Kostenerstattung in der GKV

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Begriffsdefinition
2.1 Sachleistungsprinzip
2.2 Kostenerstattungsprinzip

3. Kostenerstattung in der GKV
3.1 Bisherige Einsatzfelder der Kostenerstattung in der GKV
3.2 Rechtliche Rahmenbedingungen zur Ausweitung der Kostenerstattung im SGB

4. Erfahrungen auf dem Gebiet der Kostenerstattung
4.1 Der Ansatz Wettbewerbsfähigkeit
4.1.1 Erfahrungen in der PKV
4.1.2 Erfahrungen in der GKV
4.2 Ansatz Kostentransparenz und Leistungsinanspruchnahme
4.2.1 Erfahrungen in der PKV
4.2.2 Erfahrungen in der GKV

5. Fazit - Kostenerstattung als Steuerungsinstrument ?

6. Literaturverzeichnis

7. Erklärung zur Haus-/Diplomarbeit gemäß § 26 Abs. 6 DiplPrüfO

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Der Gesundheitsversorgung werden bis zum Jahr 2010 Kostensteigerungen von bis zu 35% vorausgesagt. Als Hauptursache werden dabei vor allem die demographische Entwicklung und der technische Fortschritt angeführt.¹

Anfang des Jahres hat die regierende Koalition von SPD und Bündnis 90 / Die Grünen eine Gesundheitsreform auf den Weg gebracht, die schwer von dem Konsens mit der Opposition gezeichnet ist. Überlegungen zur Stärkung der Einnahmeseite der GKV wurden schon im Vorfeld an den Rand der Diskussion gedrängt, während angebliche Instrumente zur Ausgabensteuerung (Stichwort Globalbudget) die Hürde Bundesrat erst gar nicht überlebten.

Wie ist dieser Kostenentwicklung vor allem in der GKV also wirksam zu begegnen ? Gibt es Instrumente, die diesen Zweck verfolgen ? Und wenn ja, wie wirksam sind sie bzw. wo soll man am besten ansetzen ?

Der Ansatz von Managed Care verfolgt das Ziel, die Versorgung im Gesundheitswesen effizienter zu gestalten und sich dabei sowohl auf die Seite der Leistungserbringer als auch auf die der Versicherten zu konzentrieren. Die Implementierung von Managementelementen im Gesundheitswesen soll dabei wesentlich zu Qualitätssteigerung und Kostensenkung beitragen.² Hierbei wird der Hebel zur Ausgabensteuerung auf Basis einer verstärkten Kontrolle, der Intensivierung des Wettbewerbs oder auch der Schaffung finanzieller Anreize angesetzt.

Diese Arbeit möchte im Folgenden den Schwerpunkt der Betrachtung auf die Steue- rung der Versicherten legen. Zentraler Gedanke soll dabei die Untersuchung sein, inwieweit das Prinzip der Kostenerstattung als versichertenorientiertes Instrument zur Steuerung der Leistungsausgaben in der GKV im Rahmen von Managed Care in Frage kommt.

Nach einer einleitenden Begriffsbestimmung in Abgrenzung zu dem in der GKV vor- nehmlich angewandten Sachleistungsprinzip sollen zunächst schon bestehende Ein- satzfelder der Kostenerstattung innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung und die betreffenden rechtlichen Rahmenbedingungen im SGB vorgestellt werden.

Als zentrale Überlegung dieser Arbeit soll dann untersucht werden, welche Auswir- kungen die Ausweitung der Kostenerstattung auf alle Leistungsbereiche und alle Versichertengruppen hat. Da es sich bei dem Prinzip der Kostenerstattung traditionell um ein Instrument der PKV handelt, wird sowohl auf die Erfahrungen in der PKV als auch auf die der GKV im Rahmen eines Modellprojekts der IKK Kreis Mettmann ein- gegangen. Die Ansätze Wettbewerbsfähigkeit und Kostentransparenz / Leistungs- inanspruchnahme werden dabei jeweils getrennt voneinander untersucht.

Aus diesen Überlegungen wird ein abschließendes Urteil über die Tauglichkeit der Kostenerstattung als versichertenorientiertes Steuerungsinstrument für die GKV ab- gegeben.

2. Begriffsdefinition

Kern dieser Arbeit wird die Untersuchung der Kostenerstattung als Steuerungsinstrument in der GKV sein. Bevor jedoch dementsprechende Überlegungen angestellt werden, erscheint eine kurze Bestimmung des Begriffs der Kostenerstattung und seines Pendants, dem Sachleistungsprinzip, sinnvoll.

2.1. Sachleistungsprinzip

Zu den Merkmalen einer auf dem Solidarprinzip gegründeten Krankenversicherung gehört, daß der Leistungserbringer nicht unmittelbar mit dem Patienten abrechnet, sondern die Abrechnung direkt (stationäre Versorgung) oder unter Zwischenschal- tung von Verbänden (ambulante Versorgung) mit den Krankenversicherungen er- folgt. Die Entgelte werden kollektiv verhandelt und zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der Ärzte vereinbart.³ Es handelt sich dabei im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip um ein zweistufiges Honorarverfahren, bei dem das Geld nach einem anderen Schlüssel von der KV / KZV an die Ärzte verteilt wird, als sie es selbst von den Kassen erhalten.⁴ In der Regel genügt zur Inanspruchnahme der Lei- stungen beim Leistungserbringer die Vorlage von Berechtigungsdokumenten, z.B. von Verordnungen, Kranken- bzw. Überweisungsscheinen oder der Versicherten- Chipkarte. Der Versicherte muß nicht in finanzielle Vorleistung treten.

Die Abrechnung Leistungserbringer richtet sich nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) für ambulante bzw. nach dem BEMA-Z (Bewertungsmaßstab für Zahnärzte) für ambulant-zahnärztliche Leistungen. Sie stellen die Grundlage dafür dar, welche Leistungen wie hoch bewertet werden oder was nicht berechenbar ist. Jeder Leistung ist eine bestimmte Punktzahl zugeordnet, die mit einem Punktwert multipliziert und anschließend mit der KV / KZV abgerechnet wird.⁵

Voll- und teilstationäre Leistungen werden, von wenigen Ausnahmen abgesehen⁶, nach der BPflVO abgerechnet. Dabei werden genaue Vergütungsformen festgesetzt. Man spricht hierbei auch von Fallpauschalen, Sonderentgelten und Basis- und Abteilungspflegesätzen.

2.2. Kostenerstattungsprinzip

Nach dem Prinzip der Kostenerstattung schließt jeder Patient mit dem jeweiligen Leistungserbringer einen individuellen Vertrag, welcher unmittelbar zwischen beiden Parteien abgerechnet wird.

Voll- und teilstationäre Leistungen richten sich wie auch beim Sachleistungsprinzip nach der BPflVO, die ambulanten (zahn-)ärztlichen jedoch nach der GOÄ bzw. GOZ (Gebührenordnung der Ärzte bzw. Zahnärzte). Jede Leistung ist wiederum mit einer Punktzahl belegt und wird mit einem i.d.R. höheren Punktwert (Jahr 2000 11,4 Pfen- nig)⁷ für privatärztliche Behandlungen multipliziert. Das endgültige Honorar berechnet sich, indem dieser Gebührensatz in Abhängigkeit von Schwierigkeitsgrad und Zeit- aufwand noch einmal mit einem individuellen Steigerungssatz multipliziert wird. Je nach Leistungsart beträgt dieser Liquidationsfaktor bis zum 2,3fachen, bei vom Re- gelfall abweichenden Leistungen gar bis zum 3,5fachen des Einfachsatzes. In letzte- rem Fall ist auf Verlangen des Patienten eine schriftliche Begründung vorzulegen.⁸ Die finanziellen Vorleistungen kann der Patient bei seiner Krankenversicherung zur Erstattung einreichen. Die Höhe der Erstattung richtet sich dabei nach dem individu- ellen Versicherungsvertrag (PKV) bzw. den allgemeinen Rechtsnormen (i.d.R. GKV).

3. Kostenerstattung in der GKV

„Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses Buch nichts Abweichendes vorsieht. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.“⁹

Obwohl der Begriff Kostenerstattungsprinzip als charakteristisches Merkmal der PKV gilt, findet er auch in der GKV breite Anwendung. Die wesentlichen Abweichungen vom obigen Grundsatz der Sachleistungserbringung sollen im Folgenden aufgeführt werden.

3.1 Bisherige Einsatzfelder der Kostenerstattung in der GKV

Vor dem Hintergrund des begrenzten Umfangs dieser Arbeit wird kein Anspruch auf Vollständigkeit der nachfolgenden Darstellung erhoben.

- Nach § 13 Abs. 2 SGB V haben Freiwillig Mitglieder der GKV zusammen mit ihren nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen die Möglichkeit, anstelle von Sachleistungen die Variante der Kostenerstattung zu wählen. Genauere Rege- lungen werden durch die Satzung der jeweiligen Kasse bestimmt (Mindestlaufzeit, Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen). Die Arztwahl ist weiterhin auf Kassenärzte beschränkt, eine Kostenerstattung erfolgt lediglich in Höhe der Vergütung, die die Kasse bei Vergütung in Form von Sach- leistungen zu tragen hätte. Die Möglichkeit, daß alle Versicherte, also auch die Pflichtmitglieder mit ihren jeweiligen Familienversicherten, von dieser Regelung Gebrauch machen können, räumte der Gesetzgeber lediglich mit dem 2. GKV- NOG ein (ab 01.07.1997), welche jedoch durch die neu gewählte rot-grüne Re- gierung im Rahmen des GKV-SolG Anfang 1999 wieder zurückgenommen wurde. Lediglich noch laufende Behandlungen genießen Bestandsschutz. · Dem Versicherten entstandene Kosten für unaufschiebbare, notwendige Leistun- gen sind bei nicht rechtzeitiger Erbringung oder unrechtmäßiger Ablehnung durch die Kasse in voller Höhe zu erstatten.¹⁰

[...]

¹ Vgl. Analyse der Boston Consulting Group (BCG), HANDELSBLATT vom 14.12.1999, S. 49 „Mehr Marktfreiheit für das Gesundheitswesen“

² Vgl. Weiss, Mario (1997), S. 87

³ Vgl. Hajen, Leonhard / Paetow, Holger / Schumacher, Harald (2000), S. 107-108

⁴ Vgl. Breyer, Friedrich / Zweifel, Peter (1997), S. 259-260

⁵ Jeder Arzt dokumentiert die Abrechnungspositionen gegenüber der KV / KZV und erhält eine vorläufige Vergütung. Die monetäre Bewertung der Leistungen erfolgt endgültig erst am Ende der Abrechnungsperiode, wenn aus der Division der vereinbarten Gesamtvergütung durch die Anzahl aller abgerechneten Punkte ein nominaler Punktwert ermittelt werden kann. Die leistungsfördernden Anreize bleiben so für jeden Arzt individuell erhalten, ohne daß dies zwangsläufig auch steigende Gesamtausgaben zur Folge hat.

⁶ Ausnahmen: Krankenhäuser, deren Träger der Bund ist, Kurkrankenhäuser sowie Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtun- gen usw.

⁷ Vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. (2000) „Die Gebührenordnung für Ärzte - Ein kleiner Leitfaden“, S. 2

⁸ Vgl. Ebenda s. 2-3

⁹ § 2 Abs. 2 SGB V

¹⁰ Vgl. § 13 Abs. 3 SBG V