Das japanische Gesundheitssystem. Analyse anhand verschiedener Kriterien

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Wirtschaftliche und demographische Rahmenbedingungen

3 Grundstruktur des Gesundheitswesens
3.1 Leistungserbringer
3.2 Versicherungsträger (Krankenversicherung)
3.2.1 Das medizinische Versorgungssystem für Rentner
3.2.2 Krankenpflege- und medizinisches Versorgungssystem für ältere Menschen
3.3 Zentralverband der Krankenversicherungsträger
3.4 Pflegeversicherung

4 Mittelaufbringung im Gesundheitswesen
4.1 Finanzierung der Krankenversicherungsträger
4.1.1 Beitragssätze
4.1.2 Staatliche Subventionen
4.1.3 Zuzahlungen
4.1.4 Finanzierung des medizinischen Versorgungssystems für Rentner
4.1.5 Finanzierung des Krankenpflege- und medizinisches Versorgungssystems für ältere Menschen
4.2 Finanzierung der Pflegeversicherung
4.3 Fazit

5 Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen
5.1 Ärzte
5.2 Krankenhäuser
5.3 KrankenpflegerInnen und Apotheken

6 Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer
6.1 Kostenentwicklung im Gesundheitswesen
6.2 System der Vergütung medizinischer Leistungen
6.3 System der Medikamentenabgabe und Arzneimittelfreisetzung
6.4 Leistungsvergütung für die Versorgung alter Menschen

7 Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung

8 Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten

9 Anforderungen an zukünftige Reformen

10 Fazit: Was kann man von Japan lernen?

Literaturverzeichnis

Anhang

Eidesstattliche Erklärung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1970-2001, in % des Bruttoinlandproduktes

Abbildung 2: Übersicht der Krankenversicherungen in Japan

Abbildung 3: Aufbau des medizinischen Versorgungssystems für Rentner

Abbildung 4: Organisation des Zentralverbandes der Krankenversicherungs- träger

Abbildung 5: Ablauf der Dienstleistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung

Abbildung 6: Der Finanzierungs- und Leistungsfluss des japanischen Gesundheitssystems

Abbildung 7: Überblick über die Teilung der medizinischen Kosten im Krankenpflege- und medizinischem Versorgungssystem für die Älteren

Abbildung 8: Aufbau der gesetzlichen Pflegeversicherung:

Abbildung 9: Anzahl praktizierender Ärzte* auf 1000 Menschen (1990)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: wirtschaftliche und demographische Rahmenbedingungen in Japan

Tabelle 2: Anzahl der durch Krankenversicherung gedeckten Personen

(Stand: 31. März 2002, Angaben in Tausend)

Tabelle 3: Pflegestufe und monatliche Obergrenze der Geldleistungen (in Yen) bei häuslicher Pflege

Tabelle 4: Einnahmen nach Kassenarten von 1970 bis 2001 in Prozent

Tabelle 5: Überblick über die Selbstbeteiligungsformen in der sozialen Krankenversicherung

Tabelle 6: Defizite der Krankenversicherungen

Tabelle 7: Zahl der Beschäftigten in der medizinischen Versorgung und ihr Anteil auf 10.000 Bewohner (1970 – 2000)

Tabelle 8: Anzahl der Ärzte nach ihrem Arbeitsverhältnis

Tabelle 9: Berufstätige Ärzte nach Fachrichtung und Geschlecht, 1990

Tabelle 10:Entwicklung praktizierender zertifizierter Pflegekräfte pro 1000

Tabelle 11: Anzahl der Krankenhäuser und Betten klassifiziert nach ihren Eigentumsverhältnissen (1990)

Tabelle 12: Kostenanstieg in der medizinischen Versorgung

1 Einleitung

Das japanische Gesundheitssystem wurde im Jahre 1961 eingeführt und ermöglicht es jedem, die notwendige medizinische Versorgung zu erhalten, die er benötigt. Hierfür ist es erforderlich, Mitglied einer Krankenkasse zu sein.^[1] So verfügt Japan – ähnlich wie Deutschland – über ein gegliedertes Krankenversicherungssystem, mit einem Unterschied. Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst die gesamte Bevölkerung, so dass es keine Möglichkeit für Personen höherer Einkommensgruppen gibt, von der gesetzlichen in eine private Krankenversicherung zu wechseln. In Japan gibt es mehr als 5000 Krankenkassen, darunter 1.800 Betriebskrankenkassen und 3.000 Ortskrankenkassen. Die Finanzierung der Leistungen erfolgt Größtenteils (49,9 Prozent) durch Sozialbeiträge, aber auch durch Steuern und private Zuzahlungen.^[2]

Dem „Japan Information Network“ (JIN) zufolge ist das japanische Gesundheitssystem beispiellos in der Welt, so dass diesem international vielseitig Lob und Anerkennung entgegengebracht wurde.^[3]

In diesem Sinne besteht das Ziel dieser Hausarbeit darin, das japanische Gesundheitssystem anhand verschiedener Kriterien vorzustellen:

(1) die wirtschaftlichen und demographischen Rahmenbedingungen Japans,
(2) die Grundstruktur des Gesundheitswesens,
(3) die Mittelaufbringung im Gesundheitswesen,
(4) die Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen,
(5) die Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer,
(6) die Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung,
(7) die Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten und
(8) die Anforderungen an zukünftige Reformen.

Im Anschluß daran erfolgt eine gedankliche Auseinandersetzung mit den hier dargestellten Inhalten, die positive Rückschlüsse erkennen lassen.

2 Wirtschaftliche und demographische Rahmenbe-dingungen

Mit einer Gesamtbevölkerung von 127 Millionen und einer Bevölkerungsdichte von 336 Personen pro km2, nimmt Japan in der globalen Rangordnung den neunten Platz ein. Die Altersstruktur hat sich in den Jahren von 1960 bis 2000 mit einer Erhöhung der Lebenserwartung um 13,4 Jahre deutlich verändert. Im OECD-Vergleich wies Japan diesbezüglich im Jahr 2001 mit einem Anteil von 17,8 Prozent, neben Italien, die zweithöchste Rate auf. Mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 81 Jahren liegt Japan an der Spitze der Rangordnung weltweit (siehe Tab.1). Dieser Umstand wird einerseits durch eine extrem niedrige Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren begleitet. Japan nimmt hier mit 3,1 Todesfällen auf 1000 Lebendgeburten welt-weit den ersten Platz ein, dicht gefolgt von Finnland mit 3,2 Fällen^[4].

In den 60er und 70er Jahren stellte der Schlaganfall die häufigste Todesursache dar, allerdings konnte in der letzten Hälfte der 70er Jahre diesbezüglich ein starker Rück-gang beobachtet werden. Seit den 80er Jahren zählt vielmehr Krebs zu der häufigsten Todesursache bei einem kontinuierlichen Jahresanstieg. Ein Überblick des Gesund-heitsministeriums veranschaulicht die prozentualen Verteilungsverhältnisse der Todesursachen aus dem Jahr 1995: Krebs (28,2%), cerebrovaskuläre Erkrankungen (15,9%), Herzerkrankungen (15,1%) und Lungenentzündungen (8,6%).^[5]

Der Trend immer älter werdender Menschen kombiniert mit einer Reduktion der Fertilitätsrate, führt zu einem ständigen Anstieg der älteren Bevölkerung – eine Entwicklung wie sie in anderen OECD-Ländern gleichen Falls zu beobachten ist^[6].

Diese Entwicklung geht mit hohen Gesundheitsausgaben einher. Mit einem Level von 8 Prozentpunkten des Bruttoinlandproduktes wendet Japan jedoch weit aus weniger Kosten auf, als dies für ein OECD-Land mit einem derartigen Lebensstandard erwartet werden könnte. Im Vergleich hierzu weist Deutschland eine Rate von 10,7 Prozent-punkten auf und ist damit OECD-führend. Die Vereinigten Staaten von Amerika hingegen gaben, gemessen an ihrem BIP, mit 13,9 Prozent die meisten Gelder für die Gesundheit aus (siehe Abb. 1).

Tabelle 1: wirtschaftliche und demographische Rahmenbedingungen in Japan

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1970-2001, in % des Bruttoinlandproduktes

Quelle: eigene Darstellung, Datenmaterial aus OECD Health Data 2003

3 Grundstruktur des Gesundheitswesens

Das Gesundheitssystem Japans ist durch private Besitzstände der Anbieterseite (Krankenhäuser, Arztpraxen, Apotheken, Pflegeeinrichtungen) einerseits und durch die öffentliche Finanzierung der Nachfrageseite (Krankenversicherung) andererseits charakterisiert. So sind es hauptsächlich private Einrichtungen, die Gesundheitsleistungen anbieten. Allerdings steht der Erwerb von Gesundheitsleistungen der gesamten Bevölkerung unter Kontrolle des Staates und der Versicherungsträger. In Japan besteht von daher eine Versicherungspflicht der gesamten Bevölkerung.^[10]

Zu den drei Hauptakteuren des japanischen Gesundheitssystems zählen die Patienten, die Leistungserbringer und die Versicherungsträger. Da letztere in öffentlicher Hand liegen und in vertraglicher Beziehung mit privaten Anbietern stehen, handelt es sich bei dem japanischen Gesundheitssystem um ein „öffentliches Vertragsmodell“ („public contract model“).^[11]

3.1 Leistungserbringer

Ambulante und stationäre Behandlungen werden in Krankenhäusern und Arztpraxen geleistet. Ein Großteil der Arztpraxen verfügt über Einrichtungen der stationären Pflege, so dass sie in diesem Sinne kleine Krankenhäuser darstellen. Hierbei werden zwei Kategorien unterschieden: 1.) Krankenhäuser mit mehr als 20 Betten, 2.) Praxen mit weniger als 20 Betten.^[12]

Der überwiegende Teil der medizinischen Einrichtungen befindet sich in privater Trägerschaft. So sind 96,4 Prozent aller Betten der zweiten Kategorie privatisiert, d.h. sie befinden sich zu 77,1 Prozent in Privatbesitz einzelner Ärzte und zu 19,3 Prozent in Privatbesitz privater Körperschaften. Der Anteil privatisierter Betten liegt bei den Krankenhäusern mit mehr als 20 Betten bei 54,9 Prozent, wobei hier die Anteile bei 14,9 und 40 Prozentpunkten verteilt sind. Ein Drittel der Betten der großen Krankenhäuser untersteht dem Staat, 20,8 Prozent öffentlichen Institutionen. Ebenso unterhalten Krankenversicherungen medizinische Einrichtungen. Ihr Bettenanteil beträgt in den großen Krankenhäusern^[13] jedoch nur 2,3 Prozent, im Bereich der Praxen nur 1 Prozent, so dass ihr Anteil kaum ins Gewicht fällt.^[14]

Da einerseits die Krankenhäuser Ambulanzen unterhalten und andererseits medi-zinischen Einrichtungen vornehmlich nach ihrer Größe kategorisiert werden, ist in Japan eine Differenzierung nach Behandlungsart (stationär oder ambulant) – wie in Deutschland – nicht vorzufinden. Ein „Hausarztsystem“ wie in Deutschland existiert also nicht. Allerdings nehmen die niedergelassenen Ärzte, die einen Großteil der ambulanten Versorgung leisten, gegenüber den Familien ihres Stadtviertels eine dem deutschen Hausarzt ähnliche Position ein^[15].

3.2 Versicherungsträger (Krankenversicherung)

Die Versicherungsträger beziehen seitens der Bevölkerung und den Beschäftigten Beiträge, mit denen die Leistungen der Leistungserbringer direkt beglichen werden.

Das japanische Krankenversicherungssystem ist komplex aufgebaut, was in seiner historischen Entwicklung begründet liegt.^[16]

Seit 1961 ist die gesamte Bevölkerung Japans in sozialen Krankenver-sicherungssystemen versichert, die grob in zwei Gruppen aufgeteilt werden können: (1) Das Krankenversicherungssystem für Beschäftigte und (2) die Nationale Kranken-versicherung (Kokumin Kenko Hoken) (siehe Abb. 2).

Ersteres umfasst ca. 1900 Versicherungsgesellschaften, orientiert sich an der Arbeitsstelle des Versicherten und erfasst nichterwerbstätige Familienangehörige. Dieses Krankenversicherungssystem umfasst 7 verschiedene Versicherungsformen, von denen drei durch die staatliche Sozialversicherungsagentur (SVA) organisiert und verwaltet werden. Die SVA stellt den größten Sozialversicherungsträger in Japan dar. Von ihr werden insbesondere kleine und mittlere Unternehmen erfasst, die für ihre Beschäftigten aus wirtschaftlichen Gründen keine privaten Versicherungen (bzw. keine genossenschaftlichverwaltete Krankenkasse aufbauen können)^[17] abschließen können – aber auch Tagelöhner und Seeleute. Auf diese Weise werden 30 Prozent aller Versicherten versorgt.^[18]

Abbildung 2: Übersicht der Krankenversicherungen in Japan

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Kemporen, 2003, S. 4

Beschäftigte größerer Unternehmen werden durch ihre Arbeitgeber in privaten Gesellschaften versichert, von denen gegenwärtig ca. 1800 existieren und 26 Prozent aller Versicherten abdecken. Betriebskrankenkassen können laut Gesetz von einem Betrieb mit 300 Beschäftigten gegründet werden. Eine Zulassung wird jedoch nur einem Unternehmen mit 700 Beschäftigten oder Firmenverbänden mit mehr als 3000 Arbeitnehmern erteilt.^[19]

Beamte und Angestellte zentralstaatlicher Einrichtungen sowie Beschäftige staatlicher Unternehmen werden durch insgesamt 27 Versicherungsassoziationen der jeweiligen Behörden versorgt. Die Gesundheitsversorgung kommunaler Bediensteter erfolgt durch 54 Versicherungsträger, die nach Präfekturen bzw. Großkommunen mit Prä-fekturstatus gegliedert sind. Lehrer und Beschäftige an Privatschulen sind gesondert in Beamtenkrankenkassen krankenversichert.

Tabelle 2: Anzahl der durch Krankenversicherung gedeckten Personen

(Stand: 31. März 2002, Angaben in Tausend)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Kemporen, 2003, S. 57

Das zweite große Krankenversicherungssystem stellt die nationale Kranken-versicherung dar, durch die Selbständige, Freiberufler, Landwirte und Ruheständler verschiedener Beschäftigten-Versicherungen erfasst werden. Dieses System umfasst insgesamt 3.417 Versicherungsträger. Ein Großteil (3.252) dieser ist den Kommunen angegliedert, die Restlichen (166) werden von den jeweiligen Berufsverbänden getragen.^[20] Zu bemerken sei, dass die Nationale Krankenkasse den Status der Mitversicherung nicht führt.^[21]

Tabelle 2 gibt abschließend einen Überblick über die Anzahl der durch die Krankenversicherungen abgedeckten Personen.

3.2.1 Das medizinische Versorgungssystem für Rentner

Nach dem Ausscheiden aus dem Berufsleben werden ältere Rentner der Arbeitnehmerkrankenversicherung und den Genossenschaftswerken in die Nationale Krankenversicherung eingegliedert, wodurch das Leistungsniveau jedoch ungünstigerweise absank. Aus diesem Grund wurde 1984 das medizinische Versorgungssystem für Rentner eingeführt, das aber kein selbständiges Versicherungssystem darstellt. Auf diese Weise konnte für die Rentner ein höheres Leistungsniveau erreicht werden, als dies für die normalen Mitglieder der Nationalen Krankenversicherung möglich ist.

Die Rentner, die von der Arbeitnehmerkrankenversicherung ausgeschieden und in die Nationale Krankenversicherung eingegliedert waren, wurden mit der Einführung dieses Systems – mittels einer eigenen Kostenstelle – von den sonstigen Mitgliedern der nationalen Krankenversicherung ausgesondert. Somit konnte eine Deckungsgleichheit zwischen den medizinischen Kosten und den Beiträgen der versicherten Rentner und der Kostenbeteiligung der Arbeitnehmerkrankenversicherung erreicht werden. Das medizinische Versorgungssystem für Rentner bezieht sich also auf Versicherte der Nationalen Krankenversicherung, die gleichzeitig eine Altersrente nach dem Gesetz der Arbeitnehmerrentenversicherung erhalten oder deren Familienangehörigen^[22].

Der Aufbau dieses Systems ist in Abbildung 3 dargestellt:

Abbildung 3: Aufbau des medizinischen Versorgungssystems für Rentner

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Kemporen, 2003, S. 19

3.2.2 Krankenpflege- und medizinisches Versorgungssystem für ältere Menschen

Dieses System basiert auf dem zuvor erklärten. Das bedeutet, es bezieht sich auf die Versicherten in der Nationalen Krankenversicherung, die über 75 Jahre alt (Gesundheitsreform 2002: Erhöhung der Altergrenze von 70 auf 75 Jahre) sind oder in der Altersgruppe zwischen 65 und 75 Jahren dauerhaft bettlägerig bzw. vergleichbar behindert sind^[23]. Was die Finanzierung und das Leistungsspektrum dieses Versorgungssystems betrifft, so wird hierauf in den nächsten dafür vorgesehenen Abschnitten näher eingegangen werden – gleiches gilt für die bereits aufgezeigten Strukturelemente des Gesundheitssystems.

3.3 Zentralverband der Krankenversicherungsträger

Der Verband wurde 1932 ursprünglich als freiwillige Vereinigung gegründet, um bei der Abschließung kollektiver Verträge über Behandlungsgebühren, Dienstleitungen usw. mit Ärzteverbänden und anderen ähnlichen Organisationen vermittelnd zu agieren. „Mit der Änderung des Krankenversicherungsgesetzes von 1943 wurde der Verband zu einer juristischen Person des öffentlichen Rechts erklärt.“^[24] Der Verband setzt sich als Vertreter der Krankenkassengenossenschaften sehr aktiv für die Förderung des Genossenschaftssystems und die Reform des Gesundheitssystems Japans ein. In diesem Sinne spielt er bei der Fortentwicklung der Krankenversicherung innerhalb des japanischen Sozialversicherungssystems eine wichtige Rolle^[25]. Die Organisation des Zentralverbandes der Krankenversicherungsträger wird in der Abbildung 4 ersichtlich.

Der Verband wird durch einen Exekutivrat (Vorstand) verwaltet, der sich aus einem Präsidenten, 5 Vize-Präsidenten, 12 geschäftsführenden Direktoren und 67 Direktoren zusammensetzt. Der Verbandshauptsitz befindet sich in Tokyo und jeder Präfektur ist ein Präfekturverband zugeordnet.

Die Verbandszentrale setzt sich aus verschiedenen Abteilungen zusammen, z.B. aus der Abteilung für Planung und Forschung, die u.a. die Aufgabe der Erforschung von Krankenversicherungssystemen oder der sozialen Sicherung im In- und Ausland zukommt. Die Abteilung für Public Relations ist andererseits für die Herausgabe der Genossenschaftszeitschriften sowie der Förderung der Öffentlichkeitsarbeit zuständig. Die Aufgabe der Beratung über Geschäfte für den Gesundheitsschutz der Mitgliedsgenossenschaften sowie der Gesundheitsförderung für ältere Menschen ist der Abteilung für Gesundheit zugeordnet. Die Abteilung für medizinische Versorgung befasst sich hingegen mit der Untersuchung der medizinischen Versorgung und ihren Kosten, mit den Kosten bei Pflegedienstleistungen u.v.a.m..^[26]

[...]

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^[1] (vgl. www.jinjapan.org, Stand: 08.01.2004)

^[2] (vgl. Schneider et al., 1995, S. 313)

^[3] (vgl. www.jinjapan.org, Stand: 08.01.2004)

^[4] Im Vergleich dazu: Deutschland weist 4,5 Todesfälle auf 1000 Lebendgeburten auf.

^[5] (vgl. JIN, www.jinjapan.org/ccess/health/insurance.html; [Stand: 08.01.2004])

^[6] (vgl. www.oecd.org/dataoecd/...; [Stand: 12.01.2004])

^[7] (Quelle: Wallraf, Wolfram, 2000, S. 17)

^[8] Zahl stammt aus dem Jahr 1999

^[9] gemessen an aktuellen Preisen und Wechselkursen; Quelle: http://cs4-hq.oecd.org)

^[10] (vgl.: OECD, 2001, S. 10)

^[11] (vgl.: OECD, 2001, S. 10)

^[12] (vgl. Grothe, 1997, S. 19)

^[13] also mehr als 20 Betten

^[14] (vgl. Grothe, 1997, S. 20)

^[15] (vgl. Grothe, 1997, S. 19)

^[16] (vgl.: OECD, 2001, S. 13)

^[17] In der Literatur werden privatverwaltete Betriebskrankenkassen und genossenschaftlichverwaltete Krankenkassen gleichgesetzt. Ebenso verhält es sich mit der regierungsverwalteten Krankenkasse und den öffentlich verwalteten Betriebskrankenkassen)

^[18] (vgl. Wallraf, 2000, S. 20)

^[19] (vgl. Kemporen, 2003, S. 4)

^[20] (vgl. Wallraf, 2000, S. 21)

^[21] (vgl. Kemporen, 2003, S. 5f.)

^[22] (vgl. Kemporen, 2003, S. 18)

^[23] (vgl. Kemporen, 2003, S. 21)

^[24] (Kemporen, 2003, S. 32)

^[25] (vgl. Kemporen, 2003, S. 31)

^[26] (vgl. Kemporen, 2003, S. 32)