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Kosteneffizienz im Krankenhaussektor durch Verweildaueroptimierung und Produktivitätssteigerung im operativen Bereich

Bachelorarbeit 2014 59 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Pflegemanagement

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Liste verwendeter Abkürzungen

1. Einleitung
1.1 Hintergrund
1.2 Fragestellung und Ziel der Arbeit
1.3 Methodisches Vorgehen und Aufbau der Arbeit

2. Das Krankenhaus als Sektor des Gesundheitssystems
2.1 Das Krankenhaus als Wirtschaftsunternehmen

3. Grundlagen
3.1 Gesetzliche Grundlagen und Finanzierung
3.2 Leistungsprozess im Krankenhaus
3.3 Kosten- und Leistungsrechnung

4. Das G-DRG System
4.1 Einführung
4.2 Deutsche Kodierrichtlinien (DKR)
4.2.1 ICD-10-GM
4.2.2 OPS
4.3 Grundzüge und Aufbau der G-DRGs

5. Die aktuelle Situation im Krankenhaussektor
5.1 Krankenhauszahlen, Verweildauern und Fallzahlen in Deutschland

6. Konzeptentwicklung und Praxisbezug für den stationären Bereich
6.1 Hintergrund
6.2 Konzeptvorstellung
6.3 Möglichkeit der Effizienzsteigerung im stationären Bereich
6.4 Fallbeispiele und Praxisbezug

7. Der operative Bereich
7.1. Kostenfaktor OP-Bereich
7.2 Produktivitätsfaktor Operation
7.3 Das OP-Team
7.4 Aufgaben und Ziele
7.4.1 Patientenbezogene Ziele
7.4.2 Organisationsbezogene Ziele
7.5 Die aktuelle Situation im operativen Bereich

8. Motivation und Bedürfnisse der Mitarbeiter
8.1 Leistungsbereitschaft
8.2 Leistungsfähigkeit
8.3 Leistungsmöglichkeit
8.4 Wechselwirkungen
8.5 Mangel an Motivation oder Möglichkeiten

9. Anreizsysteme für das OP-Team
9.1 Nichtmonetäre Anreize
9.2 Monetäre Anreize
9.3 Prozessmanagement
9.4 Organisationsentwicklung als Führungsaufgabe

10. Praxisbezug und Konzept

11. Zusammenfassung und kritische Betrachtung

12. Fazit und Ausblick

13. Literaturverzeichnis

14. Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Trägerschaften in Deutschland und prognostizierte Entwicklung

Abbildung 2: Zweistufiger Leistungsprozess im Krankenhaus (eigene Darstellung)

Abbildung 3: Notwendige Datenzur Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG (eigene Darstellung)

Abbildung 4: Schema der DRG-Zuweisung zu einem Behandlungsfall (eigene Darstellung)

Abbildung 5: Entwicklung zentraler IndikatorenderKrankenhäuser (1991 = 100)

Abbildung 6: Verweildauer und DRG-Erlös

Abbildung 7: QualitätderOP-Dienstleistungen (eigeneDarstellung)

Abbildung 8: Wechselwirksamkeit der Motivationsfaktoren

Abbildung 9: Die Komponenten der Leistungsmotivation

Abbildung 10: Morphologischer Kasten der Bemessungsgrundlagen der variablen Teamentlohnung (eigene Darstellung)

Liste verwendeter Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1 Hintergrund

Seit mehr als vierzig Jahren sind Deutschland und andere westliche Industrienationen mit dem Problem stetig steigender Gesundheitskosten konfrontiert. Hauptursachen hierfür sind der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt. Sinkende Geburtenraten, steigende Lebenserwartung und die dadurch bedingte Bevölkerungsalterung sind primäre Faktoren, die zu einer stetig wachsenden Nachfrage medizinischer Leistungen führt. Konkomitierend wird durch den medizinischen Fortschritt auch das Angebot medizinischer Leistungen konstant optimiert und prolongiert. Der daraus resultierend signifikante Ausgabenanstieg hat in den letzten zehn Jahren zu zahlreichen legislativen Maßnahmen mit dem primären Ziel der Kostensenkung geführt (vgl. Hilgers, 2011, 1).

Krankenhausleistungen wurden bis zum Jahr 2003 überwiegend retrospektiv vergütet. Jede Klinik konnte pro Patient und Tag auf Basis der faktischen Kosten einen determinierten Pflegesatz abrechnen. Das so genannte Einzelleistungsvergütung (ELV) - System hatte den Vorteil, dass es keinen Anreiz zur Unterversorgung von Patienten gab. Jeder Belegungstag und die daraus resultierenden Kosten wurden nach den Bestimmungen der Bundespflegesatzverordnung (BpflV) entlohnt. Ein enormer Nachteil des ELV-Systems war jedoch, dass es keine Aspekte bezüglich eines Anreizsystems zur Kostensenkung enthielt. Um dem enormen Anstieg der Krankenhauskosten entgegenzuwirken, wurde im Januar 2004 ein prospektives Vergütungssystem auf Basis der Diagnosis Related Groups (DRGs) eingeführt (vgl. Hilgers, 2011,2).

Das DRG System hat seit seiner Einführung als primär ökonomisches Instrument zur Vergütung der Leistungen im stationären Bereich der Krankenhausversorgung entscheidende Veränderungen eingeleitet. Die G-DRGs unterscheiden sich anhand ihres klinischen Inhalts und Ressourcenverbrauchs („ökonomischer Aufwand“) und bilden die Grundlage für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung von Krankenhausleistungen. Die zentrale Grundlage basiert auf Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität. Als Zielgrößen werden dabei die Erreichung einer leistungsgerechten Mittelverteilung, Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung sowie eine weitreichende Strukturveränderung des Krankenhaussektors genannt (vgl. Rau et al., 2009, 10).

Marktwirtschaftliche Elemente haben somit im deutschen Gesundheitswesen stark an Bedeutung gewonnen. Nach der einhergehenden Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips sehen sich Krankenhäuser unter einem zunehmenden wirtschaftlichen Druck. Durch das „kostenhomogene“ Entgeltsystem ist die wettbewerbliche

Ausrichtung der Krankenhäuser nochmals verstärkt und der Krankenhaussektor erheblich in Bewegung gebracht worden (vgl. Hilgers, 2011,2).

Betrachtet man die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse in den öffentlichen hessischen Kliniken (Bericht des hessischen Rechnungshofes), erwirtschaften die meisten Kliniken in Hessen ein enormes Defizit (z.B. Klinikum Offenbach - Jahresdefizit 46 Mio. Euro im Jahr 2013). Die Kommunen unterstützen diese Kliniken finanziell (Defizitausgleich), um eine medizinische Grundversorgung für die Bürger zu gewährleisten. Die Trägerkommunen können sich dies angesichts ihrer eigenen hohen Schuldenlast nicht unbegrenzt leisten.

Die Folgen sind Privatisierungen (das Klinikum Offenbach wurde von der Sana AG für 1 Euro gekauft) und Fusionierungen um positive Synergieeffekte zu erzielen und ggf. auch Schließungen von kleineren Krankenhäusern (vgl. Eibelshäuser, 2013, 69).

Die Ökonomisierung des Gesundheitssektors hat dazu geführt, dass die

Gesundheitseinrichtungen als Wirtschaftsunternehmen gesehen werden, die ihre Leistungserstellung unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und der Qualität erbringen müssen (Kerres et al., 2003, 15).

1.2 Fragestellung und Ziel der Arbeit

Die Wahl des Bachelorthesisthemas: „Kosteneffizienz im Krankenhaussektor durch gezielte Verweildaueroptimierung und Produktivitätssteigerung im operativen Bereich“ wurde durch das persönliche Interesse an „Krankenhausfinanzierung“, „Kostensenkung“, „Ressourcenförderung“ im Kontext zu „Qualität“ und „Mitarbeiterführung“ im Gesundheitswesen geleitet. Zudem befindet sich der berufspraktische Bereich der Autorin in einer zentralen Operationseinheit eines Krankenhauses.

Das Hauptziel dieser Arbeit besteht darin ein Konzept zu entwickeln, dass eine Möglichkeit der Kostenoptimierung durch eine verkürzte Liegezeit und einer daraus resultierenden Fallzahlerhöhung aufzeigt. Wobei die genannten Faktoren de facto einen Anstieg der operativen Eingriffe zur Folge haben. Ohne fachkompetente und motivierte Mitarbeiter, die den Wandel der Rahmenbedingungen annehmen, ist dieser Prozess jedoch nicht durchführbar. Das Konzept dieser Arbeit soll die Kombination aus gezielter Kostensenkung und einer Produktivitätssteigerung durch gezielte Motivation und Anreizsysteme für das OP- Team erläutern. Denn nur qualifiziertes und motiviertes Personal kann den Erfolg einer Klinik nachhaltig sichern.

1.3 Methodisches Vorgehen und Aufbau der Arbeit

Diese Bachelorthesis ist eine literaturgestützte Arbeit, wobei primär auf Fachbücher, Editorials, Fachzeitschriften und das Internet zurückgegriffen wurde. Nach einer intensiven Literaturrecherche wurden Fachbücher und Leitartikel aus dem deutschsprachigem Raum ausgewählt. Zudem wurden Studien, empirische Daten und Statistiken herangezogen. Grundlegend für diese Arbeit ist ein Verständnis für Betriebswirtschaft im Gesundheitswesen. Deshalb wird nach dem einleitenden Kapitel das Krankenhaus als Sektor des Gesundheitssystems im sozialen und wirtschaftlichen Kontext vorgestellt. Im dritten Kapitel werden der ordnungspolitische Rahmen, die Finanzierung und der Betriebsprozess erläutert. Das vierte Kapitel beschäftigt sich detailliert mit dem komplexen G-DRG System, wobei Kapitel fünf auf die aktuelle Situation im Krankenhaussektor eingeht. Der erste Praxisbezug, für den stationären Bereich erfolgt in Kapitel sechs. Er beinhaltet die Konzeptvorstellung und -entwicklung, wobei praxisnahe Fallbeispiele berechnet und somit Möglichkeiten zur Effizienzsteigerung aufgezeigt werden. Kapitel sieben stellt den kostenintensivsten Bereich der Klinik vor. Der operative Bereich wird detailliert beschrieben, somit wird primär auf die Kostenfaktoren und das OP-Team eingegangen. Die aktuelle Situation im operativen Bereich schließt diesen Abschnitt, wobei sich Punkt acht mit den Bedürfnissen und Motivationen der Mitarbeiter auseinandersetzt. Kernthemen sind die Leistungsbereitschaft und Motivationstheorien, wohingegen das neunte Kapitel gezielte Anreizsysteme für das operative Team evaluiert und neue Herausforderungen für die Organisationsentwicklung darstellt. Der Praxisbezug des stationären und operativen Konzeptes im Kontext zur Produktivitätssteigerung wird im zehnten Bereich dieser Thesis kombiniert. Zudem werden Optionen zum Personalmanagement elaboriert. Eine Zusammenfassung und kritische Analyse erfolgt in dem elften Kapitel. Die Arbeit endet mit einer prospektiven Aussicht und dem Fazit.

2. Das Krankenhaus als Sektor des Gesundheitssystems

Das Gesundheitssystem wird als Subsystem des gesamten sozialen Bereiches bezeichnet. Hierbei bilden alle im Dienst der Gesundheit wirkenden Elemente (Personen, Sachmittel und Einrichtungen) das Gesundheitssystem. Das Gesundheitssystem wird unter dem Gesichtspunkt der divergenten Aufgabenverteilung in die Sektoren Prävention, Kuration, Rehabilitation sowie Forschung, Lehre und Ausbildung eingeteilt, wobei die Kuration historisch den eigentlichen Kern des Gesundheitssystems darstellt. Sie umfasst die ambulante und die stationäre ärztliche Behandlung und Pflege.

Folglich lässt sich daraus ableiten, dass die stationäre kurative Behandlung im Krankenhaus erfolgt (vgl. Haubrock et al., 2007, 46 - 47).

„...Krankenhäuser im Sinne des Sozialgesetzbuches V sind Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, pflege-, funktions- und medizinisch-technischen Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, ..., oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können...“ (SGB, 2013, 544).

2.1 Das Krankenhaus als Wirtschaftsunternehmen

Krankenhäuser werden oft als Produktionsanlagen des Gesundheitsgutes bezeichnet. Das Klinikum der Neuzeit hat mit dem christlichen Hospiz und dem Spital des vorigen Jahrhunderts nicht mehr viel gemeinsam. Das Krankenhaus wird den Produktionsbetrieben anderer Wirtschaftszweige immer ähnlicher (vgl. Haubrock et al., 2007, 29).

Die Gesundheitsbetriebe, insbesondere die Kliniken, dürfen jedoch nicht nur isoliert als eigenständig handelnde Wirtschaftseinheiten betrachtet werden, die ihre Zielsetzung bestmöglich zu erreichen versuchen. Denn über die leistungswirtschaftliche Zielsetzung hinaus, besitzt das Krankenhaus auch die soziale Zielkomponente.

Die soziale Zielkomponente stellt darauf ab, dass jeder Betrieb einerseits ein soziales System, d.h. eine Menge von ihm angehörenden Menschen verkörpert, und andererseits als Wirtschaftseinheit ein Element eines umfassenden gesellschaftlichen Systems darstellt. Krankenhäuser sind in das gesellschaftliche und ökonomische Gesamtsystem als Elemente eingebettet. Innerhalb dieses Gesundheitssystems ist die Gesundheit ein wichtiges Wirtschaftsgut, das es im Interesse der Zielsetzung des Gesamtsystems sowohl aus sozialen als auch aus ökonomischen Gründen zu erzeugen gilt (vgl. Haubrock et al., 2007, 30-31).

Primäres Ziel des Krankenhausbetriebes ist die Deckung des Krankenhausversorgungsbedarfs der Bevölkerung. Die Bedarfsdeckung soll durch die betrieblichen Leistungen der Kliniken erreicht werden. Die zentralen Aufgaben des Krankenhauses sind das Diagnostizieren, Behandeln, Lindern oder Bessern von Krankheiten, Leiden und körperlichen Beeinträchtigungen von Patienten. Dies wird durch Leistungen erfüllt, die die Klinik direkt für den Markt erbringt. Folglich sind Krankenhäuser kundenpräsenzbedingte Dienstleistungsbetriebe. Die Klinik erbringt die Gesundheitsleistungen in Form der stationären, teilstationären, prä- und poststationären sowie ambulanten Behandlungen. Sie entstehen überwiegend durch ärztliche, pflegerische und medizinisch-technische Dienste sowie durch eine Diversität von Sachgütern des medizinischen, technischen und wirtschaftlichen Bedarfs (vgl. Keun et al., 2006, 2 - 3).

Aus den vorangegangenen Ausführungen wird ersichtlich, dass es zur Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Gesundheit des Einsatzes von Gütern bedarf, die als Wirtschaftsgüter gelten. Wirtschaftsgüter sind knappe Güter, die in einem marktwirtschaftlichen System dementsprechend ihren Preis haben. Bei den Gesundheitsgütern handelt es sich um Dienstleistungen (immaterielle Güter) und um Sachleistungen (materielle Güter) (Haubrock et al., 2007, 31).

Bei der Bereitstellung von Gesundheitsgütern ist das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Durch die Gegenüberstellung von Kosten und Qualität eines Gesundheitsgutes im Zeitvergleich bzw. im Vergleich zu einem anderen Gesundheitsgut muss die relative Effizienz eines Gesundheitsgutes ermittelt werden (Haubrock et al., 2007, 32). Die Daten werden im betrieblichen Rechnungswesen erhoben. Intern gesehen ist das Rechnungswesen für Betriebe eine der relevantesten Informationsquellen, um Daten zur Durchführung von Entscheidungen zu erhalten. Es zählt damit zu den Instrumenten der Unternehmens- und Krankenhausführung (vgl. Keun et al., 2006, 5). Das nachfolgende Kapitel beschäftigt sich explizit mit den rechtlichen Rahmenbedingungen, der Krankenhausfinanzierung und dem Leistungsprozess.

3. Grundlagen

3.1 Gesetzliche Grundlagen und Finanzierung

Nach der Art des Trägers und der Rechtsform lassen sich die Krankenhäuser in öffentliche Krankenhäuser (können in öffentlich-rechtlicher oder privatrechtlicher Form geführt werden), freigemeinnützige Kliniken (werden von Kirchengemeinden, Stiftungen, Vereinen unterhalten) und private Krankenhäuser untergliedern (Abb.1). Zur Erfüllung externer Aufgaben werden Informationen über die aktuelle Situation des Krankenhausbetriebes allen befugten und interessierten Stellen zur Verfügung gestellt. Dazu hat die Klinik mehr als andere Einzelwirtschaften gesetzliche Vorschriften zu beachten. Neben den allgemeinen Richtlinien, wie handels- und steuerrechtlichen Bestimmungen, zählen hierzu krankenhausspezifische Regelungen wie z.B. das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Bundespflegesatzverordnung (BpflV), das Krankenhausentgeldgesetz (KHEntgG), die Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) und die landesgesetzlichen Regelungen.

Abb. 1 Trägerschaften in Deutschland und prognostizierte Entwicklung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Speziell für das Krankenhaus besteht die Notwendigkeit juristischer Vorschriften für das Rechnungswesen darin, Kontrollmöglichkeiten für den Träger und den Staat sicherzustellen. So begründet die Finanzierung von Investitionen durch den Staat und von Betriebskosten durch die Kostenträger (duales Finanzierungssystem mit Abgrenzungsverordnung (AbgrV)) eine Kontrolle der Krankenhausfinanzierung durch das Rechnungswesen, die ohne spezifische Rechnungslegungsvorschriften nicht möglich wäre (vgl. Keun et al., 2006, 5).

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

Mit dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze von 1972 wurde erstmalig die duale Finanzierung eingeführt, d.h. die Finanzierung der Investitionen durch die Länder und der Betriebskosten über die Pflegesätze und Fallpauschalen.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz verpflichtet in § 6 die Bundesländer dazu, Krankenhauspläne aufzustellen. Dies soll zu einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern und sozial tragbaren Vergütungen führen (vgl. Keun et al., 2006, 8).

Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)

Durch Artikel 5 des Fallpauschalengesetzes wurde 2004 das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen neu eingeführt. Für die Abrechnung der DRG Fallpauschale werden gemäß § 3 Abs. 4 KHEntgG krankenhausindividuelle Basisfallwerte ermittelt. Dazu wird von dem Erlösbudget die Summe derZusatzentgelte abgezogen und der sich ergebende Betrag durch die Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Fälle dividiert. Der für das jeweilige Jahr geltende Basisfallwert ist der Abrechnung der Fallpauschalen zugrunde zu legen (vgl. Keun et al., 2006, 33 - 34).

Abgrenzungsverordnung (AbgrV)

Die nach § 16 Satz 1 Nr. 5 KHG erlassene Verordnung über die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berücksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhäuser (AbgrV) regelt die Abgrenzung und Zuordnung von Wirtschafts-, Gebrauchs- und Verbrauchsgütern und die Bestimmung der durchschnittlichen Nutzungsdauer der Wirtschaftsgüter in Krankenhäusern. Diese Verordnung findet Anwendung bei allen Krankenhäusern, für die das KHG verpflichtend ist (vgl. Keun et al., 2006, 10).

Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V)

Das fünfte Sozialgesetzbuch ist nur in Auszügen für den Krankenhausbetrieb relevant. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) betrifft auch die Krankenhäuser als Leistungserbringer. Er besagt, dass Beitragssatzerhöhungen der gesetzlichen Krankenkassen aufgrund höherer Kosten im Gesundheitswesen vermieden werden sollen. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär sowie ambulant erbracht. Es wird unter anderem im § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V festgeschrieben, dass die stationäre Behandlung nur als letzte Versorgungsart in Frage kommen soll (ambulant vor stationär). Das SGB V enthält auch die Regelungen zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringer (§ 135 ff. SGB V). Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung wurden 2001 die § 137 f und g SGB V eingeführt, sie beschäftigen sich mit der Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten (Disease-Management-Programme, DMP). Eine weitere primäre Bestimmung ist die Verpflichtung der Krankenhäuser zu einer ausführlichen maschinenlesbaren Berichterstattung an die Krankenkassen über jeden einzelnen Patienten (§ 201 Abs. 1 SGB V). Dazu sind die Diagnosen nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) in der jeweils vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln (§ 201 Abs. 2 SGB V).

Die Operationen und sonstigen Prozeduren sind nach dem vom DIMDI herausgegebenen Operationenschlüssel (OPS) zu verschlüsseln. Dieser orientiert sich an den internationalen Klassifikationen der Prozeduren in der Medizin (vgl. Keun et al., 2006, 10- 11).

3.2 Leistungsprozess im Krankenhaus

Das gesamte Handeln ist primär auf die Deckung des Bedarfs an spezifischen Leistungen ausgerichtet. Dienstleistungen werden direkt am Patienten ausgeübt und vom Patienten konsumiert. Der Betriebsprozess ist in der Regel nicht erwerbswirtschaftlich­privatwirtschaftlich, sondern bedarfswirtschaftlich-privatwirtschaftlich orientiert (vgl. Haubrock et al., 2007, 155).

Der Betriebsprozess des Krankenhauses ergibt sich aus der Kombination der Elementarfaktoren (menschliche Arbeitsleistung, Sachgüter, Betriebsmittel) mit dem dispositiven Faktor (zuständige Organe des Krankenhausträgers und der Krankenhausleitung) sowie dem Humanfaktor (Patient als Dienstleistungsobjekt). Die eigentliche Krankenhausleistung kann somit als die Veränderung des Gesundheitszustandes des Patienten verstanden werden (Abb. 2). Die eingesetzten Produktivfaktoren (Elementarfaktoren und dispositiver Faktor) und der Humanfaktor „Patient“ werden als Sekundär-Input darstellt. Die Zahl der Pflegetage als Summe der Tagesleistungen am Patienten und die Zahl der Einzelleistungen (Leistungen der Diagnostik, Therapie, Pflege etc.) werden als Sekundär Output bezeichnet. Die Statusveränderung des behandelnden Patienten stellt eine Primärleistung dar. Die Sekundärleistungen, Pflegetage und Einzelleistungen sind konkomitierend Primär-Input, um den Primär-Output zu erhalten (vgl. Keun et al., 2006, 2 - 4).

Abb. 2: Zweistufiger Leistungsprozess im Krankenhaus (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Jung, 1999, 14)

3.3 Kosten- und Leistungsrechnung

Die Kostenrechnung ermittelt die Kosten als Ausdruck des leistungsbezogenen Güterverbrauchs in Geldeinheiten bezogen auf alle Phasen des Betriebsprozesses. Die Kostenrechnung ist lediglich auf die Erfassung des leistungsbezogenen Güterverzehrs ausgerichtet, um den Prozess der betrieblichen Leistungserstellung und -Verwertung abzubilden, zu steuern und zu kontrollieren. Die Kostenrechnung umfasst die Kostenartenrechnung, Kostenstellenrechnung und Kostenträgerrechnung, wobei die Kostenträgerrechnung die Kostenträgerstückrechnung (Kalkulation) und die

Kostenträgerzeitrechnung (kurzfristige Erfolgsrechnung) beinhaltet (vgl. Keun et al., 2006, 69).

Kostenträger tragen die angefallenen Kosten, die ihnen nach dem Verursachungs-, Durchschnitts- oder Tragfähigkeitsprinzip zugerechnet werden (Keun et al., 2006, 96). Die Leistungsrechnung umfasst die Leistungserfassung, Leistungsbewertung und

Leistungsverrechnung aller Leistungen des Betriebsprozesses (vgl. Keun et al., 2006, 70).

Im Fokus einer Kostenträgerrechnung steht deshalb die innerbetriebliche Leistungsverrechnung, da im Rahmen der Kalkulation nur ein gewisses Kontingent der Kosten direkt auf den Kostenträger zugerechnet werden kann. Bei der Frage der Definition des Kostenträgers ist an dieser Stelle darauf zu verweisen, dass es sich bei der Ermittlung von den DRG-Relativgewichten immer nur um eine Analyse der durchschnittlichen Kosten einer bestimmten Fallgruppe handelt und deshalb zu unterscheiden ist von der betriebswirtschaftlichen Nachkalkulation, anhand der festgestellt werden soll, in welchem Umfang die im Rahmen einer Krankenhausbehandlung erzielten Erlöse die Kosten in der Einzelfallbetrachtung abdecken konnten. Stellt sich bei der Gegenüberstellung ein Überschuss für die Klinik heraus, wird von einem positiven Deckungsbeitrag gesprochen, während im umgekehrten Fall ein negativer Deckungsbeitrag vorliegt. Da eine Einzelfallbetrachtung nur eine limitierte Aussagekraft aufweisen kann, ist es von Vorteil die Resultate mehrerer Fälle innerhalb einer bestimmten DRG zusammenzufassen, um eine Übersicht über den durchschnittlichen Deckungsbeitrag zu erhalten (vgl. Düllings et al., 2001, 168 - 169).

Die Fallpauschalenvergütung bedeutet, dass für bestimmte Diagnosen (ICD-10-GM) und Prozeduren (OPS) die Krankenhäuser einen festen Betrag bei den Kostenträgern (Krankenkassen) abrechnen können. Dies wird im folgenden Kapitel dieser Arbeit detailliert erläutert.

4. Das G-DRG System

4.1 Einführung

Im Gesundheitsreformgesetz 2000 hat der Gesetzgeber den Übergang zu einem leistungsbezogenen Krankenhausentgeltsystem festgelegt: Seit dem 1. Januar 2003 sind Krankenhausleistungen in Form von diagnose- und prozedurbezogenen Fallpauschalen zu finanzieren. Die Entscheidung fiel zugunsten des australischen AR-DRG Systems aus, das die Grundlage für das deutsche G-DRG-System (German Diagnosis Relatet Groups) darstellt. Hintergrund für das neue Vergütungssystem war die enorm ineffiziente Krankenhausvergütung, bei der sich die Finanzierung der Krankenhausleistungen primär an den Kosten der Vergangenheit orientierte. De facto bestand bis dahin eine Art Selbstkostendeckungsprinzip, bei dem die Kosten der wesentliche Maßstab für das Finanzierungsvolumen waren. Das neue Vergütungssystem soll dagegen weitestgehend dem Prinzip gleiche Preise für gleiche Leistungen Rechnung tragen. Für definierte Fallgruppen (z.B. Tonsillektomie) soll in allen Krankenhäusern dieselbe Vergütung gezahlt werden (vgl. InEK, 2013). Da die Leistungsbeschreibung der G-DRGs neben anderen Kriterien im Wesentlichen über die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen erfolgt, müssen diese in der Lage sein, das vollständige Krankheits- und Leistungsspektrum in deutschen Kliniken abzubilden. Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) verfasst im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) die amtlichen Klassifikationen und passt diese stetig an (vgl. Euler et al., 2013, V).

4.2 Deutsche Kodierrichtlinien (DKR)

Um die gesetzlich vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Diese Forderung kann jedoch nur dann erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. Allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen (vgl. Euler et al. 2013, V).

Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10 bzw. der OPS und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang. Kodierrichtlinien sind ein Regelwerk, das primär die Abrechnung mit DRGs unterstützt. Sie tragen dazu bei, die notwendige Kodierqualität in den Krankenhäusern zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Das Krankenhaus gewinnt hierdurch eine Basis für internes Management und Qualitätssicherung. Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt unabhängig davon, ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt (vgl. Euler et al., 2013, Vl).

Die deutschen Kodierrichtlinien beziehen sich wegen der Übersichtlichkeit meistens auf einen durchgängigen stationären Aufenthalt. Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat eventuell zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzufügen sind (vgl. Euler et al., 2013, lll).

4.2.1 ICD-10-GM

In den DKR wird auf Schlüsselnummern (Codes) aus der ICD-10-GM (nachfolgend ICD genannt) hingewiesen. Das ICD ist ein systematisches Verzeichnis mit Diagnoseschlüsseln einer internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen. Die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung wird jährlich aktualisiert und vom DIMDI herausgegeben (vgl. Graubner, 2014, XlX). Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose nach den ICD (10. Revision) Verzeichnissen zu verschlüsseln. Die ICD ist eine wichtige Grundlage für das pauschalierende Entgeltsystem G-DRG. Es wird im Auftrag der Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bereitgestellt (vgl. Euler et al., 2013, 4).

4.2.2 OPS

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen im stationären Bereich und beim ambulanten Operieren. Seit dem 1. Januar2014 ist der OPS in der Version 2014 anzuwenden. Bis 2004 wurde der OPS als OPS-301 bezeichnet (301 bezieht sich auf den § 301 SGB V, der die Anwendung des OPS vorschreibt). Der OPS ist eine an die Erfordernisse des deutschen Gesundheitswesens angepasste Fassung. Er wird mit den Partnern der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen unter Federführung des DIMDI zurzeit jährlich überarbeitet (vgl. Graubner, 2014, XV).

4.3 Grundzüge und Aufbau der G-DRGs

Hauptziel der G-DRGs ist es, alle stationären Behandlungen in den Akutkliniken zu bestimmten Gruppen nach vorgegebenen Kriterien in Deutschland zusammenzufassen. Im Wesentlichen existieren hierfür zwei Kriterien: die klinische Übereinstimmung innerhalb einer Gruppe (vergleichbare Erkrankungen) und ähnliche Behandlungskosten. Somit muss also versucht werden, zwei differenzierte Sichtweisen eines Behandlungsfalles, die medizinische und die ökonomische, gleichgewichtig zu berücksichtigen. Um einem Patienten genau eine DRG pro stationärem Aufenthalt zuordnen zu können, müssen verschiedene Daten erhoben werden (Abb. 2). Die relevantesten Daten sind: die Hauptdiagnose (ICD), die primäre Operation und Prozedur (OPS), - therapeutischer oder diagnostischer Eingriff, das Alter, das Geschlecht, die Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen), die Komplikationen und die Entlassungsart. In einigen Klassifikationssystemen wird auch das Geburtsgewicht sowie die Dauer der Beatmung angegeben (vgl. Knüppel, 2001, 13- 14).

Die erlösrelevanten Daten fließen in den Gruppierungsprozess ein, wobei in der Regel von einer Software (dem Grouper) die entsprechende Fallgruppe ermittelt wird (vgl. Düllings, 2001,82).

Abb. 3: Notwendige Daten zurZuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Fischer, 2001, 12)

Bei der Zuteilung eines stationären Behandlungsfalles zu einer DRG wird nach dem Ausschluss von Sonderfällen und Fehlergruppen vordergründig von der Hauptdiagnose ausgegangen. Diese wird vom behandelten Arzt festgelegt und ist generell die Diagnose, warum der Patient stationär aufgenommen wurde oder die Diagnose, die zum größten Ressourcenverbrauch geführt hat. Aufgrund der Hauptdiagnose erfolgt die Zuordnung zu einer Hauptkategorie (MDC).

Im weiteren Verlauf stellt sich die Frage, ob der Patient operiert wurde oder nicht (im OP). Wurde der Patient operiert, erfolgt die weitere Einteilung aufgrund der operativ zu behandelnden Diagnose. Ist kein operativer Eingriff durchgeführt worden, so ist die Hauptdiagnose das primäre Zuteilungskriterium. Durch die Hauptdiagnose gelangt man zur Basis-DRG (Abb. 3). Der Hauptdiagnose nachgeordnete Kriterien sind z.B. Komplikationen, Alter, Geschlecht und Nebendiagnosen. Jede Nebendiagnose erhält, abhängig von der jeweiligen Hauptdiagnose, in diesem Bewertungsverfahren einen Komplikations- und Komorbiditätslevel (CCL) zwischen null und vier. Aus allen CCL eines Behandlungsfalles ergibt sich anhand einer komplexen Formel der fallindividuelle PCCL (Patient Clinical Complexity Level), ebenso ein Wert zwischen null und vier, der ein Maß für die individuelle Fallschwere innerhalb einer Basis-DRG darstellt. Die genannten Faktoren dienen zur letztendlichen Zuweisung einer DRG, wenn bei einer Hauptdiagnose mehrere DRGs in Frage kommen. Jeder Basis-DRG können also mehrere DRGs zu geordnet sein.

Abb. 4: Schema der DRG-Zuweisung zu einem Behandlungsfall (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Knüppel, 2001, 16)

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Details

Seiten
59
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783656841586
ISBN (Buch)
9783656841593
Dateigröße
812 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v284512
Institution / Hochschule
Katholische Fachhochschule Mainz
Note
1,3
Schlagworte
Krankenhaussektor Kosteneffizienz Verweildaueroptimierung operativer Bereich Produktivitätssteigerung DRG System OP-Team Anreizsysteme Qualitätsmanagement QM OPS ICD BWL Krankenhaus Dualkonzept

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Titel: Kosteneffizienz im Krankenhaussektor durch Verweildaueroptimierung und Produktivitätssteigerung im operativen Bereich