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Die Pflege sterbender Menschen im Alten- und Pflegeheim

Eine empirische Untersuchung zur Einstellung des Pflegefachpersonals

Masterarbeit 2011 125 Seiten

Pflegewissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Abstract

1. Einleitung

2. Begriffsbestimmungen

3. Theoretischer Hintergrund
3.1 Zur Sterbehilfe aus juristischer und ethischer Perspektive
3.1.1 Die Rechtslage in Deutschland
3.1.2 Die ethische Debatte zum Thema Sterbehilfe
3.2 Strukturelle Rahmenbedingungen der stationären Altenpflege
3.2.1 Heiminfrastruktur in Deutschland
3.2.2 Die Situation der Heimbewohner
3.2.3 Die personelle Situation in den Alten- und Pflegeheimen
3.2.4 Herausforderungen der stationären Altenpflege
3.3 Die Pflege am Lebensende in der stationären Altenpflege
3.3.1 Zur Situation Sterbender im Alten- und Pflegeheim
3.3.2 Pflegekräfte als wichtigste Sterbebegleiter
3.3.3 Die Implementierung von Palliative Care
3.4 Meinungsforschung zum Thema Sterbehilfe/-begleitung
3.4.1 Allgemeine Umfrageergebnisse
3.4.2 Einstellungen von Pflegenden

4. Methodisches Vorgehen
4.1 Forschungsfragen und Zielsetzung
4.2 Forschungsdesign und Instrumente
4.3 Stichprobenkonstruktion
4.4 Datenerhebung und -auswertung

5. Ergebnisse
5.1 Stichprobenbeschreibung
5.2 Zur Arbeitssituation der Pflegefachkräfte in der stationären Altenpflege
5.3 Erfahrungen und Einschätzungen zur Palliativersorgung
5.4 Ethische Einstellungen zu verschiedenen Formen der Sterbehilfe

6. Diskussion
6.1 Diskussion der Einschätzungen zur Arbeitssituation
6.2 Diskussion der Erfahrungen und Einschätzungen zur Palliativversorgung
6.3 Diskussion der ethischen Einstellungen

7. Schlussfolgerungen und Perspektiven

8. Literaturverzeichnis

9. Abkürzungsverzeichnis

10. Abbildungsverzeichnis

11. Tabellenverzeichnis

Anhänge .. auf separater CD-Rom

Zusammenfassung

Hintergrund: Gerade Alten- und Pflegeheimen kommt verstärkt die Aufgabe der Sterbebegleitung von hochaltrigen und schwerstpflegebedürftigen Menschen zu. Eine palliative Ausrichtung der Pflege ist bei den derzeitigen Versorgungsstandards jedoch noch nicht möglich. Dass vor allem den Pflegekräften eine zentrale Bedeutung bei der Begleitung am Lebensende und den damit verbundenen ethischen Entscheidungen zukommt, wurde in bisherigen Meinungsforschungen zumeist noch nicht berücksichtigt.

Methode: Die Datenerhebung (01-03/2011) erfolgte mittels eines standardisierten Fragebogens und richtete sich an Pflegefachkräfte der stationären Altenpflege in der Stadt und im Landkreis Osnabrück. Neben ihrer Beurteilung der palliativen Versorgungssituation wurden die Pflegenden um ihre Einschätzung zu verschiedenen Formen der Sterbehilfe gebeten. Teilweise wurde bei der Konstruktion des Fragebogens auf eine Studie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (Müller-Busch et al.: 2003) aus dem klinischen und ambulanten Sektor zurückgegriffen.

Ergebnisse: Die Auswertung der für Stadt und Landkreis Osnabrück repräsentativ angelegten Studie (Rücklaufquote 33,7 %; n=362) zeigte eine große Zufriedenheit der Befragten mit ihrer aktuellen Berufssituation sowie langjährige Berufserfahrung und Arbeitgeberzugehörigkeit. Die palliative Qualität der Altenpflegeeinrichtungen wurde hochwertiger eingestuft als es nach derzeitigem Stand der Forschung hätte prognostiziert werden können. Ärztlich assistierter Suizid, indirekte Sterbehilfe und palliative Sedierung wurden mehrheitlich befürwortet, Tötung auf Verlangen des Bewohners oder auf Bitten der Angehörigen und Therapieabbruch bei infauster Prognose ohne expliziten Wunsch des Betroffenen oder seiner Angehörigen wurden überwiegend abgelehnt. Die Befragten wurden in ihrer Einstellung vorwiegend von pflegerischen und persönlichen Erfahrungen sowie eigenen ethischen Prinzipien geprägt.

Folgerungen: Dass die subjektive Wahrnehmung der Pflegekräfte in Bezug auf die Begleitung von Sterbenden so positiv ausfällt, weist u.a. auf eine mangelnde Kenntnis von palliativen Verbesserungsoptionen hin. Neben weiterem Fortbildungsbedarf in Palliative Care und der Diskussion ethischer Konfliktsituationen in den Pflegeteams bedarf es ferner einer stärkeren Integration der Thematik in die Altenpflegeausbildung. Um die Unterschiede der ethischen Einstellungen zwischen den Probandengruppen von 2003 und 2011 näher zu analysieren, sind weitere Forschungen zum Berufsverständnis und Belastungsempfinden bei Pflegenden verschiedener Tätigkeitsbereiche notwendig.

Abstract

Background: Even nursing and old people’s homes are more and more facing the challenge of terminal care for aged people and people who need a very high level of care. A palliative orientation of care, however, is not yet possible due to the current standard of care. In the previous opinion research it has mostly not been considered that particularly the nurses play a central role in the companionship at the end of life and the thus combined ethic decisions.

Method: The data collection effected by means of a standardised questionnaire and focussed on skilled nurses of in-patient geriatric care in the city and the district of Osnabrück. In addition to their assessment of the palliative care situation the nurses were asked for their estimation regarding different forms of euthanasia. For the establishment of the questionnaire a study of the clinic and ambulant sector of the German Association for Palliative Medicine (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin; Müller-Busch et al.: 2003) has partly been reverted.

Results: The analysis of the study, which was established to be representative for the city and the district of Osnabrück, revealed a great satisfaction of the interviewees with their present job situation as well as many years of professional experience and of affiliation to the employer. The palliative quality of institutions for elderly care was rated higher than it could have been predicted according to the current state of research. Medically assisted suicide, indirect euthanasia and palliative sedation were approved by the majority; killing on demand of the resident or at request of relatives and discontinuation of treatment in case of an unfavourable prognosis without the explicit will of the person concerned or the relatives were predominantly rejected. The attitude of the interviewees was mainly shaped by nursing and personal experiences as well as appropriate ethic principles.

Conclusions: That the subjective awareness of the nurses in relation to terminal care turned out that positively refers amongst others to a lack of knowledge concerning palliative options for improvement. In addition to further training requirements in palliative care and the discussion of ethic conflict situations in the care teams also a more intense integration of the theme is needed in the education of geriatric care. For a closer analyse of the differences in the ethic attitudes between the groups of test persons in 2003 and 2011 further research is necessary regarding the principles of the profession and the sensation of burdens for nurses in different fields of activity.

1. Einleitung

„Altenheim – muss nicht sein!“ Mit diesem Slogan lässt sich das derzeitige Meinungsbild der deutschen Bevölkerung zur Gestaltung des Lebensendes wiedergeben. Das selbstständige Wohnen in der vertrauten Umgebung möchte kaum jemand vorschnell aufgeben und die meisten Menschen wünschen sich nach wie vor, einmal in ihrer vertrauten Umgebung sterben zu können. Tatsächlich ist das Sterben in Deutschland aber weitgehend institutionalisiert, so sterben derzeit 90 % der Deutschen in Institutionen, davon zwei Drittel im Krankenhaus und ein Drittel im Alten- bzw. Pflegeheim.[1]

Aufgrund der gestiegenen Lebenserwartungen sowie voranschreitender Trends zur Individualisierung der Lebensgestaltung hat sich der Umgang mit Sterben und Tod in modernen Gesellschaften gewandelt. Sterben und Tod sind keine alltäglichen Erfahrungen mehr und rücken zunehmend aus dem öffentlichen Bereich in den Bereich des privaten bzw. der dafür vorgesehenen Institutionen.[2] Schon vor gut 20 Jahren sprach Norbert Elias von der Vereinsamung der Sterbenden. Diese sei sowohl durch die Einstellung der Überlebenden bedingt als auch durch die Persönlichkeitsstruktur der Sterbenden selbst.[3]

Die Angst vor unerträglichen Schmerzen, Angst davor, ausgeliefert und würdelos zu sein, und die Angst, gegen den eigenen Willen unnötig lange am Leben erhalten zu werden – diese Ängste liegen nach Körtner bei vielen Menschen in der Gesellschaft vor und werden meist verdrängt.[4] Wird dann noch von unwürdigen Pflegesituationen in deutschen Pflegeheimen berichtet, werden diese Ängste noch potenziert.[5] „Nach jeder Sendung über Skandale in deutschen Pflegeheimen steigt die Zahl der Nachfrage nach ‚Dignitas’ und ‚Exit’ Angeboten, zum assistierten Suizid: ’So will ich nicht enden’.“[6]

Das Thema Sterbehilfe ist in der Öffentlichkeit immer wieder eine kontrovers diskutierte Angelegenheit und auch in der Pflegeethik stehen Fragen zur Gestaltung der Sterbephase und damit die mögliche Legalisierung von aktiver Sterbehilfe in einer dauerhaften Debatte.[7] Frewer und Winau stellen fest, dass derzeit die Sterbekultur einer ganzen Gesellschaft zur Disposition stehe, deren Gestaltung zunehmend Angelegenheit von Ärzten[8] und Pflegenden geworden sei, aber ebenso eine gesellschaftliche Aufgabenstellung darstelle.[9]

Immer wieder wird von Vertretern der Palliativmedizin und Gegnern der Sterbehilfe betont, dass bei einer angemessenen palliativen Versorgung, die aus einer austarierten Schmerztherapie sowie dem persönlichen Beistand bestehen sollte, der Wunsch nach lebensbeendenden Maßnahmen zurückgezogen wird oder gar nicht erst aufkommt.[10]

Dass diese Aussage gesellschaftlichen Zuspruch findet, zeigt sich daran, dass inzwischen verstärkt mit dem Aufbau von Palliativ-Einrichtungen und Hospizen begonnen worden ist. Gleichzeitig ist jedoch auch eine Zunahme weltweiter Aktivitäten von Sterbehilfegesellschaften zu verzeichnen. Die Einführung von Patientenverfügungen und Bemühungen um eine Gesetzesänderung des Strafrechts bei aktiver Sterbehilfe in verschiedenen Ländern sind ebenso als Zwischenergebnisse in der Debatte um die Gestaltung der Sterbekultur in der modernen Gesellschaft zu werten.[11]

Nachdem lange Zeit der Fokus der Palliative Care Bewegung auf schwerkranken und sterbenden Krebspatienten lag, richten sich die Bemühungen nun auch auf die älteren Menschen in Alten- und Pflegeeinrichtungen.[12] Auch wenn das Selbstverständnis der Einrichtungen der Altenhilfe häufig anders ist, kann man sagen, dass Altenpflegeheime zunehmend zu Sterbeeinrichtungen werden. Die Sterbehäufigkeit in Heimen ist steigend, 60 % der Bewohner versterben innerhalb eines Jahres, die Verweildauer ist generell sinkend.[13] Dass das Thema Palliative Care in der Altenpflege an Bedeutung zunimmt und die Zielgruppe der älteren Menschen von den Fortschritten der Palliativmedizin zukünftig profitieren kann, wird an verschiedenen Erklärungen deutlich, wie z.B. an der 2004 veröffentlichten WHO Publikation „Better Palliative Care for Older People“[14] oder den internationalen Kernaussagen des World Hospice & Palliative Care Day 2007[15], die eine palliative Versorgung für schwerkranke und sterbende Menschen aller Altersgruppen fordern und gerade bei älteren Menschen besondere Bedürfnisse in der palliativen Versorgung erkennen.[16]

Die bisherige Vernachlässigung des Themas Hospiz im Alter war besonders für die Pflegekräfte eine große Benachteiligung. Denn anders als in Hospizen müssen die Pflegenden in Alterseinrichtungen häufig mit suboptimal gestalteten Sterbebegleitungen oder auch plötzlichen Todesfällen umgehen.[17]

Wie die Sterbebegleitung und die palliative Versorgung in der stationären Altenpflege verbessert werden kann, ist in erheblichem Maß von der Mitwirkung der Pflege abhängig. Pflegekräfte begleiten die ihnen anvertrauten Heimbewohner in den meisten Fällen bis zu ihrem Tod. Bei den Entscheidungen, die am Lebensende getroffen werden müssen, sind sie involviert oder zumindest von diesen betroffen.[18] Pflegende haben beim Entscheidungsprozess eine besondere Rolle: Pflegende sind diejenigen, die die Schmerztherapie überprüfen und die für die Patienten bzw. Bewohner die ersten Ansprechpartner sind, wenn diese den Wunsch nach Therapieverzicht/-abbruch äußern. Auch von den Ärzten werden sie vielfach um ihre Einschätzung der Situation gebeten und letztlich sind es auch in vielen Fällen die Pflegekräfte, die den Therapieverzicht durchführen.[19]

Während in vielen Befragungen zum Thema Sterbehilfe und Sterbebegleitung meist die Einstellungen der Ärzte zu Themen der Sterbehilfe erfragt wurde, wurde bislang zu wenig die Haltung der Pflegenden, vor allem im Bereich der stationären Altenpflege fokussiert. Die European Association for Palliative Care stellt einen Mangel an aussagekräftigen Untersuchungen zu den Einstellungen und Haltungen gegenüber Euthanasie und ärztlich assistiertem Suizid fest, jede weitere Forschung in diesem Bereich könne die Diskussion um die Verbesserung der palliativen Versorgung bereichern.[20]

Gerade in Pflegeheimen wird der Zugang zur medizinischen Versorgung vorwiegend über die Pflegekräfte hergestellt[21] und mit Zunahme der gerontopsychiatrischen Erkrankungen steigt die Verantwortung der Pflegenden für diejenigen, die ihren eigenen Willen nicht mehr äußern können.[22] Die Zunahme von Sterbebegleitungen in Alten- und Pflegeheimen und die Tatsache, dass die Haltungen hierzu gerade von Pflegenden bislang zu wenig berücksichtigt wurden, gibt Anlass zur Untersuchung des Meinungsbildes von Pflegenden in stationären Altenpflegeeinrichtungen. Es gilt zu klären, wie sie die derzeitige Sterbesituation in den Einrichtungen einschätzen und von welchen Einstellungen und Kenntnissen sie bei der Arbeit mit sterbenden Bewohnern geleitet werden. Dabei sind besonders die Fragen nach Tötung auf Verlangen, medizinisch assistiertem Suizid, Therapieverzicht/-abbruch und der Anwendung medizinischer Maßnahmen mit Inkaufnahme der Gefahr einer Lebensverkürzung von Interesse jeweils auch für den Fall, dass die Heimbewohner ihren Willen nicht mehr bekunden können.

Nach einer Vorstellung der in dieser Arbeit häufig angewandten Terminologien (Kapitel 2) soll zunächst der theoretische Hintergrund (Kapitel 3) skizziert werden. Es wird dabei v.a. auf die rechtliche und ethische Diskussion zum Thema Sterbehilfe eingegangen. Hierbei kann die Debatte keinesfalls erschöpfend dargestellt werden, auf die Bereiche der Lebensbeendigung bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder demenziellen Erkrankungen kann im Rahmen dieser Arbeit nicht näher eingegangen werden. Die strukturellen Rahmenbedingungen in der stationären Altenpflege werden vorgestellt, wobei ein besonderer Fokus auf die Pflege sterbender Heimbewohner und Ansätze zur Implementierung von Palliative Care in den Heimen gelegt wird. Anschließend werden die für diese Arbeit relevanten bisherigen Meinungsforschungen zu den Themen Sterbehilfe und Sterbebegleitung beschrieben. Dieser erste Teil der Arbeit ist eine theoretische Literaturarbeit. Die Literaturrecherche wurde über verschiedene Zugangswege durchgeführt:

- Online-Katalog der Universitätsbibliothek Osnabrück
- Gemeinsamer Verbundkatalog des Gemeinsamen Bibliotheksverbundes
- Fachdatenbanken medline/medpilot, Wise, Belit, GeroLit
- Deutschsprachige Fachzeitschriften: Altenpflege, Pflege, Zeitschrift für Palliativmedizin, Praxis Palliative Care, Zeitschrift für Medizinische Ethik, Ethik in der Medizin
- Suchmaschinen Google und Google Scholar
- Querverweise durch die Literatur
Ein- und Ausschlusskriterien für die Recherche waren folgende:
- Die recherchierte Literatur beschränkt sich größtenteils auf den Zeitraum von 2000 bis 2010.
- Nicht berücksichtigt wurde Literatur mit den Schwerpunktthemen Finanzierung, Religiösität/Spiritualität, Patienten-/Bewohnerzufriedenheit, Demenz, Musik/Kunst, Geschlechterspezifische Sterbebegleitung, Behinderung, Angehörige, Betriebswirtschaft, Biographiearbeit, Pflegeausbildung, Betreuungsrecht, Rehabilitation, Praxishandbücher, häusliche Pflege, Gewalt in der Pflege, Scham, Ekel, Palliative Care bei Kindern, Pflegeversicherung, Euthanasie im Nationalsozialismus, Kommunikation/Interaktion, palliative Versorgung in der ambulanten Altenpflege und in der klinischen Pflege.
- Die Literatur wurde danach ausgewählt, ob sie für die Einstellungen zu den Themen Sterbebegleitung und Sterbehilfe oder für die Arbeitssituationen in Alten- und Pflegeheimen oder für die palliative Versorgung in Alten- und Pflegeheimen relevant ist.

Als Suchworte wurden folgende Begrifflichkeiten verwendet (je nach Rechercheort wurden nicht alle Suchwörter angewandt):

- Altenheim UND Pflegeheim
- Pflege UND Sterbebegleitung
- Pflege* UND Sterbehilfe
- Palliative Care UND Altenpflege
- Palliativ* UND Altenheim UND/ODER Pflegeheim
- Altenheim UND/ODER Pflegeheim UND Sterben
- Rahmenbedingung* UND stationäre Altenpflege
- Rahmenbedingung* UND Altenheim UND/ODER Pflegeheim
- Rahmenbedingung* UND Alten*
- Arbeitssituation UND Altenheim
- Konzept UND Altenheim UND/ODER Pflegeheim
- Sterbehilfe UND Ethik
- Pflegestandards alte*
- Palliative care UND alte*

Die Kapitel 4 bis 7 beziehen sich auf den empirischen Teil dieser Arbeit, das methodische Vorgehen der Fragebogenuntersuchung wird erläutert (Kapitel 4), die erhobenen Ergebnisse werden dargestellt (Kapitel 5) und auf ihre Bedeutung hin diskutiert (Kapitel 6). Im Anschluss daran werden Schlussfolgerungen für die Pflege sterbender Menschen in Alten- und Pflegeheimen aus den Einstellungen der befragten Pflegefachpersonen hergeleitet (Kapitel 7).

2. Begriffsbestimmungen

Die Begriffsbestimmungen im Bereich der Sterbehilfe befinden sich in einer Umbruchphase. Im Folgenden werden die Sachverhalte unter den neuen Termini vorgestellt. Die herkömmlichen bzw. alternativen Begrifflichkeiten sind in Klammern angeführt. Neben den Definitionen wird kurz die Rechtslage in Deutschland benannt und die ggf. vorliegende Kritik an den bisherigen Fachbezeichnungen aufgegriffen.

Sterbehilfe

Allgemein versteht man unter Sterbehilfe „ eine Tötung oder ein Sterbenlassen eines schwer leidenden oder sterbenden Menschen auf dessen Verlangen oder zu dessen Wohl.“[23] Herkömmlicherweise wurden drei Formen der Sterbehilfe unterschieden: die passive, die indirekte und die aktive Sterbehilfe. Als grundsätzliches Unterscheidungskriterium ließ sich das angestrebte Behandlungsziel ausmachen.[24]

Alle Sterbehilfemaßnahmen lassen sich aber auch nach Art der Zustimmung des Sterbenden unterscheiden, in eine freiwillige, nicht-freiwillige und unfreiwillige Sterbehilfe.

Bei der freiwilligen Sterbehilfe stimmt der Patient bewusst und ohne Zwang zu, bei der nicht-freiwilligen Sterbehilfe ist der Patient nicht mehr fähig, seinen Willen auszudrücken, der mutmaßliche Wille des Patienten muss ermittelt werden und ein Vertreter muss an seiner Stelle entscheiden. Von unfreiwilliger Sterbehilfe spricht man, wenn die Sterbehilfe ohne Berücksichtigung oder gar gegen den Willen des Patienten erfolgt.[25]

Angemahnt wird bei dem Ausdruck der Sterbehilfe vielfach der Term „Hilfe“, da hierdurch zum einen deutlich wird, dass Mediziner oder Pflegende als Handelnde dem Patienten zu etwas „verhelfen“. Zum anderen wird der Ausdruck als zu affirmativ für die strafbare aktive Sterbehilfe angesehen. Die Bundesärztekammer und der Nationale Ethikrat ziehen deshalb die Verwendung des Begriffes „Sterbebegleitung“ vor.[26] Die Bundesärztekammer verzichtet gänzlich auf die Begrifflichkeiten von aktiver, passiver und indirekter Sterbehilfe und umschreibt stattdessen die damit bisher bezeichneten Maßnahmen.[27] Der Nationale Ethikrat schlägt vor, die bisherige Terminologie von aktiver, passiver und indirekter Sterbehilfe aufzugeben und stattdessen im Bereich von medizinisch-pflegerischen Maßnahmen am Lebensende die Bezeichnungen „Sterbebegleitung“, „Therapie am Lebensende“, „Sterbenlassen“, „Beihilfe zur Selbsttötung“ und „Tötung auf Verlangen“ zu verwenden.[28]

Tötung auf Verlangen (Euthanasie, Aktive Sterbehilfe)

Unter diesem Begriff wird die bisherige aktive Sterbehilfe (auch aktive direkte Sterbehilfe[29] ) verstanden. Sie kann bestimmt werden als „medizinische Maßnahmen bei Schwerkranken oder Sterbenden, die den Tod vorzeitig herbeiführen sollen [...]. Ziel ist die Lebensbeendigung.“[30] Die Tötung des Schwerkranken erfolgt durch eine dritte Person, welche die Tatherrschaft übernimmt.[31] Nach § 216 StGB („Tötung auf Verlangen“) bzw. § 211, § 212 StGB („Mord, Totschlag“) ist die Tötung auf Verlangen in Deutschland gesetzlich nicht erlaubt.[32] Während international der Term Euthanasie für den dargestellten Sachverhalt benutzt wird, wird dies in Deutschland vor dem Hintergrund der NS-Vergangenheit noch häufig vermieden.[33]

Folgende Maßnahmen können nach der Ethic Task Force der European Association for Palliative Care (EAPC) nicht als Euthanasie gelten: Therapieverzicht bei infauster Prognose, das Absetzen von aussichtslosen Maßnahmen und terminale Sedierung.[34]

Ärztlich assistierter Suizid

(Beihilfe zur Selbsttötung, Medizinisch Assistierter Suizid)

Ärztlich assistierter Suizid „wird definiert als Handlung eines Arztes, die mit der Absicht erfolgt, einer Person auf deren freiwilliges und angemessenes Verlangen hin die eigenständige Selbsttötung zu ermöglichen, indem eine Medikation zur Selbstverabreichung bereitgestellt wird.“[35] Im Gegensatz zur aktiven Sterbehilfe liegt die Tatherrschaft beim Patienten.[36] Da die Selbsttötung nach § 27 StGB keinen Straftatbestand darstellt, bleibt sie mangels Vorliegens einer rechtswidrigen Haupttat straflos, sofern eine frei verantwortliche Willensentscheidung des Betroffenen zugrunde liegt.[37]

Sterbenlassen (Passive Sterbehilfe, Therapieabbruch/-verzicht)

Sterbenlassen meint „das Einstellen oder das Nichtergreifen von lebenserhaltenden medizinischen Maßnahmen bei Schwerkranken oder Sterbenden (z.B. Verzicht auf Wiederbelebung); das Sterben wird zugelassen.“[38] Es gilt in Deutschland juristisch als zulässig, wenn der Sterbeprozess schon eingesetzt hat und es dem erklärten (oder mutmaßlichen) Willen des Patienten entspricht.[39]

Therapien am Lebensende mit Gefahr der Lebensverkürzung

(Indirekte Sterbehilfe, Leidenslindernde Maßnahmen am Lebensende)

Unbeabsichtigte, vorzeitige Lebensverkürzung als Nebenwirkung einer zur Leidens- bzw. Symptomlinderung indizierten und regelgerecht durchgeführten Therapiemaßnahme.

Die Inkaufnahme der Todesfolge wird nach allgemein ethischer Auffassung unter dem "Prinzip des Doppeleffekts“ als zulässig angesehen, obwohl die juristische Begründung nicht klar ist.[40] Der Terminus der indirekten Sterbehilfe wird durch die neue Bezeichnung demzufolge ersetzt, aber auch erweitert.[41]

Palliative Sedierung am Lebensende (Terminale/Finale Sedierung)

Palliative Sedierung am Lebensende beinhaltet eine Maßnahme, „die das Bewusstsein eines Schwerkranken oder Sterbenden durch die Gabe von Medikamenten teilweise oder vollständig ausschaltet, um so anders nicht beherrschbaren, quälenden Zuständen (z.B. Schmerzen, Unruhe) zu begegnen.“[42] Es handelt sich um eine Form der indirekten Sterbehilfe und wird nach dem Prinzip des Doppeleffekts bewertet.[43]

Oduncu (2007) kritisiert den Begriff der „Terminalen Sedierung“, da er sehr uneindeutig sei und letztlich die Überlegung, ob die Sedierung am Lebensende nicht doch eine verlangsamte Form der Euthanasie ist, impliziere. Er schlägt deshalb vor, nur noch von „Palliativer Sedierung am Lebensende“ (PSL) zu sprechen und meint damit

„medizinische Maßnahmen [..], die bei Vorliegen therapierefraktärer Symptome unter Inkaufnahme einer vorzeitigen Lebensverkürzung darauf abzielen, den unheilbar kranken und sterbenden Patienten unter Berücksichtigung seines ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willens so zu sedieren, dass er keine Schmerzen oder andere belastende Symptome mehr wahrnimmt. Dabei sollen sowohl die Sedierung als auch andere palliative Maßnahmen bedarfsgesteuert durchgeführt werden, bis eine ausreichende Symptomlinderung beziehungsweise -kontrolle erreicht worden ist.“[44]

Sterbebegleitung

Sterbebegleitung meint im Sinne des Nationalen Ethikrates die Pflege und Versorgung von todkranken bzw. sterbenden Patienten: Basispflegerische Maßnahmen, menschliche Zuwendung und die Symptomlinderung/-kontrolle. Ziel müsse sein, die Fähigkeit des Patienten, den eigenen Willen auch in der Sterbephase zur Geltung zu bringen, so lange zu erhalten, wie es medizinisch möglich, für den Patienten erträglich und von ihm gewollt sei.[45] In anderen Quellen wird dies auch als Sterbehilfe im eigentlichen Sinn[46] oder als reine Sterbehilfe[47] bezeichnet.

Alten- und Pflegeheim

Nach §1 Anwendungsbereich, Art. 1 des Heimgesetzes (HeimG) sind Heime

„Einrichtungen, die dem Zweck dienen, ältere Menschen oder pflegebedürftige oder behinderte Volljährige aufzunehmen, ihnen Wohnraum zu überlassen sowie Betreuung und Verpflegung zur Verfügung zu stellen oder vorzuhalten, und die in ihrem Bestand von Wechsel und Zahl der Bewohnerinnen und Bewohner unabhängig sind und entgeltlich betrieben werden.“[48]

Klassischerweise werden stationäre Einrichtungen der Altenhilfe in Altenwohnheime, Altenheime und Altenpflegeheime unterteilt. Während Altenwohnheime aus einzelnen Wohnungen in einem Gebäudekomplex bestehen, in denen die Bewohner ihren Haushalt eigenständig führen und nur im Bedarfsfall Hilfe erhalten, sind Altenheime vorrangig für Bewohner gedacht, denen die eigenen Haushaltsführung nicht mehr möglich ist, die aber nicht pflegebedürftig sind. Die Altenpflegeheime bieten neben der hauswirtschaftlichen auch eine pflegerische Versorgung.[49] In den letzten Jahren hat sich das Spektrum an Wohnformen im Alter jedoch stark erweitert und gewandelt.[50] Die klassischen Altenheime gibt es kaum noch, da eine rein hauswirtschaftliche Versorgung auch ambulant sichergestellt werden kann. Viele Altenheime haben sich zu Pflegeheimen umstrukturiert oder es werden verschiedene Wohnformen unter einem Dach angeboten, sodass die Begriffe Altenheim und (Alten-)Pflegeheim oft synonym verwendet werden. Auch der Begriff des Altenwohnheims findet sich mittlerweile kaum noch und ist von der Begrifflichkeit des Betreuten Wohnens ersetzt worden.[51] Das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) stellt wiederum fest, dass im Altenheim in der Mehrheit ältere Menschen versorgt würden, die nicht in der Pflegeversicherung eingestuft seien. An 20% der Pflegeheime seien wiederum Altenheime oder Anlagen des betreuten Wohnens angeschlossen.[52] Die Pflegeheime, die zusätzliche, nicht nach SGB XI definierte Sozialleistungen anbieten, werden auch als „gemischte“ Heime bezeichnet, die Heime, die gleichzeitig über einen angeschlossenen ambulanten Pflegedienst verfügen, gelten als „mehrgliedrige“ Pflegeheime.[53]

Aufgrund der fließenden Übergange der Institutionen und auch der gleichzeitigen Möglichkeit von ambulanter und stationärer Versorgung ist es vielleicht besser, die Wohnsituation der älteren Menschen nicht nach der Art der Versorgung und der baulichen Gegebenheiten zu unterscheiden, sondern – wie vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) vorgenommen – nach der Entscheidungssituation der Älteren. Für viele sei es wichtig, so lange wie möglich zu Hause zu bleiben. In dem Fall bieten sich alternative Wohnformen wie bspw. Betreutes Wohnen zu Hause oder Barrierefreie Wohnungen an. Ein weiterer Schritt kann darin liegen, die Wohnsituation selbst zu verändern und z.B. in Wohnstifte/Seniorenresidenzen oder Integrierte Wohnprojekte umzuziehen. Erst wenn es nicht mehr anders geht, ist die Option für die älteren Menschen der Umzug in stationäre Einrichtungen wie Alten- und Pflegeheime, KDA-Hausgemeinschaften oder Betreute Wohngemeinschaften.[54] Auf diese stationären Wohnformen, die zwar eine deutliche hauswirtschaftliche wie pflegerische Versorgungssicherheit bieten, aber auch durch verschiedene Institutionalisierungseffekte die Gefahr mit sich bringen, Individualität, Selbstständigkeit und soziale Integration zu mindern[55], soll im Rahmen dieser Arbeit eingegangen werden.

Palliative Care und Hospizarbeit

Palliative Care bzw. Palliativbetreuung lässt sich definieren als eine ganzheitliche Umsorgung. Abgeleitet vom lat. pallium (=Mantel) soll es bildhaft darum gehen, dem Erkrankten einen schützenden und umsorgenden Mantel umzulegen.[56] Die Pionierin der Palliativbewegung Dame Cicely Saunders definierte das Ziel der Palliativbetreuung anfangs als „to die in dignity and character“.[57]

Die WHO definierte Palliative Care im Jahr 2002 als einen

„...Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Familien, die mit den Problemen einer lebensbedrohenden Erkrankung konfrontiert sind. Er beinhaltet das Vorbeugen und Lindern von Leiden, und zwar durch frühzeitiges Erkennen, einwandfreier Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.“[58]

Palliative Care und Hospizarbeit haben viele Überschneidungspunkte, die Hospizarbeit kommt jedoch aus dem ehrenamtlichen Engagement und die Palliativbetreuung wird von verschiedenen Professionen wie Medizinern, Pflegenden, Seelsorgern etc. im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit geleistet.[59] International lässt sich diese unterschiedliche Akzentsetzung nicht mehr aufrechterhalten, im deutschsprachigen Raum hingegen sind die Entwicklungen von Palliative Care und Hospizarbeit von Anfang an zweigleisig verlaufen: Palliativ Care (im Deutschen bezeichnenderweise zumeist mit Palliativmedizin übersetzt) als professionsgeleitete, medizinisch-akadamische Disziplin und Hospizarbeit als bürgerschaftlich orientiertes Engagement.[60]

3. Theoretischer Hintergrund

3.1 Zur Sterbehilfe aus juristischer und ethischer Perspektive

3.1.1 Die Rechtslage in Deutschlan d

Für die Rechtslage zur Sterbehilfe sind in Deutschland zwar Grundlagen im GG, BGB und StGB vorhanden, die Beurteilung einzelner Sachverhalte ergibt sich indes vorwiegend aus der bisherigen Rechtssprechung der letzten zwanzig Jahre sowie den berufsständischen Regelwerken. Für die Ärzte sind die Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung (BÄK 2004) bindend.[61]

Nach Art. 2 des GG sind das Leben und die körperliche Unversehrtheit besonders geschützt[62]. Vor allem Mediziner sehen sich aufgrund ihrer Profession in einer besonderen Verantwortung für den Lebensschutz. Dennoch besteht die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung nicht unbedingt in Situationen, in denen ein Patient im Sterben liegt. Nach Berücksichtigung des Patientenwillens und ärztlichem Entscheiden kann es geboten sein, Diagnostik und Therapie zu begrenzen und eine palliativmedizinische Vorgehensweise in den Vordergrund zu stellen.[63]

In diesem Sinn sind das Sterbenlassen und die Therapien am Lebensende mit Gefahr der Lebensverkürzung juristisch zulässig unter der Voraussetzung, dass dies der erklärte oder mutmaßliche Wille des Patienten ist. Wenn gegen den Willen des Patienten gehandelt wird (unfreiwillige Sterbehilfe), ist dies nicht legal. Außerdem muss der Sterbeprozess bereits angefangen haben bzw. es muss eine Erkrankung mit einem irreversiblen, tödlichen Verlauf vorliegen.[64] Maßnahmen des Therapieabbruchs können u.U. aktive Handlung sein, wenn bspw. lebenserhaltende Apparate abgestellt werden. Maßgeblich für die Unterscheidung von legalem Sterbenlassen und illegaler Tötung auf Verlangen ist die Tatsache, ob der Patient an seiner ihm zugrunde liegenden Erkrankung oder durch einen gezielten Eingriff, der die Tötung herbeiführt, verstirbt.[65] Gerade die Frage nach der künstlichen Ernährung sorgt häufig für Unsicherheit. In den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung wird aber betont, dass bei einer Basisversorgung das Stillen von subjektivem Hunger- und Durstempfinden geboten ist, dies aber nicht heiße, dass ein Patient zwangsläufig ernährt werden müsse bzw. eine Flüssigkeitssubstitution erhalten müsse.[66]

Dass bspw. eine Verabreichung von schmerzstillenden Medikamenten sogar unbedingt geboten sein kann, auch wenn dies die Gefahr einer Lebensverkürzung mit sich bringt, verdeutlichen Klie und Student:

„Ein notwendiges Schmerzmittel vorzuenthalten, mit der Begründung, keinen vorzeitigen Tod herbeiführen zu wollen, kann den beteiligten Ärzten als Körperverletzung oder unterlassene Hilfeleistung ausgelegt werden.“[67]

Die Tötung auf Verlangen/Euthanasie ist gesetzlich nicht erlaubt, gleichgültig, ob der Patient dies ausdrücklich wünscht oder wie sich sein Krankheitsverlauf gestaltet. §216 StGB („Tötung auf Verlangen“) bestimmt diejenige Handlung als ein Tötungsdelikt, bei der die sog. Tatherrschaft beim Helfer liegt.[68] Das Strafmaß wird jedoch verhältnismäßig gering gehalten (6 Monate bis 5 Jahre Freiheitsentzug[69] ). Im Fall einer Patiententötung ohne oder gegen den Willen des Patienten liegt nach §212 StGB Totschlag oder nach §211 StGB Mord vor.[70]

Während bei der Tötung auf Verlangen die Tatherrschaft beim Helfer liegt, gestaltet sich der ärztlich assistierte Suizid anders, die Tatherrschaft liegt beim Suizidenten selbst. Eine Selbsttötung und ebenso der Versuch dazu sind nicht strafbar. Ferner macht sich in Deutschland auch ein Gehilfe oder Anstifter zum Suizid nach der Systematik des deutschen Rechts nicht strafbar, denn die §§211, 212 und 216 StGB gehen von der Tötung eines „anderen“ aus. Dies gilt freilich nur, wenn der Suizident eigenverantwortlich handelt und den Akt der Tötung selbst ausführt.[71] Allerdings kann sich „der Assistent“ wegen unterlassener Hilfeleistung (§13 StGB) oder u.U. auch wegen Tötung auf Verlangen (§216 StGB) strafbar machen.[72] Wenn er beim Suizid anwesend ist, geht nämlich mit Eintritt der Bewusstlosigkeit die Tatherrschaft auf den Anwesenden über, der dann zur Hilfeleistung verpflichtet wäre. Diese Rechtsauslegung wird in der Literatur jedoch vielfach kritisiert. Zum einen sei es unfair gegenüber Suizidhelfern, die dem Suizid nicht beiwohnen und deshalb nicht belangt werden können und zum anderen gäbe es kein Gebot, jemanden am Leben zu erhalten, wenn dieser dies offensichtlich nicht wünscht.[73] Die Bundesärztekammer gibt an, dass eine Mitwirkung bei einer Selbsttötung dem ärztlichen Ethos widerspricht.[74]

Die Gesetzeslage zur Sterbehilfe in Deutschland ist umstritten. Die Zulässigkeit von Sterbenlassen und Therapien am Lebensende mit Gefahr der Lebensverkürzung gilt weitgehend als unstrittig, nur einzelne Detailfragen bleiben in manchen Fällen fraglich.

Eine weitaus intensiver diskutierte Rechtsfrage stellt der Umgang mit Patientenverfügungen dar.[75] Zwar wurde im Juni letzten Jahres gesetzlich beschlossen, dass die Patientenverfügungen in vollem Maße für das Handeln des Arztes verbindlich sein sollen,[76] dennoch ist im Einzelfall eine Ausrichtung an der Patientenverfügung nicht immer so einfach umzusetzen.

Ein weiterer Diskussionspunkt bezieht sich auf die Rechtslage zum ärztlich assistierten Suizid. Befürworter fordern eine Regelung nach Schweizer Vorbild, um jedem ein Recht auf einen selbstbestimmten Tod zu ermöglichen, Gegner sehen eine Gefahr in dem Verständnis von Suizidbeihilfe als einer Dienstleistung vergleichbar mit anderen Formen der Dienstleistung.[77]

In Bezug auf die Tötung auf Verlangen orientiert man sich ebenfalls an den Nachbarländern, wie den Niederlanden oder Belgien, in denen die Tötung auf Verlangen bei ausdrücklichem oder mutmaßlichem Willen des unheilbar kranken Patienten nicht strafbar ist. Befürworter argumentieren hier ebenso wie beim ärztlich assistierten Suizid mit dem Argument der Selbstbestimmung und sehen den Staat in der Verantwortung den Bürgern ein Recht auf autonome Entscheidungen am Lebensende zu gewährleisten. Zwei Hauptargumente gegen die Legalisierung der Tötung auf Verlangen liegen in der Gefahr des Missbrauchs bei Legalisierung und dem Bild einer Gesellschaft, in der Euthanasie erlaubt ist, als einer Gesellschaft, die anscheinend keine bessere Lösung in Form von palliativer Betreuung umsetzen kann.[78]

Die juristische und die ethische Debatte um Sterbehilfe bedingen sich gegenseitig, deshalb soll im Folgenden näher auf die ethischen Diskussionspunkte eingegangen werden.

3.1.2 Die ethische Debatte zum Thema Sterbehilfe

Im Umgang mit Sterbenden ergeben sich unzählige moralische Fragestellungen, die u.a. von folgenden ethischen Kontexten bestimmt werden: Menschenwürde, Autonomie, Fürsorge, Tun und Unterlassen, Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens, Fremdtötungsverbot, Recht auf Selbstbestimmung, Berufsethos.[79]

Da eine erschöpfende Darstellung an dieser Stelle nicht möglich ist, soll auf drei Bereiche eingegangen werden, die für die Fragebogenuntersuchung besonders relevant sind:

1) Therapieverzicht bzw. -abbruch ohne den ausdrücklichen Willen des Sterbenden,
2) Palliative Sedierung am Lebensende sowie
3) Ärztlich assistierter Suizid und die Tötung auf Verlangen.

Diese werden vor dem Hintergrund der oben genannten ethischen Themenkreise diskutiert.

Das Unterlassen und das Unterbrechen einer Therapie im finalen Stadium sind zwar grundsätzlich äquivalent zu beurteilen, da sie beide den Sterbeprozess zulassen und eine nicht notwendige Therapie ablehnen, aber in der Praxis sind sie nicht gleich angesehen, weil beim Therapieabbruch meist ein aktives Handeln des Arztes notwendig ist und es darüber hinaus schwieriger ist, mit den Angehörigen darüber zu kommunizieren.[80] Ferner kann das Empfinden bestehen, dass manche Therapien einfacher abzusetzen sind als andere. Beispielsweise fällt es oft leichter, eine kurative Behandlung sukzessive zu reduzieren oder nicht mehr zu intensivieren. Belastender für die Beteiligten sind hingegen das Abbrechen einer Antibiotikatherapie, die Einstellung der Ernährung und/oder Flüssigkeitszufuhr, der Dialyse oder der Beatmung.[81]

Nach wie vor ist mit dem Abbruch der enteralen Ernährung eine besondere Form des Therapieabbruchs gegeben: auch wenn Patienten die künstliche Ernährung über die Magensonde ablehnen und sterbewillig sind, führt die Beendigung der Ernährung meist nicht zu einem unmittelbaren Tod, sondern erst nach Tagen oder Wochen zum Versterben des Patienten.[82]

De Ridder bemerkt hierzu, dass die künstliche Ernährung über eine Sonde eine ursprünglich intensivmedizinische Maßnahme sei, wenn die Nahrungsaufnahme vorübergehend nicht möglich ist. Bei Menschen im Sterbeprozess sei die enterale Nahrungszufuhr jedoch gänzlich anders zu bewerten.[83] Das häufig angewandte Argument, dass man den sterbenden Menschen nicht verhungern oder verdursten lassen wolle und deshalb die Anlage einer PEG-Sonde unbedingt notwendig sei, ist nach de Ridder irreführend, denn die Reduzierung von Nahrung und Flüssigkeit gehöre zum natürlichen Sterbeprozess.[84] Grundsätzlich sollte bei der Frage nach Therapieabbruch nicht ausschlaggebend sein, wie belastend die Situation für Pflegende, Mediziner und Angehörige ist, sondern es sollte allein darum gehen, auf welche Weise das Leiden des Patienten am effektivsten vermieden oder vermindert werden kann.[85]

Für den Fall, dass der Patient seinen Willen nicht mehr artikulieren kann und er diesen auch im Vorfeld weder schriftlich noch mündlich mitgeteilt hat, und somit die Zustimmung zu einer Behandlung bzw. ebenso zu einem Therapieverzicht nicht gegeben werden kann, ist das Behandlungsteam angehalten, den mutmaßlichen Willen des Patienten bspw. durch Befragung von nahe stehenden Personen zu eruieren. Die Zustimmung des Patienten kann nicht einfach durch die Einwilligung eines Angehörigen ersetzt werden noch darf sich der behandelnde Arzt selbst die Entscheidungskompetenz zuschreiben. Dies gilt für den Fall, dass weder das eigentliche Überleben noch das langfristige Wohl des Patienten von einem zügigen Handeln abhängig sind. Anders verhält es sich, wenn der eigentliche Sterbeprozess bereits begonnen hat und ärztliche Maßnahmen ohnehin nicht mehr indiziert sind. In dem Fall dürfen Therapien auch ohne den ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Patienten unterlassen werden. Ist jedoch ein Überleben möglich und gleichzeitig ein rasches Entscheiden nötig, um Folgeschäden zu vermeiden, gilt, auch wenn der Wille des Patienten unklar ist, „in dubio pro vita“. Dies entbindet die Behandelnden selbstverständlich nicht, den Willen des Patienten nach der Einleitung der Notfallmaßnahmen, zu erkunden und ggf. bereits begonnene Therapien wieder einzustellen, weil sie nicht dem Wunsch des Patienten entsprechen.[86]

Im Einzelfall ist das Deklarieren, ab wann sich ein Mensch in einer progredienten Sterbephase befindet, zuweilen äußerst schwierig und überfordernd. Behandelnde und Angehörige holen deshalb vermehrt richterliche Entscheidungen ein, ob die Behandlung abgebrochen werden darf. Gründe für diese Unsicherheit können darin gesucht werden, dass sich Behandlungsteams sowie Angehörige vor dem Urteil der Gesellschaft scheuen, sie wollen sich nicht für den Tod eines Menschen verantwortlich fühlen.[87]

Der Diskurs um die ethische Bewertung von palliativer Sedierung läuft in Deutschland noch nicht sehr lange, dafür aber äußerst kontrovers.[88] Die Bestrebungen der Palliativmedizin und der Hospizbewegung haben dazu beigetragen, das Sterben in der modernen Gesellschaft so human wie möglich gestalten zu wollen, d.h. dass neben der Ermöglichung von Selbstbestimmung im Sterben die Symptomkontrolle und das Vermeiden von Leiden einen großen Stellenwert einnehmen.[89] Mit Hilfe der Palliativmedizin könnten nach Klie und Student (2007) ca. 93-98 % aller physischen und psychischen Leiden am Lebensende kontrolliert werden. Bei denjenigen, bei denen keine ausreichende Symptomkontrolle erzielt werden kann, scheint sich folglich die terminale Sedierung anzubieten. Gleichzeitig erweckt die Sedierung den Eindruck, für die Patienten, bei denen keine ausreichende Symptomkontrolle möglich ist, eine Alternative zur Euthanasie darzustellen. Bei sachgerechter Anwendung wird die Narkose so flach wie möglich gehalten und wenn die belastenden Symptome nachgelassen haben, können manche Menschen wieder ganz wach werden.[90]

Die palliative Sedierung unterliegt dem ethischen Prinzip der Proportionalität, welches ein Gleichgewicht zwischen nützlichen und schädlichen Effekten einer Handlung fordert. Man beurteilt die palliative Sedierung nach dem Prinzip des Doppeleffekts, weil man davon ausgeht, dass die Vorteile für das Wohl des Patienten möglichen Nachteilen überwiegen.[91] Sofern die Intention des Arztes darin liegt, durch die Sedierung Leiden zu lindern, handelt es sich um eine palliative Sedierung. Will der Arzt jedoch mit den Sedativa vorrangig den Tod beschleunigen, ist dies als Euthanasie zu klassifizieren.[92]

Müller-Busch verweist sehr deutlich auf eine hiermit verbundene Gefahr der verdeckten Euthanasie. So werde in den Niederlanden in vielen Fällen eine terminale Sedierung angewandt, weil man das komplizierte Euthanasie-Verfahren umgehen wolle.[93] Vor allem bei gleichzeitigem Abbruch der Ernährung stelle die terminale Sedierung eine Möglichkeit zur Tötung in Narkose dar und es zeige sich, dass die Zahl der Anwendungen steigend sei, warnen Klie und Student.[94]

Neben der Gefahr der verdeckten Euthanasie und der verführerischen Wirkung, Sedierung einzusetzen statt nach Alternativen zu suchen, kritisieren Palliativmediziner, dass mit einer zunehmenden Medikalisierung des Sterbens immer weniger Platz für Sinnfragen und ein bewusstes Verabschieden sei.[95] Des Weiteren ist noch nicht genügend erforscht, inwiefern eine Sedierung die psychischen Leiden zu mindern vermag. Patienten, die in eine Langzeitnarkose versetzt worden waren, berichten im Nachhinein z.T. davon, dass sie sehr viel von ihrer Umgebung wahrgenommen haben, sich jedoch nicht äußern konnten. Es kann also sein, dass die Sedierung nur auf physische Symptome wirkt.[96] Aber „...selbst wenn die terminale Sedierung dem Kranken nichts nützt [...], so führt sie doch für Außenstehende zu einem ‚kosmetisch befriedigenden’ Ergebnis.“[97]

Trotz dieser gewichtigen Kritik hält Müller-Busch fest, dass die Sedierung am Lebensende bei unerträglichem Leiden eine Therapieoption sein könne. Der Patient sollte möglichst früh über diese Möglichkeit informiert werden und gemeinsam mit dem Kranken und seinen Angehörigen sollte entschieden werden, ob und wie die Sedierung eingesetzt werden kann. Dabei müsse herausgestellt werden, dass es zu einer Beschleunigung des Todeseintritts kommen könnte, hierin aber nicht die Intention der Sedierung liege.[98]

Das nach wie vor schwierigste ethische Dilemma ist mit der Tötung auf Verlangen verbunden. Gleichzeitig wird an dieser Stelle auf den ärztlich assistierten Suizid eingegangen, da sich in der Diskussion – zumindest aus individualethischer Perspektive – viele Argumente gleichen.[99] Deshalb werden im Folgenden die Beihilfe zum Suizid und die aktive Sterbehilfe nicht durchgängig differenziert und häufig allgemein als Sterbehilfe benannt. Wenn doch eine differenzierte Betrachtungsweise nötig ist, wird die jeweilige Maßnahme explizit benannt.

„Das Verbot der aktiven Sterbehilfe und auch der Tötung auf Verlangen wird mit der Unantastbarkeit fremden Lebens begründet, der Gefahr eines Dammbruchs beim Lebensschutz, der Sorge vor Missbrauch, der Gefährdung des Vertrauensschutzes und der Unvereinbarkeit mit der Rolle der Ärzte.“[100]

Zur Unantastbarkeit menschlichen Lebens konstatiert Düwell, dass kein Grund ersichtlich sei, warum das Leben ohne weiteres als unantastbar angesehen werden sollte, obwohl nicht auszuschließen sei, dass das Leben an sich von fundamentaler Bedeutung ist. Sich bei der Beurteilung der Legitimität von Sterbehilfe jedoch ausschließlich auf die Anerkennung oder Nicht-Anerkennung der „Heiligkeit des Lebens“ zu berufen führe zu einem einseitigen Diskurs.[101] Ähnlich beurteilen dies auch Siep und Quante (1999), die eine religiöse Begründung der Unverfügbarkeit menschlichen Lebens in unserer Gesellschaft als nicht mehr voraussetzbar erachten und keine kategorische Pflicht zum Aushalten des eigenen Lebens in jeder Form sehen.[102] Gegner der Sterbehilfe argumentieren bei der Frage nach der Unverfügbarkeit menschlichen Lebens mit der Unantastbarkeit und Unverlierbarkeit der menschlichen Würde. Eibach konstatiert, dass es kein menschenunwürdiges Leben geben könne, jedoch Lebensumstände, die der Würde des Menschen entgegenstehen. Auf die Beendigung des Lebens hinzuarbeiten sei also gerade der falsche Weg, man habe stattdessen auf die Beseitigung von Lebensumständen, die der unverlierbaren Menschenwürde widersprechen, zu zielen.[103]

Ein weiterer Aspekt in der Debatte um Sterbehilfe liegt in der Selbstbestimmung bzw. der Autonomie des Menschen. Autonomie ist nach Pieper (1998) ein Merkmal des Humanen und als solches „ein unverlierbares Grundcharakteristikum, das ausnahmslos jedem menschlichen Lebewesen zuerkannt wird, unabhängig davon, ob es de facto fähig ist, sich als autonome Person zu verwirklichen“[104]. Demgegenüber steht ein eher alltagssprachliches Verständnis von Autonomie: Autonomie wird als eine empirische Größe angesehen, die sich daran bemisst, inwiefern man sein Leben unabhängig von der Hilfe anderer führen kann.[105]

Befürworter von Sterbehilfemaßnahmen und Anbieter von Freitodbegleitungen verweisen häufig auf diese empirische Autonomie. In ihr sehen sie eine Berechtigung dafür, dass ein Mensch sich selbst das Leben nehmen oder auch eine andere Person um diese Tat bitten darf.[106] Nur indem man selbst den eigenen Todeszeitpunkt bestimmt, ist man nach dieser Ansicht also wirklich autonom.

Dass hierin ein naturalistischer Fehlschluss liegt, bei dem von einer empirischen Tatsache auf einen normativen Anspruch gefolgert wird, zeigt auch Beckmann: Die Würde des Menschen sei in jeder Lebensphase zu achten und nicht an die Fähigkeit zur autonomen Entscheidung gebunden. Auch wer seine Autonomie nicht verwirklichen könne, habe Anspruch auf die Achtung seiner Würde. Das eigene Leben oder das anderer nur solange als „lebenswert“ zu betrachten, wie es der Verwirklichung von Zwecken diene, sei ein instrumentelles Verständnis, das die menschliche Existenz nicht mehr als Zweck an sich selbst, sondern als Mittel zur Erreichung sekundärer Ziele, ansehe.[107] Im ethischen Diskurs bleiben beide Argumentationsebene relativ unverbunden nebeneinander stehen: zum einen wird mit dem Menschenwürdebegriff nach Kant eine anthropologische, unverlierbare Grunddimension assoziiert, die zu einem unbedingten Schutz des menschlichen Lebens führt, zum anderen wird in der Menschenwürde eine Qualität gesehen, die gegeben wurde, aber auch wieder verloren gehen kann.[108]

Weniger abstrakte Argumente sind bereits auf gesellschaftlicher Ebene zu finden und lassen sich zumeist den sog. Dammbruch-Argumenten (auch „slippery slope“ oder „Schiefe Ebene“) zuordnen, da sie auf die fatalen Konsequenzen verweisen, die mit der Etablierung einer zunächst harmlos anmutenden Praxis einhergehen können.[109]

So ist ein berufsethisches Argument, dass mit der Legalisierung von ärztlich assistiertem Suizid und Tötung auf Verlangen das Vertrauen in die Ärzteschaft schwindet. Dies lässt sich jedoch ambivalent diskutieren: Einerseits besteht bei einem Arzt, der einmal zugestimmt hat, dass ein Leben nicht mehr lebenswert ist, und jemanden beim Suizid unterstützt oder sogar selbst die Tötung durchgeführt hat, der Verdacht, dass er dies generell wieder tun würde[110] andererseits kann man gerade in dem Ablehnen eines ernstlichen Wunsches nach Sterbehilfe einen Vertrauensbruch sehen, weil der Wille des Patienten nicht respektiert wird.[111]

Ein weiteres Dammbruchargument beruht auf der Frage, ob die Zulassung von Sterbehilfe als einer exakt definierten Ausnahmeregelung zu immer mehr Ausnahmen führen kann. Beispiele aus der Praxis der Organisation Exit sowie aus der niederländischen Sterbehilfepraxis zeigen, dass die ursprünglich festgelegten Grenzen für den Ausnahmetatbestand durch Präzedenzfälle sukzessive erweitert werden. Z.B. gilt in den Niederlanden, dass zur aktiven Sterbehilfe ein unerträgliches Leiden nach einer medizinischen Krankheitsdefinition vorliegen muss. Ab wann ein unerträgliches Leiden vorliegt und ob auch „Lebensmüdigkeit“ als ein solches anzusehen ist, wird diskutiert.[112]

Die European Association for Palliative Care warnt davor, dass bei einer Legalisierung von Euthanasie die Möglichkeit besteht, dass medizinisches Töten auch ohne Einverständnis oder gegen den Willen des Patienten zunehmen kann.[113] Nach Angaben des Nationalen Ethikrates kann das Eintreffen dieser Befürchtung nicht sicher antizipiert werden: Es gebe zwar bspw. in den Niederlanden eine hohe Zahl von Fällen, in denen die zur Euthanasie vorgeschriebenen Sorgfaltskriterien missachtet worden seien, aber ohne genaue Angaben zur individuellen Fallkonstellation könne man dies nicht eindeutig bewerten.[114]

Außerdem besteht nach der EAPC die Gefahr, dass wehrlose Personen dadurch unter Druck gesetzt werden, lebensbeendenden Maßnahmen entgegen ihrem eigentlichen Willen zuzustimmen.[115] Ruß schreibt hierzu, dass dieses Argument gegen Euthanasie nicht schlüssig sei, werde doch auch durch die Legalisierung von passiver und indirekter Sterbehilfe Druck auf terminal Erkrankte ausgeübt, dem Einstellen von therapeutischen Maßnahmen bzw. dem Einsetzen von leidensmindernden Maßnahmen mit Gefahr der Lebensverkürzung zuzustimmen, weil dies sozial erwünscht sei.[116] Dem ist entgegenzuhalten, dass sich die Handlungen nicht gleichsetzen lassen: Entweder wird das Sterben zugelassen bzw. wird bei Maßnahmen zur Leidensminderung eine vorzeitiges Lebensende in Kauf genommen oder bei der Tötung auf Verlangen wird das Lebensende aktiv herbeigeführt.

Die hier angeführten Argumentationen sind in jedem Fall in der Diskussion zu bedenken. Dennoch ist zu vermerken, dass es schwierig ist, realistisch zu antizipieren, wie sich die gesellschaftliche Situation bei einer Legalisierung von Euthanasie und medizinisch assistiertem Suizid verändern würde. Aus individueller Perspektive können letztlich alle Dammbruch-Argumente nicht überzeugen. So stellt der Verweis auf die gesellschaftlichen Folgen für jemanden, der ernstlich sein Leben beenden will, kein kategorisches Verbot für die gewünschte Lebensbeendigung dar. Niemand kann zu dem Heroismus, sein Leben bis zuletzt auszuhalten, verpflichtet werden. Damit würde eine „sehr schwere Last für einen nicht exakt bestimmbaren sozialen Nutzen“[117] auferlegt.[118]

Bayertz macht darauf aufmerksam, dass es keine argumentative und für alle akzeptable Lösung bei der Zulässigkeit von aktiver Sterbehilfe geben werde. Dies sei umso bestürzender, da es sich um eine Frage von Leben und Tod handele. Aber der tiefe Dissens in dieser Frage werde auch weiterhin bestehen, und es sei unsere Aufgabe, nach Möglichkeiten zu suchen, damit zu leben.[119] Klie und Student sprechen davon, dass die aktive Sterbehilfe ein Ausdruck von Hilflosigkeit auf beiden Seiten sei[120]. Soziologische Ergebnisse zeigen, dass durch die Institutionalisierung des Sterbens und der Verdrängung von Krankheit, Sterben und Tod dem Thema Tod ausgewichen wird: Entweder durch eine Verlängerung des Lebens um jeden Preis oder durch die Forderung nach aktiver Lebensbeendigung.[121] Um diesen Tendenzen entgegen zu wirken und die Hilflosigkeit, die ganz unabhängig vom ethischen Diskurs zu bestehen scheint, zu bekämpfen, bedarf es unbedingt einer Verbesserung der Rahmenbedingungen des Sterbens.

Palliativbetreuung in ihrer ganzheitlichen Orientierung bietet eine wichtige Alternative zum „sozialverträglichen Frühableben“. Dabei gehört zu den Aufgaben der Palliative Care nicht nur die Symptomkontrolle, sondern ebenso eine psychosoziale Orientierung.[122] Gerade für den Bereich der Alten- und Pflegeheime diagnostiziert Körtner ein großes Defizit in der psychosozialen Betreuung von Sterbenden. Hier sei nicht die medizinische Überversorgung das größte Problem, sondern die Einsamkeit der Sterbenden. Diese werde hervorgerufen durch zu geringe Personalschlüssel, mangelnde Angehörigenarbeit und fehlende Qualifikation der Mitarbeiter.[123]

[...]


[1] Vgl. Kulbe (2008): 3.

[2] Vgl. Remmers/Haskamp (o.J.):

http://zentrum.virtuos.uni-osnabrueck.de/wikifarm/fields/medizinundpflegeethik/field.php/Main/SterbeHilfe1.

[Stand: 28.04.2010].

[3] Vgl. Elias (1990): 86f.

[4] Vgl. Körtner (2002): 18.

[5] Vgl. Klie/Student (2007): 30.

[6] Ebd.

[7] Vgl. Remmers/Haskamp (o.J.):

http://zentrum.virtuos.uni-osnabrueck.de/wikifarm/fields/medizinundpflegeethik/field.php/Main/SterbeHilfe1.

[Stand: 28.04.2010].

[8] Anm.: In dieser Arbeit findet ausschließlich aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit in den meisten Fällen bei Personen- und Berufsbezeichnungen das generische Maskulinum Verwendung, bei pflegerischen Berufen häufig das generische Femininum. In den entsprechenden Fällen sind ebenso weibliche wie männliche Personen impliziert.

[9] Vgl. Frewer/Winau (2002): 9f.

[10] Vgl. z.B. Müller-Busch (2007), 175f; Holderegger (1995), 292; Jochemsen (2004), 249.

[11] Vgl. Remmers/Haskamp (o.J.):

http://zentrum.virtuos.uni-osnabrueck.de/wikifarm/fields/medizinundpflegeethik/field.php/Main/SterbeHilfe1.

[Stand: 28.04.2010].

[12] Vgl. Riedel (2010): 52.

[13] Vgl. Kostrezewa/Gerhard (2010): 67.

[14] WHO (2004).

[15] World Hospice & Palliative Care Day (2007).

[16] Vgl. WHO (2004): 6; World Hospice & Palliative Care Day (2007): 1; Riedel (2010): 52.

[17] Wilkening (2010): 112.

[18] Vgl. Koch (o.J.): http://www.dip.de/datenbank-wise/detail/?no_cache=1&tx_dipwise_pi2[uid]=159. [Stand: 28.04.2010].

[19] Ruppert/Heindl/Kozon (2010): 5.

[20] Vgl. Materstvedt et al (2004): 104.

[21] Vgl. Wingenfeld (2008): 375.

[22] Vgl. Ambrosy/Löser (2006): 87.

[23] Zimmermann-Acklin (2000): 4.

[24] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 19.

[25] Vgl. a.a.O.: 23.

[26] Vgl. a.a.O.: 17f; BÄK (2004): 1; Nationaler Ethikrat (2006): 53.

[27] Vgl. BÄK (2004): 1; Woellert/Schmiedebach (2008): 25.

[28] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006): 53.

[29] Vgl. Wernstedt/Kettler (2002):37.

[30] Woellert/Schmiedebach (2008): 19.

[31] Vgl. a.a.O.: 24.

[32] Vgl. Müller-Busch et al (2003): 77.

[33] Vgl. Koch (2006): 119.

[34] Vgl. Materstvedt et al. (2004): 104.

[35] Vgl. ebd.

[36] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 24.

[37] Vgl. Müller-Busch et al. (2003): 77.

[38] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 18.

[39] Vgl. a.a.O.: 29.

[40] Vgl. Müller-Busch et al. (2003): 77.

[41] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006): 54.

[42] Woellert/Schmiedebach (2008): 24.

[43] Vgl. Müller-Busch et al. (2003): 77.

[44] Oduncu (2007): 35.

[45] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006): 53.

[46] Schara/Beck (1998): 445.

[47] Vgl. Oduncu (2007): 33.

[48] HeimG, §1, Art.1.

[49] Vgl. Graber-Dünow (2003): 19f.

[50] Vgl. Kremer - Preiß/Stolarz (2003): 12.

[51] Vgl. Graber-Dünow (2003): 19f.

[52] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011): 15.

[53] Vgl. BMFSFJ (2006): 40f.

[54] Vgl. Kremer - Preiß/Stolarz (2003): 16-18.

[55] Vgl. a.a.O.:18.

[56] Vgl. Kostrzewa/Gerhard (2010): 78.

[57] Zitiert nach Heller/Pleschberger (2010):16.

[58] WHO (2002). Übersetzung M.P.

[59] Vgl. Kostrzewa/Gerhard (2010): 78.

[60] Vgl. Heller/Pleschberger (2010): 18.

[61] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 28.

[62] Vgl. GG, Art 2.

[63] Vgl. BÄK (2004): 1.

[64] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 29.

[65] Vgl. Richter (2010): 302.

[66] Vgl. BÄK (2004): 1.

[67] Klie/Student (2007): 182f.

[68] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 29.

[69] Vgl. StGB, §216 Abs. 1.

[70] Vgl. StGB, §212 Abs.1; §211 Abs. 2; Nationaler Ethikrat (2006): 68.

[71] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006): 66f.

[72] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 30.

[73] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006): 67.

[74] Vgl. BÄK (2004): 1.

[75] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 38.

[76] Vgl. Drieschner (2009).

[77] Vgl. Woellert/Schmiedebach (2008): 38f.

[78] Vgl. a.a.O.: 39.

[79] Vgl. Kostrzewa/Gerhard (2010): 223.

[80] Vgl. Scheidegger (1999): 269.

[81] Vgl. Körtner (2004): 206.

[82] Vgl. Böttger (2005), 363f.

[83] Vgl. De Ridder (2010): 60f.

[84] Vgl. a.a.O.: 62f.

[85] Vgl. Körtner (2004): 208.

[86] Vgl. Husebø (2006): 65f.

[87] Vgl. Remmers/Haskamp (o.J.):

http://zentrum.virtuos.uni-osnabrueck.de/wikifarm/fields/medizinundpflegeethik/field.php/Main/KuenstlicheErnaehrung12. [Stand: 10.02.2011].

[88] Vgl. Klie/Student (2007): 132.

[89] Vgl. Müller-Busch (2004): 369.

[90] Vgl. Klie/Student (2007): 133f.

[91] Vgl. Weixler (2007): 577.

[92] Vgl. Den Hartogh (2004): 380.

[93] Vgl. Müller-Busch (2004): 372.

[94] Vgl. Klie/Student (2007): 135f.

[95] Vgl. Müller-Busch (2004): 372.

[96] Vgl. Klie/Student (2007): 133f.

[97] A.a.O.: 136.

[98] Vgl. Müller-Busch (2004): 375.

[99] Anm.: Aus individualethischer Perspektive besteht kaum ein Unterschied zwischen den Maßnahmen: In beiden Fällen muss der Wunsch zur Sterbehilfe ernstlich und frei sein und ist an die Voraussetzung einer progredienten Prognose oder eines unerträglichen Leidens gebunden. Eine Tötung auf Verlangen kann als eine „verlängerte Selbsttötung“ betrachtet werden. Zwar übernimmt derjenige, der sterben will, nicht die Tatherrschaft, aber dadurch, dass der Wunsch getötet zu werden, vom Opfer ausgeht, entspricht die Tat seinem Willen und kann wie eine Selbsttötung betrachtet werden (Vgl. Beckmann 2004: 227). Aus der Sicht des Arztes handelt es sich ethisch betrachtet jedoch um zwei unterschiedlich zu wertende Handlungen: Im Fall der aktiven Sterbehilfe führt der Arzt die Tötung selbst aus und er übernimmt die Tatherrschaft. Beim assistierten Suizid liegt die Durchführung beim Suizidenten, der Arzt trägt nur bedingt eine Verantwortung.

[100] Kommission Bioethik Rheinland-Pfalz (2004): 70.

[101] Vgl. Düwell (2008): 183.

[102] Vgl. Siep/Quante (1999): 41.

[103] Vgl. Eibach (2006): 252.

[104] Pieper (1998), 291.

[105] Vgl. Baumann-Hölzle (2003), 230.

[106] Vgl. z.B. Exit (o.J.):

http://www.exit.ch/wDeutsch/2110007/was_ist_freitodbegleitung.php?navanchor=2110034.

[Stand: 15.02.2011].

[107] Vgl. Beckmann (2004): 220f.

[108] Vgl. Zimmermann-Acklin (2000): 7.

[109] Vgl. Hegselmann (1991): 206.

[110] Vgl. Eibach (2006): 257f.

[111] Vgl. Wiesing (2000): 238-242.

[112] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006): 30f.

[113] Vgl. Materstvedt et al (2004): 104f.

[114] Vgl. Nationaler Ethikrat (2006), 32f.

[115] Vgl. Materstvedt et al. (2004): 104.

[116] Vgl. Ruß (2002):13-15.

[117] Siep/Quante (1999): 43.

[118] Vgl. ebd.

[119] Vgl. Bayertz (2002): 153.

[120] Vgl. Klie/Student (2007); 126.

[121] Vgl. Remmers/Haskamp (o.J.):

http://zentrum.virtuos.uni-osnabrueck.de/wikifarm/fields/medizinundpflegeethik/field.php/Main/SterbeHilfe9.

[Stand: 16.02.2011].

[122] Vgl. Müller-Busch (2007): 180.

[123] Vgl. Körtner (2004): 190f.

Details

Seiten
125
Jahr
2011
ISBN (eBook)
9783656581505
ISBN (Buch)
9783656580850
Dateigröße
1 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v267991
Institution / Hochschule
Universität Osnabrück – Fachbereich Humanwissenschaften
Note
1,0
Schlagworte
Pflegewissenschaft Palliative Care Altenheim Sterbebegleitung Lebensende Altenpflege

Autor

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Titel: Die Pflege sterbender  Menschen im Alten- und  Pflegeheim