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Ärztemangel in Deutschland. Auswirkungen auf die Inanspruchnahme ambulant-medizinischer Leistungen?

Masterarbeit 2014 121 Seiten

Sozialwissenschaften allgemein

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Definition Ärztemangel
1.2 Entdeckungs- und Verwertungszusammenhang
1.3 Relevanz des Themas
1.4 Access-Modelle

2. Warum der Ärztemangel erwartet wird
2.1 Wissenschaftliche Methode
2.2 Entwicklungen auf der Nachfrageseite
2.3 Entwicklungen auf der Angebotsseite
2.4 Forschungshypothesen

3. Einschätzungen und Meinungen über den Ärztemangel
3.1 GKV vs. KBV
3.2 Standpunkt der Gesetzlichen Krankenversicherung
3.3 Standpunkt der Ärzteschaft
3.4 Objektive Studien zum Ärztemangel
3.5 Zusammenfassung der Einschätzungen über den Ärztemangel

4. Verteilung der Ärzte
4.1 Bedarfsplanung
4.2 Kritik an der Bedarfsplanung

5. Hypothesenentwicklung

6. Behavioral Model of Health Service Use
6.1 Modellbausteine
6.2 Predisposing Characteristics
6.3 Enabling Resources
6.4 Need
6.5 Outcome Variablen

7. Empirische Analyse
7.1 Beschreibung des Datensatzes
7.2 Deskriptive Analyse des Ärztemangels
7.3 Anpassung der Forschungshypothesen

8. Indikatorenbildung
8.1 Predisposing Characteristics
8.2 Enabling Factors
8.3 Need Factors

9. Ergebnisse der statistischen Analyse
9.1 Vorgehensweise
9.2 Statistische Erläuterungen
9.3 Ergebnisse Allgemeinarzt
9.4 Ergebnisse Fachärzte
9.5 Ergebnisse Prävention

10. Diskussion
10.1 Zusammenfassung der Regressionen
10.2 Methodische Einschränkungen
10.3 Inhaltliche Einschränkungen
10.4 Bedeutung der Ergebnisse für die medizinische Versorgung

11. Lösungsmöglichkeiten
11.1 Angebotsseite
11.2 Nachfrageseite
11.3 Zusammenfassung der Lösungsmöglichkeiten

12. Fazit

Literaturverzeichnis

Eigenständigkeitserklärung

Anhang CI

Elektronischer Anhang CXVI

Abbildungsverzeichnis

ABBILDUNG 1. ENTWICKLUNG DER BEVÖLKERUNGSZUSAMMENSETZUNG IN DEUTSCHLAND (GRÜNHEID & FIEDLER, 2013, S. 10)

ABBILDUNG 2. BEVÖLKERUNGSENTWICKLUNG IN DEUTSCHLAND BIS 2025 (WEBER & KLINGHOLZ, 2009, S. 18)

ABBILDUNG 3. ANTEIL VON PERSONEN MIT GLEICHZEITIG VORLIEGENDEN KRANKHEITEN (NOWOSSADECK, 2012, S. 3)

ABBILDUNG 4. MEDIZINER EINGETEILT NACH ALTERS- UND BESCHÄFTIGUNGSGRUPPEN. EIGENE BERECHNUNG AUF BASIS DER DATEN DER BUNDESÄRZTEKAMMER (2013)

ABBILDUNG 5. DIE JEWEILIGEN VERSORGUNGSEBENEN UND IHRE RAUMZUSCHNITTE (KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG, 2013, S. 7)

ABBILDUNG 6. ÜBERSICHT ÜBER DIE VERSORGUNGSGRADE IN DEN VERSCHIEDENEN KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNGEN

ABBILDUNG 7. BEHAVIORAL MODEL OF HEALTH SERVICE USE. EIGENE DARSTELLUNG NACH ANDERSEN (1995)

ABBILDUNG 8. ÜBERSICHT ÜBER DIE ZUSTIMMUNGSRATEN ZUM ÄRZTEMANGEL

ABBILDUNG 9. ZUSTIMMUNG ZUM ÄRZTEMANGEL INNERHALB DER VERSCHIEDENEN ALTERSGRUPPEN

ABBILDUNG 10. TABELLARISCHE GEGENÜBERSTELLUNG DER EINSCHÄTZUNG ZUM ÄRZTEMANGEL MIT DEM SUBJEKTIVEN GESUNDHEITSZUSTAND

ABBILDUNG 11. VERGLEICH DER ZUSTIMMUNGSRATE ZUM ÄRZTEMANGEL ZWISCHEN WEST- UND OSTDEUTSCHLAND IM JAHR

ABBILDUNG 12. ZUSTIMMUNG ZUM ÄRZTEMANGEL IN DEN VERSCHIEDENEN BUNDESLÄNDERN. DIE URSPRÜNGLICHE KARTE WURDE VON WWW.KARTENWELTEN.DE ZUR VERFÜGUNG GESTELLT

ABBILDUNG 13. ERWARTETE WIRKUNGSRICHTUNG AUSGEWÄHLTER INDIKATOREN FÜR DIE INANSPRUCHNAHME VONlHAUS- UND FACHÄRZTEN

ABBILDUNG 14. ÜBERSICHT ÜBER DIE WIRKUNG DER EFFEKTKOEFFIZIENTEN IN MODELL 4 FÜR DIE INANSPRUCHNAHME DES ALLGEMEINARZTES

ABBILDUNG 15. ÜBERSICHT ÜBER DIE LIKELIHOOD-QUOTIENTEN-TESTS IM GESAMTMODELL

ABBILDUNG 16. ÜBERSICHT ÜBER DIE WIRKUNG DER EFFEKTKOEFFIZIENTEN IM GESAMTMODELL FÜR DEN ALLGEMEINARZT

ABBILDUNG 17. ÜBERSICHT ÜBER DIE ERWARTETE UND TATSÄCHLICH GEMESSENE WIRKRICHTUNG AUSGEWÄHLTER INDIKATOREN

ABBILDUNG 18. ÜBERSICHT ÜBER DIE EFFEKTKOEFFIZIENTEN FÜR ZAHNÄRZTE UND INTERNISTEN

ABBILDUNG 19. ÜBERSICHT ÜBER DIE EFFEKTKOEFFIZIENTEN DER VERSCHIEDENEN PRÄVENTIONSARTEN

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten.

1. Einleitung

„In absehbarer Zeit werden sich ‚weiße Flecken’ in der hausärztlichen Versorgung auftun. Ganze Landstriche werden ohne einen Hausarzt dastehen“ (Kopetsch, 2011, S. 89). Immer häufiger werden Berichte wie dieser veröffentlicht, in denen ein Ärzte- mangel beschrieben oder prophezeit wird. Besonders in ländlichen Kommunen scheint die Situation bedrohlich. Projekte wie Ärztebusse, Delegation und Co. (Kalitzkus, Schluckebier, & Wilm, 2009) sollen die Situation kontrollieren und eine Regelversorgung garantieren. Entgegengesetzte Stimmen sprechen jedoch von einer maßlosen Übertreibung und sehen einen Ärztemangel weder gegeben noch zu be- fürchten (Demary & Koppel, 2013).

Das angestrebte Forschungsprojekt hat daher das Ziel herauszufinden, inwieweit ein Ärztemangel besteht und welche messbaren Auswirkungen dieser auf die Inanspruchnahme ambulant-medizinischer Leistungen hat.

In einem ersten Schritt soll hergeleitet werden, wieso ein Ärztemangel im ambulant- medizinischen Bereich befürchtet wird. Thematisch analysiert werden hier unter an- derem der Rückgang der Allgemeinärzte, der demografische Wandel und seine Fol- gen, sowie das zunehmende Vorhandensein von Multimorbidität in der deutschen Bevölkerung.

Nach diesen theoretischen Überlegungen soll anhand der Literatur überprüft werden, inwieweit ein Ärztemangel tatsächlich schon besteht. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf den Ort und die Auswirkungen des Mangels gelegt. In diesem Zusam- menhang soll auch kurz ein Blick auf die ärztliche Bedarfsplanung geworfen werden. Nach der theoretischen Erschließung des Ärztemangels wird empirisch dessen Aus- wirkung gemessen.

Hierzu wird Andersens Behavioral Model of Health Service Use (1968) verwendet. Die Grundannahme, die Andersen trifft, geht davon aus, dass es möglich ist mit den Informationen über die Eigenschaften einer Person und ihrem gesundheitlichen Bedarf eine Vorhersage und Erklärung der persönlichen Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen (Ärzten) zu treffen.

Die ausschlaggebenden Eigenschaften lassen sich in Predisposing Characteristics, Enabling Resources und Need einteilen (Andersen, 1968). Der Ärztemangel kann als manifeste Variable den Enabling Resources zugeordnet werden.

In mehreren multinomialen logistischen Regressionen soll überprüft werden, wel- chen Einfluss die Einschätzung eines Ärztemangels in der persönlichen Umgebung 1 (abgefragt durch das Item „In dieser Gegend fehlt es an Ärzten und Apotheken“) auf das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten hat.

Anhand der Ergebnisse lässt sich einschätzen ob ein Einfluss des Ärztemangels auf das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten besteht und wie stark ein solcher — auch im Vergleich zu anderen erklärenden Variablen des Modells — ist. Datengrundlage ist der Deutsche Alterssurvey (DEAS) des Deutschen Zentrums für Altersfragen (DZA) aus dem Jahr 2008. Grundgesamtheit der Umfrage sind alle 40-85 Jährigen mit gemeldetem Hauptwohnsitz in Deutschland. Die Gesamtstichprobengrö- ße (N) beträgt 8.200 Personen.

Im Anschluss an die Berechnungen werden die Ergebnisse interpretiert und mit den theoretischen Überlegungen verglichen, so dass zum Abschluss ein umfassendes Bild über das Vorhandensein und die Auswirkungen des Ärztemangels in Deutschland entsteht. In einem kurzen Ausblick sollen zudem Handlungsmöglichkeiten und Strategieansätze vorgestellt werden, um ein mögliches Defizit zu beheben.

1.1 Definition Ärztemangel

Sucht man im Internet nach dem Stichwort „Ärztemangel“, so häufen sich die Nach- richtenartikel. Scheinbar täglich erscheinen neue Meldungen aus verschiedenen Re- gionen Deutschlands. Die Schlagzeilen haben dabei Titel wie „Ärztemangel und kein Ende“ (2014a), „Ärztemangel an der Küste dramatisch“ (Düwel, 2014) oder „Kreis kämpft gegen Ärztemangel“ (Radics, 2014). Doch was ist genau unter dem Ärzteman- gel zu verstehen?

Ein Ärztemangel lässt sich auf verschiedene Weise definieren. Es gibt die objektivier- bare Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), wonach ein Ärzteman- gel vorliegt, wenn ein bestimmtes Einwohner/Arzt Verhältnis unterschritten wird. Im Fachärztebereich liegt das Verhältnis bei 50%, im Hausärztebereich bei 75% der Sollquote (vgl. Punkt 4.1). Ein Ärztemangel liegt vor, wenn die im Bedarfsplan vorge- sehenen Arztsitze „nicht nur vorübergehend nicht besetzt werden können und dadurch eine unzumutbare Erschwernis der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen für Versicherte eintritt“ (Kassenärztliche Vereinigung Baden- Württemberg, 2013, S. 1).

International sind die Definitionen eines Ärztemangels ähnlich. So definiert Australi- ens Gesundheitsministerium ein „District of Workforce Shortage“ als geografischen Bereich, in welchem der Bedarf an medizinischer Leistung der Bevölkerung nicht ge- deckt wird (Department of Health, 2012). Der medizinische Bedarf wird auch hier über Verhältniszahlen im Vergleich zum Landesdurchschnitt festgestellt. Nippert definiert den Ärztemangel als Status, in dem die „Nachfrage nach ärztlichen Leistungen […] größer als das Angebot“ ist (Nippert, 2011, S. 3).

Alle Definitionen gehen davon aus, dass die Verfügbarkeit der Ärzte in einem be- stimmten geografischen Bereich nicht ausreicht, um den Bedarf an medizinischer Leistung der ansässigen Bevölkerung zu decken. Zur Feststellung eines Ärztemangels muss demnach sowohl die Anzahl der Ärzte als auch der Bedarf der Bevölkerung be- rücksichtigt werden.

1.2 Entdeckungs- und Verwertungszusammenhang

Das Thema Ärztemangel wird in letzter Zeit immer wieder in den Medien aufgegriffen wobei punktuelle Situationen als gravierende Unterversorgung der Bevölkerung dargestellt werden. Klar ist, dass die medizinische Versorgung zur Grundversorgung gehört. Als Leistungserbringer kommt den Ärzten dabei eine Schlüsselrolle zu. Besonders der Hausarzt ist hierbei „für einen Großteil der Bevölkerung der erste Ansprechpartner, wenn es um die Diagnose und Behandlung […] gesundheitlicher Beschwerden geht“ (Arnhold, 2012, S. 165). Klar ist aber auch, dass die Bewertung eines Mangels an Ärzten, „wesentlich eine Frage regionaler und nationaler Traditionen ist“ (Schmacke, 2013c, S. 8). Fraglich ist, inwiefern ein Rückgang der Ärztedichte die medizinische Versorgung der Bevölkerung beeinflusst.

Die Relevanz des Themas ist dabei durch den unausweichlichen demografischen Wandel gegeben. Die deutsche Bevölkerung befindet sich in einem Umstrukturie- rungsprozess. Deutschland wird älter und urbaner — dies macht auch vor der Ärzte- schaft nicht halt. Welche Bedeutung hat die Entwicklung für die medizinische Versor- gung auf dem Land?

Die vorliegende Arbeit trägt zur Versorgungsforschung bei und steht in direkter Folge der Forschungsarbeit des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahr 2004 zur Identifikation der Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (Thode, Bergmann, Kamtsiuris, & Kurth, 2004). Der hier gewählte Schwerpunkt jedoch nicht auf der generellen Identifikation aller Einflussfaktoren, sondern vor allem auf den Folgen des Ärztemangels. Die Arbeit verfolgt somit folgende Forschungsfragen:

1. Ist in Deutschland ein Ärztemangel vorhanden?
2. Welche Auswirkungen hat ein möglicher Ärztemangel auf die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen?
3. Welche Möglichkeiten gibt es die ambulante medizinische Versorgung in Deutsch- land auch in Zukunft zu sichern?

Im Folgenden soll zuerst aufgezeigt werden, warum die Untersuchung der Auswir- kungen des Inanspruchnahmeverhaltens eine Kernfrage der medizinischen Versor- gung ist.

1.3 Relevanz des Themas

Bei einem Treffen der Gesundheitsminister der Länder Belgien, Deutschland, Groß- britannien, Portugal, Spanien und Schweden im Jahr 2005 veröffentlichten diese eine gemeinsame Erklärung zur Equity der Gesundheitsversorgung. In dieser heißt es: „All our systems […] seek to provide equity of access to high quality, efficient and fi- nancially sustainable health care services to the entire population, based on need ra- ther than the ability to pay“ (zitiert nach Judge, Platt, Costongs, & Jurczak, 2006, S. 17). Equity ist ein sehr komplexes Konzept, von dem verschiedenste Definitionen existieren (Culyer & Wagstaff, 1993, S. 432-433). Eine direkte Übersetzung ins Deut- sche gibt es dabei nicht. Bei Equity handelt es sich um ein Konzept, das besagt, dass alle Menschen die gleichen Möglichkeiten haben sollen ihre Gesundheit zu erhalten und zu entwickeln. Dies soll durch einen fairen und gleich verteilten Zugang zu Ge- sundheitsressourcen sichergestellt werden. Aus einem gerechten Zugang zu Gesund- heitsdienstleistungen geht im idealen Fall Equality hervor.

Health Inequities sind nach Kirch (2008) „systematic, unfair, and unjust, yet potential- ly avoidable differences in access to health“ (p. 755) und können zu Health Inequali- ties führen. Diese beziehen sich auf die messbaren „differences in both health experi- ence and health status between countries, regions, and socioeconomic groups” (Kirch., 2008, p. 754).

Der Begriff Equity bezieht sich also auf die Zugangsmöglichkeiten zu den Gesundheitsdienstleistungen, während Equality die messbaren Unterschiede im Gesundheitszustand betrachtet.

Die europäische Absichtserklärung des gleichwertigen Zugangs zur Gesundheitsver- orgung nach dem Prinzip des Bedarfs, den die damalige deutsche Gesundheitsminis- terin Ulla Schmidt mitunterzeichnet hat, ist auch in verschiedenen Gesetzen in Deutschland zementiert. In §70 des fünften Sozialgesetzbuches heißt es, dass Kran- kenkassen und Leistungserbringer „eine bedarfsgerechte und gleichmäßige […] Versorgung der Versicherten zu gewährleisten“ (§ 70 Abs. 1 SGB V) haben. Noch konkreter wird das Raumordnungsgesetz. Es fordert in den verschiedenen Teilräumen der Bundesrepublik Deutschland die Herstellung von „gleichwertigen Lebensverhältnissen“ (§ 1 Abs. 2 ROG). Weiter gilt:

„Die Versorgung mit Dienstleistungen und Infrastrukturen der Daseinsvorsorge, insbe- sondere die Erreichbarkeit von Einrichtungen und Angeboten der Grundversorgung für alle Bevölkerungsgruppen, ist zur Sicherung von Chancengerechtigkeit in den Teilräu- men in angemessener Weise zu gewährleisten; dies gilt auch in dünn besiedelten Regi- onen" (§ 2 Abs. 2 ROG).

Gemäß des Sozialstaatsprinzips in Artikel 20 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) fällt auch die Gesundheitsversorgung in diesen Bereich der Grundversorgung. In Deutschland ist demnach die horizontale Equity des „ equal access for equal need" (Oliver & Mossialos, 2004, S. 655) per Gesetz vorgeschrieben.

In der vorliegenden Arbeit soll überprüft werden, ob dieses Gesetz des gleichwer- tigen Zugangs zu Gesundheitsdienstleistungen nach gleichwertigem Bedarf durch den Ärztemangel beeinträchtigt wird. Denn wenn ärztliche Besuche aufgrund eines zu hohen zeitlichen, organisatorischen oder finanziellem Aufwandes unterbleiben, gilt dies gemäß Bock et al. als ein Indikator für eine schlechte Versorgungslage (2012, p. 4).

Bei der Überprüfung des Zustandes gibt es zwei methodische Probleme: die der Definition bzw. Messung des Bedarfs (Need) und des Zugangs (Access). Gemäß Culyer und Wagstaff gibt es vier verschiedene Möglichkeiten den gesund- heitlichen Bedarf einer Person zu identifizieren. Der Bedarf wird dabei als i) Need as ill-health ii) Need as capacity to benefit iii) Need as expenditures a person ought to have und iv) Need as expenditures required to exhaust capacity to benefit (1993, S. 433 - 436) dargestellt.

Die verschiedenen Bedarfskonzepte haben unterschiedliche Stärken und Schwä- chen (Allin, Masseria, Sorenson, Papanicola, & Mossialos, 2007, S. 3). Auch wenn der Bedarf als Möglichkeit von der Behandlung zu profitieren (ii) oder die norma- tive Bewertung des Bedarfs (iii) interessante Ansatzpunkte bieten, so wird doch in wissenschaftlichen Studien vor allem der Gesundheitszustand (i) als Bedarfsindi- kator verwendet. Dieser ist nicht nur leichter zu erfragen, sondern kann mittels verschiedenen Variablen gemessen werden. So werden mögliche Verzerrungen durch einseitige Befragungen verhindert (Allin et al., 2007, S. 4).

Ähnliche Schwierigkeiten gibt es bei der Messung des Zugangs zur Gesundheits- versorgung. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung (Access) wird vor allem durch die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen gemessen, obwohl dies gemäß der Definition von Access nicht ganz zutreffend ist. Dieser wird als „the ability to secure a specified range of services, at a specified level of quality, subject to a specified maximum level of personal inconvenience and cost, whilst in posses- sion of a specified level of information“ (Allin et al., 2007, S. 4) definiert.

Es gibt einen Unterschied zwischen der theoretischen Inanspruchnahmemöglichkeit (ability) eines Zugangs und der faktischen Nutzung dessen. Neben den reinen Need-Faktoren können auch persönliche Einstellungen und Zugangsbarrieren eine Rolle spielen. Eine theoretische Inanspruchnahmemöglichkeit lässt sich allerdings schwerlich objektiv messen, weshalb die tatsächliche Inanspruchnahme als Surrogat für den Zugang gewertet wird.

Die aufgezeigten methodischen Probleme bei der Messung von Equity können durch Access-Modelle umgangen werden, welche im Folgenden dargestellt sind.

1.4 Access-Modelle

Um herauszufinden welchen Einfluss der Ärztemangel auf die tatsächliche Versor- gung in Deutschland hat, bietet es sich an, ein Access-Modell zu verwenden. Access- Modelle sind theoretische Überlegungen, die das Ziel haben, die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen zu erklären und vorherzusagen. Die vorhandenen Modelle, die allesamt in den USA entwickelt und auch dort hauptsächlich verwendet werden, lassen sich in ein dominierendes und verschiedene weniger bekannte Modelle unter- scheiden (Ricketts & Goldsmith, 2005, S. 274). Das am häufigsten benutzte Modell ist das Behavioral Model of Health Services Use von Ronald H. Andersen (1968), welches auch in dieser Arbeit eingesetzt wird. In einer systematischen Literaturanalyse haben Babitsch, Gohl und Lengerke 328 wissenschaftliche Studien im Zeitraum von 1998 bis 2011 im deutschen und englischen Sprachraum analysiert, die das Andersen Modell nutzen (2012, S. 4). Dabei liegt der Fokus vor allem im englischsprachigen Raum. In Deutschland wurde das Modell das erste Mal 2004 vom Robert-Koch-Institut (RKI) verwendet (Thode et al., 2004). Die groß angelegte Studie des RKIs untersucht sämt- liche Einflussfaktoren zur Erklärung der Inanspruchnahme des Allgemein- sowie Facharztes und verfolgt damit einen ganz ähnlichen Zweck, wie die vorliegende Ar- beit. Allerdings klärt das RKI nicht die Bedeutung des wahrgenommen Ärztemangels, welche in der vorliegenden Arbeit der zentrale Punkt ist. Im weiteren Verlauf wird, insbesondere bei der Herleitung der Indikatoren, sowie bei der Besprechung des For- schungsstandes, noch weiter auf die Arbeit des RKIs eingegangen. Weiterhin besteht Penchanskys „Access as Fit“ Modell, sowie mehrere Weiterent- wicklungen dieses. Einen Überblick über alle Access-Modelle findet sich bei Ricketts und Goldsmith (2005).

Bezüglich der oben aufgeführten Problematik der Trias von Access, Need und Equity findet Andersen (1995) eine anwendungsorientierte Lösung. Die Inanspruchnahme der Gesundheitsdienstleistungen (Realized Access) ist laut seinem Konzept erklärbar durch Predisposing Characteristics, Enabling Resources und dem tatsächlichen Need einer Person . Er berücksichtigt damit nicht nur den vorhandenen Bedarf, sondern bezieht auch mögliche Barrieren und Charaktereigenschaften mit ein, die das Inanspruchnahmeverhalten erklären könnten.

Ob Equity oder Inequity vorliegt, definiert Andersen wie folgt: „equitable access as oc- curring when demographic and need variables account for most of the variance in uti- lization" (Andersen, 1995, S. 4). Wohingegen Inequity vorliegt, wenn nicht die Need und demografischen Faktoren, sondern vor allem die Predisposing Characteristics und Enabling Resources über die Inanspruchnahme der medizinischen Versorgung ent- scheiden. Der Ärztemangel fällt unter die Kategorie der Enabling Resources. In dem der Einfluss des Ärztemangels mit den anderen erklärenden Faktoren des Inan- spruchnahmeverhaltens verglichen wird, kann die Stärke dessen systematisch analy- siert werden. In den logistischen Regressionen wird genau dies durchgeführt. Wie das Andersen Modell exakt funktioniert wird unter Punkt 6 ausführlich erklärt. Zunächst soll jedoch herausgestellt werden, wieso von einem Ärztemangel ausgegangen wer- den kann und welche Erkenntnisse hierüber bereits vorliegen.

2. Warum der Ärztemangel erwartet wird

Nach Nippert ist der Ärztemangel die Tatsache, dass die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen größer ist als das Angebot (2011, S. 3). Auf beiden Seiten dieser Gleichung gibt es Prozesse, die einem Ärztemangel Vorschub leisten könnten. Zunächst werden wichtige Entwicklungen auf der Nachfrageseite betrachtet, bevor Prozesse der Angebotsseite gegenüber gestellt werden.

2.1 Wissenschaftliche Methode

Als wissenschaftliche Methode für die theoretische Herleitung des Ärztemangels dient die systematische Literaturrecherche. Suchportale sind vor allem der medizini- sche Informationsdienst „DIMDI“, der Online-Informationsdienst SpringerLink und das Bibliotheksportal der Universität Bochum. Hauptsuchworte waren „Gesundheits- versorgung“, „Ärztemangel“, „ländlicher Raum“, „demografischer Wandel“ „medizini- sche Daseinsvorsorge“, „ambulante Versorgung“, „Morbidität“ und „Multimorbidität“ sowie ihre englischen Äquivalente. Des Weiteren dienen die Internetseiten der ver- schiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen, der Gesetzlichen Krankenversicherun- gen (GKVen) und der bekanntesten gesundheitswissenschaftlichen Institute als In- formationsquellen. Die verschiedenen Quellen wurden systematisch analysiert und zu folgenden Aussagen verdichtet.

2.2 Entwicklungen auf der Nachfrageseite

Die Entwicklungen auf der Nachfrageseite lassen sich auf zwei sich wechselseitig beeinflussende Prozesse und ihre jeweiligen Nebeneffekte reduzieren. Die Hauptprozesse, welche die Nachfrage nach medizinischen Leistungen in Zukunft aller Voraussicht nach oben schnellen lassen, sind der demografische Wandel und die zunehmende Multimorbidität in der Gesellschaft. Daraus resultierende Nebeneffekte, wie die Urbanisierung und Singularisierung der Haushalte werden außerdem einen gewissen Einfluss auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistung haben. Im Folgenden werden die Hauptprozesse der Nachfrageseite kurz erklärt.

2.2.1 Demografischer Wandel

Laut Bujard et al. ist der demografische Wandel ein „vielschichtiger und komplexer Prozess [, der] […] die Veränderung demografischer Strukturen (Altersstruktur, Geschlechtsstruktur, Struktur der Lebensformen und Haushalte, regionale Bevölkerungsverteilung) durch veränderte demografische Verhaltensweisen (generatives Verhalten, Heirats- und Scheidungsverhalten, Gesundheitsverhalten, Mobilitätsverhalten)“ (2012, S. 8) darstellt.

Die wichtigste Entwicklung innerhalb des demografischen Wandels ist die alternde und schrumpfende Gesellschaft. Die demografische Alterung, also die „Veränderung der Altersstruktur einer Bevölkerung zugunsten von höheren Altersgruppen“ (E. Nowossadeck, 2012, S. 1), ist ein globales Phänomen. Zwar gibt es deutliche Unter- schiede in den Ausprägungen der Alterung, vor allem zwischen den westlichen und den Entwicklungsländern, doch der Trend einer starken Zunahme der über 60- Jährigen ist weltweit erkennbar (United Nations, 2013). Von den europäischen Ländern ist Deutschland, neben Italien, das am stärksten betroffene Land. Die Alterung einer Gesellschaft ist generell durch die drei demografischen Prozesse Fertilität, Mortalität und Migration begründet (Böhm et al., 2009, S. 25). In Deutschland lässt sich der momentane Prozess zusätzlich mit der Verschiebung von Besonderheiten („Baby-Boom“, „Pillenknick“) in der demografischen Zusammensetzung erklären (Statistisches Bundesamt, 2011, S. 6).

Die Auswirkungen des demografischen Wandels lassen sich in der Bevölkerungsbilanz erkennen. Sie bezieht Geburten und Sterbefälle [natürliche Bilanz], sowie die Wanderungsbilanz, also das Verhältnis von Ein- und Auswanderung, ein und bildet somit die Entwicklung der Bevölkerung ab (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 6). Die Entwicklung der Geburten wird meist mit der Fertilitätsrate, also der durchschnittlichen Kinderzahl pro Frau im gebärfähigen Alter (15-49), dargestellt. Dieser Wert pendelt in Deutschland seit etwa 40 Jahren um 1,4. Der statistische Reproduktionswert einer entwickelten Gesellschaft liegt hingegen bei 2,13 Kindern pro Frau im gebärfähigen Alter (Statistisches Bundesamt, 2011, S. 10).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten.

Abbildung 1. Entwicklung der Bevölkerungszusammensetzung in Deutschland (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 10).

Alternativ lässt sich die Situation mit der Nettoreproduktionsziffer beschreiben. Sie lag in Deutschland im Jahr 2011 bei 0,65, was bedeutet, dass die neu geborene Kin- dergeneration um ein Drittel kleiner ist als die Elterngeneration (Bujard et al., 2012, S. 9).

Seit 1972 ist die Anzahl der Sterbefälle höher als die Anzahl der lebenden Geburten pro Jahr. Obwohl der Bevölkerungsschwund damit schon in den 1970er Jahren einge- leitet wurde, war die Bevölkerungsentwicklung in Deutschland bis ins Jahr 2003 posi- tiv. Dies lag vor allem an der Wanderungsbilanz. Die jährliche Zuwanderung war so groß, dass sie nicht nur die jährliche Abwanderung übertroffen, sondern auch die Bevölkerungsbilanz positiv erscheinen lassen hat. Im Jahr 2003 konnte die Zuwanderung jedoch das erste Mal die Sterbeüberschüsse nicht ausgleichen (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 8). In den Jahren 2003 bis 2010 ist die deutsche Bevölkerung geschrumpft. 2011 und 2012 gab es wieder einen Zuwanderungsanstieg, sodass ein leichter Bevölkerungszuwachs zu verzeichnen war.

Auch wenn dies eine temporäre Erholung beim Bevölkerungswandel aufzeigt, so ist der Bevölkerungsrückgang insgesamt nicht umzukehren. Das Statistische Bundesamt rechnet - je nach Zuwanderungssaldo - mit einer Abnahme von 12 bzw. 17 Millionen Menschen in Deutschland bis zum Jahr 2060 (Statistisches Bundesamt, 2009). Be- gründet wird dies vor allem mit der Bevölkerungszusammensetzung. Betrachtet man die Alterspyramiden in Abbildung 1 fällt auf wieso. Gab es 1910 noch eine Zusam- mensetzung in der viele junge und wenig alte Menschen lebten, so wird sich dies bis 2060 umgekehrt haben. Die größte Bevölkerungsgruppe wird dann die der Menschen im dritten Lebensalter (65-84 Jahre) sein. Aber auch schon die Pyramide aus dem Jahr 2011 deutet das Problem an.

Die Generation der Babyboomer, die in den 1950er bis 1970er Jahren geboren wurde, bewegt sich aus dem gebärfähigem Alter heraus und geht in Richtung drittes Lebens- alter. Der Anteil der unter 20-Jährigen an der Gesamtbevölkerung lag im Jahr 2012 bei 18%, während der Anteil der über 65-Jährigen bei 21% lag (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 12). Es wird für das Jahr 2030 eine Entwicklung prognostiziert, in der die einzige Gruppe, die ansteigt, die Gruppe ab 65 ist. Ihr Anteil wird auf 29% der Ge- samtbevölkerung wachsen, was etwa 22,3 Millionen Menschen sein werden (Statistisches Bundesamt, 2011, S. 8). Die am schnellsten wachsende Gruppe wird da- bei die der Hochaltrigen (85 Jahre und älter) im vierten Lebensalter sein. Da sich ihre Zunahme durch die längere Lebenserwartung begründet, verschieben sich die Ster- bezahlen momentan noch nach hinten. Der Prozess wird sich aber nicht ewig weiter fortschreiben, so dass zum Jahr 2030 mit einer Zunahme der Sterbefälle zu rechnen ist (Statistisches Bundesamt, 2011, S. 13). Das Geburtendefizit wird daher weiter zu- nehmen.

„Selbst wenn die Kinderzahl pro Frau ansteigen sollte, würde dieser Trend durch den Rückgang der Anzahl potenzieller Mütter nur sehr langfristig gestoppt werden“ (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 11).

Abbildung 2. Bevölkerungsentwicklung in Deutschland bis 2025 (Weber & Klingholz, 2009, S. 18).

Neben der Gesamttendenz der Bevölkerungsentwicklung, muss auch die Binnenwan- derung betrachtet werden. Die deutsche Gesellschaft altert nicht gleichmäßig, son- dern in verschiedenen Stufen. Es herrscht hierbei ein „Nebeneinander von Wachstum und Schrumpfung“ (Schlömer & Pütz, 2011, S. 3). Die Schrumpfung findet vor allem im ländlichen Raum statt. Deutliche Bevölkerungszuwächse verzeichnen allein die großen Metropolregionen, wie München, Berlin oder Frankfurt (vgl. Abbildung 2).

Bedingt ist dies unter anderem durch die Wanderungsbewegungen von Ost- nach Westdeutschland. Insgesamt verlor der Osten Deutschlands im Zeitraum von 1991 bis 2011 1,1 Millionen Menschen an den Westen. Von der Wanderungsgruppe waren 23% junge Frauen im Alter von 18 bis 25 Jahren und 14% die männlichen Äquivalen- te. Der Osten verliert somit im großen Umfang potentielle Eltern (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 45-46).

Generell lässt sich deutschlandweit der Trend beobachten, dass vor allem junge und gut qualifizierte Menschen in Städte und große Ballungsgebiete umsiedeln. In diesen finden sich deutlich mehr Arbeitsmöglichkeiten. Gebiete, die demografisch stark schrumpfen sind dagegen periphere, ländliche Gemeinden und Städte, in denen die „alten Industrien“ angesiedelt waren (Kuhn & Klingholz, 2013, S. 4-6). Zurück bleiben oftmals ältere Menschen, deren „individuelle Mobilität überdurchschnittlich häufig aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkt ist“ (Giesel, Köhler, & Nowossadeck, 2013, S. 2).

Die größten Verlierer sind „ländliche und strukturschwache Regionen speziell in Ost- deutschland, womit sich die Alterungsprozesse der Bevölkerung in diesen Regionen noch schneller verstärken“ (Grünheid & Fiedler, 2013, S. 47). Der Bevölkerungsrück- gang dort hat hohe Kosten zur Folge. Zum einen brauchen die Menschen aufgrund ih- res hohen Alters andere, wohnortnahe Versorgungsdienstleistungen, zum anderen sind sie zum Großteil nicht mehr erwerbstätig. Sie zahlen also kaum Steuern an die Kommunen. Diese haben höhere Instandhaltungskosten (Unternutzung) und mindes- tens gleich bleibende Fixkosten. Viele Kommunen sind daher abhängig von Transfer- leistungen. Die Versorgungsstandards sinken weiter. Für die Bevölkerung macht sich dies unter anderem durch die Stilllegung von Arztpraxen, Schulen und Buslinien be- merkbar (Kuhn & Klingholz, 2013, S. 6-9).

Die erwartete Bevölkerungsentwicklung in Deutschland sieht also zusammenfassend so aus, dass die Gesamtbevölkerung geringer wird. Zudem verläuft die demografische Entwicklung nicht gleichmäßig, sondern in verschiedenen Etappen. Städtische Met- ropolregionen altern am langsamsten, strukturschwache ländliche Regionen am schnellsten. Generell wird der Anteil der Menschen im dritten und vierten Lebensal- ter in Zukunft am stärksten wachsen. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf den Ge- sundheitszustand des Volkes, denn im Alter häufen sich die Krankheiten.

2.2.2 Multimorbidität

Meist besteht im hohen Alter Multimorbidität, unter der man „das Auftreten und Be- stehen von mehreren Erkrankungen gleichzeitig“ (Kuhlmey, 2009, S. 425) versteht. Abbildung 3 verdeutlicht diese Tatsache: Mit jeder Altersstufe steigt die Anzahl der gleichzeitig vorliegenden Krankheiten. Dabei sind diese weder hierarchisch einord- bar noch durch eine Grunderkrankung bedingt, wie dies bei der „Komorbidität“ der Fall ist (Beyer et al., 2007, S. 311). Mit steigendem Alter geht nicht nur eine höhere Wahrscheinlichkeit der Multimorbidität, sondern auch eine steigende Anzahl der Er- krankungen einher (E. Nowossadeck, 2012). Die gemessene Prävalenz von Multimorbidi- tät nimmt in der Mehrheit der epidemiologi- schen Studien ab dem Alter von 60-70 rapide zu (S. Richter, Fuchs, & Kuhlmey, 2010, S. 442). In einer systematischen Literaturanaly- se konnten Marengoni et al. aufzeigen, dass die Prävalenz von Multimorbidität in der Al-

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten.

Abbildung 3. Anteil von Personen mit gleichzei- tig vorliegenden Krankheiten (Nowossadeck, 2012, S. 3).

Daraus resultiert fast zwangsläufig auch eine höhere Anzahl an Arztbesuchen. So fanden van den Bussche et al. heraus, dass multimorbide Patienten jährlich mehr als doppelt so oft wie nicht multimorbide Patienten einen Arzt konsultieren (2011, S. 82). Dabei spielen sowohl die Anzahl der Erkrankungen als auch die Kombination dieser eine Rolle. Je nach Multimorbiditätsmuster lag die Anzahl der Arztkontakte zwischen 29 und 55 Kontakten pro Jahr.

Betrachtet man verschiedene Studien zu den häufigsten Krankheiten/Krankheits- kombinationen, so fällt auf, dass Bluthochdruck, Diabetes, Arthrose, fettmetabole Stö- rungen und chronische Rückenschmerzen die Statistik anführen (S. Nowossadeck & Nowossadeck, 2011; van den Bussche & Scherer, 2011). Zudem haben ältere Patien- ten oftmals Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz oder Inkontinenz, die die persönliche Mobilität stark einschränken (Giesel et al., 2013, S. 2). Die Krankheiten lassen sich vor allem den Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems sowie Störungen des Bewe- gungsapparates zuordnen. Zudem sind ältere Menschen besonders häufig von Krebs- und demenziellen Veränderungen betroffen (Reimann, Grimmeisen, & Tamayo, 2013, S. 35)

Die oben genannten Erkrankungen sind größtenteils Krankheiten, bei denen ein wohnortnaher Allgemeinmediziner oder Internist konsultiert wird (Flach, 2012, S. 22). Selbst wenn die Krankheiten spezifischer sind und die Konsultation eines Fach- arztes erfordern, so wird dieser doch nur einen Teil der Multimorbidität behandeln. Gerade Patienten mit vielen verschiedenen Krankheiten sind anfällig für medizinische Fehler und Multimedikation, wenn sie zu viele verschiedene Spezialisten aufsuchen. Bei Fällen von Komorbidität ist der Facharzt daher die bessere Entscheidung. Bei multimorbiden Patienten sollte jedoch - vor allem zur Gewährleistung einer kontinu- ierlichen Versorgung - der Allgemeinarzt der Hauptansprechpartner sein (Barnett et al., 2012, S. 41).

Da die Alterung der Gesellschaft noch nicht abgeschlossen ist und mit steigendem Lebensalter auch die Anzahl der Krankheiten und der benötigte ärztliche Rat steigt, werden gemäß der aktuellen Entwicklung trotz eines Bevölkerungsrückganges mehr Ärzte benötigt, um das gleiche Niveau der Versorgung aufrecht zu halten. Da Patienten im höheren und hohen Alter häufig multimorbid sind, werden für diese Gruppe vor allem Allgemeinmediziner und Internisten benötigt. Zudem bedarf es verstärkt Fachärzte, die vor allem ein älteres Klientel behandeln, wie dies Augenärzte, Orthopäden und Urologen tun, denn die Gesamtversorgung verschiebt sich „von der ‚Pädiatrie hin zur Geriatrie’“ (Heinz & Jacob, 2012, S. 245).

Dies lässt sich schon jetzt in Mecklenburg-Vorpommern, das als „Vorreiter“ des demografischen Wandels gilt, erahnen. Hier gibt es seit 1997 die SHIP (Study of Health in Pomerania) Studie, die die Gesundheit der Bevölkerung in Pommern mit zwei voneinander getrennten Kohortenstudien untersucht. Aufgrund der Ergebnisse wurde berechnet, dass die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen bis zum Jahr 2020 aufgrund der Zunahme der Multimorbidität im Vergleich zu 2008 deutlich ansteigt. Hausärzte werden um 5,8%, Internisten um 11,2% und Urologen sogar um 14,5% häufiger konsultiert werden (Siewert et al., 2013, S. 293).

Zu der erhöhten Fallzahl kommt noch die Tatsache hinzu, dass ältere Patienten ei- gentlich mehr Zeit als bisher bei der Anamnese benötigen, wie Kaduszkiewicz et al. herausfanden (2011, S. 97-98). Momentan liegt die durchschnittliche Patientenkon- taktanzahl von Hausärzten bei 306 pro Woche, was ein zeitliches Fenster von 7,6 Mi- nuten pro Patient zulässt (van den Bussche, 2010, S. 238). In einer Interventionsstu- die mit multimorbiden Patienten und ihren langjährigen Hausärzten wurde das Chronic Care Modell getestet. Nach diesem nehmen sich die Ärzte ausführlich Zeit für den Patienten, führen einen Medikamentencheck durch und definieren gemeinsam die aktuellen Probleme und mögliche Zielsetzungen des Patienten. Nicht nur empfan- den die Ärzte dies als „angenehm, entspannend und hilfreich und wünschten sich mehr davon“ (Kaduszkiewicz et al., 2011, S. 97-98), sondern in 74% aller Gespräche wurden dadurch auch neue Informationen zu den jeweiligen Personen gewonnen. Auf gesundheitliche Probleme konnte somit deutlich besser eingegangen werden.

Bisher wurde die Darstellung recht kausal gehalten: Es gibt mehr alte Menschen in Deutschland, daher auch mehr Kranke und deswegen einen höheren Bedarf an Ärzten. Doch diese Einschätzung ist in den Gesundheitswissenschaften nicht unumstritten. Zur Morbiditätsentwicklung liegen verschiedene Thesen vor, die im folgenden Abschnitt kurz vorgestellt werden.

2.2.3 Thesen zur Morbiditätsentwicklung

Es stehen sich im Wesentlichen zwei Hauptthesen gegenüber: die Morbiditätskompressions- und die Morbiditätsexpansionsthese.

Die Morbiditätskompressionsthese geht davon aus, dass ein höheres Alter nicht auto- matisch zu mehr und längeren Krankheiten führt. Vielmehr wird angenommen, dass durch die moderne Medizin der Ausbruch der Krankheiten verzögert wird. Im Prinzip behauptet die These, dass die in Krankheit verbrachten Lebensjahre durch den medi- zinischen Fortschritt nicht länger sind, sondern die Krankheiten später im Leben auf- treten (Fries, 1980, S. 133-135). Die Krankheitsphase wird somit aus Lebenslaufper- spektive komprimiert und die zusätzliche Lebensdauer in guter Gesundheit ver- bracht.

Demgegenüber steht die Morbiditätsexpansionsthese (Medikalisierungthese), wonach ein längeres Leben zu mehr Lebenszeit in schlechter Gesundheit führt. Der technische Fortschritt und die zunehmende Medikalisierung führe zu einer schlechteren Gesundheit, weil er Menschen am Leben erhalte, die ohne Medikalisierung sterben würden (Gruenberg, 2005, S. 794).

Empirische Überprüfungen der beiden Theorien finden sich zahlreich. Dabei gibt es sowohl eine Reihe von Belegen für die Morbiditätsexpansions- als auch für die Kom- pressionsthese (Fetzer, 2005, S. 10-11). Naegele argumentiert daher für eine Gültig- keit beider Theorien. Die Kompressionsthese würde eher für Angehörige der höheren sozialen Schichten gelten, während die Expansionsthese eher auf Angehörige der niedrigen sozialen Schichten zuträfe (Naegele, 2013, S. 247).

Die Identifikation der "richtigen" These kann und soll nicht Gegenstand dieser Arbeit sein. Vielmehr soll hier lediglich darauf hingewiesen werden, dass es keinen Automatismus gibt, in dem eine alternde Gesellschaft automatisch "kränker" ist, als eine junge Gesellschaft. Dennoch bleibt festzuhalten, dass es in Deutschland deutliche Unterschiede in der Verteilung der Krankheiten gibt. Besonders alte und hochaltrige Menschen haben signifikant mehr (chronische) Krankheiten als jüngere Gruppen. Wenn sich der prozentuale Anteil der höchsten Altersgruppen erhöht, so steigt auch die Anzahl der behandlungsbedürftigen Personen.

2.2.4 Zusammenfassung der Nachfrageseite

Auf Seiten der Nachfrage lässt sich zusammenfassend der Trend beobachten, dass die gesamte Bevölkerung altert. Die Alterung spielt sich in verschiedenen Etappen ab. Rurale abgelegene Gebiete altern deutlich schneller, als urbane und Ballungsgebiete. Mit einem steigenden Alter nimmt zudem die Anzahl der Erkrankungen zu. Die Pati- enten sind oftmals chronisch multimorbid. Um eine kontinuierliche Regelversorgung zu erlangen, empfiehlt sich für multimorbide Patienten vor allem die Behandlung durch einen Allgemeinarzt oder Internisten. Fachärzte sollten dagegen weiterhin bei speziellen Krankheiten oder Komorbidäten mit einer Haupterkrankung konsultiert werden. Für den Bedarf an Ärzten bedeutet dies, dass tendenziell vor allem in abgele- genen Bereichen Allgemeinärzte und Internisten zur wohnortnahen Betreuung und Koordination der älteren Patienten gebraucht werden. In urbanen Gegenden hinge- gen, mit einer großen Vielfalt der Patienten, werden tendenziell mehr Fachärzte be- nötigt.

2.3 Entwicklungen auf der Angebotsseite

Der oben thematisierte demografische Wandel spielt auch auf der Angebotsseite eine wichtige Rolle. Zudem wirken weiterhin die Urbanisierung, die Spezialisierung, die Zunahme der Aufgabendichte, die Entwicklungen der Studierendenzahlen und die Vorstellungen über die Berufsausübung auf die Verfügbarkeit der Mediziner ein. We- sentlich wird das Angebot durch die Zahl der aktiven Ärzte in der medizinischen Ver- sorgung bestimmt.

2.3.1 Ärztezahlen insgesamt

Am 31.12.2012 waren in Deutschland 459.021 Ärzte bei der Bundesärztekammer re- gistriert. Davon übten 348.695 ihren Beruf auch tatsächlich aus (Bundesärztekammer, 2013, S. 127). Nimmt man alle Ärzte zusammen, bedeutet dies, dass pro 100.000 Einwohner 426 Ärzte zur Verfügung stehen. Es gab in Deutschland damit niemals zuvor weder absolut noch relativ so viele aktive Ärzte wie im Jahr 2012.1

Von den 348.695 praktizierenden Ärzten arbeiten 144.058 ambulant und davon 37.417 in der Allgemeinmedizin (Allgemeinmediziner, Innere und Allgemeinmedizin und Praktischer Arzt). Das bedeutet, dass das Verhältnis der ambulant niedergelasse- nen Allgemeinärzte zu Fachärzten ca. 25 zu 75% beträgt. Rechnet man die 4.088 praktischen Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, von denen eine allgemeinärztliche Tä- tigkeit erwartet werden kann und gemäß §73 Absatz 1a SGB V die 6.758 tätigen Kin- der- und Jugendmediziner und die 16.122 Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung noch den Allgemeinmedizinern hinzu, so beträgt das Verhältnis etwa 45:55%. Laut dem eben genannten Paragrafen zählen zusätzlich alle Ärzte, die bereits „am 31. De- zember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben“ (SGB V, , §73) zu den Hausärzten. Diese Information ist jedoch im Tätigkeitsbericht der Bundesärz- tekammer von 2012 (Bundesärztekammer, 2013), welcher bisher die grundlegenden Informationen zu den Ärztezahlen lieferte, nicht vorhanden. Laut einer Pressemittei- lung des G-BAs habe die Verhältniszahl von ambulanten Haus- zu Fachärzten am 31.12.2010 53 zu 47% betragen, so dass acht Prozent der weiteren Fachärzte als Hausärzte eingetragen wären (o.A., 2013). Nach Information der Gesundheitsbericht- erstattung des Bundes waren im Jahr 2012 hingegen 60.370 Ärzte als Hausärzte tätig. Dies entspricht der obigen Rechnung abzüglich der praktischen Ärzte ohne Gebiets- bezeichnung und würde eine Verhältniszahl beim Vergleich von Haus- zu Fachärzten von 42:58 bedeuten.

Geht man von der Richtigkeit der Zahlen des G-BAs aus, so ist selbst dieser optimis- tisch erscheinende beste Verhältniswert deutlich entfernt von der jahrelang gültigen Verhältnissollzahl von 60:40. Dass diese Sollzahl aufgrund der enormen Steigerung an Fachärzten nicht mehr haltbar ist, hat auch der Gemeinsame Bundesausschuss er- kannt und die alte Verhältnissollzahl Mitte 2013 aus der Bedarfsplanungsrichtlinie entfernt. In der neuen Version heißt es seitdem in §48 Satz 2: „Eine ausgewogene Versorgungsstruktur ist insbesondere dann anzunehmen, wenn die Anzahl der Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Absatz 1a SGB V teilnehmen, wesentlich überwiegt“ (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2013).

2.3.2 Entwicklungen des Arztberufes

Betrachtet man die Altersverteilung der Ärzteschaft (Abbildung 4), so fällt auf, dass niedergelassene Ärzte im Schnitt deutlich älter als Krankenhausärzte sind. Das Durchschnittsalter aller Vertragsärzte beträgt 52,80 Jahre, während die tätigen Kran- kenhausärzte im Schnitt 41,25 Jahre alt sind (Bundesärztekammer, 2013). Von den Allgemeinmedizinern sind nahezu ein Drittel (32,6%) älter als 60 Jahre (Bundesärztekammer, 2013, S. 127). Bis 2020 ist daher eine „,Ruhestandswelle’ ohne gleichen“ (Kopetsch, 2011, S. 13) zu erwarten, die auf einen erheblichen Mehrbedarf an Allgemeinärzten deutet. „Auf Grund der Altersstruktur ist damit zu rechnen, dass in den nächsten zehn Jahren - je nach Bundesland - zwischen 38% und 48% aller Hausärzte in den Ruhestand gehen werden, ohne dass ausreichender Nachwuchs in Sicht ist“ (Kopetsch, 2011, S. 52).

Neben der deutlichen Alterung der Ärzteschaft lassen sich weitere strukturelle Ent- wicklungen des Ärzteberufes identifizieren. So steigt der Teil der angestellten Ärzte deutlich an. Im Jahr 1993 waren noch 5.397 Ärzte angestellt, 2012 hingegen schon 20.845. Die Zahl der angestellten Ärzte hat sich damit fast vervierfacht (Bundesärztekammer, 2013, S. 123).

Was die Migration der Ärzte betrifft, so fällt auf, dass im Jahr 2012 2.241 vorher in Deutschland tätige Ärzte ins Ausland abgewandert sind. Gleichzeitig haben sich 4.193 ausländische Ärzte im Jahr 2012 in Deutschland gemeldet, so dass der „Anteil der Ausländer an den Erstmeldungen bei den Ärztekammern […] im Jahre 2012 30,6 Pro- zent“ (Bundesärztekammer, 2013, S. 123) betrug. Insgesamt sind nun mit 32.548 aus- ländischen Ärzten knapp zehn Prozent aller in Deutschland tätigen Ärzte nicht deutsch (Bundesärztekammer, 2013, S. 131-132). Außerdem sind nahezu 25% aller ausgebildeten Mediziner nichtärztlich tätig und gehen einer anderen Arbeit nach.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten.

Abbildung 4. Mediziner eingeteilt nach Alters- und Beschäftigungsgruppen. Eigene Berechnung auf Basis der Daten der Bundesärztekammer (2013).

2.3.3 Feminisierung der Ärzteschaft

Die reine Anzahl der Ärzte sagt noch nichts über die erbrachte Leistung. So werden in der Statistik nicht die konkreten Arbeitszeiten berücksichtigt. Im Jahr 2008 arbeiteten 76,6% aller Ärzte mindestens 40 Stunden pro Woche. 23,4% der praktizierenden Ärzte arbeiteten somit in Teilzeit. Bei den Frauen waren dies knapp 37%. Die durchschnittliche Arbeitszeit aller Ärzte pro Woche ist im Zeitraum von 1991 bis 2007 von 38,1 auf 33,2 Stunden gesunken (Kopetsch, 2011, S. 138). Aufgrund der „Feminisierung der Ärzteschaft“ und anderer Einstellungen (s.u.) über den Ärzteberuf, ist davon auszugehen, dass dieser Trend weitergeht.

Seit einigen Jahren ist die sogenannte „Feminisierung der Ärzteschaft“ (Bühren & Eckert, 2011, S. 1168) ein Diskussionspunkt bei der zukünftigen medizinischen Versorgung. Im Kern des Arguments liegt die Behauptung, dass „drei Ärztinnen aus- und weitergebildet werden [müssen], um zwei in vollem Umfang für die Versorgung bereitzustellen“ (Köhler, Trittmacher, & Kaiser, 2007, S. 425). Begründung für diese Aussage ist, dass Frauen deutlich häufiger in Teilzeit arbeiten, als dies Männer tun. Schon 2010 betrug die Teilzeitquote bei vertragsärztlich tätigen Frauen 26, bei Männern hingegen nur acht Prozent (Schmacke, 2013b, S. 39).

Frauen sind zwar in der Berufsausübung noch in der Minderheit (45:55%), aber in den Studierenden- und Absolventenzahlen überwiegen sie schon jetzt deutlich. So waren 2012 63,8% der Absolventen der Humanmedizin weiblich (Statistisches Bundesamt, 2013, S. 12). Beim Eintritt in den Beruf kommt es dann zu einem „Sche- reneffekt“: Männer sind mit der Zeit beruflich deutlich erfolgreicher als Frauen (Ein- kommen, Führungsposition, Vollzeittätigkeit) (Abele-Brehm, 2010, S. 151). Dieser Ef- fekt wird vor allem auf die familiäre Entwicklung zurückgeführt — denn: „Frauen sind genauso erfolgreich wie Männer - wenn sie nicht Mütter werden“ (Abele, 2006, S. 53).

Medizinerinnen nehmen berufliche Nachteile in Kauf, um für ihre Kinder da zu sein. Große Teile (62,2%) der gebärenden Frauen bekommen ihr Kind während der Fach- arztausbildung. Dies bedeutet mitunter eine deutliche Verlängerung der Weiterbil- dungszeit. Bei einem Drittel führt dies sogar zum Abbruch der Weiterbildung und somit zur Nichterlangung des Facharzttitels (Köhler et al., 2007, S. 423-424). Nach der Geburt des Kindes streben 60% der Ärztinnen eine Teilzeittätigkeit an. Dies deckt sich mit Befragungen von angehenden Medizinern. So zeigt eine Studie von Ge- drose et al. ebenfalls, dass Frauen eine deutlich höhere Präferenz für Teilzeitarbeit haben. Danach streben nur ca. 40% der Absolventinnen (80% der Absolventen) nach Abschluss der fachärztlichen Weiterbildung eine Tätigkeit in Vollzeit an (Gedrose et al., 2012, S. 1245). Eine noch höhere Präferenz für Teilzeit zeigen Gibis, Heinz, Jacob und Müller mit einer webbasierten Befragung von 12.518 angehenden Medizinern auf (2012). 60% der Befragten bevorzugen es später in Teilzeit zu arbeiten. Frauen möchten dies zu 77%, Männer zu 32% tun (Gibis et al., 2012, S. 329). Bühren und Eckert bestätigen die zunehmende Feminisierung der Ärzteschaft. Sie gehen davon aus, dass zwar durch die Feminisierung mehr Ärzte benötigt werden, bestreiten aber, dass der Effekt auf die Arbeitswelt so gravierend ist. Statt des Ver- hältnisses von drei zu zwei schätzen sie, dass die „quantitative Kapazität von acht durchschnittlichen Ärzten […] der zeitlichen Kapazität von neun durchschnittlichen Ärztinnen“ entspricht (Bühren & Eckert, 2011, S. 1169).

Ungeachtet der Tatsache, wie das Verhältnis genau ist, lässt sich doch feststellen, dass es eine Menge von „,verschenkten Potentialen’ durch ein ungewollt hohes Maß an Unterbrechung der Erwerbstätigkeit von Frauen“ (Schmacke, 2013b, S. 39) gibt. Ein Grund dafür ist das erhöhte Interesse an einer Teilzeittätigkeit, was sich allerdings auch zunehmend bei Männern finden lässt.

2.3.4 Vorstellungen des akademischen Nachwuchses

Heinz und Jacob werteten Antworten von 12.518 Studenten der Medizin bezüglich ih- rer Vorstellungen zur beruflichen Entwicklung aus. Dabei bestätigen sich die bisher aufgezeigten Entwicklungen und Trends. Es gibt einen spürbaren „Mentalitätswandel unter jungen Medizinern“ (Knieps, Amelung, & Wolf, 2012, S. 10). So ist es etwa für 96% aller Befragten wichtig, Familie und Beruf gut vereinbaren zu können. Viele jun- ge Ärzte und Ärztinnen sind nicht mehr dazu bereit so viele Stunden zu arbeiten, wie noch ihre Vorgänger. Auch im Ärzteberuf wird die Work-Life-Balance immer wichti- ger (Jacobs & Schulze, 2011, S. 102).

Je kleiner ein Ort, desto weniger Medizinstudenten können sich vorstellen dort zu ar- beiten. 54,3% aller Befragten schließen einen Ort mit weniger als 2.000 Einwohnern von vornherein als Arbeitsort aus (Heinz & Jacob, 2012, S. 251). „Das Leben und eine Tätigkeit auf dem Lande wurde vergleichsweise als unattraktiv erachtet, die Anzie- hungskraft der Städte gilt auch für künftige Ärzte“ (Gibis et al., 2012, S. 331). Vor al- lem die Feminisierung der Ärzteschaft könnte zusätzlich zu einer weiteren Orientie- rung hin zu den Städten führen, da eine „wachsende Zahl der Ärztinnen durchschnitt- lich weit häufiger als ihre männlichen Kollegen mit Partnern verbunden ist, die Beru- fen angehören, die vorwiegend in Ballungsräumen und nicht auf dem Land angeboten werden“ (Adler & Knesebeck, 2011, S. 228).

Von allen Befragten wurden diejenigen, die im praktischen Jahr der Ärzteausbildung sind, gesondert bezüglich ihrer angestrebten Facharztrichtung befragt. 12,4% der Studenten streben dabei eine Facharztausbildung in der Allgemeinmedizin an (Heinz & Jacob, 2012, S. 248). Auch die später angestrebte Arbeitsform spricht nicht für eine Renaissance des Hausarztes. Auf Dauer wollen die Studierenden (geschlechterüber- geifend) lieber im Krankenhaus arbeiten, als sich niederzulassen (Gedrose et al., 2012, S. 1245). Bei einer möglichen Mehrfachauswahl gaben 77,3% der Befragten an, dass eine Anstellung als Arzt im Krankenhaus eine attraktive Aussicht darstellt. 74,5% der Befragten können sich eine Tätigkeit als Facharzt in eigener Praxis gut vorstellen. Eine Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder einer Praxis ist für 55,6%, respektive 48,9% denkbar. Für lediglich 38% kommt eine Tätigkeit als Hausarzt in eigener Praxis in Frage (Heinz & Jacob, 2012, S. 249).

Die Studenten wurden zudem nach ihrer Präferenz hinsichtlich des späteren Arbeit- sortes befragt. Dabei lässt sich eine deutliche Trennung der Bundesländer erkennen. Die attraktivsten Länder, die mindestens von 42% aller Befragten genannt wurden, sind Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Hamburg und Nordrhein-Westfalen. Die Schlusslichter, mit weniger als 20%, sind Brandenburg, Saarland, Sachsen, Sachsen- Anhalt und Thüringen. Die Bundesländer, die generell die Gewinner der Binnenwan- derung sind, gelten demnach auch für angehende Mediziner als interessanteste Ar- beitsorte.

2.3.5 Organisation und Struktur der Arbeit

Was die Organisation und Struktur der Arbeit betrifft, lassen sich noch weitere Faktoren erkennen, die sich negativ auf die Attraktivität der eigenen Praxis auswirken. Dabei wird angeführt, dass die kürzere Verweildauer im Krankenhaus im Zuge der DRGEinführung die Fallzahlen im ambulanten Bereich erhöhen würde und somit die verfügbare Zeit für „normale“ Patienten weiter verringere. Gleiches gälte für die Zunahme der ambulanten Operationen (Wahl, 2008, S. 75).

Auch die Bereitschaftsdienste im ambulanten Dienst werden zunehmend kritisch gesehen (Knieps et al., 2012, S. 10). Gerade im ländlichen, strukturschwachen Raum kommt noch hinzu, dass der Privatpatientenanteil eher niedrig ist, viele multimorbide Patienten mit hohem Behandlungsbedarf vorhanden und häufig Notdienste zu leisten sind. Zudem wird die Wahrscheinlichkeit für einen späteren Praxisverkauf geringer (Jacobs & Schulze, 2011, S. 16).

Die Argumente, die gegen eine Niederlassung sprechen, lauten daher zusammenge- fasst: Ein hohes finanzielles Risiko gepaart mit geringen Verdienstmöglichkeiten. Da- zu kommt ein ungünstiges Verhältnis von Arbeit und Freizeit und die Gefahr von rou- tiniertem Arbeiten mit „Standardpatienten“ und wenig Kontakt zu Kollegen (Gibis et al., 2012, S. 329).

2.3.6 Zusammenfassung der Angebotsseite

Auf Seiten der Angebotsseite lassen sich verschiedene Entwicklungen beobachten. Auf der einen Seite gibt es so viele aktive Ärzte wie noch nie zuvor in Deutschland. Andererseits ist das durchschnittliche Alter im ambulanten Bereich mit 52,8 Jahren sehr hoch. Ein Drittel aller Allgemeinmediziner ist älter als 60 Jahre. Bis 2020 werden viele aktive Mediziner in den Ruhestand gehen. Dies betrifft vor allem die ländlichen Regionen. Hier herrscht auch jetzt schon ein großer Bedarf an Allgemeinmedizinern. Bei den Einstellungen des Nachwuchses zeigt sich, dass Beruf und Familie „ein ge- schlechterübergreifendes Anliegen [ist], das an Bedeutung gewonnen hat, was sich nicht zuletzt in einem höheren Interesse an einer Angestelltentätigkeit“ (Gibis et al., 2012, S. 331) mit einem geregelten Tagesablauf niederschlägt. Besonders Frauen, die schon bald die Mehrheit der Ärzteschaft stellen, favorisieren eine Teilzeitbeschäfti- gung. Bezüglich einer möglichen Niederlassung werden Facharztpraxen den Allge- meinarztpraxen deutlich vorgezogen. Weiterhin gilt, dass vor allem kleine Orte von einer Mehrheit der Studenten kategorisch als Arbeitsplatz abgelehnt werden. Gerade die Regionen, die jetzt schon über einen Ärztemangel klagen, können sich nicht auf eine Besserung der Situation durch den Nachwuchs der Mediziner verlassen. Nach- dem die Situation auf der Angebots- und Nachfrageseite bekannt ist, werden folgende Hypothesen aufgestellt.

2.4 Forschungshypothesen

Die drei in der Arbeit verfolgten Fragestellungen lauten:

1. Gibt es in Deutschland einen Ärztemangel?
2. Welche Auswirkungen hat der Ärztemangel auf die Inanspruchnahme ambu- lanter ärztlicher Leistungen?
3. Welche Möglichkeiten gibt es die ambulante medizinische Versorgung in Deutschland auch in Zukunft zu sichern?

Aufgrund der dargestellten Situation ergeben sich folgende Forschungshypothesen. Die Hypothesen eins bis drei sind auf die erste Fragestellung gerichtet. Hypothesen vier und fünf beziehen sich auf die Auswirkungen des Ärztemangels und damit auf die Frage zwei und die sechste Hypothese bezieht sich auf zukünftige Versorgungmöglichkeiten und adressiert somit die dritte Frage.

Hypothese 1: Es gibt einen Ärztemangel im ambulant-medizinischen Bereich.

Hypothese 2: Der Ärztemangel ist nicht im gesamten Bundesgebiet gleich verteilt.

Hypothese 3: Der Ärztemangel besteht vor allem im hausärztlichen Bereich.

Hypothese 4: Der Ärztemangel wirkt sich negativ auf die Versorgung der Patienten aus.

Hypothese 5: Aus dem Ärztemangel resultiert Inequity — also ein ungleichwertiger Zugang bei gleichwertigem Bedarf.

Hypothese 6: Um die Auswirkungen des Ärztemangels zu beheben, bedarf es individueller Lösungsansätze.

3. Einschätzungen und Meinungen über den Ärztemangel

Nach dem die Voraussetzungen und Trends vorgestellt wurden, die für einen gestei- gerten Bedarf an Ärzten sprechen, soll aufgezeigt werden, wie sich die tatsächlichen Einschätzungen über den Ärztemangel verhalten. Dabei lassen sich grob drei Rich- tungen unterscheiden: die Fürsprecher des Vorhandenseins in Form der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung, die Gegner des Vorhandenseins in Form der Interessen- vertretung der Gesetzlichen Krankenversicherung, sowie objektive wissenschaftliche Studien.

3.1 GKV vs. KBV

Betrachtet man den Diskurs der letzten Monate, so liegt eine Eskalation der Ausei- nandersetzung um das Vorhandensein eines Ärztemangels nahe. Den vorläufigen Hö- hepunkt fand der Streit in der Aussage des Vorsitzenden der kassenärztlichen Verei- nigung Brandenburgs Dr. Helmig, der den stellvertretenden Vorsitzenden des GKV- Spitzenverbandes von Stackelberg als „weltfremd“ und „ideologisch verblockt“ (Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg, 2014) bezeichnete. Diesen Äußerungen war eine Pressekonferenz zur ambulanten Versorgung des GKV-Spitzenverbandes vorausgegangen. Die Position der beiden Interessenvertretungen lassen sich wie folgt zusammenfassen.

3.2 Standpunkt der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die Spitzenvertreter der GKV gehen davon aus, dass es in Deutschland genug Ärzte gibt. Sie machen dies an der Tatsache fest, dass mehr praktizierende Ärzte als jemals zuvor im Bundesgebiet gemeldet sind. Dennoch erkennen sie ein Versorgungsprob- lem. Identifizierbar sind Regionen, in denen es „zu wenige Hausärzte gibt, und solche, in denen es sehr viel mehr Fachärzte gibt, als für eine gute Versorgung benötigt würden“ (von Stackelberg & Partsch, 2014, S. 14). In ihren Analysen zeigen sie auf, dass ein Nebeneinander von strukturell unter- und überversorgten Regionen vorliegt. Auch in der wissenschaftlichen Begleitung, vor allem getragen durch das wissen- schaftliche Institut der AOK, wird festgehalten, dass in „Deutschland nicht zu wenige, sondern eher zu viele Ärzte“ (Klose & Rehbein, 2011, S. 5) arbeiten. Es handele sich vor allem um ein Allokationsproblem, das die Versorgung in einzelnen Gebieten ge- fährde:

„Nach wie vor lassen sich Ärzte bevorzugt in städtischen Gebieten nieder und weniger gern in ländlichen Gegenden mit geringer Bevölkerungsdichte und schlechter Infrastruktur. Nach wie vor ist die fachärztliche Tätigkeit für viele Ärzte attraktiver als die hausärztliche und nach wie vor gibt es Regionen in de- nen Ärzte fehlen und Regionen in denen es viel zu viele Ärzte gibt" (GKV- Spitzenverband, 2013, S. 4).

Das Allokationsproblem würde die Versorgung in Deutschland zudem finanziell deutlich belasten (Jacobs & Schulze, 2011, S. 16).

In dieselbe Richtung geht eine Studie der Barmer GEK in Kooperation mit dem Ge- sundheitsmonitor der Bertelsmann Stiftung. Die Studie mit 1.500 Telefoninterviews zu regionalen Unterschieden in der fachärztlichen Versorgung kommt zu dem Ergeb- nis, dass ein „subjektiver Mangel an ‚komfortabler’ Versorgung zu konstatieren [sei], ein echter Mangel an Versorgung ist aus dieser Befragung nicht zu erkennen“ (Bock, Osterkamp, & Schulte, 2012, S. 8). Die Forderung nach höheren finanziellen Ausgaben für eine fachärztliche Versorgung müsste abgelehnt werden, da diese nur gerechtfer- tigt seien, wenn auch tatsächlich eine bessere Gesundheitsversorgung daraus resul- tiere (Bock et al., 2012, S. 10).

Die Lösungsmöglichkeiten, die die GKV-Seite vorschlägt, konzentrieren sich daher auch vor allem auf die Lösung der Allokationsprobleme, um mehr Hausärzte zu ge- winnen. Einzelpraxen sollten sich zu kooperativen Praxisstrukturen zusammen- schließen, Ärzte sollten tatsächlich vor allem ärztliche Tätigkeiten ausführen und nichtärztliche Tätigkeiten noch stärker delegieren. Der Trend zur Angestelltentätig- keit der Ärzte wird von den GKVen unterstützt. Bezüglich der Versorgung in den un- terversorgten Regionen werden Filialpraxen und mobile Praxen befürwortet. Zudem werden befristete Zulassungen und eine stärkere Einbindung nichtärztlicher Fach- kräfte als wünschenswert angesehen. Ein weiterer Punkt wäre die stärkere Einbrin- gung der Kassenärztlichen Vereinigung durch eigene KV-Praxen und die Möglichkeit der Anstellung von Ärzten (von Stackelberg & Partsch, 2014, S. 8-11). Auch ein sys- tematischer Ankauf und die Stilllegung von Praxen in überversorgten Gebieten wird von der GKV als Möglichkeit gesehen die Überversorgung abzubauen (Jacobs & Schulze, 2011, S. 30).

3.3 Standpunkt der Ärzteschaft

Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, sowie die Bundesärztekammer vertreten dagegen eine ganz andere These. Der Ärztemangel sei eine „Herausforderung für die ganze Gesellschaft“ (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2014). Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen würde auf Grund der demografischen Entwicklung immer weiter zunehmen. So gäbe es mittler- weile einen „offensichtlichen Ärztemangel, der sich bereits in einer schlechteren Ver- sorgung der Bevölkerung niederschlägt“ (Kopetsch, 2011, S. 11).

[...]


1 Am 14.04.2014 hat die Bundesärztekammer erste neue Statistiken zu den Ärztezahlen verwendet. Demnach hat sich die Anzahl der aktiven Ärzte 2013 noch einmal auf 357.252 erhöht. Dies entspricht nun einer Quote von 436 Ärzten pro 100.000 Einwohner. Die aktuellen Zahlen wurden jedoch nicht verwendet, da die Details (Anzahl Allgemeinmediziner, etc.) noch nicht veröffentlicht sind.

Details

Seiten
121
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783656937838
ISBN (Buch)
9783656937845
Dateigröße
5.6 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v295925
Institution / Hochschule
Ruhr-Universität Bochum – Fakultät für Sozialwissenschaft
Note
1,3
Schlagworte
Ärztemangel Demografischer Wandel Multimorbidität Roland Andersen Urbanisierung Regression Multinomiale logistische Regression Altersfragen GKV KBV

Autor

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Titel: Ärztemangel in Deutschland. Auswirkungen auf die Inanspruchnahme ambulant-medizinischer Leistungen?