Joint Commission International Accreditation (JCIA) versus Kooperation für Transparenz und Qualität (KTQ). Ein exemplarischer Vergleich der Qualitätssicherung in Krankenhäusern

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Problemstellung, Zielsetzung, Vorgehen und Aufbau
2.1 Problemstellung
2.2 Zielsetzung
2.3 Vorgehen und Aufbau

3 Qualitätsbezogene Zielsetzungen und Anforderungen im Krankenhaus
3.1 Definitionen
3.2 Herausforderungen der Qualitätssicherung
3.3 Zur Geschichte der Qualitätssicherung im Krankenhaus
3.4 Zielsetzungen der Qualitätssicherung im Krankenhaus
3.5 Ausgewählte Verfahren der Qualitätssicherung
3.5.1 KTQ
3.5.2 JCIA
3.5.3 EFQM
3.5.4 DIN/EN/ISO 9000ff
3.5.5 Fazit

4 Vergleichende Analyse von Verfahren der Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen in exemplarischen Krankenhäusern
4.1 Überblick über die Krankenhäuser
4.1.1 Nach KTQ zertifizierteKrankenhäuser
4.1.2 Nach JCI zertifizierte Krankenhäuser
4.2 Qualitätssicherung in ausgewählten Inhaltsbereichen
4.2.1 Vorgehen
4.2.2 Datenbasis
4.2.3 Kodierung der Informationen der Krankenhäuser zu ausgewählten Themenfeldern
4.3 Ergebnisse
4.3.1 QuantitativeErgebnisse
4.3.2 QualitativeErgebnisse
4.4 Kritische Würdigung der vergleichenden Analyse
4.5 Hypothesen zur Qualitätssicherung auf der Basis der betrachteten Verfahren
4.6 Mögliche Einsatzschwerpunkte der Verfahren

5 Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang: Zuordnung von Material zu den Kategorien

Danksagungen

Zu Beginn bedanke ich mich bei Frau Dr. rer. nat. Marita Schweingel, die mir die Möglichkeit gab, diese Arbeit im Studienzentrum Bonn anzufertigen, sowie für ihre Bereitschaft, für meine Arbeit als Erstprüfer zur Verfügung zu stehen

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Diplom-Pflegewissenschaftler (FH) Oliver Faust für seine Zeit, Geduld und Unterstützung, mit der er mich bei dieser Arbeit als Zweitprüfer betreute

Ebenso danke ich Frau Natalie Waldforst M. Sc. N. Pflegewissenschaft (Univ.) Dipl. Pflegepädagogin (FH). Beide beantworteten mir nicht nur sämtliche Fragen, sondern eröffneten mir durch konstruktive Kritik neue Sichtweisen. Bei Problemen konnte ich mich immer auf ihre Hilfe verlassen

Weiterhin bedanke ich mich bei meiner Frau Nadine und Herrn Rainer Schmidt, die meine Arbeit Korrektur gelesen haben und zahlreiche Anregungen zur Ver­besserung hatten. Beide waren außerdem nach der Korrektur so geduldig, mir meine Fragen zu ihren Änderungen zu beantworten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Grundlegendes Vorgehen bei der Qualitätssicherung

Abb. 2: Grundlegendes Vorgehen bei der Qualitätssicherung

Abb. 3: KTQ-Grundmodell

Abb. 4: Vorgehen bei der qualitativen Inhaltsanalyse

Abb. 5: Gesamtübereinstimmung der Kategorien bei den vier Krankenhäusern

Abb. 6: Übereinstimmungsgrade der Paarvergleiche

Abb. 7: Nach Qualitätsmanagementverfahren zusammengefasste Paarvergleiche

Abb. 8: Nach Qualitätsmanagementverfahren zusammengefasste Paarvergleiche pro Themenbereich

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Übersicht überdie betrachteten Krankenhäuser

Tabelle 2: Kategorien für die qualitative Inhaltsanalyse mit Zuordnungen KTQ, JCIA

Tabelle 3: Berechnung der Übereinstimmung der KTQ- und JCIA-Krankenhäuser

Abkürzunqen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die Förderung einheitlicher Qualitätsstandards im Gesundheitswesen ist eine politische Forderung, die bereits seit den 1990er Jahren schrittweise umgesetzt wurde. Qualität im Gesundheitswesen wird dabei als ein wichtiges Ziel betrach­tet, um den hohen Qualitätsstandard der medizinischen Versorgung dauerhaft zu gewährleisten und um Patientenorientierung, aber auch internationale Vergleich­barkeit von Qualität und - bei Bedarf - die rasche Identifikation von Qualitätslü­cken zu gewährleisten (GMK, 1999). Diese Zielsetzungen wurden daher schritt­weise weiterentwickelt; Qualitätsstandards für Gesundheitseinrichtungen sind mittlerweile seit mehreren Jahren Praxis.

In verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens, so auch in den Kranken­häusern, hat diese Entwicklung vor dem Hintergrund verschiedener Prozesse stattgefunden. Hier ist zum einen der technologische Fortschritt in der Medizin zu nennen, ebenso aber auch der demographische Wandel, der zu zahlreicheren und umfangreicheren Krankenhausaufenthalten beiträgt (Schmidt / Möller, 2006: 4). Diese Entwicklung trifft zusammen mit einerseits einem steigenden Kosten­druck im Gesundheitswesen (Schmidt / Möller, 2006: 10f.) und andererseits ei­nem steigenden Wettbewerb unter den Krankenhäusern sowie zwischen Kran­kenhäusern und niedergelassenen Ärzten (Butthof, 2003: 1f.), etwa im Rahmen der Einführung der „Diagnosis Related Groups“ (DRG). Der steigende Kosten­druck entstand dabei nicht nur durch den demographischen Wandel, sondern auch durch den kontinuierlichen Rückgang öffentlicher Krankenhausförderungen (Schmidt / Möller, 2006: 11). Der Kostendruck hat im Zuge verschiedener politi­scher Reformen auch zu höheren Belastungen der Versicherten geführt und da­mit zu einer kritischeren, kostensensiblen Öffentlichkeit beigetragen (Butthof, 2003: 2). Die Gesamtheit dieser Entwicklungen hat zu der zunehmenden Er­kenntnis geführt, dass nur in einer qualitativ durchgehend hochwertigen Versor­gung der Patienten der Schlüssel und auf lange Sicht auch die Legitimation für die Deckung steigenden Ressourcenbedarfs gesehen werden kann (Butthof, 2003: 2). Die bis in die 1990er Jahre bestehenden Qualitätsstandards waren meist zu wenig einheitlich oder auch zu fachspezifisch, um der Anforderung an die Umsetzung und Messbarkeit von Qualität gerecht zu werden. Daher wurden Konzepte einer umfassenden Qualitätssicherung in Krankenhäusern entwickelt. Mit der Gesundheitsreform im Jahre 2000 wurden Vorgaben zur Qualitätssiche­rung und zum Qualitätsmanagement für Leistungserbringer im Gesundheitswe- sen verpflichtend eingeführt (Helou / Schwartz / Ollenschläger, 2002: 206). Für Krankenhäuser ist die Qualitätssicherung und ihre Dokumentation in einem öf­fentlich zugänglichen Qualitätsbericht seit 2005 gesetzlich vorgeschrieben (§ 137 SGB V; Drösler, 2006: 208). Zur Erfüllung dieser Verpflichtung wurden verschie­dene Verfahren der Qualitätssicherung eigens entwickelt oder aus anderen Be­reichen übernommen und angepasst (Kahla-Witzsch, 2009: 25f.), so etwa die Umsetzung der DIN ISO 9000 Normenreihe auf den Krankenhausbereich. Dabei stand der Gedanke des Total Quality Managements (TQM), also einer umfas­senden Qualitätssicherung der gesamten Leistungserstellung, im Vordergrund (Butthof, 2003: 3). Ein weiteres Verfahren, die Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ), wurde speziell für den Krankenhaussektor ent­wickelt und für die Beurteilung und Zertifizierung eingesetzt. Es wurde ebenfalls seit den 1990er Jahren entwickelt und ging im Jahre 2002 in den Routinebetrieb über (Krumpaszky / Kolkmann / Jonitz / Flenker / Weidringer / Stobrawa, 2002: A614). Dieses System ist in erster Linie für Krankenhäuser in Deutschland entwi­ckelt worden.

Darüber hinaus erwies sich aber auch die internationale Vergleichbarkeit von Qualitätsstandards als zunehmend wichtiger, da auf diese Weise internationale Erfahrungen besser in die Entwicklung der Qualitätsstandards einfließen können und sich die Transparenz im Krankenauswesen weiter erhöht. Ein europaweit eingesetztes Verfahren ist das Modell der European Foundation for Quality Ma­nagement (EFQM), das sich deutlich an den Gedanken des Total Quality Mana­gements anlehnt (Schug, 2003: 8f.). Ein weiteres internationales Verfahren ist das Verfahren der Joint Commission International Accreditation (JCIA, JCI 2011). Dieses Verfahren ist wiederum spezifisch für die Zertifizierung von Einrichtungen im Gesundheitswesen und in diesem Rahmen auch von Krankenhäusern entwi­ckelt worden (JCI 2011: 9f., Böcker 2005: 55f., Brandstätter 2005: 68, Butthof 2003: 235). Dieses Verfahren wurde bereits im Jahre 1951 in den USA entwickelt und auch in der Praxis eingesetzt, aber erst ab dem Jahr 2000 fand es schritt­weise auch in Europa Einzug (Butthof 2003: 233).

Für Krankenhäuser steht somit heute eine Reihe verschiedener Verfahren zur Verfügung (Schug, 2003: 19f.), mit denen diese ihre gesetzliche Verpflichtung zur Dokumentation ihrer Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V erfüllen können.

2 Problemstellung, Zielsetzung, Vorgehen und Aufbau

2.1 Problemstellung

Die Verfahren der Qualitätssicherung unterscheiden sich sowohl hinsichtlich der Kriterien als auch des mit ihnen verbundenen Aufwands an Ressourcen und Kos­ten zum Teil erheblich. Daraus ergibt sich für ein Krankenhaus konkret die Frage nach dem zu wählenden Verfahren. Denn zwar ist die Qualitätssicherung für Krankenhäuser gesetzlich vorgeschrieben; diese Vorschrift ist jedoch nicht mit der Nutzung eines bestimmten Verfahrens verbunden. Der Gesetzgeber benennt Kriterien, denen ein Qualitätsmanagement genügen muss (so ist gemäß § 135a SGB V etwa ein patientenorientiertes Beschwerdemanagement einzurichten; § 137a SGB V bestimmt, dass Indikatoren und Instrumente sektorenübergreifend eingerichtet werden müssen, usw.). Eine Festlegung etwa auf eines der oben kurz beschriebenen Verfahren ist hiermit jedoch nicht verbunden. Da je nach konkreten Gegebenheiten in einem Krankenhaus alle Verfahren mit bestimmten Vor- und Nachteilen bzw. mit unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen verbun­den sein können, ergibt sich hieraus für Krankenhäuser die Notwendigkeit, ein Verfahren auszuwählen, das den jeweiligen Gegebenheiten am nächsten kommt. Qualitätsmanagement kann sich neben der Versorgung der Patienten beispiels­weise auch auf die Durchführung klinischer Studien oder auf die Grundlagenfor­schung beziehen (Haeske-Seeberg, 2008: 49; Köchl 2010: 2f.), und den jeweili­gen Schwerpunkten einer Einrichtung sollte das Qualitätsmanagementsystem gerecht werden. „Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in einem Krankenhaus und die Auswahl des zugrunde liegenden Modells, seine Gestal­tung und Verwirklichung muss sich nach den Erfordernissen, den besonderen Zielen, der Größe und Struktur der Einrichtung und nicht zuletzt nach den Patien­tenerwartungen sowie den Erwartungen anderer ,Kunden‘, wie zuweisenden Ärz­ten, Nachsorgeeinrichtungen, richten.“ (Kahla-Witzsch 2009: 21).

Da das Qualitätsmanagement seit dem Jahr 2000 und die Qualitätsberichte seit 2005 vorgeschrieben sind (Drösler 2006: 1f; Gemeinsamer Bundesausschuss 2011: 4), liegen entsprechende Erfahrungen in den Krankenhäusern inzwischen vor. Somit ergibt sich für ein Krankenhaus in der Regel weniger die Frage nach der grundsätzlichen Entscheidung für ein neu einzuführendes Qualitätsmanage­mentsystem, sondern eher die Frage nach der Fortschreibung eines bestehen­den Qualitätsmanagements. Qualitätsberichte sind alle zwei Jahre rückwirkend für das abgelaufene Jahr zu erstellen (§ 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Somit entwickelt sich eine gewisse Routine. Dennoch kann sich die Frage nach einem „Systemwechsel“ stellen, etwa nach größeren Umstrukturierungen oder Change- Prozessen oder auch bei offenbar gewordener Unzulänglichkeit bzw. zu hohem Aufwand des bestehenden Ansatzes (JOMEC, 2013). So kann die sich mit der Zeit herausbildende Routine Aufwandsreduktionen sinnvoll erscheinen lassen, die mit einem anderen als dem bisher eingesetzten System leichter umsetzbar erscheinen.

Für Krankenhäuser besteht somit ein Auswahlproblem, also die Frage, aufgrund welcher Kriterien das am besten passende Verfahren ausgewählt werden kann bzw. wie eine begründete Auswahl erfolgen kann. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer Kombination verschiedener Verfahren, um die jeweiligen Stär­ken optimal zu nutzen (Krause, 2005: 10). Ist ein Verfahren einmal ausgewählt, umgesetzt und etabliert, so gilt die Art des genutzten Verfahrens insoweit als relativ unerheblich, da in jedem Fall Qualität und Transparenz der Prozesse ge­fördert werden (Krause, 2005: 9). Allerdings kann sich aus den erwähnten Auf­wandsgründen, bei größeren Veränderungen (z.B. Fusionen) oder auch aufgrund der Tatsache, dass sich die Verfahren selbst ständig weiterentwickeln (Krause, 2005: 10), immer wieder die Frage nach einem „Systemwechsel“ stellen und da­mit die Frage danach, wie bei der Auswahl des jeweils angemessensten Systems sinnvoll vorgegangen werden kann. Zur Beantwortung dieser Frage erscheint es wiederum sinnvoll, die Frage zu klären, wie Krankenhäuser mit den verschiede­nen Systemen arbeiten und wie die jeweiligen Verfahren die Schwerpunktset­zungen beeinflussen.

2.2 Zielsetzung

Zielsetzung der Arbeit ist es daher, einen Beitrag zu der Frage zu leisten, welche gegebenenfalls unterschiedlichen Schwerpunkte Krankenhäuser bei der Arbeit mit den verschiedenen Qualitätsmanagementverfahren setzen. Die praktische Relevanz besteht darin, dass Krankenhäuser auf der Basis solcher Ergebnisse bei der Auswahl eines Qualitätsmanagementverfahrens unterstützt werden kön­nen.

Ziel soll es also sein, herauszuarbeiten, welche Schwerpunkte in konkreten Ein­satzsituationen bei Krankenhäusern jeweils gesetzt werden. Diese Fragestellung soll exemplarisch bearbeitet werden. Es werden zwei verschiedene Verfahren an einigen Krankenhäusern analysiert und verglichen. Anhand der Analyse (pro Krankenhaus) und des Vergleichs (zwischen den Krankenhäusern) sollen dann die Schwerpunkte der jeweiligen Verfahren beim jeweiligen Krankenhaus identifi­ziert werden. Anschließend soll versucht werden, diese Schwerpunkte zu Aus­wahlkriterien zu verallgemeinern.

Da die Frage nach der internationalen Vergleichbarkeit (Brandstätter 2005: 68), wie einleitend schon erwähnt, zunehmend wichtiger wird, soll ein Verfahren ge­wählt werden, das dies berücksichtigt. Hier wird das Verfahren der Joint Com­mission International Accreditation (JCI 2011) gewählt. Als zweites zu betrach­tendes Verfahren wird die KTQ gewählt, dieses Verfahren ist in Deutschland recht verbreitet. So wurde erst kürzlich das 2000. KTQ-Zertifikat vergeben (BÄK 2013). In Deutschland und Österreich sind zusammen etwa 530 Krankenhäuser nach KTQ zertifiziert (BÄK 2013), bezogen auf Deutschland also rund ein Viertel der Einrichtungen.

Als Einrichtungen, bei denen das Qualitätsmanagement und die Zertifizierung untersucht werden, werden exemplarisch einige Krankenhäuser betrachtet, die die genannten Qualitätsmanagementverfahren einsetzen, also KTQ und JCIA.

Da die Analyse exemplarisch erfolgen soll, wird zudem eine inhaltliche Ein­schränkung vorgenommen. Eine solche Einschränkung erscheint sinnvoll, damit weniger die Komplexität medizinischer und pflegerischer Sachverhalte im Vor­dergrund steht, sondern mehr die Frage nach den Qualitätskriterien und ihrer Umsetzung sowie den jeweiligen Besonderheiten der Einrichtung. Aus diesem Grund wird die Einschränkung auch auf Bereiche bezogen, die kein medizini­sches oder pflegerisches Fachwissen verlangen. Die Qualitätssicherung ist auch in diesen „nichtmedizinischen“ Themenfeldern in beiden Verfahren recht umfang­reich und sollte für die Erreichung der Ziele der vorliegenden Arbeit ausreichend sein.

Die Zielsetzung der Arbeit wird daher wie folgt zusammengefasst:

- Analyse und Vergleich einiger Krankenhäuser mit den Qualitätsmanage­mentsystemen JCIA und KTQ in ausgewählten nichtmedizinischen, nicht­pflegerischen Bereichen, um festzustellen, inwieweit das jeweilige Verfah­ren das Qualitätsmanagement beeinflusst, z.B. indem unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt werden.
- Versuch, anhand der Ergebnisse Empfehlungen zu geben, welche Ver­fahren für welche Einsatzsituationen besonders geeignet erscheinen.

Der übergeordnete Kontext dieser Fragen ist also die Frage, wie (aufgrund wel­cher Kriterien) ein Krankenhaus sich für welches Qualitätssicherungsverfahren sinnvollerweise entscheidet. Diese Frage ist allerdings sehr komplex und kann aufgrund einer einzelnen Arbeit nicht beantwortet werden. Hier wird lediglich ein Vorbereitungsschritt zu dieser umfassenderen Frage getan.

2.3 Vorgehen und Aufbau

Zur Umsetzung der beschriebenen Ziele ist es in einem ersten Schritt notwendig, die Qualitätsmanagementsysteme KTQ und JCIA genauer zu beschreiben und in ausgewählten Bereichen zu vergleichen. Danach sollen exemplarisch einige Krankenhäuser, die KTQ bzw. JCIA einsetzen, im Hinblick auf ausgewählte As­pekte ihres Qualitätsmanagements betrachtet werden. Es soll untersucht werden, ob und wie sich das jeweilige Qualitätsmanagementsystem in den konkreten Be­schreibungen der Krankenhäuser widerspiegelt.

Es werden also die Merkmale bzw. Kriterien von KTQ und JCIA mit den erarbei­teten Merkmalen / Schwerpunktsetzungen des Qualitätsmanagements der aus­gewählten Einrichtungen in Beziehung gesetzt. Dazu werden die Kriterien von KTQ und JCIA den Merkmalen der betrachteten Krankenhäuser zugeordnet. Da­ran sollte erkennbar werden, ob es in den Beschreibungen der Krankenhäuser Unterschiede gibt, die mit dem jeweiligen Qualitätsmanagementsystem Zusam­menhängen können, bzw. „Lücken“, also Aspekte, die unter dem jeweiligen Qua­litätsmanagementsystem nicht genauer beschrieben werden. Für diesen Analy­seschritt werden die Qualitätsberichte der Krankenhäuser und weitere Informati­onen herangezogen.

Das Ergebnis dieses Schritts soll in Aussagen oder Hypothesen darüber beste­hen, wie das jeweilige Qualitätsmanagementsystem die Darstellung des Quali­tätsmanagements im jeweiligen Krankenhaus beeinflusst. Dies entspricht dem ersten oben genannten Ziel der Arbeit.

Daran anknüpfend sollen ausgehend von den identifizierten Schwerpunktsetzun­gen einige Aussagen über die praktische Einsetzbarkeit der Verfahren versucht werden. Dies entspricht dem zweiten oben genannten Ziel der Arbeit.

Der Aufbau der Arbeit orientiert sich an diesem Vorgehen. Im kommenden Kapi­tel wird zunächst auf das Qualitätsmanagement in Krankenhäusern allgemein eingegangen. Herausforderungen, Ziele und ausgewählte Verfahren werden be­schrieben. Anschließend werden exemplarisch Krankenhäuser vorgestellt, die KTQ und JCIA implementiert haben. Die Qualitätsmanagementschwerpunkte dieser Krankenhäuser werden betrachtet und mit dem jeweiligen Verfahren (KTQ oder JCIA) in Beziehung gesetzt. Am Schluss werden die Ergebnisse zusam­mengefasst und es wird ein Ausblick auf weitere Forschung gegeben.

3 Qualitätsbezogene Zielsetzungen und Anforderungen im Krankenhaus

Dieses Kapitel gliedert sich wie folgt: Zunächst werden die Begriffe Qualität, Qua­litätssicherung, Qualitätsmanagement mit Bezug zum Gesundheitswesen kurz definiert. Dann wird ein Überblick über die Herausforderungen der Qualitätssiche­rung sowie über die Geschichte und die Zielsetzungen des Qualitätsmanage­ments im Krankenhaus gegeben. Schließlich werden einige Verfahren vorgestellt, darunter auch die hier besonders berücksichtigten Verfahren KTQ und JCIA.

3.1 Definitionen

Der Begriff der Qualität bezeichnet nach DIN EN ISO 8402 allgemein die Ge­samtheit der Eigenschaften eines Produkts oder einer Dienstleistung, die es für die Erfüllung vorgegebener Anforderungen geeignet macht (Toepler 2004: 3). In Bezug auf das Gesundheitswesen kann als Qualität nach dem amerikanischen „Institute of Medicine“ das Ausmaß bezeichnet werden, in dem „Gesundheitsleis­tungen für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit erwünschter ge­sundheitlicher Behandlungsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen pro­fessionellen Wissensstand übereinstimmen“ (Helou / Schwartz / Ollenschläger, 2002: 206). Qualität wird dabei grundsätzlich in die Aspekte Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität eingeteilt (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011: 5; Helou / Schwartz / Ollenschläger, 2002: 206; Mühlbauer, 2002: 2). Zur Strukturqualität zählen die strukturellen Gegebenheiten eines Krankenhauses: die technische, bauliche und organisatorische Infrastruktur, die Ausstattung mit Personal und Sachmitteln. Die Prozessqualität bezieht sich auf die Qualität der Prozesse und Abläufe; im Krankenhaus arbeiten Personen sehr unterschiedlicher Qualifikation und mit entsprechend unterschiedlichen Aufgabenfeldern, welche sinnvoll und aufeinander abgestimmt Zusammenarbeiten müssen. In der Verbesserung der Prozessqualität wird erhebliches Potenzial gesehen (Mühlbauer, 2002: 2). Die Ergebnisqualität bezieht sich auf einen qualitativen und einen quantitativen As­pekt: den „Outcome“, die Verbesserung der Lebensqualität für die Patienten als Folge der Versorgung im Krankenhaus, sowie den „Output“. Dies ist die quantita­tive Leistung eines Krankenhauses in Form von Fallzahlen, der Zahl der Operati­onen etc. Bei der Ergebnisqualität spielt neben objektiven medizinischen Aspek­ten auch die Zufriedenheit der Patienten und ihrer Angehörigen eine wichtige Rolle (Helou / Schwartz / Ollenschläger, 2002: 207).

Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität stehen in einem funktiona­len Zusammenhang:

Struktur ➔ Prozess ➔ Ergebnis (Butthof 2003: 25).

Demnach ermöglichen erst angemessene Strukturen eine gute Prozessqualität und nur diese führt zu einer hohen Ergebnisqualität.

Der Begriff der Qualitätssicherung bezeichnet die Gesamtheit aller Maßnahmen, die auf die Verbesserung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gerichtet sind (Helou / Schwartz / Ollenschläger, 2002: 207). Der Begriff des Qualitätsma­nagements wird hingegen nicht ganz einheitlich gebraucht; zum Teil wird Quali­tätsmanagement als Synonym für die Qualitätssicherung verstanden, zum Teil aber ist hiermit auch eine konkrete Methode für die Umsetzung der Qualitätssi­cherung gemeint. In dieser Arbeit wird keine genauere Abgrenzung zum Begriff der Qualitätssicherung vorgenommen: Beide Begriffe bezeichnen die Tätigkeiten der Qualitätspolitik und Qualitätsstrategie, der Formulierung von Qualitätszielen und die Umsetzung, Abstimmung oder Verbesserung von Maßnahmen, mit de­nen diese Ziele erreicht werden sollen (Helou / Schwartz / Ollenschläger, 2002: 207).

3.2 Herausforderungen der Qualitätssicherung

ln diesem Abschnitt sollen kurz die Aufgaben und Herausforderungen skizziert werden, die mit dem Qualitätsmanagement verbunden sind. Diese sind wichtig, weil sie deutlich machen, dass Qualitätssicherung mehr ist als die Anwendung eines Kriterienkatalogs. Vielmehr müssen die Kriterien dem jeweiligen Kontext angemessen interpretiert werden.

Die Herausforderung der Qualitätssicherung beginnt damit, dass Qualität im Gesundheitswesen und speziell im Krankenhaus nicht leicht zu messen ist. Zu­nächst müssen Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität in spezifi­schere Qualitäten „heruntergebrochen“ werden. Ein Beispiel etwa für eine spezi­fische Prozessqualität ist der Prozess bei der Information von Patienten über klinische Studien, an denen sie teilnehmen können. Für die spezifischen Struk­tur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten müssen des Weiteren Indikatoren gefun­den werden, also messbare Fakten, die Aufschluss über die jeweilige Qualität geben. Für das genannte Beispiel könnten solche Indikatoren etwa lauten, ob die Information der Patienten nach einem bestimmten Schema erfolgt, ob sie doku­mentiert wird und ob sichergestellt wird, dass die Information verstanden wurde. Die Indikatoren (etwa bei der JCIA „messbare Elemente“ genannt) müssen so gewählt werden, dass sie für die jeweilige Qualität aussagekräftig sind. Dies ist nicht trivial, beispielsweise kann eine möglichst hohe Anzahl von Patienten (als Kriterium für Ergebnisqualität) mit der Zufriedenheit dieser Patienten oder auch mit dem Behandlungserfolg im Konflikt stehen, z.B. wenn die Erhöhung der Pati- entenzahl mit kürzeren Verweilzeiten „erkauft“ wird (weitere Beispiele werden in Gemeinsamer Bundesausschuss 2011: 6, genannt).

Schematisch lässt sich das grundsätzliche Vorgehen der Zerlegung von Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität in spezifischere Qualitäten und die Zuordnung von Indikatoren zu diesen wie in der folgenden Abbildung darstellen. Wie die Abbil­dung 1 andeutet, wird der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität eine ganze Reihe von Qualitäten zugeordnet und diesen Qualitäten sind wiederum mehrere Indikatoren zugeordnet. Allerdings folgen Standards wie die JCIA nicht direkt diesem Schema; so wird in den JCIA-Akkreditierungsstandards nicht explizit zwi­schen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden (JCI, 2011: 41f.). Dennoch lassen sich die verschiedenen Qualitätskriterien diesen drei Aspekten zuordnen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Grundlegendes Vorgehen bei der Qualitätssicherung^[1]

Die Ableitung der spezifischen Qualitätskriterien und letztlich der Indikatoren (sowie auch von Referenzbereichen, also Ausprägungen der Indikatoren, die als „gut“ oder „zufriedenstellend“ betrachtet werden können) muss zum einen selbst definierten Qualitätskriterien genügen. Entsprechende Beurteilungskriterien lie­gen allerdings bisher kaum vor (Geraedts / Selbmann / Ollenschläger 2002: 92). Die Entwicklung spezifischer Kriterien und Indikatoren steht zudem in einem Spannungsfeld unterschiedlicher Rahmenbedingungen. Diese Rahmenbedin­gungen sind vor allem auch im nächsten Schritt der Qualitätssicherung wichtig: Aus dem Ergebnis der Erfassung des aktuellen Ist-Zustandes müssen Verbesse­rungsmaßnahmen abgeleitet werden. Diese beziehen sich auf Kriterien, die sich als nicht bzw. nicht ausreichend erfüllt erwiesen haben. Diese Verbesserungs­maßnahmen müssen die Rahmenbedingungen berücksichtigen, die in der nach­folgenden Abbildung 2 (Toepler 2004: 2) dargestellt sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Grundlegendes Vorgehen bei der Qualitätssicherung

Aus dem „Input“ entsteht über interne Strukturen, Prozesse, Ressourcen (Perso­nen, Mittel) und Zielsetzungen ein Output. Diesen Elementen können die Struk­turqualität (Strukturen / Ressourcen), die Prozessqualität (Prozesse) und die Er­gebnisqualität (Input-Output-Beziehung) zugeordnet werden. Diese Aspekte sind jedoch externen und internen Bedingungen unterworfen.

Zu den externen Bedingungen gehören etwa Erwartungen externer Kostenträger, der Patienten und ihrer Angehörigen, die gesetzlichen Bestimmungen und recht­lichen Anforderungen sowie der Stand der Wissenschaft. Diese Anforderungen üben externen Druck aus (Toepler, 2004: 3) und zwingen zu stetigen Verände­rungen. Die internen Anforderungen gliedern sich in systemimmanente Anforde­rungen (z.B. organisatorischer Art), in Anforderungen des Trägers und der Mitar­beiter. Ein Qualitätsmanagement muss also die Gesamtheit und Vielfalt dieser Anforderungen bei der Umsetzung mit berücksichtigen.

3.3 Zur Geschichte der Qualitätssicherung im Krankenhaus

Bemühungen um Qualitätssicherung im Gesundheitswesen gehen auf die Antike zurück (Viethen 1995: 1f.). Bereits ab dem 17. Jahrhundert wurden Fragen der Medizin mit Methoden der systematischen Beobachtung und Dokumentation in Verbindung gebracht, so etwa die Erstellung von Mortalitätsstatistiken und von Statistiken für bestimmte Erkrankungen (Viethen 1995: 2). Nur durch diese Sys­tematisierungen gelang etwa die Entdeckung von Ursachen des Kindbettfiebers und anderer ehemals tödlicher Erkrankungen. Eine systematische Etablierung eines Qualitätssicherungsverfahrens nahm ab Anfang des 20. Jahrhunderts vor allem in den USA ihren Anfang. Bereits ab dem Jahr 1910 wurden Vorstellungen zu einer Ergebnisqualität in Krankenhäusern formuliert (Butthof 2003: 229). Es wurden erste Standards formuliert, die zu einem Handbuch zusammengefasst wurden. Aufgrund des medizinischen Fortschritts wurde zusehends eine grundle­gende Erweiterung und Überarbeitung dieser Standards notwendig (Butthof 2003: 230). Dies führte in den USA im Jahre 1951 zu der Gründung der Joint Commission of Accreditation of Hospitals, dem Vorläufer der heutigen Joint- Commission-International-Akkreditierungsstandards (JCIA), sowie einem darauf aufbauenden Krankenhaus-Audit.

In Deutschland fanden erste systematische Verfahren der Qualitätssicherung ab den 1970er Jahren statt, so etwa in Form verschiedener Studien zum Verlauf von Erkrankungen und dem Effekt von Krankenhausbehandlungen (Viethen 1995: 3). Doch erst mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 wurde eine Verpflichtung zur Qualitätssicherung auch in der deutschen Gesetzgebung verankert. Mit der weiteren Reform im Jahre 2000 wurden darüber hinaus verpflichtende Vorgaben zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement unter anderem für Kran­kenhäuser definiert (Helou / Schwartz / Ollenschläger 2002: 206). Bereits ab den 1980er Jahren war das Regelwerk der Norm ISO 9000ff. auf das Gesundheits­wesen übertragen worden. Seit 1995 gab es die Bemühungen um die Entwick­lung eines Qualitätssystems speziell für Krankenhäuser (Haeske-Seeberg 2008: 217). Als Ergebnis dieser Entwicklung wurde 1999 die KTQ entwickelt, um den Krankenhäusern ein spezifisch an ihre Situation angepasstes Verfahren zur Erfül­lung der gesetzlichen Vorgaben an die Hand geben zu können. KTQ steht seit 2002 einschließlich dem Zertifizierungsverfahren zur Verfügung (Krumpaszky et al., 2002: A614f.). Mit der Gesundheitsreform von 2005 kam die gesetzliche Ver­pflichtung zur Veröffentlichung von Qualitätsberichten durch die Krankenhäuser hinzu.

Wie dieser sehr kurze historische Abriss zeigt, ist somit Qualitätssicherung im Krankenhaus kein neues Thema. Wie einleitend bereits kurz beschrieben, hat die Qualitätssicherung im Krankenhaus in den letzten etwa 20 Jahren allerdings er­heblich an Dynamik gewonnen, was mit dem demographischen Wandel, dem technischen Fortschritt und der Kostenexplosion im Gesundheitswesen zusam­menhängt. Als Reaktion hierauf ging die Zahl der Krankenhäuser erheblich zu­rück (von rund 2400 im Jahr 1991 auf derzeit etwa 2000, Bölt / Graf 2012: 113), es fand eine stärkere Integration der Sektoren (ambulant, stationär, poststationär) statt (Schmidt / Möller 2006: 12) sowie eine Zunahme der Arbeitsbelastung des Krankenhauspersonals. Hinzu kamen zahlreiche Bemühungen um mehr Stan- dardisierung und Effizienz. Ein Qualitätsmanagement dient in diesem Zusam­menhang der Aufgabe, einerseits die Einhaltung von Qualitätsstandards unter diesen Bedingungen dennoch sicherzustellen, andererseits aber auch die Bemü­hungen um Effizienz (z.B. durch stärkere Standardisierung) voranzutreiben.

3.4 Zielsetzungen der Qualitätssicherung im Krankenhaus

Einige Zielsetzungen der Qualitätssicherung im Krankenhaus sind bereits kurz angesprochen worden: In erster Linie ist die Sicherstellung von Qualitätsstan­dards im rechtlichen Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu nennen, der die Krankenhäuser zur Qualitätssicherung und deren Nachweis verpflichtet (Dietrich / Grapp 2005: 211-212). Weitere wichtige Ziele sind die Verbesserung der Effizienz durch Erhöhung von Standardisierungen in definierten Bereichen und zum Teil auch eine verbesserte internationale Vergleichbarkeit, Letztere vor allem mit dem Ziel, Erfahrungen aus dem Ausland besser integrieren zu können. Das Kriterium der Vergleichbarkeit wird allerdings durchaus auch kritisch gese­hen. Wenn Vergleichbarkeit hergestellt werden soll, sind in gewissem Rahmen Standardisierungen bzw. Ähnlichkeiten der zur Erreichung von Qualität erforderli­chen Methoden erforderlich. Dies aber widerspricht dem Grundsatz der freien, eigenen Gestaltung durch die Krankenhäuser und damit einer Zulassung von Methodenvielfalt. Zwischen Methodenvielfalt und Vergleichbarkeit von Kranken­häusern hinsichtlich ihrer Qualitätsstandards besteht somit ein Zielkonflikt (Mühl­bauer 2002: 17).

Dieser Zielkonflikt ist insofern nicht unproblematisch, als Vergleichbarkeit (welche nach § 137 Abs. 3 SGB V sogar gesetzlich gefordert ist) für ein weiteres wesent­liches Ziel der Qualitätssicherung notwendig ist: nämlich die Unterstützung der Entscheidungsfindung beim Patienten. Als Reaktion auf Kostensteigerungen für die Patienten und die fallorientierte Abrechnung (DRGs) sehen sich die Kranken­häuser zunehmend einem Wettbewerb ausgesetzt. Daher spielen Informationen über die Qualität gegenüber den Kunden, also insbesondere den Patienten und ihren Angehörigen, eine zunehmend wichtige Rolle (Dietrich / Grapp 2005: 212). Das heißt, dass Qualität nicht nur gelebt, sondern auch vermittelt werden muss. Da Krankenhäuser in ihrer Außendarstellung gesetzlichen Einschränkungen un­terliegen, kommt hierbei den Qualitätsberichten eine besondere Bedeutung zu. Ihr Zweck ist es, eine Informations- und Entscheidungshilfe nicht nur für die Leis­tungserbringer (einweisende Ärzte, Krankenkassen), sondern vor allem auch für die Patienten zu schaffen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011: 8-9). Nicht zuletzt aus diesem Grund hat der Gemeinsame Bundesausschuss (2011) eine „Lesehilfe“ für die Qualitätsberichte entwickelt, die regelmäßig aktualisiert wird.

Eine Untersuchung von Geraedts (2006: 157) hat allerdings gezeigt, dass ledig­lich 4% der Versicherten die Qualitätsberichte angeschaut hatten. Rund 80% wussten nichts von der Existenz von Qualitätsberichten. Auch wenn diese Zahlen nicht mehr aktuell sind, verweisen sie doch auf eine bisher eher geringe Nutzung der Qualitätsberichte. Für die Entscheidung für ein Krankenhaus spielen sie bis­her eine eher untergeordnete Rolle; hier sind die Empfehlung des Arztes oder auch die Wohnortnähe die wichtigsten Kriterien (Selbmann 2004: 714). Trotz dieser relativ geringen Bedeutung für die tatsächliche Entscheidung war der Wunsch der Versicherten nach Qualitätsinformation über Krankenhäuser sehr ausgeprägt; 86% der in der Studie von Geraedts (2006: 161) Befragten wünsch­ten sich mehr Qualitätsinformation über Krankenhäuser. Dies galt vor allem für Personen mit chronischen Erkrankungen oder für Personen, die in der Vergan­genheit viele Arztbesuche gehabt hatten.

Angesichts des Fortschreitens der Medizintechnik und der damit verbundenen schwereren Verständlichkeit medizinischer Leistungen für Patienten dürfte die Patienteninformationsfunktion von Qualitätsberichten in Zukunft weiter zuneh­men. Gleichzeitig könnte das schon erwähnte Problem einer z.T. mangelnden Vergleichbarkeit der Qualität verschiedener Krankenhäuser (Selbmann 2004: 716) aufgrund der Berichte dadurch noch stärker ins Gewicht fallen.

Ein weiteres wichtiges Ziel der Qualitätssicherung besteht jedoch auch darin, mittel- und langfristig zu einem andern Verständnis des Patienten beizutragen. Die Sichtweise des Patienten als „Kunden“ übersieht nämlich, dass anders als bei Dienstleistungen der Privatwirtschaft der Patient mitarbeiten muss, um den gewünschten Heilungserfolg zu erzielen. Es ist deshalb wichtig, den Patienten nicht nur einzubeziehen, sondern auch zu einem „Co-Therapeuten“ zu machen (Mühlbauer, 2002: 14). Qualitätssicherung kann zu diesem Prozess beitragen, indem mögliche Unterschiede in der Ergebnisqualität zwischen verschiedenen Einrichtungen daraufhin untersucht werden, ob sie mit Unterschieden in der Pro­zessqualität einhergehen. Somit sollten sich anhand des Qualitätsmanagements und der Qualitätsberichte solche Schwachstellen aufdecken lassen.

3.5 Ausgewählte Verfahren der Qualitätssicherung

ln diesem Abschnitt werden nun einige ausgewählte Verfahren der Qualitätssi­cherung im Krankenhaus beschrieben. Die beiden Verfahren KTQ und JCIA wer­den zuerst und ausführlicher beschrieben, da sie im weiteren Verlauf der Arbeit betrachtet werden. Darüber hinaus werden einige weitere Verfahren in stärker kursorischer Form vorgestellt. Hier sind EFQM sowie DIN EN ISO 9000ff. zu nennen.

3.5.1 KTQ

Das Projekt „Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus“ wurde, wie bereits erwähnt, im Jahre 1999 ins Leben gerufen und steht seit 2002 für die Entwicklung eines Qualitätssicherungssystems sowie die Zertifizierung zur Ver­fügung (Krumpaszky et al., 2002: A614).

Das Verfahren besteht daher im Wesentlichen aus zwei Teilen: der Einrichtung eines Qualitätsmanagements und der Zertifizierung. Innerhalb der Zertifizierung ist dabei zwischen der Selbst- und der Fremdbewertung sowie der eigentlichen Zertifizierung zu unterscheiden (Toepler, 2004: 16). Die Zertifizierung kann durch unabhängige Institutionen vorgenommen werden, wenn diese entsprechend ak­kreditiert sind (Krumpaszky et al., 2002: A614). Zur Erarbeitung des Verfahrens sowie zur Akkreditierung von Zertifizierungsstellen wurde die KTQ gGmbH ge­gründet, der die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Pflegerat angehören (Toepler, 2004: 16).

Aus der Sicht eines Krankenhauses läuft das Verfahren in vier grundlegenden Schritten ab: Zunächst wird ein KTQ-basiertes Qualitätsmanagementsystem ein­geführt bzw. ein bestehendes Qualitätssystem entsprechend angepasst. Dann findet eine Selbstbewertung statt, inwieweit die KTQ-Kriterien erfüllt sind. Nach erfolgreicher Prüfung kann eine Fremdbewertung durch Visitoren durchgeführt werden. Dies sind in der Regel drei Experten auf den Gebieten Medizin, Pflege und Ökonomie, die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse in dem Krankenhaus im Hinblick auf die KTQ-Kriterien überprüfen. Als Prüfungsergebnis (festgehalten in einem Visitationsbericht) können Empfehlungen zu Verbesserungen formuliert werden oder aber es wird eine Empfehlung zur Zertifizierung ausgesprochen (Krumpaszky et al. 2002: A616).

Das Verfahren selbst besteht aus 70 Kriterien, die in sechs Kategorien gegliedert sind: Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationswe­sen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement. Diese sechs Kategorien bzw. Inhaltsbereiche enthalten grob Folgendes (Schug 2003: 20f., z.T. auch Butthof 2003: 121):

- Patientenorientierung: Verbesserung der Patientenversorgung mit Blick auf sämtliche die Patienten betreffenden Prozesse und Ergebnisse. Ein­beziehung der Patienten in medizinisches und pflegerisches Handeln, soweit sinnvoll / notwendig. Durchführung von Patientenbefragungen.
- Mitarbeiterorientierung: Förderung und Stärkung der Mitarbeiter, Förde­rung der Teamarbeit. Entwicklung von Messgrößen zur Mitarbeiterzufrie­denheit sowie Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit, Angebote zur Aus- und Weiterbildung, strukturierter Prozess der Einweisung neuer Mit­arbeiter, betriebliches Vorschlagswesen.
- Sicherheit: verschiedene Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensi­cherheit.
- Informationswesen: Öffentlichkeitsarbeit / Information der Öffentlichkeit.
- Krankenhausführung: Förderung der Kommunikation, Einbeziehung der Mitarbeiter in Entscheidungen, Festlegung von Führungsgrundsätzen. Umsetzung des Leitbildes und der Kultur der Einrichtung.
- Qualitätsmanagement: geregelte Beschaffungsvorgänge, Finanz- und In­vestitionsplanung, spezifische Anweisungen für jede Fachabteilung. Ein­führung von Entwicklungsplänen.

Diese Kriterien sind zum Teil dem Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001, zum Teil aber auch dem EFQM-Modell entlehnt; beide Modelle werden weiter unten noch kurz vorgestellt. KTQ erscheint als eine Synthese dieser beiden An­sätze (Wernisch 2007: 10).

Innerhalb der sechs Kategorien existiert also eine Reihe von Unterkategorien, die durch spezifische Fragen abgedeckt werden. Diese Fragen orientieren sich an vier Prozessbereichen, die mit dem Zyklus „Plan - Do - Check - Act“ (PDCA- Zyklus) beschrieben werden. Dies zeigt die folgende Abbildung 3 (entnommen aus KTQ 2013).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: KTQ-Grundmodell

„Plan - Do - Check - Act“ bedeutet dabei Folgendes: Für jeden inhaltlichen As­pekt (also einen Unterpunkt der genannten sechs Kategorien) wird geprüft, in­wieweit es nachweisbare Prozessplanungen gibt („Plan“). Weiter wird geprüft, inwieweit das Vorgehen umgesetzt ist („Do“); dies kann ohne oder mit expliziter Planung der Fall sein. Weiter wird gefragt, inwieweit die Effekte der betreffenden Maßnahme überprüft werden („Check“). Schließlich wird untersucht, ob aus den Ergebnissen Verbesserungsmaßnahmen oder auch Lernergebnisse abgeleitet werden (Toepler2004: 17).

Die Kriterien werden pro Abteilung eines Krankenhauses bewertet, die Ergebnis­se aus den einzelnen Abteilungen werden anschließend zusammengeführt, so- dass sich für die Einrichtung ein Gesamtbild ergibt.

Wird die Zertifizierung erteilt, so wird aus den Ergebnissen der Selbstbewertun­gen der Qualitätsbericht erstellt, welcher dann veröffentlicht wird. Die Zertifizie­rung setzt wie erwähnt die erfolgreiche Fremdbewertung voraus; diese liegt vor, wenn mindestens 55% der Gesamtpunktzahl erreicht wurde. Das Zertifikat ist drei Jahre gültig.

Die KTQ ist, wie bereits erwähnt, in Deutschland und auch Österreich sehr ver­breitet, sodass mittlerweile eine Reihe an Praxiserfahrungen vorliegt. Aus öster­reichischer Sicht wird allerdings eine eingeschränkte Brauchbarkeit gesehen, weil das KTQ-System eng an der deutschen Gesetzgebung orientiert sei (Wernisch 2007: 10). Daneben werden die Lizenzgebühren sowie auch der relativ hohe Aufwand beklagt, Letzterer gilt im Grundsatz allerdings für alle Qualitätsmana­gementsysteme (Anthuber / Stosius / Paula 2003: 789f.). Die zunächst erhöhten Aufwände können zum Teil aufgefangen werden, wenn durch das Qualitätsma­nagement Rationalisierungs- und Routinisierungspotenziale aufgedeckt und um­gesetzt werden.

3.5.2 JCIA

Die „Joint Commission International“ (JCI) wurde im Jahre 1994 als internationa­ler Zweig der amerikanischen „Joint Commission“ gegründet (Butthof 2003: 236), welche zu diesem Zeitpunkt auf das Jahr 1951 zurückgehend ein umfangreiches nationales Qualitätssystem für Krankenhäuser aufgebaut hatte. Ziel der JCI war es, die mit dem amerikanischen Qualitätsmanagementsystem gewonnenen Er­kenntnisse unter Berücksichtigung jeweiliger nationaler Besonderheiten internati­onal weiterzugeben. Im Jahre 2000 wurde erstmals ein Krankenhaus außerhalb der USA nach den Standards der JCI zertifiziert (Butthof 2003: 237). Mittlerweile liegt die vierte Ausgabe dieser Standards vor (JCIA 2011). Weltweit sind etwa 240 Einrichtungen nach JCIA zertifiziert (DRK Kliniken Berlin 2013, Rubrik „Quali­tät“).

Ähnlich wie bei der KTQ ist auch bei der JCIA eine Phase der Qualitätssicherung und der Zertifizierung zu unterscheiden. Ebenso wie bei der KTQ ist ein Zertifikat im Regelfall drei Jahre gültig (JCIA 2011: 18). Eine Selbstbewertung ist als Be­standteil des Zertifizierungsprozesses nicht vorgesehen. Der Prozess beginnt zwölf bis 24 Monate vor der Zertifizierung mit den Vorbereitungen auf die Zertifi­zierung. Die eigentliche Evaluation, Survey genannt, findet ähnlich wie die KTQ- Fremdbewertung durch externe Experten („Surveyors“) einer hierzu befugten (akkreditierten) Einrichtung statt (JCIA 2011: 24). Zur Durchführung eines Sur­veys sind unter anderem Informationen von Mitarbeitern und Patienten, Beobach­tungen von Patientenbehandlungen, Einsichten in Leitlinien, Verfahren und Do­kumente, Gebäudebegehungen mit der Inspektion technischer Anlagen sowie Selbstbewertungen erforderlich (Toepler 2004: 18). Es gehen also teils sehr un­terschiedliche Quellen in den Akkreditierungssurvey ein.

Neben einem regulären Survey (Erstsurvey oder Dreijahres-Follow-up) gibt es zudem Schwerpunktsurveys sowie Validierungssurveys. Ein Schwerpunktsurvey ist ein eingeschränkter Survey, der auf einen bestimmten Inhaltsbereich (Schwerpunkt) bezogen ist und beispielsweise nach Problemen durchgeführt wird, die während eines regulären Surveys festgestellt wurden (JCIA 2011: 25). Ein Validierungssurvey (JCIA 2011: 27) ist ein Survey, welcher der Validierung des Survey-Verfahrens selbst dient. Er findet zwischen zwei und sechs Monaten nach einem regulären Survey statt und soll dessen Ergebnisse überprüfen. Nimmt ein Krankenhaus an einem Validierungssurvey teil, so erhalten die Surveyors keine Kenntnis von den Ergebnissen des vorangegangenen Surveys. Der Validierungssurvey dient also der Qualitätssicherung des Survey-Verfahrens selbst: Er darf nicht zu grundsätzlichen Ergebnissen wie der vorangegangene Survey führen, solange sich die Verhältnisse in dem Krankenhaus nicht grundle­gend geändert haben. Dem Krankenhaus entstehen durch einen Validierungs­survey keine Kosten.

Eine weitere Besonderheit des Verfahrens sind sogenannte „Sentinel Events“ (JCIA 2011: 33), dies sind kritische Ereignisse wie etwa der plötzliche Tod eines Patienten, die erklärungsbedürftig sind und eine Suche nach Schwachstellen erforderlich machen. Nicht jedes Sentinel Event geht auf einen Fehler zurück und nicht jeder Fehler führt zu einem solchen Event; aber für den Fall, dass eines eintritt, muss das Krankenhaus Routinen entwickeln, um die Ursache zu finden und eine Wiederholung möglichst auszuschließen.

Die Kriterien selbst sind grob unterteilt in „patientenorientierte Standards“ und „organisationsorientierte Standards“ (JCIA 2011: 41 f. und 145f.; Toepler 2004: 18). Ein „Standard“ ist eine bestimmte Kategorie, der wiederum eine Reihe von „Zielen“ zugeordnet ist. Diesen Zielen ist wiederum eine Reihe „messbarer Ele­mente“ zugeordnet, also Aussagen, die anhand entsprechender Messoperatio­nen, Befragungen usw. eindeutig als „erfüllt“ oder „nicht erfüllt“ bewertet werden können. Patientenorientierte Standards beziehen sich auf Aspekte rund um die Versorgung der Patienten und zum Teil auch auf Verhalten gegenüber Patien­tenangehörigen. Organisationsorientierte Standards beziehen sich auf Aspekte der Qualitätsverbesserung, der Prävention von Infektionen, Führung und Leitung, Facility Management usw. Den Kategorien sind insgesamt 323 einzelne Stan­dards mit fast 1200 messbaren Elementen zugeordnet. Die Kategorien werden im Folgenden etwas umfassender beschrieben, weil auf sie im weiteren Verlauf der Arbeit zum Teil Bezug genommen wird.

Patientenorientierte Stan dards:

- internationale Patientensicherheitsziele: Hierzu gehören die korrekte Identifi­zierung eines Patienten, die Verbesserung der Kommunikation sowie der Si­cherheit bei Medikamenten, die Sicherstellung der richtigen Operation am richtigen Patienten, die Verringerung von Infektionen sowie des Verletzungs­risikos der Patienten.
- Zugang zur und Kontinuität der Behandlung: Hierzu gehört zum einen die den Bedürfnissen des Patienten und dem Versorgungsauftrag gemäße Registrie­rung des Patienten, beispielsweise die vorrangige Behandlung von Patienten mit dringendem Bedarf sowie die umfassende Patienteninformation. Weiter ist die Kontinuität der Behandlung im Hause zu sichern. Auch existieren Richtlinien für die Überweisung oder Entlassung von Patienten einschließlich Informationen etwa für die Nachsorge. Schließlich gehören Regeln für die Verlegung und den Transport von Patienten hierzu.
- Patienten- und Familienrechte: Hier wird gefragt, ob Prozesse etabliert sind, die die Rechte (auch die Glaubens- und Wertvorstellungen) von Patienten und Angehörigen schützen und sie, soweit sinnvoll und erforderlich, am Be­handlungsprozess zu beteiligen. Patienten und Angehörige werden über Be­schwerdewege informiert. Für die Einholung erforderlicher Einverständniser­klärungen (bezogen auf die Behandlung, aber auch auf mögliche Teilnahmen an klinischen Studien sowie Organspenden) ist ein definierter Prozess etab­liert.
- Assessment von Patienten: Dieses Kriterium bezieht sich auf die Ermittlung des Behandlungsbedarfs. Hier sollte - auch für ein Re-Assessment - ein standardisierter Prozess durch qualifizierte Mitarbeiter bestehen. Zum Assessment gehören auch die Verfügbarkeit effektiver Laborleistungen bzw.

Spezialisten sowie Leistungen im Bereich Radiologie und diagnostischer Bildgebung.

- Behandlung von Patienten: Hier wird gefragt, ob es Bestimmungen und Pro­zesse zur Koordination für die einheitliche Behandlung der Patienten und speziell für Risikopatienten gibt. Des Weiteren werden Ernährung, Schmerz­behandlung sowie die Betreuung am Lebensende thematisiert.
- Anästhesie und operative Behandlung: Hier werden die Konformität mit gel­tenden Standards, das Vorliegen von Richtlinien für Sedierungen, die Durch­führung durch qualifiziertes Personal, Überwachung und Dokumentation er­fragt.
- Management und Gebrauch von Medikamenten: Auch hier wird die Überein­stimmung mit geltenden Vorschriften erfragt, weiter die Lagerung, Vorberei­tung und Verteilung, dieVerabreichung sowie die Überwachung der Wirkung.
- Schulung von Patienten und deren Angehörigen: Gefragt wird, ob die Einrich­tung Schulungen für Patienten und ihre Angehörigen anbietet (etwa über den sicheren Gebrauch von Medikamenten, Schmerzberatung, Ernährungsbera­tung, Rehabilitationstechniken) und dies dokumentiert.

Organisationsorientierte Standards:

- Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit: Gefragt wird, ob sich Füh­rungskräfte an der Planung und Messung der Qualitätsverbesserung beteili­gen, ob Prozesse gemäß den gewonnenen Erkenntnissen gestaltet werden, ob Schlüsselkennzahlen existieren und die Daten entsprechend analysiert werden. Auch die Identifikation von „Sentinel Events“ sowie „Beinahe­Fehlern“ wird in diesem Zusammenhang genannt.
- Prävention und Kontrolle von Infektionen: Aktivitäten zur Prävention und Kon­trolle von Infektionen folgen aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen, sie werden überwacht und koordiniert. Das Programm zur Reduktion des Infekti­onsrisikos umfasst alle Bereiche der Einrichtung und ist in das Programm zur Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit integriert. Für immunsuppri- mierte Patienten gibt es spezielle Schutzvorkehrungen. Es finden regelmäßig Schulungen statt.
- Aufsicht, Führung und Leitung: Hier werden die Existenz und die Umsetzung von Vorschriften und Verfahren zur Führung der Einrichtung erfragt. Der Ver­sorgungsauftrag wird unter Einbeziehung der Fachabteilungen durch die Lei­tung der Einrichtung festgelegt und gestaltet. Alle Abteilungen und Bereiche werden von entsprechend qualifizierten Personen geleitet. Das Management beachtet ethische Grundsätze.
- Facility Management und Sicherheit: Diese Kriterien und Standards beziehen sich auf die Beachtung der Bestimmungen zur Gebäudeinspektion, zum Um­gang mit Risiken und zur Gewährleistung von Sicherheit und Schutz. Es gibt Pläne / Programme für Katastrophen- und Brandschutz, für den Umgang mit Gefahrstoffen und die Inspektion und Instandhaltung medizintechnischer Ge­räte, für die Sicherstellung von Trinkwasser und Elektrizität rund um die Uhr sowie für die Schulung der Mitarbeiter bezüglich sicherer und effektiver Anla­gen.
- Mitarbeiterqualifikation und Weiterbildung: Es gibt Arbeitsplatzbeschreibun­gen mit definierten Ausbildungs- und Anforderungsprofilen, definierte Prozes­se für Anwerbung und Anstellung von Mitarbeitern, Stellenpläne und doku­mentierte Personalinformationen. Neu eingestellte Mitarbeiter werden über die Einrichtung orientiert. Berechtigungsnachweise des medizinischen und des Pflegepersonals werden systematisch verifiziert. Die Behandlungsqualität wird in einem definierten Prozess evaluiert. Die Mitarbeiter partizipieren an Maßnahmen der Qualitätsverbesserung.
- Kommunikations- und Informationsmanagement: Es findet Kommunikation mit Patienten und Angehörigen über das Behandlungsangebot und den Zu­gang statt. Auch wird zwischen Abteilungen / Bereichen effektiv kommuni­ziert, z.B. beim Schichtwechsel. Datenschutz und Vertraulichkeit werden ge­währleistet, u.a. durch einen definierten Prozess des Umgangs mit Patien­tenakten. Diese werden für alle Patienten angelegt. Daten und Informationen stehen stets im Dienste der Patientenbehandlung und des Qualitätsmanage­ments.

Vergleicht man diese Standards mit denen der KTQ, so finden sich zahlreiche Parallelen. Der „Patientenorientierung“ der KTQ sind in erster Linie die patienten­orientierten Ziele zuzuordnen; sie nehmen in der JCIA einen beträchtlichen Stel­lenwert ein. Die Mitarbeiterorientierung der KTQ findet sich in den Kriterien der Mitarbeiterqualifikation und Weiterbildung, aber auch im Bereich der Aufsicht, Führung und Leitung, etwa bei der Einbeziehung der Mitarbeiter in Entschei­dungsprozesse. Sicherheitsaspekte finden sich ebenfalls in mehreren Kriterien: Patientensicherheit, Prävention und Kontrolle von Infektionen, Facility Manage­ment und Sicherheit. Das KTQ-Informationswesen findet eine Entsprechung vor allem in den organisationsorientierten Standards zum Kommunikations- und In­formationsmanagement. Der Krankenhausführung in der KTQ entsprechen die Kriterien zur Aufsicht, Führung und Leitung, und das Qualitätsmanagement wird vor allem abgebildet in dem organisationsorientierten Standard zur Qualitätsver­besserung und Patientensicherheit.

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^[1] Eine differenzierte Sicht, die unter anderem zwischen Kriterien, Standards und Indikatoren unter­scheidet, findet sich bei Butthof (2003: 25f.). Darauf soll hier jedoch nicht vertiefend eingegangen werden.