Der Risikostrukturausgleich als Kern einer solidarischen Wettbewerbsordnung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Die solidarische Wettbewerbsordnung in der GKV
2.1 Gestaltungsprinzipien
2.1.1 Solidaritätsprinzip
2.1.2 Wettbewerbsprinzip
2.2 Wettbewerb vor dem Hintergrund des Solidaritätsprinzips

3 Der Risikostrukturausgleich
3.1 Ziele des RSA
3.2 Funktionen des RSA
3.2.1 Wettbewerbssichernde Funktionen
3.2.2 Solidaritätssichernde Funktionen
3.3 Ausgestaltung des RSA

4 Neugestaltung des Risikostrukturausgleichs
4.1 Anlass der Reform
4.1.1 Beseitigung von Anreizen zur Risikoselektion
4.1.2 Anreize zu Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitssteigerungen in der Leistungserbringung
4.2 Darstellung der Neuregelung
4.2.1 Disease-Management-Programme
4.2.2 Risikopool
4.2.3 Morbiditätsorientierung
4.3 Kritik an der Neuregelung

5 Erweiterungsbedarf auf dem Weg zu einer solidarischen Wettbewerbsordnung

6 Fazit

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 01.01.1992 wurde nach einer Reihe unter- schiedlicher Kostendämpfungsgesetze der Versuch unternommen, eine stärkere Wettbewerbs- und Leistungsorientierung im Gesundheitswesen zu implementieren. Primäres Ziel war es hierbei Anreize für die gesetzlichen Krankenkassen zu schaffen, qualitativ hochwertige Ge- sundheitsleistungen bei gleichzeitig effizienter und effektiver Faktorallokation zu erbringen.¹ Allerdings führt eine Organisation eines wettbewerbsorientierten Gesundheitswesens als „laissez faire“ durch Informationsasymmetrien zu einer Risikoselektion seitens der Kranken- kassen und somit zu Allokations- und Distributionsproblemen. Daher bedarf es eines wettbe- werblichen Ordnungsrahmens, der vor dem Hintergrund des Solidarprinzips Wettbewerbsver- zerrungen verhindert und gleichzeitig Anreize zur Risikoselektion begrenzt.² In diesem Kon- text bildet der Risikostrukturausgleich (RSA) als konstitutives und dauerhaftes Element den Kern einer solidarischen Wettbewerbsordnung, die Effizienz und Effektivität im Gesund- heitswesen fördert und gleichzeitig den Solidaritätsgedanken wahrt.

Im Folgenden soll nun zunächst dargestellt werden, welche Gestaltungsprinzipien einer soli- darischen Wettbewerbsordnung in der GKV zu Grunde liegen und welche Ziele mit einem regulierten Wettbewerb verfolgt werden. Anschließend wird der RSA als das zentrale Ele- ment einer solidarischen Wettbewerbsordnung in seinen Grundzügen skizziert und des Weite- ren erörtert, warum der zum 01.01.1994 in Kraft getretene RSA in seiner originären Form nicht zu der erhofften Erfüllung sämtlicher mit ihm verbundenen Ziele geführt hat. Aus dieser Reformnotwendigkeit heraus wird die Neugestaltung des RSA aus dem Jahre 2001 erläutert und einer kritischen Betrachtung unterzogen. Anschließend werden in knapper Form zusätzli- che Erweiterungsvorschläge bzgl. einer „verbesserten“ Ausgestaltung des solidarischen Wett- bewerbs kurz skizziert.

2 Die solidarische Wettbewerbsordnung in der GKV

2.1 Gestaltungsprinzipien

2.1.1 Solidaritätsprinzip

Das Solidaritätsprinzip ist das zentrale Gestaltungsprinzip in der Gesetzlichen Krankenversi- cherung (GKV). Solidarität bezeichnet die wechselseitige Verbundenheit zwischen Einzelnen und sozialen Gruppen oder zwischen sozialen Gruppen im Sinne gegenseitiger Verantwortlichkeit.³ Im Rahmen der GKV drückt sich das Solidaritätsprinzip in zwei Formen aus⁴:

- Bedarfsprinzip bei der Verteilung: Alle Versicherten haben einen Anspruch auf eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemeinen anerkannten Stand der medizini- schen Erkenntnisse entsprechende Versorgung.
- Leistungsprinzip bei der Finanzierung: Es wird ein einkommensabhängiger Beitragssatz erhoben.

Es gilt also der Grundsatz, dass die Beiträge nach der finanziellen Leistungsfähigkeit erhoben werden, sich die Sachleistungen hingegen aber ausschließlich am individuellen Bedarf orien- tieren. Hierdurch ergeben sich eine Reihe sozialpolitisch gewollter Umverteilungsprozesse⁵:

- Risikobezogene Umverteilung: Gesunde Mitglieder zahlen für krankheitsanfälligere mit, ohne dass die unterschiedliche Risikosituation bei den Beiträgen berücksichtigt wird
- Generationenausgleich: Die hohen Krankheitsausgaben für die RentnerInnen werden nur teilweise durch ihre Beiträge gedeckt, so dass im Erwerbsleben Stehende für die Rentne- rInnen mitzahlen.
- Familienlastenausgleich: Ledige und Kinderlose zahlen für Verheiratete und Familien mit Kindern mit.
- Einkommensumverteilung: Erwerbstätige mit höherem Einkommen zahlen für Mitglieder mit geringerem Einkommen mit.

2.1.2 Wettbewerbsprinzip

Wettbewerb soll die Verteilung knapper Mittel auf alternative, konkurrierende Verwendungs- formen regeln. Er übernimmt als Entscheidungs-, Informations- und Motivationssystem hier- bei sowohl Steuerungs-, Allokations-, Innovations-, Anpassungs-, Verteilungs- als auch Kon- trollfunktionen. Durch diese Funktionen soll der Wettbewerb zur Steigerung der Wohlfahrt einer Volkswirtschaft beitragen und gleichzeitig den Gesellschaftsmitgliedern Handlungsfrei- heiten und eine adäquate Marktversorgung garantieren. Wesentliche Wettbewerbsparameter sind der Preis, Produkt-/Qualitätswettbewerb, Service und Marketing, wobei notwendige Voraussetzung für den Wettbewerb die Handlungsfreiheit der Wirtschaftssubjekte ist.⁶

Gegenüber anderen Steuerungsverfahren hat der Wettbewerb den Vorteil, dass er einen dy- namischen Prozess impliziert. Die Konkurrenten sind permanent gezwungen nach innovati- ven, besseren und kostengünstigeren Produkten und Produktionsverfahren zu suchen, um ihre Marktposition behaupten und ausbauen zu können.⁷ Die Folge sind ständige Effizienz-, Effektivitäts- und Qualitätsverbesserungen.

Wettbewerb birgt allerdings nicht nur Vorteile sondern auch gewisse Gefahren in sich. So kann es zu verschiedenen Formen des Marktversagens bspw. durch Natürliche Monopole, externe Effekte oder die speziellen Eigenschaften öffentlicher Güter kommen, die zu Alloka- tionsineffizienzen und somit einer ineffizienten oder gar unzureichenden Marktversorgung führen können.⁸

2.2 Wettbewerb vor dem Hintergrund des Solidaritätsprinzips

Mit dem GSG bzw. insbesondere der Kassenwahlfreiheit hat der Gesetzgeber die notwendigen Voraussetzungen für ein wettbewerbsorientiertes Gesundheitswesen geschaffen. Ziele des Kassenwettbewerbs sind vor allem Steigerungen

- der produktiven Effizienz (gegebenes Qualitätsniveau mit minimalen Kosten erreichen bzw. mit gegebenen Kosten maximales Qualitätsniveau erzielen)⁹,
- der allokativen Effizienz (stärkere Berücksichtigung der individuellen Präferenzen der Konsumenten und damit Erhöhung der individuellen Nutzen)¹⁰,
- der dynamischen Effizienz (Entwicklung und Verbreitung von Innovationen)¹¹ und
- der Effektivität (Einsatz „richtiger“ und wirkungsvoller Sach- bzw. Versorgungsleistun- gen),

so dass Rationalisierungs- und Entwicklungsspielräume innerhalb der GKV über marktwirt- schaftliche Prozesse erschlossen werden. Ein derartiger Wettbewerb über freie Kassenwahl führt jedoch ohne flankierende Maßnahmen zu Konflikten mit dem zentralen Gestaltungs- prinzip der Solidarität, da er Anreize zur Risikoselektion für die Krankenkassen bietet.¹² Über das Mittel Risikoselektion - also die aktive und passive Einflussnahme auf die Versicherten- struktur in Richtung positiver Risiken - steht den Krankenkassen das wohl mächtigste In- strument zur Verfügung, um in einem wettbewerbsorientierten Umfeld zu bestehen. Denn durch die Kombination von einkommensabhängigen Prämien und davon unabhängigen Sach- leistungsansprüchen scheint es lohnenswert um gute Risiken zu werben, da deren Leistungs- ausgaben die gezahlten Prämien im Durchschnitt unterschreiten.¹³ Durch einen entsprechend starken Einsatz dieses Aktionsparameters - so zeigt es die gesundheitsökonomische Theorie als auch empirische Erfahrungen im Rahmen privater Krankenversicherungssysteme¹⁴ - kommt es allerdings zu risikostrukturbedingten Beitragssatzdifferenzen, die dem Solidaritäts- prinzip zu wider laufen.¹⁵ Des Weiteren werden Wirtschaftlichkeitsanreize gesenkt, da eine Kasse primär über Risikoselektion und nicht über die Herstellung einer effizienten Versor- gung (bzw. über die Steuerung der beeinflussbaren Determinanten ihrer Leistungsausgaben) Wettbewerbsvorteile zu erreichen versucht.¹⁶ Daher galt es im Sinne einer solidarischen Wettbewerbsordnung einen Ordnungsrahmen zu implementieren, der sowohl Kassenwettbe- werb im Sinne von Effizienz und Effektivität fördert als auch Anreize zur Risikoselektion begrenzt und somit den Solidargedanken wahrt. Kernelement eines solchen Ordnungsrahmens ist neben Kontrahierungszwang, Diskriminierungsverbot und Vereinheitlichung der Rechts- grundlagen vor allem der RSA, welcher zum 01.01.1994 vom Gesetzgeber eingeführt wurde und in seinen Grundzügen im folgenden Abschnitt skizziert werden soll.

3 Der Risikostrukturausgleich

3.1 Ziele des RSA

Vor Einführung des RSA bzw. des GSG von 1992 war der „Wettbewerb“ zwischen den Kran- kenkassen bei weitgehend identischen Leistungsansprüchen vor allem durch stark differieren- de Beitragssätze gekennzeichnet, die sich auf sachlich nicht gerechtfertigte Unterschiede im Kassenwahlrecht zurückführen ließen. So erhielten einige Kassen aufgrund des eingeschränk- ten Kassenwahlrechts (nur ein Teil - vor allem Angestellte - konnten zwischen verschiedenen Kassen wählen¹⁷ ) systematisch schlechte Risiken zugewiesen und wurden daher im Wettbe- werb benachteiligt.¹⁸ Um die Startchancen aller Kassen anzugleichen und gleichzeitig die bereits angesprochenen Anreize zur Risikoselektion zu begrenzen, die sich durch Einführung freier Kassenwahl ergeben, wurde zum 01.01.1994 der RSA eingeführt. Zentrale Aufgabe des RSA ist es, die von unterschiedlichen Risikostrukturen der Kassen ausgehenden Effekte auf die Höhe des Beitragssatzes zu neutralisieren, indem alle Kassen finanziell so zu stellen sind, als würden ihre Versicherten die durchschnittliche Risikostruktur der gesetzlichen Kassen aufweisen.¹⁹ Die Konsequenz eines „bereinigten“ Beitragssatzes ist, dass er im Sinne eines volkswirtschaftlichen Preises fungiert und ausschließlich eine Signalfunktion hinsichtlich der Effizienz und Leistungsfähigkeit einer Krankenkasse übernimmt. Der Beitragssatz spiegelt daher im Idealfall nicht länger primär die jeweilige Risikostruktur einer Kasse wider, sondern ist für die Versicherten ein aussagekräftiger Indikator für die Wirtschaftlichkeitsunterschiede zwischen den Krankenkassen.²⁰ Somit gehen vom RSA sowohl solidaritäts- als auch wettbe- werbssichernde Funktionen aus, die im folgenden Abschnitt nochmals einzeln kurz skizziert werden sollen.

3.2 Funktionen des RSA

3.2.1 Wettbewerbssichernde Funktionen

Dem RSA werden vor allem folgende wettbewerbssichernde Funktionen zugeschrieben:

- Gewährleistung des Kassenwettbewerbs: Leistungswettbewerb zwischen den Kranken kassen setzt voraus, dass der Beitragssatz im Sinne eines Indikators hinsichtlich der Effizienz einer Krankenkasse fungiert und somit ein verlässliches Entscheidungskriterium für die Versicherten darstellt (siehe 3.1). Diese Signalfunktion kann er allerdings nur übernehmen, wenn er nicht primär die Risikostruktur sondern die Wirtschaftlichkeit einer Kasse widerspiegelt. Die Bereinigung des Beitragssatzes von risikostrukturbedingten Effekten übernimmt, wie schon beschrieben, der RSA.²¹
- Vermeidung von Risikoselektion: Da in der GKV die Beiträge nicht risikoproportional sondern einkommensabhängig erhoben werden und die Leistungserbringung beitragsu- nabhängig ist, werden die GKV-Mitglieder nach beitragspflichtigem Einkommen, Fami- lienstand, Alter und Geschlecht als „gute“ oder „schlechte“ Risiken identifiziert. Um den Beitragssatz als den zentralen Wettbewerbsparameter²² konkurrenzfähig niedrig zu hal- ten, sind die Kassen ohne flankierenden RSA gezwungen, schlechte Risiken (niedriges Einkommen, hohe Morbidität) fernzuhalten und gute Risiken (relativ gesunde, junge Mitglieder mit hohem Einkommen) verstärkt anzuwerben. Diese aktive Risikoselektion stellt aus GKV-Gesamtperspektive jedoch bestenfalls ein Nullsummenspiel dar, das kei- nerlei positive Allokationswirkungen in Bezug auf die Gesundheitsversorgung besitzt, wohl aber eindeutig negative in sozialpolitischer Hinsicht.²³ Diese aktive Risikoselektion wird durch eine passive Risikoselektion bzw. Selbstselektion der Versicherten noch ver- stärkt. So ist zu beobachten, dass Besserverdienende auf Beitragssatzunterschiede eher reagieren als Versicherte mit niedrigem Einkommen.²⁴ Außerdem reagieren Ältere und morbidere Versicherte eher weniger auf Beitragssatzunterschiede, da sie das vermeintli- che Risiko scheuen und sich ihrer Kasse verbunden fühlen.

[...]

¹ Vgl. Pfaff, M.; Wassener, D., (Bedeutung), 1998, S. 9 und Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 1 bzw. Cassel, D.; Janssen, J., (Wettbewerbssichernden), 1999, S. 11

² Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 1-2

³ Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 11-12

⁴ Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 12

⁵ Vgl. Bäcker, G. u.a., (Sozialpolitik), 2000, S. 63

⁶ Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 13

⁷ Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 13

⁸ Vgl. hierzu allgemein: Brümmerhoff, D., (Finanzwissenschaft), 2001, S. 66-94

⁹ Vgl. Greß, S., (Freie Kassenwahl), 2002, S. 491

¹⁰ Vgl. Greß, S., (Freie Kassenwahl), 2002, S. 492

¹¹ Vgl. Greß, S., (Freie Kassenwahl), 2002, S. 492

¹² Vgl. Wasem, J., (Baustein), 1998, S. 243-244

¹³ Vgl. Oberender, P.; Fleischmann, J., (Gesetzlichen Krankenkassen), 2001, S. 601

¹⁴ Vgl. Wasem, J., (Baustein), 1998, S. 243

¹⁵ Siehe hierzu Kap. 4 dieser Arbeit

¹⁶ Vgl. Oberender, P.; Fleischmann, J., (Gesetzlichen Krankenkassen), 2001, S. 602

¹⁷ Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 17

¹⁸ Vgl. Oberender, P.; Fleischmann, J., (Gesetzlichen Krankenkassen), 2001, S. 599

¹⁹ Vgl. DIW-Wochenbericht , (Scheideweg), 2001, S. 213

²⁰ Vgl. Cassel, D.; Wasem, J. u.a., (Wirkung), 2001, S. 18

²¹ Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 25

²² Die Gestaltungsmöglichkeiten im Leistungsbereich sind abgesehen von einigen Wahl- und Ermessensleistun- gen eher gering. Siehe zu dieser Problematik: Cassel, D.; Janssen, J., (Wettbewerbssichernden), 1999, S. 40-46

²³ Vgl. Jacobs, K; Reschke, P.; Wasem, J., (Funktionalen), 1998, S. 41

²⁴ Erklärt wird dieses Phänomen durch die bessere Ausbildung bzw. Stellung im Beruf und dem damit einhergehenden besseren Informationsstand. Vgl. Kasper, S., (Der Risikostrukturausgleich), 2002, S. 26