Qualitätsentwicklung. Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 1

2. Qualitätsentwicklung und Qualitätsverbesserung
2.1 Was bedeutet Qualität in der Pflege?
2.2 Wofür brauche ich Qualitätsentwicklung und Qualitätsverbesserung?

3. Rechtliche Grundlagen
3.1 Gesetzgebung
3.2 Vorgaben der Kranken- und Pflegekassen
3.3 Rechtliche Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen

4. Methoden zur Qualitätsentwicklung und –verbesserung
4.1 Modell 1: Der Qualitätszirkel
4.2 Modell 2: Der PDCA-Zyklus nach Deming
4.3 Modell 3: Langley und Nolan´s „Rapid Cycle“
4.4 Modell 4: Das BAGE-Modell

5. Praktische Anwendung der Methoden im stationären Alltag
5.1 Zu Modell 1: Der Qualitätszirkel
5.1.1 Auswahl des Themas: Tägliche Dokumentation
5.1.2 Festlegung der Termine u. Auswahl des Moderators
5.1.3 Aufgaben des Moderators
5.1.4 Analyse des Problems
5.1.5 Erarbeitung von Lösungsstrategien
5.1.6 Präsentation der Ergebnisse
5.1.7 Auswahl u. Umsetzung der Qualitätsverbesserung
5.2 Zu Modell 2 und 3: Der PDCA-Zyklus und Langley und Nolan´s Rapid Cycle“
5.2.1 Ausarbeitung der drei Fragen
5.2.2 Durchführung des PDCA-Zyklus
5.2.3 Ergebnis und Reflexion der Umsetzung

6. Zusammenfassung / Fazit

7. Literaturverzeichnis (Anhang)

1. Einleitung

Als examinierte Kranken- und Gesundheitspflegerin blicke ich auf viele Jahre Berufserfahrung in Krankenhäusern und ambulanten Pflegeeinrichtungen zurück. Nach einer längeren Berufspause arbeite ich jetzt seit fast zwei Jahren in einem Altenpflegeheim.

Die Qualität der Patientenversorgung in Krankenhäusern und der Bewohnerversorgung in Altenpflegeheimen hat sich in den vergangenen Jahren größtenteils positiv, vereinzelt aber auch negativ entwickelt. Aufgrund der demographischen Entwicklung gewinnt die Versorgung älterer und kranker Menschen in Zukunft jedoch an Bedeutung.

Gesetzgeber und Krankenkassen fordern ein Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen, welches bei den Akteuren der Einrichtung häufig mit negativen Gedanken behaftet ist, so dass eine Umsetzung oftmals Schwierigkeiten bereitet. Während meiner Weiterbildung zur Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege ist mir die positive Bedeutung von Qualität und Qualitätsentwicklung bewusst geworden. Gut ausgebildete examinierte Pflegefachkräfte sind prinzipiell in der Lage und auch motiviert, qualitativ hochwertige Arbeit zu leisten. Einen wesentlichen Beitrag dazu muss die Gesundheitspolitik jedoch noch leisten. Das möchte ich nicht unerwähnt lassen. Mein Ansatz ist: es ist bereits jetzt möglich, eine positive Grundhaltung gegenüber Qualitätsverbesserungen im Pflegealltag zu etablieren. Hierzu kann ich als FLP mit einfachen Schritten und ausgewählten Methoden beitragen.

Doch wie setze ich das praktisch um in meiner Pflegeeinrichtung? Dieser Frage möchte ich in meiner Facharbeit nachgehen. Dazu werden zu Beginn der Ausarbeitung die notwendigen Begriffe und Definitionen erklärt sowie die rechtlichen Grundlagen dargelegt. Kapitel 4 befasst sich mit der Vorstellung verschiedener Methoden und Modelle zur Qualitätsverbesserung und deren Funktionsweise. In Kapitel 5 beschreibe ich die praktische Umsetzung einer ausgewählten Qualitätsverbesserungsmaßnahme im Pflegealltag. Hierzu gibt es detaillierte Beispiele und Ausführungen, so dass ein Theorie-Praxis-Transfer möglich ist.

Die in der gesamten Arbeit verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind.

2. Qualitätsentwicklung und Qualitätsverbesserung

2.1 Was bedeutet Qualität in der Pflege?

Qualität ist ein neutraler Begriff (lat. qualitas): Beschaffenheit, Güte, Wert (Duden Bd.5, 1990), Gesamtheit charakteristischer Eigenschaften einer Sache oder Person (Duden online, 2013). Qualität kann positiv oder negativ sein für den Betrachter. Avedis Donabedian, Prof. für Public Health und Begründer der Qualitätsforschung definiert den Begriff folgendermaßen: “Qualität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen Ansprüchen bzw. Erwartungen an ein Produkt und dessen Eigenschaften“ (Fröse, 2011:12). Für den Bereich der Pflege schreibt der MDS^[1]: “Pflege und Betreuungsleistungen pflegebedürftiger und alter Menschen müssen in einer Qualität erbracht werden, die die Menschenwürde sicherstellt und ein höchstmögliches Maß an Lebensqualität erhält“ (Fröse, 2011:12).

2.2 Wofür brauche ich Qualitätsentwicklung und Qualitätsverbesserung?

Pflegeeinrichtungen werben mit Qualitätsberichten, Pflegenoten und Spezialisierungsgebieten um Kunden. Diese Kunden erwarten dementsprechend eine qualitativ hochwertige Pflegeleistung und Versorgung, auch im Verhältnis zum hohen finanziellen Eigenanteil, den sie beitragen. Es ist daher von Bedeutung, gerade unter dem Aspekt der Kundenorientierung und -zufriedenheit, dass eine Weiterentwicklung der Qualität und damit ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) vor Ort im Pflegeheim statt findet. „Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf Pflege, die dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entspricht und die ihnen hilft, trotz ihrer Pflegebedürftigkeit ein möglichst selbstständiges und selbst bestimmtes Leben zu führen“ (MDS, Pflegequalität: 11.07.2013)

Eine gut ausgebildete Pflegefachkraft möchte qualitativ hochwertige Pflegeleistungen erbringen, damit der Bewohner sich wohl fühlt und zufrieden ist. Dies verlangt aufgrund enger zeitlicher Vorgaben oft eine Art „Spagat“ bei der Einteilung von Arbeitsabläufen. Der eigene Qualitätsanspruch bleibt möglicherweise auf der Strecke. Durch eine kontinuierliche Verbesserung von Strukturen und Arbeitsprozessen -oft reichen schon ganz kleine Schritte- kann hier eine höhere Mitarbeiter-, Bewohner- und letztendlich auch Angehörigenzufriedenheit erreicht werden.

Mit Müller halte ich fest: „Die Qualität aller Abläufe rückt in den Mittelpunkt des innerbetrieblichen Geschehens. Qualitätsentwicklung und –verbesserung, Qualitätskontrolle und –sicherung brauchen verlässliche interne Strukturen und sind Aufgaben aller Mitarbeiter. Qualitätsmerkmal ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP)“ (Müller, 2011:28). Es profitiert jeder davon.

„Der MDS gibt alle drei Jahre einen umfassenden Bericht zur Situation und zur Entwicklung der Pflegequalität bei häuslicher Pflege und in Pflegeheimen ab. Grundlage dieses Berichts sind die Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) in den Ländern, die diese im Auftrag der Pflegekassen durchführen. Am 24. April 2012 hat der MDS den 3. Qualitätsbericht herausgegeben“ (MDS, www.mds-ev.de/Qualitaetsbericht des MDS.htm:11.07.2013).

3. Rechtliche Grundlagen

3.1 Gesetzgebung

„Seit 1995 wird vom Gesetzgeber verlangt, dass Pflegeeinrichtungen ein Qualitätsmanagement einrichten und umsetzen“ (Fröse, 2011:14) Von 2002-2008 gab es das Pflegequalitätssicherungsgesetz (§80a SGB XI), welches von der Pflegereform 2008 aufgehoben wurde. Hierfür wurden die §§112 u. 113 im Rahmen des Pflege- und Weiterentwicklungsgesetzes überarbeitet und ergänzt. Alle Regelungen zur Qualitätssicherung sind im Sozialgesetzbuch (SGB XI) im elften Kapitel zu finden. „Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben, unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen (§ 69), für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich [..]“ (§112, Abs.1 SGB XI Qualitätsverantwortung).

Weitere themenbezogene Paragraphen:

- 72 SGB XI Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag
- 112 SGB XI Qualitätsverantwortung
- 113 SGB XI Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
- 113a SGB XI Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege
- 113b SGB XI Schiedsstelle Qualitätssicherung
- 114 SGB XI Qualitätsprüfungen
- 114a SGB XI Durchführung der Qualitätsprüfungen
- 115 SGB XI Ergebnisse von Qualitätsprüfungen

3.2 Vorgaben der Kranken- und Pflegekassen

„ Um die Qualität der Leistungen zu sichern sind alle Pflegeheime und Pflegedienste zu einem internen Qualitätsmanagement verpflichtet. [..] Einmal im Jahr werden alle ambulanten Pflegedienste und Pflegeheime, die einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen haben, durch den MDK geprüft (Regelprüfung). Außerdem können auch Prüfungen aus bestimmten Anlässen – dies sind meist Beschwerden – erfolgen (Anlassprüfung).“ [..] „Über die Qualitätsprüfung erstellt der MDK einen Prüfbericht, der die Ergebnisse sowie – falls notwendig – Maßnahmen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten enthält. Der Prüfbericht wird innerhalb von drei Wochen an die geprüfte Einrichtung und die Pflegekassen weitergeleitet“ (MDS, Pflegequalität, Prüfablauf: 12.07.2013). Die Landesverbände der Pflegekassen erstellen einen Transparenzbericht, in dem das Prüfergebnis in Form von Noten veröffentlicht wird.

3.3 Rechtliche Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen

„Die Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen finden auf der Grundlage von Regeln statt. Den Rahmen definiert der Gesetzgeber, insbesondere im Sozialgesetzbuch XI. Darüber hinaus werden in Qualitätsvereinbarungen (Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität nach § 113 SGB XI) von der Selbstverwaltung Qualitätsanforderungen für die Pflegeeinrichtungen definiert. Konkretisiert werden diese Rahmenbedingungen durch Richtlinien, Verträge, den aktuellen Stand des Wissens sowie die MDK-Anleitung.“ [..] „In Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR) werden die allgemeinen Rahmenbedingungen für die Qualitätsprüfung festgelegt. Hier ist verpflichtend festgeschrieben, dass die Erhebungsbögen und die MDK-Anleitungen angewendet werden müssen. Außerdem werden die Schritte des Prüfungsprozesses beschrieben, die Anforderungen an die Kooperation mit der Heimaufsicht konkretisiert und Vorgaben für die Anzahl der Versicherten gemacht, die in die Prüfungen einbezogen werden sollen“ (MDS, Pflegequalität, Prüfgrundlagen: 12.07.2013).

4. Methoden zur Qualitätsentwicklung und –verbesserung

Nachdem im letzten Kapitel die rechtlichen Grundlagen zur Qualitätsentwicklung beschrieben wurden, möchte ich im Folgenden vier Modelle zur Qualitätsverbesserung vorstellen.

4.1 Modell 1: Der Qualitätszirkel

„Bei einem Qualitätszirkel (QZ) handelt es sich um eine arbeitsbezogene Kleingruppe, die sich regelmäßig in einem festgelegten Zeitrahmen trifft, um Probleme in ihrem Arbeitsbereich zu identifizieren, zu analysieren und zu lösen“ (Fröse, 2011: 108).

Alle Mitarbeiter einer Einrichtung, unabhängig vom Grad ihrer Qualifikation, können Mitglied im QZ werden. „Dies hat einerseits den Vorteil, dass Erfahrungen aus der Praxis unmittelbar in die Arbeit des QZ einfließen. Andererseits stoßen gefasste Beschlüsse bei der Umsetzung im Arbeitsalltag eher auf Akzeptanz bei den Mitarbeitern, wenn sie sich selbst an der Erarbeitung beteiligt haben. So wird vermieden, dass praxisferne Konzepte `am Grünen Tisch´ entworfen werden, die sich im Pflegealltag nur schwer verwirklichen lassen“ (Barth, 2002: 201). Der QZ wird von der Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege (FLP) oder dem Qualitätsbeauftragten (QB) ins Leben gerufen und organisiert. Zu jedem neuen speziellen Problem kann sich eine andere Arbeitsgruppe zusammenfinden und Lösungen erarbeiten. Jedes Mitglied ist gleichberechtigt und nimmt freiwillig teil. (vgl. Barth, 2002: 200-201). Die Arbeitsgruppe wählt einen Moderator aus ihrer Mitte aus, der für einen reibungslosen Ablauf sorgt. Dies kann -muss aber nicht- der QB sein. Seine Aufgaben sind: „Schaffung eines innovativen Arbeitsklimas, Strukturierung der Gruppenarbeitsprozesse, Förderung und Organisation des Ablaufs“ sowie „Präsentation der Ergebnisse ans Management“ [..] „Die Aufgaben und Voraussetzungen der QZ-Teammitglieder sind u. a.: Verbesserungswille, Einbringung des eigenen Wissens, regelmäßige Teilnahme an den QZ-Treffen“ (Fröse, 2011:109).

4.2 Modell 2: Der PDCA-Zyklus nach Deming

Ein weiteres Modell zur Qualitätsverbesserung ist der PDCA-Zyklus. Er „[..] ist nach William Edward Deming (1900-1993) benannt, einem amerikanischen Physiker und Statistiker, dessen Wirken maßgeblich den heutigen Stellenwert des Qualitätsmanagements weltweit beeinflusst hat. Deming betonte den ständigen Verbesserungsprozess im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung“ (Weigert, 2008:58) und bezeichnet ihn auch als „Problemlösungsprozess“. Der PDCA-Zyklus ist ein vier-schrittiges Anwendungs- und Erklärungsmodell und teilt sich auf in die Phasen Plan (Planen), Do (Ausführen), Check (Überprüfen) und Act (Agieren/Verbessern) (vgl. Uhl, 2008:25). Dies sind Aktivitäten in einem Kreislauf, die in einem fortlaufenden Prozess nacheinander durchgeführt werden (siehe Abb. 1).

Plan: Ein Verbesserungsplan mit daraus ableitenden Maßnahmen wird erstellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1

Check: Die Auswirkungen der Maßnahmen werden auf ihre Wirksamkeit überprüft und ggf. modifiziert.

Act: Die Maßnahmen werden in der Einrichtung umgesetzt, standardisiert bzw. angepasst (vgl. Brunner, 2011:7).

„Dieser PDCA-Zyklus beginnt von neuem, wenn die Umsetzung nicht den angestrebten Erfolg hat oder sich weitere Verbesserungsmöglichkeiten ergeben“ (Brunner, 2011:7) „Der kontinuierliche Verbesserungsprozess [..] verfolgt das Ziel, immer wieder neu definierte kleinere Etappenziele festzulegen und gemeinsam mit den Führungskräften und Mitarbeitern zu erreichen“ (Weigert, 2008: 58).

Mithilfe des PDCA-Zyklus kann ich als FLP und Führungskraft a) Probleme und Schwachstellen erkennen, b) neue Prozesse einführen und c) Problemlösungsstrategien systematisch entwickeln (vgl. PDCA Ordner, AOK Verlag, 2012: 1.3.2).

4.3 Modell 3: Langley und Nolan´s “Rapid Cycle”

Gerald Langley, Kevin und Thomas Nolan sind amerikanische Wissenschaftler, Forscher und Autoren sowie Mitglieder der Vereinigung Associates in Process Improvement (API), deren Ziel die Entwicklung und Umsetzung von Verbesserungsmethoden hinsichtlich „Wert und Qualität“ in vielen Industriezweigen weltweit ist. Sie haben sich darauf spezialisiert, Unternehmen ein Verbesserungsmanagement anzubieten, welches in erster Linie schnell und effektiv umgesetzt werden kann (vgl. Langley et al., 2009: xix). Dies spiegelt sich im Namen des Modells „Rapid cycle improvement“ wider. „Langley und Nolan´s Modell fasst alle Aktivitäten und Konzepte, die zur Verbesserung benötigt werden, in einem anschaulichen und einfachen Modell zusammen. Es beinhaltet drei Fragen und den PDCA-Zyklus und dient dazu, Veränderungen und damit Verbesserungen in relativ kurzer Zeit zu erreichen“ (Baartmans/Geng, 2006:64). Siehe Abb. 2 (Jaeckels, 2011).

[...]

^[1] Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.