Critical Medical Anthropology

INHALTSVERZEICHNIS

1. Einleitung

2. Theoretische Einordnung

3. Neue Ansätze, Konzepte und Grundgedanken
3.1 Exkurs: Der Fall Jean Dubuisson

4. Kritik und Vorwürfe an der Critical Medical Anthropology

5. Schlussbemerkung

6. Anhang

7. Literaturverzeichnis

1. EINLEITUNG

„ That our work be dedicated to comforting the afflicted while afflict ing the comfortable. “

(Singer 1990: 185)

Seit der Jahrtausendwende haben die UN, die Weltbank, Regierungen und Stiftungen von Privatleuten oder Unternehmen die Bekämpfung von HIV/AIDS, Malaria und Tuberkulose für sich entdeckt. Noch nie standen so bedeutende finanzielle Mittel für den Kampf gegen Krankheiten in Entwicklungslän- dern zur Verfügung. Die Bill & Melinda Gates Foundation gibt jedes Jahr über eine Milliarde Dollar für Massenimpfungen und Krankheitsvorsorgen aus; ähnlich hohe Beiträge stellen die Weltbank, der Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria und U.S. President’s Emergency Plan for Aids Relief zu Verfügung. Doch der gegenwärtige Geldsegen für Gesundheitsprojekte birgt auch Probleme. Fehlverteilungen der Ressourcen sowie Konkurrenzkampf und Abstimmungsmangel unter den betei- ligten Protagonisten riskieren ganze öffentliche Gesundheitssysteme zu ruinieren (Albrecht 2007; Pfeiffer/Nichter 2008: 410ff.). Drängend stellen sich somit auch für die Vertreter der kritischen Medi- zinethnologie die Fragen: Wie nachhaltig sind tatsächlich die massiven Interventionen in den betroffe- nen Ländern? Und führen die idealistischen Hilfsversprechen des Westens überhaupt zu einer wirksa- meren und gerechteren Verteilung der Gesundheitsressourcen?

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, sich mit dem Forschungsansatz der kritischen Medizinethnologie (kurz: CMA von englisch Critical Medical Anthropology,) auseinanderzusetzen, die Grenzen der kon- ventionellen Medizinethnologie offenzulegen, sowie die ungleiche Verteilung von Medikamenten und die Marginalisierung einzelner Bevölkerungsgruppen im Gesundheitswesen aufzuzeigen. Dabei wird zunächst eine kurze theoretische Einführung in die Thematik der kritischen Medizinethnologie gege- ben sowie die Kritik, welche deren Vertreter an anderen medizinethnologischen Modellen üben, erläu- tert. In der Folge gilt es, die neuen Ansätze, Grundgedanken und Konzeptionen der kritischen Medizi- nethnologie detailliert vorzustellen und an einem spezifischen Fallbeispiel zu illustrieren. Abschlie- ßend sollen die aufgezeigten Entwicklungen nochmals kritisch reflektiert werden und ihre möglichen Implikationen für eine gerechtere Gesundheitspolitik veranschaulicht werden.

Hilfreich für die Ausarbeitung dieser Proseminararbeit waren die beiden Werke von einem der be- kanntesten Vertreter der kritischen Medizinethnologie, Paul Farmer, „Infections and Inequalities: The Modern Plagues“ und „AIDS and Accusation: Haiti and the Geography of Blame“. Farmer entwirft in seinen Schriften ein Plädoyer für mehr Fürsprache und Engagement der Wissenschaftler in der Ent- wicklungs- und Gesundheitshilfe, um kulturelle Realitäten transparenter zu machen. Zusätzliche wich- tige Informationen lieferten die Publikation der Medizinanthropologen James Pfeiffer und Mark Nich- ter, „What Can Critical Medical Anthropology Contribute to Global Health?“, welche aufzeigt inwie- fern die kritische Medizinethnologie einen Beitrag zur Verbesserung des öffentlichen Gesundheitswe- sen in den Ländern des globalen Südens leisten kann, sowie die Arbeit von Merril Singer, „Reinventing Medical Anthropology toward a Critical Realignment“.

2. THEORETISCHE EINORDNUNG

„ Today ‘ s global-health gap is political. ”

(Erikson 2008: 1229)

In den wissenschaftliche Debatten tritt der theoretische Ansatz der kritischen Medizinethnologie (auch als political economy of health oder anthropology of sickness bezeichnet) seit der Zeit der Blockkon- frontation gehäuft auf. Entsprechend wird auch seine Anfangsphase innerhalb der Literatur ab Ende der 1970er Jahre gesetzt und mehrheitlich mit den Publikation von Paul Farmer, Merrill Singer sowie Nancy Scheper-Hughes erklärt - deren Texte gelten als eindeutige Protestschreiben gegen die Ver- wechslung von strukturellen Missständen mit kulturellen Differenzen und die ungleiche gesellschaftli- che Verteilung von Gesundheitsressourcen (Dilger/Hadolt 2012: 319; Farmer 2001: 5). Vor diesem Hintergrund konzentriert sich die marxistisch geprägte Denktradition, laut der Kulturanthropologin und Ethnologin Anke S. Weber, im Wesentlichen auf zwei Kritikpunkte. Einerseits stellen die Vertre- ter der kritischen Medizinethnologie die Annahme in Frage, dass die zeitgenössische westliche Bio- medizin¹, als eine empirische Wissenschaft, frei von kulturellen Kontexten und Vorannahmen sei. Entsprechend sei das medizinische und gesundheitspolitische Bild im westlichen Raum bis heute von einem naturwissenschaftlichen bzw. biologisch fundierten Verständnis geprägt und alternative Heil- praktiken aus nicht-westlichen Gesellschaften würden lediglich als kulturelle Elemente oder Traditio- nen betrachtet werden (Meier zu Biesen 2013: 20; Singer 1990: 181; Weber 2007). Andererseits legt die kritische Medizinethnologie offen, dass gesundheitliche Defizite und der Erfolg der medizinischen Versorgung oft kulturellen Differenzen zugeschrieben werden, wenngleich makrosoziale politisch- ökonomische Faktoren einen ungleich größeren Einfluss sowohl auf die Ausbreitung von Krankheiten als auch auf den Zugang zu Gesundheitsressourcen ausüben. So kommt Farmer diesbezüglich zu der Einschätzung, dass über eine Milliarde Menschen auf der Erde aufgrund von Krieg, Vertreibung und Umweltschäden keinen Zugang zu sauberem Trinkwasser haben. Folglich infizieren sich täglich Mil- lionen Betroffene mit wasserbürtigen Krankheiten (u.a. Cholera, Hepatitis und Typhus), die ohne Be- handlung riskieren tödlich zu verlaufen. Eine Medizinethnologie, die diese krankmachenden Umstän- de nicht beachte, ist in den Augen von Farmer, Singer und einigen anderen Ethnologen nicht tragbar und führe nur dazu, dass die Marginalisierten immer die Kranken der Welt bleiben würden (Dil- ger/Hadolt 2012: 319; Farmer 2013: 30; Singer 1990: 179ff.; Weber 2007).

Insgesamt lässt sich demnach feststellen, dass die Vertreter der kritischen Medizinethnologie, neben der Kritik am kapitalistisch geprägten Gesundheitssystem, primär die einseitige und beschränkte Sichtweise der konventionellen medizinethnologischen Modelle bemängeln. So kommt der amerikani- sche Medizinanthropologe Merrill Singer diesbezüglich zu der Einschätzung: „Conventional medical anthropology suffers from several notable limitations [...], including: a narrow understanding of social relations; inattention to the political structuring of meaning in the clinical setting; a desocialized ap- proach to the human/environment relationship; and far-reaching medicalization“ (Singer 1990: 179). Es fehle eine holistische Ausführung, welche die Ursachen für Krankheit auf der Mikroebene der In- dividuen und der lokalen Kulturen im Kontext globaler Strukturen untersuche. Des Weiteren könne die Verantwortung für Gesundheit nicht allein beim Individuum liegen und es reiche auch nicht aus, die kulturellen bzw. sozialen Strukturen innerhalb einzelner Gesellschaften für die Ursachen von Krankheiten verantwortlich zu machen (Farmer 2001: 7; Walker 1998: 78). Entsprechend scheint auch die Annahme die Marcus und Fischer bereits vor mehr als zwei Dekaden getroffen haben, Kultur und Krankheit in einen größeren politisch-ökonomischen Kontext zu betten, noch immer Gültigkeit zu besitzen: „our consciousness has become more global and historical: to invoke another culture is to locate it in a time and space contemporaneous with our own, and thus to see it as a part of our world, rather than a mirror or alternative to ourselves, arising from a totally alien origin“ (Marcus/Fischer 1986: 134). Im Folgenden sollen die neuen Ansätze und Konzepte, welche die Vertreter der kritischen Medizinethnologie als empathische Gegenbewegung für die Beseitigung der selektiven Blindheit im Westen aufwerfen, ausführlicher behandelt werden (Weber 2007).

3. NEUE ANSÄTZE, KONZEPTE UND GRUNDGEDANKEN

„ The CMA approach is one that brings medical anthropology firmly into the sphere of contemporary global relevance. ”

(Strathern/Stewart 1999: 190)

DAS ZUSAMMENSPIEL VERSCHIEDENER EBENEN. Im Kontext einer auf vielfältige Weise vernetzten Welt werden Themenfelder wie „Medizin und Gesundheit“ sowie die mit ihr verbundenen theoreti- schen und methodologischen Herausforderungen nachhaltigen Veränderungen unterzogen (Dil- ger/Hadolt 2010: 11). Angesichts dieser Tatsache plädieren die Vertreter der kritischen Medizinethno- logie dafür, das gesellschaftliche und kulturelle Umfeld eines Patienten nicht als ein geschlossenes Gebilde zu sehen, sondern es in den Kontext der Meso- und Makroebene einzubetten. So meint denn auch Merrill Singer, Epidemien würden sich nicht entlang kulturell unterschiedlicher Verhaltenswei- sen bewegen, sondern sich primär längs von Wohlstandsgefällen verbreiten: „Critical medical anthro- pology understands health issues in light of the larger political and economic forces that pattern inter- personal relationships, shape social behaviour, generate social meanings, and condition collective ex- perience“ (Singer 1990: 181). In diesem Sinne setzt eine kritische Auseinandersetzung mit gesund- heitsrelevanten Themen voraus, dass den vertikalen Verbindungen bzw. den makrosozialen Rahmen- bedingungen gebührende Aufmerksamkeit gewidmet wird. So versucht die kritische Medizinethnolo- gie sich gezielt dafür einzusetzen, dass die gesellschaftlichen und ökonomischen Bedingungen die Gesundheitsvorsorge nicht nur „prägen“ sondern primär „kontrollieren“ (Meier zu Biesen 2013: 20; Walker 1998: 78). Entsprechend führt auch Singer weiter aus: „It is the view of critical anthropology that the microlevel is embedded in the macrolevel, while the macrolevel is the embodiment of the mi- crolevel but is not reducible to it“ (Singer 1990: 181). In gleicher Weise unterstreichen Pfeiffer und Nichter in ihren Ausführungen den förderhaften Beitrag der kritischen Medizinanthropologie im ge- sundheitspolitischen Bereich: „Our research can provide vital information on environments of risk that contribute to individual diseases as well as syndemics (sets of interactive problems). [...] We can pro- vide insights into how health policy governing medical assistance impacts socials relations and health citizenship“ (Pfeiffer/Nichter 2008: 413).

DIE STÄRKUNG DER HANDLUNGSMACHT DER MARGINALISIERTEN BEVÖLKERUNG. In Zeiten der Globalisierung wird die ärztliche Versorgung immer stärker zu einer marktförmigen Dienstleistung transformiert und Behandlungen in erster Linie als Einnahmequellen gesehen. Folglich scheint der eigentliche Zweck der Medizin, die Heilung von Krankheiten, oft nur zweitrangig zu sein, was somit insbesondere marginalisierten Bevölkerungsgruppen jegliche gesundheitsbezogene Handlungsmacht abspricht (Meier zu Biesen 2013: 21; Singer 1990:183). Entsprechend hält Paul Farmer die gegenwär- tige Gesundheitspolitik für völlig gescheitert: „The fight for health as a human right [...] has so far been plagued by failures [...] Failure because we are too often at the mercy of those with the power and money to decide the fates of hundreds of millions. Failure because ill health, as we have learned again and again, is more often than not a symptom of poverty and violence and inequality - and we do little to fight those when we provide just vaccines, or only treatment for one disease or another“ (Far- mer 2008). Unter Berücksichtigung dieser Problematik versucht, laut Caroline Meier zu Biesen, die kritische Medizinethnologie die Souveränität und Autonomie der Patienten zu schärfen. Ferner ver- sucht der Ansatz bei den Patienten - insbesondere bei „nicht-produktiven“ Bevölkerungsgruppen - sowohl ein individuelles als auch ein kollektives Verständnis von Krankheiten und anderen gesund- heitsrelevanten Bedrohungen zu entwickeln. Das Ziel der kritischen Medizinethnologie ist die endgül- tige Überwindung einer im westlichen Raum „geradezu reflexhaften wiederholten Vorstellung vom Opferstatus der lokalen Bevölkerung“ in den Ländern des globalen Südens (Dilger/Hadolt 2012: 319; Meier zu Biesen 2013: 21; Strathern/Stewart 1999: 189).

Allgemein lässt sich feststellen, dass die kritische Medizinethnologie es ermöglicht kulturelle Realitä- ten und übergeordnete Kontexte transparenter zu machen (Weber 2007). Indem einerseits die tatsäch- lichen makrosozialen Bedingungen untersucht werden und andererseits die Handlungsmacht der mar- ginalisierten Bevölkerungsgruppen gestärkt wird, trägt die kritische Medizinethnologie dazu bei, die „fatalistischen Sichtweisen“ zur Gesundheitsproblematik in den sogenannten Entwicklungsländern zu überwinden (Meier zu Biesen 2013: 21). Im nachfolgenden Abschnitt gilt es anhand eines Fallbeispiels, das Paul Farmer in seinem Buch „Infections and Inequalities“ beschreibt, die Defizite der westlichen Gesundheitshilfe in den Ländern des globalen Südens zu illustrieren und zu zeigen, inwieweit die aufgezeigten Lösungsansätze der kritischen Medizinethnologie zu einer Verbesserung der gegenwärtigen Situation beitragen können.

3.1 EXKURS: DER FALL JEAN DUBUISSON

„ Tuberculosis is thus two things at once: a completely curable disease and the leading cause of young adult deaths in much of the world. “

(Farmer 2001: 185)

Als vor mehr als 60 Jahren Ärzte und Wissenschaftler erstmals wirksame Medikamente zur Bekämp- fung des übermächtigen Gegners Tuberkulose (TB) in der Hand hielten, glaubten sie, dass die weiße Pest, wie sie zu jener Zeit genannt wurde, zurückgedrängt werden könnte. Doch längst existieren Tu- berkulosestränge (kurz: MDR-TB von englisch: multidrug-resistant tuberculosis) , die so resistent sind, dass gängige pharmazeutische Mittel kaum noch Wirkung zeigen.² Ein Drittel der Weltbevölkerung soll gegenwärtig infiziert sein, und so tötet die Krankheit weiterhin jedes Jahr etwa 1,4 Millionen Menschen (Habekuss 2014: 1; Weber 2007). Laut Paul Farmer ist dies neben strukturellen Missstän- den primär auf eine verfehlte Gesundheitspolitik in den betroffenen Entwicklungsländer zurückzufüh- ren. Während sich hochresistente Tuberkulosestämme unbemerkt ausbreiten können, würden die in- ternationalen Hilfsorganisationen, die Pharmaindustrie und transnationale Unternehmen Unsummen in die Prävention und Behandlung von medienwirksamen Epidemien wie Ebola investieren, wenngleich diese Ausbrüche nur kleinste Gruppen betreffen (Farmer 2001: 3).

In seinem Buch „Infections and Inequalities“ beschreibt Farmer den Fall von Jean Dubuisson, in dem er eindrucksvoll aufzeigt wie die globale Ökonomie und die mediale Öffentlichkeit die Überlebens- chancen der Marginalisierten mitbestimmt: Jean lebt mit seiner Familie in einer kleinen Zweizimmer- Hütte im ruralen Haiti und betreibt Ackerbau auf einem winzigen Landstück. Als Mitglied der ländli- chen Bauernschaft hat er weder Zugang zu Elektrizität und sauberem Trinkwasser noch hat er das Anrecht auf ein Mindestmaß an Gesundheitsdienstleistungen und Medikamenten. So erklärt Paul Far- mer Jeans fehlenden Handlungsspielraum wie folgt: „Jean is, de facto, a member of the poorest class in the hemisphere. He was born, as the Haitians say with a baboukét, a muzzle on his mouth“ (Farmer 2001: 197).

[...]

¹ Die Biomedizin ist ein naturwissenschaftlicher Fachbereich, deren Entstehung eng mit der Expansion kolonialer Ordnungen im 19. und 20. Jahrhundert verbunden ist. Im Mittelpunkt steht dabei die Einführung wissenschaftlicher Messtechniken mit denen die Ursachen von Krankheiten und die Symptome einzelner Patienten verglichen werden konnten (Dilger/Hadolt 2012: 315).

² Siehe Abbildung I & II