Kostenträgerrechnung und interne Verrechnungspreise im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis IV

Abbildungsverzeichnis VI

Tabellenverzeichnis VII

1 Einleitung
1.1 Problemstellung und Untersuchungsgegenstand
1.2 Voraussetzungen zum Verständnis der Arbeit

2 Die Kostenträgerrechnung im Krankenhaus
2.1 Die Kosten- und Leistungsrechnung als Teil der internen Unterneh-mensrechnung
2.2 Die Kostenträgerrechnung als Grundlage der InEK-Kalkulation . .
2.2.1 Die Kostenträgerrechnung aus Sicht der Betriebswirtschaft
2.2.2 Die Aufgaben des Instituts für das Entgeltsystem im Kran-kenhaus
2.2.3 Das Kalkulationshandbuch als Grundlage für die Datener-hebung in den Krankenhäusern
2.2.4 Die spezielle Rolle der Kostenträgerrechnung bei der Kos-tenkalkulation
2.2.5 Probleme des Kalkulationsverfahrens
2.3 Dezentralisierung als Ursache der Koordinationsnotwendigkeit . .
2.3.1 Entscheidungs- und Verhaltenssteuerungsfunktion der Kos-tenrechnung
2.3.2 Interessenkonflikte und asymmetrische Informationen im Krankenhaus
2.3.3 Instrumente zur Koordination dezentraler Organisationsein-heiten

3 Verrechnungspreise zur Abrechnung und Steuerung interner Kranken-hausleistungen
3.1 Verrechnungspreise aus Sicht der Betriebswirtschaft
3.1.1 Funktionen von Verrechnungspreisen
3.1.2 Arten von Verrechnungspreisen
3.1.2.1 Marktpreisorientierte Verrechnungspreise
3.1.2.2 Kostenorientierte Verrechnungspreise
3.1.2.3 Verhandelte Verrechnungspreise
3.2 Verrechnungspreise im Krankenhaus
3.2.1 Zur Notwendigkeit des Einsatzes von Verrechnungspreisen im Krankenhaus
3.2.2 Spezielle Verrechnungspreisfunktionen im Krankenhaus . .
3.2.3 Spezielle Verrechnungspreisarten im Krankenhaus
3.2.4 Zur Verwendung von InEK-Daten als Grundlage der Ver-rechnungspreisbestimmung

4 Vergleichende Analyse zweier Verrechnungspreissysteme anhand eines >Fallbeispiels
4.1 Zielsetzung der vergleichenden Analyse
4.2 Rahmenbedingungen des Fallbeispiels
4.2.1 Organisatorischer Rahmen
4.2.2 Diagnostischer Rahmen
4.2.3 Behandlungsprozess
4.3 Ermittlung realer Verrechnungspreise
4.3.1 Verrechnungspreise für die Laborleistung
4.3.2 Verrechnungspreise für die Anästhesie
4.4 Beurteilung der ermittelten Verrechnungspreise
4.4.1 Beurteilungskriterien
4.4.2 Beurteilung
4.4.2.1 Realitätsgehalt der ermittelten Verrechnungspreise
4.4.2.2 Funktionserfüllung der ermittelten Verrechnungs-preise

5 Ausblick

Anhang VIII

Literaturverzeichnis XXVI

Danksagung XXXIII

Zusammenfassung

In der vorliegenden Arbeit werden vor dem Hintergrund des in den Jahren 2003 und 2004 eingeführten G-DRG-Systems die Wirkungsweisen verschiedener Ver- rechnungspreissysteme im Krankenhaus untersucht. Um den Rahmen abzuste- cken, in welchem sich die betrachteten Verrechnungspreissysteme bewegen, wer- den zu Beginn der Arbeit die neuen Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung innerhalb der Krankenhäuser analysiert. Dabei wird ein besonderes Augenmerk auf die Kostenträgerrechnung und die InEK-Kostenkalkulation gelegt, da deren Einführung das Handeln des Krankenhauscontrolling in den vergangenen Jahren stark prägte.

Speziell vor dem Hintergrund eines existierenden Informationsgefälles zwischen dem medizinischen Personal und der Verwaltung innerhalb eines Krankenhau- ses werden im zweiten Hauptteil verschiedene Verrechnungspreise betrachtet. In einem ersten Schritt geschieht dies aus Sicht der allgemeinen Betriebswirtschafts- lehre, um zu ermitteln, welche Möglichkeiten grundsätzlich existieren. In einem zweiten Schritt wird analysiert, welche Systeme in der gesundheitsökonomischen Fachliteratur behandelt werden und welche sich in der Krankenhauspraxis be- reits etabliert haben. Insbesondere wird untersucht, wie eine Erlösverteilung auf Grundlage der InEK-Daten, welche jährlich in den Report-Browsern veröffentlicht werden, durchgeführt wird und wie solch ein Vorgehen einzuschätzen ist. Dabei wird herausgearbeitet, welche Gefahren in einem unbedachten Vorgehen dieser Art für ein Krankenhaus liegen.

Im dritten und letzten Hauptteil werden zur Veranschaulichung zwei Verrechnungspreissysteme mit realen Kostendaten einer DRG umgesetzt, um die Wirkungsweisen, die Gefahren und auch die Chancen der betrachteten Systeme zu verdeutlichen. Dabei kann als Ergebnis festgehalten werden, dass es durchaus sinnvoll sein kann, ein differenziert kalkuliertes Verrechnungspreissystem zu implementieren, welches zwar bei Einführung und Pflege deutlich mehr Ressourcen verzehrt, welches aber andererseits dabei hilft, Anreize gezielt einzusetzen, um das Verhalten dezentraler Entscheidungsträger in den einzelnen Krankenhausbereichen unternehmenszielkonform zu steuern.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

3.1 Grundschema der Bereichsbeziehungen

3.2 Funktionen von Verrechnungspreisen

3.3 Kostenorientierte Verrechnungspreise

3.4 Bereichsbeziehungen im Krankenhaus

4.1 Gesamtkosten der einzelnen Fälle

Tabellenverzeichnis

2.1 Ermittlung der Herstell- und Selbstkosten

3.1 Verrechnungspreis nach Multerer

4.1 Erfolgsermittlung Labor nach InEK-Schema

4.2 Verrechnungspreis-Sachkostenanteil des Labors

4.3 Erfolgsermittlung des Labors

4.4 Erfolgsermittlung Anästhesie nach InEK-Schema

4.5 Erfolgsermittlung der Anästhesie

1 Einleitung

1.1 Problemstellung und Untersuchungsgegenstand

Seit Einführung des Fallpauschalensystems zur Vergütung stationärer Kranken- hausleistungen in den Jahren 2003/2004, hat sich das Bild der deutschen Kranken- hauslandschaft erheblich gewandelt. Nicht zuletzt aufgrund des wirtschaftlichen Drucks, welcher durch das neue System auf die Krankenhäuser wirkt, haben sich Verwaltungsstrukturen gebildet, die verstärkt den Anspruch entwickeln, eine be- triebswirtschaftlich zeitgemäße Arbeit zu leisten. Vor diesem Hintergrund wird versucht, Instrumente zu implementieren, die sich in der freien Wirtschaft längst etabliert haben, um die anfallenden Aufgaben effizient(er) und effektiv(er) zu be- wältigen. Da ein Krankenhausbetrieb in seinen Strukturen mit herkömmlichen Unternehmen nicht vergleichbar ist, müssen die zur Verfügung stehenden Instru- mente vor ihrem Einsatz dahingehend untersucht und angepasst werden, dass sie ihren Zweck in der erwarteten Weise erfüllen und nicht unwirksam sind oder gar kontraproduktiv wirken.

Die vorliegende Arbeit widmet sich der Frage, wie das betriebswirtschaftliche Instrument des Verrechnungspreises im Krankenhaus sinnvoll eingesetzt werden kann, so dass es der Krankenhausführung dabei hilft, ihr Haus zeitgemäß zu steuern. Es wird untersucht, wie Verrechnungspreise vor dem Hintergrund eines bestehenden Informationsgefälles zwischen den im Krankenhaus tätigen Berufs- gruppen Anreize für Mediziner entwickeln können, ihrem Handeln wirtschaftliche Erwägungen zugrunde zulegen. Um den Betrachtungen zu Verrechnungspreisen einen Rahmen zu geben, werden im ersten Hauptteil die Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung untersucht, wie sie sich nach Einführung des G-DRG- Systems vor allem in den an der Kalkulation der Relativgewichte beteiligten Kran- kenhäusern entwickelt haben. Auf die Kostenträgerrechnung wird dabei besonders eingegangen, da durch eine Analyse der Kalkulationsvorschriften an späterer Stel- le Schwachpunkte des Verrechnungspreissystems auf Basis der InEK-Daten her- ausgearbeitet werden können. Überdies wird untersucht, welche Instrumente die Betriebswirtschaft bereithält, dezentral entscheidende Bereichsverantwortliche an Unternehmenszielen auszurichten.

Im zweiten Hauptteil werden - nach einem Überblick über die in der betriebs- wirtschaftlichen Fachliteratur dargestellten Verrechnungspreise - die Formen der Verrechnungspreisbildung betrachtet, wie sie sich in den Krankenhäusern und in der Fachliteratur entwickelt haben. Speziell werden Verrechnungspreise vorge- stellt, die auf Grundlage der vom InEK veröffentlichten Kalkulationsergebnisse gebildet werden. Sie werden in diesem Kapitel von Verrechnungspreissystemen abgegrenzt, die versuchen, spezielle krankenhausinterne Gegebenheiten zu be- rücksichtigen und in ihrer Ausgestaltung Anreize für wirtschaftliches Handeln vermitteln.

Im dritten Hauptteil werden die vorgestellten Verrechnungspreissysteme anhand eines an der Praxis orientierten Fallbeispiels umgesetzt, um in einer vergleichen- den Analyse herauszuarbeiten, welche Vor- und Nachteile sie besitzen und welches System in der Krankenhausrealität umgesetzt werden sollte. Dazu wird ein ent- sprechendes Szenario entwickelt, welches einen Behandlungsprozess abbildet und durch Kostendaten aus der Krankenhauspraxis der Realität nahe kommen soll.

Als Ergebnis der vorliegenden Arbeit wird herausgearbeitet, dass eine unbedachte Orientierung an den InEK-Daten zu verheerenden Fehlentscheidungen führen kann und dass es durchaus empfehlenswert ist, einen größeren Ressourceneinsatz in Kauf zu nehmen, um ein individuelleres Verrechnungspreissystem im eigenen Krankenhaus zu installieren.

1.2 Voraussetzungen zum Verständnis der Arbeit

Die vorliegende Arbeit richtet sich an Leser, die mit den Grundzügen der Kosten- und Leistungsrechnung sowie mit den Strukturen des deutschen Gesundheitssys- tems vertraut sind. Auf eine Definition der grundlegenden Begriffe wird genauso verzichtet, wie auf die Abgrenzung des Krankenhaussektors von den anderen Säu- len des deutschen Gesundheitssystems. Auch wird davon abgesehen das zugrunde- liegende Abrechnungssystem für stationäre Krankenhausleistungen en détail zu betrachten, um den gegebenen Umfang in erster Linie für die relevanten Inhalte zu nutzen.

2 Die Kostenträgerrechnung im Krankenhaus

2.1 Die Kosten- und Leistungsrechnung als Teil der internen Unternehmensrechnung

Als Oberbegriff für die Rechnungssysteme, die das Wirtschaftsgeschehen eines Unternehmens zahlenmäßig abbilden, gilt die Unternehmensrechnung¹, die als zentraler Bestandteil des betrieblichen Informationssystems gesehen wird.² Durch viele Abbildungsprozesse können die unternehmensinternen wirtschaftlichen Vorgänge sowie die ökonomischen Beziehungen des Betriebs zu seiner Umwelt „erfasst, dokumentiert, aufbereitet und ausgewertet werden.“³ Die Güte der durch die Unternehmensrechnung bereitgestellten Informationen ist dabei direkt von der Ausgestaltung der Rechnungssysteme abhängig. Es gilt: Je besser es der Unternehmensrechnung gelingt, die wirtschaftlichen Abläufe und Gegebenheiten eines Betriebs abzubilden, desto höher ist ihre Qualität.

Um dies zu gewährleisten, gliedert sich die Unternehmensrechnung in die interne und in die externe Unternehmensrechnung. Wobei erstere alle Rechnungs- systeme umfasst, die dazu dienen, unternehmensinternen Entscheidungsträgern (Führungskräfte auf allen Hierarchieebenen) Informationen bereitzustellen.⁴ Die externe Unternehmensrechnung richtet sich an unternehmensexterne Adressaten, wie bspw. die Öffentlichkeit, Investoren, Gläubiger, Lieferanten oder Kunden. Die Unterscheidung zwischen interner und externer Unternehmensrechnung wird so- mit hauptsächlich aus den jeweiligen Informationsempfängern abgeleitet.

Die interne Unternehmensrechnung lässt sich u.a. in die Kosten- und Leistungsrechnung (im Weiteren als KLR bezeichnet) und in die Investitionsund Finanzrechnung untergliedern, wobei mit der KLR der Güterverzehr und die Gütererstellung - also der interne Transformationsprozess - abgebildet wird; die externe Unternehmensrechnung wird ihrerseits in die Finanzbuchführung und in den Jahresabschluss unterteilt.⁵

Die KLR dient somit den Entscheidungsträgern als eines der wichtigsten Informationsinstrumente, indem sie den Einsatz und die Erstellung von Gütern wertund teilweise auch mengenmäßig abbildet.⁶

2.2 Die Kostenträgerrechnung als Grundlage der InEK-Kalkulation

2.2.1 Die Kostenträgerrechnung aus Sicht der Betriebswirtschaft

Nach klassischer Auffassung gliedert sich die (Voll)Kostenrechnung in die Teilge- biete der Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung; dane- ben existieren noch die kurzfristige Erfolgsrechnung und die Entscheidungs- rechnung.⁷ Dieses traditionelle Rechnungssystem nimmt den wertmäßigen Ver- brauch der Produktionsfaktoren in der Kostenartenrechnung auf, ordnet ihn in der Kostenstellenrechnung dem Ort seiner Entstehung zu und belastet abschlie- ßend die erstellten Güter bzw. Leistungen in der Kostenträgerrechnung.

Um die Vorgaben der im Krankenhaus eingesetzten Kostenrechnung vergleichen und um die Güte der dort angewendeten Kostenträgerrechnung bewerten zu können, wird nachfolgend ein kurzer Überblick über die Kostenträgerrechnung gegeben, wie sie in der betriebswirtschaftlichen Literatur dargestellt ist.

In der Kostenträgerrechnung werden alle Kosten den Kostenträgern zugerechnet.⁸ Dabei unterscheidet man zwischen der Kostenträgerstückrechnung (auch als Kalkulation bezeichnet) und der Kostenträgerzeitrechnung (kurzfristige Erfolgsrechnung). In ersterer werden die Kosten einer Produkteinheit zugeord- net, um die Stückkosten (die sogenannten Selbstkosten) eines Produkts zu er- mitteln. In letzterer werden die Kosten aller in einer Abrechnungsperiode erstell- ten Kostenträger ermittelt.⁹ Wird der Kostenträgerzeitrechnung eine Erlösrech- nung hinzugefügt, so wird sie zu einer Betriebsergebnisrechnung. Für beide Bereiche, der Kostenträgerstück- und der Kostenträgerzeitrechnung, existieren un- terschiedliche Verfahren und Anwendungsmöglichkeiten, die im Folgenden kurz erläutert werden.

Kostenträgerstückrechnung

Mithilfe der Kalkulation werden die Selbstkosten eines Kostenträgers ermittelt; d.h. die gesamten Kosten einer einzelnen Einheit.¹⁰ Um die Selbstkosten zu er- halten, müssen zuerst die Herstellkosten berechnet werden. Die Herstell- und Selbstkosten ergeben sich nach folgendem, vereinfachten Kalkulationsschema:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.1: Ermittlung der Herstell- und Selbstkosten

Für die Kalkulation können dabei - je nach Produktionstyp - verschiedene Ver- fahren angewendet werden.¹¹ Dies sind die Zuschlags- und die Bezugsgrößenkal- kulation sowie die Divisions- und die Äquivalenzziffernkalkulation. Bei der Di- visionskalkulation werden die Gesamtkosten einer Periode durch die in dieser Periode produzierten Mengen dividiert. Dadurch erhält man die Selbstkosten der Güter und Leistungen. Sinnvoll ist eine solche Divisionskalkulation nur in einem Ein-Produkt-Betrieb, in dem die Herstellung eines jeden Produkts die gleichen Ressourcen verzehrt.

Liegt eine Sortenfertigung vor, empfiehlt sich eine Äquivalenzziffernkalkula- tion. Angenommen wird, dass die Kosten der Fertigung bei den Produkten in einem konstanten Verhältnis zueinander stehen. Ausgehend von einem „Standard- produkt“ mit einem Kostenfaktor von 1,0 (Äquivalenzziffer) werden den einzelnen Produkten entsprechend ihres relativen Fertigungsaufwands ebenfalls Äquivalenz- ziffern zugeordnet. Anhand dieser Ziffern werden dann die Kosten verteilt.

Werden die Bedingungen für die vorangegangenen Verfahren nicht erfüllt (also keine gleichen oder ähnlichen Produkte), dann wird eine Zuschlagskalkulati- on verwendet. Hierbei werden die Gesamtkosten in Einzel- und Gemeinkosten unterteilt. Die Einzelkosten werden direkt und die Gemeinkosten mithilfe von Zuschlagssätzen auf die Kostenträger verrechnet. Bei der Bezugsgrößenkalku- lation werden die Kosten von Kostenstellen entsprechend des Leistungsvolumens

dieser Kostenstelle verrechnet. Man vergleicht die Kostenstellenleistung mit den entstandenen Kosten und ermittelt so leistungsbezogene Verrechnungssätze.

Kostenträgerzeitrechnung

Die Kostenträgerzeitrechnung betrachtet nicht nur die Kosten einer einzelnen Leis- tungseinheit, sondern sie betrachtet sie auch für gewisse Zeitabschnitte.¹² Werden zudem noch die entsprechenden Erlöse für diesen Zeitraum hinzugezogen, erhält man eine kurzfristige Erfolgs- bzw. Betriebsergebnisrechnung. Die Erfolgsrech- nung kann dabei - je nach berücksichtigten Kosten und Erlösen - den Betriebs-, Bereichs-, Produktgruppen- oder auch Produkterfolg einer bestimmten Periode ermitteln. Die Erfolgsermittlung funktioniert jedoch nur dann, wenn die Bestände an fertigen und unfertigen Erzeugnissen unverändert bleiben.¹³ Verändern sie sich, kann man - um die Kosten der produzierten und die Erlöse der abgesetzten Men- gen vergleichbar zu machen - eine Kosten- oder eine Erlöskorrektur vornehmen. Dies führt je nach Vorgehen zum Gesamtkosten- oder zum Umsatzkostenver- fahren, was an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden soll.

Die Kostenträgerrechnung als Steuerungs- und Informationsinstrument der Unter- nehmensführung hat in der Betriebswirtschaft eine lange Tradition. Im Kranken- haussektor, der traditionell nicht unbedingt für seine moderne Betriebsführung bekannt ist,¹⁴ ist sie dagegen erst in den vergangenen Jahren ein Thema gewor- den.¹⁵ Die Gründe dafür liegen in den jeweiligen gesetzlichen Rahmenbedingungen der Krankenhausbetriebskostenfinanzierung. Bis 1993 galt das sog. Selbstkos- tendeckungsprinzip, das den Krankenhäusern nahezu alle entstandenen Kos- ten erstattet hat. Dass dies nicht gerade zu wirtschaftlichem Handeln anregt und keine modernen betriebswirtschaftlichen Methoden erfordert, liegt auf der Hand. Spätestens mit Einführung der ersten Fallpauschalen durch die Reform der Bun- despflegesatzverordnung 1995¹⁶ musste bei den Verantwortlichen ein Umdenken einsetzen, da bei gegebenen Erlösen der Gewinn nur noch über eine Veränderung der Kostenstruktur beeinflusst werden konnte. Mit Einführung des aktuellen Ab- rechnungssystems durch das Gesundheitsreformgesetz 2000¹⁷ und dem sog. 100%- Ansatz¹⁸, betraf diese Denkweise jeden einzelnen Krankenhausfall. Verschiedene

betriebswirtschaftliche Instrumente hielten Einzug in den Klinikalltag. So auch die Erweiterung der Kostenrechnung um die Kostenträgerrechnung, die in den meisten Häusern bis dahin nicht existierte. Speziell für die Erhebung der den ein- zelnen DRGs zugordneten Bewertungsrelationen mussten in den Krankenhäusern fallbezogene Rohkostendaten erhoben werden, die nur mithilfe einer Kostenträ- gerrechnung zu ermitteln sind. Die Ermittlung dieser Rohkostendaten aus der Kostenträgerrechnung, soll Thema des nun folgenden Abschnitts sein.

2.2.2 Die Aufgaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus

Gemäß den Vorschriften des § 17b KHG¹⁹ („Einführung eines pauschalierten Ent- geltsystems“) wurde Anfang des neuen Jahrtausends in Deutschland ein „durch- gängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem“, das sog. German-Diagnosis Related Group-System (G-DRG-System) entwickelt. Nach diesem System wird jeder stationäre Krankenhausfall²⁰ hauptsächlich nach medizinischen Kriterien in eine Fallgruppe geordnet und mittels Fallpauschale ver- gütet. Wichtige Kriterien zur Eingruppierung in eine DRG sind die Haupt- und Nebendiagnosen, die erbrachten medizinischen Leistungen und die Fallschwere.²¹ Im Jahr 2001 wurde von den Selbstverwaltungspartnern (s.u.) das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (kurz InEK) gegründet, um sie bei der gesetzlich vorgeschriebenen Einführung und der schrittweisen Weiter- entwicklung des G-DRG-Systems zu unterstützen.²² Selber beschreibt das InEK seine Aufgaben wie folgt:²³

„Die Aufgaben im Zusammenhang mit der Einführung, Weiterentwick- lung und Pflege des neuen Vergütungssystems haben die Selbstverwal- tungspartner im Gesundheitswesen - die Deutsche Krankenhausgesell- schaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung - der InEK GmbH als deutsches DRG- Institut übertragen.“

Die Aufgaben liegen heute nach abgeschlossener Einführung des G-DRG-Systems also in der Pflege der DRG-Fallgruppen (Fallgruppendefinition sowie Pflege der Basis-Fallgruppen und des Schweregrad-Systems) und im Bereich der Kodierung(Kodierrichtlinien und ICD/OPS-Anpassungsvorschläge).²⁴ Vor allem aber liegen die Aufgaben in der Kalkulation der Bewertungsrelationen.

Die Höhe der Vergütung durch eine DRG-Fallpauschale richtet sich nämlich nach zwei Kriterien.²⁵ Einerseits werden die bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen durch das InEK gebildet, die jeder DRG eine relative, durchschnittliche Kostenin- tensität zuordnen (daher wird auch die Bezeichnung Relativgewicht verwendet). Bspw. ist die Behandlung eines Patienten, dessen DRG die Bewertungsrelation 3,0 hat, dreimal so kostenintensiv, als eine DRG mit dem Relativgewicht 1,0. Auf der anderen Seite muss man, um den genauen Preis zu erhalten, den die Kranken- kassen für eine DRG bezahlen, das Relativgewicht mit dem landesweit geltenden Basisfallwert multiplizieren. Dieser sog. Landesbasisfallwert wird zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft und den Krankenkassen ausgehandelt.

Die Höhe der Relativgewichte wird in einer Kalkulation des InEK bestimmt, die auf Durchschnittskosten der freiwillig beteiligten Krankenhäuser (die sog. Kal- kulationskrankenhäuser) beruhen.²⁶ Um eine einheitliche Datenlieferung der Kostendaten an das InEK zu gewährleiten, wurde in der mittlerweile dritten Version das sogenannte Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten (kurz Kalkulationshandbuch) veröffentlicht, welches das anzuwendende Kostenrech- nungsverfahren vorgibt. Der Begriff Kalkulationshandbuch ist vor dem Hinter- grund der weiter oben vorgenommenen Definition der Kalkulation als Kostenträ- gerstückrechnung etwas irreführend, da in dem Handbuch Vorgaben zum gesam- ten Kostenrechnungsverfahren gemacht werden. In dieser Arbeit wird es jedoch der Fachliteratur und Praxis gleichgetan und der Begriff Kalkulationshandbuch verwendet, um auf das Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten zu verweisen.

2.2.3 Das Kalkulationshandbuch als Grundlage für die Datenerhebung in den Krankenhäusern

Das Kalkulationshandbuch stellt einen von den Selbstverwaltungspartnern ent- wickelten Leitfaden dar, der den Kalkulationskrankenhäusern die Methodik der

durchzuführenden Kostenrechnung vorgibt.²⁷ Das dafür entwickelte Kalkulations- schema ist im Anhang A der vorliegenden Arbeit abgebildet. Kalkulationshäuser haben ihre Kosten- und Leistungsrechnung nach diesen Vorgaben auszugestalten. Dies soll eine gewisse Homogenität der Daten gewährleisten, die an das InEK geliefert werden, da aus diesen die Relativgewichte ermittelt werden.

Grundsätze

Da nach § 17b SGB V durch Fallpauschalen eine Erstattung sämtlicher Behand- lungskosten erfolgen soll, sehen die Vorgaben des Handbuchs eine Vollkosten- rechnung auf Istkostenbasis vor, um den Kostenträgern (Einzelleistungen, einzelne Fälle oder Fallgruppen)²⁸ die Kosten zuzurechnen. Berücksichtigt wer- den dabei alle für den Vergütungsrahmen des G-DRG-Systems relevanten Kos- ten, Leistungen und Behandlungsfälle. Alle nicht relevanten Kosten sind aus der Kalkulation auszugliedern.

Wie bei einer „herkömmlichen“ KLR wird auch in der Vorgabe des Kalkulati- onshandbuchs zwischen Einzel- und Gemeinkosten unterschieden. Einzelkosten fallen i.d.R. für teure, auf den einzelnen Fall direkt zurechenbare Sachgüter an und sind dem Kostenträger in Höhe des mit Anschaffungskosten bewerteten Ver- brauchs zuzurechnen. Um welche Sachgüter es sich dabei im Einzelnen handelt, wird in Anlage 10 des Kalkulationshandbuchs aufgeführt.²⁹ Die anfallenden Ge- meinkosten werden über Bezugsgrößen auf die einzelnen Kostenträger umgelegt. Die zu verwendenden Bezugsgrößen sind in Anlage 5 des Handbuchs - gegliedert nach Kostenarten- und Kostenstellengruppen - vordefiniert.³⁰ Nach den Vorgaben werden für die Kalkulation einerseits fallbezogene Leistungsdaten (medizinische Informationen wie Diagnosen und durchgeführte Prozeduren sowie Informationen über erbrachte Einzelleistungen und Verbrauchsinformationen) und andererseits Kostendaten benötigt.

Methodik

Ausgangspunkt für die Kalkulation sind die aus der Finanzbuchhaltung entnom- menen Aufwandsarten (gegliedert nach den Vorgaben der KHBV³¹ ), welche als

Kostenarten je Kostenstelle ausgewiesen werden. Dabei gibt ebenfalls die KHBV den Kostenstellenrahmen in einer Mindestdifferenzierung vor. Die erfassten Kos- ten werden in der Kostenartenrechnung um nicht DRG-relevante Kosten bereinigt und auf die Kostenstellen verteilt, in denen sie angefallen sind. Eine weitere Aus- gliederung solcher nicht relevanter Kosten erfolgt in der Kostenstellenrechnung.

Auf der Grundlage der zwischen den einzelnen Kostenstellen vorherrschenden Leistungsverflechtungen werden in der Innerbetrieblichen Leistungsverrechnung (IBLV) die Kosten der indirekten Kostenstellen (keine Leistungserbringung am Patienten) auf die direkten Kostenstellen (erbringen Leistungen unmittelbar am Patienten) verrechnet. Die dafür benötigten Verrechnungsschlüssel sind durch das Kalkulationshandbuch in den Anlagen 8 und 9 vorgegeben.³²

In der anschließenden Kostenträgerrechnung werden den Patienten die Kosten der Kostenstelle zugerechnet, von denen sie Leistungen empfangen haben. Das Kalkulationsergebnis je Behandlungsfall wird in einer Matrixstruktur dargestellt, welche die Kostenstellen in den Zeilen und Kostenarten in den Spalten gliedert. Sie ist ebenfalls Anlage 5 des Handbuchs zu entnehmen. Die Kostenarten unterscheiden sich dabei nach Personal-, Sach- und Infrastrukturkosten, die Kostenstellen nach den Leistungsbereichen innerhalb des Krankenhauses.

Anforderungen

Jedes Krankenhaus, in dem das KHEntgG³³ Anwendung findet, kann sich auf frei- williger Basis an der Kalkulation beteiligen. Dafür muss es jedoch einige Grund- voraussetzungen erfüllen, die nachfolgend stichwortartig zusammengefasst sind:

- Es muss eine separate Datenumgebung (EDV) speziell für die Kalkulation schaffen.
- Kosten- und Leistungsdaten müssen in der EDV erhoben werden (EDV- gestützte Kostenarten- und Kostenstellenrechnung).
- Im Rahmen des Krankenhausinformationssystems muss eine EDV-gestützte Kostenträgerrechnung vorliegen.
- Es muss eine EDV-gestützte Leistungserfassung implementiert sein.
- Die Abgrenzung nicht DRG-relevanter Aufwendungen muss durch Finanz- buchhaltung und Kostenrechnung realisierbar sein.
- Finanzbuchhaltung und Kostenrechnung müssen Verrechnungsschlüssel für die IBLV zur Verfügung stellen können.
- Die Kostenstellenrechnung ist entsprechend den Vorgaben der KHBV zu erweitern.

Außerdem sind während des eigentlichen Kalkulationsverfahrens verschiedene Do- kumentationsaufgaben zu erfüllen, welche in Anhang B dieser Arbeit aufgelis- tet sind.

2.2.4 Die spezielle Rolle der Kostenträgerrechnung bei der Kostenkalkulation

Zur Ermittlung der Bewertungsrelationen im G-DRG-System müssen aus mög- lichst heterogenen Krankenhäusern Rohfallkostendaten ermittelt werden, die das Ergebnis einer vergangenheitsbezogenen Kostenträgerstückrechnung darstellen.³⁴ Die Kostenträgerrechnung findet also zumindest in all den Krankenhäusern An- wendung, die sich an der InEK-Kalkulation beteiligen. Aber auch in den meisten anderen Krankenhäusern, die nach DRGs ihre Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen, ist mittlerweile eine Kostenträgerrechnung im Einsatz. Grund dafür ist u.a. die Möglichkeit, die Leistungen bzw. Kostenstruktur des eigenen Hauses mit den jährlich veröffentlichten Durchschnittskostendaten des InEK zu verglei- chen. Die Verantwortlichen können dadurch einschätzen, wo ihr Haus gegenüber den Mitbewerbern im Markt steht und wie konkurrenzfähig sich die eigene Kos- tenstruktur darstellt.³⁵

Eine Kostenträgerrechnung kann aber auch dazu eingesetzt werden, um eine Kon- trolle der Kosten, eine Wirtschaftlichkeitskontrolle der Leistungserstellung sowie die Planung, Steuerung und Analyse des Leistungsprogramms durchzuführen.³⁶ Wird die Kostenrechnung nach dem InEK-Schema aufgebaut, kann aufgrund der verwendeten Istkosten jedoch nur ermittelt werden, was die Leistungserbringung gekostet hat. Es kann ermittelt werden, an welcher Stelle die Kosten angefallen sind und wem (Fall, Kostenstelle und Kostenart) sie zuzuordnen sind. Die Fra- ge, was die Erbringung einer bestimmten DRG kosten darf, kann dadurch nicht beantwortet werden. Um auch selche Fragestellungen beantworten zu können,halten zunehmend moderne Kostenrechnungssysteme Einzug in den Krankenhausbetrieb.

2.2.5 Probleme des Kalkulationsverfahrens

Das im Kalkulationshandbuch vorgegebene Kostenrechnungssystem auf Vollkos- tenbasis steht zunehmend in der Kritik.³⁷ Gerade wenn Krankenhäuser die Kosten- trägerrechnung über die reine Datenlieferung hinaus nutzen wollen, ist sie unter Steuerungsgesichtspunkten unzureichend. Betrachtet man die Aufgaben, die eine KLR eigentlich erfüllen kann (Planungs- und Entscheidungsunterstützung, Kon- trollaufgaben sowie Informationsbereitstellung), muss festgestellt werden, dass dies durch ein als Vollkostenrechnung ausgestaltetes Rechnungssystem auf Istkos- tenbasis nicht umsetzbar ist.³⁸ Hauptkritikpunkt dabei ist die Verrechnung aller Kosten auf die einzelnen Kostenträger. Auch wenn das Kalkulationshandbuch wie- derholt von einer verursachungsgerechten Zuordnung der Gemeinkosten unter Zuhilfenahme vorgegebener Bezugsgrößen spricht,³⁹ werden sie doch geschlüsselt verteilt. Soll eine Verursachungsgerechtigkeit erreicht werden, ist es notwendig, dass zwischen den Bezugsgrößen und den Gemeinkosten ein hoher Grad an Pro- portionalität besteht. Solche Bezugsgrößen lassen sich jedoch nur sehr schwer und längst nicht für alle Gemeinkosten finden.⁴⁰

Schlüsselgrößen werden sowohl in der IBLV (Kostenstellenrechnung) als auch bei der Verrechnung der Kosten von den Endkostenstellen auf die Kostenträger (Kostenträgerrechnung) eingesetzt. Z.B. werden die Personalkosten des ärztlichen Diensts auf der Normalstation den Fällen anhand der Bezugsgröße Pflegetage zu- geordnet. Diese Schlüsselung kann zu keiner verursachungsgerechten Zuordnung führen, da Patienten einer Kostenstelle (Station) wohl eine höchst unterschied- liche zeitliche Inanspruchnahme des Arztes erfordern. Wenn man bedenkt, dass im Krankenhaus der größte Kostenblock die Personalkosten sind (60,6%) und der Anteil des ärztlichen Diensts davon einen großen Teil ausmacht (16,5%),⁴¹ so muss bezweifelt werden, dass das vorgegebene Kostenrechnungssystem die ge- nannten Aufgaben in einer befriedigenden Form erfüllen kann. Dabei existiert das Problem schon in der Kostenstellenrechnung. Ärzte, die sowohl auf der Station, als auch im OP und zudem noch in der Ambulanz tätig sind, machen es schwer bis unmöglich, den einzelnen Kostenstellen die tatsächlich entstandenen Kosten zuzuordnen. Eine Verrechnung auf Personal-Sammelkostenstellen ohne eine Per- sonaleinsatzerhebung führt in der IBLV zur unsachgemäßen Zuordnung auf die Hauptkostenstellen. Um eine Verursachungsgerechtigkeit zu erreichen, werden im Handbuch Verfahren vorgeschlagen, die bis zur Schätzung des Personalaufwands pro Kostenstelle reichen, was diesem Anspruch unmöglich gerecht werden kann.

Zu kritisieren sind außerdem die Verfahrensspielräume, die den Kalkulationskran- kenhäusern mehrfach eingeräumt werden.⁴² Die Intention des InEK bei der Be- reitstellung von Verfahrensalternativen liegt darin, möglichst viele Krankenhäuser zur Teilnahme an der Kalkulation zu bewegen, auch wenn sie die anspruchsvollen kostenrechnerischen Bezugsgrößen durch weniger anspruchsvolle - aber auch we- niger verursachungsgerechte - Bezugsgrößen substituieren. Als Beispiel können in diesem Zusammenhang die Intensivstunden genannt werden, die laut Handbuch zu gewichten sind. Liegt eine solche Gewichtung jedoch nicht vor, so können die Kosten auch auf Grundlage reiner Intensivstunden verrechnet werden. Schmitz und Platzk ö ster kritisieren zudem, dass fixe und variable Kosten nicht getrennt werden. Dadurch lässt sich nicht differenzieren, welche Kosten aufgrund der Leis- tungserstellung auftreten und welche bspw. zur Aufrechterhaltung der Betriebs- bereitschaft anfallen.

Diese recht heterogen erfassten Kalkulationsergebnisse aller Kalkulationskranken- häuser werde vom InEK zusammengeführt und sozusagen als Ergebnis eines Kran- kenhauses behandelt (Ein-Haus-Methode)⁴³, um die Relativgewichte zu ermitteln. Dabei wird nicht differenziert, wie die Kostendaten zustande kamen und aus wel- chem Krankenhaus sie stammen (gerade auch im Hinblick auf die Versorgungs- stufen). Die Tatsache, dass das InEK die Kostenkalkulation der Kalkulations- krankenhäuser derart ausgestaltet hat, dass sie eine Kostennachweis- oder Kos- tenbegründungsfunktion erfüllt, rückt deren KLR weit näher an die externe Un- ternehmensrechnung als in herkömmlichen Betrieben.⁴⁴ Sie übernimmt in dieser Ausgestaltung - wie zu Beginn des Abschnitts erwähnt - eine reine Informations- bzw. Datenlieferungsaufgabe. Die betriebswirtschaftliche Steuerung, zu welcher ei- ne KLR üblicherweise eingesetzt wird, kann daher nur sehr eingeschränkt erfüllt werden. Dadurch lässt sich die KLR in dieser Form der Entscheidungsfunktion des internen Rechnungswesens zuordnen, welche neben der Verhaltenssteuerungs- funktion zu den zwei Hauptfunktionen der KLR zählt.

Möchten Krankenhäuser, die ihre Kostenrechnung dem InEK-Schema entspre- chend gestaltet haben, ihre Kostenträgerrechnung so ausbauen, dass sie einen absoluten Mehrwert im Sinne eines Koordinations- und Steuerungsinstruments⁴⁵ in dezentral geprägten Strukturen liefert, müssen sie diese im Rahmen der ange- sprochenen Ausgestaltungsalternativen einigen Modifikationen unterwerfen. Auf- grund der hohen Relevanz, welche die beiden Hauptfunktionen der KLR in die- sem Zusammenhang besitzen und wegen der Bedeutung, die ihnen im weiteren Arbeitsverlauf zukommt, werden sie im nächsten Abschnitt genauer betrachtwet.

2.3 Dezentralisierung als Ursache der

Koordinationsnotwendigkeit

2.3.1 Entscheidungs- und Verhaltenssteuerungsfunktion der Kostenrechnung

Die Entscheidungsfunktion hat zum Ziel, dem Entscheidungsträger mittels der KLR Informationen zu liefern, anhand derer er seine Entscheidungen fundiert treffen kann.⁴⁶ Dabei geht es primär darum, für einen bestimmten Entscheidungstypen mithilfe geeigneter Rechnungssysteme die bestmögliche Informationsgrundlage bereitzustellen. Es gilt: Mehr bzw. genauere Informationen sind grundsätzlich besser (ohne Berücksichtigung ihrer Beschaffungskosten).

Die Verhaltenssteuerungsfunktion hat zum Ziel, Entscheidungen untergeord- neter Entscheidungsträger im Sinne der Unternehmensleitung bzw. der Unterneh- mensziele zu beeinflussen. Hierbei wird im Gegensatz zur Entscheidungsfunktion explizit berücksichtigt, dass es in einer Organisation mit verschiedenen Entschei- dungsträgern zu Zielkonflikten kommen kann.⁴⁷ Zudem wird von einer asym- metrischen Informationsverteilung zwischen der Unternehmensleitung und dezentralen (untergeordneten) Entscheidungsträgern ausgegangen. Durch Dezen- tralisierung wird beabsichtigt, Entscheidungen dorthin zu delegieren, wo sie anfal- len, um schneller, besser und flexibler handeln zu können. Zudem wird dadurch erreicht, dass sich die Unternehmensleitung verstärkt um die strategische Aus- richtung des Unternehmens kümmern und die Verantwortung über das operative Geschäft in die Teilbereiche verlagern kann. Dadurch verliert die Führung jedoch

die Möglichkeit der Kontrolle. An diesem Punkt setzt die Verhaltenssteuerung an. Sie versucht Informationsasymmetrien und Zielkonflikte zu verringern, indem in der KLR Informationen zur Kontrolle und zur Koordination eingesetzt werden.

Informationen zur Kontrolle werden durch die Installation von Kontrollrech- nungen sowie mithilfe von Abweichungsanalysen ermittelt. Diese können dabei helfen, Erkenntnisse über Veränderungen zu erlangen. Zudem können Entschei- dungsträger dahingehend motiviert werden, die von ihnen zu verantwortenden Soll-Ist-Abweichungen zu minimieren. Im Sinne der Koordination kann die KLR dazu verwendet werden, Entscheidungsträgern Informationen zur Verfügung zu stellen, die (eher subtil) ihre Entscheidungen lenken. Abhängig von den angebo- tenen Informationen, können dadurch Entscheidungen unternehmenszielkonform koordiniert werden. Die Verhaltenssteuerungsfunktion bringt mit sich, dass die Korrektheit der bereitgestellten Informationen an Bedeutung verliert. Entschei- dend ist, dass die Informationen derart gestaltet sind, dass sie das gewünschte Verhalten der dezentralen Entscheidungsträger bewirken. Somit kann „eine Kos- tenrechnung, die weniger oder ungenauere Informationen liefert, Informationen aggregiert oder nur verzögert berichtet, (..) vorteilhaft sein.“⁴⁸

Gerade in größeren Betrieben existieren Strukturen, mit dezentral geführten, mehr oder weniger eigenständigen Abteilungen. Das führt dazu, dass aufgrund der dezentral durchzuführenden Planung, das Entscheidungsfeld des Unternehmens in einzelne Teilentscheidungsfelder aufgeteilt wird. Für diese sind jeweils ande- re Entscheidungsträger verantwortlich. Verfolgen diese eigene Interessen, so wird ersichtlich, dass die Verhaltenssteuerung im Zusammenhang mit der Beeinflus- sung dezentraler Entscheidungen an Bedeutung gewinnt. Neben einem sachlichen kommt es zu einem personellen Koordinationsbedarf. Die Absicht der Unterneh- mensführung liegt nun in der Steuerung fremder Entscheidungen, um alle Bereiche an den Unternehmenszielen auszurichten. Dazu stehen ihnen verschiedene Instru- mente der internen Unternehmensrechnung zur Verfügung, die an späterer Stelle noch genauer betrachtet werden.

Voraussetzung für eine Koordinationsnotwendigkeit stellen dezentral zu treffende Entscheidungen dar, welche ganz besonders im Kontext des Krankenhausbetriebs- gerade vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Berufsgruppen - auftreten.

2.3.2 Interessenkonflikte und asymmetrische Informationen im Krankenhaus

Wie wohl in keiner anderen Branche genießen die Bereichsleiter im Krankenhaus Entscheidungsfreiheiten innerhalb ihrer Abteilungen.⁴⁹ Chefärzte, die i.d.R. die- se Position bekleiden, sind vollständig für die medizinischen Tätigkeiten, die in ihrem Verantwortungsbereich verrichtet werden, verantwortlich. Leitende Ärzte genießen umfassende Autonomie, welche Resultat eines extremen Informations- gefälles zwischen der Ärzteschaft und der Verwaltung ist. Diese Autonomie in Verbindung mit dem angesprochenen Informationsvorsprung hat zur Folge, dass die leitenden Ärzte über umfangreiche Handlungsalternativen verfügen.

Zum Informationsvorsprung kommt ein Interessenkonflikt zwischen dem medizini- schen Personal und der wirtschaftliche orientierten Verwaltung. In einem System fallpauschalierter Entgelte, in dem sich der wirtschaftliche Erfolg ausschließlich über die Kostenstruktur ergibt, wird es notwendig, dem Oberziel der Feststel- lung, Heilung und Linderung von Krankheiten, Leiden und K ö rpersch ä den, ⁵⁰ ein Wirtschaftlichkeitsziel an die Seite zu stellen, welches die Sicherung der wirtschaft- lichen Existenz verfolgt.⁵¹ Medizinisches Personal verfolgt i.d.R. davon abweichen- de Ziele.⁵² Ihr Handeln richtet sich ausschließlich am Wohle des Patienten aus und ist hochgradig altruistisch geprägt. Da Ärzte einen Großteil des Ressourcenein- satzes im Krankenhaus steuern und beeinflussen, müssen sie sich auch im Klaren über die ökonomischen Konsequenzen ihres Handelns sein. Diese Mitarbeiter mit ökonomischen Anreizsystemen zu einem abweichenden Verhalten zu motivieren ist jedoch schwer bis unmöglich. Bei der Ausgestaltung der Anreizsysteme ist da- her zu beachten, dass sie die Ziele der Mitarbeiter (soziale Aspekte, Anerkennung und Arbeitszufriedenheit) mitberücksichtigen und gleichzeitig dabei helfen, die ökonomischen Ziele zu unterstützen. In diesem Zusammenhang muss man sich bewusst machen, wer der Adressat eines Anreizsystems ist. R ö tzel und Kokott weisen in ihrer Verhaltensstudie nach, dass mit steigender Hierarchie innerhalb des medizinischen Bereichs das Verständnis für wirtschaftliche Handlungsnotwen- digkeit zunimmt.⁵³ Wenn man davon ausgeht, dass das medizinische Personal in seinem Handeln weisungsgebunden an den Chefarzt der jeweiligen Klinik ist, so erscheint es sinnvoll, dessen Entscheidungen mittels Anreizsystemen entsprechend der Wirtschaftlichkeitsziele zu steuern.⁵⁴

Die zahlreichen Leistungsbeziehungen, die in einem derart prozessbezogenen Betrieb wie dem Krankenhaus vorherrschen, bringen neben der personellen auch eine sachliche Koordinationsnotwendigkeit mit sich.⁵⁵ Vor allem eingeschränkte Kapazitäten wie medizinische Geräte, Ärzte oder auch Betten sind zu erwähnen. Dieses Koordinationsproblem lässt sich jedoch mittels organisatorischer und koordinierender Eingriffe minimieren.

Die Aufgabe des Krankenhausmanagements liegt also darin, die wirtschaftliche Sicherung des Betriebs dadurch zu gewährleisten, dass das medizinische Personal in Person der jeweiligen Chefärzte bzw. Bereichsverantwortlichen, mittels geeigne- ter Anreizinstrumente unternehmenszielkonform gesteuert und ihr Handeln neben medizinischen auch an wirtschaftlichen Maßstäben ausgerichtet wird. Um dies zu erreichen, können - ausgehend von der Kostenrechnung - einige Instrumente ent- wickelt werden, welche im folgenden Abschnitt eine kurze Beachtung finden.

2.3.3 Instrumente zur Koordination dezentraler Organisationseinheiten

Die Kostenrechnung lässt sich nach Ewert und Wagenhofer u.a. in Entscheidungs-, Kontroll- und Koordinationsrechnungen einteilen.⁵⁶ Der Verhaltenssteuerung sind die Kontroll- sowie die Koordinationsrechnungen zugeordnet, wobei die Kontroll- rechnungen verschiedene Formen der Abweichungsanalyse umfassen, die schon aufgrund ihrer Existenz das Verhalten der Bereichsverantwortlichen beeinflussen können. Die Koordinationsrechnungen führen im Sinne der Verhaltenssteuerung noch weiter. Sie erheben den Anspruch, das Verhalten der einzelnen Bereichs- verantwortlichen untereinander und auf die Unternehmensziele hin abzustimmen, um eine gesamtzielentsprechende Optimierung herbeizuführen. Zu ihnen zählen die Budgetierung, monetäre Anreizsysteme, Ressourcenallokation, verschiedene Kennzahlen und Verrechnungspreise.

Mit der Budgetierung kann die Unternehmensleitung die einzelnen Teilbereich insofern steuern, als dass sie durch die Höhe des vergebenen Budgets eine Priori- sierung einzelner Leistungen, Bereiche oder Produkte im Sinne der strategischen Zielumsetzung vorgeben kann. An die einzelnen Budgets kann die Leitung Anreizsysteme binden, die den Budgetverantwortlichen entweder zu einer wahrheitsgemäßen Berichterstattung im Budgetierungsprozess oder zur Einhaltung der Budgetvorgaben anhalten kann. Anreizsysteme können in einem dezentral strukturierten Betrieb, in dem die einzelnen Bereiche für ihren jeweiligen Bereichserfolg verantwortlich sind, an eben diesen Bereichserfolg gekoppelt werden. Mittels Kennzahlen oder Kennzahlensystemen wie bspw. der Balanced Scorecard wird die Unternehmensstrategie in alle Bereiche des Betriebs transportiert und dort mittels spezifischer Zielwerte umgesetzt. An den Grad der Zielerreichung können ebenfalls anreizstiftende Instrumente gebunden werden.

Mit dem Einsatz von Verrechnungspreisen werden mehrere Ziele verfolgt. Da ihr Einsatz im Krankenhaus „innerhalb der Kosten- und Leistungsrechnung (...) ein[en] qualitative[n] Informations- und Steuerungszugewinn“⁵⁷ darstellt, ist die vorliegende Arbeit eben diesem Steuerungsinstrument gewidmet. Dazu wird zu- nächst in Kapitel 3 eine grundsätzliche Abgrenzung der unterschiedlichen Ver- rechnungspreisfunktionen und -typen aus Sicht der Betriebswirtschaftslehre vor- genommen, um daran anschließend deren Einsatz im Krankenhaus zu betrachten. In Kapitel 4 wird die konkrete Umsetzung anhand eines Fallbeispiels betrachtet. Es soll dabei helfen, Umsetzungsvorschläge zu formulieren und gegebene Systeme kritisch zu beleuchten.

3 Verrechnungspreise zur Abrechnung und Steuerung interner Krankenhausleistungen

3.1 Verrechnungspreise aus Sicht der Betriebswirtschaft

„Selbst wenn es möglich wäre, jedem Unterbetrieb, jeder Werkstätte nur ganz zuverlässige Betriebsführer zuzuteilen, so würde doch das Zusammenarbeiten an dem Mangel leiden, daß dem Leiter des Un- terbetriebs die Übersicht über das Ganze, dem Leiter des Gesamten dagegen die Einsicht in das Einzelne fehlt. Und hier gibt es nur einen Ausweg: die einzelnen Teile des Betriebes müssen in einen rechneri- schen Verkehr treten. Und diese Rechnung muß sich der Bewertung der gegenseitigen Leistungen bedienen. Und so entsteht ein hier eigen- artiger Preis: der Verrechnungspreis.“⁵⁸

Begriffsabgrenzung

Dieses von Eugen Schmalenbach stammende Zitat aus dem Jahr 1909 zeigt, dass Verrechnungspreise in der Betriebswirtschaft eine lange Tradition besitzen und es zeigt auch, worum es im Kern geht.⁵⁹ Über ein gesamtes Jahrhundert wurden sie wiederholt von verschiedenen Autoren thematisiert;⁶⁰ und doch besteht bis heute keine allgemeingültige Handlungsempfehlung, wie solche Preise optimal in einem Betrieb eingesetzt werden sollten.

Diese Autoren verwenden dabei unterschiedliche Begriffe, die entweder synonym verwendet werden oder eine leichte Differenzierung aufweisen. Verrechnungsprei- se werden oft als Lenk- und Transferpreis bezeichnet.⁶¹ Lenkpreise inkludieren nach Ewert und Wagenhofer bereits die wichtige Funktion der Lenkung und Ko- ordination (s.u.).⁶² Transferpreise beschreiben nach ihrer Auffassung hingegen

die Preise, die zwischen einzelnen Unternehmensbereichen für Gütertransfers bezahlt werden. Und mit Verrechnungspreisen werden interne Dienstleistungen verrechnet. In der vorliegenden Diplomarbeit wird lediglich der letzte Begriff - wie von zahlreichen Autoren - als allgemeingültig verwendet.

Wie Schmalenbach bemerkte (s.o.), werden Verrechnungspreise in solchen Unter- nehmen benötigt, die aufgrund ihrer Größe oder Art zu einer Dezentralisierung ihrer Organisation übergegangen sind, um die operativen Aufgaben von Bereichs- managern erfüllen zu lassen. Im Sinne der Koordination und Lenkung stellen Verrechnungspreise „Wertansätze für innerbetriebliche Produkte, Prozesse und Dienstleistungen dar, mit deren Hilfe dezentrale Aktivitäten und Prozesse auf übergeordnete Ziele der Unternehmensführung ausgerichtet werden sollen.“⁶³ Im Sinne der unternehmensinternen Abrechnung kann unter einem Verrechnungs- preis „allgemein der Preis verstanden werden, mit dem Leistungstransfers zwi- schen rechnungsmäßig abgegrenzten Teilbereichen innerhalb einer Unternehmung bewertet werden.“⁶⁴ Unter dezentralen Einheiten werden Bereiche verstanden, die rechnerisch abgegrenzt sind und wirtschaftlich autonom entscheiden können.⁶⁵ Nach Coenenberg et al. sind das bspw. einzelne Kostenstellen, abgeschlossene Wer- ke, Unternehmensbereiche oder Geschäftseinheiten sowie rechtlich unabhängige Konzernunternehmen.⁶⁶ Auch im Zusammenhang mit einer Center-Organisation ist der Einsatz von Verrechnungspreisen unumgänglich.⁶⁷ Werden Profit Center eingerichtet, welche für ihren Erfolg verantwortlich sind, müssen Verrechnungs- preise eingesetzt werden, um diesen ermitteln zu können. Im weiteren Verlauf wird grundsätzlich von wirtschaftlich abgegrenzten Bereichen ausgegangen, um den Einsatz und die Wirkungsweise von Verrechnungspreisen aufzeigen zu kön- nen.

Ziele von Verrechnungspreisen

Durch den Einsatz von Verrechnungspreisen werden verschiedene Ziele verfolgt, welche ihrerseits unterschiedliche Aufgaben bzw. Funktionen von Verrechnungs- preisen begründen. Ein Ziel des Verrechnungspreiseinsatzes besteht in der Imple- mentierung eines simulierten Marktgefüges innerhalb des Unternehmens, mit der Absicht, hinlänglich bekannte Marktmechanismen zur Unternehmenssteuerung

nutzen zu können.⁶⁸ Dies betrifft bspw. den Ressourcenverzehr innerhalb der ein- zelnen Bereiche.⁶⁹ Verrechnungspreise werden außerdem dazu eingesetzt, um die unterschiedlichen Unternehmens- und Bereichsinteressen einander anzugleichen, bzw. um die Bereichsziele an den Unternehmenszielen auszurichten.⁷⁰ Die Notwen- digkeit solcher Maßnahmen liegt darin begründet, dass bei dezentralen Strukturen eine asymmetrische Informationslage sowie Interessenkonflikte zwischen den Bereichen und der Unternehmensführung angenommen werden, was zu einem den Gesamtunternehmenszielen entgegenstehenden Verhalten der Bereichsverant- wortlichen führen kann.⁷¹ In diesem Zusammenhang wird davon ausgegangen, dass die Bereichsleiter ausschließlich die Maximierung ihres Bereichserfolgs an- streben,⁷² vor allem, wenn daran erfolgsabhängige Vergütungssysteme gekoppelt sind.⁷³ Aus den Zielen ergeben sich Funktionen, welche Verrechnungspreise erfül- len sollen. Da diese für die Beurteilung von Verrechnungspreissystemen essenziell sind, werden sie im Abschnitt 3.1.1 gesondert behandelt. Bevor jedoch damit fortgefahren werden kann, müssen einige Annahmen getroffen werden, um die Wirkungsweise von Verrechnungspreisen anschaulich aufzeigen zu können.

Annahmen

Es werden rein sequenzielle Leistungstransfers zwischen genau zwei Bereichen betrachtet.⁷⁴ Dabei erstellt der liefernde Bereich ein Zwischenprodukt oder ei- ne Leistung,⁷⁵ welche(s) der abnehmende Bereich benötigt, um sein Produkt erstellen und am Markt absetzen zu können. Entscheidend in diesem Zusammen- hang ist, dass der Erlös, den der abnehmende Bereich am Markt erzielt, nur auf- grund der gemeinsamen Produktion realisiert werden kann. Abbildung 3.1 soll diese Beziehungen verdeutlichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.1: Grundschema der Bereichsbeziehungen⁷⁶

[...]

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¹ Der Begriff Rechnungswesen wird synonym verwendet.

² Vgl. Ernst et al. (2009) S. 4 und vgl. auch im Weiteren Bea et al. (2005) S. 450.

³ Bea et al. (2005) S. 450.

⁴ Vgl. auch im Weiteren Ewert und Wagenhofer (2008) S. 3.

⁵ Vgl. Ernst et al. (2009) S. 4.

⁶ Vgl. auch im Weiteren Bea et al. (2005) S. 455.

⁷ Vgl. Bea et al. (2005) S. 714.

⁸ Vgl. auch im Weiteren Friedl (2004) S. 54 f.

⁹ Vgl. auch im Weiteren Friedl (2004) S. 227.

¹⁰ Vgl. auch im Weiteren Friedl (2004) S. 185 - 189.

¹¹ Vgl. für diese Verfahren Haubrock und Schär (2007) S. 288 - 292.

¹² Vgl. auch im Weiteren Haubrock und Schär (2007) S. 292.

¹³ Vgl. auch im Weiteren Friedl (2004) S. 227 f.

¹⁴ Vgl. Kuntz und Vera (2005) S. 595.

¹⁵ Vgl. auch im Weiteren Düsch et al. (2002) S. 144 f.

¹⁶ Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung).

¹⁷ Gesetz zu Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesund- heitsreformgesetz 2000).

¹⁸ Nahezu alle Krankenhausfälle sollen mittels einer Fallpauschale abgerechnet werden.

¹⁹ Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Kranken- hauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz).

²⁰ Von den Ausnahmen im psychischen und psychosomatischen Bereich wird hier abgesehen.

²¹ Vgl. Simon (2010) S. 295.

²² Vgl. Seelos (2008) S. 69.

²³ Entnommen von der Website des InEK (http://www.g-drg.de/cms/index.php/inek_ site_de/Das_Institut) am 10.01.2010.

²⁴ Vgl. auch im Weiteren Fleßa (2007) S. 66.

²⁵ Vgl. auch im Weiteren Simon (2010) S. 306 - 308.

²⁶ Für die Fallpauschalen 2010 wurden die tatsächlichen Behandlungskosten aus 225 Kranken- häusern kalkuliert; darunter 10 Universitätskliniken (Website der Deutschen Krankenhausgesellschaft am 08.03.2010: http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/ 6414/title/Katalog_der_Krankenhaus-Fallpauschalen_fuer_2010_verabschiedet).

²⁷ Da das Kalkulationshandbuch mit den Einführungskapiteln einen umfassenden Überblick über die Kalkulationsmethodik gibt, orientieren sich die nun folgenden Ausführungen an dieser Quelle: InEK (2007) S. 2 - 13.

²⁸ Vgl. Düsch et al. (2002) S. 146.

²⁹ Vgl. InEK (2007) S. 250 - 253.

³⁰ Vgl. InEK (2007) S. 239.

³¹ Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern (Kranken- hausbuchführungsverordnung).

³² Vgl. InEK (2007) S. 248 und 249.

³³ Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhau- sentgeltgesetz).

³⁴ Vgl. auch im Weiteren Düsch et al. (2002) S. 144.

³⁵ Vgl. Düsch et al. (2002) S. 148 f.

³⁶ Vgl. auch im Weiteren Düsch et al. (2002) S. 146 und 148 f.

³⁷ Vgl. auch im weiteren Düsch et al. (2002) S. 150.

³⁸ Vgl. auch im Weitern Eisele (2002) S. 740.

³⁹ Vgl. InEK (2007) u. a. S. 6, 33 oder 41.

⁴⁰ Vgl. auch im Weiteren Eisele (2002) S. 742.

⁴¹ Angaben aus dem Jahr 2007; entnommen aus Bölt (2010) S. 348.

⁴² Vgl. auch im Weiteren Schmitz und Platzköster (2004) S. 33 - 41.

⁴³ Vgl. Jaeger et al. (2009) S. 38 f.

⁴⁴ Vgl. auch im Weiteren Ernst et al. (2004) S. 1225.

⁴⁵ Kurz erwähnt werden soll, dass § 8 KHBV den Krankenhäusern den Einsatz einer KLR explizit als Steuerungsinstrument vorschreibt.

⁴⁶ Vgl. auch im Weiteren Ewert und Wagenhofer (2008) S. 6 - 8.

⁴⁷ Vgl. neben Ewert und Wagenhofer (2008) auch Schultze und Weiler (2007) S. 103.

⁴⁸ Ewert und Wagenhofer (2008) S. 10 f.

⁴⁹ Vgl. auch im Weiteren Ernst (2000) S. 4 f.

⁵⁰ Vgl. § 2 Nr. 1 KHG; § 107 Abs. 1 SGB V (Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung).

⁵¹ Eine wirtschaftliche Leistungserstellung fordert auch § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

⁵² Vgl. auch im Weiteren Rötzel und Kokott (2008) S. 217.

⁵³ Vgl. Rötzel und Kokott (2008) S. 218; vgl. Rohkamm und Sperling (2002) S. 322.

⁵⁴ Vgl. Multerer (2008) S. 59.

⁵⁵ Vgl. auch im Weiteren Ernst (2000) S. 7.

⁵⁶ Vgl. auch im Weiteren Ewert und Wagenhofer (2008) S. 14 - 17.

⁵⁷ Strehlau-Schwoll (1999) S. 77.

⁵⁸ Eugen Schmalenbach: Über Verrechnungspreise: Rede am Geburtstag des deutschen Kaisers und Königs von Preussen am 27. Januar 1909 in der Halle der Handelshochschule zu Köln, in: Zeitschrift für handelswissenschaftliche Forschung, 3. Jg., S. 165 - 185. Zitat übernommen aus Weber und Schäffer (2008) S. 203.

⁵⁹ Vgl. Pfeiffer (2002) S. 1270.

⁶⁰ Beispielhaft sind einige Autoren der Synopse der Verrechnungspreisfunktionen in Anhang C zu entnehmen.

⁶¹ Vgl. als Beispiel für Lenkpreis Bea et al. (2005) S. 296 - 305.

⁶² Vgl. auch im Weiteren Ewert und Wagenhofer (2008) S. 573.

⁶³ Pfeiffer (2002) S. 1270.

⁶⁴ Trost (1998) S. 47.

⁶⁵ Vgl. Coenenberg et al. (2007) S. 682.

⁶⁶ Vgl. Coenenberg et al. (2007) S. 675.

⁶⁷ Vgl. auch im Weiteren Strehlau-Schwoll (1999) S. 72.

⁶⁸ Vgl. Ewert und Wagenhofer (2008) S. 574.

⁶⁹ Vgl. Ewert und Wagenhofer (2008) S. 583.

⁷⁰ Vgl. auch im Weiteren Baldenius und Reichelstein (1998) S. 236.

⁷¹ Vgl. Ewert und Wagenhofer (2008) S. 579; vgl. Baldenius und Reichelstein (1998) S. 253.

⁷² Vgl. Baldenius und Reichelstein (1998) S. 242.

⁷³ Vgl. Troßmann et al. (2008) S. 100.

⁷⁴ Vgl. auch im Weiteren Reichertz (1999) S. 26.

⁷⁵ Im Weiteren werden unter „Produkt“ eines Bereiches beide Begriffe verstanden.