"Pay for Performance"-Ansätze in der Finanzierung von Gesundheitseinrichtungen

Inhalt

Vorwort

1 Pay for Performance-Ansätze im Rahmen der Finanzierung von Gesundheitseinrichtungen
1.1 Definition
1.2 Messinstrument: Qualität
1.3 Ursache von P4P: Qualitätsmängel
1.4 Ziel: Qualitätsverbesserung
1.5 Probleme
1.6 Referenzbeispiel aus den USA
1.7 Ansätze in Deutschland
1.8 Zusammenfassung/ Aufgaben

Literaturverzeichnis

Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Glossar

Vorwort

Das deutsche Gesundheitssystem leidet seit Jahren unter steigenden Kosten, denen mit ständigen Gesundheitsreformen begegnet wird, leider ohne eine erfolgreiche Kostensenkung. Gerechtfertigt wird die Kostensteigerung gemeinhin mit einer ebenfalls steigenden Qualität der medizinischen Leistungen aufgrund des medizinisch technischen Fortschritts.

Aber welche Möglichkeiten gibt es überhaupt, diese Qualität zu messen und zu vergüten? Einen monetären Anreiz für die Leistungserbringer von Gesundheitsleistungen, eine qualitativ hochwertige Behandlung zu erbringen, kann es nur geben, wenn die Behandlungsqualität erstens messbar ist und zweitens entsprechend vergütet werden kann. Das aus den USA stammende Pay for Performance-Konzept (P4P) bietet einen Ansatz zur Lösung dieses Problems.

Auch in Deutschland gibt es Ansätze, Qualitätsmessung und Pay for Performance ins hiesige Gesundheitssystem zu implementieren. Daraus ein zukunftsträchtiges und flächendeckendes Konzept zu machen, ist aber noch ein weiter Weg.

Im ersten Teil dieses Probekapitel werden Sie Pay for Performance kennenlernen. Darauf werden Sie sehen, welche Rolle die Behandlungsqualität und ihre Messbarkeit für Pay for Performance-Konzepte spielen. Dann schließt sich eine Betrachtung der Probleme an, die Pay for Performance in der Praxis bereitet.

Zum Schluss werden Sie Pay for Performance-Ansätze aus den USA und aus Deutschland kennen lernen. Das Kapitel schließt mit einer Zusammenfassung ab.

Lernziele Wenn Sie das folgende Kapitel durchgearbeitet haben, sollten Sie Pay for Performance definieren können Die grundlegenden Ausgestaltung von Pay for Performance-Konzepten wiedergeben können Die Probleme und Fehlanreize qualitätsorientierter Vergütungen erfassen können Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterscheiden können.

1 Pay for Performance-Ansätze im Rahmen der Finanzierung von Gesundheitseinrichtungen

1.1 Definition

„Pay for Performance“ (P4P) beschreibt Vergütungssysteme für Gesundheitsleistungen, die einem Leistungserbringer eine finanzielle Belohnung bieten, wenn er vorher festgelegte Qualitätsziele erreicht. Die Vergütung der Leistungserbringer erfolgt also erfolgsorientiert. Dabei kann ein Leistungserbringer sowohl ein Individuum (z.B. ein einzelner Arzt), eine Gruppe von Individuen (z.B. ein Medizinisches Versorgungszentrum oder eine Gemeinschaftspraxis) als auch eine Institution (z.B. ein Krankenhaus) sein. Die Vergütung gemäß der Qualität kann dabei unterschiedlich ausgestaltet sein:

Bonuszahlungen, weil ein Leistungserbringer ein Qualitätsziel besser erreicht als seine Konkurrenten (sozusagen „am nächsten dran“ ist)

Bonus nur bei tatsächlichem Erreichen eines Qualitätsziels

Bonus für Qualitätsverbesserungen über die Zeit im Vergleich zu Benchmarks

Die Zahlung an die Leistungserbringer kann dabei unterschiedlich ausgestaltet sein:

Als Prozentsatz an der Gesamtvergütung

Als Zahlung „pro Teilnehmer“, wenn nur bestimmte Patienten (z.B. mit einer ganz bestimmten Diagnose) am Pay for Performance Programm teilnehmen

Grundsätzlich ist auch ein Malus-System, also ein Vergütungsabzug bei Schlechtleistung des Leistungserbringers denkbar

Neben der erfolgsorientierten Vergütung ist das sogenannte „public reporting“¹ ein weiteres zentrales Element von Pay for Performance. Es handelt sich hierbei um die öffentliche Berichterstattung über die Qualitätsergebnisse der einzelnen Leistungsanbieter im Pay for Performance-Programm.

1.2 Messinstrument: Qualität

Pay for Performance Programme benutzen die Qualität der Behandlung als Messinstrumente für die Vergütung. „Qualität“ ist ein sehr vielschichtiger Begriff. Jeder Teilnehmer am Gesundheitsmarkt hat unterschiedliche Auffassung davon, was Qualität ausmacht:

Krankenkassen: Diese beurteilen die Gesundheitsleistungen zwar nach medizinischer Qualität, befinden sich andererseits aber in einem Spannungsfeld zwischen eigenen Qualitätsanforderungen und dem Interesse der Kostensenkung. Wenn die Gesundheitsleistungen an ihren Versicherten vorgenommen werden, haben die Krankenkasse kaum eine Möglichkeit, die Qualität der Behandlung einzuschätzen. Möglich wird ihnen dieses erst, wenn sie ihren Medizinischen Dienst einschalten, der die Behandlungsqualität prüft.²

Versicherte/Patienten: Ihnen fehlt das medizinische Fachwissen, um Leistungen im Gesundheitswesen einzuschätzen. Sie können zwar erkennen, ob ein Arzt sympathisch ist oder das Essen im Krankenhaus schmeckt, die medizinische Qualität ihrer Behandlung können sie allerdings nicht beurteilen. Dabei sind es gerade die Patienten, die von allen Beteiligten das größte Interesse an einer hohen Behandlungsqualität haben.

Behandelnde Ärzte: Sie sollten die medizinische Qualität einer Behandlung einschätzen können. Rein ökonomisch gesehen haben sie aber vor allem den Anreiz, den Patienten, die Krankenkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und Einweiser zufrieden zu stellen. Diese Ziele decken sich in vielen Fällen nicht mit dem der medizinischen Qualitätsverbesserung. Angesichts dieser sehr verschiedenen Sichtweisen bezüglich der Qualität von Gesundheitsleistungen drängt sich die Frage nach einem einheitlichen Qualitätsbegriff auf.

Donabedian (2003), ein Klassiker in der Definition der Qualität im Gesundheitswesen sieht die Behandlungsqualität als Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich geleisteten Versorgung an und spaltet den Qualitätsbegriff in drei Kategorien: erstens Struktur-, zweitens Prozess- und drittens Ergebnisqualität.³

Strukturqualität: „Structure (..) is meant to designate the conditions under which care is provided.”⁴ Die Strukturqualität der Behandlung betrifft damit das zur Verfügung stehende Material, die menschlichen Ressourcen, i.e. die Quantität, die Vielfältigkeit und die Qualifikation des Personals. Außerdem spielt für die Strukturqualität die Mitarbeiterorganisation der behandelnden Einrichtung eine Rolle, die dort durchgeführte Forschung und Lehre und die Leistungsmotivation.⁵

Prozessqualität: „Process (..) is taken to mean the activities that constitute health care (…).”⁶ Die Prozessqualität bezeichnet damit die Qualität von Diagnose, Behandlung, Rehabilitation, Prävention und Patientenaufklärung.

Ergebnisqualität: „Outcome are taken to mean changes (desirable or undesirable) in individuals and populations that can be attributed to health care.”⁷ Das Ergebnis bzw. die Ergebnisqualität von Behandlungen wird gemäß Donabedian anhand folgender vier Kriterien gemessen: 1. der Veränderung des Gesundheitszustandes, 2. Der Wissensvermehrung des Patienten, 3. der Verhaltensänderung des Patienten, die sich auf den zukünftigen Gesundheitszustand auswirkt, 4. der Patientenzufriedenheit mit Pflege, Behandlung und Ergebnis der Behandlung.⁸

Pay for Peformance Programme können grundsätzlich sowohl an Struktur-, als auch an Prozess- oder Ergebnisqualität ansetzen. Am besten eignet sich jedoch die Ergebnisqualität.

1.3 Ursache von P4P: Qualitätsmängel

Den Grund für die Entwicklung von Pay for Performance Programmen lieferten Qualitätsdefizite insbesondere im Gesundheitssystem der USA. Bei ihrem umfassenden Vergleich nationaler Gesundheitssysteme durch die World Health Organisation im Jahr 2000 belegen die USA nur Platz 37. Deutschland findet sich immerhin auf Rang 25 wieder.⁹

Obwohl die USA eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt haben¹⁰, weist es doch erhebliche Qualitätsmängel auf. Neben des bis 2010 bestehenden hohen Anteils nicht versicherter Bürger besteht in den USA eine große Diskrepanz zwischen der Performance der medizinischen Leistungserbringern und der von den Patienten erwarteten Qualität.¹¹ Insbesondere die Versorgung chronisch Kranker ist trotz extrem hoher Ausgaben in diesem Bereich von meist schlechter Ergebnisqualität.¹²

In Deutschland deckte ein im Jahr 2001 vorgelegtes Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Unter-, Über- und Fehlversorgung im Deutschen Gesundheitssystem auf.¹³ Defizite bestehen insbesondere bei der nicht flächendeckenden Vorname von Vorsorgeuntersuchungen und bei der Versorgung chronisch Kranker.¹⁴

1.4 Ziel: Qualitätsverbesserung

Pay for Performance Programme sollen die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern und damit letztendlich die Behandlungskosten senken, weil die Patienten bei qualitativ besserer Behandlung länger gesund bleiben bzw. schneller gesund werden. Dafür werden finanzielle Anreize genutzt, die die Leistungserbringer dazu bringen sollen, eine gute Behandlungsqualität zu erbringen. Pay for Performance-Vergütung des Leistungserbringers bietet sich insbesondere für all jene Patienten an, die hohe Kosten verursachen. Denkbar ist z.B. ein Bonus für die leitliniengerechte Behandlung eines Herzinfarktpatienten oder für eine optimale Einstellung des Blutzuckerspiegels bei Diabetespatienten.

1.5 Probleme

Die Implementierung und Durchführung von Pay for Performance Programmen hat allerdings folgende problematische Aspekte und unerwünschte Nebeneffekte:¹⁵

1. Enges klinisches Spektrum:

Aufgrund der schwierigen Abbildbarkeit und Messbarkeit von Behandlungsqualität eignen sich nur wenige Leistungen für Pay for Performance-Programme. Es existiert nur ein enges Spektrum an geeigneten Qualitätsmessinstrumenten und auch nur eine begrenzte Anzahl an Behandlungsformen sowie eine recht kleine Patientenklientel, für die Pay for Performance-Leistungen in Frage kommen. Ein sich daraus ergebendes Problem ist, dass die Leistungserbringer den Anreiz haben, Patienten zu bevorzugen, für die sie einen Bonus aus dem Pay for Performance-Programm erwarten können und Leistungen zu unterlassen, deren Qualität nicht im Rahmen eines Pay for Performance-Programms messbar ist.

[...]

¹ Kent, C. (2006).

² Aus Gründen des Datenschutzes darf der Erbringer von Gesundheitsleistungen den Krankenkassen keine Auskunft über die Behandlungen ihrer Versicherten geben. Die Krankenkasse kauft also regelmäßig „die Katze im Sack“. Sie muss für eine Leistung bezahlen, die sie gar nicht kennt und deren Qualität sie nicht einschätzen kann.

³ Vgl. Donabedian, A. (2003), S. 46 f.

⁴ Donabedian, A. (2003), S. 46.

⁵ Vgl. Donabedian, A. (2003), S. 46.

⁶ Vgl. Donabedian, A. (2003), S. 46.

⁷ Donabedian, A. (2003), S. 46.

⁸ Vgl. Donabedian, A. (2003), S. 47.

⁹ Vgl. WHO (2000), S. 155 ff.

¹⁰ Gem. WHO (2000) geben die USA weltweit den zweitgrößten Anteil des nationalen Bruttoinlandsproduktes für ihr Gesundheitswesen aus.

¹¹ Vgl. Thrall, J.H. (2004), S. 637.

¹² Vgl. Robert Wood Johnson Foundation (2006).

¹³ Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001).

¹⁴ Vgl. Greß, S. et al. (2006).

¹⁵ Vgl. o.V. (2009).