PCR-basierter Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Staphylococcus aureus
2.1 Allgemeines
2.2 Vorkommen
2.3 Übertragung
2.4 Pathogenitäts- und Virulenzfaktoren
2.5 Erkrankungen und Infektionen
2.6 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
2.6.1 Resistenzmechanismus
2.6.2 Kolonisation, Risikofaktoren und Übertragung von MRSA
2.6.3 Gefahr und Ausbreitung

3. Material und Methode
3.1 Versuchsfrage
3.2 GenoQuick® MRSA-Kit von Hain Lifescience
3.3 Durchführung des PCR-Nachweises von MRSA
3.3.1 Testkonzept zum Direktnachweis von MRSA aus Probenmaterial
3.3.2 Testpersonenauswahl
3.3.3 Probenentnahme, Transport und Lagerung
3.3.4 DNA-Isolierung
3.3.5 PCR – Polymerase Kettenreaktion
3.3.6 Detektion
3.4 Agarose-Gelelektrophorese
3.5 Auswertung und Interpretation der Ergebnisse

4. Fazit

5. Literaturverzeichnis

6. Anhang

1. Einleitung

„Februar 2009. Ich verletze mich bei einem Hockey-Spiel. Kniesehnen sind gerissen. Schon wenige Tage später komme ich in einer renommierten Stuttgarter Klinik unters Messer. Eine Routine-Operation, heißt es. Nach fünf Tagen kann ich heim. […]

Vier Tage später bin ich wieder da. Das Knie ist zu einem fast melonengroßen Klumpen angeschwollen. Die kleinste Bewegung verursacht Höllenschmerzen. Die Ärzte diagnostizieren eine Entzündung. Notoperation, das Gelenk muss sofort gespült werden.“^[1]

Malte Arnsperger erzählt in seinem Artikel „Nach der Routine begann der Horror“ auf stern.de seine Leidensgeschichte, verursacht durch den Krankenhauskeim Staphylococcus aureus. Der Erreger hatte nach einer Operation eine Entzündung am Knie hervorgerufen. Ob Herr Arnsperger bereits vor dem Eingriff mit Staphylococcus aureus besiedelt war oder erst durch hygienische Mängel im Krankenhaus infiziert wurde, wird letztlich nicht geklärt – es wäre jedoch beides möglich. Auch nach der erwähnten Gelenkspülung und einer zweiwöchigen Antibiotikatheraphie konnten die Bakterien nicht vollständig entfernt werden, sodass Malte Arnsperger nach drei Monaten ein eigroßes Abszess aus dem Knie entfernt werden musste. Bereits einen Monat später folgt die nächste Operation. Im Juli 2010 ist der Staphylococcus aureus nach fünf Monaten Hockey längst vergessen – bis zu dem Moment, an dem das Knie wieder angeschwollen ist und Staphylococcus aureus diagnostiziert wird.^[2] Der Oberarzt sagt: „Ganz sicher werde man nie sein können, dass der Keim weg ist.“^[3]

Das Schicksal von Malte Arnsperger ist kein Einzelfall und spiegelt die Erfahrung vieler Menschen wider, die Entzündungen durch diesen Krankenhauskeim erleiden mussten. Doch was genau ist Staphylococcus aureus? Dies und weitere Aspekte, wie Kolonisation, Übertragung, sowie die Methicillin-resistenz bestimmter Staphylococcus aureus-Stämme und deren PCR-basierter Nachweis werden in dieser Seminararbeit erläutert.

2. Staphylococcus aureus

2.1 Allgemeines

Staphylococcus aureus (S. aureus) ist ein unbewegliches, kugelförmiges Bakterium, das im mikroskopischen Präparat häufig in Haufen zusammengelagert ist^[4] und eine Größe zwischen 0,5 und 1µm erreichen kann.^[5] Diese Art lässt sich der Gattung Staphylococcus zuordnen, welche wiederum der Familie Micrococcaceae angehört. Staphylococcus ist im Allgemeinen grampositiv und zudem nicht sporenbildend. ^[6] Der Name ist auf das traubenförmige (staphyle = Traube) Aussehen im zusammengelagerten Zustand zurückzuführen.^[7] S. aureus unterscheidet sich als Koagulase-positive Staphylokokken aufgrund der Bildung von freier Koagulase von anderen, Koagulase-negativen Staphylokokken.^[8]

2.2 Vorkommen

Statistiken zufolge sind 15-20% der Bevölkerung permanent mit S. aureus besiedelt, während weitere 50-70% vorrübergehend und nur knapp 15-20% nie betroffen sind.^[9] Die Trägerrate kann bei medizinischem Personal allerdings sogar bis zu 90% betragen. ^[10] Die häufigsten Besiedelungsorte von S. aureus sind „salzhaltige Areale“^[11] des Menschen, wie die nasale Schleimhaut. Aber auch der Rachen, die Leiste, die Achseln und das Perineum zählen zu weiteren möglichen Besiedelungsarealen dieser Erreger.^[12] Zu den Risikofaktoren einer Kolonisation und einer Infektion zählen unter anderem Menschen in hohem Alter, Patienten mit Diabetes mellitus^[13], Verbrennungen, Fremdkörpern (z.B. Implantate)^[14] oder generell mit einem geschwächten Immunsystem.^[15] Bei den meisten Trägern ruft eine Besiedelung keine Symptome hervor. ^[16]

2.3 Übertragung

Schmierinfektionen sind der häufigste Übertragungsweg der Erreger. Dies geschieht meist im Krankenhaus über den direkten Händekontakt von Patient und medizinischen Personal. Des Weiteren können S. aureus auch über den Kontakt mit kontaminierten Oberflächen, Gegenständen oder Lebensmitteln auf den Körper des Menschen übertragen werden, da sie dort wochenlang überleben können. ^[17] Mangelnde hygienische Maßnahmen, sowohl in als auch außerhalb von Krankenhäusern, spielen daher eine zentrale Rolle in der Übertragung von S. aureus.

2.4 Pathogenitäts- und Virulenzfaktoren

Durch S. aureus bedingte Infektionen werden durch mehrere Pathogenitätsfaktoren hervorgerufen. Unter dem Begriff Pathogenität versteht man die „Gesamtheit der Eigenschaften eines Mikroorganismus, die es diesem erlauben, eine Infektion hervorzurufen“.^[18] Die Virulenz eines Erregers beschreibt das Ausmaß dieser Pathogenität auf den Organismus. ^[19] Die Pathogenität von S. aureus beruht unter anderem auf folgenden Zelloberflächenstrukturen und extrazellulären Produkten:

Protein A befindet sich auf der Polysaccharidkapsel der meisten S. aureus-Stämme und bindet die Fc-Fragmente des Antikörpers Immunglobulin G (IgG), sodass das Bakterium vom Immunsystem des Wirts nicht als Fremdkörper erkannt wird. Dadurch verhindert Protein A letztlich die Phagozytose durch Phagozyten und Makrophagen. Des Weiteren ist das Zusammenspiel von Plasmakoagulase und dem Clumping-Faktor A ein signifikanter Pathogenitätsfaktor von S. aureus. Der Clumping-Faktor A (ClF A) ist ein Fibrinogenrezeptor, der Fibrinogen bindet und gleichzeitig durch Aktivierung von Fibrin eine Verklumpung von Plasma hervorrufen kann.^[20] Die Plasmakoagulase zählt zu den extrazellulär abgegebenen Stoffen, die S. aureus-Stämme produzieren können, um dem Erreger zum Überleben, zur Vermehrung und zum Schutz gegen den Wirtsorganismus zu verhelfen. Die Koagulase verbindet sich mit menschlichem Prothrombin (Gerinnungsfaktor) zum sogenannten Staphthrombin, welches anschließend, das vom Clumping-Faktor A gebundene, Fibrinogen zu Fibrin aktiviert. Durch die gebildeten Fibrinmoleküle entsteht ein Fibrin-Schutzwall um die S. aureus-Zellen im Gewebe. Dort können sich die Staphylokokken ungestört vermehren, ohne vom Immunsystem des Menschen angegriffen zu werden. Anschließend wird der Schutz durch die, von den identischen S. aureus produzierte, Staphylokinase aufgelöst, wodurch sich die vermehrten Zellen im Gewebe des Körpers ausbreiten können.^[21]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Zusammenspiel von Clumping-Faktor A und Plasmakoagulase bei der Abszess-Bildung durch Staphylococcus aureus ^[22]

Zudem bildet S. aureus diverse Toxine, wie Leukozidin. Es erleichtert die Vervielfachung der Erreger, da es eine schädigende Wirkung auf Granulozyten und Makrophagen des Abwehrsystems des Menschen hat. S. aureus erzeugt des Weiteren Enterotoxine, die sehr hitzebeständig sind und für den Menschen schädlich sein können (Enterotoxine A und B). Enterotoxinen wird ebenso nachgesagt, das Toxic-Shock-Syndrom auslösen zu können. Dieses wird allerdings häufiger durch das Toxic-Shock-Syndrom Toxin 1 hervorgerufen und kann S. aureus-bedingte Erkrankungen implizieren. Zuletzt produziert S. aureus Hämolysine, welche eine Auflösung von Erythrozyten bewirken.^[23]

2.5 Erkrankungen und Infektionen

Die Folgen der oben genannten Pathogenitätsfaktoren und Toxine lassen sich in zwei Gruppen aufteilen: Eitrige Infektionen und toxinbedingte Erkrankungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Durch S. aureus verursachte Krankheitsbilder modifiziert nach Linde und Lehn^[24]

2.6 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

Bereits ein Jahr nach der Entdeckung von Penicillin wurde die erste Resistenzentwicklung von S. aureus gegen Methicillin beobachtet. Obwohl dieses Antibiotikum mittlerweile keinen Gebrauch mehr findet, bezeichnet der Name „Methicillin-resistente Staphylococcus aureus“ Isolate der Bakterienart S. aureus^[25], welche Resistenzen gegen fast alle b-Lactam-Antibiotika aufweisen.^[26] Unter b-Lactam-Antibiotika versteht man alle Antibiotika, die den typischen viereckigen b- Lactam-Ring aufweisen, u.a. Penicillin.^[27] Heutzutage spricht man zunehmend von Oxacillin-resistenten S. aureus (ORSA), da sich das Antibiotikum Oxacillin sehr gut als Testsubstanz eignet.^[28] Aufgrund der Resistenz gegen mehrere Antibiotika mit einer ähnlichen chemischen Struktur und Wirkmechanismus spricht man auch von einer Kreuzresistenz. ^[29] Da einige MRSA-Stämme auch gegen andere Antibiotikagruppen bzw. nicht-b-Lactam-Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer, Aminoglykoside) resistent sind, bezeichnet man diese auch als multiresistent.^[30] Ursache für die häufige Entwicklung von Antibiotikaresistenzen ist vor allem der arglose Einsatz von Antibiotika „zur Prävention und Behandlung selbst harmloser Infektionskrankheiten“^[31]. Diese Antibiotika töten zwar die meisten Erreger ab, einige überleben jedoch aufgrund einer durch „Gewöhnung, Selektion oder Mutation erworbene[n] […] Unempfindlichkeit“^[32] auf bestimmte Antibiotika. Auch die übermäßige Verwendung von Antibiotika im Futter in der Massentierhaltung gilt als Auslöser zur Ausbildung von Resistenzen. ^[33] Allein im Jahr 2012 wurden insgesamt 1620 Tonnen Antibiotika in der Tiermast eingesetzt,^[34] die durch den Fleischverzehr in den menschlichen Organismus gelangen und Resistenzen ausbilden können.

2.6.1 Resistenzmechanismus

Die klassische Methicillin- bzw. Oxacillinresistenz ist auf das mecA-Gen zurückzuführen, welches den Mechanismus kodiert. Ist das mecA-Gen vorhanden, liegt in der Regel eine Resistenz gegen diverse b-Lactam-Antibiotika vor. ^[35] Das Gen befindet sich auf dem sogenannten Staphylococcus casette chromosome mec-Element (SCCmec), ein mobiles, genetisches Element, welches wiederum ein DNA-Fragment ist, das auf dem Chromosom von S. aureus liegt. Das mecA-Gen stellt das Strukturgen für die Synthese des Penicillinbindeproteins PbB2‘ (=PBP2a) dar, welches eine geringe Affinität gegenüber b-Lactam-Antibiotika aufweist. Diese PBPs können b-Lactam-Antibiotika binden, wodurch der Angriff der Antibiotika auf die Zellwand des Bakteriums verhindert wird. Somit kann S. aureus, selbst in Anwesenheit von b-Lactam-Antibiotika ungehindert mit dem Aufbau der Zellwand fortfahren.^[36] Zudem gibt es noch weitere Faktoren, welche, unabhängig von der Existenz des mecA-Gens, die Methicillin-Resistenz beeinflussen. Es befinden sich mehrere „chromosomale Gene an unterschiedlichen Stellen des Staphylococcus-Chromosoms […], deren Inaktivierung durch Transposonmutagenese eine Reduktion der Methicillin-Resistenz zur Folge hatte.“^[37] Diese ausgeschalteten Gene sind bekannt als „fem (factors essential for methicillin resistance) Faktoren“ und bewirken letztendlich die maximale Ausprägung der Antibiotikaresistenz.^[38]

2.6.2 Kolonisation, Risikofaktoren und Übertragung von MRSA

Wie auch bei nicht-resistenten S. aureus-Erregern lassen sich Methicillin-resistente S. aureus hauptsächlich auf den Schleimhäuten der Nase, aber auch in Wunden, im Rachen, auf der Leiste und am Perineum finden. Die Risikofaktoren für MRSA sind ähnlich mit denen von Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA): u.a. das Männliche Geschlecht, ein hohes Alter, (längere) Krankenhausaufenthalte, ein schwaches Immunsystem oder Hautwunden begünstigen die Besiedelung von MRSA-Erregern, sowie MRSA-bedingte Infektionen erheblich. Der Übertragungsweg erfolgt meist über den direkten Kontakt eines mit MRSA besiedelten Patienten mit anderen Menschen, vor allem mit Personal im Krankenhaus. Diese dienen als Vektor, die die Keime auf andere Patienten übertragen, welche womöglich den oben genannten Risikogruppen entsprechen.^[39] Zudem sind MRSA-Keime häufig auf Gegenständen oder Türklinken zu finden, da sie sehr gut auf Plastikmaterialien und Edelstahllegierungen, wie z.B. Kathetern haften. Des Weiteren ist eine Ansteckung durch den Kontakt mit besiedelten Nutztieren möglich.^[40]

2.6.3 Gefahr und Ausbreitung

Seit der Entdeckung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus ist die Häufigkeit an MRSA-Erregern, in Folge des Vermehrten Einsatzes von Antibiotika, zunächst stetig angestiegen. MRSA-bedingte Infektionen sind zudem aufgrund der schwierigen Behandlung sehr problematisch und haben unter anderem eine steigende Mortalität zur Folge. So waren „im Jahr 2005 50% aller nosokomialen Infektionen und 20.000 Todesfälle in den USA auf MRSA zurückzuführen“^[41], welche damit deutlich vor HIV-Infektionen unter ausgewählten infektiösen Todesursachen in den USA liegen.^[42] In Deutschland treten jährlich ca. 55.000 Krankenhausinfektionen auf, die durch S. aureus-Erreger hervorgerufen werden. Davon sind ungefähr 14.000 auf MRSA zurückzuführen.^[43] Generell ist der Anteil von MRSA-Keimen an S. aureus-Isolaten in Deutschland, Österreich und Schweiz nach Daten aus den Resistenzstudien der Arbeitsgemeinschaft „Empfindlichkeitsprüfung und Resistenz“ der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) in den Jahren 1990 bis 2007 von 1,7% auf 20,3% angestiegen und wird als problematisch bezeichnet.^[44]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: MRSA-Anteil an S. aureus-Isolaten in Deutschland, Österreich und Schweiz nach der PEG-Resistenzstudie 2010^[45]

Die PEG führt seit 1975 Studien zu Resistenzhäufigkeiten bei wichtigen Erregern nosokomialer Infektionen durch, so auch bei S. aureus-Isolaten. Dabei werden Daten und Ergebnisse aus 20-30 ausgewählten Laboren aus Deutschland, Österreich und Schweiz ausgewertet.^[46] Erfreulicherweise lässt sich der Resistenzstudie im Jahr 2010 eine MRSA-Abnahme um 3,6% entnehmen.

Interessant ist zudem, wie sich die MRSA-Situation im europäischen Raum verhält. Hier überwacht das „European Antimicrobial Resistance Surveillance Network“ (EARS-Net) nosokomiale Infektionen, welche unter anderem von MRSA ausgelöst werden. So betrug der Anteil von MRSA an hospitalen S. aureus -Infektionen im Jahr 2012 im nordeuropäischen Raum lediglich zwischen 0 und 5%. Jedoch ist zu erwähnen, dass die Zahlen in Finnland und Dänemark, wie auch in den Niederlanden, in den letzten Jahren allmählich gestiegen sind.^[47] In Mitteleuropa hält sich die MRSA-Rate relativ konstant zwischen 10 und 25%. Allerdings lassen sich hier im Vergleich zu den Vorjahren unterschiedliche Schwankungen in Zu-und Abnahme vernehmen.^[48] Großbritannien gehörte mit einer MRSA-Rate zwischen 25 und 50% im Jahr 2009 noch in dieselbe Kategorie, wie die südeuropäischen Länder (z.B. Portugal, Spanien, Italien, Griechenland). ^[49] Diese ist dort erfreulicherweise, ähnlich wie in Irland und Spanien, enorm gesunken. Der Anteil der MRSA bedingten Infektionen in Rumänien und Portugal liegt jedoch weiterhin bei über 50%.

[...]

^[1] (ARNSPERGER, M. (2. September 2010). Nach der Routine begann der Horror. Abgerufen am 12. 10 2014 von Stern: http://www.stern.de/gesundheit/krankenhauskeim-mrsa-nach-der-routine-begann-der-horror-1599377.html)

^[2] (vgl. ARNSPERGER, 2010)

^[3] (ARNSPERGER, 2010)

^[4] (vgl KÖHLER u.a., W. (Hrsg.). (2001). Medizinische Bakteriologie. München: Urban Fischer. S. 250)

^[5] (vgl. SCHÄFER, T. (2010). Biolumineszenz-basierte Untersuchungen zur Dynamik klinisch relevanter Staphylococcus aureus-Infektionen und zum Virulenzpotenzial ausgewählter Pathogenitätsfaktoren. Universität Würzburg. S. 5)

^[6] (vgl. KÖHLER u.a., 2001, S. 250)

^[7] (vgl. SCHÖFER u.a., H. (2011). Diagnostik und Therapie Staphylococcus aureus bedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute. o.O.: AWMF online. S. 3)

^[8] (vgl. KÖHLER u.a., 2001)

^[9] (vgl. SCHÖFER u.a., 2011, S. 4)

^[10] (vgl. GOLL, C. (2008). MRSA in einem Universitätsklinikum (1999-2004). Berlin. S. 3)

^[11] (KAISER, P. (2005). Selektive Kulturmethoden mit chromogenen Medien und PCR-Methoden zum Nachweis von MRSA direkt aus Nasen-Abstrichtupfern. Universität Regensburg. S. 13)

^[12] (vgl. KAISER, 2005, S. 13)

^[13] (vgl. GOLL, 2008, S. 3)

^[14] (vgl. KAISER, 2005, S. 13)

^[15] (STARK, D. m., IMHOF, D. m., SCHNEEMANN, D. m. (2014). Staphylococcus aureus-Bakteriämie. Bern: CME. S. 2)

^[16] (vgl. SCHOLZ, S. (2009). MRSA-Screening mittels nasaler Abstriche bei Patienten nach Kontakt zu MRSA-Patienten. Universität Regensburg. S. 13)

^[17] (vgl. GOLL, 2008, S. 3 f.)

^[18] (KÖHLER u.a., 2001, S. 8)

^[19] (vgl. KÖHLER u.a., 2001, S. 8)

^[20] (vgl. KÖHLER u.a., 2001, S. 251)

^[21] (vgl. KÖHLER u.a., 2001, S. 252)

^[22] (NOLTE, D. O. (16. September 2005). Entstehung von Abszessen und Furunkel. Abgerufen am 22. Oktober 2014 von: http://www.autovaccine.de/ND/abscess.html)

^[23] (vgl. KÖHLER u.a., 2001, S. 252 f.)

^[24] (vgl. LINDE, H., LEHN, N. (2004). Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA - Diagnostik). Regensburg.S. 1)

^[25] (vgl. SCHMIDT, S. (Dezember 2007). MRSA. Abgerufen am 14. Oktober 2014 von Thieme RÖMPP: https://roempp.thieme.de/roempp4.0/do/data/RD-13-04042?update=true)

^[26] (vgl. SCHÖFER u.a., 2011, S. 4)

^[27] (vgl. DIETRICH, D. J. (7. März 2012). Beta-Laktam-Antibiotikum. Abgerufen am 14. Oktober 2014 von DocCheck Flexikon: http://flexikon.doccheck.com/de/Beta-Laktam-Antibiotikum)

^[28] (vgl. KAISER, 2005, S. 13 f.)

^[29] (vgl. ANTWERPES, D. F. (2. April 2014). Antibiotikaresistenz. Abgerufen am 14. Oktober 2014 von www.flexikon.doccheck.com: http://flexikon.doccheck.com/de/index.php?title=Antibiotikaresistenzaction=history)

^[30] (vgl. WINTER-EMDEN, J. A. (2008). Molekulare Epidemiologie von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Filderstadt. S. 6)

^[31] (GÄNZLE, M. (Oktober 2002). Antibiotika-Resistenz. Abgerufen am 28. Oktober 2014 von Thieme RÖMPP: https://roempp.thieme.de/roempp4.0/do/data/RD-01-02735?update=trueupdate=trueupdate=true)

^[32] (GÄNZLE, 2002)

^[33] (vgl. GÄNZLE, 2002)

^[34] (vgl. DEUTSCHLANDFUNK. (19. November 2013). Neuer Aktionsplan vorgestellt. Abgerufen am 29. Oktober 2014 von: http://www.deutschlandfunk.de/antibiotika-resistenzen-neuer-aktionsplan-vorgestellt.697.de.html?dram:article_id=269447)

^[35] (vgl. WINTER-EMDEN, 2008, S. 5)

^[36] (vgl. KAISER, 2005, S. 14)

^[37] (WINTER-EMDEN, 2008, S. 6)

^[38] (vgl. WINTER-EMDEN, 2008, S. 6)

^[39] (vgl. GOLL, 2008, S. 10 f.)

^[40] (vgl. BUNDESZENTRALE FÜR GESUNDHEITLICHE AUFKLÄRUNG. (2014). MRSA: Informationen über Krankheitserreger beim Menschen - Hygiene schützt! Köln. S. 1)

^[41] (SCHÄFER, 2010, S. 11)

^[42] (vgl. SCHÄFER, 2010, S. 11)

^[43] (vgl. INSTITUT FÜR HYGIENE UND UMWELTMEDIZIN. (o.J.). Häufig gestellte Fragen. Abgerufen am 30. Oktober 2014 von: http://hygiene.charite.de/service/haeufig_gestellte_fragen_faq/)

^[44] (vgl. KRESKEN, M., HAFNER, D., KÖRBER-IRRGANG, B. (2010). PEG-Resistenzstudie - Epidemiologie und Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern aus dem Hospitalbereich gegenüber Antibiotika. Rheinbach: Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. S. 9)

^[45] (vgl. KRESKEN, HAFNER, KÖRBER-IRRGANG, 2010, S. 9 17)

^[46] (vgl. GASTMEIER, P. (2005). MRSA-Surveillance-Systeme. In M. QUINTEL, W. WITTE (Hrsg.), MRSA - eine interdisziplinäre Herausforderung. Karlsruhe: Pfizer. S. 38-40)

^[47] (vgl. BLAWAT, K. (30. August 2010). Bakterien - Die Achse der Resistenzen. Abgerufen am 14. Oktober 2014 von Sueddeutsche.de: http://www.sueddeutsche.de/wissen/bakterien-die-achse-der-resistenzen-1.990779)

^[48] (s. Anhang A.1)

^[49] (s. Anhang A.2)