Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Zielsetzung und methodisches Vorgehen
1.2 Inhalte
2 Bedingungsanalyse der Schulung zur Entscheidungsunterstützung für 12-13jährige Mädchen
2.1 Zielgruppe
2.2 Besonderheiten der Zielgruppe
2.3 Lernvoraussetzungen der Zielgruppe
2.4 Setting
2.5 Teilnehmerzahl und Gruppenform
2.6 Schulungseinheiten
2.7 Rahmenbedingungen
3 Fachliche Klärung
3.1 Zervix
3.2 Zervixkarzinom
3.2.1 Klassifikation
3.2.2 Ätiologie
3.2.3 Epidemiologie
3.2.4 HPV-Infektion
3.2.5 Früherkennung
3.3 HPV-Impfung
3.3.1 Impfstoffe
3.3.2 Nebenwirkungen
3.3.3 Wirksamkeit der HPV-Impfung
3.3.4 Impfhäufigkeit
4 Relevanzanalyse für die Entscheidungsunterstützung zur HPV-Impfung
4.1 Gesellschaftliche Relevanz
4.2 Fachrelevanz
4.2.1 Shared Decision Making
4.2.2 Evidenzbasierte Patienteninformation
4.2.3 Gesundheitsinformationen
4.2.4 Risikokommunikation
4.2.5 Patientenschulung
4.2.6 Entscheidungshilfen (Decision Aids)
4.3 Adressatenrelevanz
5 Konzeption der Schulung: HPV-Impfung ja oder nein? - Eine Entscheidungsunterstützung für 1213jährige Mädchen
5.1 Zielsetzung
5.1.1 Kognitive Lehrziele
5.1.2 Psychomotorische Lehrziele
5.1.3 Affektive Lehrziele
5.2 Didaktische Strukturierung
5.2.1 Auswahl der fachrelevanten Kriterien zur Erstellung der Schulung
5.2.2 Auswahl der methodisch-didaktischen Kriterien zur Erstellung der Schulung
5.2.3 Konzeption der Schulung zur HPV-Impfung
5.3 Darstellung des tabellarischen Sitzungsverlaufs
6 Durchführung der Schulung
7 Evaluation der Schulung
7.1 Formative Evaluation
7.1.1 Ablauf
7.1.2 Arbeitsmaterialien
7.1.3 Methoden
7.1.4 Selbstreflexionsbogen
7.2 Summative Evaluation
7.2.1 Methoden
7.2.2 Ergebnisse
7.2.3 Diskussion
8 Diskussion
9 Schlussfolgerung
10 Literaturverzeichnis
Anhang
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Nomenklatur zervikaler Dysplasien
Tab. 2: Remissionsrate und Wahrscheinlichkeit der Krebsentstehung von CIN 1-3
Tab. 3: Einstufung durch den Pap-Test (Bedeutung und Behandlungsmöglichkeiten)
Tab. 4: Inhaltsstoffe der zugelassenen HPV Impfstoffe
Tab. 5: Studienteilnehmer und auftretende Gebärmutterhalskrebsvorstufen (HPV16)
Tab. 6: Umrechnung der relativen Risikoreduktion in eine absolute Risikoreduktion bezogen auf Tab. 5
Tab. 7: Studienteilnehmer und auftretende Gebärmutterhalskrebsvorstufen (HPV18)
Tab. 8: Umrechnung der relativen Risikoreduktion in eine absolute Risikoreduktion bezogen auf Tab 7
Tab. 9: Wirksamkeit der HPV-Impfung
Tab. 10: Kriterien zur Erstellung evidenzbasierter Patienteninformationen
Tab. 11: Instrumente zur Bewertung von Entscheidungshilfen
Tab. 12: Fachrelevante Kriterien zur Konzeption der HPV-Schulung
Tab. 13: Methodisch-didaktische Kriterien zur Konzeption der HPV-Schulung
Tab. 14: Begrüßung
Tab. 15: Einstieg
Tab. 16: Hauptteil (Hinführung und Aneignung des Themas)
Tab. 17: Hauptteil (Erarbeitung)
Tab. 18: Wiederholung und Ausstieg
Tab. 19: Tabellarischer Sitzungsverlauf
Tab. 20: Kärtchenabfrage zur Erfassung von Vorerfahrungen und -kenntnissen (N=17)
Tab. 21: Aussagen der Fragebogen-ItemsDie Impfung wird von der Krankenkasse bezahlt.
Tab. 22: Übersicht des Stimmungsbildes an der Waage
Tab. 23: Häufigkeit der Gesamtbewertung der Aussagen des Fragebogens zu Z1 u Z2
Tab. 24: Detaillierte Darstellung der Bewertung nach Fragebogen-Items zu Z1 und Z2
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Weibliche Geschlechtsorgane
Abb. 2: HPV-Infektionsrate bei Frauen in Deutschland
Abkürzungsverzeichnis
Impressum:
Copyright (c) 2013 GRIN Verlag GmbH, alle Inhalte urheberrechtlich geschützt. Kopieren und verbreiten nur mit Genehmigung des Verlags.
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Über die Schriftenreihe
Die Schriftenreihe der Patientenuniversität an der Medizinischen Hochschule Hannover wird herausgegeben von Prof. Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks und Dr. rer. biol. hum. Gabriele Seidel vom Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Ziel der Schriftenreihe ist es, Forschungsergebnisse zur Patientenorientierung und Gesundheitskompetenz einer breiten Öffentlichkeit zur Verfügung zu stellen. In der Schriftenreihe werden Doktorarbeiten, Master- und Bachelorarbeiten sowie Forschungsberichte veröffentlicht.
Über die Autorinnen
Carina Laule, Bachelor of Arts, geb. 1990 in Freiburg im Breisgau, studierte von 2010 - 2013 das Bachelorstudium Gesundheitspädagogik an der Pädagogischen Hochschule Freiburg.
Katharina Suhr, Bachelor of Arts, geb. 1984 in Freiburg im Breisgau, studierte von 2010 - 2013 das Bachelorstudium Gesundheitspädagogik an der Pädagogischen Hochschule Freiburg.
Über das Buch
Die vorliegende Arbeit ist eine überarbeitete Version der Bachelorarbeit von Carina Laule und Katharina Suhr im Studiengang Gesundheitspädagogik, verfasst an der Pädagogischen Hochschule Freiburg. Eingereicht wurde die Arbeit im Juli 2013 bei Erstgutachterin Prof. Dr. med. Eva-Maria Bitzer und Zweitgutachterin Janine Feicke.
Zusammenfassung
Schwerpunkt der Arbeit stellt die Konzeption einer Schulung zur Entscheidungsunterstützung der HPV-Impfung für 12-13jährige Mädchen dar. Bei der Konzeption und der Darstellung der Inhalte wurde auf eine neutrale Auslegung geachtet. Eine bestimmte Entscheidungsrichtung wurde nicht angestrebt. Richtziel der Schulung ist es, den Schülerinnen durch die Schulung eine informierte Entscheidungsunterstützung zu ermöglichen.
Die Inhalte der Schulung basieren auf dem fachwissenschaftlichen Hintergrund, dessen Klärung der Schulungskonzeption vorangestellt wurde. Demnach ist die Einführung der HPV-Impfstoffe Gardasil® und Cervarix® als primärpräventive Maßnahme zu sehen. Um die beste Wirkung der Impfung zu erzielen, sollte sie vor der ersten Infektion erfolgen. Die Zielgruppe der ca. 13jährigen Mädchen befindet sich in der Pubertät und entwickelt in dieser Lebensspanne Fähigkeiten einen Entscheidungsprozess immer stärker selbst lenken zu können. Deshalb sind Kompetenzen zu informierten Entscheidungsprozessen relevant. Dazu wurden Kriterien aus den Bereichen Shared Decision Making, Evidenzbasierte Patienteninformationen, Gesundheitsinformationen, Risikokommunikation, Patientenschulungen und Entscheidungshilfen ausgewählt.
Am 15.5.2013 fand die Schulung HPV-Impfung ja oder nein? Eine Schulung zur Entscheidungsunterstützung für 12-13jährige Mädchen in einer 7. Klasse der Theodor-Frank-Realschule in Teningen statt.
Die Schulung wurde nach der Durchführung formativ unter anderem mithilfe eines Selbstreflexionsbogens evaluiert. Dadurch wurden Optimierungsansätze ausgearbeitet. Die summative Evaluation ergab, dass ein Entscheidungsprozess bei den Mädchen stattfand, denn nach der Schulung hatten alle Schülerinnen eine Entscheidung getroffen.
Abstract
The focus of the present study was to develop an education concept for 12 to 13 year old girls, which should support the decision finding process regarding HPV vaccination. The development of the concept and the presentation of the content was intentionally performed in a neutral fashion in order not to impact the decision finding of the audience in a particular direction. The aim of the education was to enable the girls to come to an informed decision.
The content of the education based on the scientific background, preceeding the presentation of the concept in this study. Therefore, the introductive presentation of the two HPV vaccines Gardasil® und Cervarix® is to be considered as the initial preventative measure in this context. In order to achieve best protection, the vaccination should be performed before the first infection. The 13 year old girls reach puberty and increasingly develop the ability for independent decision finding. Accordingly, competences for informed decision processes are most relevant to induce. Criteria from the fields Shared decision making, Evidence based patient information, Health information, Risk communication, and Patient education and decision aids have been employed.
On may 15th, 2013, the course "HPV vaccination - yes or no? A decision supporting education for 12 to 13 year old girls." took place at the Theodor-Frank- Realschule in Teningen. The course was formatively evaluated using a self reflection form. This evaluation resulted in various approaches and suggestions for improvement of the course. The summative evaluation revealed that the course in fact induced a decision process at the girls.
1 Einleitung
Das humane Papillomavirus (HPV) ist der häufigste sexuell übertragbare Erreger. Bestimmte Typen dieses Virus stehen in Zusammenhang mit der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen. Zu 70% dafür verantwortlich sind die HPV-Typen 16 und 18. Das Risiko einer Infektion ist für Frauen in Deutschland höher je mehr Geschlechtspartner sie bzw. ihre Partnerin oder ihr Partner hatten. Eine regulär verlaufende Infektion ist unbedenklich und heilt bei 80% der Frauen spätestens nach zwei Jahren wieder aus. Ist dies nicht der Fall, kann die Infektion Veränderungen des Zellgewebes der Gebärmutterhalsschleimhaut auslösen. Diese haben das Potenzial sich im Verlauf zu Krebsvorstufen zu entwickeln (Damm et al., 2009). Als primärpräventive Maßnahme ist in Deutschland seit 2006 bzw. 2007 eine Impfung auf dem Markt, die vor den besonders risikoreichen Virustypen schützt. Die HPV-Impfung wird in Deutschland von der ständigen Impfkommission (STIKO) für Mädchen von 12-17 Jahren empfohlen. Bislang zeigen Studien zur Wirksamkeit eine Reduktion bei der Entstehung von Gebärmutterhalskrebsvorstufen, die durch HPV 16 und 18 ausgelöst wurden (Garland et al., 2007; The Future II Study Group, 2007).
Die Einführung der HPV-Impfung führt zu diversen Diskussionen. Einerseits werden aus wissenschaftlicher Sicht Wirksamkeit und Nutzen aufgrund fehlender Langzeituntersuchungen hinterfragt. Auf der anderen Seite beleuchtet die gesellschaftliche Ebene die Bedeutung der Impfung in Bezug auf sinkende Erkrankungszahlen sowie die finanziellen Aspekte, die sich daraus ergeben. Aufgrund dieser vielschichtigen Interessen ist eine ausgewogene, evidenzbasierte, neutrale Informationsvermittlung der Laien unerlässlich. Diese ermöglicht das Treffen einer informierten Entscheidung (Neumeyer-Gromen et al., 2011).
Für die Zielgruppe ist es deshalb wichtig die derzeit wissenschaftlich geltenden Fakten zu kennen, um eine eigene Entscheidung treffen zu können. Hierfür isteine Adressatengruppe geeignet, die sich kurz vor dem oder am Anfang des empfohlenen Impfalters befindet. Um für diese eine Entscheidungsunterstützung zu ermöglichen, wird bei der Darstellung der Inhalte auf Neutralität geachtet. Diese zielt darauf ab keine Entscheidungsrichtung vorzugeben. Des Weiteren werden verschiedene Kriterien ausgewählt an denen sich die Konzeption orientiert.
1.1 Zielsetzung und methodisches Vorgehen
Den Schwerpunkt dieser Arbeit stellt die Konzeption einer Schulung zur Entscheidungsunterstützung bei der HPV-Impfung dar. Diese berücksichtigt eine Methodenvielfalt und den Einbezug der Zielgruppe. Die Durchführung der eigenen Konzeption sowie die anschließende Evaluation sind weitere Elemente. Die Recherche zu bestehenden Schulungen innerhalb Deutschlands ergab keine Ergebnisse, die exakt diesem Grundgedanken entsprechen.
Die hier erarbeitete Schulungskonzeption kombiniert verschiedene Ansätze. Innerhalb dieses Rahmens werden Kriterien ausgewählt um die Informationen an die Zielgruppe zu vermitteln. Diese sind für eine informierte Entscheidung auf neutraler Basis notwendig. Ziel ist es dabei, den Entscheidungsprozess der Mädchen durch die Schulung anzuregen. Eine Evaluation im Anschluss an die Schulung ermöglicht es, Rückschlüsse darauf ziehen zu können.
1.2 Inhalte
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich zunächst mit den Besonderheiten der Zielgruppe. Auf welchem Entwicklungsstand befindet sie sich und welche Lernvoraussetzungen sind gegeben (siehe 2.1-2.3). Außerdem werden die Rahmenbedingungen der Schulung sowie das Setting, die Gruppenform, -größe und Einheiten der Schulung beleuchtet (siehe 2.4-2.7).
Darauf aufbauend erfolgt die Darstellung der fachlichen Inhalte. Hierzu wird einführend ein kurzer Abschnitt zu den weiblichen Geschlechtsorganen (siehe 3.1) behandelt. Im darauf folgenden Teil werden das Zervixkarzinom und dessen Vorstufen klassifiziert sowie die damit zusammenhängende HPV- Infektion erläutert (siehe 3.2). Informationen zu Epidemiologie, Ätiologie und zu Früherkennungsmaßnahmen werden in diesem Zusammenhang ebenso abgebildet. Daran anknüpfend erschließt sich ein Kapitel speziell zur HPV- Impfung. Hierbei werden die beiden Impfstoffe, deren Wirksamkeit und mögliche Nebenwirkungen sowie die Impfhäufigkeit dargestellt (siehe 3.3).
Bevor die Konzeption der Schulung mit der Zielsetzung (siehe 5.1), der didaktischen Ausarbeitung (siehe 5.2) und der Darstellung des Sitzungsverlaufsplans (siehe 5.3) erfolgt, wird im vorangehenden Abschnitt der Bezugsrahmen für die schulungsrelevanten Bereiche erarbeitet. Die gesellschaftlichen, fachlichen und adressatenbezogenen Notwendigkeiten der Schulungskonzeption werden hierfür in Kapitel 4 veranschaulicht. Die fachliche Relevanz bezieht dabei Shared Decision Making (siehe 4.2.1), Evidenzbasierte Patienteninformationen (siehe 4.2.2), Gesundheitsinformationen (siehe 4.2.3), Risikokommunikation (siehe 4.2.4), Patientenschulungen (siehe 4.2.5) und Entscheidungshilfen (siehe 4.2.6) mit ein.
Nach einer kurzen Darstellung der Schulungsdurchführung (siehe 6) erfolgt zunächst die formative Evaluation (siehe 7.1). In dieser werden der Ablauf (siehe 7.1.1), die Arbeitsmaterialien (siehe 7.1.2) sowie die Methoden (siehe 7.1.3) reflektiert und abschließend die Durchführung der Schulung anhand eines Selbstreflexionsbogens (siehe 7.1.4) evaluiert. Im darauf folgenden Teil setzt sich die Auswertung mit der summativen Evaluation (siehe 7.2) fort. Dabei werden Methoden (siehe 7.2.1) und Ergebnisse (siehe 7.2.2) präsentiert und im Anschluss diskutiert (siehe 7.2.3).
In einer abschließenden Diskussion der gesamten Arbeit (siehe 8) werden Probleme und offene Fragen sowie die Einordnung der eigenen Arbeit erörtert. In Kapitel 9, die Schlussfolgerung, wird die Arbeit abschließend bewertet und ein kurzer Ausblick über weitere Ansatzmöglichkeiten gegeben.
2 Bedingungsanalyse der Schulung zur Entscheidungsunterstützung für 12-13jährige Mädchen
Die Bedingungsanalyse gibt einen Überblick über die Zielgruppe, deren Besonderheiten sowie die Rahmenbedingungen der Schulung.
2.1 Zielgruppe
Die Schulung wird für 18 Mädchen einer 7. Realschulklasse geplant. Die Schülerinnen sind zwischen zwölf und 13 Jahre alt.
2.2 Besonderheiten der Zielgruppe
Die Mädchen befinden sich am Anfang der Pubertät, die vom zwölften bis zum 19. Lebensjahr verläuft. Der Eintritt in diese Lebensphase variiert individuell (Schneider & Lindenberger, 2012). Aus diesem Grund kann es sein, dass sich einige Mädchen noch nicht in der Pubertät befinden.
Zu dieser Zeit finden viele verschiedene Veränderungen statt. Die körperlichen Veränderungen erleben die meisten Mädchen im Alter von zehn bis 14 Jahren. Es beginnt ein Wachstumsschub, der dann mit 16-17 Jahren abgeschlossen ist. Organe wie die Lunge oder das Herz vergrößern sich ebenfalls, dadurch kommt es insgesamt zu einer Leistungssteigerung. Die sekundären Geschlechtsmerkmale (Brüste, Schamhaare) entstehen zwischen dem elften und 15. Lebensjahr. Die Körperzusammensetzung verändert sich und mehr subkutanes Fettgewebe wird aufgebaut (Schneider & Lindenberger, 2012). Bei den meisten Mädchen setzt die Menarche (erste Menstruationsblutung) zwischen elf und 13 Jahren ein. Den ersten Geschlechtsverkehr erleben 8385% der Mädchen in einem Alter zwischen 14 und 16 Jahren. Lediglich 4% der 13jährigen Mädchen und jünger hatten schon einmal Geschlechtsverkehr (Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, 2010).
Auch kognitive Veränderungen finden in der Zeit der Pubertät statt. Nach Piaget befinden sich die Jugendlichen im Stadium der formalen Operationen. Dieses Stadium ermöglicht abstraktes Denken und eine kritischere Herangehensweise an das Leben (Rossmann, 2012). Des Weiteren nehmen die Problemlösefähigkeiten, die Aufmerksamkeit, das Arbeitsgedächtnis sowie das metakognische und abstrakte Denken zu. Aufgrund dieser Fähigkeiten können Jugendlichen unter anderem einen Entscheidungsprozess immer stärker selbst lenken (Schneider & Lindenberger, 2012).
Aus sozioemotionaler Sicht werden Peers für die pubertierenden Mädchen zu wichtigen Bezugspersonen. Die oftmals Gleichaltrigen können diese positiv und/oder negativ beeinflussen. Das Interesse an Jungen nimmt zu. Außerdem befassen sich die Mädchen mehr mit ihrem Selbst und versuchen eine eigene Identität zu finden. In dieser Lebensphase beginnt auch die Abnabelung von den Eltern (Lohaus, Vierhaus & Maass, 2010).
2.3 Lernvoraussetzungen der Zielgruppe
Da die kognitiven Veränderungen (siehe 2.2) in diesem Alter erst beginnen und noch nicht abgeschlossen sind, ist dies bei der Konzeption und Durchführung der Schulung zu berücksichtigen. Die Komplexität des Themas wird aus diesem Grund vereinfacht dargestellt.
Im Biologieunterricht lernten die Schülerinnen bereits die Anatomie der Geschlechtsorgane (Gebärmutter), allerdings hatten sie bisher noch keinen Sexualunterricht in der Schule. Auch das Themenfeld Viren und Bakterien sowie Impfungen wurde im Unterricht noch nicht behandelt. Die bereits erworbenen Lerninhalte sollten in der Schulung wiederholt werden sowie die neuen Themengebiete verständlich erläutert werden.
Der genaue Wissenstand und Vorinformationen der Mädchen zur HPV-Impfung sind unbekannt. Auch muss damit gerechnet werden, dass einige Mädchen schon eine Entscheidung getroffen haben und möglicherweise schon geimpft sind. Diese unterschiedlichen Voraussetzungen sollten in der Schulung berücksichtigt und miteinbezogen werden.
2.4 Setting
Die Schulung wird in einem Biologieklassenraum der Theodor-Frank Realschule in Teningen durchgeführt und findet während des regulären Biologieunterrichts statt. Sie könnte aber ebenso bei Projekttagen oder anderen Sonderveranstaltungen durchgeführt werden. Die Schulung ist kein Inhalt des Lehrplans (Ministerium für Kultus, Jugend und Sport Baden-Württemberg & Landesinstitut für Erziehung und Unterricht Stuttgart, 2004).
Im Setting Schule werden viele Kinder und Jugendliche einer bestimmten Zielgruppe angetroffen. Sie können dadurch ihrem Alters- und Wissensstand entsprechend gesundheitlich gefördert werden. Es gibt dabei unterschiedliche Bereiche, die unterstützt werden können, wie beispielsweise gesunde Ernährung oder die Behandlung von Unterrichtsthemen wie Sexualkunde und die Risiken von sexuell übertragbaren Krankheiten und Schwangerschaft. In der Schule können die Kinder und Jugendlichen neue gesundheitsfördernde Fähigkeiten erlernen (Naidoo & Wills, 2003).
2.5 Teilnehmerzahl und Gruppenform
Die 18 Teilnehmerinnen der 7. Klasse bilden eine geschlossene Gruppe. Die Eltern der Mädchen werden ca. zwei Wochen vor der Schulung mit einem Elternbrief informiert (siehe Anhang). Bei Einwänden seitens der Eltern werden die Mädchen von der Schulung ausgeschlossen. Die sieben Jungen der Klasse werden in dieser Zeit in einem anderen Raum beschäftigt und erhalten von der Lehrerin während der Stunde eine andere Aufgabe. Die Schulung kann somit ungestört nur mit den Mädchen durchgeführt werden. Die Schulung wird von zwei Gesundheitspädagogikstudentinnen (6.Semester) gehalten. Eine Referendarin der Schule und eine Dozentin der Studentinnen sind zudem anwesend.
2.6 Schulungseinheiten
Die Schulung findet einmalig ohne Pause für 90 Minuten statt.
2.7 Rahmenbedingungen
Der Schulungsraum ist mit Folgendem ausgestattet:
Tafel
Pinnwand
Overheadprojektor
Stühle
Biologiearbeitstische (festmontiert)
Der Raum ist hell und groß, sodass viele Möglichkeiten zur Methodendarstellung genutzt werden können.
Mitzubringen sind:
Flipchart und -papier
Modell der Gebärmutter
Folie der Gebärmutter
Arbeitsblätter
Bilder
Kärtchen
Klebepunkte
Pins
Diese Materialien müssen vorab für diesen Tag organisiert und/oder in ausreichender Menge ausgedruckt werden.
3 Fachliche Klärung
In der Fachlichen Klärung werden wissenschaftliche Hintergrundinformationen zur Zervix (siehe 3.1), zum Zervixkarzinom (siehe 3.2) und zur HPV-Impfung (siehe 3.3) dargestellt. Diese Informationen bilden die Grundlage für die Dozierenden zur späteren Wissensvermittlung.
3.1 Zervix
Als Grundlage für das Verständnis des Zervixkarzinoms ist die Anatomie der Zervix (Gebärmutterhals) relevant. Abbildung 1 zeigt die weiblichen Geschlechtsorgane vereinfacht dargestellt.
Abb. 1: Weibliche Geschlechtsorgane
Die Cervix uteri (oder kurz Zervix = Gebärmutterhals) ist der untere Teil des Uterus (Gebärmutter) und verbindet den Gebärmutterkörper mit der Vagina (Scheide). Der Bereich, der bis in die Vagina hineinragt, ist die Portio (Muttermund). Diese ist von Plattenepithelgewebe überzogen. Der Gebärmutterhals hingegen besteht größtenteils aus Zylinderepithelgewebe (Augustin, 2010). Dadurch grenzen zwei verschiedene Epithelgewebe aneinander. Dieser Übergang wird als Transformationszone bezeichnet und gilt als besonders risikoreich für eine Krebsentstehung (Kindermann & Iftner, 2012). In den Zylinderepithelien des circa vier Zentimeter langen Gebärmutterhalses befinden sich Drüsenzellen. Diese bilden einen zähflüssigen Schleim, der das Eindringen von Keimen erschwert (Tortora, 2008).
3.2 Zervixkarzinom
Das Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) beschreibt einen im Gebärmutterhals (Cervix uteri) lokalisierten, bösartigen Tumor (carcinoma) (Damm et al., 2009).
Die Ätiologie des Zervixkarzinoms wird unter 3.2.2 und die Epidemiologie unter 3.2.3 näher dargestellt. Der Zusammenhang einer HPV-Infektion und einer etwaigen Krebsentstehung wird in 3.2.4 näher erläutert. Auf Früherkennungsmaßnahmen wird in 3.2.5 eingegangen.
Die Klassifikation des Gebärmutterhalskrebses erfolgt in 3.2.1.
3.2.1 Klassifikation
Im ICD 10 steht das Zervixkarzinom unter Kapitel II: Neubildungen und wird dem Bereich C53.- bösartige Neubildungen der Cervix uteri zugeordnet. Das invasive Zervixkarzinom (Ausbreitung des Tumors auf das umliegende Gewebe) ist im Kapitel II Neubildungen unter D06.- Carcinoma in situ der Cervix uteri klassifiziert (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2012).
Ein Zervixkarzinom kommt überwiegend als Plattenepithelkarzinom vor. Plattenepithelien sind Zellschichten, die die Haut bzw. Schleimhaut verschiedener Organe bedecken (Reuschenbach, Vinokurova & von Knebel Doeberitz, 2012). Eine bösartige Neubildung (Neoplasie) entsteht durch Zellveränderungen in der Gebärmutterschleimhaut. Diese werden als Dysplasien bezeichnet und sind in verschiedenen Nomenklaturen nach Schweregraden eingeteilt.
In der nachfolgenden Tabelle sind drei häufig verwendete Klassifizierungen zur Übersicht dargestellt. Die in Tabelle 1 aufgezeigte Einteilung nach Schweregraden wird benötigt, um bei der Behandlung Therapiemethoden vergleichbar einsetzen zu können (Damm et al., 2009).
Im Rahmen dieser Arbeit findet die WHO Nomenklatur Verwendung, jedoch ist in Bezug zur Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung (siehe 3.2.5) auch die Münchner Nomenklatur relevant. Das Bethesda-System findet hauptsächlich im angloamerikanischen Sprachraum Gebrauch und wird vor allem im Bereich der Zytologie eingesetzt (Friese, 2010).
Tab. 1: Nomenklatur zervikaler Dysplasien
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
In Anlehung an Friese (2010); Damm (2009); Pathirana et al. (2008)
In der WHO Nomenklatur wird die CIN Klassifikation verwendet. CIN (Cervical intraepithelial neoplasia) beschreibt die Lokalisation (cervical), den Zelltyp (intraepithelial) der Neubildung (Neoplasie) bzw. der Zellveränderung (Dysplasie). Intraepitheliale Neoplasien begünstigen eine Tumorentstehung (Friese, 2010). Die Einteilung von CIN 1-3 (siehe Tabelle 1) werden als Gebärmutterhalskrebsvorstufen bezeichnet (Pathirana et al. 2008). Diese sind im ICD gesondert aufgeführt. Im Kapitel XIV Krankheiten des Urogenitalsystems unter N87 Dysplasie der Cervix uteri finden sich die einzelnen Schweregrade (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2012).
3.2.2 Ätiologie
Bei der Entstehung eines Zervixkarzinoms handelt es sich um einen länger anhaltenden Prozess. Der Tumor bildet sich aus den in 3.2.1 beschriebenen, zervikalen intraepithelialen Neoplasien. Die Veränderungen der Zellstruktur im Gebärmutterhals schreiten nach und nach voran. Durchschnittlich kann dieser Entstehungsprozess zehn bis 15 Jahre dauern (Damm et al., 2009).
Je nach Stadium der Zellschädigung besteht die Möglichkeit, dass sich die Veränderung der Zelle wieder selbständig zurückbildet. Denn nicht aus jeder Dysplasie entsteht Krebs, sondern es kann auch zu einer Spontanremission (Spontanheilung, -rückbildung) kommen (Damm et al., 2009). Dem gegenüber steht die Wahrscheinlichkeit des Voranschreitens einer bestehenden Dysplasie. Zahlen hierzu sind in Tabelle 2 verdeutlicht.
Tab. 2: Remissionsrate und Wahrscheinlichkeit der Krebsentstehung von CIN 1-3
In Anlehnung an Mittendorf et al. (2007)
Je fortgeschrittener die Dysplasie bereits ist, desto unwahrscheinlicher ist eine Rückbildung und desto wahrscheinlicher ist eine Weiterentwicklung der Krebsvorstufe zu Krebs (Mittendorf et al., 2007).
In einer Studie von Munoz et al. (2003) wurde der Zusammenhang von HP- Virustypen und Zervixkarzinomen untersucht. Bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs wurde bei 90,7% HPV-DNA nachgewiesen.
Ursächlich für die Entstehung von zervikalen intraepithelialen Dysplasien sind dem zufolge überwiegend humane Papillomaviren (HPV). Diese werden hauptsächlich durch Geschlechtsverkehr übertragen. Unter den sexuell übertragbaren Erregern sind HP-Viren die Häufigsten (Mittendorf et al., 2007). HP-Viren verursachen Zellveränderungen an der Oberfläche des Plattenepithels im Gebärmutterhalsgewebe und sind somit für die Krebsentstehung relevant (Pathirana et al., 2008).
Insgesamt gibt es über 100 verschiedene HP-Virustypen. Die HPV-Typen 16 und 18 wurden hinsichtlich der Entstehung von Zervixkarzinomen als besonders risikoreich identifiziert (Damm et al., 2009). Die DNA dieser zwei Arten sind bei 70% der Gebärmutterhalstumore nachweisbar. Dysplasien, die durch diese zwei HPV-Typen verursacht werden, haben ein höheres Potential zu einem Tumor heranzureifen als Zellveränderungen, die durch andere Hochrisikotypen hervorgerufen werden (Munoz et al., 2003).
Hochrisikotypen:
Die Hochrisikotypen oder high-risk Typen zeigen sich bei einer Infektion deutlich häufiger persistent, als Niedrigrisikotypen. Sie haben zudem ein hohes Risiko Krebsvorstufen zu verursachen. Zu den high-risk Typen zählen 15 verschiedene HPV-Varianten (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 und 82). Bei drei weiteren HPV-Typen wird eine Beteiligung bei der karzinogenen Entstehung vermutet (Munoz et al., 2003). Die Typen 16 und 18 sind dabei als besonders karzinogen einzustufen. Sie machen circa 70% aller HPV induzierten Zervixkarzinome aus (Damm et al., 2009).
HP-Viren verursachen neben den zervikalen Dysplasien auch noch Vorstufen weiterer Krebsarten, die im Verlauf zu Tumoren werden können (Pathirana et al., 2008). Zum Beispiel können sich auch Veränderungen der Vulva (VIN) oder der Vagina (VAIN) bilden (Friese, 2010).
Niedrigrisikotypen:
Als low-risk konnten elf verschiedene Typen (HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) ausgemacht werden (Munoz et al., 2003).
Ein HPV-Typ dieser Gruppe kann gutartige Tumore, die als Feigwarzen oder Genitalwarzen (Condolymata acuminata) beschrieben werden, verursachen. Die Viren lösen eine Infektion aus, die meist ohne Symptome verläuft (siehe 3.2.4) (Pathirana et al., 2008). Insbesondere die HPV Typen 6 und 11 sind für 90% der Genitalwarzen verantwortlich. In seltenen Fällen können diese auch eine respiratorische Papillomatose bedingen (Arbyn et al., 2011).
3.2.3 Epidemiologie
Dem HTA-Bericht (2009) zufolge, gilt der Gebärmutterhalskrebs weltweit als die zweithäufigste Krebsart bei Frauen. Die jährliche Inzidenz liegt bei 16 von 100.0 Frauen und weist eine Mortalitätsrate von 9 pro 100.000 auf. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass deutliche regionale Unterschiede bestehen und diese Angaben deshalb nicht unbedingt aussagekräftig sind. Deutschland liegt mit einer Inzidenzrate innerhalb eines Jahres bei ca. 12 pro 100.000 Frauen und einer jährlichen Mortalitätsrate von ca. 3 pro 100.000 leicht unter dem weltweiten Durchschnitt (Damm et al., 2009).
Laut dem Robert-Koch Institut (RKI) und der Gesellschaft für epidemiologische Krebsregister in Deutschland (GEKID) erkrankten im Jahr 2008 in Deutschland ca. 4900 Frauen an Gebärmutterhalskrebs und es stirbt daran eine von 340 Frauen. Vor 30 Jahren war die Anzahl der jährlichen Sterbefälle doppelt so hoch (Kaatsch et al., 2012).
In der S3-Leitlinie (2008) zur Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien von 2008 wird hingegen eine Erkrankungsrate für Gebärmutterhalskrebs in Deutschland von 6500 Frauen pro Jahr dargestellt. Von diesen Frauen haben 95% eine vorausgehende HPV-Infektion. Die HPV-Typen 16 und 18 treten dabei in 50-60% bzw. 10-20% auf (Pathirana et al., 2008).
3.2.4 HPV-Infektion
Die kleinen DNA-Viren werden durch Hautkontakt übertragen und sind resistent gegen Austrocknung. Es sind jedoch auch Schmierinfektionen möglich. Beim genitalen HP-Virus gilt Geschlechtsverkehr als Hauptübertragungsweg, da dabei oft kleinste Verletzungen entstehen (Pathirana et al., 2008). Die Verwendung eines Kondoms verringert zwar das Risiko einer Infektion, schützt aber dennoch nicht zu 100 Prozent (Friese, 2010; Winer, 2006), da auch Schmierinfektionen möglich sind. Eine Übertragung durch Küssen oder beispielsweise gemeinsames Baden ist außerdem nicht auszuschließen (Friese, 2010).
Eine Infektion mit dem Virus hält meist ein bis zwei Jahre an und verläuft symptomfrei. Dieser transistente Verlauf zeigt sich bei 70-90% der Infektionen. Heilt die Infektion nicht wieder selbständig ab, handelt es sich um einen persistierenden oder chronischen Verlauf. Dieser ist zwar eine Voraussetzung, die zur Entstehung eines späteren Tumors notwendig ist, reicht aber nicht aus, um als einzige Ursache zu gelten (Damm et al., 2009).
Das HP-Virus infiziert fast ausschließlich Plattenepithelien von Haut- oder Schleimhautzellen (Reuschenbach, Vinokurova & von Knebel Doeberitz, 2012). Wird die Infektion von einem der karzinogenen Hochrisikotypen ausgelöst, besteht das Risiko der Entstehung eines Tumors (Kindermann & Iftner, 2012).
Das Risiko einer Infektion mit dem humanen Papillomavirus hängt epidemiologischen Studien zufolge von mehreren Faktoren ab:
Je jünger die Mädchen beim ersten Geschlechtsverkehr sind, desto höher ist das Risiko einer Infektion.
Je mehr Geschlechtspartner ein Mädchen oder eine Frau hat, desto höher ist das Risiko einer Infektion.
Je mehr Sexualkontakte der Partner hatte, desto höher ist das Risiko einer Infektion.
(Damm et al., 2009)
Neben diesen Faktoren wird das Risiko für eine HPV-Infektion durch Rauchen, lang andauernde Einnahme von oralen Kontrazeptiva, Immunsuppressiva, HIV- Infektion und andere genitale Infektionen (Chlamydien, Herpes) erhöht (Friese, 2010).
Bei Zahlen zu HPV-Infektionsraten sind deutliche regionale Unterschiede erkennbar. Bei einer Schwankung der Prävalenz zwischen 2-44% weltweit ist die Spanne in Europa mit 8-15% deutlich geringer. Je sexuell aktiver die Frauen oder Mädchen sind, desto höher ist der Anteil an Frauen und Mädchen mit einer HPV-Infektion. Die Infektionszahlen sinken bei Frauen nach dem 30. Lebensjahr stark ab (siehe Abbildung 2). Somit sind Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr deutlich häufiger betroffen. Eine Infektion mit dem HP-Virus ist bei Frauen zwischen 20 und 30 Jahren zu 20-30% der Fall. Zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr sinkt diese Zahl auf 5-10% (Pathirana et al., 2008)
Abb. 2: HPV-Infektionsrate bei Frauen in Deutschland
In Anlehnung an Damm et al. (2009)
3.2.5 Früherkennung
Die Früherkennung ist in Deutschland im System der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt und gilt für Frauen ab 20 Jahren. Deutschland gehört damit zu den ersten Ländern in denen Krebsfrüherkennung gesetzlich festgeschrieben ist und als Aufgabe des Gesundheitssystems gilt (Pathirana et al., 2008).
In Deutschland gilt der Pap-Test (in den 1950er Jahren von Papanicolaou eingeführt) als allgemein verwendetes Screeningverfahren (Petry, 2012). Dabei wird ein zytologischer Abstrich der Gebärmutterhalsschleimhaut mittels Spezialbürste oder ähnlichem entnommen. Diese Zellbestandteile werden auf einen Glasträger aufgetragen und gefärbt um im Labor auf Krebsanzeichen untersucht zu werden. Die Auswertung des Tests erfolgt durch die Einteilungnach der Münchner Nomenklatur (siehe Tabelle 3, Definition und Behandlung), die eine sehr differenzierte Abstufung vornimmt (Damm et al., 2009).
Tab. 3: Einstufung durch den Pap-Test (Bedeutung und Behandlungsmöglichkeiten)
In Anlehnung an Friese (2010)
Das Früherkennungsprogramm in Deutschland zu Gebärmutterhalskrebs erfolgt nach opportunistischem Vorgehen. Dies bedeutet jede Frau ist selbst für die Teilnahme an der Früherkennung verantwortlich. Diese Früherkennungsmaßnahme ist eine Maßnahme der Sekundärprävention, mit dem Ziel bestehende Krebsvorstufen frühzeitig erkennen zu können um sie anschließend zu behandeln (Petry, 2012).
Die Teilnahmequote der deutschen Frauen an der Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung in Deutschland liegt bei ca. 50% und ist trotz einer Verdopplung der Teilnahme in den letzten 20 Jahren als eher gering einzustufen. In anderen Ländern, wie zum Beispiel Großbritannien erfolgt die Maßnahme durch ein organisiertes Screening. Bei diesem Vorgehen liegt die Verantwortung nicht bei der Patientin. Sie erhält eine Einladung zu einem Untersuchungstermin von der Arztpraxis. Dies ermöglicht neben einer regelmäßigeren Teilnahme auch eine größere Erreichbarkeit der Zielgruppe (Damm et al., 2009). Die weitaus höhere Quote von 83% in Großbritannien zeigt deutlich, welchen Nutzen dieses Vorgehen hat. Weitere Länder, wie zum Beispiel Finnland und Schweden, die auch ein organisiertes Screeningverfahren anwenden, erreichen ebenfalls höhere Teilnahmeraten (93% und 83%) (Anttila et al., 2004).
Bei der Früherkennungsuntersuchung ist es wichtig die grundlegenden Informationen darzulegen, die im Falle einer auffälligen Zytologie wichtig sind. Im Optimalfall erfolgt dieser Prozess in einer partizipativen Entscheidungsfindung (siehe 4.2.1) mithilfe von unterstützenden Informationsmaterialien, welche vor allem einfach, verständlich, neutral und für den Patienten passend sein sollten (Friese, 2010).
3.3 HPV-Impfung
Im letzten Abschnitt wurde der Zusammenhang einer HPV-Infektion und Gebärmutterhalskrebsvorstufen bzw. Gebärmutterhalskrebs erörtert. Aus diesem Grund entwickelten Wissenschaftler einen Impfstoff gegen die am häufigsten vorkommenden HPV-Typen (Arbyn et al., 2011).
In Deutschland sind zwei HPV-Impfstoffe zugelassen. Sie sind als präventive Maßnahme gegen Gebärmutterhalskrebs und deren Vorstufen entwickelt worden. Ein Impfstoff induziert eine Immunantwort gegen die HPV-Typen 16 und 18. Der andere gegen HPV 6, 11, 16 und 18 (Ständige Impfkommission (STIKO), 2009; Pathirana et al., 2008; Damm et al., 2009) (siehe 3.3.1).
Das HP-Virus ist von einem Kapsid umgeben. Im Innern enthält es seine DNA (Renz-Polster & Krautzig, 2008). Die Umhüllung des Kapsids besteht unter anderem aus dem sogenannten L1 Protein (Arbyn et al., 2011). Bei den beiden zugelassen Impfstoffen handelt es sich um leere Virushüllen (virus-like particles), die keine virale DNA enthalten (Pathirana et al., 2008). Diese leeren Virushüllen bestehen aus dem L1 Protein. Bei einer intramuskulärer Injektion mit den leeren Virushüllen kommt es zu einer Antikörperbildung, die im Anschluss zu einer Immunität führt (STIKO, 2007; Damm et al. 2009).
Die Impfung gegen Humane Papillomaviren ist im ICD-10 unter Z25.8 sonstige näher bezeichnete einzelne Viruskrankheiten aufgeführt. Unter dieser Kodierung sind allerdings mehrere Impfungen zusammengefasst, wie beispielsweise auch die Schutzimpfung gegen Windpocken (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2012).
In den folgenden Unterpunkten wird näher auf die zugelassenen Impfstoffe (siehe 3.3.1) eingegangen. Die Wirkung der Impfung (siehe 3.3.3) sowie die Nebenwirkungen (siehe 3.3.2) werden erläutert. Die derzeitige Impfhäufigkeit wird in Kapitel 3.3.4 aufgeführt.
3.3.1 Impfstoffe
Im September 2006 wurde für die EU Staaten der quadrivalente Impfstoff Gardasil® (Herstellerfirma: Sanofi Pasteur MSD) von der EMEA (European Medicines Agency) zugelassen. In Deutschland wurde der Impfstoff durch ein beschleunigtes Verfahren eingeführt. Ein Jahr später im September 2007 wurde der bivalente Impfstoff Cervarix® (Herstellerfirma: GlaxoSmithKline) von der EMEA für die EU Staaten zugelassen. Dieser bivalente Impfstoff soll, laut Hersteller, einen höheren Antikörpertiter bedingen als der quadrivalente Impfstoff. Dies konnte allerdings bislang noch nicht bestätigt werden (Pathirana et al., 2008). Eine Übersicht über die Inhaltsstoffe der in Deutschland zugelassenen Impfstoffe zeigt Tabelle 4.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 4: Inhaltsstoffe der zugelassenen HPV Impfstoffe
Beide Impfstoffe werden in drei Dosen mit insgesamt 0,5 ml Flüssigkeit intramuskulär verabreicht. Dabei wird bei Cervarix® nach null, einem und nach sechs Monaten geimpft. Bei Gardasil® hingegen nach null, zwei und sechs Monaten (Pathirana et al., 2008).
Um die beste Wirkung der Impfung zu erzielen, sollte sie vor der ersten Infektion stattfinden, die meist durch Geschlechtsverkehr erfolgt (siehe 3.2.2). Aus diesem Grund wird die Impfung für Mädchen empfohlen, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten (Pathirana et al., 2008; STIKO, 2009). Der Impfschutz wird derzeit für fünf Jahre angegeben, da noch keine längeren Zeiträume erforscht sind (Pathirana et al., 2008).
3.3.2 Nebenwirkungen
In Deutschland wird die Sicherheit von Impfstoffen vom Gesundheitsamt überwacht (STIKO, 2009). Ärzte müssen sich schon bei einem „Verdacht auf einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung“ (§ 6 Abs. 1 Nr. 3 IfSG) beim örtlich zuständigen Gesundheitsamt melden (Bundesministerium der Justiz, o.J.b).
Nebenwirkungen der monovalenten (HPV 16), bivalenten (HPV 16, 18) und quadrivalenten (HPV 6, 11, 16, 18) Impfung werden von Rambout et al. (2007) beschrieben. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse der Impfung stellen die Reaktion an der Einstichstelle, Kopfschmerzen, Gastrointestinalbeschwerden, Juckreiz, Müdigkeit und Muskelschmerzen dar. Außerdem kommen schwerwiegendere Ereignisse, wie beispielsweise Bronchospasmus, Gastroenteritis, Bluthochdruck, Schmerzen in der Injektionsseite und Beeinträchtigung in der injizierten Extremität, vor. Allerdings werden diese Ereignisse ähnlich häufig in der Kontrollgruppe (Teilnehmerinnen erhielt Placebo oder eine Hepatitis A Impfung) als auch in der Versuchsgruppe (Teilnehmerinnen erhielten eine monovalente, bivalente oder quadrivalente HPV-Impfung) festgestellt. Dennoch schreiben die Autoren (Rambout et al., 2007) der Versuchsgruppe eine etwas höhere Wahrscheinlichkeit bezüglich der schwerwiegenden Nebenwirkung im Vergleich zur Kontrollgruppe zu. Sehr schwerwiegende Ereignisse wie Todesfälle konnten in keinen Zusammenhang zur Impfung gebracht werden (Rambout et al., 2007).
Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere (2012) schildern die häufigsten Nebenwirkungen der Versuchsgruppe (Teilnehmerinnen erhielten eine bi- oder quadrivalente HPV-Impfung) hingegen als lokale Irritationen wie Rötung, Juckreiz, Schmerzhaftigkeit und Anschwellen der Injektionsstelle. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden nicht näher bezeichnet und als keinen Unterschied zwischen Kontroll- (Teilnehmerinnen erhielten ein Placebo oder eine Hepatitis A Impfung) und Versuchsgruppe bestätigt.
Die HPV-Impfung wird im HTA-Bericht (Damm et al., 2009) als sicher eingestuft. Jedoch wird darauf verwiesen, dass es noch zu wenige langjährige Studien gibt, die eventuelle sehr seltene Nebenwirkungen (< 1 von 10 000) erfassen.
Die S3 Leitlinie der Paul Ehrlich Gesellschaft (Pathirana et al., 2008) beschreibt, dass momentan keine spezifischen Gegenanzeigen vorliegen. Allerdings gibt es derzeit noch keine ausreichenden Daten zur Empfehlung der Impfung während einer Schwangerschaft. Für Stillende ist die Impfung unbedenklich.
Laut der STIKO (2009) besteht für die HPV-Impfung momentan in Deutschland eine ähnliche Sicherheit wie bei anderen Impfstoffen. Bei Einführung der Impfung (Gardasil®) kam es in zeitlicher Nähe der Injektion zu zwei Todesfällen in Deutschland und Österreich. Diese konnten aber in keinen Zusammenhang mit der Impfung gebracht werden.
3.3.3 Wirksamkeit der HPV-Impfung
Die Entstehung einer bösartigen Hautveränderung dauert in der Regel Monate bis Jahre (STIKO, 2009) (siehe 3.2.2). Die Wirksamkeit der HPV-Impfung wird daher anhand der Verhinderung von Gebärmutterhalskrebsvorstufen überprüft. Ein Impfstoff wird als wirksam eingestuft, wenn in der Impfgruppe seltener als in der Kontrollgruppe eine Vorstufe (CIN 2, 3 oder CIS) entsteht (Damm et al., 2009).
In verschiedenen Studien zeigte sich eine hohe Wirksamkeit der HPV-Impfung auf Gebärmutterhalskrebsvorstufen, wenn die Frauen zwischen 15-26 Jahren alle drei Impfdosen erhalten, keine abnormalen zytologischen Abstriche und nicht mehr als vier beziehungsweise sechs Sexualpartner vor der Impfung hatten (Garland et al., 2007; The Future II Study Group, 2007; Rambout et al., 2007; Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere 2012).
Eine 97-100%ige Wirksamkeit gegen die durch HPV 16 und HPV 18 ausgelösten Gebärmutterhalskrebsvorstufen CIN2 und CIN3 konnte nachgewiesen werden. Dabei wurden vor Beginn der Impfung keine Antikörper gegen HPV 16 oder 18 im Blut festgestellt und alle drei Impfungen (quadrivalente Impfung) durchgeführt. Ein abnormaler Pap-Abstrich zu Beginn war kein Ausschlusskriterium (Garland et al., 2007; The Future II Study Group, 2007).
Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere (2012) zeigten, dass bei einer HPV 16 induzierten Zellveränderung (>CIN 2+) eine relative Risikoreduktion von 55% durch eine Impfung erfolgt. Bei HPV 18 konnte eine relative Risikoreduktion von 86% festgestellt werden.
Die relative Risikoreduktion beschreibt den „Quotient zweier Risikoziffern [und] dient der Ermittlung des relativen Unterschieds zweier ausgewählter Personengruppen“. (Niehoff & Braun, 2003, S.239). Dadurch ist lediglich die relative Risikoreduktion der Versuchsgruppe (mit HPV-Impfung) zu der Kontrollgruppe (ohne HPV-Impfung) dargestellt. Dieser Wert sagt jedoch nichts über die absolute Risikoreduktion aus. Denn diese beschreibt die absolute „Differenz zwischen der [...] Ereigniswahrscheinlichkeit der Kontrollgruppe und der Ereigniswahrscheinlichkeit in der Interventionsgruppe“ (Niehoff & Braun, 2003, S. 195).
Um eine bessere Verständlichkeit und Vergleichbarkeit der Studienergebnisse zu erreichen (siehe 4.2.3), wird aus den Zahlen von Tabelle 5 in Tabelle 6 die relative Risikoreduktion in eine absolute Risikoreduktion umgerechnet (Gigerenzer & Edwards, 2003; Gigerenzer 2003/2004; Max-Planck-Institut, 2013).
So ergibt sich für HPV 16 induzierte Gebärmutterhalskrebsvorstufen (>CIN 2+) eine absolute Risikoreduktion von 1,37 Prozentpunkten durch eine HPV- Impfung (Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere, 2012).
Tab. 5: Studienteilnehmer und auftretende Gebärmutterhalskrebsvorstufen (HPV16)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Nach Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere (2012)
Tab. 6: Umrechnung der relativen Risikoreduktion in eine absolute Risikoreduktion bezogen auf Tab. 5
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die absolute Risikoreduktion von HPV 18 ausgelösten Krebsvorstufen (>CIN 2+) beträgt 0,5 Prozentpunkte und wird aus Zahlen von Tabelle 7 in Tabelle 8 dargestellt.
Tab. 7: Studienteilnehmer und auftretende Gebärmutterhalskrebsvorstufen (HPV18)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Nach Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere (2012)
Tab. 8: Umrechnung der relativen Risikoreduktion in eine absolute Risikoreduktion bezogen auf Tab 7
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Bei einer Darstellung der errechneten Zahlen in einer Faktenbox haben ohne eine HPV-Impfung 25 von 1000 Frauen eine Vorstufe (>CIN 2+) verursacht durch HPV 16 (siehe Tabelle 9). Mit einer Impfung sinkt diese Zahl auf 11 Frauen von 1000. Bei 6 ungeimpften Frauen entsteht eine Gebärmutterhalskrebsvorstufe (CIN 2+) ausgelöst durch HPV 18. Durch die Impfung erkrankt nur noch 1 Frau von 1000 (Rey-Ares, Ciapponi & Pichon- Riviere, 2012).
Tab. 9: Wirksamkeit der HPV-Impfung
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Nach einer HPV-Impfung ist der Antikörpertiter höher, als nach einer natürlichen Infektion. Aufgrund dessen kann eine Kreuzprotektion gegen andere HPV-Arten stattfinden (Pathirana et al., 2008). Bei der bivalenten HPV-Impfung kann diese Kreuzprotektion gegen HPV 31 und 41, die für 10% der Zervixkarzinome verantwortlich sind, bestehen (Damm et al., 2009; Pathirana et al., 2008).
Zudem konnte gezeigt werden, dass bei einer Impfung mit Gardasil® die Infektiosität von HPV 31,45,52 und 58 sinkt (Pathirana et al., 2008).
Die oben aufgeführte Wirksamkeit der Impfung und das Sexualverhalten der deutschen Mädchen, die ihren ersten Geschlechtsverkehr durchschnittlich zwischen 14 und 16 Jahren haben (unter 13 Jahren lediglich 4-8% der Mädchen) (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2010), führen zu der Empfehlung der STIKO (2009) eine HPV-Impfung für Mädchen im Alter von 1217 Jahren durchführen zu lassen.
In Europa weichen die Impfempfehlungen der einzelnen Länder für Mädchen im Alter zwischen neun und 17 Jahren ab (ECDC, 2005-2013).
Zusammenfassend dargestellt wirkt die HPV-Impfung gegen zwei bzw. vier HP- Viren. Sie wird insgesamt als sicher eingestuft. Studien zur Wirksamkeit können aufgrund des kurzzeitigen Bestehens der Impfung jedoch lediglich Auskunft über die Entstehung von Krebsvorstufen geben. Da diese sich allerdings zu Krebs entwickeln können, deutet dies auf die Wirksamkeit der Impfung hin. Zukünftig sollten Langzeitstudien den Verlauf kontrollieren. Jungen müssen bei ausreichender Herdenimmunität der Mädchen nicht geimpft werden (Damm et al., 2009; Pathirana et al., 2008). Da es derzeit keine Zahlen zur Impfhäufigkeit in Deutschland gibt (siehe 3.3.4), um die Herdenimmunität zu überprüfen, wäre beispielsweise eine eigene ICD-10 Kodierung für die HPV Impfung sinnvoll.
3.3.4 Impfhäufigkeit
Für Deutschland gibt es derzeit keine offiziellen Zahlen zur aktuellen HPV- Impfquote. Das RKI erhebt die Impfhäufigkeit lediglich von Kindern zur Schuleingangsuntersuchung ab dem Geburtsjahrgang 2004. In diesem Alter werden noch keine Kinder gegen HPV geimpft (Robert Koch Institut, 2013).
Es wurde ein persönlicher Kontakt zu den Herstellerfirmen Sanofi Pasteur MSD GmbH (Gardasil®) und GlaxoSmithKline (Cervarix®) aufgenommen mit der Frage, wie häufig der jeweilige Impfstoff in Deutschland vertrieben wird. GlaxoSmithKline konnte keine Auskunft darüber geben. Sanofi Pasteur MSD GmbH hingegen schickte ein PDF Poster. Dort ist beschrieben, dass die HPV- Impfrate der Mädchen zwischen 12-17 Jahren in Deutschland von 38% (2007) auf 33% (2009) sank (komm.passion GmbH, 2009).
Ein wissenschaftliches Poster der Universität Duisburg und Essen sowie das Health Care Management University of Duisburg errechnete aus den Kassendatensatz von 2007 und ungefähr 3,2 Millionen Versicherten die Häufigkeit der HPV-Impfung aus. Dabei erhielten 4,86% der Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren eine HPV-Impfung (Buchenberg et al., o.J.).
4 Relevanzanalyse für die Entscheidungsunterstützung zur HPV-Impfung
Im folgenden Abschnitt ist die Relevanz der Schulung in Bezug auf drei unterschiedliche Ebenen dargestellt.
Die gesellschaftliche Ebene beschreibt die politischen, ökonomischen und gesellschaftlichen Berührungspunkte zum Thema HPV-Impfung (siehe 4.1).
Im darauf folgenden Kapitel (siehe 4.2) werden Ansätze und Kriterien erläutert, die für die Konzeption dieser Schulung zur HPV-Impfung relevant sind.
Abschließend werden die Sichtweise, Bedürfnisse und Notwendigkeiten der Adressaten geschildert (siehe 4.3).
4.1 Gesellschaftliche Relevanz
Die gesellschaftliche Sicht spiegelt in erster Linie ökonomische Faktoren wieder.
Laut dem Statistischen Bundesamt wurden im Jahr 2002 Kosten in Höhe von 131 Millionen Euro für die Behandlung von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs verursacht. Allerdings machen diese Sekundärpräventionskosten von Gebärmutterhalskrebs 1% der Kosten der bösartigen Neubildungen aus. Dem zufolge verursacht Gebärmutterhalskrebs gegenüber anderen Krebsarten sehr geringe Kosten (Damm et al., 2009).
Verglichen mit anderen Krebsarten (beispielsweise Darmkrebs) ist sowohl das Erkrankungs- als auch das Sterberisiko von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland als gering zu beurteilen (Kaatsch et al., 2012). Neben der gesellschaftlich gesehen eher schwachen Bedeutsamkeit dieser Krebsart zeigt sich seit der Einführung von Krebsfrüherkennungsmaßnahmen ein Rückgang sowohl bei der Inzidenz als auch bei der Mortalität (Mittendorf et al., 2007). Folglich zieht eine geringere Erkrankungsrate im Vergleich zu einer höheren, auch geringere Behandlungskosten nach sich.
Für die Gesellschaft sind die Ausgaben im Bereich für das Screeningverfahren zu Gebärmutterhalskrebs wesentlich prägnanter. Diese lagen 2002 bei 338 Millionen Euro. Für die Behandlung von Krebsvorstufen und die Abklärung von unklaren zytologischen Befunden fallen zusätzlich Kosten an (Damm et al., 2009).
Dem gegenüber bietet die HPV-Impfung erstmalig eine Chance primärpräventive Maßnahmen gegen die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs bzw. deren Vorstufen zu ergreifen. Das gesellschaftliche Interesse liegt demnach auf der Senkung der Erkrankungsrate von Gebärmutterhalskrebs durch die Impfung (Damm et al., 2009). Übergeordnetes Ziel des Screenings ist neben dem Finden von Erkrankungen letztlich ebenso die Senkung von Mortalität und Morbidität sowie die Verringerung des Erkrankungsrisikos des Krebses (Gartlehner, 2011).
Die jährliche Durchimpfung aller Mädchen im Alter von zwölf Jahren (ca. 400.000) würde hochgerechnet zusätzlich zwischen 170-190 Millionen Euro kosten. Da die Impfung nicht vollständig vor der Entstehung von Gebärmutterhalskrebsvorstufen schützt, ersetzt sie das Screening nicht. Dadurch würden diese Ausgaben als Mehrkosten hinzukommen. Die Teilnahmerate am Screeningverfahren in Deutschland liegt bei ca. 50%. Um Kosten späterer Behandlungen effektiv zu minimieren, sollte die Teilnahmerate unbedingt erhöht werden. Dadurch kann Gebärmutterhalskrebs frühzeitig erkannt bzw. behandelt werden (Damm et al., 2009). Um den Nutzen des Screeningverfahrens effektiv zu erreichen, ist eine Teilnahme von mindestens 80% notwendig (Mittendorf et al., 2007). Durch die Einführung der HPV-Impfung besteht allerdings die Gefahr, dass die Screeningteilnahme eher weiter zurückgeht (Damm et al., 2009).
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für Leistungen der Früherkennungsuntersuchung. Dies ist in den Richtlinien der Früherkennung von Krebserkrankungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gesetzlich geregelt (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2011). Außerdem bestätigt das Patientenrechtgesetz welche Ansprüche ein Patient an eine Behandlung stellen darf, bzw. welches Recht er auf angemessene Aufklärung und Information hat (Bundesministerium der Justiz, o.J.a).
Die Frage, ob sich die Einführung des HPV-Tests als Alternative zum zytologischen Früherkennungsverfahren im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungsleistungen rentiert, ist ebenso von gesundheitspolitischem Interesse (Mittendorf et al., 2007).
4.2 Fachrelevanz
In den folgenden Abschnitten der Fachrelevanz werden unterschiedliche Aspekte, die für eine neutrale, evidenzbasierte Entscheidungsfindung zur HPV- Impfung berücksichtigt werden, beschrieben.
4.2.1 Shared Decision Making
Der Begriff des Shared Decision Making (SDM) ist bereits seit den 1990er Jahren bekannt. Charles, Gafni & Whelan (1997) haben SDM als ein Konzept beschrieben, bei dem ein gegenseitiger Austausch von Information zwischen jenen Parteien erfolgt, die an einer medizinischen Entscheidung beteiligt sind.
Gleichzusetzen ist der Begriff mit der deutschen Übersetzung der partizipativen Entscheidungsfindung (PEF). Es handelt sich bei diesem Modell um eine partnerschaftliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, die sich durch eine Gleichberechtigung im Rahmen von medizinischen Entscheidungsfindungsprozessen auszeichnet (Hamann et al., 2005).
Ursprünglich entwickelt wurde das Konzept für chronisch Kranke. Bei diesen Patienten besteht eine besonders lange Behandlungsdauer. Hinzu kommt, dass die anstehenden Entscheidungen häufiger und schwerwiegender sind als bei akut Erkrankten (Hamann et al., 2005).
4.2.1.1 Kennzeichen des SDM
Die bisher bestehende Form der Kommunikation in der Arzt-Patient Beziehung wird als asymmetrisch (hierarchisch) beschrieben. Die Behandelnden und die Patientin bzw. der Patient stehen nicht auf gleichberechtigter Ebene im Entscheidungsprozess. Dies soll durch die Umsetzung des SDM-Konzepts überwunden werden. Beide nehmen dabei eine aktive Rolle ein. Dem zu Folge haben sie bestimmte Aufgaben bzw. Erwartungen, die an ihre Rolle gestellt werden, zu erfüllen. (Kasper et al., 2010). Die Entscheidung treffen dabei beide Seiten gemeinsam und tragen ebenso zusammen die Verantwortung. Letztendlich profitieren sie dahingehend voneinander, dass ein bestmöglicher Behandlungserfolg erreicht wird (Simon, Loh & Härter, 2008).
Dieser idealtypische Verlauf von SDM als Ganzes wird bisher in Deutschland aufgrund von verschiedenen Faktoren, wie beispielsweise fehlende Strukturen, mangelnde Qualität in der Schulungsumsetzung, nicht verwirklicht (Kasper et. al., 2010).
Werden allerdings lediglich die Elemente der Partizipativen Entscheidungsfindung (siehe. 4.2.1.2) berücksichtigt, verstärkt sich dennoch der Grad der Patientenbeteiligung (Kasper et. al., 2010).
4.2.1.2 Elemente der Partizipativen Entscheidungsfindung
Jede Patientin und jeder Patient hat ein Recht auf informierte Entscheidungen und dafür notwendige Informationen (Härter et al., 2011). Die Forderung an sie lautet, dass sie eine hohe Eigenverantwortung in den medizinischen Entscheidungsprozess einbringen. Diese kann jedoch nur erfüllt werden, wenn das Individuum überhaupt die Chance hat an diese für die Entscheidung notwendige Informationen zu gelangen. Die Problematik hierbei ist immens. Denn die Betroffenen haben die Aufgabe aus der immer größer werdenden Informationsflut die qualitativ hochwertigen Informationen für sich auszuwählen. Dazu sind verschiedene Kompetenzen seitens der Erkrankten erforderlich, um überhaupt differenzieren zu können, was eine gute und was eine schlechte Information ist. Vor allem das Internet bietet Gefahren der manipulativen und interessenverfolgenden Informationsverbreitung (Schaefer & Kirschning, 2010).
Ebenso werden immer wieder erhebliche Defizite bei der Information von Betroffenen durch medizinisches Personal bemängelt (Mühlhauser & Lenz, 2008) . Mühlhauser & Lenz (2008) äußern, dass die Non-Compliance von Seiten der Patientinnen und Patienten weniger ausschlaggebend für schlechte Therapieergebnisse ist. Vielmehr ist die Non-Compliance von Personen, die angemessene Patienteninformationen zur Verfügung stellen, dafür verantwortlich. Daraus ergibt sich ein erheblicher Mangel an qualitativ hochwertigen Informationsquellen (Mühlhauser & Lenz, 2008).
Gleichzeitig zeigt sich, dass Entscheidungen, die von informierten Patientinnen und Patienten getroffen werden, trotzdem zu einer Verschlechterung der Behandlungsergebnisse führen können. Denn sie entscheiden sich dadurch nicht immer für eine aus medizinischer Sicht bestmögliche Maßnahme. Dennoch dürfen die relevanten Informationen nicht vorenthalten werden (Mühlhauser & Lenz, 2008).
Der Informationsprozess ist Grundvoraussetzung für die Umsetzung von SDM. Dieser kann zum einen durch evidenzbasierte Patienteninformationen (siehe 4.2.2) und/oder Entscheidungshilfen (siehe 4.2.6) und/oder durch Patientenschulungen (siehe 4.2.5) erfolgen.
4.2.2 Evidenzbasierte Patienteninformation
Im Sinne der Partizipativen Entscheidungsfindung stellen evidenzbasierte Patienteninformationen ein Werkzeug zur Umsetzung dar (Steckelberg et al., 2005). Denn sie sind eines der wesentlichen Elemente der sowohl geforderten als auch gewünschten Patientenaktivität (Härter et al., 2011).
Seit Anfang des Jahres 2013 gibt es ein neues Patientenrechtgesetz (BGB § 630e). In diesem wird unter Anderem beschrieben, dass der Behandelnde über alle wichtigen für die Intervention notwendigen Umstände aufklären muss.
„Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. [...] Die Aufklärung muss [...] für den Patienten verständlich sein.“ (Bundesministerium der Justiz, Bürgerliches Gesetzbuch § 630e, 2013)
Um dies zu erreichen, können evidenzbasierte Patienteninformationen helfen, denn diese „beruhen auf objektiven und wissenschaftlich belegten Aussagen zu Erkrankungen und deren Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten. Sie berücksichtigen die zum Zeitpunkt der Erstellung vorhandenen besten und aussagekräftigsten Daten zu den untersuchten Themen und die Erfahrungen und Bedürfnisse betroffener Patienten. Evidenzbasierte Patienteninformationen müssen für Menschen ohne medizinische Vorbildung verständlich und relevant sein. Relevanz bedeutet, dass als Erfolgsfaktoren" der Behandlung auch solche dargestellt werden, die für Patienten bedeutsam sind. Dies sind insbesondere die Lebenserwartung und die Lebensqualität. Unter diesen Voraussetzungen sind evidenzbasierte Patienteninformationen eine Grundlage für Patienten, Entscheidungen für oder gegen in Frage kommende Untersuchungs- oder Behandlungsmaßnahmen zu treffen.“ (Sänger et al., 2006, S. 12)
Evidenzbasierte Patienteninformationen sind in Deutschland jedoch nur in geringem Maße vorhanden. Dies führt zu mangelhaften Entscheidungsfindungsprozessen (Mühlhauser, Meyer & Steckelberg, 2010). Um den Nutzen aus einer Patienteninformation effektiv zu ziehen, wäre eine bessere Qualität notwendig (Mühlhauser & Lenz, 2008).
Aus diesem Grund haben Steckelberg et al. (2005) folgende elf Kriterien zur Erstellung von evidenzbasierten Patienteninformationen entwickelt (siehe Tabelle 10). Diese sind jedoch teilweise nicht ausreichend evaluiert.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 10: Kriterien zur Erstellung evidenzbasierter Patienteninformationen
4.2.3 Gesundheitsinformationen
Die 'Gute Praxis Gesundheitsinformation' ist eine Kooperation unterschiedlicher deutscher Institutionen. Sie beschreibt, was eine Gesundheitsinformation ist und für wen diese, nach welchen Kriterien konzipiert werden soll (Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, 2010).
„Gesundheitsinformationen können sich auf den Lebensstil, Gesunderhaltung, Früherkennung, Diagnostik, Behandlung, Krankheitsbewältigung, Krankheitsverständnis, Nachsorge und Pflege beziehen [...] und [...] sollen das Gesundheitswissen der Bürgerinnen und Bürger verbessern und sie darin befähigen, eigenständig oder gemeinsam mit Anderen Entscheidungen zu Gesundheitsfragen zu treffen, die ihren persönlichen Präferenzen, Wertvorstellungen und Lebenssituationen so weit wie möglich entsprechen.“ (Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, 2010, S. 66)
Um dies zu erreichen, ist es wichtig bei der Erstellung von Gesundheitsinformationen auf Folgendes zu achten:
Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse werden verwendet. Liegt keine ausreichende Evidenz vor, muss dies aufgezeigt werden.
Die Aussagen sind auch für Bürgerinnen und Bürger mit niedriger Bildung und/oder Migrationshintergrund verständlich.
Bei der Erstellung werden Bürgerinnen und Bürger miteinbezogen.
Die Gesundheitsinformation enthält Informationen über die Erkrankungen (beispielsweise Diagnostik, Lebensqualität, Therapie, Prävention, Früherkennung).
Die Darstellung der Informationen ist objektiv.
Risikokommunikation wird zur Beurteilung von Schaden und Nutzen verwendet.
Interessenkonflikte der Autorin bzw. des Autors werden beschrieben. (Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, 2010)
4.2.4 Risikokommunikation
Bei der Darstellung von Risiken ist auf die Verständlichkeit der zu informierenden Zahlenwahrscheinlichkeiten wie beispielsweise Krankheitshäufigkeit, Nutzen oder Schaden einer Intervention zu achten. Denn oft werden Risiken anders aufgefasst als dargestellt (Gigerenzer & Edwards, 2003; Gigerenzer 2003/2004; Max-Planck-Institut, 2013).
Zur besseren Verständlichkeit ist der Gebrauch von Einzelfallwahrscheinlichkeiten eher zu vermeiden und stattdessen Häufigkeiten, die eine Bezugsgröße haben, zu verwenden (Gigerenzer & Edwards, 2003; Gigerenzer 2003/2004; Max-Planck-Institut, 2013).
Die Formulierung von bedingten Wahrscheinlichkeiten (Ergebnis A tritt dann ein, wenn Ergebnis B eingetreten ist) kann in Prozentangaben oder in natürlichen Häufigkeiten dargestellt werden. Dabei zu beachten ist, dass Prozentangaben (beispielsweise 0,2%) oft verwirrend sind. Die Darstellung der bedingten Wahrscheinlichkeit in natürlichen Zahlen (beispielsweise betrifft 2 von 1000 Menschen) ist verständlicher (Gigerenzer & Edwards, 2003; Gigerenzer 2003/2004; Max-Planck-Institut, 2013).
Der Gebrauch von relativen Risiken wird meist falsch verstanden. Sie werden dennoch gerne verwendet, um den Nutzen für eine Intervention als besonders hoch darzustellen. Denn bei einer relativen Risikoreduktion ist der Wert höher als bei einer absoluten Risikoreduktion (siehe 3.3.3) (Gigerenzer & Edwards, 2003; Gigerenzer 2003/2004; Max-Planck-Institut, 2013).
Aus diesen Gründen gilt für die Erstellung von Gesundheitsinformationen unter Berücksichtigung der Risikokommunikation, dass die Darstellung des natürlichen Krankheitsverlaufs ohne Intervention zuerst beschrieben wird.
Zahlen als absolute Risikoreduktion angegeben werden.
die Darstellung der relativen Risikoreduktion nie alleinig erfolgt.
eine konsistente Darstellung von Zahlenverhältnissen besteht.
(Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, 2010)
4.2.5 Patientenschulung
Patientenschulungen werden oft in medizinischen Rehabilitationen angewendet. Sie kommen meist bei der Behandlung von chronischen Erkrankungen zum Einsatz (Faller et al., 2005).
„Patientenschulung ist definiert als eine Maßnahme, die Patienten darin unterstützen soll, ihr Verhalten so zu verändern, dass Einschränkungen minimiert oder besser bewältigbar werden.“ (Faller et al., 2005, S. e22)
Für eine gute Patientenschulung ist die Erstellung eines Manuals wichtig. So wird eine gleich bleibende Qualität der Schulung gewährleistet, die evaluiert werden kann. Eine exakte Information über die Methodik und den Inhalt der Schulung im Manual ist bedeutsam. Die Durchführung ist dadurch von unterschiedlichen Dozierenden möglich (Ströbel et al., 2007b).
Zur Erstellung eines Manuals ist insbesondere die Beschreibung der Zielgruppe, der Gruppengröße, der Ziele und des methodischen Vorgehens wichtig. Hervorzuheben ist, dass jede Schulungseinheit aktivierende Elemente enthält und nicht nur aus Frontalunterricht besteht. Wichtig ist auch, dass Patientinnen und Patienten das Erlernte in den Alltag integrieren können (Alltagstransfer) (Ströbel et al., 2007a). Des Weiteren sollen die Erkrankten im Sinne des Empowerments „in der Schulung ermutigt werden, sich selbst für oder gegen bestimmt Verhaltens- und Lebensstiländerungen“ (Reusch et al., 2003, S. 335) zu entscheiden. (Reusch et al., 2003). Ziel ist es sie zu befähigen, sich mit ihrer eigenen Gesundheitsvorsorge zu beschäftigen und Eigenverantwortung zu übernehmen (Warschburger, 2003). Die autonome Entscheidung der Betroffenen gegen ein gesundheitsförderndes Verhalten erfordert eine Akzeptanz seitens des Behandelnden. Denn so ermöglicht ein partizipativer Umgang zur gleichberechtigten Patientin bzw. zum gleichberechtigten Patienten (Vogel, 2001).
Sofern Patientenschulungen Qualitätskriterien entsprechen, sind sie Erfolg versprechend und effektiv. Jedoch mangelt es häufig an der Umsetzung und Durchführung. Ebenso erzielen unspezifische Programme keine oder nur wenig Wirkung. Zu den ausschlaggebenden Faktoren der Behandlungsergebnisse zählen neben der Schulung auch noch die Qualität der Behandlung, des Behandlungsteams sowie soziale und gesundheitspolitische Bedingungen. Für die Qualität einer Schulung sind die Wahl einer angemessenen medizinischen Behandlungsstrategie mit deren Zielen und Inhalten, die eingesetzten Medien, die institutionellen als auch individuellen Rahmenbedingungen, die Kompetenz der Lehrenden sowie die Motivation der Beteiligten ausschlaggebend. Gründe für die breite Spanne zwischen Wirksamkeit und Nichtwirksamkeit einer Schulung sind bisher aufgrund der spezifischen Methoden zur Entwicklung und Evaluation von Patientenschulungen nicht festlegbar (Mühlhauser & Lenz, 2008).
Mühlhauser & Lenz (2008) bestimmen Kriterien, die eine voraussetzende Rolle für die Qualität von Patientenschulungen spielen. Diesen zufolge sollen Patientenschulungen für die Betroffenen: auf evidenzbasierten Informationen beruhen und relevant sein.
eigenständiges Handeln ermöglichen.
als Teil einer komplexen Intervention bewertet werden.
4.2.6 Entscheidungshilfen (Decision Aids)
In Deutschland gibt es bisher keine allgemein gültige, einheitliche Definition zu Entscheidungshilfen. In Anlehnung an die englische Definition von der International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration, beschreiben Sänger et al. (2006) Entscheidungshilfen wie folgt:
„Decision aids sind evidenzbasierte Informationsmaterialien, die entwickelt werden, um Menschen darin zu unterstützen, spezifische und abwägende Entscheidungen zu treffen. Sie berücksichtigen Bedingungen und Ergebnisse, die bedeutsam für das individuelle gesundheitliche Problem eines Patienten sind. Decision aids unterscheiden sich von anderen Gesundheitsinformationen durch ihren detaillierten, spezifischen und personalisierten Fokus auf Optionen und Behandlungsergebnisse mit dem Ziel, die Menschen auf eine Entscheidung vorzubereiten, die ihrer individuellen Situation angemessen ist“ (Sänger et al. 2006, S. 14).
Als eine Spezialform von evidenzbasierten Patienteninformationen, sind Decision Aids Grundlage für den Entscheidungsfindungsprozess. Diese Art von Patienteninformation spezifiziert sich auf individuelle Situationen, die für die Lesenden relevant sind. Die Informationen sind so aufbereitet, dass die Interessierten im Entscheidungsprozess unterstützt werden und alle dazu nötigen Informationen erhalten. Dies beinhaltet welche Behandlungsmöglichkeiten Auswirkungen auf die Lebensqualität oder die Lebenserwartung haben. Zum Beispiel werden in Decision Aids die Effekte der einzelnen Behandlungsmöglichkeiten fokussiert. (Sänger et al. 2006).
Entscheidungshilfen sind von verschiedenen Anbietern (zum Beispiel Krankenkassen, Fachgesellschaften, IQWIG) verfügbar. Neben den häufig gedruckten Versionen in Form von Flyern und Broschüren gibt es beispielsweise auch Online-Entscheidungshilfen.
Um die Entscheidungshilfen zu bewerten, bestehen verschiedene Instrumente, die darauf abzielen, die Qualität sicher zu stellen und überprüfbar zu machen. Die Evidenz der zu bewertenden Entscheidungshilfen und Patienteninformationen wird von den meisten Instrumenten allerdings nur unzureichend berücksichtigt (Köpke et al. 2005).
Die in Deutschland am häufigsten verwendeten Instrumente sind in Tabelle 11 zur Übersicht dargestellt (Köpke et al. 2005).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 11: Instrumente zur Bewertung von Entscheidungshilfen
In Anlehnung an O’Connor & Jacobsen (2003); Kasper & Lenz (2005); Elwyn (2006)
In Deutschland sind bereits Entscheidungshilfen zum Thema HPV-Impfung vorhanden. Viel verbreiteter sind allerdings die allgemeiner gehaltenen Patienteninformationen. Diese gibt es beispielsweise von der Deutschen Krebsgesellschaft e.V., vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), von der Deutschen Krebshilfe e.V.
Zwei große Krankenkassen, die Entscheidungshilfen anbieten, sind die AOK und die Barmer GEK.
AOK Online Entscheidungshilfe:
Dies ist eine Online Entscheidungshilfe, die darauf ausgelegt ist, sowohl Mädchen als auch Mütter hinsichtlich ihrer offenen Fragen zu unterstützen. Diese Internetseite hat vier Bereiche. Davon liefern die ersten Beiden Informationen zu HPV-Infektion, Erkrankung und Behandlung bzw. zur HPV- Impfung. Im dritten Teil kann die erhaltene Information hinsichtlich der Bedeutung für die eigene Entscheidung bewertet werden. Abschließend besteht die Möglichkeit offen gebliebene Fragen oder Unsicherheiten zu vermerken. Am Ende wird eine Waage sichtbar und die zuvor bewerteten Argumente sind entsprechend für oder gegen die Impfung zugeordnet. Die Gewichtung der einzelnen Argumente erfolgt nicht nach Anzahl sondern nach persönlicher Bedeutung des jeweiligen Aspekts (Boltzmann, 2011).
Barmer GEK/Nationales Netzwerk Frauen und Gesundheit:
Diese Entscheidungshilfe ist in gedruckter Form als Broschüre bzw. als PDF Dokument erhältlich.
Hier ist die Wissensvermittlung in Informationen zu Gebärmutterhalskrebs, dessen Behandlung und zur HPV-Impfung untergliedert. Auch hier sind Meinungen Betroffener? in die Broschüre integriert. Abschließend werden zehn häufige Fragen beantwortet, die im Zusammenhang auftauchen. Persönliche Bewertungsmöglichkeiten gibt es keine. Jedoch gibt es Platz für Notizen und Fragen sowie Adressen für weiterführende Informationen und Kontakte (Nationales Netzwerk Frauen und Gesundheit, 2008).
Neben diesen Entscheidungshilfen und Patienteninformationen gibt es in Deutschland das Projekt Zervita. Dort können Informationsmaterialien in Form von Broschüren und/oder Flyern eingeholt werden, die für unterschiedliche Zielgruppen verfügbar sind (spezielle Broschüren für Mädchen, Eltern und Lehrer zur HPV-Impfung sowie eine allgemeine Informationsbroschüre und Flyer zu Gebärmutterhalskrebs) (Zervita, 2011). Ebenso stellt die Projektgruppe Präsentationsfolien zur HPV-Impfung zur Verfügung (Iftner, o.J.) Diese könnten beispielsweise für den Unterricht oder eine Schulung genutzt werden. Sie sind jedoch ohne weitere Anleitung zu Methoden und für jeden im Internet erhältlich. Der daraus resultierende Vortrag entspricht nicht den Kriterien für Patientenschulungen, denn es gibt keine Instruktionen zur einheitlichen Durchführung für Dozierende (Mühlhauser & Lenz, 2008).
Somit bleibt der Effekt den dieses Vorgehen hätte, eher fraglich. Zu Bedenken ist des Weiteren die Finanzierung des Projekts. Auf den Broschüren jeweils speziell für Mädchen und Eltern, wird auf die Unterstützung sowohl von Sanofi Pasteur MSD als auch von GlaxoSmithKline (Impfstoffhersteller) hingewiesen (Deutsche Krebsgesellschaft e.V., 2009a, 2009b, 2009c).
Ein Interessenkonflikt kann auch bei den meisten Studien nicht ausgeschlossen werden. Die Finanzierung der Studien erfolgt meist durch einen der Impfhersteller. Außerdem sind aktuelle oder vergangene Beschäftigungsverhältnisse oder auch Beratertätigkeiten der Autoren bei den Pharmaunternehmen ein weiterer Indikator für eine dafür nicht auszuschließende Interessenverfolgung (Damm et al., 2009).
4.3 Adressatenrelevanz
In der Adressatenrelevanz werden die Interessen der Zielgruppe herausgearbeitet. Es erfolgt eine Verknüpfung zu zielgruppenspezifischen Erfahrungen, die die Bedeutung der Zukunft und der Gegenwart berücksichtigen (Meisert, 2010).
Aufgrund der minderjährigen Zielgruppe ist eine Relevanz hinsichtlich des erhöhten Aufklärungs- und Informationsbedarfs erkennbar, da die Impfempfehlung von der ständigen Impfkommission für Mädchen zwischen dem 12. und 17. Lebensjahr gilt (STIKO, 2009). Deshalb ist eine Schulung zu einem früheren Zeitpunkt notwendig. Weitere Risikofaktoren einer HPV-Infektion können durch die Aufklärungsarbeit in der Schulung verringert werden. Das Interesse liegt dabei in der Vermeidung von Ursachen einer HPV-Infektion. Risikofaktoren, die eine Infektion begünstigen, sind ein möglicher Anknüpfungspunkt für Aufklärungsmaßnahmen und Präventionsprogramme um die HPV-Infektion zu minimieren. Die Mädchen befinden sich zum empfohlenen Impfzeitpunkt noch in einer frühen Lebensphase. Eine spätere Auseinandersetzung mit der Thematik ist deshalb wenig sinnvoll, da die Impfung den größten Erfolg verspricht bei Mädchen und Frauen, die noch keinen Geschlechtsverkehr bzw. noch keine HPV-Infektion hatten (Pathirana et al., 2008).
Die Alterspanne mit der höchsten HPV-Infektionsrate knüpft direkt an die Lebensphase der Zielgruppe an (Pathirana et al., 2008) und ist deshalb für die Zielgruppe greifbarer als das Erkrankungsalter von Gebärmutterhalskrebs.
Zudem werden für Mädchen zwischen 12-17 Jahren in Deutschland die Kosten für die Impfung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2013). Somit entstehen keine eigenen finanziellen Belastungen.
Da die zu konzipierende Schulung eine Entscheidungsunterstützung darstellt, ist der Entscheidungsfindungsprozess, den die Mädchen zur HPV-Impfung durchlaufen, bedeutsam. Zusätzlich sind die Informationsbedürfnisse hinsichtlich der Präsentationsform und der Informationsquellen seitens der Mädchen zu berücksichtigen.
In einer qualitativen Studie der Universität Bielefeld fanden Klötzler und Kolip (2012) heraus, dass jugendliche Mädchen (13-17 Jahre) ihre Entscheidungsfindung bezüglich einer HPV-Impfung aufgrund eines Gesprächs mit einer Ärztin bzw. eines Arztes und/oder ihres Bezugsnetzwerkes (Mutter, Eltern) getroffen haben.
Geimpfte Mädchen orientierten sich dabei an Ärztin bzw. Arzt, Eltern insbesondere der Mutter, Peers und dem Fernsehen. Nicht geimpfte Mädchen orientierten sich dagegen an Ärztin bzw. Arzt, Eltern insbesondere der Mutter, Peers, Schule, Beratungsstellen und öffentliche Einrichtungen (Klötzler & Kolip, 2012).
Die Interviews zeigen auch, dass ein großes Informationsbedürfnis über die Impfung besteht, das vor allem bei den nicht geimpften Mädchen deutlich wird. Thematisch reichten die Informationsbedürfnisse von den medizinischen und epidemiologischen Grundlagen zu HPV-Impfung und Gebärmutterhalskrebs bis hin zu den positiven und negativen Seiten der HPV-Impfung. Angesprochen wurden folgende Punkte:
Krankheitsbild (HPV-Infektion, Gebärmutterhalskrebs),
Krebsentstehungsprozess/Risikofaktoren,
Erkrankungsrisiko Gebärmutterhalskrebs (Veränderungen in den letzten Jahrzehnten)
Zweck/Sinnhaftigkeit der HPV-Impfung
Wirkungsweise der HPV-Impfung und
Positive und negative Aspekte der HPV-Impfung (einschließlich Risiken und Nebenwirkungen) (Klötzler & Kolip, 2012).
Als präferierte Informationsquellen zu diesem Thema gaben die Mädchen beider Gruppen am häufigsten die Schule, Mediziner und das Internet an. Bei der Präsentationsform zeigten sich unterschiedliche Präferenzen. Diese reichten von zwischenmenschlicher Kommunikation (Persönliche Gespräche, Unterrichtsbesuch durch Mediziner), über schriftliche Darstellungen (zum Beispiel Beiträge in Schulbüchern, Flyer) bis hin zu einer visuellen und akustischen Informationsvermittlung (zum Beispiel Filmbeitrag) (Klötzler & Kolip, 2012).
In der Schweiz fanden Di Rocco und Zeyer (2013) bei einer Befragung des Schulärztlichen Dienstes heraus, dass in sozial höheren Schichten seltener gegen HPV geimpft wird, als in sozial schwächeren Schichten. Des Weiteren entscheiden die Schülerinnen sich nicht alleine für oder gegen eine HPV- Impfung sondern mit den Eltern zusammen. Der Entscheidungsprozess ist „eher diffus und nicht rational“ (Di Rocco & Zeyer, 2013, S. 30). Die befragten Mädchen suchten vor der Entscheidung immer zuerst das Gespräch mit der Mutter. (Di Rocco & Zeyer, 2013).
Aufgrund der Tatsache, dass die HPV-Impfung in Deutschland empfohlen wird und die Mädchen wahrscheinlich mit der Thematik konfrontiert werden, ist eine Entscheidung unumgänglich. Studien haben ein Informationsbedürfnis und präferierende Methoden der Mädchen belegt (siehe oben).
5 Konzeption der Schulung: HPV-Impfung ja oder nein? - Eine Entscheidungsunterstützung für 1213jährige Mädchen
Aufbauend auf der vorangegangenen Relevanz sowie den Hintergrundinformationen zum Thema folgt in diesem Abschnitt die Konzeption der Schulung.
Zunächst werden Ziele für die Schulung formuliert (siehe 5.1). Diese dienen als Grundlage für die spätere Ausarbeitung des tabellarischen Sitzungsverlaufs (siehe 5.3). In 5.2 werden Kriterien und Aspekte, die berücksichtigt werden, ausgewählt und deren Bedeutung für die Schulungskonzeption begründet.
5.1 Zielsetzung
Nach der Einarbeitung in das Thema und einer didaktischen Reduktion werden Lehrziele verfasst. Diese helfen ein Seminar strukturiert mit dem nötigen Inhalt zu versehen. Im Anschluss kann überprüft werden, ob die Ziele erreicht wurden (Döring, 2008).
„Ein Lehrziel beschreibt die Bildungsabsicht des Lehrers im Unterricht. Es gibt an, welche Sach-, Sozial-, und Handlungskompetenzen die Schüler erwerben sollen“ (Meyer, 2006, S.90).
Dies steht im Gegensatz zu den Vorstellungen der Lernenden. Sie setzen so genannte Handlungsziele an den Unterricht.
„Ein Handlungsziel beschreibt die Absichten, Motive und Gründe, deretwegen sich der oder die Schüler am Unterricht beteiligen oder die Beteiligung verweigern. Handlungsziele bringen situationsabhängige Bedürfnisse und Interessen der Schüler zum Ausdruck und sind in der Regel auf ein Handlungsprodukt bezogen.“ (Meyer, 2006, S.90).
Zur Ausarbeitung des Seminars werden Lehrziele formuliert. Diese sind in Richtziele (allgemein gewünschtes Endresultat), Grobziele (grundlegende Verhaltensweisen werden beschrieben) und Feinziele (klare Definition des gewünschten Verhaltens) unterteilt (Quilling & Nicolini, 2007).
Das Richtziel für das Seminar ist:
Den Schülerinnen wird durch die Schulung eine informierte Entscheidungsunterstützung ermöglicht.
Grobziele sind folgende:
Die Schülerinnen können die wichtigsten Fakten zur HPV-Impfung nach derzeit wissenschaftlicher Aktualität verstehen.
Die Schülerinnen können das Wissen über die Vor- und Nachteile der HPV-Impfung für sich abwägen.
Des Weiteren können Ziele in unterschiedliche Bereiche aufgeteilt werden, die sich auf das zu vermittelnde Wissen und das praktische Tun beziehen. In den folgenden Unterpunkten werden die kognitiven, psychomotorischen und affektiven Feinziele des Seminars beschrieben und näher erläutert.
5.1.1 Kognitive Lehrziele
Die kognitiven Lehrziele beziehen sich auf das Wissen, Denken und Verstehen von Inhalten (Döring, 2008).
Für die Schulung wurden zu diesem Punkt folgende Lehrziele ausgearbeitet:
Die Schülerinnen können das vorhandene Wissen zur Anatomie der Gebärmutter in Erinnerung rufen.
Die Schülerinnen hatten bereits im Biologieunterricht die Anatomie der Geschlechtsorgane behandelt. Für eine Auffrischung der Thematik wird eine kurze Wiederholung der Anatomie vorgenommen, um im Anschluss ein besseres Verständnis für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses zu erlangen.
Die Schülerinnen können die Sachverhalte zu Gebärmutterhalskrebs und HPV-Infektion verstehen.
Um eine Entscheidung für oder gegen eine HPV-Impfung zu treffen, ist ein Verständnis der Schülerinnen zur Entstehung und Vorkommen des Gebärmutterhalskrebses sowie dessen Beeinflussung durch eine HPV- Infektion erforderlich.
Die Schülerinnen können die Risiken und grundlegenden Fakten zur HPV-Impfung verstehen.
Das Wissen um die Wirkung, Vorteile, Risiken und das Vorgehen der HPV- Impfung dient einer Möglichkeit zur informierten Entscheidung.
5.1.2 Psychomotorische Lehrziele
Psychomotorische Lehrziele beziehen sich auf die Fertigkeiten des Handels und Könnens (Döring, 2008). In der konzipierten Schulung wird kein Ziel mit dieser Absicht verfolgt, da es sich um eine Schulung zur Entscheidungsunterstützung handelt.
5.1.3 Affektive Lehrziele
Unter affektiven Lehrzielen werden Ziele zur Einstellung, zu Werten und Gefühlen verstanden. Dies wird insbesondere durch Reflexion und Austausch erreicht (Döring, 2008).
Die Schülerinnen lernen die Schulungsleiterinnen kennen.
Dies ermöglicht einen vertrauensvollen Einstieg für ein sensibles Thema.
Die Schülerinnen werden für das Thema HPV-Impfung sensibilisiert.
Um einen Einstig in die Thematik der HPV-Impfung zu erlangen, wird das Thema erst vorsichtig angesprochen, um später darauf aufzubauen.
Die Schülerinnen können ihre momentane persönliche Haltung zur HPV- Impfung reflektieren.
Dieses Ziel dient der ersten Auseinandersetzung mit einer Entscheidung für oder gegen eine HPV-Impfung. Für die Schülerinnen gibt es allerdings auch die Möglichkeit sich noch nicht entscheiden zu müssen.
Die Schülerinnen können Vor- und Nachteile der HPV-Impfung kritisch betrachten.
Die Sichtweise der neutralen Darstellung von Vor- und Nachteilen ermöglicht es den Mädchen im Austausch mit den Mitschülerinnen zu diskutieren und sich eine eigene Meinung zu bilden.
Die Schülerinnen können sich aktiv und in der Gruppe mit der Thematik auseinander setzen.
Durch eine aktive, offene Diskussion mit allen können Unklarheiten durch die Schulungsleiterinnen oder durch Mitschülerinnen geklärt werden. Die Punkte, die die Schülerinnen am meisten beschäftigen werden deutlich.
Die Schülerinnen können das erlernte Wissen zu Vor- und Nachteilen auf sich beziehen und diese persönlich bewerten.
Die Schülerinnen können ihre eigene Einschätzung zu Vor- und Nachteilen der HPV-Impfung reflektieren.
Die Schülerinnen können ihre momentane persönliche Haltung zur HPV- Impfung reflektieren und mit dem Beginn der Schulung vergleichen.
Die Mädchen haben die Möglichkeit für sich die Vor- und Nachteile der Impfung abzuwägen. Dadurch wird eine etwaige Entscheidung angeregt.
Die Schülerinnen können sich mit Hilfe des Handouts zu Hause weiter mit der Thematik auseinander setzen.
Das Handout bietet die Möglichkeit das Erlernte noch einmal in Ruhe zu Hause durchzulesen und gegebenenfalls dies auch mit den Eltern oder Freunden zu besprechen.
5.2 Didaktische Strukturierung
Zur didaktischen Ausarbeitung der Schulung werden Unterrichtsprinzipien herangezogen, die fundierenden Charakter haben. Sie gelten als Grundsätze oder Haltungsregeln für die Gestaltung des Unterrichts. Das Einbeziehen von solchen Prinzipien, verbessert die Qualität des Unterrichts (Wiater, 2012).
Didaktische Prinzipien sind fachlichen Lehr- und Handlungszielen übergeordnet. Dies bedeutet, dass sie allgemeiner gehalten und den einzelnen Unterrichtselementen nicht direkt zuzuordnen sind (Aregger & Buholzer, 2002). Drei Bereiche (Lernender, Sache und Handlung) gelten als wichtige Elemente von Unterricht und bedingen sich wechselseitig. Für die spezifischere didaktische Ausarbeitung von Unterrichtsprinzipien ist die Orientierung der drei grundlegenden Elemente notwendig:
Schülerorientierung
Zielgruppenspezifischer Unterricht: Inhalte orientieren sich an der Zielgruppe unter Berücksichtigung der Personalität, der Entwicklungsstufe und der Individualität/Heterogenität der Lernenden.
Sachorientierung
Sachverhalte sind fachwissenschaftlich korrekt und sachgerecht bearbeitet. Die Lernenden erlangen ein Verständnis und eine Kompetenz der Thematik. Die Darstellung des Themas kennzeichnet sich durch Sachlichkeit. Dies äußert sich in einer objektiven und sachlichen Darstellung der Inhalte.
Handlungsorientierung
Lernen wird als eine aktive, selbstgesteuerte Tätigkeit der Lernenden gesehen. Unterricht sollte möglichst viel Selbsttätigkeit, handelnde Lernformen, Lernen mit allen Sinnen oder praktisches Tun sowie Anregungen zum Fragenstellen und zur Entscheidungsfindung enthalten. Außerdem sollte Unterricht ermöglichen die persönliche Bedeutsamkeit des 'Lernstoffs' bewusst zu machen (Wiater, 2012).
Diese didaktischen Prinzipien werden bei der weiteren Konzeption der Schulung fortlaufend berücksichtigt.
5.2.1 Auswahl der fachrelevanten Kriterien zur Erstellung der Schulung
Von den in der Relevanzanalyse dargestellten Theorien fließen ausgewählte Kriterien in die didaktische Strukturierung mit ein. Die Konzeption der Schulung zur Entscheidungsunterstützung berücksichtigt Elemente vom Shared Decision Making, von Evidenzbasierten Patienteninformationen, von Gesundheitsinformationen, von Entscheidungshilfen und von Patientenschulungen. Da die Auswahl der Kriterien (siehe Tabelle 12) aus unterschiedlichen Theorien entnommen wird und diese sich teilweise überschneiden, kommt es bei der Darstellung der unterschiedlichen Aspekte zu Mehrfachnennungen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 12: Fachrelevante Kriterien zur Konzeption der HPV-Schulung
5.2.2 Auswahl der methodisch-didaktischen Kriterien zur Erstellung der Schulung
Die Schulung ist nicht nur auf die fachrelevanten Kriterien gestützt, sondern auch auf spezielle methodisch-didaktische Kriterien. Diese beziehen sich auf die 10 Merkmale guten Unterrichts von Hilbert Meyer. Im folgenden Abschnitt werden diese Merkmale näher erläutert und im Anschluss in den Kontext zur Schulung gebracht.
10 Merkmale guten Unterrichts:
Das erste Merkmal kennzeichnet die klare Strukturierung des Unterrichts. Dabei werden zusammenpassende Ziele, Inhalte und Methoden ausgewählt und gegebenenfalls ergänzt. Jeder geplante Schritt folgt auf den nächsten, dies wird als methodischer Gang bezeichnet. Allerdings gibt es davon in einer Unterrichtsstunde nicht nur einen, sondern mehrere Möglichkeiten. Zur klaren Strukturierung gehören auch das Abklären von Regeln und die stringente Rollenverteilung (Lehrer-Schüler) sowie Klarheit bei der Formulierung von Arbeitsaufträgen und einer präzise Trennung von lehreraktiven und schüleraktiven Phasen (Meyer, 2011).
Das zweite Merkmal beschreibt den hohen Anteil echter Lernzeit. Die geplante Zeit ist dabei mit der Erreichung der Lehrziele gefüllt. Dies kann durch lehrerund schüleraktive Phasen erreicht werden. Organisatorisches, Unpünktlichkeit oder beispielsweise abschweifendes Erzählen des Lehrenden führt zu versäumter, echter Lernzeit (Meyer, 2011).
Lernförderliches Klima ist das dritte Merkmal, das sich auf die Unterrichtsatmosphäre bezieht und die Lehrer-Schüler und Schüler-Schüler Beziehungen beinhaltet. Faktoren wie beispielsweise gegenseitiger Respekt und/oder Gerechtigkeit des Lehrers sind unter diesem Punkt zusammen gefasst (Meyer, 2011).
Zum vierten Merkmal, die inhaltliche Klarheit, zählt die verständliche Aufgabenstellung und Ergebnissicherung hinzu. Dabei soll der Lehrende den Wissenstand und die Lernkompetenzen der Lernenden kennen. Eine Möglichkeit zum Nachvollziehen der Lernstrategien der Lernenden ist die Metakognition des Lehrenden (Meyer, 2011).
Das folgende fünfte Merkmal, Sinnstiftendes Kommunizieren, beschreibt die persönliche Bedeutung des Lernenden im Lehr-Lern-Prozess. Dies erfordert einen Austausch und Gedanken über den persönlichen Sinn des Themas (Meyer, 2011).
Methodenvielfalt beschreibt das sechste Merkmal. Die abwechslungsreiche Gestaltung des Unterrichts durch vielfältige Aufgabenstellungen ermöglicht es den unterschiedlichen Lernkompetenzen der Lernenden gerecht zu werden (Meyer, 2011).
Das siebte Merkmal, individuelles Fördern, beinhaltet, dass die Lernenden nach ihren individuellen kognitiven, motorischen, emotionalen und sozialen Möglichkeiten gefördert werden und gegebenenfalls angepasste Lehrmittel und -methoden anwenden können (Meyer, 2011).
Intelligentes Üben heißt das achte Merkmal. Dies bedeutet die Wiederholung und das Einüben von Aufgaben, Kompetenzen und Strategien der Lernenden. Die Lehrenden können dabei unterstützend tätig sein (Meyer, 2011).
Die transparente Leistungserwartung, das neunte Merkmal, beschreibt die klare Verdeutlichung von Leistungserwartungen an den Lernenden. Dabei wird nicht nur das individuelle Fortkommen berücksichtigt sondern auch das Gesamtergebnis (Meyer, 2011).
Das letzte Merkmal, Vorbereitete Umgebung, kennzeichnet den Unterrichtsraum, dessen Ausstattung und Ordnung (Meyer, 2011).
Bei der Seminarentwicklung zur Entscheidungsunterstützung werden neun von zehn Merkmalen berücksichtigt. Die Umsetzung dieser Merkmale in die Konzeption der Schulung zeigt Tabelle 13.
Tab. 13: Methodisch-didaktische Kriterien zur Konzeption der HPV-Schulung
Diese 9 der 10 Merkmale guten Unterrichts von Meyer (2011) werden fortlaufend bei der Konzeption und Durchführung der Schulung berücksichtigt.
5.2.3 Konzeption der Schulung zur HPV-Impfung
Im folgenden Abschnitt werden die einzelnen Teile des tabellarischen Sitzungsverlaufs näher betrachtet und die Auswahl der einzelnen Methoden und Sozialformen erläutert. Dabei werden die Spalten Zeit, Vermittlungsschritt, Lehrziel, Sozialform und Methode dargestellt. In 5.3 ist der vollständige tabellarische Sitzungsverlauf abgebildet.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 14: Begrüßung
Durch die Begrüßung und die Vorstellung der Dozierenden und deren Qualifikationen wissen die Schülerinnen, wer die Schulung hält und worum es geht. Ein gegenseitiges Kennenlernen der Schülerinnen wird als nicht erforderlich erachtet, da die Klasse sich schon länger kennt (Quilling & Nicolini, 2007).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 15: Einstieg
Als Einstiegsmethode werden die Ampelmethode und eine Stimmungsabfrage gewählt. Diese ermöglichen es den Dozierenden den momentanen Wissensstand, das Informationsbedürfnis und die Erwartungen der Schülerinnen über das Thema abzufragen und zu erfahren (Quilling & Nicolini, 2007). Durch die Auswahl der Methoden werden die Meinungen der Klasse offen dargelegt, allerdings müssen diese nicht begründet werden. Alle Schülerinnen werden dadurch in den Prozess eingebunden. Ebenso wird den Mädchen damit die Komplexität des Themas verdeutlicht. (Brenner & Brenner, 2011). Die Schülerinnen erhalten durch die Einstiegsmethoden Interesse und Aufmerksamkeit am Thema (Meyer, 2005).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 16: Hauptteil (Hinführung und Aneignung des Themas)
Die Hinführung und Aneignung des Themas ist in drei Bereiche eingeteilt. Im ersten Block erfolgt eine Wiederholung des vorhandenen Wissens zu den weiblichen Geschlechtsorganen. Diese Thematik war bereits Inhalt des Lehrplans und ist in diesem Zusammenhang zur Auffrischung des Wissens gedacht.
Danach erfolgt die Wissensvermittlung der neuen Themengebiete zu Gebärmutterhalskrebs, der HPV-Infektion sowie zur HPV-Impfung. Diese Inhalte basieren auf den in der fachlichen Klärung dargestellten Sachverhalten. Zunächst geht es um die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses und der damit zusammenhängenden HPV-Infektion. Darauf aufbauend erfolgt ein Block zur Wirkungsweise der HPV-Impfung einschließlich der Nebenwirkungen, Risiken und Empfehlungen. Dabei wurden die Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformationen, Gesundheitsinformationen, Patientenschulungen, Risikokommunikation und Entscheidungshilfen berücksichtigt.
Dieses Lehrgespräch (Frontalunterricht), das auch als fragend-entwickelnder Unterricht beschrieben werden kann, dient der Vermittlung von Informationen. So können die Schülerinnen gemeinsam viel Wissen in kurzer Zeit aufnehmen. Zur Verbesserung der aktiven Mitarbeit der Schülerinnen gliedert sich der Unterricht in kleine Vorträge der Dozierenden und Fragen an die Mädchen (Brenner & Brenner, 2001).
Der gleichzeitige Einsatz von Bildern ermöglicht eine bessere Veranschaulichung des Sachverhalts. Vor allem bei den komplexen Inhalten zur Krebsentstehung und HPV-Infektion hilft der Einsatz von Bildern für ein besseres Verständnis (Aregger & Buholzer, 2002; Wiater, 2012). Unter Berücksichtigung der Zielgruppe wird eine vereinfachte Darstellung gewählt. Die Bilder zur Krebsentstehung beispielsweise werden als Vorstufe 1-3 bezeichnet und nicht als CIN 1-3.
Des Weiteren kann im Verlauf des Seminars immer wieder auf die angepinnten Bilder und auf die damit vermittelten Sachverhalte eingegangen werden.
Dadurch wird der vermittelte Lernstoff wiederholt und ist für die Schülerinnen bei Unklarheiten stets verfügbar (Wiater, 2012).
Die konzipierten Arbeitsblätter dienen der Vertiefung des vermittelten Lernstoffs (Meyer, 2005). Sie werden nach den Kriterien der Risikokommunikation verfasst. Denn sie stellen zum einen die Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebses und zum anderen die Wirkung der HPV Impfung dar. So wird bei der Vermittlung der Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebses die Bezugsgröße der Einwohner in Teningen verwendet und die Darstellung von Frauen als Smileys symbolisiert. Es wird eine Größe von 1000 benutzt. Die niedrige Anzahl der Erkrankungen und Sterbefälle kann durch diese Skalengröße besser dargestellt werden als durch eine gewählte Größe von beispielsweise 100. Auf dem zweiten Arbeitsblatt, Wirkung der HPV-Impfung, sind die Zahlen in einer Faktenbox zusammengestellt. Es sind dabei ausschließlich absolute Risiken angegeben. Die Wirkung der Impfung (siehe 3.3.3) ist durch die Unterschiede der Entstehung von Gebärmutterhalskrebsvorstufen zwischen geimpften und nicht geimpften Frauen, dargestellt (Rey-Ares, Ciapponi & Pichon-Riviere (2012). Die Zahlen beziehen sich auf 1000 Frauen. Als Bezugsgröße wird die Anzahl der Frauen mit entsprechender Altersgruppe (15-25 Jahre) aus Teningen verwendet. Ebenso wird die Aussage der Faktenbox durch Erklärungen, was die Studie zeigt und was sie nicht zeigt, ergänzt. Aus Gründen der Vereinfachung (Zielgruppe) werden keine weiteren Darstellungen von Nutzen, Schaden (Nebenwirkungen) und dem Nachweis von Literaturquellen abgebildet.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 17: Hauptteil (Erarbeitung)
In der Erarbeitungsphase teilt sich die Klasse in zwei Gruppen auf (Gruppenunterricht). Diese erhalten Arbeitsblätter mit Fallbeispielen, die sie innerhalb ihrer Gruppe bearbeiten sollen. Eine Seite erhält Fallbeispiele zu Vorteilen, die andere zu Nachteilen der HPV-Impfung. Diese Unterrichtsform dient dazu, die Selbststeuerung, Entscheidungsfähigkeit und Kooperation der Schülerinnen zu fördern (Brenner & Brenner, 2011). Sie lernen dadurch miteinander und voneinander (Quilling& Nicolini, 2007).
Im Anschluss an die Ausarbeitung stehen sich beide Parteien gegenüber. Nun findet eine Diskussion über die Vor- und Nachteile der HPV-Impfung statt. Dies unterstützen die Dozierenden mit Hilfe von Leitfragen und Leitaussagen. Durch die klare Trennung in Gruppe Vorteile und Gruppe Nachteile müssen die Mädchen ihre eigene Meinung nicht öffentlich bekannt geben. Sie erfahren dadurch aber beide Sichtweisen der HPV-Impfung. Die Schülerinnen haben so die Möglichkeit sich ihre persönliche Meinung zu bilden.
Zur Auswertung des Gruppenunterrichts geben die Dozierenden das Ergebnis beider Gruppen zusammengefasst wieder.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 18: Wiederholung und Ausstieg
Der Abschluss bildet eine nochmalige Wiederholung der wichtigsten Fakten zur HPV-Impfung. Die Schülerinnen erhalten dazu ein Handout. Dadurch ist das Ende der Schulung für die Schülerinnen erkennbar (Quilling & Nicolini, 2007).
Nachfolgend gehen die Dozierenden auf die anfangs gesammelten Fragen ein und zusammen mit den Mädchen durch. So ist ersichtlich, ob eine Beantwortung der Fragen in der Schulung stattfand oder ob weiterer Erklärungsbedarf besteht.
Danach erhalten die Mädchen einen Fragebogen, der in Kapitel 7.2 evaluiert ist. Dieser ermöglicht es ihnen, sich zu Aussagen über die HPV-Impfung eine eigene, anonyme Meinung zu bilden.
Um an den Beginn der Schulung anzuknüpfen, erfolgt am Ende nochmals ein Stimmungsbild anhand der Waage. Die Schülerinnen zeigen durch einen Klebepunkt ihre momentane Meinung zur HPV-Impfung. Durch den Vergleich beider Stimmungsbilder kann eine eventuelle Veränderung der Entscheidung erkennbar sein. In Kapitel 7.2 ist dieser etwaige Unterschied evaluiert.
5.3 Darstellung des tabellarischen Sitzungsverlaufs
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 19: Tabellarischer Sitzungsverlauf
6 Durchführung der Schulung
Am 15.5.2013 fand die Schulung HPV-Impfung ja oder nein? Eine Schulung zur Entscheidungsunterstützung für 12-13jährige Mädchen in einer 7. Klasse der Theodor-Frank-Realschule in Teningen statt. Der Kontakt zur Schule wurde zuvor durch eine Dozentin der Pädagogischen Hochschule, Frau Zürcher, hergestellt. Sie arbeitet dort als Lehrerin neben ihrer Tätigkeit an der Pädagogischen Hochschule Freiburg. Vorab führten die Studentinnen mit ihr Gespräche über die mögliche Durchführung und den Ablauf der Schulung an dieser Schule. Durch Frau Zürcher wurden frühzeitig Informationen, wie beispielsweise Zielgruppe und Rahmenbedingungen ermittelt, sodass dies bei der Konzeption der Schulung berücksichtigt werden konnte.
Die Schule gehört keinem gesundheitsförderlichen Projekt wie beispielsweise gesunde Schule an. Im Fach Biologie, das Frau Zürcher in dieser Klasse unterrichtet, wurde die Schulung zum Thema HPV-Impfung einmalig durchgeführt.
Zwei Wochen vorab erfolgte die Information an die Eltern durch einen kurzen Brief (siehe Anhang) zum Ablauf und den Inhalten sowie einer Einwilligungserklärung für die Teilnahme der Tochter an der Schulung.
Am Mittwoch den 15.5.2013 von 9.45-11.15 Uhr fand die Schulung vor 17 Mädchen statt (ein Mädchen war krankheitsbedingt nicht anwesend). Die Schülerinnen waren im Alter von 12-14 Jahren. Zudem anwesend waren die betreuende Dozentin der Studentinnen und eine Referendarin der Schule. Frau Zürcher beschäftigte in dieser Zeit die Jungen der Klasse. Nachdem sich alle Teilnehmerinnen im Biologieraum eingefunden hatten, leitete Frau Zürcher den Beginn mit einer kurzen Vorstellung und Begrüßung ein.
Die Durchführung erfolgte planmäßig, sowohl zeitlich als auch inhaltlich. Es gab keine Besonderheiten oder Probleme in den einzelnen Phasen der Schulung, sodass alle Elemente des Stundenverlaufsplans durchgeführt werden konnten. Auf individuelle Fragen, die sich aus dem Zusammenhang und dem Verlauf der Schulung ergeben hatten, sind die Dozierenden eingegangen. Die abschließend durchgeführte Befragung erfolgte direkt im Anschluss, sodass alleMädchen daran teilnehmen konnten. Die Erhebung wurde drei Wochen nach der Schulung von Frau Zürcher wiederholt durchgeführt (siehe 7.2).
7 Evaluation der Schulung
Die folgenden Abschnitte zeigen die Ergebnisse der formativen und summativen Evaluation der Schulung.
7.1 Formative Evaluation
Die formative Evaluation dient der Bewertung der Schulung um im Anschluss Verbesserungsmöglichkeiten ausarbeiten zu können.
Zur Hilfe wurde unter anderem ein Selbstreflexionsbogen (siehe Anhang) angewandt und zusätzlich fand eine externe Beobachtung durch die Dozentin der Studentinnen statt. Die mündliche Rückmeldung fließt in die Kapitel 7.1.1 - 7.1.3 ein.
7.1.1 Ablauf
Eine halbe Stunde vor Beginn der Schulung war der Raum frei, sodass ausreichend Zeit für die Vorbereitungen blieb. Der Biologiesaal, indem die Schulung stattfand, erwies sich als sehr geräumig und war mit vielen unterschiedlichen Materialien ausgestattet (siehe 2.7). So konnte für die Durchführung der Methoden und die Benutzung der unterschiedlichen Materialien der gesamte Raum genutzt werden. Die Tische des Biologieklassenzimmers waren jedoch nicht beweglich. Dies ließ nur eine feste Anordnung der Tische zu, sodass keine andere Sitzordnung realisierbar war. Besonders bei der geplanten Diskussionsmethode war deshalb kaum Spielraum für eine offene, zugewandte Runde der Teilnehmerinnen.
Frau Zürcher begleitete alle Schülerinnen in den Biologieraum und erleichterte mit einigen einleitenden Worten den Anfang der Schulung. So verstanden die Mädchen, dass die Schulung umgehend begann.
Durch die Begrüßung von Frau Zürcher und den Dozierenden wurde eine persönlichere Atmosphäre geschaffen. Es war hilfreich, dass die Mädchen gleich zu Beginn wussten, wer dieses doch sehr intime Thema mit ihnen behandelte.
Mit der anschließenden Kärtchenabfrage (siehe 5.2.3) konnte die Schulung in der Einstiegsphase entspannt fortgesetzt werden. Eine erste Auseinandersetzung und ein langsames Herantasten an die Thematik fanden statt, ohne dass die Mädchen sich dazu verbal äußern mussten. Die Schülerinnen schauten sich dabei um und sahen, ob die anderen Mädchen schon Erfahrungen über die HPV-Impfung gesammelt hatten.
In Tabelle 20 sind einige der Fragen mit Antworten abgebildet:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 20: Kärtchenabfrage zur Erfassung von Vorerfahrungen und -kenntnissen (N=17)
Festzuhalten ist, dass die Mädchen auf einem unterschiedlichen Ausgangsniveau waren.
14 Schülerinnen hatten bereits von der HPV-Impfung gehört und sieben hatten sich darüber auch schon einmal mit jemandem unterhalten. Neun Schülerinnen hatten sich bisher Gedanken über eine mögliche HPV-Impfung gemacht, fünf dagegen noch nie. Lediglich drei Mädchen fühlten sich bisher ausreichend über die HPV-Impfung informiert.
Diese Einstiegsmethode ermöglichte einen Einblick in die bis dato bestehende Vorerkenntnisse und Vorerfahrungen der Mädchen.
Im Anschluss an die Kärtchenabfrage wurden spontane Fragen zum Thema HPV-Impfung und Gebärmutterhalskrebs der Schülerinnen gesammelt und diese auf einer Flipchart vermerkt. Dies zeigte auf, worauf das Interesse der Mädchen schwerpunktmäßig lag und mit welchen Fragen sie sich möglicherweise schon beschäftigt hatten. Am Ende der Schulung konnte noch einmal Bezug darauf genommen werden, um gemeinsam mit den Mädchen alle Fragen zu klären. Auf ungeklärte Fragen gingen die Dozierenden näher ein. Dies war eine gute Möglichkeit zu sehen, dass fast alle Fragen, die vorab gestellt auch innerhalb der Schulung geklärt wurden. Außerdem war es dadurch möglich am Ende der Schulung den Kreis zum Beginn zu schließen.
Folgende Fragen äußerten die Schülerinnen zu Beginn der Schulung:
Was sind die Nebenwirkungen der Impfung?
Wie wirkt die Impfung?
Wie ist das Erkrankungsalter von Gebärmutterhalskrebs?
Wie erkrankt man an Gebärmutterhalskrebs?
Was sind die Auswirkungen von Gebärmutterhalskrebs und wie fühlt man sich damit?
Lediglich die Frage Was sind die Auswirkungen von Gebärmutterhalskrebs und wie fühlt man sich damit? wurde in der Schulung nicht behandelt. Diese Frage konnte dennoch durch die berufliche Vorerfahrung der Studentinnen und ihrer Dozentin erläutert werden. Es wäre möglich einen zusätzlichen Themenschwerpunkt zur Krebsentstehung allgemein und zu den Auswirkungen auf das Leben mit Krebs in die Schulung zu integrieren. Die geplanten 90 Minuten wären dadurch allerdings nicht mehr ausreichend. Inhaltlich wäre dadurch eine zusätzliche Einheit der Wissensvermittlung notwendig, welche einerseits aufgrund der Komplexität und andererseits aufgrund der Überinformation in kurzer Zeit zu einer Überforderung der Mädchen führen könnten. Zu beachten sind dann außerdem eventuelle Vorerfahrungen der Mädchen zum Thema Krebserkrankungen und Tod bei Verwandten und/oder Bekannten. Dieses äußerst prekäre Thema könnte der Schulung dadurch einen ungewollten, anderen Schwerpunkt geben.
Nachfolgend trafen die Mädchen ihre momentane Entscheidung bezüglich der HPV-Impfung. Durch das Markieren mittels eines Klebepunktes an einer Waage (Flipchart) konnte ein spezifischeres Stimmungsbild erhoben werden. Die Mädchen hatten die Möglichkeit zwischen ja, nein und weiß nicht zu entscheiden. Die Verteilung der Klebepunkte zwischen den drei Möglichkeiten wurde kurz zusammengefasst verbalisiert. Die Dozierenden achteten auf eine wertfreie Darstellung der Ergebnisse und schätzten jegliche Entscheidung der Schülerinnen.
Die Wissensvermittlung zur Gebärmutter, zu Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen sowie zur HPV-Impfung wurde im zeitlich geplanten Rahmen durchgeführt. Die Mädchen stellten im Verlauf immer mehr Fragen und waren sehr interessiert am Thema. Die Dozierenden stellten zwischendurch Rückfragen. Dadurch konnten sie sich vergewissern, ob der vermittelte Inhalt von den Schülerinnen verstanden wurde.
In der Erarbeitungsphase des Hauptteils erfolgte eine Diskussion anhand von Fallbeispielen. Diese nahm insgesamt fünf Minuten weniger Zeit in Anspruch. Die zwei Gruppen waren zu unterschiedlichen Zeitpunkten mit der Ausarbeitung fertig, was zu einer leichten Unruhe bei der schnelleren Gruppe führte. Um die vorgesehene Diskussion aktiver durchführen zu können, wäre eine intensivere Auseinandersetzung mit den Beispielen eine Möglichkeit zur Verbesserung. Zur Diskussion benötigten die Schülerinnen die Struktur der Leitfragen und Leitaussagen. Es war nicht einzuschätzen, ob die Zurückhaltung bei der Diskussion auf Ungenauigkeit bei der Aufgabenstellung, fehlendes Interesse oder Schüchternheit seitens der Mädchen zurückzuführen war. Im Anschluss an die Diskussionsrunde wurden Unklarheiten erläutert. Am Meisten verunsicherte die Mädchen die Aussage, dass eine HPV-Infektion durch gemeinsames Küssen und/oder Baden stattfinden kann.
Dadurch zeigte sich, dass Inhalte aus der Phase der Wissensvermittlung durch die Fallbeispiele weiter vertieft werden konnten und die Auseinandersetzung mit den alltagsorientierten Beispielen einen persönlichen Transfer bei den Mädchen bewirkten.
In der Abschlussphase wurden zunächst die wichtigsten Fakten zur HPV- Impfung wiederholt. Die Mädchen erhielten ein Handout, auf dem Fakten und Informationen sowie weitere Informationsmöglichkeiten zusammengefasst dargestellt waren.
Daraufhin gingen die Dozierenden auf die eingangs gesammelten Fragen der Mädchen ein. Anschließend wurde eine Befragung erhoben (siehe 7.2), um beurteilen zu können wie die Mädchen die Argumente für oder gegen die Impfung für sich persönlich bewerten. Die Schülerinnen füllten das ausgehändigte Arbeitsblatt in Stillarbeit aus, benötigten jedoch fünf Minuten mehr Zeit als gedacht.
Bevor erneut die Waage als Instrument eingesetzt wurde, verdeutlichten die Schulungsleiterinnen, dass einzelne Argumente unterschiedliches Gewicht haben können. Die Schülerinnen sollten diese einzelnen Argumente für sich innerlich abwägen und dabei beachten, dass ein einzelnes Argument auf der einen Seite schwerwiegender sein kann, als viele Argumente auf der anderen Seite. Zwischen den beiden Zeitpunkten (vor und nach der Schulung) war ein Unterschied ersichtlich (siehe 7.2).
Für die Wiederholung und den Abschluss der Stunde wurden fünf Minuten länger benötigt, als eingeplant. Da die Diskussion fünf Minuten kürzer dauerte, konnte die Schulung insgesamt pünktlich beendet werden.
7.1.2 Arbeitsmaterialien
Für die Schulung wurden unterschiedliche Arbeitsmaterialien zusammengestellt. In diesem Abschnitt werden sie näher erläutert.
Das Anatomiemodell der Gebärmutter der Schule war für die Veranschaulichung der Zellschichten sehr klein und nicht gut erkennbar. Da das Modell Eigentum der Schule ist und die Schulungsleiterinnen vorher keine Möglichkeit hatten es anzusehen, wurde vorab zur Sicherheit eine Overheadprojektorfolie vorbereitet. So konnten die gewünschten Inhalte exakter dargestellt und wie geplant veranschaulicht werden. Um zu verdeutlichen, dass die verschiedenen Gewebeschichten und die einzelnen Zellen im Verlauf der Schulung stark vergrößert gezeigt werden, wurde eine Lupe auf den betreffenden Bereich im Gebärmutterhals gelegt. Somit war den Mädchen bewusst, dass die folgende Darstellung von einzelnen Zellen beziehungsweise Krebsvorstufen schematisch und stark vergrößert erfolgte.
Das weitere Anschauungsmaterial (Bilder von Vorstufen) war zum besseren Verständnis ebenfalls sehr vereinfacht dargestellt. Die Krebsvorstufen wurden nicht mit den Fachbegriffen bezeichnet sondern mit Vorstufe 1-3. Hierbei ist zu hinterfragen, ob die Mädchen den Transfer vom Begriff Vorstufe 1 zu CIN 1 machen können. Außerdem ist fraglich, ob später die Differenzierung zwischen der WHO Nomenklatur und der Münchner Nomenklatur verstanden wird oder ob es zu Verwechslung und Fehlverständnis kommt. Denn diese Unterscheidung wurde aus Gründen der Vereinfachung ebenfalls nicht besprochen.
Auf dem Arbeitsblatt zur Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland sind 1000 Smileys abgebildet. Die Größe 1000 wurde in Bezug zu einer Größe gesetzt, die die Mädchen kannten (Einwohner von Teningen) (siehe 5.2.3). Zunächst sollten die Mädchen raten wie viele Frauen von 1000 Frauen in Deutschland in ihrem Leben an Gebärmutterhalskrebs erkranken. Die Antworten erstreckten sich von 200-800. Diese große Abweichung der Schätzergebnisse von der tatsächlichen Zahl (9) könnte daran liegen, dass zum einen die Vergleichsgröße von 1000 Frauen nicht richtig interpretiert wurde. Zum anderen könnten die Mädchen tatsächlich davon ausgegangen sein, dass viel mehr Frauen an Gebärmutterhalskrebs erkranken. Die Schülerinnen waren von der richtigen Erkrankungszahl sehr erstaunt und zeigten diese Verwunderung deutlich. Genauso war dieses Erstaunen erkennbar als sie verstanden, dass drei von 1000 Frauen in Deutschland an Gebärmutterhalskrebs sterben. Die Mädchen äußerten dies mit der Aussage, dass dies sehr wenig sei.
Auf dem Arbeitsblatt ist nicht vermerkt, dass von diesen neun betroffenen Frauen, 95% durch eine HPV-Infektion verursacht wurde. Diese Information wurde lediglich mündlich vermittelt. Es wäre sinnvoll dies noch auf dem Arbeitsblatt zu vermerken, damit das auch bei späterem Durchlesen deutlich wird.
Das zweite Arbeitsblatt Wirkung der HPV-Impfung bildet die Ergebnisse einer Studie ab. Verdeutlicht wurde, dass sich diese Studie nicht auf die gleichen Frauen des ersten Arbeitsblattes bezieht, sondern auf Frauen im Alter von 15 - 25 Jahren und zudem noch einen anderen Zeitraum beschreibt (nicht ein Leben lang, sondern 3,5 Jahre). Dies wurde durch kursive Schreibweise und durch deutliche verbale Hinweise hervorgehoben.
Auf Nachfrage bestätigten die Mädchen, dass sie den Unterschied der beiden Arbeitsblätter verstanden hatten. Zur Vereinfachung der Arbeitsblätter wäre es hilfreich Langzeitstudien über die Wirkung der HPV-Impfung darzustellen. Dies ist aufgrund der noch relativ neuen Impfung und fehlenden Studien derzeit nicht möglich.
Auf beiden Arbeitsblättern sind keine Quellen angegeben. Dies wurde im Hinblick auf das Alter der Zielgruppe weggelassen. Allerdings wurden keine Namen der Schulungsleiterinnen vermerkt. Um auch hier spätere Rückschlüsse ziehen zu können woher das Arbeitsblatt stammt und in welchem Zusammenhang es ausgehändigt wurde, sollte dies hinzugefügt werden.
Bei der Erstellung der Fallbeispiele wurde besonders Wert darauf gelegt, spezielle Situationen, die die HPV-Impfung betreffen und vorab nicht oder nur kurz erwähnt wurden, ins Bewusstsein der Schülerinnen zu rufen. Dadurch war ein anderer Einblick in das Thema möglich, da es den Mädchen leichter fiel, Fallbeispiele auf sich zu übertragen als abstraktes Wissen. Außerdem kann durch die Darstellung von Fallbeispielen ein Transfer des vorab vermittelten fachlichen Wissens besser gelingen.
Die Fallbeispiele wurden verschriftlicht und als Arbeitsblätter ausgeteilt. Die Aufgabenstellung erfolgte verbal. Dies führte anfangs zu Verwirrung unter den Mädchen. Besser wäre es, den Arbeitsauftrag auf die Fallbeispiele zu drucken oder via Overheadfolie, Flipchart oder ähnlichem für alle sichtbar darzustellen. Dadurch könnten erneute Nachfragen bezüglich der Aufgabenstellung vermieden und diese dadurch deutlicher verständlich gemacht werden.
Des Weiteren wurden Begriffe wie Studie, Screening, Vorsorgeuntersuchung und Pharmaunternehmen von den Mädchen teilweise nicht verstanden. Diese Begriffe wurden innerhalb der Schulung erklärt. Eine Anpassung der Arbeitsmaterialen mit Begriffen, die für die Mädchen verständlicher sind, wäre hilfreich.
7.1.3 Methoden
Die Kärtchenabfrage mit der Ampelmethode erwies sich als gute Einstiegsmöglichkeit. Die Vorbereitung der Methode war schnell und einfach durchführbar und für die Mädchen leicht verständlich.
Das Stimmungsbild an der Waage und die dazu benötigten Klebepunkte ermöglichten einen schnell zu erkennenden Überblick der Entscheidung für oder gegen die Impfung, beziehungsweise Unentschlossenheit der Schülerinnen. Nach Erhalt der Klebepunkte war bei den Mädchen eine leichte Zurückhaltung erkennbar. Dies äußerte sich indem keine der Schülerinnen zur ausgehängten Flipchart ging. Erst nach erneuter Aufforderung oder Bestätigung durch die Dozierenden trauten sich die Mädchen ihren Klebepunkt zu kennzeichnen. Dies erfolgte dann zügig und ohne Probleme.
Die Wiederholung der Anatomie der Gebärmutter wurde als Vortrag an einem Modell und einer Abbildung auf einer Overheadprojektorfolie erklärt. Da die Thematik der weiblichen Geschlechtsorgane bereits Teil des Biologieunterrichts war, können anstatt eines Vortrags auch Fragen an die Mädchen gestellt werden. Dadurch wäre eine Auseinandersetzung des vorhandenen Wissens gegeben, sodass das bereits Erlernte besser in Erinnerung gerufen und dieses Wissen somit gefestigt werden könnte. Außerdem würden die Mädchen dadurch aktiver mit einbezogen.
Die Hoch- und Niedrigrisikotypen der HP-Viren wurden durch runde Kreise dargestellt. Das Anpinnen der einzelnen Kreise (15 rote Kreise und 11 blaue Kreise) beanspruchte sehr viel Zeit und war eher kontraproduktiv, da diese Zeit nicht sinnvoll genutzt werden konnte. Eine Möglichkeit könnte darin bestehen, nur die wichtigsten HP-Viren (6, 11, 16, 18) als einzelne Kreise vorzubereiten und die anderen, um Zeit zu sparen und den Ablauf flüssiger zu gestalten auf DIN A4 Blätter zusammengefasst, abzubilden.
Die Darstellung der Entstehung von Vorstufen wurde durch angepinnte Bilder gezeigt. Dies stellte sich als sehr hilfreich heraus, da während der restlichen Schulung fortlaufend darauf Bezug genommen werden konnte.
Die Wissensvermittlung zur HPV-Impfung erfolgte durch einen Vortrag. Die wichtigsten Informationen wurden an die Tafel geschrieben. Auf eine gleichmäßige und neutrale Darstellung von Vor- und Nachteilen nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen wurde geachtet.
Um die Inhalte der Wissensvermittlung zu verdeutlichen, wurden konzipierte Fallbeispiele eingesetzt. Spezielle Situationen, wie zum Beispiel das Alter zum Impfzeitpunkt oder die Früherkennungsuntersuchung wurden darin abgebildet. Den Mädchen gelang es zu erkennen, welche Argumente und Lebenssituationen der Fallbeispiele eher für und welche eher gegen die HPV- Impfung sprachen. Die so geplante Situation einer Diskussion entstand aber nicht vollends. Die Diskussion wurde von den Schulungsleiterinnen durch Leitfragen geführt, da sich keine Eigendynamik der zwei gegenüberstehenden Gruppen (Vor- und Nachteile) entwickelte. Durch diese klare Einteilung waren die Mädchen nicht gezwungen ihre persönliche Stellungnahme offen zu äußern, sondern die ihrer Rolle zu präsentieren. Fraglich ist, ob ihnen dieser Transfer richtig verständlich war und ob es hilfreicher wäre, die persönliche Meinung und eigene Argumente der Mädchen einfließen zu lassen, da diese für sie nahe liegender sind. Sprechen durfte jeweils nur das Mädchen, das auf dem Stuhl vor seiner Gruppe saß. Dies sollte ein Durcheinanderreden vermeiden und die Disziplin verbessern. Die Schülerinnen ließen einander ausreden. In dieser Gruppe wäre eine strukturierte Diskussion vermutlich auch ohne diese Maßnahme durchführbar gewesen. Die Beteiligung an der Diskussion war freiwillig, sodass oftmals immer dieselben Mädchen sprachen. Durch eine Regel, dass alle Mädchen einmal vor der Gruppe sprechen müssen, könnten alle Schülerinnen miteinbezogen werden.
Die Beantwortung des Fragebogens sollte den Mädchen helfen, ihre Entscheidung reflektierend zu bewerten. Bei einer Schulung, die ohne diesen Fragebogen durchgeführt wird, sollte ein Abschnitt zur Eigenreflexion mit anschließender Abwägung der Vor- und Nachteile erfolgen, um eine Entscheidung zu treffen.
Fraglich ist, ob den Mädchen der Sinn des Fragebogens ersichtlich war. Eine zusätzliche deutliche Aufgabenstellung zum Fragebogen wäre hier möglicherweise hilfreich. Da die Befragung das Kernelement der summativen Evaluation ist, wäre es sinnvoll hierfür gegebenenfalls mehr Zeit aufzuwenden, um verfälschte Ergebnisse aufgrund von Unklarheit über die Aufgabenstellung zu vermeiden.
7.1.4 Selbstreflexionsbogen
Zur strukturierten Reflexion wurde eine Woche nach der Schulung ein Selbstreflexionsbogen (Helmke, 2011) von den Schulungsleiterinnen ausgefüllt (siehe Anhang).
Viele Aspekte wurden in den oben beschriebenen Unterpunkten (7.1.1-7.1.3) schon evaluiert. Dennoch sind einige Punkte hervorzuheben, welche im Folgenden erläutert werden.
Die Mädchen erhielten eine Schulung mit abwechslungsreicher Methodenvielfalt. Auf mögliche unterschiedliche Muttersprachen wurde nicht eingegangen bzw. bei der Konzeption wurde dies nicht explizit berücksichtigt. Durch die vorbereitenden Gespräche zwischen den Schulungsleiterinnen und der Lehrerin war allerdings vorab bekannt, dass alle Mädchen die deutsche Sprache beherrschen. Es wurde nicht auf den individuellen Förderbedarf und/oder unterschiedliche Lernpräferenzen eingegangen. Denn die Methoden waren vorgegeben und es war keine Wahlmöglichkeit vorhanden. Aufgrund der Methodenvielfalt ist es dennoch wahrscheinlich, dass im Verlauf unterschiedliche Lernpräferenzen angesprochen wurden.
7.2 Summative Evaluation
Zur Bewertung der Schulung hinsichtlich des Entscheidungsstandes der Schülerinnen wurden zwei verschiedene Instrumente eingesetzt. Nach einer kurzen Beschreibung der Methoden (siehe 7.2.1) erfolgen die Darstellung (siehe 7.2.2) sowie die anschließende Diskussion der Ergebnisse (siehe 7.2.3).
7.2.1 Methoden
Stimmungsbild Waage:
Das Stimmungsbild an der Waage erfolgte zu zwei Messzeitpunkten. Zu Beginn der Schulung, als noch kein Wissen vermittelt wurde und direkt im Anschluss an die Schulung, als die gesamten Informationen noch präsent waren. Die Dozentinnen wiesen darauf hin, dass es kein richtig oder falsch gibt und dass es ebenso möglich ist noch keine Entscheidung getroffen zu haben. Deshalb hatten die Mädchen zu beiden Messzeitpunkten die Möglichkeit jeweils einen Klebepunkt entweder bei ja, bei nein oder bei weiß nicht anzubringen. Nach dem ersten Durchgang wurde das Plakat mit der Waage und den Klebepunkten wieder verdeckt, um eine Beeinflussung der Entscheidung beim zweiten Messzeitpunkt zu vermeiden. Zum zweiten Zeitpunkt erhielten die Mädchen wieder verbale Instruktionen zur Durchführung. Es gab die identischen Antwortmöglichkeiten.
Fragebogen zu persönlichen Bewertung von Aussagen zur HPV-Impfung:
Die Schülerinnen erhielten den Fragebogen (siehe Anhang) direkt im Anschluss an die Schulung (Zeitpunkt 1 (Z1) = 15.5.2013). Auf dem Arbeitsblatt waren tabellarisch zwölf Aussagen zur HPV-Impfung abgedruckt. Diese Aussagen wurden inhaltlich im Verlauf der Schulung thematisiert, sodass keine neuen Inhalte auftauchten. In Tabelle 21 sind die Aussagen sowie die spätere Umkodierung aufgelistet. Diese Zuordnung dient der Erleichterung bei der Auswertung.
Tab. 21: Aussagen der Fragebogen-ItemsDie Impfung wird von der Krankenkasse bezahlt.
Als Antwortkategorien standen spricht für die Impfung, ist nicht relevant und spricht gegen die Impfung für jede Aussage zur Verfügung. Verbal vermittelten die Dozierenden die Instruktion, dass jede Schülerin die Aussagen für sich persönlich bewerten soll. Die Reflexion der Mädchen sollte zeigen, ob eine Aussage für oder gegen die Impfung spricht, bzw. ob eine Aussage keinen Einfluss auf ihre Entscheidung hat. Die Befragung erfolgte anonym und nach der benötigten Bearbeitungszeit sammelten die Schulungsleiterinnen die Arbeitsblätter verdeckt ein, um eine Zuordnung zu den Mädchen auszuschließen.
Drei Wochen später füllten die Mädchen denselben Fragebogen erneut aus (Zeitpunkt 2 (Z2) = 5.6.2013). Die Anleitung erfolgte zu diesem Zeitpunkt durch die Lehrerin der Klasse. Dadurch ist nicht nachvollziehbar, ob es Hilfestellungen gab und es können keine Rückschlüsse auf die Durchführung der Befragung gezogen werden. Die Anonymität war wie beim ersten Messzeitpunkt gegeben, da keine Zuordnung zu den Mädchen möglich ist.
7.2.2 Ergebnisse
Stimmungsbild Waage:
Das Stimmungsbild vor der Schulung zeigte folgendes Ergebnis: Alle Teilnehmerinnen bildeten ihren aktuellen Stand zur momentanen Entscheidung ab (n=17). Acht Schülerinnen entschieden sich vor der Schulung eher für die Impfung und klebten ihren Punkt bei ja. Gegen die Impfung entschieden sich zu diesem Zeitpunkt drei Schülerinnen. Sechs Schülerinnen haben noch keine Entscheidung getroffen.
Beim zweiten Durchgang (direkt nach der Schulung), beteiligten sich erneut 17 Schülerinnen. Für die Impfung entschieden sich zu diesem Zeitpunkt 13 Mädchen. Vier der Schülerinnen entschieden sich gegen die Impfung. Keine Schülerin brachte ihren Klebepunkt bei weiß nicht an. Eine Übersicht bietet Tabelle 22.
Tab. 22: Übersicht des Stimmungsbildes an der Waage
Fragebogen zur persönlichen Bewertung der HPV-Impfung:
Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte getrennt nach den beiden Messzeitpunkten. Diese sind gekennzeichnet mit Z1 und Z2. Die zu bewertenden Aussagen zur HPV-Impfung sind kodiert in den Items HPV 1-12 (siehe Tabelle 21).
Zu beiden Messzeitpunkten konnten 17 Fragebögen ausgewertet werden (n=17).
Zu Z1 sprechen 55,4% der Aussagen insgesamt für die Impfung. 14,7% sind gegen die Impfung zu bewerten und ein Viertel (25%) hat keinen Einfluss auf die Entscheidung. Bei 4,9% wurden keine Angaben gemacht (Fehlende Werte). Zum zweiten Messzeitpunkt sprechen 53,9% der Aussagen für die Impfung. 14,2% sprechen gegen die Impfung und 29,9% der Aussagen sind für die Entscheidung nicht relevant. Fehlende Werte wurden für 2% ermittelt (Gesamtübersicht siehe Tabelle 23).
Tab. 23: Häufigkeit der Gesamtbewertung der Aussagen des Fragebogens zu Z1 u Z2
Die einzelnen Aussagen erhielten unterschiedliche Bewertungshäufigkeiten. Diese sind in Tabelle 24 zum Vergleich der beiden Messzeitpunktunterschiede dargestellt. Die Items HPV 1, 2, 5, 10 und 11 sprechen zum Zeitpunkt 1 bei den Mädchen am häufigsten für die Impfung (70,6-94,1%). Zu Zeitpunkt 2 waren dies die Aussagen 1, 2, 5, 8 und 11 (70,6-93,8%). Item HPV 12 wird von den Schülerinnen zu beiden Messzeitpunkten am häufigsten mit spricht gegen die Impfung beurteilt (52,9%/56,2%). Die Aussage HPV 6 beurteilen sie mit 65,6% für die Entscheidung am wenigsten relevant. Ein Unterschied zwischen den zwei Erhebungszeitpunkten ist bei Aussage HPV 4 erkennbar. Direkt nach der Schulung spricht diese Aussage bei 35,7% der Schülerinnen gegen die Impfung und hat für 42,9% keine Relevanz. Zum zweiten Messzeitpunkt steigt der Anteil zu diesem Item für die Impfung fast um das doppelte (Z1=21,4%; Z2=43,8%). Dem zufolge sinkt die Bewertung gegen die Impfung sprechend von Z1 zu Z2 (35,7%/6,2%).
Tab. 24: Detaillierte Darstellung der Bewertung nach Fragebogen-Items zu Z1 und Z2
Die Ergebnisse zwischen den beiden Messzeitpunkten waren statistisch nicht signifikant (siehe Anhang).
7.2.3 Diskussion
Stimmungsbild Waage:
Zwischen den beiden Zeitpunkten ist ein deutlicher Unterschied erkennbar. Zu Beginn der Schulung zeigte sich bei einigen Mädchen noch eine Unentschlossenheit, was die Entscheidung betrifft. Möglicherweise ist dies auf fehlende Informationen und Unwissen zurückzuführen. Das Ziel der Schulung, einen Entscheidungsprozess anzuregen, ist diesem Ergebnis zufolge erreicht. Am Ende der Schulung trafen die Schülerinnen entweder eine Entscheidung dafür oder dagegen.
Die Dozierenden kommunizierten zwar deutlich, dass sich die Mädchen für keine klare Richtung entscheiden müssen. Jedoch kann nicht vollständig davon ausgegangen werden, dass die Schülerinnen nicht dennoch das Gefühl hatten eine Entscheidung treffen zu müssen.
Eventuell nehmen die Schülerinnen an, dass die Schulung eine bestimmte Entscheidungsrichtung erzielen möchte. Es ist möglich, dass die Mädchen aus dieser Erwartung heraus eine Entscheidung getroffen haben (soziale Erwünschtheit).
Um diese Vermutung deutlicher einschätzen zu können, wäre eine anonyme Abfrage empfehlenswert.
Ein dritter Durchgang des Stimmungsbildes, einige Wochen später, könnte überprüfen, wie sich die Schulung längerfristig auf den Entscheidungsprozess auswirkt.
Fragebogen zu persönlichen Bewertung von Aussagen zur HPV-Impfung:
Die Ergebnisse der beiden Messzeitpunkte des Fragebogens ergeben keine gravierenden Unterschiede. Bei einigen Aussagen sind einzelne Veränderungen erkennbar, jedoch ist die Tendenz der Bewertungen bis auf wenige Ausnahmen (HPV 4) die Gleiche. Aussagen, die die Mädchen bei der ersten Erhebung als für die Impfung sprechend einstuften, bewerteten sie auch nach der zweiten Befragung tendenziell eher für die Impfung. Festzustellen ist, wenn eine Aussage von den Mädchen zum zweiten Zeitpunkt anders beurteilt wurde, dann zeigte die Bewertung nicht das Gegenteil, sondern keine Relevanz. Möglicherweise hatten die Mädchen die Schulungsinhalte nicht mehr in Erinnerung oder sie haben die Aussagen nicht richtig verstanden und sie somit eher als nicht relevant eingestuft.
Hervorzuheben ist, dass Aussage HPV 6 von vielen Mädchen zu beiden Zeitpunkten (Z1=9; Z2=12) als nicht relevant eingestuft wird. Die Aussage Die meisten Studien werden von Pharmaunternehmen bezahlt ist jedoch als gegen die Impfung einzustufen. Einige Mädchen (Z1=6; Z2=3) bewerteten dies sogar als für die Impfung sprechend (siehe 8). Womöglich verstanden die Schülerinnen den Zusammenhang von Pharmaunternehmen und Studien nicht. Sie hatten mit diesen Begriffen auch Verständnisprobleme (siehe 7.1).
8 Diskussion
In der vorliegenden Arbeit wurde die Konzeption einer Schulung zur Entscheidungsunterstützung bei der HPV-Impfung für Mädchen im Alter von 12-13 Jahren beschrieben. Dabei wurden die fachlich relevanten Inhalte dargelegt und eine abschließende Evaluation formativ und summativ durchgeführt.
Die Schulung fand in einer Realschule statt. Im Bildungsplan für Realschulen in Baden-Württemberg ist keine Schulung zur HPV-Impfung vorgesehen. Die Lernenden erhalten einen Themenkomplex zu den eigenen Körper verstehen. In diesen Schulstunden wird die Sexualität thematisiert. Die Gesunderhaltung des Körpers wird lediglich als Persönlichkeitsbildung im Lehrplan aufgenommen und ist fächerübergreifend zu verstehen (Ministerium für Kultus, Jugend und Sport Baden-Württemberg & Landesinstitut für Erziehung und Unterricht Stuttgart, 2004). Aufgrund des medizinischen Wissens und der Anforderungen an eine evidenzbasierte Darstellung der Inhalte einer Patientenschulung ist die Durchführung und Ausarbeitung durch eine Fachkraft wie beispielsweise einer Gesundheitspädagogin bzw. einem Gesundheitspädagogen zu empfehlen. Lehrer und Lehrerinnen, insbesondere der Biologie, könnten eine bereits bestehende, ausgearbeitete Schulung mit ausreichendem Hintergrundwissen ebenfalls halten. Die Schulung müsste allerdings regelmäßig von einer Fachkraft überarbeitet werden, um die Inhalte an den wissenschaftlichen Forschungsstand anzupassen.
Die Schulung und die verwendeten Arbeitsmaterialien wurden nach Kriterien, die aus den Bereichen Shared Decision Making, Evidenzbasierten Patienteninformationen, Gesundheitsinformationen, Entscheidungshilfen und Patientenschulungen bestanden, selektiert. Die Inhalte der Schulung wurden an diesen Kriterien und an das Verständnis der Zielgruppe angepasst.
Das Arbeitsblatt Wirkung der HPV-Impfung beschreibt die Ergebnisse einer Studie. Diese Darstellung kann zu Unverständnis bei den Mädchen führen, da es lediglich die Ergebnisse einer Studie zeigt. Dies erfüllt nicht alle Kriterien zur Erstellung von evidenzbasierten Patienteninformationen (Neumeyer-Gromen et al., 2011; Steckelberg et al., 2005; Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, 2010; Gigerenzer & Edwards, 2003; Gigerenzer 2003/2004; Max- Planck-Institut, 2013; Mühlhauser & Lenz, 2008).
Die Ergebnisse von Item HPV 10 und 11 könnten darauf hindeuten, dass das vermittelte Wissen bei den Mädchen zu Zeitpunkt 2 nicht mehr so präsent war, wie zu Zeitpunkt 1. Eine Darstellung durch eine Faktenbox könnte zu mehr Anschaulichkeit und Verständnis bei der Zielgruppe führen. So könnte der Nutzen und Schaden der Impfung, Spontanremission von Vorstufen und Kosten der HPV-Impfung auf einen Blick erkannt werden. Dies wiederum könnte zu einem längerfristigen Verständnis führen (Neumeyer-Gromen et al., 2011).
In der Auswertung des Fragebogens sind zwei Ergebnisse besonders hervorzuheben. Bei Item HPV 4, Die Impfung hilft gegen zwei krebsauslösende Viren, es gibt allerdings noch weitere, die Krebs verursachen können, war eine Abweichung der Ergebnisse von Z 1 (spricht dafür = 3 / spricht dagegen = 5) zu Z 2 (spricht dafür = 7 / spricht dagegen = 1) erkennbar.
Da sich schon zu Z1 lediglich fünf von 17 Mädchen für spricht dagegen entschieden haben, zeigt dies schon ein Missverständnis des vermittelten Inhalts. Denn die Aussage spricht gegen die Impfung. Auf das Wissen zu diesem Item wurde mündlich hingewiesen und der Zusammenhang in einem Fallbeispiel dargestellt.
Es wäre hilfreich dies auch auf dem Handout zu vermerken. Dadurch könnte eine Auffrischung und/oder Vertiefung des Wissens erfolgen (Meyer, 2005).
Die Aussage HPV 6 Die meisten Studien werden von Pharmaunternehmen bezahlt spricht gegen die Impfung. Dies wurde nur von einem Mädchen zu Z1 und Z2 dementsprechend bewertet. Dieser unerwünschte Effekt wirft die Frage auf, inwieweit Schulungsinhalte bezüglich der Zusammenhänge zwischen Interessenskonflikten der Wissenschaftler und Pharmaunternehmen vermittelt werden sollten.
Während der Schulung zeigten sich Verständnisprobleme der Mädchen bei den Begriffen Studie und Pharmaunternehmen. Wahrscheinlich schätzten sie aus diesem Grund die Aussage als nicht relevant ein. Da die Mädchen vermutlich nicht relevant mit weiß ich nicht gleich setzten.
Bei einer Überarbeitung des Fragebogens sollten vier Antwortkategorien zur Verbesserung gewählt werden (spricht dafür, spricht dagegen, ist nicht relevant und weiß ich nicht). Außerdem sollten Ausdrücke wie: Pharmaunternehmen, Studie ersetzt oder erklärt und die Aussagen auf Zielgruppenverständlichkeit überprüft werden. Eine Veränderung dieser Punkte könnte eine Verringerung von verzerrten Ergebnissen bewirken. Die Schulungsdurchführung in weiteren Schulklassen würde eine größere Stichprobe zur Evaluation ergeben. Dadurch könnten exaktere Rückschlüsse auf die Wirkung der Schulung gezogen werden.
Untersuchungen belegen, dass zur Entscheidungsfindung und -wahl die Eltern, insbesondere die Mutter, verantwortlich sind (Klötzer & Kolip, 2012; Griffioen et al., 2012). Bei Mädchen zwischen zehn bis 14 Jahren wurde die Entscheidung mehrheitlich von den Eltern getroffen (Mc Ree, Reiter & Brewer, 2010). Die rechtliche Gesetzeslage zur Geschäftsfähigkeit und Einwilligungsfähigkeit von Minderjährigen bei medizinischen Entscheidungen ist zudem umstritten (Wölk, 2001). Eine beiderseitige Einwilligung (Eltern und Kind) wäre deshalb wünschenswert. Unter Berücksichtigung dieser Punkte wäre eine Schulung für Eltern und Mädchen, bzw. zwei getrennte Schulungen parallel sinnvoll. Die Elternschulung sollte dabei keine Entscheidungsfindung für Eltern darstellen, sondern es den Eltern ermöglichen, den Entscheidungsprozess der Mädchen zu fördern und zu respektieren.
Des Weiteren ist die formative Evaluation der Schulung mittels des Selbstreflexionsbogens kritisch zu betrachten, da es sich lediglich um die eigene Einschätzung der Dozierenden handelt. Diese Einschätzung ist stark geprägt durch ihr eigenes schulisches Leben, ebenso wie die Werte und Normen mit denen sie aufgewachsen sind. Denn diese Faktoren haben Einfluss auf die Erwartungen, die an die Verhaltensweisen der Schülerinnen und an den Ablauf des Unterrichts gestellt werden.
Zur Optimierung des Evaluationsprozesses wäre eine Vielfalt von Methoden, Medien und Akteuren sinnvoll. Neben der Selbstevaluation und der Expertenbeobachtung wären ein Einholen von Rückmeldungen von den Schulungsteilnehmern, ein kollegiales Feedback oder Audio- und Videoaufnahmen möglich. Jede einzelne Methode hat, wenn sie alleine eingesetzt wird, ihre Schwächen. Jeder Adressat beurteilt den Unterricht aus subjektiver Sicht. Dadurch ist keine allseitige Betrachtung gegeben. Somit sollte eine Methodenkombination als Lösung angesehen werden (Helmke, 2012).
Im Anschluss könnte dann die eigene Einschätzung mit den Ergebnissen der Beobachter verglichen werden.
9 Schlussfolgerung
Die Teilnehmerinnen zeigten großes Informationsbedürfnis, insbesondere zu medizinischen Inhalten und für die Adressaten relevanten Ansteckungsmöglichkeiten wie beispielsweise gemeinsames Baden und/oder Küssen. Aus diesem Grund ist eine zielgruppenspezifische Schulung und Aufarbeitung des Inhalts sinnvoll. Die Schule ist hierfür ein geeignetes Setting, allerdings fehlen den Mädchen Kompetenzen im Bereich der Gesundheitsbildung (beispielsweise Verständnis für informierte Entscheidungen). Dies ist im Lehrplan derzeit nicht vorgesehen. Deshalb ist der Inhalt nur als einmalige Schulungseinheit in den regulären Schulunterricht integrierbar. Diese Durchführung setzt aufgrund dessen auch inhaltliche Grenzen. Dadurch werden andere Themengebiete angeschnitten, die nicht ausführlich innerhalb der Schulung behandelt werden können. Eine umfassendere Konzeption mit mehreren Schulungseinheiten könnte somit nicht im Schulunterricht stattfinden, sondern müsste als außerschulisches Angebot erfolgen. Fraglich ist dabei, ob die Zielgruppe erreicht und ob das Angebot angenommen werden würde.
Zur Qualitätssicherung ist eine verbesserte Evaluation sinnvoll. Hierfür sollte der Fragebogen hinsichtlich der Verständlichkeit und Antwortkategorien überarbeitet werden. Insbesondere ist zu überlegen, ob die Verständlichkeit, durch die Umformulierung der Items in Fragen anstatt Aussagen, eine Verbesserung bewirken könnte.
Abschließend ist festzuhalten, dass jedes Mädchen die Möglichkeit erhalten sollte, eine informierte Entscheidung treffen zu können. Zukünftig könnten dadurch ihre Gesundheitskompetenzen ausgebaut werden, die es ihnen ermöglichen evidenzbasierte, laienverständliche Informationen einzufordern. Schulungen zu Gesundheitsthemen wie beispielsweise die Konzeption dieser Schulung zur HPV-Impfung bieten eine Möglichkeit hierzu.
10 Literaturverzeichnis
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Auflage). Donauwörth: Auer.
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http://www.zervita.de/share/Broschueren/Zervita_Broschuere_A2_web_1.pdf. [28.4.2013]
Anhang
Schulungskonzeption
- Elternbrief
- Arbeitsblatt Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland
- Arbeitsblatt: Wirkung der HPV-lmpfung
- Fallbeispiele
- Handout
- Fragebogen: HPV-lmpfung ja oder nein?
- Bilder zu Vorstufen
- Bild HPV-Virus
- Bilder HP-Viren
Evaluation
- Selbstreflexionsbogen
- SPSS Syntax
Schulungskonzeption
Elternbrief
Arbeitsblatt Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland
Arbeitsblatt: Wirkung der HPV-Impfung
Fallbeispiele
Handout
Fragebogen: HPV-Impfung ja oder nein?
Bilder zu Vorstufen
Bild HPV-Virus
Bilder HP-Viren-
Evalution
Selbstreflexionsbogen
- SPSS Syntax
Freiburg, den 23.4.2013
An die Eltern der Klasse 7 b,
bestimmt haben Sie schon mal etwas von der HPV-ImpfUng gehört. Sei es von Ihrem Arzt oder durch verschiedene Medien. Gebärmutterhalskrebs wird seit der Zulassung des Impfstoffs viel diskutiert und es kursieren viele verschiedene Meinungen. Soll man seine Tochter unbedingt impfen lassen? Ist es absolut notwendig oder eventuell gar nicht so dringlich? Welche Studien gibt es dazu? Wie ist die Forschungslage? In welchem Alter ist eine Impfung überhaupt sinnvoll?
Diese und viele weitere Fragen haben Sie und ihre Tochter sich vielleicht auch schon gestellt. Es ist wichtig für jede Einzelne eine informierte Entscheidung bezüglich der Impfung zu treffen und einschätzen zu können, wie die Informationen, die man erhält, zu bewerten sind.
Im Rahmen unserer Bachelorarbeit konzipieren wir eine Schulung mit dem Thema:
„HPV-lmpfung ja oder nein? - Eine Schulung zur Entscheidungsunterstützung für 12 - 13 jährige Mädchen.“
Wir wollen mit der Schulung eine Basis schaffen, um darauf aufbauend eine informierte Entscheidung bezüglich der HPV-Impfung treffen zu können. Neben der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs werden auch die Vor- und Nachteile der Impfung thematisiert.
Wir sind zwei Studentinnen der PH Freiburg des Bachelorstudiengangs Gesundheitspädagogik. Durch Frau Zürcher, die sowohl an der Theodor Frank Realschule als auch an der Pädagogischen Hochschule Freiburg tätig ist, besteht der Kontakt zur Klasse 7b. Die Schulung wird kurz vor den Pfingstferien, am 15.5.2013 um 9.45 Uhr stattfinden. Geplant sind 90 Minuten, die im Rahmen des Biologieunterrichts durchgeführt werden. Es wird eventuell vorab sowie ca. 3 Wochen später eine kleine Befragung mittels Fragebogen mit den Mädchen geben, um unsere Schulung zu evaluieren. Sämtliche Daten werden selbstverständlich anonym behandelt und nicht an Dritte weiter gegeben.
Freundliche Grüße,
Katharina Suhr und Carina Laule PHFreiburg, BA Gesundheitspädagogik
Es wäre schön wenn viele der Mädchen an der Schulung teilnehmen und wir bitten Sie hiermit um Ihr Einverständnis.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
wirkung der HPV-Impfung
Wissenschaftler haben die Wirksamkeit der HPV-lmpfung untersucht. Die Dauer der Untersuchung betrug 3,5 Jahre. Die Frauen waren im Alter zwischen 15-25 Jahren.
Die Zahlen beziehen sich auf 1000 Frauen (siehe Arbeitsblatt Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland). Zum Vergleich: ln Teningen gibt es ungefähr 660 Frauen im Alter von 15-25 Jahren.
Die Studie zeigt, dass
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
- durch eine Impfung, Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses reduziert werden können.
- es trotz einer HPV-lmpfung zu Vorstufen kommen kann.
Die Studie zeigt nicht,
- dass die lmpfung gegen Krebs wirkt, sondern gegen die Vorstufen (aus denen wieder Krebs entstehen kann).
- wie lange der lmpfschutz anhält.
- wie viele Frauen an Gebärmutterhalskrebs sterben.
Gruppe 1:
Lest die folgenden Fallbeispiele durch.
Im Anschluss besprecht die Aussagen der Fallbeispiele innerhalb eurer Gruppe und überlegt gemeinsam Argumente für eine anschließende Diskussion.
Zur Bearbeitung der Fallbeispiele habt ihr 10 Minuten Zeit.
Monika (13 Jahre) sagt: ,,lch finde die lmpfung gut, da sie von der Krankenkasse bezahlt wird und somit keine Kosten für meine Familie entstehen. Außerdem sagt mein Arzt, dass die lmpfung sicher ist und es keine schlimmen Nebenwirkungen für mich gibt.“
Sabrina (15 Jahre) sagt: „Die HPV-lmpfung ist super. Sie schützt mich vor Krebsvorstufen und hässlichen Genitalwarzen und sogar vor anderen Viren, gegen die ich nicht geimpft bin.“
Klara (12 Jahre) sagt: „Bei der besten Freundin meiner Mutter stellte die Frauenärztin Gebärmutterhalskrebs fest. Gut, dass sie regelmäßig zur Früherkennungsuntersuchung gegangen ist, so musste bei der Operation nur ein kleiner Teil der Gebärmutter entfernt werden und sie konnte danach trotzdem noch schwanger werden. Wenn sie etwas später zur Ärztin gegangen wäre, dann könnte sie vielleicht keine Kinder mehr bekommen. lch möchte diesen Krebs nicht bekommen und deshalb werde ich mich auch impfen lassen“
Gruppe 2:
Lest die folgenden Fallbeispiele durch.
Im Anschluss besprecht die Aussagen der Fallbeispiele innerhalb eurer Gruppe und überlegt gemeinsam Argumente für eine anschließende Diskussion.
Zur Bearbeitung der Fallbeispiele habt ihr 10 Minuten Zeit.
lrina (14 Jahre) sagt: „Mein Papa meint, dass alle Untersuchungen zur Wirksamkeit der HPV-lmpfung von Pharmaunternehmen bezahlt werden. Außerdem ist es noch gar nicht sicher, wie lange die lmpfung wirkt und ob ich mich noch einmal impfen lassen muss. Meinem Papa ist die HPV-lmpfung für mich zu gefährlich, da es sie noch nicht so lange gibt und man langfristige Nebenwirkungen noch nicht sehen kann.“
Ursula (42 Jahre) sagt: „lch lasse meine Tochter nicht gegen HPV impfen, weil sie sowieso regelmäßig zur Früherkennung geht und das würde durch die lmpfung auch nicht weniger werden. Die lmpfung wirkt nur gegen zwei der krebsauslösenden Virustypen. Es kann also auch durch die lmpfung nicht ausgeschlossen werden, dass meine Tochter Gebärmutterhalskrebs bekommt.
Maria (22 Jahre) sagt: „lch habe mich gegen die HPV-lmpfung entschieden, weil ich zum Zeitpunkt der Einführung der lmpfung schon intimeren Kontakt mit Jungen hatte. Denn eine HPV-lnfektion kann schon durch Küssen oder gemeinsames Baden übertragen werden und sobald man einmal infiziert war, wirkt die lmpfung nicht mehr so gut.“
Handout zur HPV-lmpfung
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV-Infektion und Gebärmutterhalskrebs
8 von 10 Frauen infizieren sich in ihrem Leben mindestens einmal mit dem HP-Virus.
Eine lnfektion mit HPV heilt in 80% der Fälle wieder von alleine ab.
Wenn diese lnfektion nicht mehr von alleine abheilt, kann es zu Gebärmutterhalskrebsvorstufen kommen. Entweder die Vorstufen bilden sich wieder zurück oder sie entwickeln sich zu Krebs weiter.
Je schwerwiegender die Vorstufe, desto wahrscheinlicher ist die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs (bei Vorstufe 1 liegt die Wahrscheinlichkeit bei 15%, bei Vorstufe 3 schon bei 70%).
9 von 1000 Frauen erkranken in ihrem Leben an Gebärmutterhalskrebs, davon sind 95% durch eine lnfektion mit HP Viren entstanden.
Von diesen 9 sterben 3 (siehe AB Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland).
HPV-lmpfung
Die HPV-lmpfung wird in Deutschland von der Ständigen lmpfkommission (STlKO) überwacht und für Mädchen im Alter von 12-17 Jahren empfohlen.
Die Kosten für die lmpfung werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
Es gibt zwei unterschiedliche lmpfstoffe, die drei Mal verabreicht werden müssen:
Gardasil® = schützt gegen HPV 6, 11, 16, 18
Cervarix® = schützt gegen HPV 16, 18
Der lmpfschutz liegt derzeit bei 5-6 Jahren.
Die Wirkung der lmpfung ist bisher gegen die Entstehung von Krebsvorstufen nachgewiesen.
Die größte Wirkung erzielt eine lmpfung vor der ersten Ansteckung, die meist durch Geschlechtsverkehr erfolgt. Beispielsweise kann das Virus aber auch durch Küssen oder gemeinsames Baden übertragen werden.
Die lmpfung schützt teilweise auch vor anderen HP-Viren.
Als Nebenwirkungen der HPV-lmpfung sind bisher Folgende bekannt:
Reaktion an der Einstichstelle
Kopfschmerzen
Müdigkeit
Muskelschmerzen
Magen-, Darmbeschwerden
Juckreiz
Atemnot
Bluthochdruck
Schmerzen im geimpften Arm
Beeinträchtigung im geimpften Arm
Zur weiteren Information
- AOK Online Entscheidungshilfe http://www.aok.de/portale/bundesweit/hpv/
- Gesundheitsinformation.de http://www.gesundheitsinformation.de/humane-papillomviren-hpv.1025.56.de.html http://www.gesundheitsinformation.de/hpv-impfung.352.56.html
- Nationales Netzwerk Frauen und Gesundheit www.nationales-netzwerk-frauengesundheit.de/downloads/hpv.flyer.pdf
HPV-Impfung ja oder nein?
Bitte kreuze zu jeder Aussage das an, was für dich gegen die Impfung spricht, für
die Impfung spricht oder was nicht für deine Entscheidung relevant ist.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Syntax
Zeitpunkt 1 als Filter:
USE ALL.
COMPUTE filter_$=(Zeitpunkt = 1).
VARIABLE LABELS filter_$ 'Zeitpunkt = 1 (FILTER)'. VALUE LABELS filter_$ 0 'Not Selected' 1 'Selected'. FORMATS filter_$ (f1.0).
FILTER BY filter_$.
EXECUTE.
Fälle nach Items berechnet:
COUNT PRO=HPV1 HPV2 HPV3 HPV4 HPV5 HPV6 HPV7 HPV8 HPV9 HPV10 HPV11 HPV12(1).
VARIABLE LABELS PRO 'PRO'.
EXECUTE.
COUNT NichtRelevant=HPV1 HPV2 HPV3 HPV4 HPV5 HPV6 HPV7 HPV8 HPV9 HPV10 HPV11 HPV12(2).
VARIABLE LABELS NichtRelevant 'NichtRelevant'.
EXECUTE.
COUNT Contra=HPV1 HPV2 HPV3 HPV4 HPV5 HPV6 HPV7 HPV8 HPV9 HPV10 HPV11 HPV12(3).
VARIABLE LABELS Contra 'Contra'.
EXECUTE.
Häufigkeit der einzelnen Items in Prozent zu Zeitpunkt 1:
FREQUENCIES VARIABLES=HPV1 HPV2 HPV3 HPV4 HPV5 HPV6 HPV7 HPV8 HPV9 HPV10 HPV11 HPV12
/FORMAT=DFREQ
/ORDER=VARIABLE.
HPV1
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV2
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV3
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV4
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV5
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV6
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV7
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV8
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV9
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV10
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV11
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV12
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Filter Zeitpunkt 2:
USE ALL.
COMPUTE filter_$=(Zeitpunkt = 2).
VARIABLE LABELS filter_$ 'Zeitpunkt = 2 (FILTER)'. VALUE LABELS filter_$ 0 'Not Selected' 1 'Selected'. FORMATS filter_$ (f1.0).
FILTER BY filter_$.
EXECUTE.
Häufigkeit der einzelnen Items in Prozent zu Zeitpunkt 2:
FREQUENCIES VARIABLES=HPV1 HPV2 HPV3 HPV4 HPV5 HPV6 HPV7 HPV8 HPV9 HPV10 HPV11 HPV12
/FORMAT=DFREQ
/ORDER=VARIABLE.
HPV1
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV2
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV3
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV4
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV5
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV6
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV7
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV8
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV9
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV10
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV11
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
HPV12
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Berechnung nach Chi Quadrat vom jeweiligen Item von Zeitpunkt 1 zu 2:
CROSSTABS
/TABLES=HPV1 HPV2 HPV3 HPV4 HPV5 HPV6 HPV7 HPV8 HPV9 HPV10 HPV11 HPV12 BY Zeitpunkt
FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT COLUMN
/COUNT ROUND CELL.
HPV 1
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HPV 2
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HPV3
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HPV4
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HPV 5
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HPV6
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HPV7
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HPV8
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HPV9
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HPV10
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HPV11
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HPV12
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- Arbeit zitieren
- Carina Laule (Autor:in)Katharina Suhr (Autor:in)Marie-Luise Dierks (Reihenherausgeber:in)Gabriele Seidel (Reihenherausgeber:in), 2013, HPV-Impfung ja oder nein? Eine Schulung zur Entscheidungsunterstützung für 12-13 jährige Mädchen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/267624
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