13) bzw. moralischen Dilemmata (Anm. d. Verf.).

1.3.1 Medizinethik

Die Medizinethik fokussiert die Tätigkeit im medizinischen Bereich in Hinblick auf Probleme mit Krankheit, Gesundheit, Leben und Tod in Zusammenhang mit den Menschenrechten bzw. der Würde des Menschen⁴ ( vgl. Pieper 2000, S. 93). Ein Beispiel hierfür ist der hippokratische Eid, welcher besagt, dass alle Menschen mit dem gleichen Wissen im Sinne eines Nutzens für den Patienten behandelt werden müssen (vgl. Pieper 2000, S. 35, 93). Die ärztliche Ethik als Teilbereich der Medizinethik fokussiert die ethischen Probleme im ärztlichen Tätigkeitsumfeld mit deren Zuständigkeiten (vgl. Düwell et al. 2011, S. 274).

In der Medizinethik hat sich keine ethische Theorie durchgesetzt, die ausschließlich auf einer klassischen Theorie der Moralphilosophie (wie Aristotelismus, Utilitarismus, kantische Denotologie, Diskursethik) fußt (vgl. Düwell et al. 2011, S. 275).

Im Zuge der Vielfalt ethischer Fragestellungen, die die Medizin mit sich bringt und um im Zuge einer Konfliktsituation generell anerkannte Werte, so genannte Rahmenrichtlinien, für Handlungsarten zu gewichten, werden sogenannte Ethikkommissionen ins Leben gerufen (vgl. Pieper 2000, S. 95).

Die Zentrale Ethikkommission (ZEKO) mit Sitz in Berlin beschäftigt sich mit der Wahrung ethischer Grundsätzen in Medizin und ihren Grenzgebieten. Die 12 Mitglieder (vgl. ZEKO 2012b) der Ethikkommission mit einer Amtsperiode von mindestens drei Jahren setzen sich wie folgt zusammen: fünf Vertreter der Medizin, zwei Vertreter der Philosophie oder Theologie, zwei Vertreter der Naturwissenschaften, ein Vertreter der Sozialwissenschaften und zwei Vertreter der Rechtswissenschaften (vgl. zu diesem Abschnitt ZEKO 2012a).

1.3.2 Wirtschaftsethik

Wirtschaftsethik als Teilgebiet der Sozialethik versucht ethische Prinzipien eines guten Lebens mit den Ansprüchen des Wirtschaftshandels (z. B. Effizienz, Nutzenwachstum, Wertsteigerung) zu verbinden (vgl. Pieper 2000, S. 98).

Unternehmensethik beinhaltet, als Teilaspekt der Wirtschaftsethik und im Kontext der gesamtgesellschaftlichen Praxis, seitens der Unternehmen eine entsprechende Berücksichtigung einer „ republikanisch-ethischen “ Mitverantwortung gegenüber dem Gemeinwohl („ Corporate Citizenship“) und dem Umgang mit Stakeholdern (z. B. Mitarbeitern, Kunden, Konkurrenzbetrieben) (vgl. Dürwell et al. 2011, S. 302), sowie der Reduktion von schädlichen Nebenwirkungen der Güterproduktion, als auch deren Kompensation gemäß des Verursacherprinzips (vgl. zu diesem Abschnitt Pieper 2000, S. 98). Die wissenschaftliche Theorie der Wirtschaftsethik konzentriert sich auf die Fragestellung wie sich Widersprüche zwischen Eigeninteresse und Moral auflösen lassen (vgl. Pies & Sardison 2006, S. 269).

2. Impfthematik

Impfen kann als ein medizinischer Eingriff an einem gesunden Körper gewertet werden (vgl. Tolzin). Jeder Mensch (und somit auch der Säugling⁵ und das Kleinkind) hat grundsätzlich ein juristisches Recht auf körperliche Unversehrtheit (vgl. Grundgesetz, Artikel 2). Gleichzeitig ist es jedoch ein Menschenrecht, den höchstmöglichen Gesundheitszustand zu erhalten. Dazu zählt neben dem Zugang zu unentbehrlichen Medikamenten, auch die Impfung. Gleichzeitig ist es jedoch ein Menschenrecht den Zugang zu Forschungsergebnissen (von Impfungen und Medikamenten – Anm. d. Verf.) zu erhalten (vgl. zu diesem Abschnitt Fischer 2014).

Durch den Herdenschutz bzw. die „Herdenimmunität“ (vgl. Fischer 2014, Druml 2014, Shaha 2014) hat auch derjenige, der nicht oder nicht ausreichend geimpft wurde, einen Schutz (vgl. RKI 2010, 2012a), weil der Krankheitsfall durch die Impfungsrate an sich viel seltener eintritt und es somit weniger zu Krankheitsausbrüchen durch die im Vorfeld „verimpften“ Krankheitserreger kommt. So konnten beispielsweise die Pocken im Rahmen einer Impfpflicht durch das Reichsimpfgesetz 1874 vollständig ausgerottet werden. Die Verfügbarkeit von Impfungsstoffen (z. B. Priovix Tetra®) ist jedoch teilweise eingeschränkt, da die hohe Monopolisierungsrate⁶ (in Bezug auf die Impfstoffe – Anm. d. Verf.) zu Lieferengpässen (vgl. Hengel 2014) führt. Dieser Umstand schränkt den Herdenschutz bzw. die „Herdenimmunität“ durch Impfungen ein (vgl. zu diesem Abschnitt Fischer 2014).

Auf den ersten Blick sieht es so aus, als wenn dies für einen großen individuellen und auch kollektiven Nutzen für die Gesellschaft spricht und ggf. sogar Krankheitskosten senkt. Die Impfung soll Krankheitsfälle verhindern und somit etwas zur Gesundheit und Leistungsfähigkeit beitragen. Auf den zweiten Blick gibt es jedoch auch die Angst vor möglichen Nebenwirkungen⁷ oder krankheitsähnlichen Symptomen⁸, als auch vor einer Erkrankung trotz Impfung⁹ und / oder einer möglichen Ansteckung (vgl. zu diesem Abschnitt Shaha 2014), sowie der Angst vor möglichen Impfschäden.

2.1 Impfstoffarten

Impfstoffe werden meist direkt (invasiv – Anm. d. Verf.) in das Muskelgewebe („intramuskulär“ – Novartis 2013) verabreicht, da diese Methode bei Impfungen sehr einfach durchführbar ist (vgl. Kraus et al. 2012). Sie können jedoch auch unter die Haut gespritzt werden, von wo sie in Körperzellen gelangen und in die Zellkerne aufgenommen werden (vgl. Hirte 2011, S. 53).

Abgeschwächte, aber noch lebende, Erreger (vgl. RKI 2013b) sind in Lebendimpfstoffen (gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken) enthalten. In Totimpfstoffen (gegen Poliomyelitis, Frühsommer-Meningoenzephalitis - kurz FSME, Influenza, Hepatitis A, Keuchhusten, Haemophilus influenza Typ b – kurz Hib, Hepatitis B, Tetanus, Diphtherie) sind abgetötete Bakterien oder Viren, deren Zelloberflächen oder entgiftete Stoffe der Erreger enthalten (vgl. zu diesem Abschnitt Hirte 2011, S. 47).

Die Züchtung hierfür erfolgt auf menschlichen oder tierischen Zellen. Aufgrund der sensiblen Dosierungsanforderung für die optimale Antikörperproduktion ist bei Totimpfstoffen eine mehrmalige Anwendung notwendig. Die Totimpfstoffe werden zum Teil mit Zusatzstoffen wie Aluminium (siehe dazu Tabelle 2 im Anhang), Formaldehyd¹⁰, Phenol, Thiozyanat, Äther oder ß-Propiolacton konserviert und mitverimpft (vgl. zu diesem Abschnitt Hirte 2011, S. 47). Zusätzlich können weitere Konservierungsmittel in den Impfstoffen gefunden werden wie Thiomersal oder Natriumtimerfonat¹¹, in moderneren Impfstoffen Phenoxyethanol¹² (vgl. Hirte 2011, S. 48 f.).

Seit den 90er Jahren gibt es ausserdem Impfstoffe auf DNA-Basis. Diese Impfstoffe werden auf gentechnologischem Weg hergestellt bzw. „in körpereigenen Chromosomen eingebaut“ (Dörfler et al. 1997, zitiert nach Hirte 2011, S. 54). Im Vordergrund steht dabei eine erhöhte Sicherheit durch Art der Herstellung, aber auch die Bekämpfung von Krankheiten wie Tuberkulose, Malaria, Herpes simplex, Hepatitis C, Aids und Autoimmunerkrankungen, sowie Allergien, was mit konventionellen Impfstoffen nicht erreicht werden könnte (vgl. Hirte 2011, S. 54).

2.2 Rechtliche Situation in Deutschland

Rechtlich betrachtet ist jede Punktion (und somit auch die meisten Impfungen – Anm. d. Verf.) eine Körperverletzung, die einer Einwilligung (vgl. Universität zu Köln 2009) des Impflings oder dessen Sorgeberechtigten (Anm. d. Verf.) bedarf, bzw. einer Aufklärung über Chancen und Risiken (Informationen zur Krankheit, über den Nutzen der Impfung, Dauer und Beginn des Impfschutzes, sowie Nebenwirkungen und Komplikationen) erfordert. Diese Aufklärung kann mündlich oder in schriftlicher Form erfolgen (vgl. RKI 2012b).

Ärzte sind nicht dazu verpflichtet gegen ihre eigene Überzeugungen zu beraten. Die Wahlfreiheit und Entscheidung des Patienten ist unantastbar (vgl. Hirte 2011, S. 37). Für die Einwilligung zur Impfung bedarf es nach aktueller Rechtslage keiner Unterschrift zwecks Dokumentation, da es wie die Blutabnahme, EKG-Aufzeichnung oder Lungenfunktions-prüfung der medizinischen Routine einzuordnen ist (vgl. RKI 2009a).

Dokumentationspflichtig nach § 22 IfSG ist jedoch die Eintragung im Impfausweis mit „1. Datum der Schutzimpfung, 2. Bezeichnung und Chargen-Bezeichnung des Impfstoffes, 3. Name der Krankheit, gegen die geimpft wird, 4. Name und Anschrift des impfenden Arztes sowie 5. Unterschrift des impfendes Arztes oder Bestätigung der Eintragung des Gesundheitsamtes.“ (RKI 2009b) Der Impfausweis dient als Dokument für das Geltendmachen der aus den §§ 60 bis 64 ausgewiesenen Ansprüche bei Eintritt eines Impfschadens gegenüber der Bundesrepublik Deutschland (vgl. RKI 2013a).

[...]

¹ Furchtappelltheorien legen zugrunde, dass Menschen, die mit ihrem individuellen Risiko konfrontiert, wachgerüttelt werden und eine Verhaltensänderung durchführen (vgl. Lippe & Renneberg 2006, S. 36 – 38).

² „Wenn sie nur auf die möglichst präzise empirische Erfassung und Beschreibung der vorfindlichen Moral […] zielt, […]“ (Düwell et al. 2011, S. 2).

³ Beide Ansätze, der utilitaristische und der vertragstheoretische nach Hobbes, sind dem teleologischen Konsequentialismus zuzuordnen (vgl. Düwell et al. 2011, S. 10).

⁴ Die Menschenrechte und auch die Würde des Menschen fallen unter einen begründungstheoretischen Pluralismus für universelle Werte und Normen (vgl. Knoepffler 2009, S. 29).

⁵ „Die Rechtsfähigkeit des Menschen beginnt mit der Vollendung der Geburt.“ (BGB § 1, S. 7)

⁶ Eine Monopolisierung innerhalb der Pharmaindustrie wird aufgrund hoher Kosten in der F & E und einer kurzen Marktexklusivität begünstigt, da es zu zahlreichen Fusionen kommt (vgl. BPI 2011, S.16).

⁷ „Gleichwohl ist unbestritten, dass Impfstoffe Nebenwirkungen haben.“ (RKI 2013b)

⁸ „… treten in der Folge von Impfungen mitunter Fieber, Übelkeit o. Schläfrigkeit … auf“. (RKI 2013b)

⁹ „Die BCG-Impfung schützte die Kinder zwar nicht vor einer Tuberkuloseinfektion an sich …“ (RKI 2013b)

¹⁰ Formaldehyd ist in der Arbeitsmedizin als krebsverursachend bekannt (vgl. Hirte 2011, S. 48).

¹¹ Natriumtimerfonat und Thiomersal besteht zu ca. 50 % aus Quecksilber (vgl. Hirte 2011, S. 48).

¹² Phenoxyethanol wird in der medizinischen Literatur als nerven- und nierenschädigend bezeichnet (vgl. Hirte 2011, S. 49).