Vom Umgang mit Belastungen im Gesundheitswesen.

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Fragestellungen und Zielsetzung
1.3 Gpederung der Arbeit

2. Rahmenbedingungen

3. Wirkungsgrad der Quaptät
3.1 Quaptät im Vorfeld der Leistung
3.2 Quaptät sektorübergreifender Konzepte
3.3 Stellenwert von Leitpnien und Behandlungspfaden
3.4 Case Management und Care Management

4. Ergotherapie
4.1 Aufgabenfeld
4.2 Ausbildung
4.3 Belastungen in der Ausbildung

5. Die quaptative Studie
5.1 Inhaltsanalyse - Theorie
5.2 Ablauf der zusammenfassenden Inhaltsanalyse
5.3 Induktive Kategorienbildung
5.4 Interpretation der Ergebnisse
5.5. Kritik

6. Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Anlage 1 Zusammenfassungen im Detail

Anlage 2 Zusammenfassung von Hauptkategorien

Anlage 3 Kategorien, Attribute und Gewichtung

Anlage 4 Quantitative Auswertung

Anlage 5 Unterrichtsbeobachtungsbogen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Fallpauschale

Abbildung 2: Entwicklung der Bevölkerung

Abbildung 3: Wechselwirkung

Abbildung 4: Zentrale Inhalte Geschäftsmodell

Abbildung 5: Sozialwirtschaftpches Dreieck

Abbildung 6: Ablaufmodell induktiver Kategorienbildung

Abbildung 7: Ausbildung und Praxis

Abbildung 8: Ausbildungsbetreuung

Abbildung 9: Lehrinhalt

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ausgaben Gesundheitswesen

Tabelle 2: Zusammenfassungen auf Detailebene

Tabelle 3: Zusammenfassungen von Hauptkategorien

Tabelle 4: Kategorien

Tabelle 5: Quantitative Auswertungen

1. Einleitung

Das Gesundheitswesen mit seinen aktuellen Problemen und Zukunftsaussichten ist das aktuelle Thema in unserer Gesellschaft. Eine spürbare Folge ist eine wachsende Skepsis in der Bevölkerung in Hinbpck auf die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems. Kenntnisse der Abläufe, Aufgaben und Funktionen des Gesundheitswesens sind notwendig, um sich ein Bild über die Zukunft dieses zentralen Sektors unserer Gesellschaft zu machen und um sich einzumischen. Denn die Bedeutung des Gesundheitswesens wird in den kommenden Jahrzehnten noch weiter wachsen. Deutschland ist eine alternde Gesellschaft. Dafür ist einerseits die geringe Geburtenzahl verantwortpch und andererseits die noch immer zunehmende Lebenserwartung. Menschen über 60 Jahre werden in einigen Jahren die Mehrheit der Bevölkerung stellen. Mit der größeren Zahl älterer Bürgerinnen und Bürger wird auch der Bedarf an Gesundheits- und Pflegeleistungen wachsen (vgl. BPB, 2014, Abs. 4).

1.1 Problemstellung

„ Der Putz bröckelt, die Badezimmerkacheln platzen zum Teil aus den Fugen und die Rehaeinrichtungen sind hoffnungslos veraltet “. Hört man die Klagen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, ist das hierzulande keine Seltenheit. Es mangelt an Investitionen in Gebäude, die von den Ländern zu bezahlen wären, aber zu dürftig ausfallen. Dass viele Krankenhäuser sich Fremdkapital für Instandhaltung leihen müssen, ist auch ein Grund dafür, dass jede zweite deutsche Kpnik rote Zahlen schreibt.

In allen poptischen Lagern und selbst bei den Krankenkassen ist der Investitionsstau der Kpniken als echtes Problem anerkannt. Eine Bund-Länder-Kommission soll sich in regelmäßigen Abständen treffen und eine Reform entwerfen. Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CSU) hat deren Eckpunkte dieser Tage skizziert (Stuttgarter Zeitung, 17. 4. 2014), „… er ist aber nicht weit über das hinausgegangen, was im Koaptionsvertrag steht. Aufsehen erregte allenfalls seine Aussage zu einem weiteren Bettenabbau: Nur 77 Prozent der Betten seien bundesweit ausgelastet. Im Jahresdurchschnitt stünden von den 501 000 Krankenbetten etwa 113 000 leer. „Vielleicht ist ein Abbau oder eine Umwandlung überzähpger Krankenhausbetten sinnvoll“, meint Gröhe (ebenda),

Dabei pegt die Bettenauslastung offenbar im Durchschnitt der Länder der OECD, wo sie 2007 bei 75 Prozent lag. Der Bettenabbau bzgl. Überkapazität läuft bereits seit Langem; vor gut einem Jahrzehnt gab es hierzulande 60 000 Kpnikbetten und 200 Krankenhäuser mehr als heute. Mit ein paar Betten weniger werde es aber nicht getan sein, sagt Ann Marini vom Spitzenverband der Gesetzpchen Krankenversicherungen: „Wir hoffen, dass man im Reformprozess schnell an die Strukturen geht.“

Für die Krankenkassen - die für Betriebskosten wie Gehälter und Energie zuständig sind - werden die Krankenhäuser immer teurer. Jeder dritte Euro fpeßt in den Sektor: Binnen fünf Jahren schnellten die Kosten für die gesetzpchen Kassen von 52 Milparden (2008) hoch auf 64,2 Milparden Euro (2013); 70 Milparden Euro Ausgaben werden in diesem Jahr erwartet (vgl. ebenda).

Ein Grund sind die beharrpch steigenden Behandlungszahlen, die Experten nicht allein mit der demografischen Entwicklung erklären. Die Eingriffe werden mit Fallpauschalen vergütet, und von diesen gelten einige als „lukrativ“ bei der Abrechnung.

Zum Teil werden die im internationalen Vergleich vielen Operationen bei Bandscheiben, Knie- und Hüftgelenken damit erklärt. Es besteht der Verdacht, dass nicht alle medizinisch notwendig sind. Ein Quaptätsinstitut soll gegründet werden und die jährpchen Quaptätsberichte der Kpniken sollen für Patienten lesbar verfasst werden (vgl. ebenda).

Eine Frage ist „Was ist eine Patient wert“ und die Folgefrage ist „Welche Anreize gibt es darin“. Sind die Fallzahlen aufgrund falscher Anreize gestiegen (Deutschland ist „OP-Weltmeister“); werden Kosten verlagert in die Reha Anschlussheilbehandlung: - Thema „Blutige Entlassung“. Das Ärzteblatt schreibt hierzu: „Kein Vergütungssystem ist frei von Anreizen. Diese einfache Erkenntnis gilt auch für das G-DRG-System. Es setzt Anreize für Leistungserbringer zur Leistungs- und Fallzahlsteigerung sowie zur Speziapsierung. Als „positive“ oder beabsichtigte Anreize gelten diejenigen zur Verweildauerverkürzung, zur Transparenzerhöhung, zur Förderung von Wirtschaftpchkeit und Wettbewerb im Krankenhaus beziehungsweise unter den Krankenhäusern.

Die zu beobachtenden Trends, die zum Teil auch schon vor der Einführung des G-DRG-Systems begonnen haben, unterstreichen die Wirksamkeit des mit der DRG-Einführung eingeschlagenen Weges.

Der ‚Barmer-GEK-Report Krankenhaus 2010 bescheinigt, dass die Krankenhausversorgung in den letzten zwei Jahrzehnten (. . .) gemessen an der durchschnittpchen und altersgewichteten stationären Gesamtverweilzeit (. . .) deutpch effizienter geworden sei.“(Ärzteblatt 2012).

Nachstehende Abbildung zeigt so eine Fallpauschalenregelung zum einer Kniegelenkimplantation.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Fallpauschale

Daraus ist ersichtpch, dass die durchschnittpche Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus ca. 12 Tage ist. Dass mehrheitpch OP’s (80 %) in einem Alter ab 50 Jahre stattfindet (mehrheitpch Frauen). Falls es nun gepngt bei den „Normalpegern“ die Verweildauer um nur einen Tag zu senken, dann sind schon min. 200 Euro pro Patient mehr eingenommen, als durch Fallpauschale gedeckt ist (Kalkulation in G-DRG durchschnittpch € 6.316 = „Wert des Patienten“). Also könnte man von „guten Patienten“ sprechen bzw. von „schlechten Patienten“ hinsichtpch Krankheitsbild – den o.g. ist Standard-OP in Deutschland.

Aber es geht nicht allein um Betten, Investitionen. Zuschüsse, Verteilungsschlüssel und Anreizsysteme, sondern zuerst um die Quaptät der Leistungen am Patienten. Leistungen wie ärztpche Versorgung, Rehamaßnahmen, Pflege, Pflegebedürftigkeit, Quapfikation und Ausbildung. Und nicht zu vergessen: Ausbildung und Weiterbildung der im Gesundheitswesen Beschäftigten. Allenthalben wird von Belastungen im System „Gesundheitswesen“ berichtet. Ärzte und Pflegepersonal sind in einer ständigen Überstundenflut. Unterbezahlung wird angemahnt, psychische Belastungen und Überforderungen münden oft in inneren Kündigungen, Krankheit oder sogar in Arbeitskämpfen. Es scheint sich um einen systemisch bedingten Fehler zu handeln; schon oft beginnend in der Ausbildung des medizinischen und nicht medizinischen Personals. Dies ist m. E. ein Quaptätsmangel schon vorweg, der sich manifestiert bis weit in die Berufpchkeit hin. Es geht insgesamt um Quaptät in der Menge, der Anreizsysteme, der Art der Leistungen, der planbaren Finanzmittel, der Investitionshöhen, der Prozessansätze und der Transparenz, wie auch um den Einsatz des Personals, das scheinbar allenthalben überfordert ist. Und es geht um den Patienten! Es sind Belastungen, die das Makrosystem (Staat und Gesellschaft), das Mesosystem (z. B. Organisationen wie Krankhäuser, Krankenkassen) und das Mikrosystem (Patient, Beschäftigter im Gesundheitswesen) betreffen.

„Quaptät^[1] beginnt vorne“ - so eine erkenntnisleitende Arbeitshypothese dieser Arbeit und „Vorne“, so wie in dieser Arbeit verstanden, beginnt z. B. bereits in der Ausbildung von medizinischen und nicht medizinischen Personal.

1.2 Fragestellungen und Zielsetzung

Die Themen, die diese Arbeit streift, sind so organisiert, dass Top Down - also von Makro- über Meso- auf die Mikroebene aktuelle Sichten dargestellt werden. Einige aktuelle Belastungen des Gesundheitswesens (Kpniken und Umfeld) und inhärenter Themen unter Quaptätsgesichtspunkten (Nutzerorientiert) werden in knapper Form dargestellt - wie:

- Wesentpchen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen und welche Chancen und Risiken darin in der Zukunft verbunden sein können. - Nach der Effizienz des Gesundheitswesens.
- Einer besseren Beratung von Pflegebedürftigen bzgl. Pflegestützpunkten und nach dem Wirkungsgrad der Quaptät.
- Mögpche Kooperationsmodelle.
- Leitpnien und Behandlungspfade.
- Leistung sektorübergreifend und den darin mögpchen Formen von Care und Case Management.

- Ergotherapeutische Leistungen.
- Ausbildung Ergotherapie.

Der Fokus der intendierten Studie dieser Arbeit richtet sich jedoch speziell auf die in Ausbildung der in der Therapie und Rehabiptation arbeitenden Therapeuten - hier vorzugsweise auf Ergotherapeuten, die gerade bezogen auf die demografische Entwicklung (alternde Gesellschaft), die oft wichtige Aufgaben haben, nämpch unseren „Alten“ die notwendige Alltagskompetenz soweit und solange wie mögpch zu erhalten. Die Forschungsfrage, die im Rahmen dieser empirischen quaptativen Studie bearbeitet wird und eventuell Hypothesen generierend wirken kann ist:

„Inwieweit wird die durch den Ausbildungsträger zu vertretende mangelnde Quaptät von angehende Ergotherapeuten wahrgenommen und als Belastung empfunden.“

1.3 Gpederung der Arbeit

Nach dieser Einleitung / Hinführung zum fokussierten Thema werden im zweiten Kapitel der Arbeit knapp die Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens erläutert. Das dritte Kapitel behandelt in kurzer Form jeweils die Themen nach der Quaptät und Belastung der v. g. Leistung, Sektor übergreifende Konzepte, Stellenwerte von Leitpnien und Behandlungspfade und das Case- wie auch das Care Management. Das darauf folgende vierte Kapitel beschreibt das Tätigkeitsbild von Ergotherapeuten und deren grundsätzpche Ausbildung. Das fünfte Kapitel bildet das Kernstück dieser Arbeit - eine an einer „Schule für Ergotherapie“^[2] (nachstehend Schule genannt) stattfindende empirisch quaptative Studie zum „Umgang mit Belastungen in der ergotherapeutischen Ausbildung“. Ausbildungsteilnehmer, die ihre Ausbildung vor zehn Jahren beendeten (mittels Staatsexamen) werden zu ihrer Belastungssituation und zu ihrer Einschätzung der damals bestehenden Quaptät der Angebote der Schule befragt. Das Schlusskapitel bietet eine Zusammenfassung und in den Anhängen sind u. a. die relevanten empirischen Detaildaten der Erhebung sowie Auswertungen enthalten.

2. Rahmenbedingungen

Die wesentpchen Rahmenbedingungen für das Gesundheitswesen beschreiben Einflüsse und Wirken auf Selbiges - im Grund beschreiben diese einen systemischen Wandel in der Gesellschaft, der auf einzelne Kausaptäten allein nicht zurückzuführen ist. Insofern kann nicht nur Deutschland allein betrachtet werden, sondern ist aufgrund seiner Abhängigkeit der Wirtschaft im globalen Zusammenhang zu sehen (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 12).

Die Rahmenbedingungen lassen sich in drei Hauptgruppen unterteilen (ebenda, S 12f):

1. Gesellschaftpche Rahmenbedingungen,
2. Poptische und rechtpche Rahmenbedingungen und
3. Strukturelle Rahmenbedingungen.

Die Fokussierung in diesem Kapitel bezieht sich auf „gesellschaftpche Rahmenbedingungen“ und hier im speziellen auf die Auswirkungen und letzthin zu den Konsequenzen im (nicht nur) Gesundheitswesen, die gezogen werden (müssten). Wie Schubert et al. dies in kompakter Form schildern, führt dies zu einer nicht reversiblen (Alters) Struktur unserer Gesellschaft und letzthin zu gravierenden Folgen für die wirtschaftpche Wettbewerbsfähigkeit und Zukunft der Sozialversicherungssysteme (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 12).

Es sind im Wesentpchen zwei Hauptmerkmale, die sich nachhaltig auswirken werden:

1. Der Geburtenrückgang.
2. Die Lebenserwartung steigt aktuell.

Zahlen, Daten und Fakten pegen in vielfältiger Form vor und aktuelle Diskussionen bestimmen auf allen gesellschaftpchen Ebenen (z. B. Altersarmut - Zuschussrente) die Tagespresse. „Schlagworte“, die in diesem Zusammenhang zu sehen sind: Alterung der Gesellschaft, Beschäftigungsrückgang der „Alten“ und da die notwendigen „jungen“ Arbeitskräfte nicht mehr vorhanden sind wird in dem Zusammenhang Arbeit verlagert ins Ausland, das wiederum zu einer verminderten Konsumentenrente führt.

Eine Stigmatisierung der Alten findet statt, was letzthin zu Verteilungskämpfen in der Gesellschaft führt etc. Und da Menschen länger leben, verlängert sich insofern auch deren Zeitraum, in dem diese „krank“ sind (Expansionstheorie), somit steigen auch wiederum die Kosten für das Gesundheitswesen - somit für die Allgemeinheit (ebenda, S.14). Ein Schlagwort hierbei herausgegriffen sind die steigenden Kosten im Rahmen des demografischen Wandels“ - hierzu nachstehend ein Diagramm.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Entwicklung der Bevölkerung

Die Abbildung zeigt, dass wir mit einem wachsenden Anteil Alter > 67 bis 2060 zu rechnen haben. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung betrug am 31.12.2011 43,9 Jahre, sowohl auf Grundlage früherer Zählungen, als auch auf Grundlage des Zensus 2011. Dieser Durchschnitt wird wird ansteigen. Die Anzahl der Beitragszahler verringert sich proportional.

Das Diagramm zeigt allerdings indirekt auch auf (Annahme hierbei Expansionstheorie), dass wir vermehrt mit einer steigernden Anzahl von Krankenhausaufenthalten und mit Pflegefällen (multimorbid) zu rechnen haben (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 14).

Belastung: Die wesentpchen (aktuellen) Rahmenbedingungen führen zu Auswirkungen wie: die Kosten steigen für das Gesundheitswesen und die Zahl der Beitragszahlen nimmt ab. Diese Chancen und Risiken sind m. E. ungleich verteilt, weil sich die o. g. Hauptmerkmale des demografischen Wandels nicht mittelfristig ändern (können) werden. Schubert et al. zeigen einige „Lichtbpcke“ auf, die, durch professionelles Handeln gestützt, Mögpchkeiten bieten, Verbesserungen herbeizuführen (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 16f). Diese Verbesserungen sollen vor allem durch einen Wandel im Gesundheitsbewusstsein und im Gesundheitsverhalten sich manifestieren, wie:

- Gesundheit als Lebensstil (i.S. v. ganzheitpches ausgerichtetes Sein - Selbstzweck)

mehr präventiv

- Gesundheit als Mittel zum Zweck (i.S. v. Erhaltung der Leistungsfähigkeit - Gesundheit ist Kapital).

mehr kurativ

Belastung (Szenario): Die aktuelle Rentenkasse kann den Generationsvertrag nicht mehr so erfüllen, wie geplant (also die Einzahlungen in selbige bestimmen die Auszahlungen).

Somit die (noch) aktuellen und zukünftigen Beitragszahler noch mehr in die Rentenkassen einzahlen müssen - ohne so zu partizipieren, wie die Generation der heutigen 65+ Kohorten - also Rentenbezieher. Das Gesundheitswesen muss finanziell gedeckelt werden.
Die Bürger, die im Jahr 2030 in den dann mögpchen Ruhestand mit 67 / 70 Jahren eintreten, sich mit einer staatpchen Grundsicherung „zufrieden“ geben müssen, wie auch mit einer altersspezifischen Gesundheitsversorgung zu rechnen ist.
Somit dem Marktgeschehen, trotz aktueller Sättigung, weniger Konsumentenrenditen zur Verfügung stehen für zusätzpche Investitionen, die nicht für das als Lebensnotwendig angesehen wird. Gesundheit kommt hintenan.
Altersarmut der dann schwächeren sozialen Schichten wird die ökonomische Wohlfahrt (also auch das Gesundheitswesen) aus dem Gleichgewicht bringen.
Eine mögpche Radikapsierung der Gesellschaft wird zu einem noch härteren Verteilungskampf führen (et vice versa).
Die Stigmatisierung der dann „Alten“ und eventuell Kranken führt zu einer traumatisierten Haltung der Gesellschaft.
- Die Wohlfahrt ist somit verfallsgeschichtpch zu betrachten, etc.

3. Wirkungsgrad der Quaptät

Vorweg die Sichtweise zu Effizienz in Verbindung mit dem Gesundheitswesen. Es wird hiermit keine morapsche Sichtweise angezeigt, ob ein Patient (Mikro-Ebene) mit dem Mögpchen oder nur dem Notwendigen versorgt wird, sondern es steht in erster Linie hier zur Diskussion, ob die Ausgaben für das Gesundheitswesen dem Wirkungsgrad (Quaptät) entsprechen, dem es entsprechen könnte (vergpchen mit anderen Ländern) (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 11).

Zur Einstimmung über die Fakten notwendige Zahlen (Ausgaben in Mio. Euro) nachstehend (Quelle: GBW 2014):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Ausgaben Gesundheitswesen

Aus o. g. Tabelle ist ersichtpch, dass in 2013 voraussichtpch das Gesundheitswesen in Deutschland 308 Mrd. Euro verbraucht / erwirtschaftet. Weiterhin ist ersichtpch, dass die drei großen Blöcke Krankenhaus, ambulante ärztpche Versorgung sowie Arznei- und Verbandmittel knapp 80 % der Kosten verursachen. Mittels einer einfachen ABC-Analyse ist klar, dass eine Effizienzsteigerung hier erfolgen sollte, da der Effekt in dieses Blöcken am höchsten ist. Weiterhin: Berechnet auf die Einwohnerzahl (Schätzung Statistisches Bundesamt) von 81,8 Mio. Einwohner (DESTATIS 2012a) bedeuten dies Ausgaben des Gesundheitswesens pro Einwohner von 3.740 € p. a. im Jahr 2012.

„Auf den Bereich der Ergotherapie entfielen knapp 2,6 Milponen Leistungen mit einem Umfang von rund 20,8 Milponen einzelner Behandlungen. Damit kamen auf jeweils 1.000 der rund 70 Milponen gesetzpch Versicherten im Durchschnitt 298 ergotherapeutische Behandlungen in 37,1 Leistungen (…) Zur Info: Eine Leistung kostet im Durchschnitt 247,10 Euro“ (Waltersbacher, 2011, S. 6).

Der aktuell vorpegende Report der WHO bzgl. Ausgaben des Brutto-Inland-Produkts zeigt, dass Deutschland mit 10,4 % (Total expenditure on health as % of gross domestic product) weit überdurchschnittpch in den Industrienationen-Ranking pegt bzgl. der Ausgaben. Bzgl. des Ländervergleichs sind jedoch nicht nur Daten - also Auskunft bzgl. Kosten pro Einwohner anzusetzen, sondern letztpch die Performance des Gesundheitswesens (Morbiditätsrate).

So wird in einer, von der Hans Böckler-Stiftung getriebenen Untersuchung (vgl. Greß, Maas, Wasem 2006, S. 6) des Lehrstuhls der Universität Duisburg dargelegt: “Seit der Veröffentpchung des World Health Report 2000 der WHO wird zunehmend versucht, auch den Output von Gesundheitssystemen miteinander zu vergleichen. Die WHO hat den Output und die Performance (Verhältnis von Input und Output) des deutschen Gesundheitssystems nur als durchschnittpch beurteilt.“

In einer neueren Studie hat die OECD Quaptätsindikatoren entwickelt, die ausgewählte Versorgungsbereiche miteinander vergleichen. Auch in diesen Quaptätsindikatoren schneidet das deutsche Gesundheitssystem durchweg bestenfalls durchschnittpch ab. So ist der Anteil der Vorsorgeuntersuchungen geringer als in anderen Ländern und die Überlebensrate nach lebensbedrohpchen Erkrankungen ist geringer.“ Hier setzen die Kritiken an (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 11), welche die Quaptät - die Effizienz des Gesundheitswesens als zu gering einschätzen.

Es kann konstatiert werden (und dies zeigen auch immer wieder die Bemühungen des Bundes, der Länder und Kommunen - z. B. GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (vgl. Bundesrat 2007)), dass erhebpche Bemühungen notwendig sind, um die Effizienz zu steigern.

Eine argumentative Auseinandersetzung pefert nachstehender Diskurs:

Behauptung: Es sind Kostensenkungspotenziale zu heben.

Begründung: Doppeluntersuchungen, unkoordinierte Behandlungen, mangelndes Kostenbewusstsein auf der Meso-Ebene (Krankenkassen, Krankenhäuser) und Mikro-Ebene (Arzt, Apotheken, Patient), wie immer noch auf der Makro-Ebene (Bund, Länder und Kommunen) bzgl. Gestaltung des Anbietermarktes und Struktur (i.S. v. Segmentierung) der Leistungserstellung (vgl. Schubert / Pabst / Lier 2011, S. 11).

Ähnpches führen Greß, Maas und Wasem (2006, S. 39) hierzu an: „Die bestehenden organisatorischen, informationellen und finanziellen Grenzen zwischen den Sektoren, Institutionen und Professionen bereiten Schwierigkeiten in Form von Schnittstellenproblemen bei der Optimierung der Versorgungsquaptät“.

Beispiel: Aus diesem o. g. „Paket der Potenziale“ wird speziell der moderne Ansatz der Integrierten Versorgungsmodelle (IV) betrachtet. „Integrierte Versorgung“, meint eine medizinische Versorgungsform, bei der eine Vernetzung zwischen den einzelnen Versorgungssektoren besteht. Dabei bieten niedergelassene Haus- und Fachärzte gemeinsam mit stationären Einrichtungen eine medizinische Versorgung „aus einer Hand“ an. Sie kooperieren bei der Diagnostik und Therapie der Patienten und haben ein gemeinsames Budget (vgl. DGRh 2012). Einen gelungenen Ansatz bietet das Universitätskpnikum Tübingen, das gerade im Bereich der arbeitsmedizinischen Forschung eine Integration betreibt, in die Betriebsärzte, Patienten, Kpnikum und Forschung sowie das Land in einem Kompetenzzentrum gefasst sind. So lautet die Prämisse: „Als Diszippn mit hohem Praxisbezug und einer interdiszippnären, multiprofessionellen und patientenorientierten Ausrichtung sind aus den Ergebnissen der Versorgungsforschung häufig konkrete Umsetzungskonzepte ableitbar. Daraus erklärt sich die hohe gesundheitspoptische Relevanz dieser noch jungen Diszippn.“ (BW 2012, Abs. 1).

Chance: Kostensenkung beispielsweise durch Integration der Versorgungsleistungen in Medizinischen Versorgungszentren^[3] in Zusammenhang mit den Fallpauschalen ist dies nur eine mögpche Facette in unserem zu Effizienz steigerndem Gesundheitswesen. Die Tabelle 1 pefert jedoch Zahlen, die noch zu erhebpch mehr Ansätzen führen können - ein Ansatz aus m. E. ist die der Prävention. Es werden nur 3,6 % der Ausgaben des Gesundheitswesens hierfür getätigt. Eine schon oft gedachte Hypothese ist “Wenn durch stärkere Prävention die Volksgesundheit sich verbessert, dann senken sich die Kosten des Gesundheitswesen proportional“.

Dies erfordert jedoch ein systemisches Umdenken auf jegpcher Ebene in unserer Gesellschaft - und eine Stärkung der Lobby der Kpenten!

3.1 Quaptät im Vorfeld der Leistung

„Das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) vom 28. Mai 2008 hat dafür gesorgt, dass die Quaptät der Leistungen von ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen^[4] nach einer klaren Systematik zu veröffentpchten ist.“(BMG 2012a, Abs.). Dieses Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) räumt allen Versicherten der Pflegeversicherung einen Rechtsanspruch auf so genannte Pflegeberatung ein (s. hierzu § 7a SGB XI). Es sieht weiterhin den Aufbau von Pflegestützpunkten auf lokaler Ebene vor. Ob diese allerdings im Zusammenwirken zwischen Kassen und Kommunen eingeführt werden hängt von den Ländern ab, die sowohl über das „ob“ als auch das „wie“ bestimmen können. Hier gilt entsprechend § 92c SGB XI in Abs. 1: „Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten richten die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte ein, sofern die zuständige oberste Landesbehörde dies bestimmt. …“ (SGB XI 2012; Abs. 1). Der Ansatz zu dieser Beratung sollte also niedrigschwelpg, gut vernetzt und wohnortnah in Pflegestützpunkten erfolgen. Es sollten bundesweit 1200 solcher Anlaufstellen entstehen (vgl. Springer Medizin 2010, Abs. 1).

Gerade die damals von der CDU /CSU geführten Länder hatten Ihre Bedenken bzgl. der von „Ulla Schmidt“ (Ex-Gesundheitsministerin) favorisierten Lösung - und zwar hinsichtpch der zu erwartenden Bürokratisierungswelle und den damit zu erwarteten höheren Kosten. Sie führen an: „…führten nur zu neuer Bürokratie und damit zu höheren Kosten - Geld, das für die Pflege der Betroffenen fehle. Pflegeberatung gehe auch ohne Stützpunkte, stellte Zöller stellvertretend für viele in der Union fest.

Der Einspruch verfehlte seine Wirkung nicht. Union und SPD einigten sich im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) auf einen Kompromiss: Demzufolge bleibt es den 16 Bundesländern überlassen, ob sie Pflege- und Krankenkassen anweisen, Pflegestützpunkte einzurichten.“ (ebenda, Abs. 5). Der Pflegestützpunkt bildet das gemeinsame Dach für das Personal der Pflege- und Krankenkassen, der Altenhilfe oder der Sozialhilfeträger.

Die Anzahl der Pflegestützpunkte in Deutschland ist jedoch noch weit entfernt von den gedachten numerischen Ansätzen „1200“ - eine aktuelle Zahl des VDK weist deutschlandweit 310 Stützpunkte aus (Stand 2011 - höchste Dichte in RP). Dies bedeutet nicht, dass bei niedriger Dichte keine Beratung stattfindet, sondern dass dann in diesen Regionen / Länder / Städten eben eine Pflegeberatung stattfindet; allerdings nicht in sogenannten Pflegestützpunkten.

Pro: Aufgrund der demografischen Veränderung und der Zunahme der Pflegebedürftigkeit ist es unabdingbar, ein transparentes Konzept von Pflegestützpunkten bundesweit auszurollen. Quaptätssicherung in der Beratung seitens der Träger (Pflege - und Krankenkassen) soll in erreichbarer Nähe des Kunden stattfinden.

Kontra: Länder wie z. B. Sachsen-Anhalt setzen auf Pflegeberatung - also ihr Ziel ist hierbei eine Unabhängigkeit der Kassenzugehörigkeit zu wahren - letzthin auch um der Bürokratisierung entgegenzuwirken.

Diskussion: Die o.g. Punkte, wie auch letzthin die Ausstattung und Quaptät und der eigentpche Services (Beratungszeiten, Beratungsziel, etc.), die an solchen Pflegestützpunkten zu erfolgen hat (z. B. durch den MDK) stehen auch heute noch in der Diskussion. In fast allen Bundesländern sind zwischenzeitpch Pflegestützpunkte eingerichtet resp. weiter im Ausbau.

Denn die Vorteile für eine Beratungsleistung von Pflegebedürftigen (oft multimorbid) bzw. deren Betreuer (meist Lebenspartner im gleichen Alter) steht allerdings ein oft nachteipges Angebot gegenüber, dass sicherpch verbesserungswürdig ist.

Eben bei der Durchsetzung von Pflegestufen für die Betroffenen versus bürokratische Hürden und diskussionswürdigen Gutachten (s. Ziele und Nutzen der Begutachtung nach SGB XI § 18) ist festzuhalten, dass durch die Gutachter der Pflegestützpunkte oft ein für die Pflegebedürftigen und deren Betreuer einseitiges Bild sich ergibt, das nicht im Interesse derer pegt (z. B. Pflegetagebuch sagt aus, dass 3 Minuten am Tag für Waschen ausreichend sind für die zu pflegende Person). Aktuell sind wiederum Fälle bekannt („wie bekomme ich eine Pflegestufe“) - die aufzeigen, dass es noch ein weiter Weg in puncto Beratung pro Kunde (finanzierbar) zu gehen ist^[5].

Ausbpck: Jedoch soll mit dem im Juni 2012 vom Bundestag beschlossenen Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) auch hier eine Besserung eintreten: „ .. Die Rechte der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen gegenüber Pflegekassen und Medizinischem Dienst werden gestärkt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird verpfpchtet, für die Medizinischen Dienste verbindpche Servicegrundsätze zu erlassen. Dieser „Verhaltenskodex“ soll sicherstellen, dass ein angemessener und respektvoller Umgang mit den Pflegebedürftigen Standard ist. Antragsteller sind zudem darauf hinzuweisen, dass sie einen Anspruch darauf haben, das MDK-Gutachten zugesandt zu bekommen...“(BGM 2012b, Abs. 8).

Belastung: Die demografische Entwicklung ist auf der Makro-Ebene verortet, insofern ist m.E. die Errichtung von Pflegestützpunkten flächendecken der richtige Weg. Letzthin hat der Bund die Lösung bzgl. Pflegeberatung (Stützpunkte) delegiert auf Länderebene und via der Meso-Ebene (Träger, MDK) wirkt dieses wie es ist auf das Individuum (Mikro-Ebene) ein. In vielen Fällen kann der Betroffene resp. pflegende Partner nur lernen sich mit dem System zu arrangieren (vgl. Marek 2012, S. S4.). Dass Kosten entstehen, ob Installation eines Pflegestützpunktes oder nicht ist keine Frage, sondern es steht hier die Frage nach der Adäquanz der Quaptät der Leistung. Diese muss wohl oder übel immer (meist) noch vom Individuum ausgehandelt bzw. eingeklagt werden.

Das o.g. Kontra muss. a posteriori aufgrund der vorpegenden Ergebnisse nicht nur ergänzt werden um die Kosten der Stützpunkte, der damit einhergehenden Zentrapsierung, sondern vor allem auch um den Punkt der Unabhängigkeit der Gutachter und der Wertschätzung der Kpenten; denn es scheint schon bezeichnend für das Zusammenwirken, dass per Gesetz ein Verhaltenskodex ins Spiel gebracht werden muss. Gerade bei chronifizierten Erkrankungen ist zusätzpch eine Beratung vor Ort notwendig. Diese Beratung (Sozialdienst) ist die kpnische Sozialarbeit. Sie ist speziapsiert auf direkte Arbeit mit Patienten und deren spezifischer Lebenslage (z. B. MDK) mit der Bearbeitung von schwierigen sozialen, bio-sozialen und psycho-sozialen Störungen und Problemen.

Exkurs: Die International Classification of Functioning, Disabipty and Health (ICF) ist eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO).„Die ICF ist dank des zugrunde pegenden bio-psycho-sozialen Modells nicht primär defizitorientiert, also weniger eine Klassifikation der "Folgen von Krankheit". Vielmehr klassifiziert sie "Komponenten von Gesundheit": Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sowie Umweltfaktoren. Sie ist damit auch ressourcenorientiert und nimmt bezügpch der Ätiologie einen neutralen Bpckwinkel ein. Die ICF kann daher auf alle Menschen bezogen werden, nicht nur auf Menschen mit Behinderungen. Sie ist universell anwendbar. Das der ICF zugrunde pegende Verständnis der Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Komponenten zeigt folgende Abbildung (die Komponente "personbezogene Faktoren" ist in der ICF nicht reapsiert):“(DIMDI, 2014).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Wechselwirkung

Zurück zum Sozialdienst: Dies ist sozialarbeiterische Behandlungen bei psychischen, somatischen, akuten und chronifizierten Erkrankungen mit bedeutsamen sozialen Imppkationen. Es ist Gesundheitsarbeit mit intensiver Einbeziehung des sozialen Kontextes - gerade dann, wenn die Pflegekasse und der Sozialhilfeträger tätig werden müssen hinsichtpch einer vollstationären Versorgung eines Patienten mit unterstützter Pflegestufe (s. auch § 43 Abs. 2 SGB XI).

Es sind allerdings nicht nur die Kosten der Organisation, sondern ebenso Kosten für den Patienten und im weiteren Verlauf ein Vermögensverzehr, der auf die betroffenen Patienten und Partner zukommt. Nach den Prinzipien der Bedarfsdeckung und des Nachrangs der Sozialhilfe muss der Sozialhilfeträger immer dann leisten, wenn trotz Einsatz des eigenen Einkommens oder des eigenen Vermögens und der Reapsierung sonstiger Ansprüche (Pflegekasse, Unterhalt, vertragpche Ansprüche) noch ein ungedeckter Bedarf übrig bleibt. Das bedeutet, dass grundsätzpch das Einkommen und das Vermögen der oder des Antragsberechtigten vollständig zu verbrauchen ist, bevor Sozialhilfe einsetzt. Es sei denn, Einkommensbestandteile oder Vermögensgegenstände sind von einer Verwertung ausgenommen,

Belastung: Fakt ist, dass erhebpche (alle) Vermögenswerte^[6] verbraucht würden, bis die Sozialkasse leistet.

3.2 Quaptät sektorübergreifender Konzepte

Das Ziel sektorübergreifender Konzepte ist die abgestimmte fachübergreifende Versorgung und/oder Betreuung von Patienten über die starren Sektorengrenzen hinweg. Ein Problemfeld ist: Die Effizienzverluste und Probleme an den Schnittstellen zwischen ambulantem, stationärem und Reha-Sektor zu minimieren (vgl. Tophoven / Bohm / Knöppler 2011, S.51f).

Vorgenannte Überlegungen zu sektorübergreifenden Betreuungs- und Versorgungskonzepten bzgl. der Schnittstellenproblematiken finden sich in früheren Arbeitspapieren des BMG’s wieder.

Unter diesen Bedingungen könnten dann auch Verbünde - bestehend aus Krankenhäusern und medizinisches Versorgungszentren oder Zusammenschlüsse aus Krankenhäusern und ambulanten Praxisgemeinschaften nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ihr Rationapsierungspotenzial besser ausschöpfen und zu Treibern einer sektorübergreifenden Versorgung avancieren (vgl. Wille et al. 2009, S. 109).

Die Umsetzung von sektorübergreifenden Betreuungs- und Versorgungskonzepte (SBV) erfordert jedoch nicht nur eine strategische und visionäre Ausrichtung der Leistungserbringer, sondern auch eine grundlegende Einigung dahin gehend, wie das Zusammenwirken der Leistungsträger auf betriebswirtschaftpcher Ebene zu erfolgen hat. Es bestehen somit Umsetzungserfordernisse (vgl. Tophoven / Bohm / Knöppler 2011 S. 60f), wie diese in einem Geschäftsmodell (Businessplan) niedergelegt und umgesetzt werden sollen. Nachfolgende Übersicht zeigt die zentralen Inhalte eines Geschäftsmodells auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Zentrale Inhalte Geschäftsmodell

Quelle: Eigene in Anlehnung an Tophoven / Bohm / Knöppler 2011, Abb. 12. S.60f.

Im Detail (vgl. auch Tophoven / Bohm / Knöppler 2011, Abb. 12. S.60f):

- Beschreibung der Einrichtung: Die Kooperationspartner müssen sich im Klaren sein, wie sie zusammenarbeiten wollen, wie das Vorhaben finanziert werden soll, welche strategischen und betriebswirtschaftpchen mittle- und langfristig Ziele bestehen und letzthin wer haftet (Unternehmensform)
- Das Leistungsprogramm: Welche medizinischen und sonstigen Leistungen werden / sollen / müssen erbracht werden (auch unter den Gesichtspunkten des internen Leistungsausgleichs / Finanzausgleichs). Welcher Nutzen entsteht für Versicherte und Versicherer
- Organisation der Leistungserstellung: Die Planung und Dokumentation der Leistungserstellung muss durchführbar organisiert werden (angefangen von einer „Leitstelle“ bis hin zur elektronisch durchgängigen Patientenakte, etc.) Einkauf von Fremdleistung wie auch eigener Ressourceneinsatz muss geregelt sein
- Stellung im Versorgungssystem: Hier ist der eigentpche Businessplan zu erstellen im Sinne von Planmengen und Planpreisen. Die Planpreise orientieren sich am Patientenmix und deren Zugehörigkeit zu den Sozialversicherungsträgern. Ausgehend von der Kostenplanung bis hin zur Verrechnung von Leistungen untereinander ergeben sich Margen und somit eine Ergebnisrechnung. Ausgehend vom Leistungsprogramm und einer Marktanalyse (Geocodierung - bis hin zu der Erhebung von Patientenströmen / Altersgruppen lokal etc.) ist zu analysieren, welchen Nutzen kann dem Kunden / Kpenten / Patienten durch so ein Konzept erwachsen und wie darf / kann mittels Marketingmix auf den Kunden / Kassen zugegangen werden.

Am Ende dieses Planungsabschnittes muss erkennbar sein - wann und wie diese Ziele erreicht werden müssen!

- Personal & Management: Dies deduziert sich zuerst von den kooperierenden Leistungserbringern. In diesem Schritt wird klar, welche freien Ressourcen (Führung und Operativ), welche Leistungsverlagerungen mögpch sind und inwieweit noch zusätzpches Personal benötigt wird. Es kann auch dazu führen in einer Mittelfristplanung, das Personal abgebaut wird, aufgrund von Synergieeffekten. Letzthin wird die Aufbauorganisation festgelegt - inkl. der internen Vergütung / Verrechnungsmodi. Abhängig vom Know-how der Führungsmannschaft müssen eventuell Berater hinzugezogen werden
- Kapitalbedarf & Finanzierung: Ausgehend von der geplanten kurzfristigen Kosten-u. Leistungsrechnung über Erlösrechnung, den notwendigen Investitionen und den laufenden Kosten im ersten Jahr ergibt sich ein Kapitalbedarf, der durch Eigen- und / oder Fremdfinanzierung gedeckt werden muss.

Belastung: Die vorgenannten 6 Punkte sind nicht als sequenziell abarbeitbar zu sehen, sondern können sehr wohl sich gegenseitig beeinflussen. Diese Vorgehensweise ist ein gängiger Ansatz in der Betriebswirtschaftslehre und ist das erste Mittel der Wahl in Unternehmensgründungen (Finanzinstitute etc. verlangen dies). Darüber hinaus muss der Businessplan sehr wohl auf mehrere Jahre ausgelegt sein. Diese Planungsrechnung ist beizubehalten - sowohl in der Gründungsphase als auch später in Form eines mitlaufenden Controlpngs.

Ein Bespiel: In der onkologischen Ambulanz werden Patienten behandelt, bei denen eine relevante Erkrankungen vermutet oder bekannt ist. Es sind die notwendigen diagnostischen Maßnahmen durchzuführen, die zur Diagnosestellung erforderpch sind und die Planung der Therapie. Nach Abschluss der Therapie werden die notwendigen Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt. Es sind Sprechzeiten einzuführen.

Lösungsansätze:

Hier kann die Orientierung pegen im § 116b Abs. 1 SGB V über Ambulante spezial-fachärztpche Versorgung:

„(1) Die ambulante spezialfachärztpche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, … Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 insbesondere folgende schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, … 1. schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen bei sind onkologischen Erkrankungen.“

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^[1] Gesamtheit der charakteristischen Eigenschaften (einer Sache, Person); Beschaffenheit – in dem Falle eine gelungene moderne und nachgefragte Ausbildung

^[2] Anm. d. V.:Die Herkunftsdaten der Schule wurden nicht nur anonymisiert, sondern auch vom Autor verfälscht – insofern ist kein Rückschluss auf die Schule, weder örtpch, zeitpch noch organisatorisch mögpch.

^[3] Ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ist eine vom deutschen Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 eingeführte Einrichtung zur ambulanten medizinischen Versorgung.

^[4] „Im Dezember 2011 waren 2,5 Milponen Menschen in Deutschland pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI); die Mehrheit (65%) waren Frauen. 83% der Pflegebedürftigen waren 65 Jahre und älter; 85 Jahre und älter waren 36%. Mehr als zwei Drittel (70% bzw. 1,76 Milponen) der Pflegebedürftigen wurden zu Hause versorgt. Davon erhielten 1 182 000 Pflegebedürftige ausschpeßpch Pflegegeld, das bedeutet, sie wurden in der Regel zu Hause allein durch Angehörige gepflegt. Weitere 576 000 Pflegebedürftige lebten ebenfalls in Privathaushalten. Bei ihnen erfolgte die Pflege jedoch zusammen mit oder vollständig durch ambulante Pflegedienste. 30% (743 000 Personen) wurden in Pflegeheimen vollstationär betreut“ (Destatis 2013).

^[5] Voraussetzung für Zahlungen aus der Pflegekasse ist eine Pflegestufe. Doch die wird Hilfebedürftigen oft verwehrt. Fragen hierbei sind: Worauf kommt es an und wer berät im Pflegefall?

^[6] Anm. d. Verf.: Der Partner wird sich finanziell wohl nicht mehr erholen - unabhängig von den emotionalen wie auch der bio-psycho-zozialen Probleme – das durchschnittpche Vermögen ins Westdeutschland pegt bei ca. 53.000 Euro (Median Deutsche Bank 2013)