Wegen der Kosten in den Osten. Zahntourismus unter Europarechtlicher Betrachtung

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Relevanz des Themas
1.2. Hypothesen und Forschungsfragen
1.3. Gliederung der Arbeit
1.4. Abgrenzung des Forschungsbereiches

Teil I: Rechtliche Rahmenbedingungen
2. Kompetenzen der Union in der Gesundheitspolitik
2.1. Etablierung einer europäischen Gesundheitspolitik
2.2. Verordnungen der Kommission
2.2.1. Die EWG-VO 1408/71 und VO 574/72
2.2.2. Die EU-VO 883/2004
2.2.3. Die EU-VO 987/2009
2.3. Rechtsprechung des EuGH
2.3.1. Rechtsache C-158/96 („Kohll“) und C-120/95 („Decker“)
2.3.2. Rechtsache C-368/98 („Vanbraekel“), EuGH 12.7.2001, Slg. 2001, I-05363
2.3.3. Rechtsache C-157/99 („Geraets-Smits/Peerbooms“)
2.3.4. Rechtsache C-56/01 („Inzian“)
2.3.5. Rechtsache C372/04 („Watts“)
2.3.6. Zusammenfassung der Rechtsprechung des EuGH
2.4. Zusammenfassung der Patientenrechte
2.4.1. Rechtslage für akute grenzüberschreitende Behandlungen
2.4.2. Rechtslage für gezielte grenzüberschreitende Behandlungen
3. Richtlinie 2011/24 EU
3.1. Hintergrund zur Richtlinie
3.2. Zusammenfassung der wichtigsten Artikel
3.3. Nutzen für die PatientInnen
3.4. Unterschiede zum ursprünglichen Entwurf der Kommission
3.4.1. Art. 5: Qualitäts- und Sicherheitsstandards
3.4.2. Art. 15: Europäischer Referenznetze
3.5. Umsetzung und Ausblick
4. Nationale Rechtslage
4.1. Umsetzung der RL 2011/24 EU in Österreich
4.2. Nationale Umsetzung in Tschechien

Teil II: Patientenmobilität in der EU
5. Zahlen und Fakten zur Patientenmobilität
5.1. Patientenprofil
5.2. Gründe für eine Behandlung im Ausland
5.3. Die häufigsten Behandlungen
5.4. Zufriedenheit mit den Behandlungen im Ausland
5.5. Behandlungsland Tschechien
5.6. Chancen und Perspektiven
6. Medizintourismus
6.1. Reisen für die Gesundheit
6.2. Zahntourismus
6.2.1. Gefragte Zahnbehandlungen im Ausland
6.2.2. Kosten
6.2.3. Spezielle Angebote
6.3. Risiken

Teil III: Der rechtliche Rahmen auf dem Prüfstand
7. Methodische Vorgehensweise
7.1. Datenerhebung
7.1.1. Befragungstechnik
7.1.2. Erhebungsinstrumente
7.1.3. Auswahl der Stichprobe
7.1.4. Durchführung der Interviews
7.2. Datenauswertung
8. Ergebnisse der Studie
8.1. Anforderungen im Medizintourismus
Anforderung 1: Einfache Organisation einer Zahnbehandlung im Ausland
Anforderung 2: Günstigere Preise
Anforderung 3: Hohe Qualität der Behandlung
Anforderung 4: Vergleichbare Kompetenz der ZahnärztInnen im In- und Ausland
Anforderung 5: Keine erhöhten Risiken bei Behandlungen im Ausland
8.2. Einheitliche Qualitätsstandards als Lösungsansatz
8.3. Umsetzungsbedarf der RL 2011/24 EU
8.4. Ausblick auf künftige Entwicklungen
9. Zusammenfassung und Ausblick
Literatur
Rechtsverweise
Abbildungsverzeichnis
Anhang

Abstract

Zahntourismus ist in Europa ein aufstrebender Markt. Immer mehr PatientInnen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz reisen nach Ungarn oder Tschechien, um sich dort einer Zahnmedizinischen Behandlung zu unterziehen. Vor allem die günstigeren Kosten dienen als Motivation, lange Anreisewege in Kauf zu nehmen. Die vorliegende Arbeit nähert sich aus europarechtlicher Sicht an das Thema Zahntourismus an. Verschiedene sekundärrechtliche Schritte seitens der Europäischen Union haben die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung für die PatientInnen nach und nach erleichtert. Zuletzt wurde eine Richtlinie über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erlassen. Die vorliegende Arbeit betrachtet den derzeitigen Europäischen Rechtsrahmen und geht der Frage auf den Grund, ob dieser ausreichend ist oder ob es Handlungsbedarf gibt.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

„Gesund beginnt im Mund“, liest man oft auf Zahnarztprospekten und -inseraten. Dennoch ist der regelmäßige Besuch beim Zahnarzt für die meisten Menschen eine unangenehme Last. Solange es nur Routineuntersuchungen sind, kann man erleichtert aufatmen. Wenn jedoch festgestellt wird, dass eine größere Behandlung ansteht, weil ein Zahn oder gleich mehrere Zähne geschädigt sind, vergeht einem das Lachen gänzlich. Sogleich stellt sich die Frage, welche Methode man wählt, wann man die Behandlung durchführen lässt und vor allem auch wie die Behandlung finanziert werden soll.

Gerade Zahnersatz darunter fallen Brücken, Kronen und Implantate, sind kostspielige Behandlungen, bei denen die Krankenkasse nur einen geringen Teil der Kosten übernimmt. PatientInnen stehen somit immer vor der Frage, ob sie Kosten sparen wollen, indem sie sich für herausnehmbare Prothesen entscheiden, oder ob sie mehr investieren und damit einen festsitzenden Zahnersatz erhalten, der auf lange Sicht deutlich mehr Komfort verspricht.

Preise zu vergleichen haben KonsumentInnen nicht erst durch das Aufkommen des Internets gelernt. Schon immer wurde um Waren gefeilscht und dadurch versucht, das günstigste Angebot zu erreichen. Doch der Preisvergleich beschränkt sich nicht nur auch Waren, sondern auch auf Dienstleistungen. Ein freier Markt, in dem die Nachfrage den Preis bestimmt, hat sich somit auch für Zahnbehandlungen gebildet. Lange Zeit galt Ungarn als das Zahnparadies schlecht hin. Ganze „Zahndörfer“ sind in den letzten 20 Jahren in den Grenzregionen zu Österreich entstanden. Aufgrund des geringeren Lohnniveaus und der geringeren Materialkosten, konnten bei einer Zahnbehandlung in Ungarn schon damals bis zu zwei Drittel der Behandlungskosten eingespart werden. Spätestens seit dem EU-Beitritt 2004 zieht auch Tschechien nach und hat rund um die Grenzregionen Zahnkliniken errichtet, die sich hauptsächlich auf die Bedürfnisse Österreichischer PatientInnen spezialisieren: mit deutschsprachigem Personal, unkomplizierter Organisation und teilweise auch noch mit weiter reichenden Angeboten: Hotel und Ausflüge inklusive.

Wie sich durch die nähere Auseinandersetzung mit der Thematik gezeigt hat, ist Patientenmobilität ein von Wachstum geprägtes Feld. Einschnitte in Sozialsystemen vieler Mitgliedstaaten in den letzten Jahren haben dazu geführt, dass die Selbstbehalte bei Gesundheitsleistungen gestiegen sind. Zusätzlich hat die allgemeine Reisebereitschaft der Menschen unaufhaltsam zugenommen. Daher nehmen immer mehr EuropäerInnen auch längere Wege in Kauf, um Kosten im Gesundheitsbereich zu sparen. Für den Medizintourismus sind beide Entwicklungen förderlich. Nähere Informationen und statistische Daten dazu finden sich im dritten Teil der Arbeit.

Ein hoch interessanter Aspekt in der Betrachtung des Phänomens Patientenmobilität ist der rechtliche Hintergrund. Welche Rechte habe ich als PatientIn im Ausland und was bezahlt mir die Krankenkasse im Ausland? Dies sind Fragen, die bei der Organisation eines medizinisch bedingten Aufenthaltes im Ausland eine wichtige Rolle spielen. Schließlich möchte man ja keineswegs Risiken eingehen oder gar „drauf zahlen“. Die rechtliche Basis für die Entstehung des Medizintourismus bildeten bereits frühe Schritte der Europäischen Integration: Die Einheitliche Europäische Akte im Jahr 1987 setzte den Grundstein für einen gemeinsamen Binnenmarkt ohne Barrieren. Die darauf folgenden Rechtsakte erleichterten den EU-BürgerInnen die grenzüberschreitende Mobilität schrittweise. Heute sind alle UnionsbürgerInnen prinzipiell im Besitz der Rechte, sich frei in der Union zu bewegen, Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen, zu arbeiten, einen Wohnsitz einzurichten, etc.

Gesundheitspolitik als solche liegt laut den Verträgen jedoch nach wie vor in den Händen der Mitgliedstaaten. Seit dem Gipfel von Lissabon 2000 wurde die offene Methode der Koordinierung (OMK) in den Bereichen Sozial-, Beschäftigungs- und Einwanderungspolitik eingeführt. Die OMK sollte ermöglichen, dass die Mitgliedstaaten ihre Gesetze in den genannten Bereichen soweit aufeinander abstimmen, dass es die Komplementarität ihrer Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten möglichst gering gehalten wird. Die EU wird dabei nur unterstützend tätig.

Die rechtliche Grundlage für die Koordinierung der Sozialordnungen der Mitgliedstaaten bildeten bis vor kurzem die EWG-VO 1408/71, die EG-VO 883/2004 und die EG-VO 987/2009. Weitgehende Harmonisierung konnte jedoch trotz der Verordnungen lange Zeit nur durch die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes geschaffen werden. Zuletzt hat die Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011, auch „Patientenmobilitätsrichtlinie“ genannt, über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung den rechtlichen Rahmen dafür gelegt, dass die Mobilität von PatientInnen innerhalb der EU künftig einfacher möglich sein wird. Die Wege für eine neue Art des Tourismus scheinen sich immer mehr zu ebnen. Medizintourismus verspricht eine zukunftsträchtige Branche zu werden.

Die vorliegende Masterarbeit beschäftigt sich näher mit dem Phänomen Medizintourismus in der EU. Aufgrund der besonderen Ausprägung des Medizintourismus im dentalen Bereich spezialisiere ich mich auf den Zahntourismus. Weiters wurde eine Spezifizierung bezüglich der Länderauswahl vorgenommen: Der besonderer Fokus liegt auf Tschechien. Tschechien ist für mich persönlich von hohem Interesse, da ich im Rahmen meines Studiums ein Auslandssemester in Olomouc (CZ) verbracht habe und ich mir daher auch vor Ort ein Bild von der Situation machen konnte.

1.1. Relevanz des Themas

Nicht erst seit der Diskussion rund um die Patientenmobilitätsrichtlinie wird das Thema grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in der EU immer wieder aufgegriffen. Die zunehmende Bereitschaft der PatientInnen, sich zwischen den Mitgliedsländern zu bewegen und in Kombination dazu das Spannungsfeld zwischen Europäischer und nationale Gesundheitspolitik, gaben bereits Anlass für verschiedene Studien. Erwähnt sei hierbei unter anderem das Projekt Europe for Patients (E4P), das der Frage nachging, ob und wie die EU-Patientenmobilität den Zugang zu Gesundheitsleistungen für die europäischen Bürger verbessert.^[1]

Ein weiteres Projekt in diesem Forschungsfeld war Health Access, eine Kooperation von zwölf Europäischen Forschungseinrichtungen, die die Zugangsbarrieren für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen innerhalb zehn beteiligter Länder untersuchte. Hier kam man vor allem zum Ergebnis, dass nicht versicherte PatientInnen in Europa kaum von den Leistungen im Europäischen Ausland profitieren. In einem zweiten Schritt wurde im genannten Projekt auch die grenzüberschreitende Kooperation erfasst, wobei verdeutlicht wurde, dass es bereits eine starke Zusammenarbeit zwischen bestimmten Mitgliedsländern gibt. Diese beschränkt sich aber hauptsächlich auf Staaten, die schon länger bei der EU sind. Zwischen den „alten“ und „neuen“ Mitgliedstaaten war die Kooperation zum damaligen Zeitpunkt (2007) noch dürftig.^[2]

Mittlerweile haben sich auch schon mehrere Dissertationen dem Thema Patientenmobilität in Europa gewidmet. Erwähnt sei hierbei die Dissertation von Alena Ottichová aus dem Jahr 2012, die für die vorliegende Arbeit sehr hilfreich war.^[3] Die Arbeit betrachtet erstmals Tschechien als Zielland. Ottichová identifiziert in ihrer Forschungsarbeit die Einschränkungen und deren Hintergründe im Bezug auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleitungen im Länder-Dreieck Deutschland, Österreich und Tschechien. Sie kommt zu dem Schluss, dass die Einschränkungen, die es derzeit noch gibt, „ein Produkt der komplizierten europäischen und nationalen Regelungen sowie der unterschiedlichen Strukturen und Organisationsformen nationaler Gesundheitssysteme in der EU, in deren Rahmen sich die Hauptakteure – Versicherte, Gesundheitsdienstleistungerbringer und Krankenkassen – bewegen und handeln“^[4] sind. Die Arbeit kommt zu der Auffassung, dass es derzeit keine „indirekte Harmonisierung“ der Gesundheitssysteme der einzelnen Mitgliedstaaten gibt. Weiters werden der Patientenmobilität bewusst Schranken gesetzt, da es für die einzelnen Akteure wirtschaftlich günstiger sei.^[5] Ottichová kritisiert im Zuge ihrer Ausarbeitung, dass es immer noch wenig genaues Wissen über das Ausmaß und die tatsächlichen Erfahrungen der PatientInnen mit den verschiedenen Formen der EU-Patientenmobilität gibt. Ebenso sind bisher kaum Daten über den Medizintourismus vorhanden.^[6]

Der Grund für die mangelhafte Datenlage liegt darin, dass Krankenkassen häufig keine Informationen darüber erhalten, dass ihre Versicherten im Ausland behandelt wurden (z.B. wenn keine Kostenerstattung beantragt wurde). Weiters gibt es Unterschiede in den Mitgliedstaaten, welche und auf welchem Wege Daten beobachtet werden bzw. wer dafür zuständig ist. Das erschwert den Datenvergleich zusätzlich. Im Medizintourismus könnte die reduzierte Datenlage damit verbunden werden, dass hier nur der Gesundheitsleistungserbringer mit den PatientInnen involviert ist. Die genaue Zahl der Inanspruchnahme kommt den Krankenkassen demnach nicht zu.

Mit genau diesen Problemen in Bezug auf die Datenlage beschäftigten sich Ewout van Ginneken und Reinhard Busse im Buch Cross-border health care in the European Union. Sie demonstrieren, dass die Zahlen der mobilen PatientInnen steigend sind und oft unterschätzt werden und weisen auf die eben genannten Gründe hin.^[7]

Seit 2010 haben die Österreichischen Krankenkassen damit begonnen, die Anzahl der Auslandsbehandlungen mit einer Genehmigung statistisch zu beobachten. Kaum erfasst sind jedoch die gezielt in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen. Für vorliegende Arbeit sind diese Statistiken somit nicht relevant.

Hingegen sehr hilfreich waren die Erkenntnisse der TK-Mitglieder-Befragungen aus verschiedenen Jahren. Diese ließen Aufschluss darüber geben, wie viele TK Kunden und aus welchen Gründen sie für ihre medizinische Behandlung gezielt ins Ausland gehen. Weiters konnte abgeleitet werden, welche Behandlungen bevorzugt beansprucht werden. Die genaueren Ergebnisse der TK Befragung aus dem Jahr 2012 werden in Kapitel 5 erläutert.

In den letzten Jahren lässt sich folglich ein Trend ableiten, dass auch die Wissenschaft sich angesichts der steigenden Zahlen immer mehr mit dem Thema Patientenmobilität befasst. Genauere Betrachtungen zum Thema Medizintourismus sind noch kaum vorhanden. Die vorliegende Arbeit behandelt ein Phänomen, das zwischen Patientenmobilität und Medizintourismus angesiedelt ist. Die häufigsten in Anspruch genommenen Zahnbehandlungen im Ausland sind jene, die sich nicht im Leistungskatalog der heimischen Versicherungsträger befinden und daher von den PatientInnen selbst zu begleichen sind. Da jedoch im Rahmen der Vor- und Nachbehandlungen auch Standardleistungen anfallen, können sich die PatientInnen zumindest jene rückerstatten lassen. Der Untersuchungsgegenstand Zahntourismus befindet sich somit in einem Spannungsfeld zwischen Patientenmobilität und Medizintourismus. Da dieses Phänomen bisher in keiner Studie näher untersucht wurde, ist es von besonderer Relevanz.

1.2. Hypothesen und Forschungsfragen

Die vorliegende Masterarbeit stellt eine nähere Betrachtung der innereuropäischen Patientenmobilität dar. Insbesondere wird dabei das Thema Zahntourismus behandelt, welches eine spezielle Form der Patientenmobilität darstellt. Sowohl die rechtlichen Rahmenbedingungen, die den Zahntourismus ermöglichen, sollen aufgezeigt werden, ehe anhand einer empirischen Untersuchung die praktischen Ausprägungen und Anforderungen im Bereich Zahn- oder Dentaltourismus diskutiert werden. Die Hauptforschungsfrage zum Thema der vorliegenden Arbeit lautet:

Wird der aktuelle europäische Rechtsrahmen den Anforderungen der PatientInnen und ÄrztInnen gerecht oder gibt es Handlungsbedarf?

Die sich daraus ergebenden Unterfragen lauten:

- Welche rechtlichen Rahmenbedingungen ermöglichen Patientenmobilität? Inwiefern unterstützen inländische Krankenkassen Gesundheitsleistungen im Ausland?
- Wie haben die Rechtsakte der letzten Jahre, insbesondere die RL2011/24/EU dazu beigetragen, Patiententourismus zu fördern?
- Wie manifestiert sich Zahntourismus in Tschechien? Mit welchen Angeboten locken Tschechische Praxen ihre PatientInnen an?
- Ausblick: In welche Richtung bewegt sich der Zahntourismus? Wie zukunftsträchtig ist die Branche?
Die Hypothesen, die ich im Rahmen der Arbeit überprüfen möchte, sind folgende:
- Seit der Osterweiterung 2004 und durch die Gesetzgebung des EuGH der letzten Jahre hat Zahntourismus stetig zugenommen.
- Die RL 2011/24/EU hat wichtige Neuerungen gebracht, die den Weg für Patientenmobilität weiter geebnet haben.
- Die Qualität der Zahnarztpraxen in den „neuen“ Mitgliedsländern nimmt stetig zu.
- Zahntourismus verspricht eine zukunftsträchtige Branche zu werden. Die steigende Nachfrage aus Westeuropa führt zur Etablierung eines neuen Marktes mit Spezialisten.

Zur Beantwortung der Fragen wird in einem ersten Schritt die Europäische Rechtslage genauer untersucht. Ein wichtiger Bestandteil dessen ist die Abgrenzung des Forschungsgegenstandes Zahntourismus von der Patientenmobilität allgemein. Als Quelle dafür dienen die betreffenden Gesetzestexte aus dem Primär- und Sekundärrecht der EU sowie die Begriffsklärungen aus der RL 2011/24 EU. Weiters wird mit Hilfe bestehender Literatur ein Überblick über die Entwicklung und Ausprägung der Patientenmobilität in Europa geschaffen. Hilfreich sind dafür vor allem die TK-Patientenbefragungen aus den Jahren 2009 und 2013. Im empirischen Teil der Arbeit wird durch die Auswertung der durchgeführten Befragungen überprüft, ob der aktuelle Europäische Rechtsrahmen ausreicht, um den Bedürfnissen der AkteurInnen im Bereich Zahntourismus gerecht zu werden, oder ob es noch Handlungsbedarf gibt. Als Quelle dienen Befragungen von PatientInnen und Zahnärzten, die vorab in Form von qualitativen problemzentrierten leitfadenorientierten Interviews durchgeführt wurden. Dadurch sollten die die Erfahrungen und Sichtweisen der betroffenen AkterurInnen dargestellt werden. Die Antworten werden qualitativ ausgewertet. Die Ergebnisse der Studie basieren teils aus den rechtlichen Grundlagen zur Patientenmobilität und teils auf den Antworten der befragten Personen.

1.3. Gliederung der Arbeit

Die vorliegende Arbeit ist in drei Hauptteile gegliedert. Im ersten Teil werden die wesentlichen Schritte der EU in den Bereichen Sozial- und Gesundheitspolitik betrachtet. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf den bisherigen Verordnungen in diesem Anwendungsfeld und auf der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes, die maßgeblich zur bisherigen Harmonisierung der unterschiedlichen Sozialsysteme zwischen den Mitgliedstaaten beigetragen hat. Des Weiteren werden die Entstehungsgeschichte und die Charakteristik der Patientenmobilitätsrichtlinie betrachtet. Von besonderem Interesse ist hierbei, welche Punkte, die ursprünglich im Richtlinienentwurf vorhanden waren, schlussendlich in die Richtlinie aufgenommen wurden und welche nicht. Den Abschluss des ersten Teils bildet die Betrachtung der nationalen Umsetzung der Richtlinie in Österreich und Tschechien.

Teil zwei der Arbeit beschäftigt sich mit der näheren Betrachtung von Patientenmobilität in der EU. Er enthält Zahlen und Fakten zum Thema und soll dadurch sowohl die Ausprägung in Europa beleuchten, wie auch das PatientInnenprofil. Auf Medizintourismus als besondere Form der Patientenmobilität wird ebenfalls eingegangen und an einigen Beispielen illustriert. Schlussendlich wird aufgezeigt, welche Behandlungen in den Bereichen Zahnmedizin im Ausland am häufigsten nachgefragt werden und welche Risiken dabei bestehen.

Teil drei enthält eine empirische Untersuchung des Themas Patientenmobilität. Im ersten Schritt wird die methodische Vorgehensweise erläutert. Im zweiten Schritt werden die Interviews mit insgesamt neun InterviewpartnerInnen, darunter Zahnärzte, PatientInnen und eine Krankenkassen-Mitarbeiterin, ausgewertet. Dadurch wird eine Betrachtung des Zahntourismus in der Praxis möglich. Sowohl die persönlichen Erfahrungen der PatientInnen, als auch die Meinung der Zahnärzte und der GKK-Mitarbeiterin helfen bei der Beantwortung der Forschungsfrage. Im abschließenden Fazit werden die Ergebnisse der Arbeit zusammengefasst und Prognosen über die weitere Entwicklung des Phänomens Patientenmobilität angeführt.

1.4. Abgrenzung des Forschungsbereiches

Zentraler Forschungsgegenstand der Arbeit ist der Zahntourismus. Um die rechtliche Ausgangslage in diesem Feld abzuklären bedarf es anfangs einer genaueren Erklärung, welche Bereiche der Patientenmobilität sich unter dem Begriff „Zahntourismus“ zusammenfassen lassen.

„Patientenmobilität“ im Allgemeinen bezeichnet die Bereitschaft, sich zum Zwecke der Inanspruchnahme einer Gesundheitsdienstleistung ins Ausland zu begeben und sich somit einer „grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung“ zu unterziehen. Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung bedeutet, dass die Versorgung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat erbracht oder verschrieben wird.^[8] Als die häufigste Ursache für Patientenmobilität wurde die verstärkte berufliche und private Reisetätigkeit von EU-BürgerInnen identifiziert.^[9]

Patientenmobilität kann in einem ersten Schritt je nach Zweck der Behandlung in geplante und ungeplante Behandlungen unterteilt werden. Unter ungeplanten Behandlungen werden im Sinne der vorliegenden Arbeit ambulante und stationäre medizinische Behandlungen verstanden, die sich akut ergeben. Die Gesundheitsdienstleistung muss demnach unmittelbar notwendig sein und sich aus einem Kurzaufenthalt in einem anderen EU-Mitgliedstaat ergeben. Geplante grenzüberschreitende Behandlungen sind jene, die gezielt im Ausland gewählt werden. Die Gründe dafür sind etwa Kosteneinsparungen oder kürzere Wartezeiten für Behandlungen.^[10]

Eine weitere Unterscheidung bei der Abgrenzung des Forschungsgegenstandes muss hinsichtlich der Dauer und Intensität der Behandlung vorgenommen werden. Je nach dem können Gesundheitsdienstleistungen in stationäre und ambulante Behandlungen unterteilt werden. Stationäre Behandlungen bedürfen eines mehrtätigen Aufenthaltes in einer Krankenanstalt oder ähnlicher Einrichtung, während ambulante Behandlungen innerhalb eines Tages durchführbar sind und keine Übernachtung der PatientInnen erfordern.

Medizintourismus ist eine spezielle Form der geplanten grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen. Hier steht vor allem die Kosteneinsparung als Motivationsgrund im Vordergrund. Voraussetzung dafür, dass es sich um Medizintourismus handelt ist demnach, dass es sich um reine Privatleistungen handelt, also Leistungen, die nicht von der Krankenkasse finanziert- oder mitfinanziert werden.^[11]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Eigene Darstellung.

Die Grafik verdeutlicht nochmals die Unterscheidung der verschiedenen Ausprägungen von Patientenmobilität. Für die vorliegende Untersuchung spielen die ungeplanten, akuten Behandlungen keine Rolle. Von Interesse ist nur eine genauere Betrachtung der geplanten grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen.

Medizintourismus und Zahntourismus als weitere Spezialausprägung umfassen hauptsächlich Gesundheitsdienstleistungen, die von den PatientInnen selbst bezahlt werden müssen, da es sich um Privatleistungen handelt. In der Grafik wurde dem Zahntourismus ein eigenes Feld eingeräumt, da es sich bei geplanten zahnmedizinischen Behandlungen im Ausland oft um eine Mischform aus Privat- und Vertragsleistungen handelt. Wie in Kapitel 7 über die am häufigsten im Ausland durchgeführten Zahnbehandlungen noch näher erläutert wird, gibt es für die meisten Privatleistungen aus dem zahnmedizinischen Bereich Zuschüsse seitens der Krankenkassen bzw. werden Teilleistungen finanziell gedeckt. Daher können die betreffenden Zahnbehandlungen im Sinne der vorliegenden Arbeit nicht zur Gänze als Privatleistungen angesehen werden.

Die zahnmedizinischen Behandlungen, die in der vorliegenden Arbeit näher betrachtet werden sind zudem durchwegs ambulante Behandlungen. Übernachtungen bzw. mehrtätige Aufenthalte der PatientInnen sind nicht nötig. Daher wurde in dieser Hinsicht keine weitere Unterscheidung in der Grafik vorgenommen.

Zusammenfassend lässt sich folgern, dass Zahntourismus in der vorliegenden Untersuchung alle grenzüberschreitenden Zahnbehandlungen umfasst, die von den PatientInnen bewusst im Ausland geplant werden, die ambulant durchgeführt und großteils privat finanziert werden.

Teil I: Rechtliche Rahmenbedingungen

2. Kompetenzen der Union in der Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik ist nach wie vor ein Politikbereich, der über die einzelnen Mitgliedstaaten ausgeführt wird. Demnach sind die Mitgliedstaaten selbst dafür verantwortlich, den Zugang zu Gesundheitsleistungen zu sichern und die Finanzierung sowie Organisation der nationalen Gesundheitssysteme zu organisieren. Eine ausschließliche Kompetenz der Union für die Gesundheitspolitik gibt es bis heute nicht. Dennoch wurden bereits einige Schritte auf EU-Ebene getätigt, die die nationalen Gesundheitssysteme beeinflussen. Das folgende Kapitel skizziert grob die wichtigsten Schritte.

2.1. Etablierung einer europäischen Gesundheitspolitik

In den Anfängen der Europäischen Gemeinschaft (EG) wurde die Gesundheitspolitik ausschließlich auf Seiten der Einzelstaaten geregelt. Nach und nach wurden sich die EU-Mitgliedstaaten jedoch über die Notwendigkeit zur Koordinierung der nationalen Gesundheitspolitiken bewusst. Gemeinschaftliche Regelungen im Bereich der Gesundheitspolitik wurden erst mit der Einheitlichen Europäischen Akte (EEA) vom 28. Februar 1986 hinzugefügt. Damals wurde Art. 118a in den EWG-Vertrag eingefügt, der einen Schutz- und Harmonisierungsauftrag zugunsten der Gesundheit der Arbeitnehmer und zur Verbesserung der Arbeitsumwelt beinhaltet. Dieser Schritt bildete den Anfang für die zunehmende Einwirkung der EG auf die nationale Gesundheitspolitik.^[12]

Mit dem Vertrag von Maastricht und dessen Unterzeichnung im Februar 1992 wurde ein eigener Titel, „Gesundheitswesen“, in die Verträge aufgenommen. Darin wurde der Union Regelungskompetenz zur Gewährleistung eines hohen Gesundheitsschutzniveaus mit Integrationstendenz auferlegt. Dadurch sollte die gesundheitspolitische Integration innerhalb Europas verwirklicht und eine „Europäische Gesundheitspolitik“ gefördert werden.^[13]

Mit dem Vertrag von Amsterdam vom 2. Oktober 1997 wurde die Kompetenz der EU im Gesundheitswesen weiter ausgebaut. Art. 152 Abs. 1 Satz 1 EG-Vertrag i.d.F. des Vertrages von Amsterdam (ex-Artikel 129) beinhaltete einen Auftrag zur „Sicherstellung eines hohen Gesundheitsschutzniveaus“ und entwickelte somit die „Möglichkeiten einer gemeinschaftlichen Gesundheitspolitik“ sowie das entsprechende Instrumentarium dafür weiter. Die Mitgliedstaaten verpflichteten sich mit der Unterzeichnung des Vertrages dazu, ihre Gesundheitspolitik in den in Abs. 1 genannten Bereichen zu koordinieren. Die Kommission kann seither zumindest jene Maßnahmen ergreifen, die für die Koordinierung förderlich sind. Die Hauptverantwortung für die Gesundheitspolitik blieb jedoch bei den Mitgliedstaaten.^[14]

Seit dem Gipfel von Lissabon im Jahr 2000 wurde die offene Methode der Koordinierung (OMK) neu in den Bereichen der Sozial-, der Beschäftigungs- und der Einwanderungspolitik eingeführt. Die OMK sollte das Handeln der EG nicht ersetzten, sondern nur ergänzen.^[15] Die OMK erlaubt den EU-Institutionen auch außerhalb der im EG-Vertrag verankerten Kompetenzen zur Rechtsetzung politisch tätig zu werden. Über die OMK werden auf EU-Ebene gemeinsame Ziele oder Leitlinien festgelegt. Seit Dezember 2001 wird sie im Bereich des Gesundheitswesens angewandt.^[16]

Einen weiteren maßgeblichen Schritt bildete das Inkrafttreten des Vertrages von Lissabon am 1. Dezember 2009. Dabei wurde die Charta der Grundrechte der Europäischen Union vom 7. Dezember 2000 rechtlich in das Primärrecht der EU verankert. Der Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) regelt die Kompetenzen der Union in den verschiedenen Politikbereichen. Laut Art. 4 AEUV teilt sich die Union im Bereich der Sozialpolitik die Zuständigkeit mit den Mitgliedstaaten.

Die Rolle der EU im Bereich des Gesundheitswesens ist unter dem Titel XIV Gesundheitswesen geregelt. Laut Art. 168 AEUV (ex-Art. 152 EGV) fördert die Union die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten in den in lit. a-c genannten Bereichen und unterstützt erforderlichenfalls deren Tätigkeit. Sie fördert insbesondere die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten, die darauf abzielt, die Komplementarität ihrer Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten zu verringern.

Die Entwicklung der Verträge zeigt, dass die EU sich an die zunehmende Mobilität der BürgerInnen anpassen will und beste Voraussetzungen dafür schaffen will, eine gute Gesundheitsversorgung auch über Grenzen hinaus zu ermöglichen. Gemeinsame Regelungen im Bereich der Gesundheitsversorgung werden angedacht und teilweise auch implementiert. Dennoch ist die Regelungskompetenz der EU aufgrund der geteilten Kompetenz mit den Mitgliedstaaten eingeschränkt. Die Union darf von ihrer Kompetenz gemäß dem Subsidiaritätsprinzip nur dann Gebrauch machen, wenn das definierte Ziel – in diesem Fall die Erreichung eines hohen Gesundheitsschutzniveaus – nicht durch nationale Regelungen der einzelnen Mitgliedstaaten erreicht werden kann.^[17]

2.2. Verordnungen der Kommission

Schon seit Anbeginn der Entstehungsgeschichte des Europäischen Sekundärrechts wurde eine Reihe von Verordnungen erlassen, die eine Koordinierung der Sozialordnungen der Mitgliedstaaten enthalten. Nach innerstaatlichem Recht profitierten von Sozialleistungen oft ausschließlich Bürger, die sich im jeweiligen Land aufhalten. Dies wirkte sich beispielsweise auf Grenzgänger, Familienangehörige oder Saisonarbeiter oft nachteilig aus und stellte einen Eingriff in die Arbeitnehmerfreizügigkeit dar.^[18] Mittels verschiedener Verordnungen versuchte die EU diese Form der Diskriminierung zu unterbinden. Im Folgenden werden die wichtigsten Verordnungen näher betrachtet.

2.2.1. Die EWG-VO 1408/71 und VO 574/72

Bis Mai 2010 regelte die EWG-VO 1408/71 vom 14. Juni 1971 in Verbindung mit der Durchführungsverordnung 572/72 vom 14. Juni 1971 die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und schuf die erste Rechtsgrundlage für akute und gezielte grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen.^[19]

Diese Verordnungen beruhten auf dem Prinzip der Gleichbehandlung. Jedes Land konnte nach wie vor selbst entscheiden, welche Leistungen es unter welchen Bedingungen und in welcher Höhe gewährleistete. Diese Bedingungen mussten dann aber allen Personen gewährleistet werden, für die die Verordnung galt. Die betreffenden Personen durften nicht anders als Staatsangehörige behandelt werden. Versicherte, die in einem anderen Mitgliedsland wohnten oder sich dort bloß vorübergehend aufhielten, hatte somit einen Anspruch auf aushelfende Sachleistungen. Der aushelfende Versicherungsträger erhielt in der Folge die Kosten der Behandlungen vom zuständigen Träger ersetzt. Diese Ansprüche der Versicherten für akute und gezielte Behandlungen in anderen Mitgliedstaaten galten unter den Bedingungen

- dass sich die Sachleistungen während eines Aufenthaltes im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als medizinisch notwendig erweisen;
- dass der/die Versicherte vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort eine Behandlung zu erhalten.^[20]

Diese Verordnung bildete zum damaligen Zeitpunkt die einzige konkret fassbare Rechtsgrundlage für Krankenbehandlungen in einem anderen EU-Mitgliedstaat.^[21] Am 1. Mai 2010 wurden diese Verordnungen durch die VO 883/2004 in Verbindung mit der Durchführungsverordnung VO 987/2009 vom 16. September 2009 geändert.^[22]

2.2.2. Die EU-VO 883/2004

Die EU-VO 883/2004 sollte die EWG-VO 1408/71 und die EWG-VO 572/72 ersetzen und den Verwaltungsablauf vereinfachen. Weiters beinhaltete sie das Ziel zur Stärkung der Bürgerrechte. Vor allem der neue elektronische Datenaustausch mittels EESSI (Electronic Exchange of Social Security Information) sei hierbei erwähnt. Ansonsten blieben die Regelungen der älteren Verordnung großteils erhalten. Die Ansprüche der Versicherten, die sich in einem anderen EU-Mitgliedsland aufhalten, blieben die selben.

2.2.3. Die EU-VO 987/2009

Die Durchführungsverordnung 987/2009 regelte verwaltungs- und verfahrenstechnische Aspekte sowie die damit einhergehende gemeinschaftliche Koordinierung. Die wesentlichen Änderungen beinhalteten die Vereinfachung von Rechts- und Verwaltungsvorschriften, Klärung und Verbesserung der Koordinierung, Verfahrenserleichterungen sowie Verkürzungen von Fristen, besserer Daten-, Dokumenten und Informationsaustausch, Einsparungen bei Verwaltungskosten, etc.^[23]

Den größten Modernisierungsschub löste die Einführung von EESSI aus, insbesondere konnte dadurch eine wesentliche Beschleunigung des Verfahrens bewirkt werden. Ob die optimistischen Erwartungen, die an EESSI geknüpft wurden, tatsächlich erfüllt wurden, bleibt abzuwarten. Die Übergangsfrist endete am 30. April 2012.^[24]

2.3. Rechtsprechung des EuGH

„Harmonisierungseffekte“ im Bereich der Gesundheitspolitik konnte bisher nur die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) bewirken. Dieser entschied über die Anwendbarkeit der Binnenmarkt-Grundfreiheiten auf grenzüberschreitende medizinische Leistungen und Waren. Dadurch ist es gelungen, die Rechte der PatientInnen bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im EU-Ausland zu erweitern und die Krankenversicherungsträger (KV-Träger) zur Kostenrückerstattung zu verpflichten. Mit seinen Urteilen legte der EuGH fest, dass Gesundheitsleistungen, weil sie gegen Entgelt erbracht werden, im Sinne des EU-Vertrags als Dienstleistungen anzusehen sind. Daher sind die entsprechenden Bestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit anwendbar.^[25]

Seit 1998 hat der EuGH einige richtungsweisende Entscheidungen im Bezug auf grenzüberschreitende Gesundheitsleistungen getroffen und damit tief in die nationalen Gesundheitssysteme eingegriffen. Er entschied, dass mit der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen auch die in den Grundfreiheiten verankerte Freiheit von Waren, Dienstleistungen und Arbeitnehmern betroffen sind.^[26] Somit veränderte der Gerichtshof durch diese „indirekte Harmonisierung“ die Rechtslage im Gesundheitswesen. Im Folgenden sollen einige wegweisende Urteile näher erläutert werden.

2.3.1. Rechtsache C-158/96 („Kohll“) und C-120/95 („Decker“)

In den beiden Rechtsachen „Kohll“ und „Decker“ ging es um luxemburgische Staatsangehörige, die nach einer Behandlung im Ausland einen Antrag auf Kostenrückerstattung bei ihrer luxemburgischen Krankenkasse gestellt hatten. Bei Herrn Kohll handelte es sich um die Zahnregulierung seiner Tochter in Deutschland und bei Herrn Decker war es der Kauf einer Brille bei einem Belgischen Optiker. In beiden Fällen argumentierte die luxemburgische Krankenkasse damit, dass die Behandlung ohne eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erfolgt war.

[...]

---

^[1] Vgl. Rosenmöller, Magdalena/Mc Kee, Martin (Hg.): Track 1: Workshop: Europe for patients – Benefits and challenges of enhanced patient mobility in Europe. Eropean Journal of Public Health, Vol. 15, Suppl. 1, 2005.

^[2] Offermanns, Guido: EU-Projekt zur Patientenmobilität in Europa abgeschlossen. UNISONO. Zeitschrift der Alpen-Adria-Universität Klagenfurt, 04/2007, S. 23.

^[3] Ottichová, Alena (2012): Begrenzte Mobilität: Einschränkungen, Hintergründe und Veränderungsmöglichkeiten der Versichertenmobilität im Länder-Dreieck Deutschland, Österreich und Tschechische Republik, Dissertation, Universität Salzburg.

^[4] Ottichová, Alena (2012): Begrenzte Mobilität, S. 10.

^[5] Vgl. Ottichová: Begrenzte Mobilität, S. 270.

^[6] Vgl. Ottichová: Begrenzte Mobilität, S. 29f.

^[7] Van Ginneken, Ewout/Busse, Reinhard (2011): Cross-border health care data. In: Wismar, Mathhias/Palm, Willy/Figueras, Josep/Ernst, Kelly/van Ginneken, Ewout (Hg.): Cross-border health care in the European Union. Mapping and analysing practices and policies. WHO, S. 289-341.

^[8] Vgl. ebd., Art. 3, lit. e.

^[9] Vgl. ebd.

^[10] Vgl. Ottichová, Alena (2012): Begrenzte Mobilität: Einschränkungen, Hintergründe und Veränderungsmöglichkeiten der Versichertenmobilität im Länder-Dreieck Deutschland, Österreich und Tschechische Republik, Dissertation, Universität Salzburg, S. 24f.

^[11] Vgl. ebd.

^[12] Vgl. Hanike, Heinrich (1998): Europäische Gesundheitspolitik. MedR Jahr 1998, H. 5, S. 194.

^[13] Vgl. ebd.; Art. 3 EGV.

^[14] Vgl. ebd.

^[15] KOM (2001): Europäisches Regieren - ein Weißbuch. Brüssel: KOM (2001) 428 endgültig, S. 28.

^[16] Vgl. Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen (2002): Die offene Methode der Koordinierung im Bereich des Gesundheitswesens. Positionspapiere, S. 2.

^[17] Vgl. Pitschas, Rainer (2010): Europäisches Sozial- und Gesundheitsrecht „nach Lissabon“. NZS 2010, S. 177 ff.

^[18] Vgl. Hahne-Reulecke (2001): Europäische Gesundheitspolitik, Hessisches Ärzteblatt 7/2001, S. 337 ff.

^[19] VO 1408/71 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern.

^[20] VO 1408/71, Art. 22, Abs. 1.

^[21] Vgl. Bertinato, Luigi: Cross-border Health care in Europe – Policy Brief. Kopenhagen 6/2005, Online unter: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/108960/E87922.pdf, [Abrufdatum: 20.11.2013], S. 7.

^[22] Vgl. Ottichová: Begrenzte Mobilität, S. 65.

^[23] Vgl. Linka, Gerhard (2010): Auswirkungen der neuen Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 vom 29. April 2004 und Nr. 987/2009 vom 16. September 2009 bis 1. Mai 2010. SozSi 2010, S. 278f.

^[24] Vgl. Ottichová: Begrenzte Mobilität, S. 71.

^[25] Vgl. Kaupa, Clemens (2009): PatientInnenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, RdM 2009/43, S. 77.

^[26] Vgl. Englaender, Anna (2006): EuGH-Urteile zur grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen. Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik (ISS) e.V. Beobachtungsstelle des Observatoriums für die Entwicklung der sozialen Dienste in Europa. Frankfurt am Main, S. 3f.