Frühgeburt und neonatale Versorgung. Ethische Probleme und Grenzen der Intensivmedizin

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1.0 Einleitung - Problemstellung

2.0 Was versteht man unter einer Frühgeburt
2.1 spontane Frühgeburt
2.2 niedriges Geburtsgewicht

3.0 Warum sind Frühgeburten so besorgniserregend?

4.0 Mortalität von Neugeborenen

5.0 Leitlinien Deutschland
5.1 Frühgeborene vor 22 vollendeten Schwangerschaftswochen (p.m.)
5.2 Frühgeborene ab 22 bis 23 6/ Schwangerschaftswochen (p.m.)
5.3 Frühgeborene ab 24 Schwangerschaftswochen (p.m.)
5.4 Frühgeborene mit angeborenen oder perinatal erworbenen Gesundheitsstörungen

6.0 Internationale Leitlinien im Vergleich der deutschsprachigen Länder
6.1 Begründung der Leitlinien
6.2 Wer trifft Entscheidungen?
6.3 Statistische Daten
6.4 Wesentliche Unterschiede der Leitlinien

7.0 Ethische Überlegungen - Fazit

8.0 Anhänge

9.0 Quellen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.0 Einleitung - Problemstellung

Für ein Kind ist das Sterberisiko während des ersten Lebensmonats am höchsten, daher sind eine sichere Geburt und eine effektive Neugeborenenversorgung entscheidend für sein Überleben. Weltweit kommt es in jedem Jahr zu vier Millionen Todesfällen unter Neugeborenen d. h. 450 Todesfälle pro Stunde. Das Problem der Frühgeburten stellt für sich genommen die hauptsächliche Ursache für die Kindersterblichkeit und das Auftreten von Krankheiten dar, sowohl in der entwickelten Welt als auch in den Entwicklungsländern. In Europa bewegt sich die Häufigkeitsrate von Frühgeburten zwischen 5,5 und 8,1 % und betrifft im Durchschnitt 7,1 % aller Lebendgeburten. Das entspricht einer Zahl von mehr als einer halben Million von Kindern, die jedes Jahr zu früh geboren werden. (European foundation for care of newborn infants, EU Benchmarking Report 2009/2010, too little, too late? Why Europe should do more for preterm infants)

In den letzten 20 Jahren wurden in den industrialisierten Ländern immer kleinere Frühgeborene nach der Geburt reanimiert, maschinell beatmet, parenteral ernährt und mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Je kleiner und unreifer die Kinder waren, desto länger dauerte die Intensivbehandlung, desto mehr Schmerzen und Leiden brachte sie für die betroffenen Kinder und desto schlechter wurden die Langzeitergebnisse. Zwar sank die Mortalität, hingegen nahmen bei den Überlebenden chronische Probleme von Lungen, Augen und Hirnkrankheiten zu. Unter Fachleuten und in der Öffentlichkeit wurden deshalb Grenzen des Einsatzes der Intensivmedizin diskutiert. Umfragen bei Neonatologen und Pflegenden in ganz Europa ergaben ein breites Meinungsspektrum, wo diese Grenze z.B. in Bezug auf das Gestationsalter gezogen werden sollte. Eine Mehrheit befürwortet jedoch einen Abbruch von Intensivmaßnahmen, wenn diese nicht mehr im besten Interesse des Kindes sind, d.h. wenn die Behandlung zur Qual und ein unausweichlicher Tod nur hinausgeschoben würde. Dies stellt eine schwierige medizinisch-ethische Entscheidung dar und stelle somit die Frage:

„Ethische Probleme bei unreifen Frühgeborenen, wo ist die Grenze?

2.0 Was versteht man unter einer Frühgeburt

Eine reguläre Schwangerschaft dauert 40 Wochen. Eine Entbindung, die vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche stattfindet, wird unabhängig vom Geburtsgewicht als Frühgeburt angesehen (World Health Organisation WHO). Obwohl alle Geburten vor der 37. Schwangerschaftswoche als Frühgeburten definiert werden, treten die meisten Schädigungen und Todesfälle bei Säuglingen, die vor der 34. Woche entbunden werden auf. Daher ist es oft zweckmäßig Frühgeburten (von der 23 bis zur 37 Schwangerschaftswoche) in folgende Untergruppen aufzuteilen:

- Frühgeburt: Geburt in der 23. bis 37. SSW
- Späte Frühgeburt: Geburt in der 34. bis 36. SSW
- Mäßig frühe Frühgeburt: Geburt in der 32. bis 34. SSW • Sehr frühe Frühgeburt: vor der 32. SSW
- Extrem frühe Frühgeburt: vor der 28. SSW

Eine Frühgeburt kann spontan oder iatrogen (vom Arzt ausgelöst) sein. Ca. 20 % aller Frühgeburten sind iatrogen. Bei diesen Frühgeburten wurde vom Arzt aufgrund von ernsten maternalen oder fetalen Komplikationen wie schwerer Präeklampsie (PE) oder intrauteriner Wachstumsretardierung (IUGR) entschieden, dass der Säugling vorzeitig entbunden werden muss. In einem solchen Fall wird die Wehentätigkeit medikamentös eingeleitet oder ein Kaiserschnitt durchgeführt

2.1 spontane Frühgeburt

Nach der klassischen Kategorisierung ist die spontane Frühgeburt entweder mit vorzeitiger Wehentätigkeit (VW) oder vorzeitigem Blasensprung (preterm premature rupture of fetal membranes, PPROM) verbunden. Vorzeitige Wehentätigkeit wird definiert als Wehen (regelmäßige Kontraktionen und Zervixreifung), die vor Vollendung der 37.Schwangerschaftswoche mit oder ohne intakte Fruchtblase auftreten. PPROM ist definiert als Blasensprung, der vor der 37. Schwangerschafts-woche auftritt. Er führt sehr oft zu einer Frühgeburt. Spontane Frühgeburten sind ein häufiges und schwerwiegendes Problem für das Gesundheitswesen.

2.2 niedriges Geburtsgewicht

Als „LBW-(low birth weight)-Säugling“ wird ein Neugeborenes bezeichnet, das zum Zeitpunkt der Entbindung unabhängig vom Gestationsalter, weniger als 2.500 g wiegt. Dies bedeutet, dass LBW-Säuglinge nicht notwendigerweise zu früh geboren wurden, auch wenn es einen offensichtlichen Zusammenhang zwischen Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit gibt. In Industrieländern sind die meisten untergewichtigen Säuglinge Frühgeborene. In den Entwicklungsländern ist der Anteil der reifgeborenen untergewichtigen Säuglinge aufgrund von Mangelernährung größer. Das Geburtsgewicht kann zudem in die Kategorien „sehr niedriges Geburtsgewicht“ (very low birth weight, VLBW) und „extrem niedriges Geburts-gewicht“ (extremely low birth weight, ELBW) unterteilt werden.

- Niedriges Geburtsgewicht: weniger als 2.500 g
- Sehr niedriges Geburtsgewicht: weniger als 1.500 g
- Extrem niedriges Geburtsgewicht: weniger als 1.000 g

Zu den untergewichtigen Säuglingen gehören zu geborene als auch solche, deren Wachstum im Uterus gestört war. Ein Säugling, dessen Gewicht signifikant unter der Bevölkerungsnorm liegt, wird als „zu klein für das Gestationsalter“ (small for gestational age, SGA) bezeichnet. Der Cut-off-Wert liegt in der Regel bei einem Gewicht unter dem 10. Perzentil des Gestationsalters. Ein SGA-Säugling ist demnach kleiner als 90 % aller Neugeborenen desselben Gestationsalters. In manchen Publikationen wird SGA auf Grundlage der Körperlänge anstelle des Gewichts definiert. Alternative Cut-off-Werte wie das 5. oder 3. Perzentil des Gestationalters werden ebenso angewandt.

Die Ursache für eine SGA-Geburt kann pathologisch als auch nicht pathologisch sein. Die intrauterine Wachstumsrestriktion, IUGR, ist eine Störung des normalen fetalen Wachstums. Sie wird durch eine Reihe von negativen Effekten auf den Fötus verursacht, die das normale Wachstum behindern. IUGR und SGA sind verwandte Begriffe, jedoch keine Synonyme. Nicht alle IUGR-Säuglinge sind klein genug, um die SGA-Kriterien zu erfüllen und nicht alle SGA-Säuglinge sind aufgrund eines wachstumsrestriktiven Prozesses, für den die Bezeichnung „IUGR“ angemessen wäre, zu klein.

3.0 Warum sind Frühgeburten so besorgniserregend?

Frühgeburten sind ein ernsthaftes Gesundheitsproblem. Sie sind mit einem signifikanten Erkrankungs- und Sterberisiko für die Neugeborenen verbunden. Als Hauptursache für den Tod von Neugeborenen wurden ab 2001 Geburtsdefekte von den Frühgeburten abgelöst. (Anderson RN, Smith BL. Deaths: leading causes for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003;52-1-85).

Verbesserungen in der neonatalen Versorgung haben zwar zu höheren Überlebensraten bei sehr früh geborenen Säuglingen geführt, doch für die Frühgeborenen besteht im Vergleich zu Reifgeborenen auch weiterhin ein hohes Risiko auf Gesundheits- und Entwicklungsprobleme. Diese Risiken sind bei einem niedrigen Gestationsalter am höchsten. Laut einer jüngeren Studie war die Überlebensrate bei den Säuglingen signifikant geringer, wenn die Frühgeburt auf PPROM und nicht auf vorzeitige Wehen oder eine iatrogene Entbindung zurückzuführen war.(Johanzon M, Ödesjö H, Jacobsson B, Sandberg K, Wennerholm U. Extreme preterm birth. Obstetrics & Gynecology, 2008, 111:42- 50). Frühgeborene weisen ein erhöhtes Risiko für neonatale Komplikationen und dauerhafte Behinderungen auf, wie z. B. geistige Unterentwicklung, zerebrale Lähmung (cerebral palsy, CP), Lungen- und gastrointestinale Problemen sowie Seh- und Gehörverlust (Tabelle 2). Bei Säuglingen, die nur einige Wochen zu früh geboren werden, ist die Wahrscheinlichkeit, in der ersten Lebenswochezu sterben, sechs Mal höher als bei Reifgeborenen, und die Wahrscheinlichkeit, des ersten Lebensjahres zu versterben, ist drei Mal höher (Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Davidoff MJ, Petrini JR.. Differences in mortality between late-preterm and term singleton infants in the United States, 1995-2002. J Pediatr. 2007 Nov;151(5):450-6, 456.e1. Epub 2007 Jul 24 ). Auf lange Sicht haben „potion: unreif“ geborene Kinder als Erwachsene ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie oder Diabetes und sind möglicherweise stärker gefährdet, an Krebs zu erkranken (Rich-Edwards JW, Stampfer MJ, Manson JE, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC, Hennekens CH. Birth weight and risk of cardiovascular disease in a cohort of women followed up since 1976.

BMJ. 1997 Aug 16;315(7105):396-400 )

Medizinische Komplikationen nach Frühgeburten weisen auch auf spätere schulische oder berufliche Schwierigkeiten hin, die sich bis in die späte Kindheit und darüber hinaus ziehen können. In einer schwedischen Studie wurde festgestellt, das Frühbeburtlichkeit mit geringeren Bildungschancen verbunden ist. (.Lindström K, Winbladh B, Haglund B, Hjern A. Preterm infants as young adults: a Swedish national cohort study. Pediatrics. 2007 Jul;120(1):70-7 )

4.0 Mortalität von Neugeborenen

Im Jahr 2007 wurden in Deutschland insgesamt 2371 Sterbefälle von Neugeborenen verzeichnet, was einer Sterblichkeitsrate von 0,35 % entspricht. Bei der Sterblichkeitsrate von Frühgeborenen geht man davon aus, dass sie von der Schwangerschaftsdauer bei Geburt als auch von der Arbeitsbelastung und der Spezialisierung der Neugeborenenstationen abhängt. Unter den Babys, die vor der 26. SSW geboren wurden, betrug die Sterblichkeitsrate 34,6 %. Zu den häufigen Auslösern für die Sterblichkeit bei Frühgeborenen zählen Atemversagen, Kreislaufkollaps, Sepsis, nekrotisierende Enterokolitis (NEK) sowie intrakranielle und intraventrikuläre Blutungen.

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes wurden 1950 24.857 Totgeburten registriert, 1970 waren es noch 10.853 und 1979 noch 4.972 Totgeburten. Die Definition für eine Totgeburt lautetet bis 1957 einschließlich, dass bei dem Kind keine natürliche Lungenatmung eingesetzt hat und das Kind eine Körperlänge von mindestens 35 cm aufwies. Bis zum 30.6.1979 galt als Totgeburt, wenn nach dem Durchtrennen der Nabelschnur beim Kind weder das Herz geschlagen hat, noch die Nabelschnur pulsiert hat, noch die selbständige Lungenatmung eingesetzt hatte und die Körperlänge mindestens 35 cm betrug.

Mit dem 1.7.1979 wurde eine Gewichtsgrenze eingeführt. Danach galt als Totgeburt, wenn das stillgeborene Kind mindestens 1.000 Gramm wog. Für das Jahr 1980 wurden 4.954 Totgeburten gemeldet, 1985 waren es 3.601, 1990 noch 3.202 und 1993 noch 2.467 Totgeburten. In diesen 14 Jahren des medizinischen Fortschritts hatte sich die Anzahl der Totgeburten halbiert.

Mit Wirkung vom 1.4.1994 galt eine neue Gewichtsgrenze für Totgeburten von 500 Gramm. Sie gilt bis heute. Durch diese Absenkung dieser Gewichtsgrenze stieg die Zahl der Totgeburten 1995 auf 3.405 an und betrug für das Jahr 2001 noch 2.881 Totgeburten. In diesen 7 Jahren konnte die Medizin die Zahl der Totgeburten um weitere 17,8 % senken. Wird jedoch die Gesamtentwicklung gesehen, so zeigt sich, dass sie nie auf Null zu bringen sein wird. Für die Sterblichkeit der Neugeborenen der Jahre 2009 bis 2012 siehe Anhang 1.

5.0 Leitlinien für Frühgeborene in Deutschland

Die Deutschen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft (AWMF), werden zur Zeit überprüft und bearbeitet. Die AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/019 nach altem Sachstand hat Folgende Aussage zum Speziellen Vorgehen bei Frühgeborenen Ausgesprochen (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft, AWMF-Leitlinien-Register, Nr.: 024/019, http://www.awmf.org/uploads/tx_sz leitlinien/024-019l_S2k_Fruehgeburt_Grenze_der_Lebensfaehigkeit- abgelaufen.pdf, letzter Zugriff 25.02.2014).

5.1 Frühgeborene vor 22 vollendeten Schwangerschaftswochen (p.m.)

Diese Kinder überleben nur in Ausnahmefällen. In der Regel wird man auf eine initiale Reanimation verzichten.

5.2 Frühgeborene ab 22 bis 23 6/7 Schwangerschaftswochen (p.m.)

In dieser Zeitspanne der Schwangerschaft steigt die Überlebenschance behandelter Frühgeborener*? kontinuierlich bis auf ca. 50 % an (22,25-41). Allerdings leiden 20 -30 % der überlebenden Kinder an schwerwiegenden Gesundheitsstörungen, die eine lebenslange Hilfe durch andere Personen notwendig machen (42-48). Die Entscheidung über eine lebenserhaltende oder eine palliative Therapie hat in jedem Einzelfall den eingangs dargelegten ethischen und rechtlichen Grundsätzen zu entsprechen und sollte im Konsens mit den Eltern getroffen werden.

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