Die Bedeutung des Qualitätsmanagements

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Historischer Exkurs

3 Gegenwärtige Problematik

4 Strukturen des Qualitätsmanagements
4.1 Externe Qualitätssicherung
4. 2 Internes Qualitätsmanagement

5 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)

1 Einleitung

Qualitätsmanagement (QM) im Gesundheits- und Sozialwesen ist gegenwärtig ein heiß diskutiertes Thema. Jeder weiß irgendetwas darüber, aber nur wenige wissen, was hinter diesem Konzept steckt und warum es erst seit ca. 4-5 Jahren in den Mit­telpunkt der Diskussion gerückt ist.

Seit dem Gesundheitsstrukturgesetz 2000 sind ambulant tätige The­rapeuten und Ärzte sowie Krankenhäuser, Rehakliniken und Pflegeeinrichtungen zur internen Qualitätssicherung verpflichtet. Darüber hinaus haben sie sich an interorganisatori­schen und segment-übergreifenden QM-Maßnahmen zu beteiligen (§ 135 SGB V).

Die derzeitige Flut an Literatur zum QM ist von Fachleuten kaum noch zu systemati­sieren und für Laien wie Studenten nicht mehr transparent.

Die Konzepte und Begriffe reichen von TQM, UQM, KTQ, EFQM, DIN EN ISO 9000 ff. und PQM über HMO’s, JCAHO und BQS bis hin zu DMP’s, DRG’s, evidenz based medicine, Managed Care, Home Care, Pflegequalität, pathway’s, Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität usw.

Dieser Informationsflut lässt sich nur unter spezifischen Fragestel­lungen an­satzweise systematisieren. Deshalb beginne ich mit einem kurzen historischen Exkurs über die bundesdeutsche Entwicklung. Das Programm 2000 der WHO aus dem Jahre 1984 stelle ich aus Gründen der internationalen Entwicklung voran.

Der Sachverständigenrat zur konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hat sich im Jahre 1989 erstmals dezidiert mit einer sozialpolitischen Analyse und entsprechen­den Empfehlungen zum QM geäußert, wobei die Auffassung des Rates sich von einer Stärkung der Selbstregulationsmechanismen bis zu einer Verpflichtung zum internen und externen QM fortentwickelt hat. Die Empfehlungen des Rates haben mithin eine Intensivierung der QM-Konzepte und eine kritische Diskussion eingelei­tet. Deshalb ist es empfehlenswert , die Gutachten des Rates zu studieren, da ebenfalls eine sehr gute Literaturliste, zur Vertiefung der Thematik, angefügt ist.

Die Differenzierung zwischen externem und internem QM (Punkt 4) können als struktu­relle Aspekte interpretiert werden, deren unterschiedliche Ansatzpunkte der Systematisierung für die QM-Konzepten dienen. Die Verknüpfung der strukturellen Aspekte mit dem Problemaufriss des Sachverständigenrates (Punkt 3) vermittelt einerseits, wie wichtig eine systematische Trennung von internem und externem QM ist und andererseits, welche methodischen Probleme entstehen, wenn beide Aspekte undifferenziert verwendet werden.

2 Historischer Exkurs

Zur Bedeutung der Qualitätssicherung bezog die WHO bereits im Jahre 1984 in ihrem Programm 'Gesundheit 2000' folgende Position:

"Bis zum Jahre 1990 sollte es im Gesundheitsversorgungssystem jedes Mitglied­staa­tes effektive Verfahren zur Qualitätssicherung in der Patientenversorgung ge­ben. Dieses Ziel könnte erreicht werden durch:

- die Einführung von Methoden und Verfahren zur systematischen Überwa­chung der Qualität der Patientenversorgung,
- die Bewertung diagnostischer und therapeutischer Verfahren,
- die Definition von Standards und ihre Einführung in den medizinischen Alltag
- und die Aus-, Fort- und Weiterbildung des ärztlichen und nichtärztlichen Per­sonals im Bereich der Qualitätssiche­rung." (zitiert nach Kutz 1991)

Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen führt 1989 in seinem Jahresgutachten aus:

"Eine Qualitätssicherung ärztlichen Handelns wird von allen an der Gesundheitsver­sorgung Beteiligten gefordert. Die Gründe dafür liegen vor allem in

- dem verstärkten Bemühen der Ärzte um eine Verbesserung ihrer Qualität,
- dem wachsenden Bewusstsein und Wissen, dass ärztliches Handeln unvoll­kommen sein kann,
- der steigenden Sensibilität der Patienten gegenüber der Qualität der ärztli­chen Leistungen,
- der Behauptung, dass die gegenwärtigen Bemühungen um Kostendämp­fung zu einer unkontrollierten Senkung der Qualität führen könnten,
- der Hoffnung, mit Hilfe qualitätssichernder Maßnahmen das ärztliche Han­deln stärker zu kontrollie­ren und sie als Instrument zur Steigerung der Wirt­schaftlichkeit einsetzen zu können."

Bezogen auf Deutschland zeigt sich jedoch, dass eine intensive Diskussion im Ge­sundheitswesen erst mit der gesetzlichen Fixie­rung der Qualitätssicherung im SGB V einsetzte: Vorschriften zur Qualitätssicherung sind in den §§ 135-139 SGB V gere­gelt.

Das SGB V verpflichtete seit 1989 im § 137 die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sowie Versorgungs- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen Versorgungsverträge bestehen, zur ‘Teilnahme’ an Qualitätssicherungsmaßnah­men. Die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze der Qualitätsprüfungen in den Kran­kenhäusern sind in zweiseitigen Verträgen zwischen Landesverbänden der Kran­kenkassen bzw. den Verbänden der Ersatzkassen und den Landeskrankenhausge­sellschaften bzw. den Vereinigungen der Krankenhausträger der Länder zu verein­baren (§ 112 SGB V). Für die ambulante kassenärztliche bzw. vertragsärztliche und die kassenzahnärztliche bzw. vertragszahnärztliche Versorgung erlassen die Kassenärztliche Bundesvereinigungen Richtlinien zur Durchführung der Quali­tätssicherung (§ 135 Abs. 3 SGB V). Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen haben ih­rerseits Richtlinien für die Sicherung der ärztlichen Versorgung im einzelnen zu beschließen, die eine Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bieten müssen (§ 92 Abs. 1 SGB V). (Sachverständigenrat 1989).

Versuche einer freiwilligen Implementierung der Qualitätssicherung und -kontrolle im Versorgungssystem des Gesundheitswesens scheiterten in der Vergangenheit im­mer wieder an den unterschiedlichsten Einwänden bestimmter Berufsgruppen, die primär die Kontrolle und Transparenz ihrer Leistungen sowie Eingriffe in diagnosti­sche und therapeutische Freiheit befürchteten. (vgl. Igl 1992, Sachverständigenrat 1995)

Vor diesem Hintergrund hat mit Einführung des SGB V, insbesondere aber seit 1990 eine Diskussion begonnen, die in allen Bereichen des Gesundheits- und Sozialwe­sens, insbesondere im Bereich des ambulanten und stationären, pflegerischen und rehabilitativen Versorgungssystems, Qualitätssicherungsprogramme und damit Transparenz, Effektivität und Effizienz von Gesundheitsleistungen zum Gegenstand hat.

Fast 20 Jahre mussten vergehen, bevor die Forderungen der WHO zur Qualitätssi­cherung im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 für den ambulanten und stationären Versorgungsbereich im SGB V, SGB IX und SGB XI verpflichtend geregelt wurden.

Die gesetzlichen Grundlagen des Qualitätsmanagements sind zwar für einzelne Segmente fixiert, aber sofern ein sozialpolitisches Gesamtkonzept der Qualitätssi­cherung im gesundheitlichen Versorgungssystem in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt wird, zeigen sich in der Praxis und Theorie leider nur Ansätze für die Ent­wicklung und Implementierung von Qualitätssicherungsprogrammen.

Die freiwillige Etablierung des Qualitätsmanagement auf allen Ebenen des Versor­gungssystems steht noch aus (vgl. Sachverständigenrat 2000/2001).

3 Gegenwärtige Problematik

Im Gutachten 2000/2001 definiert der Rat:

“Methoden der Qualitätssicherung bzw. des Qualitätsmanagements befassen sich mit der Art und Weise, wie vorhandene Einrichtungen, Verfahren, Maßnahmen und Dienstleistungen zum gesundheitlichen Wohl des Patienten verbessert und wie mögliche versorgungsbedingte Schäden vermieden werden können. Der Rat hält es insofern für sinnvoll, sie als ‚sekundäre Technologien‘ zu bezeichnen, die zur Opti­mie­rung sogenannter ‚primärer Technologien‘ der Diagnostik, Therapie, Rehabilita­tion oder Beratung eingesetzt werden.

Sie haben den Zweck, Gesundheitsberufe, Einrichtungen der Gesundheitsversor­gung und Patienten dabei zu unterstützen, gewünschte Gesundheits- bzw. Versor­gungsziele zu erreichen.” (Sachverständigenrat 2001)

Diese Entwicklung hat schließlich im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 zu einer für alle im Gesundheitssystem Tätigen verpflichtenden Regelung geführt, deren Aus­führungsbestimmungen eine Etablierung des Qualitätsmanagements, insbesondere im stationären Versorgungsbereich bis 2003 fordern.

Was immer noch fehlt, ist eine hinreichende Ausgestaltung von Qualitätsmanage­mentprogrammen auf allen Ebenen des gesundheitlichen und sozialen Versorgungs­systems (Vernetzung/ Verzahnung der Segmente). Im Besonderen fehlt es aber an einheitlicher und ausdifferenzierter Ausgestaltung der externer Qualitätssicherung und -kontrolle (vgl. Kutz 2001).

Der Rat führt hierzu aus: “Die bisherigen Probleme bei der Durch­führung qualitätssi­chernder Maßnahmen lassen sich im wesentli­chen auf folgende De­fizite zu­rückfüh­ren:

- Die durchgeführten Maßnahmen sind unvollständig und decken nur einzelne Phasen des problemorientierten Qualitätszyklus ab.
- Die Erfassung der Langzeitergebnisse diagnostisch-therapeutischen Handelns ist unzureichend.
- Motivationsprobleme und fehlende Anreize erschweren die Entwicklung und Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen.
- Die qualitätssichernden Maßnahmen brechen an Grenzen von Institutionen und Professionen ab.

Ein weiteres Problem der im stationären Bereich bislang dominierenden Verfahren der externen Qualitätskontrolle (z.B. der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten) ist darin zu sehen, dass diese in der Reaktion auf mögliche Qua­litätsdefizite außerordentlich schwerfällig sind. Zwischen der Erhebung evtl. auffälli­ger Daten und der Einleitung gezielter Maßnahmen können im Einzelfall Jahre ver­gehen.

Die geplante Umstellung der Krankenhausvergütung auf ein umfassendes pauscha­liertes Entgeltsystems erhöht aus der Sicht des Rates die Notwendigkeit einer kon­sequenten Qualitätssicherung, um potentiellen Gefährdungen der Versorgungsqua­lität durch eine Unterversorgung wirksam zu begegnen.

Teilweise überwiegt bei den Ärzten (Professionellen) vor Ort der Eindruck, Quali­tätssicherung bestehe in erster Linie aus mehr Arbeit, Kontrolle und Sanktionen. Im Gegensatz zu anderen Wirtschaftszweigen, für welche die modernen Konzepte des Qualitätsmanagements entwickelt wurden, fehlt im deutschen Gesundheitswesen (und Sozialwesen) der Anreiz, sich durch einen Qualitätswettbewerb positiv von anderen Leistungserbringern abzusetzen.” (Sachverständigenrat 2001)

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