Die besondere Rolle von Lebensmittelzusatzstoffen für ADHS-Patienten

Inhalt

1. Die besondere Rolle von Lebensmittelzusatzstoffen
1.1. Hypothese
1.2. Metaanalysen zu adversen Effekten
1.3. Die Rolle des Konservierungsstoffs Propionat
1.4. Die Isle of Wight-Studie
1.5. Die Southampton-Studie
1.6. Reevaluierung von Lebensmittelzusatzstoffen in der EU
1.7. Weitere Reaktionen auf die Ergebnisse der Southampton-Studie
1.8. Die mögliche Rolle von Benzoat
1.9. Schlussfolgerung

2. Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)

1. Die besondere Rolle von Lebensmittelzusatzstoffen

1.1. Hypothese

Im Verlauf dieser Arbeit soll auf die Rolle von Lebensmittelzusatzstoffen für ADHS-Patienten eingegangen werden. Hierbei wird unter anderem auf die Isle-of-Wight-Studie, sowie auf die Southampton-Studie eingegangen.

Die folgenden Ausführungen basieren teilweise auf der Hypothese Feingolds, dass bestimmte Lebensmittelzusatzstoffe hyperaktives Verhalten bei Kindern auslösen können. Der wesentliche Unterschied zur Feingold-Hypothese besteht darin, dass Salicylaten aus der Nahrung hier keine Bedeutung mehr zugeschrieben wird. Die folgenden Abschnitte beziehen sich auf Metaanalysen und klinische Studien der letzten 10 Jahre und auf die aktuelle wissenschaftliche und öffentliche Diskussion in Bezug auf bestimmte Zusatzstoffe. Ergebnisse und Ereignisse werden chronologisch wiedergegeben, so dass sich inhaltlich ggf. einige Wiederholungen ergeben.

1.2. Metaanalysen zu adversen Effekten

Bereits seit 1990 ist bekannt, dass von ADHS betroffene Kinder oft einen niedrigen Zinkspiegel im Blut aufweisen, der bei Aufnahme von Tartrazin (E102) weiter absinkt, während Zink vermehrt renal ausgeschieden wird. Eine Chelatbildung zwischen Azofarbstoffen wie Tartrazin und Gelborange S wird als Ursache vermutet. Azofarbstoffe hemmen die intestinale Enzymaktivität, was zur Malabsorption von Nährstoffen führen kann. Auch wenn Azofarbstoffe und Verhaltensänderungen bei hyperaktiven Kindern anscheinend zusammenhängen, sind die Gründe dafür unbekannt (FHF 2008).

Im Jahr 2004 veröffentlichten Schab und Trinh eine quantitative Metaanalyse doppelblinder, placebokontrollierter Studien, die Zusammenhänge zwischen AFCs (artificial food colors, künstliche Lebensmittelfarbstoffe) und Hyperaktivität bei Kindern untersucht haben. Es ergab sich eine Primäranalyse 15 doppelblinder, placebokontrollierter Provokationsstudien (Crossover-Design) mit insgesamt 219 Teilnehmern und eine Sekundäranalyse weiterer 8 Studien (auch offene Designs) mit 132 Teilnehmern. Tartrazin (E102) und/oder verschiedene Mischungen von AFCs wurden Kindern u. a. in Form von Pillen oder Keksen verabreicht. Die Höhe der Dosis variierte stark und wurde teilweise in mehreren Einzeldosen über den Tag verteilt aufgenommen (Schab und Trinh 2004).

Wird der Reaktivität auf AFCs der hyperaktiven Kinder eine Normalverteilung zugrunde gelegt, entsprach die durchschnittliche Reaktion bezüglich des hyperaktiven Verhaltens einem Anstieg von der 50sten auf die 61ste Perzentile. Kinder mit zuvor diagnostizierter ADHS zeigten adverse Reaktionen in ihrem Verhalten, die bei nicht-hyperaktiven Kontrollgruppen seltener auftraten (Schab und Trinh 2004).

Für die ausgewerteten Studien müssen eine Reihe von Beschränkungen in Betracht gezogen werden, die zu Verzerrungen der Ergebnisse geführt haben könnten: Crossover-Designs sind nur dann geeignet, wenn Effekte zwischen Perioden der Verabreichung nicht fortbestehen. Die Dauer von Effekten variierte bei Individuen zwischen 3 Tagen und 3,5 Wochen. Verschiedene Autoren vermuteten, dass selbst die teilweise durchgeführten zwischenzeitlichen Auswaschperioden zu kurz gewesen sein könnten, um eine zeitliche Verschleppung von Effekten auszuschließen. Lern- und Aufmerksamkeitstests wurden möglicherweise nicht in einem angemessenen zeitlichen Abstand nach der Verabreichung der AFCs durchgeführt. Die meisten Studien arbeiteten mit Dosierungen, die unterhalb der durchschnittlichen Exposition bei der üblichen Ernährung von Kindern lagen. Die Verwendung von AFCs in Lebensmitteln hat sich in den Jahren zwischen 1955 und 1998 mehr als vervierfacht (Schab und Trinh 2004).

Der Quarter-Century-Review des Center for Science in the Public Interest aus dem Jahr 1999, der einen Überblick über 23 kontrollierte Studien gibt, fand darunter 17 Studien, bei denen einige Kinder signifikant advers auf den Verzehr bestimmter Lebensmittelzusatzstoffe oder bestimmter Lebensmittel reagierten. Hier wird darauf hingewiesen, dass negative Effekte umso stärker auftraten, je höher AFCs dosiert wurden (Jacobson und Schardt 1999).

In einer Studie mit Kindern, die nach elterlicher Einschätzung mit verändertem Verhalten auf Tartrazin, Benzoesäure und andere Zusatzstoffe reagierten und deshalb Feingolds F-D-Diät praktizierten, zeigten sich nach Provokation mit einer einzelnen hohen Dosis (300 mg) von jeweils Tartrazin oder Benzoesäure bei keinem Kind Effekte (Jacobson und Schardt 1999). Werden diese Ergebnisse zueinander in Bezug gesetzt, sprechen sie für eventuelle akkumulative Effekte von AFCs (Jacobson und Schardt 1999).

Auch der Quarter Century Report kritisiert Limitierungen bezüglich der Studiendesigns. So wurden in manchen Studien Schokoladenkekse als Verum bzw. Placebo verwendet, während sich Schokolade in anderen Untersuchungen als Lebensmittel, das adverse Reaktionen provozieren kann, erwiesen hat. Außerdem gingen dadurch, dass Kinder, bei denen im Vorfeld starke Reaktionen zu erwarten waren, wegen Bedenken gar nicht erst teilnahmen und dass solche, die nach Provokationen starke Symptome entwickelten, ihre Teilnahme abbrachen, mögliche Responder verloren (Jacobson und Schardt 1999).

Insgesamt sprechen die Ergebnisse deutlich für einen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von AFCs und Hyperaktivität. Damit verdichtete sich der Verdacht, dass einige weit verbreitete Zusatzstoffe durch ein neurotoxisches Potential gekennzeichnet sind. Als für die Zukunft gestecktes Forschungsziel gilt es, eine verbesserte Identifikation von Respondern zu sichern (Schab und Trinh 2004, Jacobson und Schardt 1999). Die Frage nach dem Wirkungsmechanismus - ob es sich eher um ein allergisches oder ein pharmakologisches Geschehen handelt - bleibt unbeantwortet. Bei Tartrazin (E102) ist laut Schab und Trinh (2004) beides möglich. Eine nachgewiesene Sensitivität wachsender Ratten wirft die Frage auf, ob AFCs in der Entwicklung begriffene Organismen anders beeinflussen als ausgewachsene. Schab und Trinh (2004) fordern, dass die Abschätzung der auf das Verhalten bezogenen Toxizität fester Untersuchungsgegenstand bei der Überprüfung von Lebensmittelzusatzstoffen werden sollte.

Wie viele Kinder mit Verhaltensproblemen auf bestimmte Lebensmittel oder Zusatzstoffe empfindlich reagieren, bleibt unklar. Die Studien sind sowohl im Design als auch in der Auswahl der Probanden zu unterschiedlich angelegt, um eine Gesamtbewertung abgeben zu können. C. Keith Conners, der selbst bei vielen dieser Studien federführend war, kommentierte die inkonsistenten Ergebnisse mit dem Hinweis, das Problem sei schon dann signifikant, wenn überhaupt irgendwelche Kinder auf Zusatzstoffe mit verschlechtertem Verhalten reagierten (Jacobson und Schardt 1999).

1.3. Die Rolle des Konservierungsstoffs Propionat

Eine wenig beachtete doppelblinde, placebo-kontrollierte Crossover-Studie aus Aus-tralien hat Effekte des Konservierungsmittels Calciumpropionat (E282) bei 27 Kindern mit ADHS, bei denen zuvor schon eine Überempfindlichkeit gegen andere Lebensmittelzusatzstoffe vermutet worden war, untersucht. Einzelfallbeschreibungen und eine vorangegangene Studie hatten entsprechende Hinweise geliefert. (Dengate und Ruben 2002). Calciumpropionat ist in der EU für abgepacktes Brot und weitere abgepackte Backwaren zugelassen (Bundesverband Verbraucherinitiative e.V. o. J.).

Das Verhalten der Kinder wurde anhand eines speziell für Provokationen mit Lebensmittelzusatzstoffen entwickelten Eltern- und Lehrerfragebogens beurteilt. Sie führten zunächst für 3 Wochen eine Eliminationsdiät durch, die Feingolds K-P-Diät entsprach, woraufhin sich das Verhalten aller Kinder signifikant verbesserte. Nach anschließender Provokation mit Calciumpropionat aus Brot an drei aufeinander folgenden Tagen verschlechterte sich das Verhalten bei 52% der Kinder. Als weitere Effekte traten bei einigen Kindern Magenschmerzen, Kopfschmerzen, häufiger Harndrang und Bettnässen auf (Dengate und Ruben 2002).

Die Autoren vermuten, dass Ablenkbarkeit, Rastlosigkeit, Unaufmerksamkeit und Schlafstörungen mit der Aufnahme von Propionat in Verbindung stehen und schlagen vor, die Konzentrationen, die Lebensmitteln zugesetzt werden, zu minimieren (Dengate und Ruben 2002).

1.4. Die Isle of Wight-Studie

Die beiden im Anschluss diskutierten DBPCFC-Studien führten zu einer Kaskade von Reaktionen und weiteren Veröffentlichungen - neuerdings auch zur Verbreitung von Warnhinweisen für Konsumenten von offizieller Seite.

Eine doppelblinde, placebokontrollierte Provokationsstudie (DBPCFC, n=277) der Universität Southampton wurde von der Food Standards Agency (FSA) gefördert. Die FSA ist eine unabhängige Regierungsstelle, die sich mit dem Schutz der öffentlichen Gesundheit und der Wahrnehmung der Interessen von Konsumenten in Großbritannien beschäftigt. In dieser so genannten Isle of Wight-Studie wurde der Einfluss einer Mischung von AFCs mit dem Konservierungsstoff Natriumbenzoat (E211) auf hyperaktives Verhalten 3-jähriger Kinder aus der Allgemeinbevölkerung getestet. Zusätzlich wurden Kinder, die unter atopischer Dermatitis litten und häufig hyperaktives Verhalten zeigten, getestet (Bateman et al. 2004).

Die Dosis betrug 20 mg/d AFCs zuzüglich 45 mg Natriumbenzoat (E211). Die AFC-Mischung setzte sich aus Tartrazin (E102), Gelborange S (E110), Azorubin (Carmoisin, E 122) und Cochenillerot A (Ponceau 4R, E124) zusammen. Diese Farbstoffe werden häufig für von Kindern favorisierte Lebensmittel wie Erfrischungsgetränke, Süßigkeiten, Gebäck und Speiseeis verwendet. Alle teilnehmenden Kinder erhielten zunächst eine Woche lang eine Kost, die frei von den genannten Zusatzstoffen war. Im Anschluss erfolgte nach dem Zufallsprinzip eine Provokation mit AFCs und Benzoat in Form eines Getränks bzw. die Verabreichung eines Placebo-Getränks über einen Zeitraum von 3 Wochen (Bateman et al. 2004).

Während der anfänglichen Eliminationsphase zeigte sich bei allen Kindern eine Verminderung hyperaktiven Verhaltens. Danach wurden seitens der Eltern signifikante Steigerungen hyperaktiven Verhaltens bei den Kindern, die das Verum verzehrt hatten, beobachtet. Diese Effekte traten unabhängig sowohl von vorher diagnostizierter Hyperaktivität als auch von atopischer Dermatitis auf. Jedoch konnten objektive klinische Verhaltenstests das elterliche Urteil nicht bestätigen, da sich hier keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen fanden (Bateman et al. 2004).

Somit zeigte sich ein adverser Effekt des Verums auf das Verhalten von dreijährigen Kindern, der nur von den Eltern beobachtet wurde, der bei der klinischen Überprüfung aber nicht auftrat. Die Untergruppen waren nicht anfälliger für adverse Effekte, wenn vorher bestehende Hyperaktivität und/oder atopische Dermatitis vorlag. Die Autoren vermuten übereinstimmend mit Ergebnissen pharmakologischer Studien aus den 1980er Jahren, dass es sich ursächlich um ein pharmakologisches Geschehen handelt, welches auf einer nicht-IgE-vermittelten Histaminausschüttung beruht. Die Ergebnisse legen nahe, dass eine Elimination der genannten Zusatzstoffe in der Kost von Vorschulkindern eine Reduktion hyperaktiven Verhaltens bewirken könnte (Bateman et al. 2004).

Das Committee on Toxicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment (COT) ist ein unabhängiges Expertenkomitee, das die FSA und weitere Regierungsstellen hinsichtlich der Toxizität chemischer Substanzen in Lebensmitteln, Konsumerzeugnissen und der Umwelt berät. Die Isle-of-Wight-Studie lag dem COT, obwohl erst 2004 veröffentlicht, bereits im Jahr 2000 zur Bewertung vor. Es wurde von der FSA beauftragt, die Ergebnisse der Studie zu beurteilen (COT 2001).

In der hierzu vorliegenden Stellungnahme wird auf einige Aspekte hingewiesen, die hinsichtlich weiterführender Forschung relevant sind. Laut Elternurteil zeigten sich sowohl nach Provokation mit dem Verum als auch nach Gabe des Placebo Effekte auf das Verhalten. Im Vergleich zum Placebo traten beim Verum nur geringe, aber dennoch statistisch signifikante Verschlechterungen des Verhaltens auf. Dieses Ergebnis bestätigt Erkenntnisse aus früherer Forschung, dass Eltern häufig Verhaltensänderungen bei ihren Kindern beobachten, die nicht in klinischen Tests bestätigt werden können. Aufgrund im Bericht nicht näher benannter Kritik am Studiendesign werden Bedenken in Bezug auf die Verallgemeinerung und Interpretation der Ergebnisse geäußert. Nach Ansicht des COT geben diese keinen Aufschluss darüber, ob die getesteten Zusatzstoffe auf alle Kinder einen schädlichen Einfluss haben, oder ob es sich bei den beobachteten adversen Effekten um Überempfindlichkeitsreaktionen bestimmter, besonders anfälliger Untergruppen handelt. So ist es laut dieser Bewertung nicht möglich, aus den Ergebnissen der Isle-of-Wight-Studie klare Schlussfolgerungen abzuleiten (COT 2001).

1.5. Die Southampton-Studie

In der Folge der inkonsistenten Ergebnisse der Isle-of-Wight-Studie stellte die FSA eine unabhängige ad-hoc -Expertengruppe zusammen, die die Durchführbarkeit weiterführender Forschung abwägen und Ratschläge für zukünftige Studiendesigns liefern sollte. Auf dieser Grundlage wurde die folgende Studie durchgeführt (COT 2007). Im Jahr 2007 wurden die Ergebnisse der so genannten Southampton-Studie zu Effekten von Lebensmittelzusatzstoffen auf das Verhalten von Kindern veröffentlicht. Diese ist von der FSA finanziell und fachlich unterstützt worden. Die Auswahl der Stichprobe, die auch hier repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung sein sollte, erfolgte randomisiert, und alle Tests wurden doppelblind und placebokontrolliert als Crossover-Design durchgeführt. Kinder mit ADHS, die medikamentös behandelt wurden, wurden ausgeschlossen (McCann et al. 2007).

Diesmal wurden neben 153 3-jährigen auch 144 8/9-jährige Kinder getestet, die eingangs alle für 6 Wochen eine Diät erhielten, die frei von AFCs und Benzoat war. Darauf folgend wurden zwei verschiedene Vera in wöchentlichen Abständen gegen ein Placebo getestet, wobei Mischung A der aus der Isle-of-Wight-Studie entsprach. Sie beinhaltete wieder 20 mg AFCs, bestehend aus 7,5 mg Tartrazin (E102), 5 mg Gelborange S (E110), 2,5 mg Azorubin (Carmoisin, E122) und 5 mg Cochenillerot A (Ponceau 4R, E124). Die Dosierung von Mischung A wurde für die 8/9-jährigen Kinder mit dem Faktor 1,25 multipliziert, um dem altersbedingt höheren Lebensmittelverzehr gerecht zu werden (McCann et al. 2007).

Mischung B wurde dahingehend konzipiert, den durchschnittlichen täglichen Konsum der betreffenden Altersstufe besser widerzuspiegeln. Sie enthielt 30 mg AFCs für die jüngeren Kinder, bestehend aus 7,5 mg Chinolingelb (E104), 7,5 mg Gelborange S (E110), 7,5 mg Azorubin (Carmoisin, E122), 7,5 mg Allurarot AC (E129) und 45 mg Natriumbenzoat (E211). Sie unterschied sich also neben der Dosierung auch in zwei der verwendeten Farbstoffe von Mischung A. Für die älteren Kinder enthielt Mischung B insgesamt 62,5 mg AFCs. Die Verabreichung erfolgte wieder in Form eines Getränks. Um in der Isle of Wight-Studie eventuell aufgetretene Placeboeffekte auszuschließen, wurde allen Kindern auch in der ersten Woche ein Getränk (Placebo) gegeben, so dass Placeboeffekte durch die alleinige Verabreichung irgendeines Getränks nicht mehr zu erwarten waren. Werden die verabreichten Dosen in mg/kg Körpergewicht umgerechnet, zeigt sich, dass die jüngeren Kinder relativ betrachtet höhere Dosen von Mischung A als die älteren erhielten, während die Dosen von Mischung B für beide Altersgruppen relativ vergleichbar waren. Alle Dosierungen bewegten sich im Rahmen des Acceptable Daily Intake (ADI) (COT 2007).

Mischung A provozierte signifikante adverse Effekte bei den 3-jährigen im Vergleich zum Placebo, die bei den älteren Kindern nicht in signifikantem Ausmaß auftraten. Im Gegensatz dazu waren die Ergebnisse nach dem Verzehr von Mischung B etwas konsistenter. Ein signifikanter Effekt zeigte sich ausschließlich bei den älteren Kindern; jedoch entsprach der mittlere Betrag des GHA-Score bei den jüngeren Kindern in der Höhe dem der älteren. Der Unterschied bestand darin, dass die Werte der jüngeren Kinder weiter gestreut waren. Effekte traten unabhängig von Geschlecht, vorher bestehender Hyperaktivität, der Menge an Zusatzstoffen in der Kost vor der Intervention, dem Bildungsstand und sozialen Status der Mutter auf. Die Ergebnisse der 3-jährigen, die Mischung A verzehrten, sind konsistent mit denen aus der Isle-of-Wight-Studie. Die umgesetzten Verbesserungen in Studiendesign und Durchführung verleihen somit den vorangegangenen Befunden zusätzlich Gewicht (COT 2007; McCann et al. 2007).

Auch für diese Studie wurde von der FSA beim COT eine Überprüfung in Auftrag gegeben (COT 2007). Einige der in der dazu veröffentlichten Stellungnahme diskutierten Ergebnisse finden sich nicht in der Veröffentlichung von McCann et al. (2007) in der Zeitschrift The Lancet, sondern entstammen dem kompletten Forschungsbericht der Universität Southampton (Stevenson et al. 2007). Innerhalb des Projektes wurden einige Sekundäranalysen durchgeführt, deren komplexe Ergebnisse in der Stellungnahme des COT überschaubar dargestellt sind. Diese verfolgten zusätzlich die Fragestellungen, ob Unterschiede in der Genetik Unterschiede bei den Effekten bedingen und ob Effekte, die von Eltern beobachtet werden, auch durch LehrerInnen, unabhängige Beobachter und computerbasierte Tests bestätigt werden können (COT 2007).

Resultate der Intervention wurden anhand von Einstufungen durch Eltern und LehrerInnen sowie mit Hilfe klinischer, computerunterstützter Aufmerksamkeitstests festgehalten. Das Verhalten der Kinder wurde anhand einer Reihe verschiedener Messungen beurteilt. Eltern beurteilten das Verhalten zuhause, LehrerInnen und unabhängige Beobachter in Schule und Vorschule. Für jede Messung wurde das Verhalten unter Verwendung standardisierter Fragebögen abgeschätzt. Lediglich die älteren Kinder absolvierten einen computerunterstützten Aufmerksamkeitstest. Die Werte aller Einzelmessungen wurden zu einem neu eingeführten Maß zusammengefasst. Der Global Hyperactivity Aggregate Score (GHA) stellt ein übergreifendes, ungewichtetes Maß für hyperaktives Verhalten dar, innerhalb dessen subjektive und objektive Messungen berücksichtigt werden (COT 2007).

Zusätzlich wurden post-hoc -Analysen durchgeführt. Diese beinhalteten Analysen der GHA-Daten für eine Untergruppe der Stichprobe, die nachweislich über 85% der Getränke verzehrt hatte. Diese entsprach etwa 80% der Gesamtstichprobe. Eine weitere post-hoc -Analyse bezog sich auf diejenige Untergruppe, für die darüber hinaus komplette Auswertungsdaten vorlagen. Ergebnisse dieser Analysen stimmten weitgehend mit denen der Primäranalyse überein. Letztendlich wurden die zerlegten GHA-Daten der gesamten Stichprobe analysiert (COT 2007).

Bei allen Kindern wurden zusätzlich DNA-Proben genommen, um herauszufinden, ob Variationen der Allele bestimmter Gene, die schon vorher mit ADHS in Verbindung gebracht worden waren, die Effekte beeinflussen würden. Untersucht wurden Gene des Dopamin-Neurotransmittersystems, des adrenergen Neurotransmittersystems sowie des Histamin-Neurotransmittersystems (COT 2007).

Die post-hoc -Analysen der zerlegten Messungen sowohl für die gesamte Stichprobe als auch für die Untergruppe, die mehr als 85 % der Getränke konsumiert hatte, zeigten, dass die elterlichen Bewertungen den wichtigsten Wirkungsfaktor für Abweichungen im GHA-Score der 3-jährigen ausmachten - genau wie zuvor in der Isle of Wight-Studie. Bei den älteren Kindern wurden die deutlichsten Steigerungen hyperaktiven Verhaltens nach Verzehr von Mischung A oder B bei der Auswertung der computerunterstützten Aufmerksamkeitstests festgestellt (COT 2007).

Die elterlichen Einschätzungen bedingten den stärksten statistisch signifikanten Faktor, der Unterschiede im Verhalten der Kinder aus beiden Altersgruppen nach Verzehr des Verums im Vergleich zum Placebo ausmachte. McCann et al. (2007) vermuten, dass Eltern sensitiver in Bezug auf Verhaltensänderungen ihrer Kinder waren als unabhängige Beobachter oder LehrerInnen, weil die Getränke im Rahmen des Studiendesigns meist zuhause nach der Schule konsumiert wurden.

Im Ergebnis der post-hoc -Analyse korrelierten hohe GHA-Scores signifikant mit bestimmten Genotypen, genauer gesagt zwei verschiedenen Polymorphismen, die wahrscheinlich den Histamin-Abbau beeinträchtigen. Hohe GHA-Scores waren aber nicht auf die Träger dieser Polymorphismen beschränkt. Die gefundenen Effekte des Genotyps werden vom COT als zu schwach angesehen, um einen brauchbaren Ansatz für die Identifizierung von Risikogruppen oder –individuen darauf zu begründen. Bezüglich der anderen untersuchten Polymorphismen wurden keine Zusammenhänge mit dem Verhalten gefunden (COT 2007).

Eine zusätzliche interne Crossover-Studie wurde mit einer Untergruppe von 30 8/9-jährigen Jungen durchgeführt, von denen die Hälfte aufgrund ihrer vorherigen Ergebnisse als Responder in Betracht gezogen worden waren. Ziel war, mögliche akute Effekte nach Provokation mit dem Verum aufzudecken. Das Verhalten der Kinder wurde unmittelbar nach dem Verzehr des Getränks für 3 Stunden durch unabhängige Beobachter eingestuft, und die Kinder wurden wieder dem computerunterstützten Test unterzogen. Dabei zeigten sich keine signifikanten Abweichungen bezüglich hyperaktiven Verhaltens gegenüber den Ergebnissen der Primäranalyse (COT 2007).

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