Hyperaktivitätssyndrom, Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, ADS und ADHS

Inhalt:

Die Aufmerksamkeitsstörungen im Überblick

Diagnostische Leitlinien nach ICD-10

Mögliche Differenzialdiagnosen

Diagnose (F90.0) ADHS

G 1 Unaufmerksamkeit:

G 2 Überaktivität:

G 3 Impulsivität:

Diagnose (F90.1)
Die Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (ADHS mit Aggressivität)

Diagnose (F 98.8) ADS

Ätiologie

Prävalenz

Literatur:

Die Aufmerksamkeitsstörungen im Überblick

Die Aufmerksamkeitsstörung ist kein Phänomen, welches es erst seit wenigen Jahren gibt. Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts gab es immer wieder wissenschaftliche Darstellungen, die dieses Phänomen beschreiben und beispielsweise die Thematik von Dr. Heinrich Hoffmanns Kinderbuch „Der Struwwelpeter“ von 1845 aufgreifen. 1902 berichtete der britische Kinderarzt Georg Still von über zwanzig von ihm behandelten Kindern, die er als „trotzig“, „boshaft“ und „ohne hemmenden Willen“ beschrieb (Ackermann-Stoletzky, K. & Stoletzky, C., 2004). Die Aufmerksamkeitsstörungen sind die häufigsten psychischen Störungen des Kindesalters. Aufgrund dessen sind dies auch die häufigsten Vorstellungen bei Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, in Erziehungsberatungsstellen, schulpsychologischen Diensten und kinderpsychiatrischen Einrichtungen. Die Aufmerksamkeitsstörungen zeigen sich darin, dass Kinder Aufgaben vorzeitig beenden und Tätigkeiten abgebrochen werden. Häufig kann dies bei Beschäftigungen beobachtet werden, die geistige Anstrengungen erfordern. Bei fremdbestimmten Tätigkeiten, wie zum Beispiel bei den Hausaufgaben oder beim Lernen für Leistungskontrollen, ist die Störung stärker ausgeprägt als bei intrinsischer Motivation von selbst gewählten Themengebieten. Betroffene Kinder wechseln häufig von einer Aktivität zur anderen, wobei sie anscheinend schnell das Interesse an einer Aufgabe verlieren, sich nicht über eine längere Zeitspanne konzentrieren können, vor sich hin träumen oder sich abrupt einer anderen Aufgabe zuwenden. Weiter machen sie häufig Flüchtigkeitsfehler. Dies fällt besonders häufig bei Schularbeiten oder anderen Tätigkeiten auf, welche für den Schulalltag notwendig sind. Viele dieser Arbeiten sind häufig unordentlich, hastig erledigt worden, nachlässig und ohne Umsicht durchgeführt. Diese Aspekte mangelnder Aufmerksamkeit und Ausdauer sollten jedoch nur dann als Störung diagnostiziert werden, wenn sie im Verhältnis zum Alter und Intelligenzniveau des Kindes überproportional ausgeprägt sind. Näheres hierzu im Teil der Diagnostik. Das Hauptmerkmal einer Aufmerksamkeitsstörung ist ein durchgehendes Muster mit Störungen der Aufmerksamkeit, Impulsivität und/oder Hyperaktivität, welches häufiger auftritt und stärker ausgeprägt ist, als bei Kindern auf vergleichbarer Entwicklungsstufe. Die Störungen können in den verschiedenen Lebensbereichen unterschiedlich stark auftreten. Häufig werden die Symptome stärker in Situationen, in denen eine längere Aufmerksamkeitsspanne oder geistige Anstrengung erforderlich ist oder die den Reiz des Neuen verloren haben. Anzeichen der Störung können dagegen in sehr geringem Maße oder gar nicht auftreten, wenn sich die Kinder in einer neuen Umgebung befinden, wenn sie nur mit einem gegenüber konfrontiert werden, wenn die Situation streng kontrolliert wird, oder das angemessene Verhalten wiederkehrend belohnt wird. Wie bereits erwähnt ist die Störung auch dann gering ausgeprägt, wenn die Kinder sich selbst gewählten Themen widmen können, wie zum Beispiel bei einem spannenden Computerspiel (vgl.Döpfner. et.al 2013).

Daher ist das Fehlen von Symptomatik in einer Untersuchungssituation kein eindeutiger Hinweis darauf, dass die Störung nicht vorliegt. Symptomatik scheint häufig in Gruppensituationen sichtbar zu werden. Zum Beispiel beim gemeinsamen Spiel mit Gleichaltrigen oder im Klassenzimmer. In der Familie variiert die Stärke der Problematik in unterschiedlichen Situationen erheblich. In einer Untersuchung von Breuer und Döpfner (1997) wurde die Hausaufgabenproblematik, das Telefonieren der Mutter und das empfangen vom elterlichen Besuch als Höchstbelastung für die Eltern beschrieben. Hierbei zeigte sich jeweils die stärkste Ausprägung der Symptomatik des Kindes (vgl.Döpfner et.al. 2013). Gleichaltrigen gegenüber verhalten sich Kinder mit Aufmerksamkeitsstörungen oft zudringlich, kaspern, manch einer zeigt sich aber auch eher abwesend und schüchtern. Häufig unterbrechen sie die Aktivitäten anderer und wirken wie Plagegeister. Nicht was sie tun, sondern wie sie es tun, wird sie in soziale Schwierigkeiten bringen. Viele Kinder versuchen andere zu dominieren und zu kontrollieren. Manche zeigen zusätzlich eine erhebliche Aggressivität. Andere versuchen sich Aufforderungen zu entziehen, halten keine Grenzen und Regeln ein. Weitere Verhaltensweisen wären die Unreife und sehr klammerndes Verhalten. Betroffene Kinder haben häufig Schwierigkeiten ihr Sozialverhalten den situativen Anforderungen und Rollenerwartungen anzupassen. Das negative Interaktionsverhalten gegenüber Gleichaltrigen ist bei den unterschiedlichen Aufmerksamkeitsstörungen besonders ausgeprägt. Es ist zu vermuten, dass dies sich auch auf den Selbstwert der Kinder auswirkt. Generell wird beobachtet, dass Kinder mit Aufmerksamkeitsdefiziten häufiger Klassen wiederholen und schlechtere Noten haben als gleichaltrige Kinder ohne pathologischen Befund. Inwieweit diese negativen Erfahrungen, die Ablehnung Gleichaltriger, Misserfolge in sozialen- und Leistungssituationen sich auf den Selbstwert dieser Kinder auswirkt, untersuche ich aktuell in einer wissenschaftlichen Studie.

Diagnostische Leitlinien nach ICD-10

Die Hauptsymptome sind eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Für die Diagnose sind eine gestörte Aufmerksamkeit und Hyperaktivität notwendig und sie sollten in mehr als einer Situation (zum Beispiel zu Hause, im Klassenraum oder in der Klinik) vorkommen. Die teilweise oder gänzlich fehlende Aufmerksamkeit zeigt sich darin, dass Aufgaben vorzeitig unterbrochen und Tätigkeiten nicht beendet werden. Die Kinder wechseln häufig von einer Aktivität zu anderen, wobei sie anscheinend das Interesse an einer Aufgabe verlieren, da sie zu einer anderen hin abgelenkt werden. Diese Defizite in Aufmerksamkeit und Ausdauer sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn sie im Verhältnis zum Alter und Intelligenzniveau des Kindes stark ausgeprägt sind. Hyperaktivität bedeutet exzessive Ruhelosigkeit, häufig in Situationen, die relative Ruhe verlangen. Situationsabhängig kann sie sich im Aufstehen äußern, wenn dazu aufgefordert wurde sitzen zu bleiben, in einer hohen Ausprägung der Redseligkeit, im Verbreiten eines Lärms oder im Wackeln oder Zappeln. Beurteilungsmaßstab sollte sein, dass die Aktivität im Verhältnis zu dem was in der gleichen Situation von gleichaltrigen Kindern mit gleicher Intelligenz zu erwarten wäre, extrem ausgeprägt ist. Dieses erwähnte Verhaltensmerkmal zeigt sich am deutlichsten in strukturierten und organisierten Situationen, die ein großes Maß an Eigenverantwortung und eigene Verhaltenskontrolle erfordern. Häufig überstürzte Reaktionen sind ein Indiz für die Impulsivität. Beispiele hierfür wären eine Unfähigkeit zu warten bis man an die Reihe kommt, ein häufiges unterbrechen oder andauerndes Reden ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu achten. Die obigen erwähnten Verhaltensprobleme sollten früh (vor dem sechsten Lebensjahr) begonnen haben und von längerer Dauer sein. Aufgrund der breiten Variation der Norm ist Hyperaktivität vor dem Schulalter schwierig zu erkennen und zu diagnostizieren. Bei Vorschulkindern soll nur ein extremes Ausmaß zu dieser Diagnose führen (vgl. Remschmidt et.al. 2011).

Mögliche Differenzialdiagnosen

Kombinierte Störungen sind häufig verbreitet. Eine gleichzeitig vorhandene tiefgreifende Entwicklungsstörung ist vorrangig zu diagnostizieren. Mögliche Probleme bei der Differenzialdiagnose liegen in den Unterscheidungen von Störungen des Sozialverhaltens. Wenn die Kriterien erfüllt sind, muss eine hyperkinetische Störung vorrangig vor einer Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden. Ausprägungen von Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit sind bei Störungen des Sozialverhaltens jedoch üblich. Sind Merkmale sowohl der Hyperaktivität als auch einer Störung des Sozialverhaltens vorhanden und ist die Hyperaktivität umfassend und sehr ausgeprägt, sollte die Diagnose F90.1 gestellt werden. Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit in gänzlich anderer Ausprägung als für die hyperkinetische Störung charakteristisch ist könnte auch ein Symptom von Angstzuständen oder einer depressiven Störung sein. Die typische Unruhe der akkreditierten Depression sollte folglich nicht zur Diagnose einer hyperkinetischen Störung führen. Im Umkehrschluss sollte auch die Unruhe, die Ausdruck großer Angst sein könnte, nicht zur Diagnose einer hyperkinetische Störung führen. Können die Kriterien für Angststörungen (F40, F41, F43 oder F 93) erfüllt werden, haben diese Störungsbilder Vorrang gegenüber der hyperkinetischen Störung. Ausnahme wäre eine offensichtlich zusätzliche hyperkinetische Störung, die durch andere Symptome auffällt als durch die bei Angst vorkommende Unruhe. Weiter sollte auch keine hyperkinetische Störung diagnostiziert werden, wenn Konzentrationsstörungen und psychomotorische Unruhe vorliegen und die Kriterien für eine schwere depressive Störung (F 30-F39 erfüllt sind. Doppeldiagnosen sind nur dann zu erstellen, wenn eine hyperkinetische Störung vorliegt, welche durch eindeutige Symptome auffällt, die nicht einfach Ausdruck der depressiven Störungen sind. Weiter ist zu unterscheiden ein akut einsetzendes hyperkinetisches Verhalten bei einem Kind im Schulalter. Dies wäre möglicherweise auf eine reaktive Störung (psychogehen oder organisch), einen manischen Zustand, eine Möglichkeit der Schizophrenie oder auf eine neurologische Krankheit (zum Beispiel rheumatisches Fieber) zurückzuführen (Remschmidt,Schmidt, Poustka 2011).

Diagnose (F90.0) ADHS

Dazugehörige Begriffe:

Aufmerksamkeitsdefizit bei: Störung mit Hyperaktivität/Hyperaktivitätssyndrom/ hyperaktivem Syndrom.

Diese Störungsgruppe ist charakterisiert durch den frühen Beginn (häufig in den ersten fünf Lebensjahren) und einer Kombination einer geringen Ausdauer bei Beschäftigungen, welche kognitiven Einsatz verlangt. Weiter zählt eine Tendenz von einer Tätigkeit zur anderen zu wechseln ohne ein Ende zu finden. Hinzu kommt eine sehr desorientierte wenig regulierte und überschießende Aktivität. Andere Auffälligkeiten können zudem vorliegen. Kinder mit Hyperaktivität verhalten sich oft impulsiv und unachtsam, neigen häufig zu Unfällen und werden oft bestraft, da sie eher aus Unachtsamkeit und nicht aus vorsätzlichem Regelverstoß handeln. Die Beziehung zu Erwachsenen ist eher von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler Achtsamkeit und Zurückhaltung geprägt. Kinder mit Hyperaktivität Erlangen aus diesem Grund häufig die Position eines Außenseiters. Eine spezifische Verzögerung in der motorischen und sprachlichen Entwicklung kommt bei diesem Störungsbild überproportional häufig vor. Die sekundären Komplikationen welche sich aus den zuvor erwähnten Auffälligkeiten ergeben, forcieren mit hoher Wahrscheinlichkeit ein geringes Selbstwertgefühl (vgl. Remschmidt,Schmidt, Poustka 2011).

Die Forschungsdiagnose einer hyperkinetischen Störung fordert das eindeutige Vorliegen eines abnormen Ausmaßes von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Unruhe. Die Störung ist situationsübergreifend und andauernd und nicht durch andere Störung wie Autismus oder eine affektive Störung verursacht.

G 1 Unaufmerksamkeit:

Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaßes sind zu erfüllen!

Die Kinder:

1. Sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten;
2.sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrecht zu erhalten;
3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird;
4. können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben und Pflichten am Arbeitsplatz werden nicht erfüllt (nicht aus einem oppositionellen Verhalten oder einer Unverständlichkeit der Aufgabenstellung;
5. sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren;
6. vermeiden ungeliebt arbeiten, wie Hausaufgaben, die häufig geistiges Durchhaltevermögen erfordern;
7. verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind zum Beispiel für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge;
8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt;
9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.

G 2 Überaktivität:

Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß sind zu erfüllen!

Die Kinder:

1. Fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Stühlen;
2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird;
3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist;
4. sind häufig extrem laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen; zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind.

G 3 Impulsivität:

Mindestens sechs Monate lang mindestens eins der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand der Kinder nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaßes sind zu erfüllen!

Die Kinder:

1. platzten häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet wurde;
2. können häufig nicht warten bis sie bei einem Spiel oder in Gruppensituationen an der Reihe sind;
3. unterbrechen und stören andere häufig (zum Beispiel mischen sie sich ins Gespräch oder Spiel anderer ein).

[...]