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Intuitive Clinical Reasoning

Fachbuch 2014 370 Seiten

Pflegewissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung und Problemdarstellung

Theoretischer Teil
2 Clinical Reasoning
2.1 Elemente des Clinical Reasoning
2.1.1 CR-Element Kognition
2.1.2 CR-Element Wissen
2.1.3 CR-Element Metakognition
2.1.4 CR-Element Umfeld
2.1.5 CR-Element Patienteninput
2.1.6 CR-Element Problem
2.2 Prozess des Clinical Reasoning in der Pflege
2.2.1 Pflegeprozess als Metaprozess
2.2.2 Pflegeprozess als evolutionäre Helix
2.2.3 Einfluss des CR-Prozesses auf den Pflegeprozess
2.3 Prozess-Schritte des Clinical Reasoning
2.3.1 Pre-Assessment Image
2.3.2 Cue Acquisition
2.3.3 Hypothesis Generation
2.3.4 Cue Interpretation
2.3.5 Hypothesis Evaluation
2.3.6 Diagnosis
2.4 Ebenen des Clinical Reasoning
2.4.1 Mikro-Ebene des Clinical Reasoningrd
2.4.2 Meso-Ebene des Clinical Reasoningrd
2.4.3 Makro-Ebene des Clinical Reasoningrd
2.4.4 Exo-Ebene des Clinical Reasoningrd
2.5 Ökosysteme des Clinical Reasoning
2.5.1 Mikrosystem des Clinical Reasoning
2.5.2 Mesosystem des Clinical Reasoning
2.5.3 Exosystem des Clinical Reasoning
2.5.4 Chronosystem des Clinical Reasoning
2.5.5 Makrosystem des Clinical Reasoning
2.6 Rational-deliberate Formen des Clinical Reasoning
3 Clinical Reasoning innerhalb der Dual-Process-Theory
3.1 Gesetze des Clinical Reasoning
3.1.1 Gesetze des rational-deliberaten Clinical Reasoning
3.1.2 Gesetze des holistischen Clinical Reasoning
3.1.3 Gegenüberstellung der Gesetzmäßigkeiten
3.2 Dual Process Theory
3.2.1 Konzeptualisierung der Interaktion
3.2.2 System 1
3.2.3 System 2
3.2.4 System 3
4 Intuitive Clinical Reasoning (ICR)
4.1 Intuition im Intuitive Clinical Reasoning
4.1.1 Schülerbefragung zum Begriff der Intuition
4.1.2 Versuch einer Definition
4.1.3 Funktionsebenen der Intuition im ICR
4.1.3.1 Intuition im Erleben
4.1.3.2 Intuition als Prozesse
4.1.3.3 Intuition als Ergebnis
4.1.3.4 Intuition als Funktion
4.1.3.5 Intuition als Fähigkeit
4.1.3.6 Intuition als Erklärung
4.1.3.7 Intuition als Theoriebildung
4.1.4 Formen der Intuition
4.1.4.1 Wissenschaftliche (Intuitive) Entdeckungen
4.1.4.2 Kreative Intuitionen
4.1.4.3 Intuitive Wertungen
4.1.4.4 Praktische Intuitionen
4.1.4.5 Prognostische Intuitionen
4.1.4.6 Erleuchtungen
4.1.5 Wahrnehmungsebenen der Intuition
4.1.5.1 Physische Ebene
4.1.5.2 Emotionale Ebene
4.1.5.3 Mentale Ebene
4.1.5.4 Spirituelle Ebene
4.1.6 Komponenten der Intuition und deren Schnittmengen
4.1.6.1 Immediacy
4.1.6.2 Relationship
4.1.6.3 Reasoning
4.1.6.4 Insight
4.1.6.5 Drawing Analogies
4.1.6.6 Unconsciously Reasoning
4.1.7 Funktionsmodelle der Intuition
4.1.7.1 Intuitionsarbeit
4.1.7.2 Resonanzphänomene
4.1.7.3 Bauchentscheidungen
4.2 Wissen als Voraussetzung zur Intuition
4.2.1 Gedächtnissysteme nach Inhalt
4.2.2 Gedächtnissysteme nach Prozess
4.3 Expertise
4.4 Cognitive Continuum Theory (CCT)
4.4.1 Cognitive Continuum Modes (CCM)
4.4.2 Kontextueller Determinismus im Cognitive Continuum
4.5 Intuitionsmessung
4.5.1 Typenlehre nach Carl Gustav Jung
4.5.1.1 Extraversion versus Introversion
4.5.1.2 Die vier Funktionen
4.5.1.3 Die acht Persönlichkeitstypen
4.5.1.4 Theorie-Praxis-Transfer der Jungschen Typologie
4.5.2 Intuition im Wirklichkeitskonstruktivismus
4.5.2.1 Datengewinnung versus Datenbeurteilung
4.5.2.2 Vier Wirklichkeitszugänge
4.5.2.3 Bedeutung für das Intuitive Clinical Reasoning
4.5.3 Jungian Personality Profil (JPP)
4.5.3.1 Grunddimensionen des JPP
4.5.3.2 Einzigartigkeit des JPP
4.5.3.3 Nutzen und Einsatzmöglichkeiten des JPP
4.5.3.4 Ablauf einer JPP-Analyse
4.5.4 Persönlichkeitstest-Instrument Jungsche Typenlehre (jtl)
4.5.4.1 Dimensionen des jtl
4.5.4.2 Erhebungsinstrument des jtl
4.5.4.3 Typenausprägungen
4.5.4.4 K-Typen-Ausprägungen
4.5.5.4 N-Typen-Ausprägungen
4.5.5 Myers-Briggs-Typindikator (MBTI)
4.5.6 Keirsey Temperament Sorter (KTS)
4.5.6.1 Die vier Dimensionen des KTS
4.5.6.2 Dimensionen Intuition (N) und Sensorik(S) im KTS
4.5.6.3 Temperamente intuitives Fühlen (NF) und Denken (NT)
4.5.7 Miller Intuitiveness Instrument (MII)
4.5.8 Smith Intuition Instrument (SII)
4.5.8.1 Methode zur Überprüfung des SII
4.5.8.2 Resultate und Diskussion
4.5.8.3 Conclusio der Studien
4.5.9 Himaya Intuition Semantic Scale (HINTS)
4.5.10 Rational-Experiential Inventory (REI)
4.5.10.1 Faith in intuition (FI)
4.5.10.2 Need for cognition (NFC)
4.5.10.3 REI-Variationen
4.5.10.4 Deutsche Fassung des Rational-Experiential
4.5.11 Information-Processing Style Inventory (IPSI)
4.5.12 Präferenz für Intuition und Deliberation (PID)
4.5.12.1 Ziele des PID-Inventars
4.5.12.2 Fragebogenkonstruktion und Items
4.5.12.3 Geschlechtsunterschiede
4.5.12.4 Erkenntnisse der Studien
4.5.13 Intuitionstests im Alltag
4.5.13.1 Tests der Boulevard- und Regenbogenpresse
4.5.13.2 Tests der Online-Partnervermittlungen
4.6 Ebenen des Intuitive Clinical Reasoning

Empirischer Teil
5 Literaturanalyse
4.5.1 Suche innerhalb der Suchmaschine Google
4.5.2 Suche innerhalb der Datenbank Pub Med
4.5.3 Suche in Monographien, Artikeln, Abschlussarbeiten
6 Fragestellung
5.6.1 Nutzen der Fragestellung und Relevanz
5.6.2 Verwendung der Ergebnisse in der Praxis
7 Hypothesen, Vermutungen und Operationalisierung
6.7.1 Hypothesenbildung
6.7.2 Operationalisierung
6.6.7.2.1 Operationalisierung der unabhängigen Variable
6.6.7.2.2 Operationalisierung der abhängigen Variable
8 Methodik
6.8.1 Praxisforschungsfeld
6.8.2 Studiendesign
6.8.3 Sampling
6.8.4 Erhebungsmethode
6.6.8.4.1 Deckblatt mit Begleitschreiben
6.6.8.4.2 Allgemeiner Teil (Teil A)
6.6.8.4.3 Spezifischer Teil (Teil B)
6.8.5 Triangulation
9 Ethische Überlegungen
10 Durchführungsphase und Datenerhebung
11 Auswertung und Ergebnisdarstellung
6.11.1 Stichprobenbeschreibung
6.6.11.1.1 Altersstruktur der Stichprobe
6.6.11.1.2 Expertise der Stichprobe
6.6.11.1.3 Expertisesteigerung durch Vorerfahrung
6.6.11.1.4 Verteilung der Pflegefachberufe
6.11.2 Neutrales Element
6.11.3 Spezielle Elemente
6.11.4 Ergebnisdarstellung des speziellen Fragebogenteils
6.6.11.4.1 Ergebnisdarstellung der Präferenz für Intuition und Deliberation
6.6.11.4.1.1 Präferenz für Intuition (PID-I)
6.6.11.4.1.2 Präferenz für Deliberation (PID-D)
6.6.11.4.1.3 Gegenüberstellung PID-I und PID-D
6.6.11.4.2 Ergebnisdarstellung des Rational-Experimental Inventary
6.6.11.4.2.1 Ergebnisse der Subskala REI-E
6.6.11.4.2.2 Ergebnisse der Subskala REI-R
6.6.11.4.2.3 Gegenüberstellung REI-E und REI-R
6.11.5 Explorative Ergebnisauswertung
6.6.11.5.1 Zusammenhang Pflegeexpertise und PID-I
6.6.11.5.2 Zusammenhang Pflegeexpertise und PID-D
6.6.11.5.3 Zusammenhang Pflegeexpertise und REI-E
6.6.11.5.4 Zusammenhang Pflegeexpertise und REI-R
6.6.11.5.5 Zusammenhang Lebensalter und PID-I
6.6.11.5.6 Zusammenhang Lebensalter und PID-D
6.6.11.5.7 Zusammenhang Lebensalter und REI-E
6.6.11.5.8 Zusammenhang Lebensalter und REI-R
12 Interpretation und Diskussion der Ergebnisse
6.12.1 Rücklaufquote und Antwortausfall
6.12.2 Altersverteilung
6.12.3 Expertise
6.12.4 Steigerung der Expertise durch Vorerfahrung
6.12.5 Berufe
6.12.6 Ausreißerwerte
6.12.7 Basale Entscheidungspräferenzen
6.12.8 Expertisierte Entscheidungspräferenzen
6.12.9 Beeinflussung der Präferenz durch das Lebensalter
13 Erkenntnisgewinn der empirischen Untersuchung
14 Schlussfolgerung und Bedeutung
6.14.1 Bedeutung für die Pflegewissenschaft
6.14.2 Bedeutung für die Pflegepädagogik
6.14.3 Bedeutung für die Pflegepraxis
6.14.4 Bedeutung für das Pflegemanagement
15 Zusammenfassung und Schlussbetrachtung

Anhang

Anhang 1: Fragebogen zur Schülerbefragung

Anhang 2: Schülerbefragung:Altersverteilung der befragten Schüler/innen

Anhang 3: Schülerbefragung: Antworten der Kategorie Substantive

Anhang 4: Schülerbefragung: Antworten der Kategorie Adjektive

Anhang 5: Schülerbefragung: Antworten der Kategorie Verben

Anhang 6: Schülerbefragung: Häufige Nennungen

Anhang 7: Schülerbefragung: Item V/6: Bewertung des Begriffes ÄIntuition“

Anhang 8: Schülerbefragung: Item V/6: Bewertung des Begriffes ÄIntuition“ Zusammenhang des Lebensalters mit der Bewertung

Anhang 9: Fragebogen-Items zum JTL-Persönlichkeitstest (Version 3.2)

Anhang 10: Fragebogen-Items zum KTS-II

Anhang 11: Englischsprachige Fragebogen-Items zum MII

Anhang 12: Englischsprachige Fragebogen-Items zum SII

Anhang 13: Englischsprachige Fragebogen-Items zum REI

Anhang 14: Auszug aus dem SBG XI Abdruck des § 71 SGB XI

Anhang 15: Faktorladungen PID-I und PID-D

Anhang 16: Faktorladungen der REID-Items nach Keller et al. 2000

Anhang 17: Fragebogen

Anhang 18: Datenerhebung Eingegangene Daten: Allgemeiner Teil

Anhang 19: Datenerhebung Eingegangene Daten: PID / Item 1 bis 5

Anhang 20: Datenerhebung Eingegangene Daten: PID / Item 6 bis 10

Anhang 21: Datenerhebung Eingegangene Daten: PID / Item 11 bis 15

Anhang 22: Datenerhebung Eingegangene Daten: PID / Item 16 bis 19

Anhang 23: Datenerhebung Eingegangene Daten: REI / Item 20 bis 24

Anhang 24: Datenerhebung Eingegangene Daten: REI / Item 25 bis 29

Anhang 25: Datenerhebung Eingegangene Daten: REI / Item 30 bis 34

Anhang 26: Datenerhebung Eingegangene Daten: REI / Item 35 bis 39

Anhang 27: Datenerhebung Eingegangene Daten: REI / Item 40 bis 44

Anhang 28: Datenerhebung Eingegangene Daten: REI / Item 45 bis 46

Anhang 29: Datenauswertung Item-Beantwortung: Allgemeiner Teil; Item A/1

Anhang 30: Datenauswertung Item-Beantwortung: Allgemeiner Teil; Item A/2

Anhang 31: Datenauswertung Item-Beantwortung: Allgemeiner Teil; Item A/3

Anhang 32: Datenauswertung Item-Beantwortung: Allgemeiner Teil; Item A/4

Anhang 33: Datenauswertung Item-Beantwortung: Spezifischer Teil (PID)

Anhang 34: Datenauswertung PID-I- und PID-D-Werte

Anhang 35: Datenauswertung Lagemaße und Ausreißer / PID-I-Score

Anhang 36: Datenauswertung Lagemaße und Ausreißer / PID-D-Score

Anhang 37: Datenauswertung Zusammenhang PID-I- und PID-D-Score

Anhang 38: Datenauswertung Item-Beantwortung: Spezifischer Teil (REI)

Anhang 39: Datenauswertung REI-E- und REI-R-Werte

Anhang 40: Datenauswertung Lagemaße und Ausreißer / REI-E-Score

Anhang 41: Datenauswertung Lagemaße und Ausreißer / REI-R-Score

Anhang 42: Datenauswertung Zusammenhang REI-E- und REI-R-Score

Anhang 43: Datenauswertung Ergebnisse der Subskala PID-I

Anhang 44: Datenauswertung Ergebnisse der Subskala PID-D

Anhang 45: Datenauswertung Ergebnisse der Subskala REI-E

Anhang 46: Datenauswertung Ergebnisse der Subskala REI-R

Verzeichnisse

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Anmerkung zu weiterführender Literatur

1 Einführung und Problemdarstellung

Zunehmend finden sich in den Curricula für Studiengänge im Bereich Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie Begriffe wie ÄClinical Reasoning“, ÄKlinisches Reasoning“ oder auch ÄClinical Decision Making“. Über diziplinübergreifende Ausbildungen wie beispielsweise Bachelor- oder Masterstudiengänge ÄMedizinalfachberufe“, die sich auch an Pflege- personen aus dem Bereich Altenpflege, Gesundheits- und Krankenpflege sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpflege richten, drang Clinical Reasoning mehr und mehr auch in diese Domäne vor, so dass seit einigen Jahren auch hier zunehmend Fortbildungen auf diesem Gebiet innerhalb der Bundesrepublik Deutschland angeboten werden. Obwohl die sich dahinter versteckenden Ideen nicht gänzlich neu für die Pflegewissenschaft sind, wird der Begriff ÄClinical Reasoning“ in der täglichen Arbeit der Pflege im deutschsprachigen Gebiet bislang noch wenig verwendet. Anders ist dies im US-amerikanischen Raum, in dem hierzu publiziert und geforscht wird. ÄDabei sind die Grenzen recht unscharf gezogen: Manche Publikationen verwenden den Begriff Clinical Reasoning (CR) synonym mit Critical Thinking (CT), Clinical Judgement (CJ), Clinical Decision Making (CDM) oder Clinical Problem Solving (CPS), andere wiederum sehen Critical Thinking als einen Aspekt des Clinical Reasoning und dieses wieder als Unterpunkt von Clinical Judgement (CJ), Clinical Decision Making (CDM) oder Clinical Problem Solving (CPS).” (Kolb 2012:1) ÄIn the nursing literature, the terms Äclinical judgement“, Äproblem solving“, Ädecision making“, and Äcritical thinking“ tend to be used interchangeably.“ (Tanner 2006:204) Im Rahmen dieser Arbeit soll entsprechend Kolb (2012) gelten, dass Critical Thinking (CT) eine besondere Denkweise bezeichnet und somit einen einzelnen Aspekt des Clinical Reasoning darstellt. Clinical Reasoning gilt per definitionem den anderen Bezeichnungen, also CJ, CDM und CPS als synonym gleichgestellt. Zahlreiche Publikationen betonen den rationalen deliberaten Charakter des Clinical Reasoning während der intuitive Aspekt oftmals ins Hintertreffen gerät. Gerade diese intuitive Herangehensweise soll nachfolgend im Fokus der Betrachtung stehen.

Theoretischer Teil

2 Clinical Reasoning

Der aus dem Englischen stammenden Begriff ÄClinical Reasoning“ kann mit Äklinischer Argumentation, klinischer Schlussfolgerung oder klinischer Beweisführung“ übersetzt werden. Dabei geht die Bezeichnung Äclinical“, auf den, aus dem Griechischen stammenden Begriff Äkline“ zurück und bezeichnete ursprünglich ÄLager“ oder ÄBett“. (Pauls 2011) Ä[Die] [«] ‚klínike téchne‘ bildete die ‚Heilkunst für bettlägerig Kranke‘. Der Gebrauch des Begriffs ‚klinisch‘ erstreckte sich in Wissenschaft und Heilkunde später generell auf die therapeutische Behandlung von Menschen und löste sich vom Bild des Krankenbetts und Krankenhauses.“ (DVSG 2005:1) Eine kurzfassende Definition geben Klemme und Siegmann (2006:7) indem sie schreiben: ÄUnter Clinical Reasoning sind demnach Denkprozesse von klinisch tätigen Personen, also Angehörigen der Medizin- und Gesundheitsberufe, zu verstehen, die darauf abzielen, eine klinische Entscheidung zu treffen.“ Dabei reduziert diese Definition Clinical Reasoning auf rein unipersonal-psychologische Aspekte, die den multipersonal-soziologischen Ansatzpunkt unzureichend integriert. (Kolb 2012) Es wird daher weiter der Ansicht gefolgt, dass eine Äunipersonale und damit auf der Seite des Entscheiders hauptsächlich durch psychologische Aspekte determinierte Sichtweise des [«] Clinical Reasoning [«] nicht 1 zu 1 auf die Pflege und damit auf die Pflegekraft übertragen werden [kann]. Pflege findet häufig im Team statt [«]. Um die Team-Komponente in den CR-Prozess zu integrieren ist es [«] notwendig, Clinical Reasoning auch unter sozio-logischen Gesichts- punkten zu untersuchen.“ (Kolb 2012:152) Unter Beachtung dessen meint Clinical Reasoning Äeinen Denk-, Handlungs- und Entscheidungsprozess, der der Pflegekraft alleine, in Auseinandersetzung mit Berufskollegen oder im interdisziplinären Team (Multigrade Clinical Reasoning) als theoretisches Konstrukt dient, um das Vorgehen zur Behandlung, die Therapie, was hier immer die Planung und Durchführung der Pflege meint, möglichst optimal mit dem Pflegebedürftigen (Patient, Bewohner) gestalten zu können.“ (Kolb 2012:1)

2.1 Elemente des Clinical Reasoning

Nach Higgs und Jones (2000) wird der Prozess des Clinical Reasoning (CR) durch sechs Elemente gebildet. Diese sechs Elemente interagieren miteinander und werden im Äintegrierten patientenzentrierten Modell des Clinical Reasoning“ genannt.

Es sind dies:

- Kognition
- Wissen
- Metakognition
- Umfeld
- Patienteninput
- Problem

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Sechs Elemente des CR

(Kolb 2012:2)

Dabei werden diese, wie der nebenstehenden Abbildung zu entnehmen ist, als evolutionäre Helix dargestellt.

2.1.1 CR-Element Kognition

Der Begriff ÄKognition“ ist nicht einheitlich definiert und bedeutet im ursprünglichen Sinne aus dem Lateinischen entlehnt Äbemerken“ oder Äerkennen“. Kognition schließt demnach alle Äneuronalen Operationen ein, in denen Umweltinformationen über die Sinne aufgenommen, verarbeitet, behalten und für die Entscheidungsfindung verwendet werden.“ (Stangl 2013:240) Gerstenmaier (1995) versteht darunter verschieden mentale Prozesse des Menschen wie Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Denken, Erinnern, Verstehen und Problemlösen. Und nach Gerrig und Zimbardo (2008:736) ist unter Kognition ein ÄProzess des Wissens, einschließlich Aufmerksamkeit, Erinnerung und Schlussfolgern; auch der Inhalt dieser Prozesse wie Begriffe und Gedächtnisinhalte“ Zusammenfassend kann also festgestellt werden, dass im Pflegesetting - und folglich auch im Hinblick auf Clinical Reasoning - Kognition einen Oberbegriff für höhere geistige Funktionen, die im Pflegesetting eingesetzt werden, meint.

Die kognitiven Fähigkeiten einer Pflegekraft im Clinical Reasoning beinhalten je nach Definition:

- Aufmerksamkeit / Achtsamkeit
- Wahrnehmungsfähigkeit
- Erkenntnisfähigkeit / Denkfähigkeit
- Schlussfolgern / Urteilsfähigkeit
- Erinnerungsfähigkeit / Merkfähigkeit
- Lernfähigkeit
- Abstraktionsvermögen
- Rationalität / Intuitivität

Da, wie weiter unten noch dargestellt wird, Intuition eine kognitive Fähigkeit ist, schließt das CR-Element ÄKognition“ Intuitive Clinical Reasoning (ICR) somit ein.

2.1.2 CR-Element Wissen

Als zweites CR-Element nennen Higgs und Jones (2000) das Wissen. Das Substantiv ÄWissen“ entstammt dem Althochdeutschen Äwizzan“ beziehungsweise der indogermanischen Perfektform Äwoida“, was Äich habe gesehen“ und folglich auch Äich weiß“ meint. Aus der indogermanischen Wurzel Äweid-Ä leiten sich auch lateinische Begriffe wie Ävidere“ (sehen) und das Sanskrit-Wort Äveda“ (Wissen) ab. (Walde und Hofmann 2007) Unter diesem Gesichtspunkt muss die Pflegekraft also etwas gesehen - oder zumindest sonst wie körperlich erfahren haben - und anschließend kognitiv verarbeiten um daraus Wissen generieren zu können. ÄKognitive Fähigkeiten und Wissen stehen also in wechselseitiger Beziehung zueinander.“ (Klemme und Siegmann 2006:15) Kognitive Fähigkeiten führen dazu, dass Daten und daraus entstehende Informationen aufgenommen und verarbeitet werden. Dies geschieht unter

anderem durch das Wahrnehmen und Lernen. Ist dieser Vorgang abgeschlossen, so entsteht Wissen - und schließlich, nachdem dieses zu einer Veränderung der Habitualisierung (Gewohnheitsbildung) der Pflegekraft geführt hat - auch Bildung.

Das CR-Element ÄWissen“ inkludiert dabei ebenso

- explizites und implizites Wissen,
- deklaratives und prozedurales Wissen,
- individuelles und organisationales Wissen.

Gerade die Anwendung des impliziten Wissens, auch stilles Wissen oder Tacit Knowledge genannt, korreliert mit der Nutzung der Intuition im Intuitive Clinical Reasoning und stellt dadurch eben dessen Basis dar.

In diesem Zusammenhang stellten im Jahre 2009 Mary Gillespie und Barbara L. Paterson fünf für sie bedeutsame Wissensbereiche innerhalb ihres Modells zur klinischen Entscheidungsfindung ÄSituated Clinical Decision-Making Framework“ (SCDMF) vor. Das Modell SCDMF selbst soll Berufsanfängern (Novizen) im Pflegeberuf eine Hilfestellung im Entscheidungsprozess anbieten.

Die fundamentalen Wissensbereiche demnach:

- Wissen um den Beruf
- Wissen um sich selbst
- Wissen um den Fall , die Person
- Wissen um den Patienten
- Wissen um die Diagnose

(Foundational Knowledge) sind

(Knowing the Profession) (Knowing the Self)

(Knowing the Person) (Knowing the Patient) (Knowing the Case)

(Gillspie und Paterson 2009)

2.1.3 CR-Element Metakognition

ÄMetakognition bezeichnet das Denken über das Denken und beschäftigt sich mit Fragen wie:

- Wie denkt man?
- Wie geht man mit Emotionen und ungewollten Gedanken um?
- Was tut man, wenn sich ungewollte Gedanken nicht mehr regulieren lassen und man in eine “Denkfalle” tappt, aus der man nicht mehr herausfindet?“ (Stangl 2013:4068)
-der, wie Miller und Babcock (2000:37) es ausdrücken: ÄMetakognition heißt beim Denken über das Denken nachzudenken. Metakognition ist den kognitiven Fertigkeiten, die unmittelbar an der Bewältigung intellektueller Aufgaben beteiligt sind, übergeordnet. Sie umfaßt die Planung, Überwachung und Steuerung der kognitiven Fertigkeiten.“ Metakognition stellt somit als die Gesamtheit der Reflexionsvorgänge über den CR-Prozess hinweg eines der drei Kernelemente des Clinical Reasoning dar und kann auch als Reflexion des eigenen Denkens und Handelns angesehen werden.

Die Pflegekraft hat dabei zunächst zwei Ansatzpunkte:

- Die Eigenreflexion, was bedeutet, dass die Pflegekraft selbst über ihren CR-Prozess reflektiert und
- Die Fremdreflexion, die das Feedback durch andere Personen darstellt. Diese anderen Personen können sowohl andere Pflegekräfte, Pflegebedürftige, Mitglieder eines interdisziplinären Teams aber auch die Angehörigen der Pflegebedürftigen sein.

Für die Eigenreflexion stehen der Pflegekraft die Methoden

- Reflection in action
- Reflection on action zur Verfügung.

(Reflektion während des Handelns) (nachträgliche Reflektion über das Handeln)

Auch Beushausen (2009) sieht in Reflexion ein Aspekt metakognitiver Fähigkeiten der Denken und Handeln verlinkt. ÄMetakognitive Verfahren der Reflexion sind insbesondere für das Erlernen und Optimieren von Prozessen des Clinical Reasoning von großer Bedeutung.“ (Marienhagen 2009:25)

Nun könnte der Eindruck entstehen, dass dieser Gesichtspunkt eine intuitive Entscheidungsfindung, also Intuitive Clinical Reasoning ausschließt. Gerade das Gegenteil ist der Fall: Ist es denn nicht vielmehr so, dass Pflegekräfte beim Reflektieren ihrer Tätigkeit davon sprechen Ädas Gefühl zu haben“ etwas richtig oder falsch gemacht zu haben? Was hier als profanes Ä(Bauch)-Gefühl“ beschrieben wird, ist Intuition, die den eigenen CR-Prozess reflektiert und somit Metakognition par excellence darstellt.

2.1.4 CR-Element Umfeld

Das Umfeld kann als der, innerhalb der Themenzentrierten Interaktion (TZI) nach Ruth Charlotte Cohn beschrieben ÄGlobe“, der alle ökonomischen, gesellschaftlichen, sozialen, ökologischen und politischen Realitäten umfasst betrachtet werden. Innerhalb des CR-Prozesses schließt das Umfeld alle Entitäten und Rahmenbedingungen ein, die außerhalb der unmittelbaren Interaktion im Pflegesetting vorhanden sind. Unabhängig davon, ob diese Aspekte der Mikro-, Meso- oder Makro-Ebene zugerechnet werden müssen. Unterschiedliche Formen des Clinical Reasoning werden dabei auch von unterschiedlichen Umfeldbedingungen determiniert.

Langmaack (2001) rechnet dem Umfeld unter anderem folgende Parameter zu:

- Zeitbudget
- finanzielle Gegebenheiten
- Gesetze, Normen und Richtlinien
- Politische, familiäre, berufliche Situation und die dazugehörigen Hierarchien
- Alter, Geschlecht, Schicht, soziale Herkunft

2.1.5 CR-Element Patienteninput

Das CR-Element Patienteninput ist gleichermaßen bedeutsam, wie auch variable. Die Bedeutsamkeit kommt vom primären pflegerischen Interesse her, in dessen Mittelpunkt, betrachtet man beispielsweise Pflegemodelle wie das Modell der fördernden Prozesspflege nach Monika Krohwinkel, der pflegebedürftige Mensch steht. Pflege sollte somit im Interesse des Pflegebedürftigen durchgeführt werden. Eine Forderung, die nicht immer überall zu beobachten ist! Der pflegebedürftige Mensch andererseits verändert sich, gewichtet seine Interessen und Prioritäten zeitweise anders und verändert sich sowohl psychisch, emotional als auch physisch. Dementsprechend variiert auch Eintrag - der Patienten-Input - den er oder sie in den Pflegeprozess als Ganzes und in den CR-Prozess im Besonderen einbringt. Je nach CR-Form stehen dabei andere Themen und Aspekte im Vordergrund. Kolb (2012) nennt beispielsweise für das Scientific Reasoning den Aspekt der Diagnose, im Interaktiven Reasoning eher kommunikative Momente und Beziehungsgestaltung oder sieht das Konditionale Reasoning von Möglichkeiten und Absichten geprägt, die die pflegebedürftige Person in den CR-Prozess einleitet. Gleiches gilt auch für die weiteren Formen des Clinical Reasoning. Geschichten, die der pflegebedürftige Mensch in das Pflegesetting einbringt, gleichgültig ob tatsächlich wahr und zur eigenen Biographie gehörig, oder auch nur erdachte Wunschvorstellung beispielsweise bei alten oder psychisch beeinträchtigten Menschen, interessieren als Patientenanteil im Narrativen Reasoning. Demgegenüber determinieren Hard Facts (Vermögen, Wohnverhältnisse, Pflegestufe) das Pragmatische Reasoning. In Bezug auf das Ethische Reasoning sind es Werte, Normen, Glaubenssätze, Einstellungen und auch religiöse und spirituelle Aspekte. Letztlich ist auch die Compliance, also die Mitwirkung und Akzeptanz innerhalb des CR- Prozesses ein Mosaikstein des Patienten-Inputs und somit bedeutsam zur Planung, Argumentation und Begründung von klinischen Entscheidungen.

2.1.6 CR-Element Problem

Für den Prozess des Clinical Reasoning in der Pflege kann es sich beim CR-Element Problem nur um ein Pflegeproblem handeln. Pflegeprobleme bestehen dann, wenn eine pflegebedürftige Person Hilfe und Unterstützung im Alltag benötigt. So erkennt auch der Medizinische Dienst an, dass es sich bei Pflegeproblemen immer um Alltagsprobleme handelt und verweist in seiner Grundsatzstellungnahme darauf, dass Pflegeprobleme dann vorliegen, wenn sie durch pflegerische Interventionen beeinflussbar sind. (MDS 2005)

Nach Bamberger (2001) setzt sich ein Problem in der Regel aus folgenden vier Bestandteilen zusammen:

- eine wahrgenommene Diskrepanz zwischen dem, was ist und dem, wie es sein sollte (Ist-Soll-Diskrepanz)
- einer subjektiven Bewertung, nach dieser die Pflegeperson und /
-der der Pflegebedürftige den Soll-Zustand als deutlich attraktiver ansieht als den Ist-Zustand
- einem vergeblichen Versuch, durch Nutzung eigener Kräfte, Möglichkeiten und Ressourcen den Ist-Zustand in den SollZustand zu überführen (Ist-Barriere-Soll-Modell)
- ein oder mehrere dysfunktionale Interaktionsmuster, die sich aufgrund misslungener Problemlösungsversuche etablierten und nachfolgend Ädas Problem“ an sich präsentieren.

Innerhalb des Pflegeprozesses, der immer auch den Prozess des Clinical Reasoning inkludiert, fordert der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) (2005) eine genaue Problembeschreibung, die innerhalb der Dokumentationssysteme transparent zu kommunizieren ist. Die Beschreibung soll dabei sowohl die Selbstpflegedefizite der pflegebedürftigen Person nennen, als auch Problembereiche gegebenenfalls priorisieren. Daraus soll sich eine Äzusammenhängende, informative, übersichtliche, anschauliche und individuelle Kurzbeschreibung der Bereiche“ (MDS 2005:19) ergeben, die veranschaulicht, in welchen der Mensch pflegerische Unterstützung benötigt.

Um die seitens des MDS geforderte Priorisierung der Pflegeprobleme zu realisieren ist die Pflegekraft aufgefordert erkannte Pflegeprobleme zu beurteilen.

Hierzu nennt Ginsburg (1980) Faktoren, die die Problembeurteilung beeinflussen und durch deren Kenntnis der Pflegeperson die Beurteilung erleichtert wird.

- Es sind diese Faktoren
- Art des Befundes
- Schwere des Befundes
- Verlauf und Dauer
- Pflegerischer Hintergrund
- Störender Einfluss auf die pflegebedürftige Person

(Ginsburg 1980)

2.2 Prozess des Clinical Reasoning in der Pflege

Clinical Reasoning wird als ein kybernetischer Prozess, also als einen ÄSatz von in Wechselbeziehung stehenden Mitteln und Tätigkeiten, die Eingaben in Ergebnisse umgestalten“ (DIN EN ISO 9000:2005) beziehungsweise die ÄGesamtheit von in Wechselbeziehungen stehenden Abläufen, Vorgängen und Tätigkeiten, durch welche Werkstoffe, Energien oder Informationen transportiert oder umgeformt werden.“ (DIN IEC 60050- 351:2006) verstanden und beschrieben.

2.2.1 Pflegeprozess als Metaprozess

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) verwendet seit 1974 den Begriff ÄProzess“ zur Festschreibung innerhalb der pflegerischen Tätigkeit. (WHO 1987; MDS 2005) Demnach besteht der Pflegeprozess auf logisch aufeinander folgenden, interdependenten Phasen. ÄSeinen Ursprung hat der Pflegeprozess in der Systemtheorie der Kybernetik als anerkannte fachliche Methode zur systematischen Beschreibung der professionellen Pflege.“ (MDS 2005:10) Während bereits erste Veröffentlichungen zum Pflegeprozess auf Helen Yura und Mary Walsh 1967, die ein 4-schrittiges Pflegeprozessmodell, bestehend aus Assessment, Planung, Intervention und Evaluation vorschlugen, zurück gehen, setzte sich innerhalb der Bundesrepublik Deutschland das von den beiden Schweizerinnen Verena Fiechter und Martha Meier (1998) konzipierte 6-schrittige Modell zum Pflegeprozess durch. Es gilt auch heute noch als das dienlichste, gängigste und am weitesten verbreitete.

Das Pflegeprozessmodell Fiechter und Meier (1998) umfasst folgende sechs Phasen:

- Informationssammlung
- Erkennen von Pflegeproblemen und Ressourcen
- Festlegung der Pflegeziele
- Planung der Pflegemaßnahmen
- Durchführung der Pflegemaßnahmen
- Beurteilung der durchgeführten Pflege

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Pflegeprozessmodell nach

Fiechter und Meier (1998)

(Kolb 2012:5)

Phase 1: Informationssammlung

Um zunächst ein Bild, einen Überblick über den Pflegebedürftigen zu erhalten, bedient sich die Pflegeperson der erste Phase, der Informationssammlung. Neben Hard Facts - den Grunddaten - wie beispielsweise Name, Geburtsdatum und -ort oder der Kenntnis, welche Bezugspersonen der Pflegebedürftige hat, müssen hier bereits nach Schlüsselwörter (Cues) gesucht werden, um später die Pflegeprobleme, Ressourcen, also Kompetenzen (was kann der Pflegebedürftige?) und Performanzen (was tut der Pflegebedürftige?), als auch Gewohnheiten, Neigungen (Traits), Vorlieben und biographischen Daten (noopsychische Biographie ebenso wie thymopsychische Lebensbeschreibungen) festgestellt werden.

Die Pflegeperson bedient sich hier Tools der Eigen- und Fremdanamnese ebenso wie eigene Datenerhebung in Form augenscheinlicher Betrachtung, Beobachtung, Interviews qualitativen und quantitativen Charakters, Screening- und Assessmentverfahren als auch der eigenen Kenntnisse um medizinische Diagnosen. Das Ziel der Informationssammlung ist schließlich das Erkennen und Beschreiben von Problemen und Ressourcen.

Ebenso wie Fiechter und Meier (1998) sieht auch der CR-Prozess diese Phase der Informationsgewinnung niemals als endgültig abgeschlossen an. Besonders augenfällig wird hierbei die mehrfache Verknüpfung des CR- mit dem Pflegeprozess da Prozess-Schritte wie Pre-Assessment Image und Cue Acquisition des CR-Prozesses den Pflegeprozess wie ein multidimensionales Gewebe durchziehen.

Phase 2: Erkennen von Problemen und Ressourcen

Nach Darstellung des MDS (2005:19) bündelt die zweite Phase im Pflegeprozess Ädie während der Informationssammlung gewonnenen Informationen und analysiert die Bedürfnisse, die Probleme und die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Bei diesem Arbeitsschritt geht es darum, aus den erhaltenen Einzelinformationen Themenbereiche zu erkennen und zu interpretieren, um somit Pflegeprobleme zu formulieren. Eine Problembeschreibung ist eine Aussage über ÄZustände“, die Pflege erfordern.“ Pflegeprobleme sind Probleme des Pflegebedürftigen, die im Alltag auftreten (Alltagsprobleme) und durch Maßnahmen der Pflege (Pflegemaßnahmen) beeinflusst werden können. Ziel der Problem- und Ressourcen-Deskription ist es, die pflegebedürftige Person zu charakterisieren und sie prospektiv professionell zu unterstützen, also Pflege-Interventionen angedeihen zu lassen.

Als günstig stellte sich die Darstellung der Probleme und Ressourcen im sogenannten PESR-Format (Problem, Etiology, Symptom; Ressource) heraus, was auch seitens des MDS (2005) propagiert wird.

Phase 3: Festlegung der Pflegeziele

Um eine Richtung anzugeben, in die sich die Pflegeintervention entwickeln soll, fordern Fiechter und Meier (1998) zu jedem Pflegeproblem die Formulierung eines Pflegezieles. Bei zu Problemkomplexe aggregierenden Problemen können diese auch zu einer gemeinsamen Zielsetzung subsummiert werden. (Fiechter und Meier 1998) ÄDas Pflegeziel ist dabei gleichzeitig als Beurteilungskriterium und Beurteilungsmaßstab zur Evaluation der geplanten Pflegemaßnahme und der etwaige Differenz zwischen Ausgangssituation (Input) und Resultat (Outcome) zu formulieren.“ (Kolb 2012:XIII-XIV) Es können sowohl Nah- als auch Fernziele formuliert werden, die positiv formuliert und erreichbar sein müssen. Um diese Ziele von puren Absichtserklärungen zu differenzieren sind sie zu terminieren, da ansonsten eine Evaluation nicht möglich ist.

Phase 4: Planung der Pflegemaßnahmen

Uhl (2000) fordert, dass die Planung und Durchführung der Pflegemaßnahme geeignet sein muss, um das Pflegeproblem zu lösen, indem das aufgestellte Pflegeziel erreicht wird. Die Planung ist mit einer Pflege-Verordnung (Wortwahl in Analogie zur ärztlichen Verordnung) vergleichbar und somit für alle an der Pflege beteiligten Personen verbindlich. (Uhl 2000) Die Maßnahmen können folglich nur Pflegemaßnahmen, also Äpflegerische Maßnahmen“ sein, da sie von Pflegenden geplant und von Pflegenden ausgeführt werden (Kolb 2012) Äsind präzise, kurz und verständlich zu formulieren, [und] [«] beschreiben keine medizinische Therapie.“ (MDS 2005:30)

Phase 5: Durchführung der Pflegemaßnahmen

Die tatsächlichen Pflegemaßnahmen stellen schließlich die Umsetzung der Pflegeplanung in Interventionen dar. Die einzelnen Phasen des Pflegeprozesses überschneiden sich hier wohl am deutlichsten. Während der Ausübung der Pflege werden neue Informationen gewonnen, weitere Probleme und Ressourcen erkannt beziehungsweise präzisiert und somit

kann eine Anpassung der Ziele und schließlich eine Modifikation der Planung notwendig werden. Zunehmend sollte sich die Pflege Evidence Based Nursing (EBN) bedienen um Pflegemaßnahmen wirkungsvoll durchzuführen. Dies inkludiert Ädie Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im individuellen Arbeitsbündnis zwischen einzigartigen Pflegebedürftigen [«] und professionell Pflegenden.“ (Behrens 2010:25)

Phase 6: Beurteilung der durchgeführten Pflege

Die Evaluierung stellt den letzten Prozess-Schritt dar. Hier wird die Pflegeintervention beurteilt und Mittels Soll-Ist-Analyse können die Wirkungen der Pflegemaßnahmen auf die Pflegeziele, Probleme und Ressourcen bewertet werden. Da die Pflegeziele terminiert sind, findet die Evaluierung zu einem bereits eingangs vorgegebenen Zeitpunkt statt. Stellt die Pflegefachkraft allerdings unvorhersehbaren Veränderungen zum Beispiel stetiger Verschlechterung oder auch frühzeitige Verbesserungen fest, kann und muss davon abgewichen werden und eher evaluiert werden. Je nach Ergebnis der Evaluation ergeben sich neue Zielfestschreibungen und / oder Veränderungen der Interventionen.

Nachdem der CR-Prozess den Pflegeprozess durchdringt und sich diesem in jeder Phase unterordnet und diesen stützt, trägt er diesen und verleiht dem Pflegeprozess den Charakter eines Metaprozesses.

2.2.2 Pflegeprozess als evolutionäre Helix

Allgemein werden innerhalb der gängigen Literatur Pflegeprozessmodelle, so auch das der beiden Schweizerinnen Fiechter und Meier, als sich wiederholender deterministischer Zyklus beschrieben. Geht man allerdings von einer gewissen stetigen Verbesserung aus, das heißt, dass bei weiterem Durchlauf dieses Zyklus es immer zu besseren und tiefer gegründeten Informationen, präziser bestimmten Problem und Ressourcen, einer optimierteren Zielformulierung, fundierteren Planung und Durchführung der Pflegemaßnahmen und letztlich fokussierteren Evaluation kommt, so gewinnt der Pflege- prozess nicht nur quantitativ sondern auch qualitativ. Die dadurch umfangreicheren Erkennt- nisse ähneln, als Metapher be- trachtet, einem spiralförmigen nach oben Winden - einer evolutionären Helix. CR-Prozess und Pflege- prozess ähneln sich in dieser Hinsicht und durchdringen sich gleichsam. Für die folgenden weiteren Betrachtungen soll daher die Metapher einer evolutionären

Helix beibehalten werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Pflegeprozessmodell als evolutionäre Helix (Kolb 2012:5)

2.2.3 Einfluss des CR-Prozesses auf den Pflegeprozess

In allen Phasen beeinflusst der Prozess des Clinical Reasoning den Pflegeprozess, was am deutlichsten innerhalb der ersten Phasen, der Sammlung von Informationen, der Definition der Probleme und Ressourcen sowie der Zielformulierung und Planung der Maßnahmen zu Tage tritt, da hier die Suche nach idealen Lösungen für die Pflegekraft am augenscheinlichsten sich darstellt. Der CR-Prozess berührt aber auch die anderen beiden Phasen, die Phase der Pflegeinterventionen (Durchführung der Pflege) als auch die Auswertung der Pflege und Feststellung der Zielerreichung (Evaluation). Dabei stehen die einzelnen Phasen nicht getrennt sondern interdependent und beeinflussen sich kybernetisch als System. So ist während der gesamten Pflege die professionelle Pflegeperson aufgefordert durch gezielt Beobachtung des pflegebedürftigen Menschen unterschiedliche Formen des Clinical Reasoning abzuwägen und in Anwendung der CR-Elemente reflektiert bestmögliche Entscheidungen für den Pflegebedürftigen zu treffen.

2.3 Prozess-Schritte des Clinical Reasoning

Klemme und Siegmann (2006), wie auch andere Autoren zum Thema Clinical Reasoning, beschreiben den Prozess des Clinical Reasoning als inkrementell. Dabei durchläuft die Entscheidungsfindung der Pflegeperson epigenetisch folgende sechs Schritte:

- Pre-Assessment Image
- Cue Acquisition
- Hypothesis Generation
- Cue Interpretation
- Hypothesis Evaluation
- Diagnoses

2.3.1 Pre-Assessment Image

Besonders im ersten Prozess-Schritt, im Schritt des Pre-Assessment Image, zeigt sich, dass neben rein rationalem Denken und deliberatem Entscheiden innerhalb des Clinical Reasoning die Intuition einen breiten Raum einnimmt bzw., je nach vorherrschenden Persönlichkeitsmerkmalen der Pflegeperson, einnehmen kann. Das Pre-Assessment Image, meint ein Bild (Image), welches sich die Pflegeperson vom pflegebedürftigen Menschen macht, ohne mit ihm bereits direkt in Kontakt getreten zu sein. Dieser Vorgang läuft häufig unbewusst ab und ist von intuitiven Denkprozessen gesteuert.

Burtchen (2007:11) umreißt den Begriff Pre-Assessment Image so, dass es Äum den ersten Eindruck und damit verbundenen hberlegungen, die sich auf der Basis minimaler Informationen bei Professionellen ergeben [geht] und ihre Erwartungen im Hinblick auf die Patienteninteraktion bestimmen. Sie werden von den bisherigen [«] Erfahrungen, eventuellen früheren Begegnungen mit dem Patienten oder auch mit ähnlichen Patienten und Krankheitsbildern gespeist.“

Basis sind Informationen, die die Pflegeperson beispielsweise Dokumenten wie dem Überleitungsbogen oder Aussagen dritter (Ferngespräch mit Angehörigen, Ärzten, Krankenhaus, Pflegedienst) entnimmt um sich bereits ein Bild - vielleicht auch ein (Vor)-Urteil anhand des Alters, Geschlechts, der medizinischen und pflegerischen Diagnose(n) (Diagnose), Herkunft, Beruf und anderen Merkmalen zu generieren. Die Pflegekraft ist dabei aufgefordert möglichst neutral und sachlich zu bleiben um durch einen kognitiven Bias den weiteren Prozess des Clinical Reasoning nicht zu verzerren.

2.3.2 Cue Acquisition

Geleitet und basierend auf dem Pre-Assessment Image verschiebt die Pflegeperson nun ihren Fokus auf die Sammlung von Cues (Schlüsselwörter; Keywords) um den aktuellen Pflegestatus des Pflegebedürftigen zu erheben.

ÄDies geschieht durch Befragung, Beobachtung und Untersuchung des [Pflegebedürftigen] [«]. Dabei werden Schlüsselwörter gesucht, die zur Bestätigung oder Zurückweisung der Arbeitshypothesen herangezogen werden können. [«] Der erste Eindruck lenkt [«] in eine bestimmte Richtung bei [«] [der] Auswahl von Daten [«].“ (Burtchen 2007:11) Nach Kassirer und Kopelman (1991) triggern schließlich die gefunden Cues eine oder mehrere Hypothesen, wobei die dazu verwendeten Cues und deren Anzahl durchaus variieren können. So kann manchmal ein einziges Symptom als Keyword ausschlaggebend sein - meist führen allerdings mehrere Cues beziehungsweise deren Zusammenschau zur Hypothese. Gillspie und Paterson (2009:167), die in ihren Publikationen den Begriff ÄClinical Decision“, was, wie eingangs erwähnt hier gleichbedeutend mit ÄClinical Reasoning“ zu verstehen ist, konstatieren ÄClinical decision-making processes are triggered by recognition of a cue from the patient.“ Cues, also Schlüsselwörter können dabei in vielfältiger Art und Weise auftreten. So können es Beobachtungen und Messwerte, die die Pflegeperson erhebt genauso sein, wie Aussagen, Antworten oder ein (bestimmtes) Verhalten, das der Pflegebedürfte zeigt. Auch die Intuition der Pflegekraft rechnen Gillspie und Paterson (2009) den Cues zu.

2.3.3 Hypothesis Generation

Durch Hypothesen wird ein Rahmenkonzept (Framework) des Denkens und der Erfahrungen erzeugt. Sie bilden einen Rahmen für das Problem oder bilden einen Ausgangspunkt für genauere, weitere Hypothesen. (Kassirer und Kopelman 1991) Die Pflegekraft beginnt innerhalb der Hypothesenproduktion (auch Hypothesenbildung, Hypothesengenerierung) (Hypothesis Generation) die gesammelten Daten und Informationen Äzu organisieren, zu strukturieren und Annahmen bezüglich bestimmter [«] (Pflegeprobleme) herauszubilden. Häufig werden dabei mehrere Vermutungen (Hypothesen) gebildet.“ (Klemme und Siegmann 2006:26)

Expertise und Erfahrung beeinflussen dabei die Qualität der Hypothese. Kassirer und Kopelman (1991) erachten beide als besonders wichtig und konstatieren, dass pures Buchwissen alleine ungenügend ist, um optimale Hypothesen bilden zu können.

2.3.4 Cue Interpretation

Innerhalb des folgenden Schrittes werden die Keywords (Cues) interpretiert und seitens der Pflegeperson weitere Cues gesammelt. Diese werden den bereits generierten Hypothesen zugeordnet. Durch die Zusammenschau können Hypothesen verifiziert (bestätigt, unterstützt) oder falsifiziert (widerlegt) werden. ÄDie Suche und Interpretation von Schlüsselwörtern stützt sich auf das vorhanden wissenschaftliche und empirische Wissen [«] [der Pflegekraft].“ (Burtchen 2007:11)

2.3.5 Hypothesis Evaluation

Bevor nun die (Pflege)-Diagnose gestellt werden kann, werden die unterschiedlichen und vielleicht auch konkurrierenden Hypothesen verglichen und evaluiert. ÄDie Hypothese, die am besten durch die gesammelten Daten gesichert ist, wird ausgewählt und bildet die Basis für den nächsten Schritt.“ (Klemme und Siegmann 2006:26)

2.3.6 Diagnosis

Letztlich erstellt die Pflegerin bzw. der Pfleger eine Diagnose, die immer eine pflegerische Diagnose (Pflegediagnose) ist und sich von der, auf Heilung gerichteten medizinischen Diagnose dadurch abgrenzt, dass sie auf die Alltagsprobleme des Pflegebedürftigen abzielt. Diese Pflege- diagnose kann als Problemdefinition innerhalb des Pflegeprozesses in die Pflegeplanung integriert werden und zu Pflegeinterventionen führen.

2.4 Ebenen des Clinical Reasoning

Innerhalb des CR-Prozesses wird die Pflegekraft durch vier Ebenen mehr oder weniger stark beeinflusst. Ursächlich hierfür ist, dass jede Pflegeperson eingebettet in einen sozialen Kontext agiert. Dieser gesellschaftliche Rahmen determiniert die Möglichkeiten sowohl des Pflegebedürftigen als auch der Pflegeperson innerhalb der Pflegesituation.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Die Pflegekraft wird im Spannungsfeld sowohl der rational- deliberativen CR-Formen wie auch des intuitiven Clinical

Reasoning unmittelbar durch die Makro-, Meso- und MikroEbene beeinflusst. (Eigene Abbildung in Anlehnung an Kolb 2012:26) Es sind dies die folgenden vier Ebenen, denen hierbei Beachtung geschenkt werden muss:

- Mikro-Ebene (Micro Level)
- Meso-Ebene (Meso Level)
- Exo-Ebene (Exo Level)
- Makro-Ebene (Macro Level)

Die nachfolgenden Betrachtungen beziehen sich auf Formen des rationalen, deliberaten Clinical Reasoning. Das Intuitive Clinical Reasoning und dessen spezifischen Ebenen werden im dazugehörigen Teil dieser Arbeit erläutert. Zur Kennzeichnung soll der Index Ärd“ dienen.

2.4.1 Mikro-Ebene des Clinical Reasoningrd

Auf der Individualebene, der Mikro-Ebene, interagiert die Pflegekraft direkt mit dem Pflegebedürftigen. Es wirken einerseits dadurch unmittelbar soziale Beziehungen und Interaktionen, anderseits müssen psychologische Aspekte, die der Pflegeperson ebenso wie die psychisch hervorgerufenen des pflegebedürftigen Menschen, berücksichtigt werden. Psychologie, als ÄWissenschaft des Erlebens und Verhaltens“ kommt hier deutlich zum Tragen. Die Mikro-Ebene (griechisch Ämikro“ = klein) ist demnach die Ebene, die unmittelbar auf die Pflegekraft und deren Entscheidungsfindungsprozess einwirkt. Auf ihr finden sich die unmittelbar in der Person der Pflegekraft liegenden Eigenschaften, Möglichkeiten und Handlungen. Während Meso- und Makro-Ebene stärker aus soziologischen Gesichtspunkten betrachtet werden können und müssen, überschneiden sich Soziologie und Psychologie auf der Mikro-Ebene.

2.4.2 Meso-Ebene des Clinical Reasoningrd

Die Meso-Ebene (griechisch Ämeso“ = mittel), als intermediär Ebene zwischen Mikro- und Makro-Ebene, kann als Organisationsebene beschrieben werden, die zum Teil extern prädisponiert die Pflegeperson und deren Handeln determiniert, damit von ihr als unbeeinflussbar erlebt wird. Der andere Anteil kann auch durch die Pflegeperson modelliert werden, da auch sie beispielsweise durch ihre eigene Gruppenzugehörigkeit eingreift und Einfluss nimmt. Am Deutlichsten wird tritt dies im Multigrade Clinical Reasoning hervor.

2.4.3 Makro-Ebene des Clinical Reasoningrd

Gesamtgesellschaftliche Phänomene, die sich im Pflegesetting auswirken sind der Makro-Ebene (griechisch Ämakro“ = groß) zuzuordnen. Sie stellt die äußerste, oberste Ebene als begriffliche Einheit beispielsweiser (sozial)- politischer Determinanten (Gesetzte, Ordnungen) dar und repräsentiert somit Aspekte des Berufssystems, der Nation bzw. Gesellschaft und somit übergreifende Normen. Die Makro-Ebene beeinflusst sowohl die Meso- Ebene und die Mikro-Ebene direkt, als auch, vermittelt über die Meso- Ebene die Mikro-Ebene indirekt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Wechselseitige Beeinflussungen der CR-Ebenen (Kolb 2012:32)

2.4.4 Exo-Ebene des Clinical Reasoningrd

Jede einzelne vorgenannte Ebene hat als Pendant eine entsprechende Exo-Ebene. ÄDiese Exo-Ebene (griechisch Äexo“ = außen) bzw. besser ExoEbenen stellt (stellen) die Ägeheimnisvolle Unbekannte(n)“ dar.“ (Kolb 2012:34) Zwar wirken die unterschiedlichen Exo-Ebenen nicht direkt, entfalten aber über Umwege vermittelt ihre Wirkung(en).

Beispielhaft nennt Kolb (2012), dass jede Pflegekraft, wie auch der Pflegebedürftige verschiedene Rollen (Bruder, Vater, Großvater, Nichte, Tante, aber auch ehemaliger Vereinsvorsitzender, Alt-Feuerwehrkamerad) trägt. Diese führen zu außerhalb des Pflegesettings liegenden Rollenerwartungen. Durch die Person selbst - aber besonders auch durch Dritte - werden diesen Rollen sogenannte Rollenattribute zugeordnet, die schließlich vom Rollenträger (Pflegebedürftiger, Pflegekraft) mit einem spezifischen Rollenverhalten beantwortet werden bzw. werden sollen. Ist dies der Fall, führen diese Rollenerwartungen meist zu keinen Problemen. Erst, wenn sich der Rollenträger anders verhält entstehen Schwierigkeiten, in denen auch Rollenkonflikte auftreten können.

2.5 Ökosysteme des Clinical Reasoning

Als ÄÖkosystem“ wird ein System angesprochen, welches Lebewesen mitsamt ihrem unbelebten Lebensraum umfasst. (Uni-Protokolle 2013) Es stellt damit ein komplexes Wirkungsgefüge verschiedener Lebewesen und deren anorganischer Umwelt dar. Häufig wird der Begriff Ökosystem dabei auf trophische Ebenen, also Nahrungsebenen reduziert, die einen Energietransfer garantieren in dem durch Auf- und Abbau von Stoffen ein ökologischer Kreislauf entsteht. (Springer Gabler 2013)

Aus der Etymologie heraus lässt sich eine weitergehende Wortbedeutung ableiten, die auch im Clinical Reasoning Verwendung findet. So ist der Begriff eine Zusammensetzung der altgriechischen Substantive Äoikós“ = Haus Äsýstema“ = das Zusammengestellte, das Verbundene. Da eine allgemein akzeptierte Definition nicht existiert gilt die Definition, dass ein Ökosystem aus einer Biozönose - also interagierenden Organismen, im Clinical Reasoning der pflegebedürftige Mensch und die Pflegeperson - und deren abiotischen Umwelt, dem Biotop (Pflegesetting) besteht. Beide sind durch kausale oder funktionale Wechselwirkungen, den Pflegemaßnahmen, miteinander verbunden. (Schäfer 2002)

Ökosysteme können dabei offen (sie verändern sich durch äußere neue Einflüsse), dynamisch (sie entwickeln sich ohne äußere Einflüsse) oder komplex (in ihnen wirken sämtliche Mechanismen und Strategien der Ökologie in vielfältigen Beziehungen) sein.

Urie Bronfenbrenner (1981, 1990) modellierte innerhalb der Theorie des Ökosystemischen Ansatzes fünf Systeme um menschliche Beziehungen und deren Bezugsrahmen (Systeme) zu betrachten. Trotz der namentlichen Ähnlichkeit zu den Ebenen des Clinical Reasoning (Mikro-, Meso-, Makro- und Exo-Ebene) stellen diese einen weiteren Aspekt des Clinical Reasoning dar, die mit den vorbeschriebenen Ebenen, die als Prozessfaktoren des CR relativ fest gefügt sind, nicht verwechselt werden dürfen. Nach Heimlich (1997) strukturierte der von Kurt Lewin beeinflusste Urie Bronfenbrenner die Systemebenen ursprünglich um sie auf die menschliche Entwicklung anzuwenden. Der Nutzen des Öko-systemischen Ansatz für die Pflegekraft ist vor allem, dass er eine Möglichkeit darstellt, soziale Interaktionen wahr zu nehmen und damit eine Verfeinerung des Denkens, Wahrnehmens, Argumentierens, Entscheidens und Handelns, vor allem im Interaktiven Reasoning einher geht. (Kolb 2012)

Der Ökosystemischen Ansatz modelliert fünf theoretische Sub-Systeme:

- Mikrosystem
- Mesosystem
- Exosystem
- Chronosystem
- Makrosystem

2.5.1 Mikrosystem des Clinical Reasoning

Für Bronfenbrenner (1981:38) stellt das Mikrosystem Äein Muster von Tätigkeiten und Aktivitäten, Rollen und zwischenmenschlichen Beziehungen, [dar,] das die [«] Person in einem gegebenen Lebensbereich [«] erlebt.“ Für ihn ist dieser Lebensbereich Mikrosystem ein Bereich, in dem die beiden Menschen - Pflegebedürftiger und Pflegeperson - leicht direkt in Interaktion zueinander treten können.

Burtchen (1985:22) führt den Begriff des Settings ein, indem sie zusammenfasst, dass das Mikrosystem fokussiert auf Ädie Wechselbeziehungen zwischen einer Person und den sie unmittelbar umgebenden Lebensbereichen [«], wobei diese Bereiche als Settings bezeichnet werden.“ Die direkte Interaktion zwischen einer zwischen einer Pflegekraft und einem Pflegebedürftigen stellt ein solches Mikrosystem dar und wird auch ÄPflegesetting“ genannt.

Für Bronfenbrenner sind neben den eigentlichen Handlungen und Tätigkeiten sowie der sozialen und emotionalen Beziehung der beiden in Interaktion stehenden Personen, die Idee der Rolle als drittes Element bedeutsam. (Heimlich 1997, Kolb 2012) Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht das Mikrosystem nochmals optisch.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Pflegesetting als Mikrosystem der CR-Ökosysteme

(Eigene Abbildung mit Modifikation angelehnt an Kolb 2012:38)

2.5.2 Mesosystem des Clinical Reasoning

ÄEin Mesosystem umfaßt die Wechselbeziehungen zwischen den Lebensbereichen, an denen die [«] Person aktiv beteiligt ist [«].“ (Bronfenbrenner 1981:41) Die sich im CR-Prozess befindende Pflegeperson arbeitet mit unterschiedlichen pflegebedürftigen Menschen stets innerhalb einzelner Mikrosysteme auf der Ä1-zu-1-Ebene“. Hier finden jeweils Interaktionen zwischen diesen beiden Beteiligten statt. Das System, in dem die eine Person bleibt (im Beispiel der folgenden Abbildung ist dies die Pflegekraft) und die andere Person (hier die drei unterschiedlichen Pflegebedürftigen) wechselt, stellt für die erste Person (Pflegekraft) deren Mesosystem dar.

Bronfenbrenner (1981) sieht das Mesosystem als Plattform dieser Mikrosysteme an. Es besteht somit aus mehreren Settings, wobei sich interdependente Wechselbeziehungen zwischen diesen ergeben.

Idealerweise sollte beispielsweise Ärger und Stress in einer idealen Pflege nie von einer Pflege-Interaktion (Setting) in eine andere transferiert werden, in situ findet dies jedoch statt und muss reflektiert im CR-Prozess von einer Pflegeperson wahrgenommen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Mesosystem der CR-Ökosysteme

(Eigene Abbildung mit Modifikation angelehnt an Kolb 2012:38)

2.5.3 Exosystem des Clinical Reasoning

Das Exosystem ist nach Bronfenbrenner (1981:42) der- oder diejenige(n) Lebensbereich(e), an denen die betrachtete Person Änicht selbst beteiligt ist, in denen aber Ereignisse stattfinden, die beeinflussen, was in ihrem Lebensbereich geschieht, oder die davon beeinflußt werden.“ Kolb (2012:39) führt hierzu ein Beispiel an. ÄIn einem Gespräch zwischen der Pflegekraft und ihrer Stationsleitung wird unter anderem das Thema Pflegeplanung erörtert. Beide einigen sich auf bestimmte Vorgehensweisen und Pflegemaßnahmen. Diesem Mikrosystem gehört der Pflegebedürftige nicht an; es bildet daher aus seiner Sicht ein Exosystem. Trotzdem beeinflusst dieses Exosystem, hier vermittelt durch die Modifikation der bisherigen Pflege, den Pflegebedürftigen. Obwohl er keine aktive Rolle spielt, spürt er dennoch die Auswirkung.“ Solche oder ähnliche Beispiele finden sich in der alltäglichen Pflegepraxis zu genüge und werden in nachfolgender Abbildung schematisch erörtert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Exosystem der CR-Ökosysteme (Kolb 2012:39)

2.5.4 Chronosystem des Clinical Reasoning

Längerfristige Modelle in denen Ädie zeitliche Veränderung oder Stabilität nicht nur der («) Person, sondern auch des Umweltsystems in Betracht gezogen werden können“ bezeichnet Bronfenbrenner (1990:70) mit dem Begriff ÄChronosystem“. Vorstellbar ist sein Modell durch den Gedanken, dass das Mesosystem inklusive der Exosysteme durch die Zeit reist. Die Momentaufnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt t0 ergäbe als Bild das jeweilige Chronosystem.

Bronfenbrenner (1990) unterscheidet dabei zwei Formen des Wandels. Von Lebensübergängen ist zu reden, wenn eine Person ihren Lebensbereich oder ihre Rolle abrupt wechselt und folglich ihre Position in der Umwelt verändert. Der Heimeinzug des Pflegebedürftigen könnte hier ein Beispiel sein. Lebensübergänge vollziehen sich demnach abrupt.

Dem gegenüber steht der Lebenslauf als eine Ereigniskette von Übergängen über eine längere Zeit hinweg. Der Lebenslauf ist ein kontinuierlicher und längerfristiger Prozess. (Heimlich 1997) Für die Pflege selbst ist hiervon noch die Biographie als selbstbewerteter und gewichteter Lebenslauf abzugrenzen.

2.5.5 Makrosystem des Clinical Reasoning

ÄDer Begriff Makrosystem bezieht sich auf die grundsätzliche formale und inhaltliche Ähnlichkeit der Systeme niedrigerer Ordnung (Mikro-, Meso- und Exo-System), die in der Subkultur oder der ganzen Kultur bestehen oder bestehen können, einschließlich der ihnen zugrunde liegenden Weltanschauungen und Ideologien.“ (Bronfenbrenner 1981:42) Es inkludiert demnach allumfassend die anderen Systeme mit der Gesamtheit aller Beziehungen, die sich mittelbar oder unmittelbar auf die Pflegekraft (oder den Pflegebedürftigen) auswirken. Nach Kolb (2012) ist dieses System besonders zur Betrachtung des Übergangs vom Interaktiven Reasoning zum Systemischen Reasoning bedeutsam.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Makrosystem der CR-Ökosysteme (Eigene Abbildung mit Modifikation angelehnt an Kolb 2012:41)

2.6 Rational-deliberate Formen des Clinical Reasoning

Innerhalb der Fachliteratur finden sich unterschiedliche Bezeichnungen für zum Teil gleiche Formen des Clinical Reasoning. Besonders die Terminologie der US-amerikanischen Literatur variiert hier recht stark. Die deutschsprachige Nomenklatur, die besonders in der ersten Dekade des 21. Jahrhunderts durch Publikationen von Beate Klemme und Ursula Walkenhorst (2003), Maria Feiler, Barbara Schell und Maureen Hayes Fleming (2003), Beate Klemme und Gaby Siegmann (2006), Irene Burtchen im Rahmen ihrer Studienbriefe für die Diploma - Fachhochschule Nordhessen (2007) sowie Ulla Beushausen (2009) geprägt wurde, verwendet annähernd gleiche Begrifflichkeiten auf die neuere Publikationen sich beziehen und hier als Basis gelten dürfen. Eine genaue Darstellung vorwiegend der rational-deliberaten CR-Formen findet sich an anderen Stellen (beispielsweise Kolb 2012), weshalb hier nur ein Überblick eingeschoben wird.

Nachfolgend, und wie auch bereits weiter oben verwendet, wird der Einteilung nach Feiler (2003:4) gefolgt. Dabei unterscheidet sie in die CR- Formen:

- Scientific Reasoning
- Interaktives Reasoning
- Konditionales Reasoning
- Narratives Reasoning
- Pragmatisches Reasoning
- Ethisches Reasoning

Aufgrund der bislang vorwiegenden Meinung, dass der Prozess des Clinical Reasoning mehr oder minder ausschließlich rational abläuft, finden sich Ansätze des Intuitiven Reasoning nur sehr vereinzelt. Erst neuere Ansätze, die Prozesse der Metakognition, Mustererkennung und des Einsatzes impliziten Wissens (Tacit Knowledge) genauer untersuchen, zählen auch die Intuition als Zugang zu spezifiscReasoning hinzu.

Die rhen Wissensbereichen und demnach als Intuitive Clinical Reasoning dem Clinical ational-deliberaten Formen des Clinical Reasoning haben Klemme und Siegmann (2006) tabellarisch gegenüber gestellt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Übersicht über die verschiedenen Formen des rational-deliberaten Clinical Reasoning (Eigene Darstellung in Anlehnung an Klemme und Siegmann 2006:32-33)

[...]

Details

Seiten
370
Jahr
2014
ISBN (eBook)
9783656571483
ISBN (Buch)
9783656571438
Dateigröße
5.7 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v266783
Institution / Hochschule
Donau-Universität Krems - Universität für Weiterbildung
Note
1,0
Schlagworte
Clinical Reasoning Intuition

Autor

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Titel: Intuitive Clinical Reasoning