Diagnostik in der klinischen Psychologie. DSM IV und ICD 10

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Grundlagen der Diagnostik
2.1 Diagnostik und ihre Prinzipien
2.2 Klassifikation

3. IDC-10
3.1 Geschichte und Hintergründe der ICD-10
3.2 Die Achsen der ICD-10
3.3 Kategorisierung

4. DSM-IV
4.1 Geschichte und Hintergründe des DSM-IV
4.2 Vorgehen bei der Differentialdiagnostik
4.3 Die Achsen des DSM-IV

5. Vergleich der ICD-10 und des DSM-IV

6. Anhang

7. Bibliographie

1. Einleitung

Ärzte, Psychologen und andere im Gesundheitswesen Tätige stehen immer wieder vor der Aufgabe, eine exakte Diagnose oder Prognose zu erstellen, aber auch Symptome und Störungsbilder unmissverständlich und differenziert darzustellen.

Dazu wurden in den 90er Jahren zwei wesentliche Instrumente entwickelt, zum einen das DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders ) und zum anderen das ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Beide sind standardisierte Verfahren und bieten einen symptomorientierten Zugangsweg zu psychischen Störungen sowie deren Diagnose.

Im Folgenden möchte ich beide Differentialdiagnostik-Verfahren einzeln vorstellen und einen Einblick in die Arbeit mit diesen Systemen geben. Abschließend werde ich die ICD-10 dem DSM-IV gegenüberstellen, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede noch einmal deutlich hervor zu heben.

2. Grundlagen der Diagnostik

2.1 Diagnostik in der klinischen Psychologie

In der klinischen Psychologie, also jener Teildisziplin, die sich mit der Erforschung psychologischer Störungen und abweichenden Verhaltens, deren Diagnose und Behandlung, sowie Ursachenforschung und Prävention befasst, stehen Psychologen wie auch Ärzte vor der Frage: wie können Störungen exakt diagnostiziert und später verbal kommuniziert werden.

Es kann grob zwischen zwei klinisch- diagnostische Methoden unterschieden werden. Zum einen werden Beobachtungssysteme angewandt. Dabei stehen körperliche Signale wie physiologische Erregung im Vordergrund, aber neben dem Verhalten, das der Patient zeigt (z.B. Vermeidung) auch seine Gedanken und Gefühle, die er verbalisiert (Hoffnungslosigkeit etc.) Dem gegenüber steht der diagnostischer Zugang, der über Gespräche stattfinden kann. Diese sind entweder (halb-) offen, um flexibel auf die jeweilige Situation eingehen zu können, oder strukturiert und standardisiert, um einem objektiven Standard gerecht zu werden. Außerdem werden Fragebögen und Testverfahren eingesetzt.

Zu einer objektiven klinisch-psychologischen Diagnose gehören neben der Betrachtung der Symptome, auch die der Häufigkeit des Auftretens und deren Intensität, Dauer und Einfluss-faktoren. Eine biographische Exploration sollte ebenfalls einbegriffen sein, die die lebensge-schichtlichen Bedingungen für den krankhaften Zustand betrachtet. Zudem soll die Störung in ein System eingeordnet werden und eine Verlaufsdiagnostik erstellt werden, um die Verän-derung der Symptome während des Therapieverlaufes nachvollziehen zu können. Dies erleichtert anschließend auch die dazugehörige Therapie- Evaluation, die den Therapieerfolg überprüft.

Eine moderne klassifikatorische und operationalisierte Diagnostik lässt sich an einigen grundlegenden Prinzipien erkennen. Zu diesen gehört u.a. der atheoretische Ansatz, d.h., dass eine Störung anhand der Beschreibung der klinischen Merkmale definiert wird, da es bei den meisten Krankheitsbildern noch keine einheitliche Ätiologie gibt. Ein weiteres Prinzip ist der kriterienorientierte Ansatz, d.h. dass die Diagnose sich an beobachtbaren und explorierbaren Symptomen orientieren muss, die durch inhaltliche und zeitliche Faktoren operationalisiert sind. Ein weiteres Merkmal ist die Manifestierung einer Diagnose aufgrund ausreichender Reliabilität sowie das Konzept der Multiaxialität, dass klinisch relevante Faktoren, die jedoch kein Syndrom darstellen, auf mehreren Achsen festgehalten werden. Auch das Komorbiditätsprinzip^[1] ist notwendig für eine operationalisierte Diagnostik. Das heißt jedem Patienten werden so viele Diagnosen erteilt, wie sie notwendig sind, um die gesamte Symptomatik zu erfassen, wobei jedoch eine, nämlich die mit der größten aktuellen klinischen Bedeutung, als Hauptthese gilt.

2.2 Klassifikation

Für ein alltäglich verwendbares Diagnostiksystem, sind Klassifikationen unumgänglich. Aussagen wie „Der spinnt ja!“ oder „Der ist ja verrückt!“ entsprechen keiner wissenschaftlich begründeten Diagnostik und Klassifikation. Wichtig zu beachten ist, dass auch Diagnosen und Klassifikationen nur Konstrukte zur Vereinfachung sind. In diesem Zusammenhang hört man daher oft „Menschen haben nicht eine psychische Störung, sondern sie erfüllen nur Kriterien einer psychischen Störung!“

Eine Klassifikation, wie sie in der hier angesprochenen Diagnostik verwendet wird, basiert auf vier Faktoren. Zum einen gehören dazu Emotionen (z.B. Ängstlichkeit, Verzweiflung, Bedrückung, etc.), Gedanken (z.B. unlogische Gedankenketten, die wahnhaft, formal oder unrealistisch sein können), Verhalten (z.B. aggressives, verlangsamtes, wiederholtes, etc.) aber auch körperliche Funktionen und Empfindungen (z.B. Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Herzrasen).

Bei einer klassifikatorischen Diagnostik einer psychischen Störung werden jedoch nicht alle Verhaltensaspekte berücksichtigt, sondern nur jene, die als diagnostisch relevante Symptome definiert wurden. Diese werden dann aufgrund der Nosologie, der Störungslehre, zunächst in Syndrome und schließlich mit Hilfe der Differentialdiagnostik zu einer Diagnose verarbeitet.

Da psychische Störungen immer eine subjektive oder objektive Beeinträchtigung der Lebens-qualität nach sich ziehen, lassen sie sich anhand einiger Kriterien ausmachen. Zu diesen Kriterien gehört der individuelle Leidensdruck, Unangepasstheit, Irrationalität, Unvorher-sagbarkeit, Unbehagen beim Beobachter sowie die Verletzung moralischer Normen. Um eine objektive Diagnose erstellen zu können, wurden verschiedene standardisierte Verfahren als Hilfestellung entwickelt. Zu diesen gehören auch DSM-IV und ICD-10.

3. IDC-10

3.1 Geschichte und Hintergründe der ICD-10

Der Name der Diagnosenklassifikation ICD steht kurz für „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“. Die Zahl ‘10’ bedeutet, dass dies die zehnte Revision ist.

Das ICD- System wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für alle psychischen und somatischen Krankheiten erstellt und von DIMDI ins Deutsche übertragen (Internationale Klassifikation psychischer Störungen). Etwa alle zehn bis fünfzehn Jahre erscheint eine Revision. Die aktuelle und zehnte Auflage wurde 1992 herausgegeben. Im Vergleich zur ICD-9 hat es große Veränderungen gegeben. Im Bezug auf psychische Störungen ist das System dem DSM ähnlicher geworden, zudem wurde der Begriff ‚Krankheit’ durch ‚Störung’ ersetzt und die Kategoriezahlen wurden vergrößert. Dies ermöglicht eine bessere Differenzierung.

Erst in der 6. Revision, im Jahre 1949, erhielt das ICD ein Kapitel über psychische Krankheiten und in der aktuellen Auflage wurde erstmalig mit operationalisierten Kriterien gearbeitet. Seitdem ist es Teil der „Familie der gesundheitsrelevanten Klassifikationen“ und wird seit dem 1.1.1998 in der Todesursachenstatistik eingesetzt. Zudem gilt es offiziell für die psychiatrische Versorgung in Österreich, der Schweiz und Deutschland.

Eine weitere Veränderung trat am 1.1.2000 ein, seitdem werden nun Diagnosen in ambulanter und stationärer Behandlung in der SGB-V-Ausgabe verschlüsselt.

Die eigentliche ICD-10 Edition besteht aus drei Bänden. Der erste beinhaltet einführende Texte, eine dreistellige Allgemeine Systematik (DAS), eine vierstellige Ausführliche Systematik (VAS) sowie einen Morphologie-Schlüssel. Der zweite Band enthält eine allgemeine Einführung in die ICD, Verschlüsselungsregeln für Mortalität und Morbidität, Beispiele zur Verschlüsselung und einen Überblick über die Geschichte der Klassifikation.

Der Schwerpunkt des Abschlussbandes liegt auf einem alphabetischen Verzeichnis, einer umfangreichen Sammlung verschlüsselter Diagnosen, Ursachen von Verletzungen und Vergif-tungen sowie eine Zusammenstellung unerwünschter Wirkungen von Arzneimitteln und chemischen Substanzen.

Es ist zu beachten, dass es nicht nur eine Version der ICD-10 gibt, sondern mehrere. Die „Klinische Beschreibung und diagnostische Leitlinie“ ist für den klinischen Gebrauch gedacht und enthält detaillierte Beschreibungen einzelner Störungen, während die „Forschungs-kriterien“ - Ausgabe darauf spezialisiert ist, diagnostische Kriterien genauer zu erläutern, um für Forschungszwecke homogenere Störungsgruppen gewährleisten zu können. Darüber hinaus gibt es Kurzfassungen, die mit anderen Kapiteln als Teil einer Gesamtveröffentlichung editiert werden, sowie die „Fassung für die medizinische Primärversorgung“, die lediglich eine Beschreibung ausgewählter Störungsgruppen für die medizinische Basisversorgung enthält.^[2]

[...]

^[1] Komorbidität: Auftreten von mehr als einer diagnostizierbaren Störung (ICD-10, DSM-IV) bei einer Person in einem definierten Zeitintervall, Wittchen, Vossen, 1995

^[2] Melchow, Kanitz, Dilling, (1995), S. 28