Demenz – Der Kampf gegen das Vergessen


Fachbuch, 2014

164 Seiten


Leseprobe


Thomas Braun: Die (Alters-) Krankheit Demenz aus neurowissenschaftlicher Perspektive – Ein Überblick über das Erscheinungsbild und den Verlauf der Demenz, insbesondere der Demenz vom Alzheimer-Typ
Einleitung
Begriffliche Einordnung von Demenz
Arten von Demenz
Demenz vom Alzheimer Typ
Neurobiologische Grundlagen der Demenz von Alzheimer Typ
Therapeutische Überlegungen bezüglich der DAT
Schlussbemerkungen
Literaturverzeichnis

Valerie Grimm: Möglichkeiten und Herausforderungen bei der Versorgung von Demenz-Patienten im Pflege- und Gesundheits-
sektor
Einleitung
Demenz
Betreuung und Pflege von Demenzkranken
Palliative Care in der Geriatrie und Gerontopsychiatrie
Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – Höhere Leistungen für
Demenzkranke?
Schlussfolgerung und Ausblick
Literatur

Christian Schneider: Die Beschreibung des Konzeptes der „Basalen Stimulation“ anhand der Erkrankung Demenz
Einleitung
Methode
Entstehung der basalen Stimulation
Begriffserklärung
Patientengruppe für basale Stimulationsangebote
Zentrale Ziele der basalen Stimulation
Stimulationsangebote und Wahrnehmungsfähigkeiten
Diskussion
Zusammenfassung
Literaturverzeichnis

Cornelia Suchan: Biografiearbeit bei Menschen mit Demenz
Einleitung
Biografiearbeit und biografische Grundhaltung
Der Begriff Demenz
Biografieorientierte Ansätze in der Arbeit mit Demenzkranken
Fazit
Literaturverzeichnis

Thomas Braun:
Die (Alters-) Krankheit Demenz aus neurowissenschaftlicher Perspektive – Ein Überblick über das Erscheinungsbild und den Verlauf der Demenz, insbesondere der Demenz vom Alzheimer-Typ

Einleitung

Jeder kennt das Vergessen. Jeder stellte sich selbst schon einmal Fragen wie: „Hab ich die Rechnung bezahlt? Was hatte ich vor? Wo sind meine Hausschuhe?“.

Doch was ist wenn das Vergessen zum Alltag wird? Wenn das Gehirn nicht mehr fähig ist sich Sachen zu merken und andere Aufgaben auszuführen? Diese Phänomene sind längst keine Ausnahme mehr. Mehr als 10% der über 75jährigen und 20-50% der über 85jährigen Menschen sind davon betroffen.[1] Die Rede ist von der Krankheit Demenz. Menschen die daran leiden werden von zunehmenden Störungen von Erkennen, Gedächtnis, Orientierung, Denken und weiteren Fähigkeiten gequält.[2]

Da das durchschnittliche Lebensalter aufgrund des medizinischen Fortschritts ständig steigt, stellen Demenzerkrankungen und vor allem die Alzheimersche Krankheit ein immer größer werdendes Problem dar. „Demenz ist eine Krankheit, die den Menschen bei seiner höchsten Gabe packt, dem Verstand.“[3]

Die folgende Arbeit soll einen Überblick über das Erscheinungsbild und den Verlauf dieser Krankheit, speziell der Demenz vom Alzheimer Typ (DAT), geben. Nach einer kurzen Definition von Demenz sollen die verschieden Arten abgegrenzt werden. Daraufhin möchte ich näher auf die Alzheimerkrankheit eingehen, wobei mögliche Ursachen, Symptome und Phasen beschrieben werden. Ferner soll eine Beschreibung der neurobiologischen Grundlagen der DAT erfolgen und kurz auf therapeutische Überlegungen bezüglich der Alzheimerschen Krankheit eingegangen werden.

Begriffliche Einordnung von Demenz

Das Wort Demenz, auch Dementia, stammt aus dem Griechischem und bedeutet soviel wie „ohne Geist“[4]. Demenz wird definiert als „eine durch äußere Einflüsse hervorgerufene Form organischer Hirnschädigungen, die den teilweisen oder fast vollständigen Verlust einst besessener intellektueller Fähigkeiten beinhaltet“.[5] Typisch für Demenzen sind Gedächtnis- und Verhaltensstörungen. Vor geraumer Zeit wurde sie (fälschlicherweise) auch als „Zerebralsklerose“, „Verkalkung“ oder „Senilität“ bezeichnet.[6] Das Schwinden der kognitiven[7] Fähigkeiten geschieht dabei chronisch fortschreitend und degenerativ. Somit erfolgt eine Abgrenzung zu angeborenen geistigen Behinderungen. Obwohl mit höherem Alter auch die Wahrscheinlichkeit einer Demenzerkrankung steigt, gehören die Beschwerden ebenso nicht zu der normalen Altersentwicklung. Aufgrund dessen sind die Patienten behandlungsbedürftig und eine rechtzeitige Behandlung kann die Schwere der Erkrankung abmildern. Doch ist Demenz nicht direkt als einzelne Krankheit zu verstehen, sondern als Überbegriff für viele Krankheiten bei denen mehrere Beschwerden kombiniert sind. Auf die wichtigsten Arten bzw. Unterteilungen soll im folgenden Abschnitt eingegangen werden.

Arten von Demenz

Streng genommen beschreibt der Begriff Demenz das Syndrom des Verlustes geistiger Fähigkeiten. Ein Syndrom wiederum ist durch diverse Krankheitszeichen charakterisiert, welche ein bestimmtes Krankheitsbild formen. Man unterscheidet primäre (hirnorganische) und sekundäre (nicht-hirnorganische) Demenzformen. Primäre Demenzformen machen 90 Prozent aller Demenzfälle bei über 65-jährigen aus. Zu ihnen zählen die Demenz vom Alzheimer Typ und vaskuläre Demenzen sowie Mischformen dieser beiden.[8]

Die am Häufigsten auftretende Form primärer Demenzen ist die Alzheimersche Krankheit, deren Bezeichnung auf den bayrischen Psychiater Alois Alzheimer zurückgeht.[9] Da im Verlauf dieser Arbeit noch spezieller auf die Alzheimersche Krankheit eingegangen werden soll, möchte ich zunächst andere Demenzformen beschreiben.

Die zweithäufigste Art ist die Multiinfarktdemenz (MID). Diese Erkrankungen sind, wie der Name schon sagt, hauptsächlich durch viele kleinere, immer wieder auftretende Hirndurchblutungsstörungen (Infarkte) geprägt und werden deshalb auch als zerebrovaskuläre bzw. gefäßbedingte Demenzen beschrieben. Die zerebralen Infarkte unterschiedlichen Ausmaßes nehmen im Krankheitsverlauf ständig zu, wodurch nach und nach das Hirngewebe zerstört wird. Da gesunde Teile des Gehirns die Aufgaben geschädigter Gehirnareale zum Teil übernehmen können, wird die Krankheit oft erst in späten Stadien bemerkt.[10] Zum Zeitpunkt der Diagnose kann schon mehr als ein Drittel des Gehirns geschädigt sein. Im Unterschied zur Alzheimerschen Krankheit, die schleichend verläuft, ist der Verlauf der Multiinfarktdemenz zumindest am Anfang stufenförmig zu beschreiben. Durch jeden Schlaganfall wird ein neuer Teil des Gehirns zerstört und somit die Hirnleistung um eine weitere Stufe verschlechtert. Im weitern Krankheitsverlauf ist sie allerdings nur schwer von der Demenz vom Alzheimer Typ zu unterscheiden. Im Falle dass keine weiteren Infarkte auftreten, stagniert die Krankheit auf einer bestimmten Stufe. Es ist sogar möglich, dass sich das Krankheitsbild verbessert.[11] Als Risikofaktoren gelten vor allem „Myokardinfarkte und andere kardial bedingte Krankheiten (z.B. Angina pectoris), bei denen die Arteriosklerose mitwirkt, Hypertonie und periphere vaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, transitorische ischämische Attacken, aber auch Übergewicht und Nikotingenuss“.[12] Auf diese Risikofaktoren richtet sich die medizinische Behandlung der Multiinfarktdemenz. Des Weiteren wird mit durchblutungsfördernden Maßnahmen versucht die Durchblutungsstörungen zu behandeln. Diese Maßnahmen sollen die Fließeigenschaften des Blutes oder die Verwertung von Zucker und Sauerstoff im Gehirn verbessern.[13] Die Mischformen der primären Demenz sind eine Kombination aus neurodegenerativen, wie sie bei der Alzheimer Demenz auftreten, und vaskulären Veränderungen des Gehirns.

Sekundäre Demenzen beschreiben im Gegensatz zu Primären, Demenzen als Folge anderer Erkrankungen. Beispielsweise können nicht-hirnorganische Demenzen durch Hirngeschwulste, einer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder einer Hirnverletzung hervorgerufen werden. Aber auch Gifte wie Alkohol oder andere Drogen, sowie Arzneistoffe können dazu führen. Die geistige Leistungsfähigkeit normalisiert sich in den meisten Fällen wieder, wenn die Grunderkrankung wirksam behandelt wird, Verletzungen geheilt sind oder Gifte das Gehirn nicht mehr belasten.[14]

Depressive Erkrankungen, bei denen Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme auftreten, sind von dementiellen Erkrankungen abzugrenzen, obwohl eine Unterscheidung auch für Fachleute recht schwierig ist. Die als „Pseudodemenz“ bezeichneten depressiven Erkrankungen sind durch ein ähnliches Verhaltensbild gekennzeichnet wie Demenzkrankheiten. So reagieren an Pseudodemenz erkrankte Menschen ebenso mit Interesselosigkeit, depressiven Gefühlszuständen und Rückzug. Wird die Erkrankung falsch diagnostiziert, können einige Medikamente, wie Beruhigungsmittel oder Neuroleptika, die zur Linderung von Demenzen verabreicht werden, depressive Symptome sogar verstärken.[15] Meist kann aber durch längere Beobachtung der Patienten eine eventuelle Psychodemenz erkannt werden, da sie in der Regel den Beginn ihrer Gedächtnisprobleme genau angeben können und auch selbst merken, dass ihr Gedächtnis nachlässt.

Dies war nur ein Auszug der wichtigsten Demenzformen. Eine allgemeine Beschreibung zur Diagnose von Demenz liefert der internationale Standard des “Diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen” (DSM). Hiernach wird Demenz diagnostiziert, „wenn mehrere kognitive Defizite vorliegen, die sich zeigen in:

Gedächtnisbeeinträchtigung plus mindestens eine der folgenden Störungen

- Aphasie: Störung der Sprache
- Apraxie: beeinträchtigte Fähigkeit, motorische Aktivitäten auszuführen
- Agnosie: Unfähigkeit, Gegenstände zu identifizieren bzw. wiederzuerkennen
- Störung der Exekutivfunktionen, d.h. Planen, Organisieren, Einhalten einer Reihenfolge.“[16]

Das größte gesundheits- und forschungspolitische Problem stellt jedoch die Demenz vom Alzheimer Typ dar, welche in den nächsten Abschnitten näher beschrieben wird.

Demenz vom Alzheimer Typ

Alois Alzheimer untersuchte um 1900, während seiner Tätigkeit an einer Frankfurter Klinik, eine 51jährige Frau, die eine rasch zunehmende Gedächtnisschwäche entwickelt hatte. Nach längerer Beobachtung erkannte er zudem agraphische, aphasische und apraktische Erscheinungen, bis die Frau schließlich viereinhalb Jahre später starb. Die Hirnautopsie, die Alois Alzheimer nach dem Tod der Patienten durchführte, zeigte neben einer allgemeinen diffusen Schrumpfung ihres Hirns und einem Verlust an Ganglienzellen [17] viele hirnpathologische Veränderungen. Unter dem Titel „über einen eigenartigen Erkrankungsprozess der Hirnrinde“ berichtete er auf der 37. Tagung der Südwestdeutschen Irrenärzte darüber. Schon wenige Jahre später wurde seine Beobachtung als Krankheit anerkannt und mit „Alzheimersche Krankheit“ bezeichnet.[18] Seit dato gab es einige Debatten über den Zusammenhang von höherem Alter und der Demenz vom Alzheimer Typ (DAT). Aufgrund dessen wird sie heute bezüglich des Krankheitsbeginns in zwei Kategorien unterteilt: Die präsenile (PSDAT) und senile Demenz vom Alzheimer Typ (SDAT). Da der Verlauf und die organischen Veränderungen dieser Arten im weiteren Sinne gleich sind, wird im Folgenden nur auf die allgemeine Form der DAT eingegangen. Charakteristisch für Alzheimer ist, neben dem Hirnschwund[19], ein kontinuierlicher und progressiver Abbau intellektuell-kognitiver und sozialer Leistungen. So kommt es zu Vergesslichkeit, Sprach- und Wortfindungs-störungen bis zu einen vollständigen Verlust der Sprache und einem „Dahinleben“ ohne reflektierendes Bewusstsein, wobei bemerkt werden muss, dass keinesfalls ein Verlust des Bewusstseins mit Alzheimer einhergeht.[20]

Mögliche Ursachen

Die Ursachen der Alzheimerschen Krankheit sind bis heute noch ungeklärt. Auch die Diagnose kann erst nach dem Tode durch eine Hirnuntersuchung anhand einer Ausschlussdiagnose (alle möglichen anderen Ursachen der Symptome werden ausgeschlossen) erfolgen. In der Forschung werden einige ätiologische (ursächliche) Faktoren diskutiert.[21] Hauptsächlich werden dabei genetische, toxische und infektiöse Risikofaktoren, sowie weitere Einflüsse wie beispielsweise Hirntraumen, Geschlecht oder Alter beschrieben.[22] Ob Erblichkeit eine Rolle spielt wurde schon in vielen Studien untersucht. Weil nur bei ungefähr einem Drittel der näheren Verwandten der Patienten eine überzufällige Häufung der Krankheit auftrat und diese zudem meist in einer ähnlichen Umwelt lebten, kann eine eindeutige Zuordnung von Erblichkeit als Ursache nicht erfolgen.[23] Allerdings ist die Annahme auch nicht abzuwenden. Bei Beobachtungen von Menschen, die an Trisomie21 leiden, weisen etwa 97 Prozent Zeichen einer Alzheimerschen Krankheit auf, wenn sie älter als 40 Jahre werden. Virusähnliche Strukturen oder Krankheits-Erreger können daher ebenfalls Ursache sein. Solche Erreger sind in der Lage Chromosomen zu verändern und außerdem weiß man, dass die zum Teil ähnliche Creutzfeld-Jakob-Krankheit durch die Übertragung eines Erregers hervorgerufen wird. Es gibt auch Überlegungen, dass Körpereigene oder Umwelt-Gifte (Toxine) für die DAT eine Rolle spielen. Im Gehirn einiger Erkrankten konnten erhöhte Aluminiumwerte nachgewiesen werden. Durch das Aluminium kommt es möglicherweise zu einer erhöhten Durchlässigkeit der als Blut-Hirn-Schranke bezeichneten Schutzhaut, die das Gehirn vor schädlichen Stoffen im Organismus schützt. Da aber bei den meisten Patienten keine erhöhten Aluminiumwerte festgestellt wurden, ist dieser Ansatz höchstwahrscheinlich nicht richtig. Mögliche Gifte können auch Lösungsmittel oder Medikamente, wie das Schmerzmittel Phenacetin sein. Bei der Alzheimerkrankheit liegt eine Störung der cholinergen Übertragung vor. Demzufolge könnten Störungen der chemischen Transmitter (Überträgerstoffe) als Ursache gelten. Weiterhin werden Durchblutungs- oder Stoffwechselstörungen, eine nachlassende Funktion des Nervensystems, Auto-Immunprozesse [24], sowie soziale Schicht und Bildung, Alter der Eltern, Rauchen, falsche Ernährung oder Psychische Störungen von diversen Forschern als (mit-)verursachende Faktoren angesehen.[25] Am wahrscheinlichsten ist, dass mehrere der aufgezählten und vielleicht noch andere Ursachen zusammen eine DAT hervorrufen können.

Symptome und Phasen

Die Dauer der Alzheimerschen Krankheit beträgt im Durchschnitt sechs bis acht Jahre. Je höher das Eintrittsalter, desto geringer ist die Lebenserwartung. So beträgt die Lebenserwartung bei einem Eintrittsalter von unter 65 Jahren durchschnittlich 9 Jahre und bei einem Eintrittsalter von über 80 Jahren etwa 5 Jahre. Allerdings ist der Schwankungsbereich von zwei bis zwanzig Jahren sehr groß.[26] In dieser Zeit schreitet die Krankheit, nach einem langsamen Beginn, schleichend fort und führt schließlich durch „hinzutretende Komplikationen wie Lungenentzündung, Unterernährung, Austrocknung oder Infektionen infolge einer Schwächung des Immunsystems“[27] zum Tod. Es gab viele Vorschläge zur funktionellen Stadien-Einteilung der DAT. Das von Sjögren 1952 vorgeschlagene Dreistufenmodell ist wohl das geläufigste in der Wissenschaft.[28] Hiernach beschreib die Stufe I den Beginn der Krankheit. In dieser Phase bemerken die Angehörigen meist abnormale Veränderungen der Erkrankten, indem diese an Interesselosigkeit leiden, vergesslicher werden, langsam die zeitliche und örtliche Orientierung verlieren, die Rechenfähigkeit und Wortfindung nachlässt sowie das Urteilsvermögen abnimmt. Das Kurzzeitgedächtnis ist ebenfalls gestört. In Stufe II überwiegt motorische Unruhe und Irritabilität. Es lassen sich eindeutige aphasische Sprachstörungen erkennen und die bei Stufe I beschriebenen Symptome verschlechtern sich weiter. Einfache Alltagsprobleme werden für die Betroffenen zu unüberwindbaren Problemen. Zudem ist das gesamte Gedächtnis gestört. Die dritte und letzte Stufe ist durch Ess- und Schluckstörungen sowie massivste intellektuelle Ausfälle gekennzeichnet. Die motorische Unruhe nimmt ab und es kommt zu Immobilität und Antriebslosigkeit. Neurologisch lassen sich vielfältige Primitivreflexe, zunehmende Rigidität (Unnachgiebigkeit) und Gangstörungen beobachten. Die Kranken nehmen ihre Umwelt nicht mehr bewusst wahr, verlieren die Kontrolle über Stuhlgang und Wasserlassen, wissen nicht mehr ob Tag oder Nacht ist und stehen ohne Hilfe nicht mehr aus dem Bett auf.[29] Da diese Einteilung doch recht grob ist, versuchten einige Forscher den Krankheitsverlauf weiter zu differenzieren. Reisberg et. al. schlug 1985 das „Global Deterioration Scale (GDS) vor, wobei er die Alzheimersche Krankheit in sieben Stufen einteilte.[30] Eine genaue, auf alle Patienten zutreffende Disposition existiert bis heute noch nicht und ist aufgrund individueller Unterschiede auch nicht erreichbar. Jedoch lassen sich relativ ähnliche Veränderungen im Körper und speziell im Gehirn der Patienten erkennen.

Neurobiologische Grundlagen der Demenz von Alzheimer Typ

Die medizinische Forschung bemüht sich seit langem die genauen biologischen Ursachen der Krankheit herauszufinden. Würden diese Ursachen bekannt sein, könnte man wirkungsvolle Behandlungsmethoden entwickeln und möglicherweise sogar eine Heilung der Demenz vom Alzheimer Typ erreichen.[31] In diesem Abschnitt möchte ich einige physikalische und chemische Hirnveränderungen, die schon gefunden werden konnten, beschreiben. Das Gehirn besteht von Außen betrachtet aus Kleinhirn, Schläfen-(Temporal-), Frontal-(Stirn-) und Scheitel-(Parietal-) Lappen. Im Inneren des Hirns liegt das limbische System. Das limbische System besteht wiederum aus einer Vielzahl von Strukturen. Unter anderem finden sich hier die Fornix, Hippocampus, Gyrus cinguli, Amygdala, dem parahippokampalen Gyrus sowie Teile des Thalamus.[32] Das von der Alzheimerkrankheit zuerst befallene Teil des Gehirns, ist der Hippocampus, welcher für die Bildung des Langzeit- und Kurzzeitgedächtnisses eine wichtige Rolle spielt, da diese hier lokalisiert sind. Er stellt sozusagen einen Schaltpunkt dar, der gezielt Informationen an andere Hirnteile weiterleitet. Die Zerstörung des Hippocampus weitet sich im weiteren Krankheitsverlauf auf die Hirnlappen aus. So weisen tieferliegende Anteile des Scheitel-, Schläfen- und Frontallappens Zellveränderungen und später eine zunehmende Schrumpfung (Atrophie) auf.[33] Der Scheitellappen ist zuständig für die Steuerung von Sinnesfunktionen wie Temperatur, Körpergefühl, Berührung, Geschmack und die Wahrnehmung von räumlichen Beziehungen. Die räumliche Desorientierung, unkoordinierten Bewegungen und Störungen der Mustererkennung von Alzheimerkranken ist also auf die Schädigung dieses Hirnareals zurückzuführen. In dieser Region des Gehirns findet ebenfalls das Rechnen und Lesen statt. Der Schläfenlappen erfüllt unter anderen die Funktionen des Hörens, des Sprachverständnisses, der Sprachbildung, des Gedächtnisses und des Gehens. Gemeinsam mit dem limbischen System beeinflusst der Temporallappen, Emotionen wie Angst, Freude oder Ärger. Die Antriebslosigkeit, Persönlichkeitsveränderungen und Verhaltensänderungen von Alzheimerpatienten beruhen auf einer Störung des Frontallappens. Dieses Gehirnareal unterstützt die Kontrolle des Gemüts, Feinmotorik, Zukunftsplanung, sowie Ziel- und Prioritätensetzung. Im limbischen System, welches Verhalten und Gefühle beeinflusst, wird weiterhin die Amygdala (Mandelkerne) durch die DAT stark geschädigt. Die Amygdala ist hauptsächlich an dem Erleben von Gefühlen beteiligt.[34] Andere Hirnabschnitte des Gehirns, die für die Grundfunktionen wie Hören, Sehen, Schmerz- und Berührungswahrnehmung verantwortlich sind, bleiben nach einem Ausbruch der Krankheit relativ lange Zeit erhalten. Die wohl wichtigsten Teile des Hirns, die ebenfalls betroffen sind, stellen die Neuronen (Nervenzellen) dar. Im Hirn

finden sich Milliarden solcher Neuronen. Sie „können als die Kommunikationsvermittler zwischen den verschiedenen Hirnanteilen und dem Rest des Körpers gesehen werden.“[35]

Physikalische Auffälligkeiten

Die bei der DAT auftretenden physikalischen Auffälligkeiten beschreiben die abnormalen, feingeweblichen Strukturveränderungen im Gehirn, welche die oben beschriebenen Teile betreffen. Eine der Auffälligkeiten sind Neurofibrilläre Bündel. Hierbei handelt es sich um Verklumpungen normaler Eiweißstäbe [36], die paarweise untereinander verdrillt sind. Sie finden sich in den Nervenzellen und ihren Fortsätzen und ihr Aussehen ist tennisschläger- oder flammenförmig. Die Bildung von Neurofibrillären Bündeln ist im Alter normal. Allerdings sind sie bei Alzheimerkranken hauptsächlich im Hippocampus und zerebralem Cortex konzentriert und ihre Anzahl ist deutlich größer.[37] Der Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Demenz und der Anzahl Neurofibrillären Bündeln macht es wahrscheinlich, dass diese Bündel direkt mit den Hirnfunktionsstörungen zu tun haben. Einen weiteren Indikator für die Schwere der Krankheit sind neuritische Plaques. Plaques kommen ebenfalls in geringerer Anzahl bei nicht erkrankten Menschen vor und finden sich außerhalb der Nervenzellen. Es handelt sich hierbei um fleckenförmige Eiweißablagerungen des stärkeähnlichen Proteins Amyloid. Man unterscheidet drei Arten von Plaques: Primitive, bei denen relativ wenig, Klassische und Amyloide, bei denen viel Amyloid enthalten ist. Sie sind dadurch gekennzeichnet, dass sich um den Amyloidkern absterbende Zellbruchstücke der Nervenzellen befinden. Bei Alzheimerkranken treten sie hauptsächlich in den Hirnregionen auf, die von der Krankheit am stärksten betroffen sind. Ob die geschädigten Hirnregionen die Plaques hervorrufen oder die Plaques die Hirnschädigungen, ist noch nicht geklärt. Es wird vermutet, dass das Amyloid das Immunsystem stört. Die Regionen, die Plaques aufweisen, könnten in dem Fall vom Immunsystem bekämpft werden.[38] Die dritte Auffälligkeit sind Granulovakuoläre Degenerationen (GVD). Sie betreffen die Neuronen im Hippocampus und befinden sich in deren Zytoplasma. Im Plasma bilden sich kleine, flüssigkeitsgefüllte Vakuolen (Hohlräume), die mit dichtem, körnigem Material gefüllt sind. Dadurch weitet sich das Zytoplasma der Neuronen aus und es kommt zu Fehlfunktionen oder Zerstörungen der Hirnzellen. Die GVD sind bezüglich ihrer Verteilung und ihres Vorkommens im Hippocampus eng mit den Neurofibrillären Bündel verbunden. Man nimmt an, dass sie immer gemeinsam auftreten.[39] Hirano-Körperchen sind eine weitere Veränderung des Gehirns bei der Alzheimerschen Krankheit. Sie betreffen ebenfalls vor allem den Hippocampus und lassen sich bei jedem Menschen finden. Ihre Herkunft und Bedeutung für Gedächtnisbeeinträchtigungen ist jedoch noch nicht bekannt. Manche Forscher glauben, dass Hirano-Körperchen Ribosomen [40] einschließen können. Angesichts dessen würde die RNA behindert und so wäre es nicht mehr möglich Erinnerungsspuren zu formen.[41] Neben diesen Veränderungen kommt es bei der DAT zu einer Ablagerung von Amyloid in kleinen Blutgefäßen der Großhirnrinde und der weichen Hirnhäute. Man nennt diese Ablagerungen kongophile Angiopathie[42]. Die Bedeutung ist noch nicht bekannt aber ein Zusammenhang zwischen Alzheimer und den Ablagerungen fasst nicht auszuschließen. Untersuchungen ergaben, dass sie bei etwa 90 Prozent aller Erkrankten zu beobachten sind, während nur etwa 10 Prozent der gesunden Menschen solche Hirnveränderungen aufweisen.[43]

Die fünf genannten Auffälligkeiten stehen auf jedem Fall mit der Alzheimerkrankheit in Verbindung. Die Forschung hat nun die Aufgabe herauszufinden, ob diese Veränderungen Ursache oder Folge der Krankheit sind.

Neurochemische Veränderungen

Die Forschung nach Neurochemischen Veränderungen in Zusammenhang mit der DAT ist noch recht jung. Erste Untersuchungen wurden in den siebziger Jahren vorgenommen.[44] Sie kamen zu der Erkenntnis, dass bei Alzheimerkranken wichtige chemische Stoffe, die das Gehirn zur Speicherung, Verarbeitung und Übertragung von Informationen benötigt, erniedrigte Konzentrationen aufweisen. Die chemischen Überträgerstoffe werden Neurotransmitter genannt. Neuronen gehen mit anderen Neuronen Verbindungen ein, um Botschaften zu transportieren. Dabei schüttet eine Nervenzelle am Ende ihres Axons [45] eine bestimmte Botschaft in Form eines chemischen Stoffes aus, der sich an der hochspezialisierten Berührungsstelle zu einer anderen Nervenzelle, der Synapse, mit einem anderem chemischen Stoff verbindet. Fehlt einer dieser chemischen Überträgerstoffe können Neuronen nicht miteinander kommunizieren. Neuronen ohne Neurotransmitter sind somit unbrauchbar. Werden viele Neuronen zerstört, führt dies zu einer starken Einschränkung der menschlichen Fähigkeiten zu handeln, zu denken und sich zu erinnern. Die Kommunikation zwischen den Hirnanteilen und dem Hirn mit dem Rest des Körpers funktioniert nicht mehr. Neuronen die den gleichen Neurotransmitter benutzen heißen Neurotransmittersysteme. Die Alzheimersche Krankheit schädigt vor allem das cholinerge Neurotransmittersystem, welches wahrscheinlich für das Denken und Gedächtnis zuständig ist. Die Nervenzellen des cholinergen Systems bedienen sich des Neurotransmitters Acetylcholin und den zwei Enzymen, Cholinacetyltransferase und Acetylcholinesterase, um untereinander Botschaften auszutauschen. Bei der DAT kommt es zu einem Verlust dieser Stoffe und dadurch schließlich zu einem Zusammenbruch des kompletten Systems. Dies führt wiederum zu einer verminderten Stimulation des temporalem Cortex und des Hippocampus.[46] Viele der kognitiven und emotionalen Gedächtnis-und Verhaltensänderungen könnten darauf zurückgeführt werden. Von chemischen Veränderungen bzw. einer Abnahme der nötigen Neurotransmitter sind in geringerem Ausmaß auch das serotonerge, das noradrenerge und das somatische System betroffen. Die genauen Funktionen dieser Systeme sind noch nicht genau bekannt. Man nimmt an, dass das serotonerge System die Sinneswahrnehmung und Schlafregulation, und das noradrenerge System den Wachheitsgrad und die Aufmerksamkeitsfähigkeit beeinflusst.[47]

Da ein Mangel an verschiedenen chemischen Stoffen durch Medikamente ausgeglichen werden kann, ist eine weitere Forschung auf diesem Gebiet unerlässlich. Mögliche medikamentöse Behandlungen zur Linderung der Schwere der Erkrankung und weitere therapeutische Überlegungen werden im nächsten Abschnitt kurz dargestellt.

Therapeutische Überlegungen bezüglich der DAT

Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die zur Behandlung der Alzheimer Krankheit eingesetzt werden. Allerdings findet dadurch keine Heilung oder entscheidende Besserung statt. Man kann höchstens von einem zeitweisen Stagnieren oder einer Verlangsamung der Erkrankung sprechen. Man benutzt, mit dem Ziel die abnormalen Veränderungen im Gehirn [48] zu verhindern, durchblutungssteigernde oder gefäßerweiternde Mittel (Vasodilatation), die cholinerge Erregungsübertragung steigernde Mittel, Mittel zur Beeinflussung anderer Neurotransmitter, den Gehirnstoffwechsel anregende Mittel (Nootropika) und so genannte Kalziumantagonisten. Ob die Medikamente bei allen Patienten anschlagen bzw. ihr Ziel erreichen, ist aber fraglich.[49] Zudem ist eine medikamentöse Behandlung bei älteren Menschen in vielen Fällen schwierig, da sie sehr viel anfälliger für Nebenwirkungen sind als Jüngere und nur geringere Dosen vertragen. Eine Behandlung von Begleiterscheinungen der Alzheimerschen Krankheit ist ebenfalls möglich. So können Depressionen, Inkontinenz [50], Epileptische Anfälle, Schlafstörungen und Unruhe- oder Erregungszustände durch entsprechende Mittel behandelt werden.[51] Nichtmedikamentöse Behandlungen stellen beispielsweise die Milieutheraphie (Beeinflussung von Stressoren der Umwelt) und Verhaltenstherapie (Bearbeiten isolierter Problembereiche im Verhalten des Patienten) dar.[52] Hierbei kommen gedächtnisstützende Verfahren zum Einsatz. Im so genannten Realitäts-Orientierungs-Training soll den Erkrankten geholfen werden, sich in ihrer Umwelt besser zurechtzufinden. Man verwendet z.B. große Anzeigetafeln, Uhren, Kalender und wiederholt Informationen öfter. Die noch vorhandenen geistigen Fähigkeiten sollen dadurch bestmöglich ausgenutzt werden. Weiterhin helfen Tätigkeiten wie Gruppengymnastik, Singen, Tanzen oder Handarbeiten die Krankheit zu mildern, da die Patienten dadurch aufgemuntert werden. Generell ist auf ausreichend Bewegung (solang es noch möglich ist) zu achten um Folgeprobleme wie Lungenentzündungen zu verhindern und den normalen Nachtschlaf zu fördern. Auch die Angehörigenberatung spielt eine wichtige Rolle.

Schlussbemerkungen

Die Arbeit hat gezeigt, dass die Demenz vom Alzheimer Typ sowie andere Demenzformen ein sehr kompliziertes Krankheitsbild aufweisen. Viele der wichtigsten Hirnareale sind von ihr betroffen und die Ursachen bis heute noch ungeklärt. Die Forschung arbeitet ständig daran, neue und wirkungsvollere Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln. Viele Zeitungen berichten immer wieder über einen vermeintlich bevorstehenden Durchbruch in der Behandlung. Jedoch ist es schwierig wirkungsvolle Medikamente zu entwickeln, solange das genaue Krankheitsbild noch nicht erkannt ist.[53]

Der Verlust der intellektuellen Fähigkeiten macht jeden Demenzkranken zu einem Pflegefall. Die Betreuung der Erkrankten stellt auch eine enorme Belastung für die Helfenden dar. Sie müssen sich Tag für Tag um den Patienten kümmern.[54] Doch sind Bezugspersonen für Demenzkranke enorm wichtig, um ihnen ein vertrautes Umfeld zu vermitteln. Man kann nicht davon sprechen, dass Erkranke ihre Umwelt nicht wahrnehmen und keine Gefühle empfinden und zeigen können. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass sie in entsprechenden Situationen sowohl weinen als auch lachen können. Was genau sich in den Erkrankten abspielt, bleibt allerdings offen.

Anlagen

Anlage 1: Altersabhänge Häufigkeit der Demenz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: www.zukunftsforum-demenz.de/demenz/demenz1_content.html (Stand: 10.12.2005)

Anlage 2: Gehirn mit Alzheimer-Krankheit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: www.alzheimer-forschung.de/web/alzheimerkrankheit/illus_gehirnmit.htm (Stand: 14.12.2005)

Anlage 3: Mögliche Ursachen der Alzheimerschen Demenz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Denzler et. al. (1989, S. 36, Abbildung 3)

Anlage 4: Stadieneinteilung der Alzheimer Krankheit nach Reisberg

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Krämer (1993, S. 89, Tabelle 5)

Anlage 5: Anatomie des Gehirns

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[Quelle: www.alzheimer-forschung.de/web/alzheimerkrankheit/illus_ anatomie.htm (Stand: 14.12.2005)]

Literaturverzeichnis

DENZLER, P.; MARKOWITSCH, H.; FRÖLICH, L.; KESSLER, J. & IHL, R. (1989): Demenz im Alter: Pathologie, Diagnostik, Therapieansätze. Weinheim, Basel: Beltz Verlag.

FORSSMANN, W. G. & HEYM, C. (1982): Neuroanatomie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag.

FURTMAYR-SCHUH, A. (1992): Das große Vergessen – die Alzheimer Krankheit. Zürich: Kreuz Verlag.

GERTZ, D. (1997): Basiswissen Neuroanatomie. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag.

GRUETZNER, H. (1992): Alzheimerische Krankheit: Ein Ratgeber für Angehörige und Helfer. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

GUTZMANN, H. -Hrsg.- (1992): Der dementielle Patient. Bern, Göttingen, Toronto: Verlag Hans Huber.

KISKER, K. P.; LAUTER, H.; MEYER, J.-E.; MÜLLER, C. & STRÖMGREN, E. -Hrsg.- (1989): Alterspsychiatrie: Psychiatrie der Gegenwart 8. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris: Springer-Verlag.

KRÄMER, G. (1993): Alzheimer Krankheit. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

REINBOLD, K.-J. -Hrsg.- (1993): Alzheimer-Kranke verstehen: Ratgeber für Fachleute, Angehörige und Laienhelfer. Freiburg im Breisgau: AGJ-Verlag.

Zusätzliche Quellen:

Microsoft® Lernen und Wissen 2006 [DVD]. Microsoft Corporation, 2005.

http://www.alzheimer-forschung.de (Stand: 14.12.2005)]

http://www.alzheimerinfo.de (Stand: 26.11.2005).

http://www.evidence.de (Stand: 04.12.2005).

http://www.zukunftsforum-demenz.de (Stand: 10.12.2005)]

Valerie Grimm:
Möglichkeiten und Herausforderungen bei der Versorgung von Demenz-Patienten im Pflege- und Gesundheitssektor

Um die Lesbarkeit zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen innerhalb der vorliegenden Arbeit stets die männliche Form verwendet.

Diese Bezeichnungen erfassen weibliche und männliche Personen gleichermaßen und stellen somit keine Wertung dar.

Einleitung

In nahezu allen Industrienationen zeichnet sich eine zentrale demographische Entwicklung ab, die zunehmende Alterung der Gesellschaft. Zwar ist es durch den medizinischen Fortschritt und vielfältige Präventionsmaßnahmen durchaus möglich, ein hohes Alter bei guter Gesundheit zu erreichen, jedoch stellt ein solcher Verlauf bei Weitem keine Selbstverständlichkeit dar. Allein in der Bundesrepublik erhalten gegenwärtig über zwei Millionen Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung, Prognosen gehen davon aus, dass bis 2030 mehr als drei Millionen Menschen aus den unterschiedlichsten Gründen pflegebedürftig sein werden – viele von ihnen werden voraussichtlich an einer Form von Demenz leiden.

Demenz gilt mittlerweile als die häufigste und folgenreichste psychische Erkrankung im Alter, sie bringt tiefgreifende Veränderungen nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern auch für deren Familien mit sich. Noch immer ist die Ursachenforschung äußerst defizitär, auch eine Verhinderung bzw. Heilung der Erkrankung ist gegenwärtig noch nicht in Sicht. Insbesondere aufgrund der zunehmenden Zahl an alleinlebenden Menschen bringt eine dementielle Erkrankung große Herausforderungen nicht nur für betroffene Familien, ehrenamtliche Helfer oder Professionelle wie Pflegekräfte und Ärzte mit sich – letztlich ist die Gesamtgesellschaft dazu aufgerufen, neue Wege hinsichtlich Versorgung und Begleitung von dementiell Erkrankten zu finden, um eine bedürfnisgerechte und würdevolle Betreuung dieser Menschen zu gewährleisten. Dabei sind bereits viele Alternativen zwischen der ambulanten Pflege zuhause und der stationären Versorgung im Pflegeheim entwickelt worden, welche im Rahmen dieser Arbeit vorgestellt werden sollen.

Zu Beginn erfolgt eine Einführung in das Thema „Demenz“, unterschiedliche Definitionen dieser Erkrankung werden vorgestellt und erläutert. Damit einhergehend wird näher auf die beiden Subformen einer dementiellen Erkrankung, primäre und sekundäre Demenzen, eingegangen. Anschließend werden einige bedeutsame epidemiologische Daten bezüglich Demenzerkrankungen in der Bundesrepublik genannt. Daran anknüpfend erfolgt ein Überblick hinsichtlich der unterschiedlichen Symptome, welche im Rahmen einer dementiellen Erkrankung bei Betroffenen auftreten können. Zum Schluss dieses zweiten großen Gliederungspunktes werden einige zentrale Faktoren genannt, denen eine präventive oder aber krankheitsfördernde Wirkung zugeschrieben wird. Zudem wird an dieser Stelle kurz auf die Diagnosestellung bzw. generelle Therapiechancen bei Demenz eingegangen.

Das dritte und umfangsreichste Kapitel setzt sich mit den verschiedenen Konzepten der Pflege und Betreuung von Demenzkranken auseinander, wobei die Reihenfolge der Gliederungspunkte nach dem Schweregrad der Erkrankung – von leichter Pflegebedürftigkeit bei Krankheitsbeginn bis zur Rund-um-die-Uhr-Betreuung im fortgeschritten Stadium gewählt wurde. Ergänzend zu diesen unterschiedlichen „Betreuungsstufen“ werden exemplarisch Betreuungsangebote aus der pflegerischen Praxis vorgestellt, die bisher als richtungsweisend bzw. als state of the art bewertet werden können.

Aufgrund der zunehmenden Zahl von schwerstkranken, sterbenden Menschen mit einer dementiellen Erkrankung ist der Palliative Care, der Pflege und Betreuung dieser Menschen, ein eigenes Kapitel gewidmet, welches die zentrale Idee von Palliative Care aufzeigen bzw. am Beispiel von schwerstdementen Menschen erläutern soll.

Das fünfte Kapitel widmet sich dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz, welches erst zu Beginn dieses Jahres verabschiedet wurde und thematisiert die Veränderungen bzw. gegebenenfalls Verbesserungen, welche sich hierdurch für dementiell erkrankte Menschen sowie deren pflegende Angehörigen ergeben können.

Abschließend erfolgen eine Zusammenfassung der dargestellten Pflege- und Betreuungskonzepte sowie ein vorsichtiger Ausblick, wie den gegenwärtigen bzw. zukunftsimmanenten Herausforderungen von Demenz zu begegnen ist, um eine qualitativ hochwertige, menschenwürdige und ökonomisch langfristig sinnvolle Versorgungssituation zu schaffen.

Demenz

Der Soziologe und Theologe Reimer Gronemeyer wirft einen sehr kritischen Blick auf den gegenwärtigen gesamtgesellschaftlichen Umgang mit dem Thema Demenz:

„Es scheint, die alten Industriegesellschaften, in denen die Demenz jähr­lich zunimmt, leiden unter Ermüdungserscheinungen. Das Einzige, das in diesen Gesellschaften noch wächst, sind offenbar die Zahl der Alten und die Zahl der Menschen mit Demenz. Damit verbunden wächst die Dienst­leistungsbranche „Pflege“ und die Versorgungsindustrie „Demenz“.“ (Gronemeyer 2013: 36)

In diesem Kontext spricht Gronemeyer von einem „Jahrhundert der Demenz“ (Dörner 2012) und äußert die These, dass der Versuch, „das Thema Demenz in pflegerische und medizinische Gettos zu verbannen und dort zu beherrschen“ zweifelsohne zum Scheitern verurteilt sei. Vielmehr sei es nun an der Zeit, humane und menschenfreundliche Wege des Umgangs mit Demenz einzuschlagen und zu verfolgen, um dadurch letztlich auch die soziale wie kulturelle Zukunft der Bundesrepublik sicherzustellen. Der Soziologe stellt die These auf, dass die zentrale humanitäre Herausforderung für die al­ternden Gesellschaften sein wird, „ob es gelingt, die wachsende Zahl von Pflegebedürftigen, insbesondere die wachsende Zahl von Men­schen mit Demenz, so zu umsorgen und mitzutragen, dass diese Lebensstrecke für die Betroffenen und die Angehörigen nicht nur eine Qual ist“. (Gronemeyer 2013: 36f.)

Dr. Yazdani, Leiter der gerontopsychiatrischen Abteilung der Landes-nervenklinik Graz, nähert sich dem Thema Demenz aus naturwissenschaftlicher Sichtweise und betont, dass besonders im Alter die Zuordnung zu den Kategorien „gesund“ und „krank“ auf einer „subjektiven individuellen Ebene“ und einer „scheinbar objektiven gesellschaftlichen Ebene“ erfolgt; Gesundheit und Krankheit sollten keineswegs als einander scharf ausschließende Zustände verstanden werden, da sie vor allem im Alter „Überschneidungen und in der Folge Überlappungszonen“ aufweisen – diese sind jedoch oftmals als solche schwer zu erkennen bzw. diagnostizierbar.

Der Mediziner spricht in diesem Kontext zudem von einer Multidimensionalität, einer dynamischen „Wechselbeziehung zwischen den einzelnen Dimensionen

und Ebenen unserer Existenz, also zwischen den körperlichen, psychischen und sozialen Dimensionen“, welche im Alter eine besonders hohe Ausprägung entwickelt.

Diesem Verständnis zufolge kann eine Störung bzw. Irritation in einer Ebene weitere Störungen/ Veränderungen in den anderen beiden Ebenen/ Dimensionen bewirken; besonders deutlich wird dies bei einer dementiellen Erkrankung: zwar gilt die Demenz primär als eine organische Erkrankung, jedoch manifestieren sich die Auswirkungen besonders in den psychischen und sozialen Ebenen. (Yazdani 2001: 33f.)

Definition (Diagnose)

Der Begriff „Demenz“ stammt aus dem Lateinischen und bedeutet wörtlich übersetzt so viel wie „weg vom Geist“ bzw. „ohne Geist“. Dadurch wird bereits der Kern einer dementiellen Erkrankung deutlich: der Verlust der geistigen Leistungsfähigkeit. Während zu Beginn einer solchen Erkrankung meist Störungen des Kurzzeitgedächtnisses sowie der Merkfähigkeit auftreten, wird im weiteren Krankheitsverlauf auch das Langzeitgedächtnis nachhaltig geschädigt. Die Betroffenen verlieren sukzessive (essentielle) Fähigkeiten und Fertigkeiten, welche sie sich im Lauf ihres Lebens angeeignet haben. Eine Demenz bedeutet daher viel mehr als eine bloße Störung des Gedächtnisses oder den Verlust von geistigen Fähigkeiten, denn durch eine derartige Erkrankung wird das komplette Dasein eines Menschen massiv verändert; Wahrnehmung, Verhalten und auch das individuelle Erleben werden hierdurch beeinflusst und letztlich auch bestimmt. Die Dinge und Ereignisse verfügen für den Kranken in „seiner“ Welt häufig über eine ganz andere Bedeutung als sie es in der Welt der „Gesunden“ tun – der Kranke vereinsamt infolgedessen, da seine Mitmenschen sein persönliches Erleben der Welt nicht mehr teilen bzw. nachvollziehen können. Da sich die Betroffenen in aller Regel nur im Anfangsstadium der Krankheit noch selbst mitteilen können, kann niemand wirklich wissen, wie es tatsächlich in einer dementiell erkrankten Person aussieht. (BMG 2010: 7, 22f.)

Häufig finden sich gerade auch im Alltag Beschreibungen wie „Altersverwirrtheit“ oder „Verwirrtheitszustand“ im Zusammenhang mit dem gesundheitlichen Zustand älterer Menschen; eine sehr vage Bezeichnung, welche nicht selten fälschlicherweise mit den Begriffen „Demenz“ oder „Delir“ gleichgesetzt wird. Eine derartige Vermischung oder Verwechslung kann jedoch fatale Folgen für den Betroffenen im Hinblick auf eine adäquate Pflege und Betreuung nach sich ziehen, denn während „Delir“ einen zeitlich begrenzten, reversiblen Zustand der Verwirrtheit bezeichnet, muss bei einer dementiellen Erkrankung sehr genau nach den eigentlichen Ursachen der Verhaltensänderung geforscht werden, um den Krankheitsverlauf zumindest zu verlangsamen. Derartige akute Verwirrtheitszustände gelten als die häufigste Störung des höheren Lebensalters; besonders häufig treten sie im Zusammenhang mit akuten physischen Erkrankungen auf – das Risiko eines Delirs steigt mit zunehmender Multimorbidität. Jeglicher Behandlung solcher Verwirrtheitszustände sollte daher stets eine sorgfältige Klärung der Grundleiden des Betroffenen durch einen fachkundigen Mediziner vorausgehen. (Thieme 2008: 464f.)

Die Diagnose „Demenz“ (ICD-10-Code: F00-F03) drückt hingegen ein klinisches Syndrom aus: Laut dem aktuellen internationalen Diagnosekatalog für Krankheiten ICD (International Classification of Diseases) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird die Demenz den „Psychischen und Verhaltensstörungen“ zugeordnet.

Sie gilt als

„Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren für die Person im üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf.

Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.“

(ICD-10-Definition 2010, u.a. auf http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F00-F09)

Eine umfassende Beschreibung von „Demenz“ findet sich darüber hinaus bei Braas et al.:

„Der Begriff „Demenz“ bezeichnet ein Muster von Symptomen, das bei Krankheiten des Gehirns auftreten kann, wenn diese zu einer ausgedehnten Schädigung oder Zerstörung von Nervenzellen führen.

Das Muster ist gekennzeichnet durch eine langsam fortschreitende Minderung der geistigen Leistungsfähigkeit (Gedächtnis, Orientierung, Aufmerksamkeit, sprachlicher Ausdruck und Sprachverständnis, Denkvermögen) bei klarem Bewusstsein, die sich in einer Beeinträchtigung bei Alltagstätigkeiten niederschlägt […] und mit Verhaltensänderungen einhergeht (Unruhe, Angst, Depression, Aggressivität, wahnhafte Befürchtungen). Eine Demenz kann bei vielen verschiedenen Krankheiten vorkommen. Welche Symptome im Vordergrund stehen, hängt von den Bereichen des Gehirns ab, die besonders stark betroffen sind.“ (Braas et al. 2005: 1)

Wie bereits erwähnt, muss der folgenschweren Diagnose „Demenz“ der Ausschluss von Delir, Schizophrenie oder einer depressiven Erkrankung vorausgehen, da diese sehr ähnliche Störungsbilder aufweisen, so dass es hierbei leicht zu Verwechslungen kommen kann. Würde der Betroffene in einem solchen Fall nicht sachgerecht behandelt werden, könnte eine derartige Fehldiagnose letztlich zu einer Verschlimmerung seines Zustandes führen. (Thieme 2008: 466)

Kastner und Löbach verstehen unter einer Demenz „eine über die Altersnorm hinausgehende längerfristige Störung verschiedener geistiger Leistungen, z.B. Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen“.

Entsteht hierdurch eine Verschlechterung des bisherigen Leistungsniveaus des Betroffenen bzw. wird der soziale und/ oder berufliche Alltag dadurch stark beeinträchtigt, spricht man von einem Demenzsyndrom. Dieses gilt nicht als eigenständige Diagnose, sondern umfasst vielmehr verschiedene Einzelsymptome, die zusammentreffen. Charakteristisch ist zudem eine Dauer der Symptome über mindestens sechs Monate hinweg.

Die meisten Demenzerkrankungen treten eher schleichend ein, ein Umstand, der dazu führen kann, dass auffällige Verhaltensweisen bzw. Defizite der Erkrankten häufig erst spät bemerkt bzw. rückblickend als primäre Symptome einer Demenz erfasst werden. Reversible Demenzen, welche allerdings nur einen geringen Teil der dementiellen Erkrankungen ausmachen, können durch gezielte Behandlungen wesentlich gebessert werden – besonders wichtig ist in solchen Fällen eine möglichst frühzeitige Diagnose, um mit der Therapie beginnen zu können. (Kastner, Löbach 2010: 9)

Zuständig für die medizinische Diagnose ist der behandelnde Hausarzt, ein Neurologe oder auch ein Psychiater. Dieser überprüft intensiv den physischen Gesundheitszustand (anhand von Blutbild, CT, MRT, etc.), die geistige Leistungsfähigkeit sowie die psychische Verfassung des Patienten. Nur durch gründliche und umfassende Untersuchungen kann sichergestellt werden, dass die Demenz im ersten Schritt genau diagnostiziert bzw. zugeordnet werden kann. Im nächsten Schritt wird versucht, den Ursachen für die Erkrankung auf den Grund zu gehen, um diese anschließend präzise und effektiv behandeln zu können. Werden bei einer Demenz keine anderen Ursachen herausgefunden, wird die Diagnose „Alzheimer-Demenz“ ausgesprochen, dies erfolgt ergo im Ausschlussverfahren. (BMG 2010: 12ff)

Demenzformen

Insgesamt fallen mehr als 60 bekannte Krankheitsbilder unter den Oberbegriff „Demenz“, welche jeweils verschiedene Ursachen haben bzw. einen andersartigen Verlauf nehmen können. Allen Formen gemein ist jedoch ein allgemeiner Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit, hervorgerufen durch nachweisbar schwere neurobiologische Veränderungen im Gehirn. Bei den meisten Ausprägungen der Demenz gilt der Zustand bisher als irreversibel und fortschreitend, der Krankheitsverlauf erstreckt sich im Durchschnitt über fünf bis zehn Jahre und geht mit zunehmender Abhängigkeit bzw. schwerer Pflegebedürftigkeit des Betroffenen einher. (Catulli 2007: 13)

Primäre Demenzen

Die Demenzformen werden nach ihren Ursachen unterteilt in primäre und sekundäre Demenzen – mittlerweile weiß man, dass Demenzerkrankungen bis zu 100 verschiedene Ursachen haben können. Bevor es darum geht, die genaue Form einer primären Demenz zu bestimmen, muss die Ausschließung einer sekundären Demenz gegeben sein.

Bei einer primären Form von Demenz sind die ursächlichen Veränderungen im Gehirn des Betroffenen zu suchen, es handelt sich folglich um eine Demenz mit hirn-organischen Ursachen.

Bei 90% aller Demenzerkrankungen handelt es sich um primäre Demenzen. Sie können bisher nicht geheilt oder in ihrem Verlauf verlangsamt werden und werden daher als irreversibel bezeichnet.

Die primären Demenzformen umfassen die degenerativen (fortschreitenden) Demenzerkrankungen sowie die nicht-degenerativen (nicht-fortschreitenden) Formen. Zu den degenerativen Formen zählen die Alzheimer-Krankheit und die sogenannten vaskulären Demenzformen. (Maier 2010: 11)

Seltenere Formen von Demenz sind die Lewy-Körperchen-Demenz (benannt nach ihrem Entdecker, dem Pathologen Friedrich H. Lewy), welche auf krankhafte Eiweißeinschlüsse in den Nervenzellen zurückgeht und in ihrem Verlauf der Alzheimer-Krankheit sehr ähnlich ist. Eine weitere, sehr seltene Ausprägung von Demenz ist die Frontotemporale Demenz. Diese wird auch als Pick-Krankheit oder Morbus Pick bezeichnet und häufig mit psychischen Störungen verwechselt, da viele Betroffene ein auffälliges und unsoziales Verhalten an den Tag legen, ohne dass ihr Gedächtnis größere Schäden erhält. Für beide Demenzformen gilt, dass auch hier keine Chance auf Heilung besteht, aber durch eine medikamentöse Behandlung die Symptome gelindert werden können. Auch nicht- medikamentöse Maßnahmen (siehe Kapitel „Diagnose und Therapie von Demenzerkrankungen“) spielen in diesen Fällen eine bedeutende Rolle. (BMFSFJ 2013)

Die nicht-degenerativen Demenzformen werden in den meisten Fällen den eigentlichen Demenzerkrankungen gar nicht zugerechnet, da ihnen ein charakteristisches Merkmal fehlt: die Progredienz (fortschreitende Verschlimmerung).

Zu den Ursachen für eine derartige Demenzerkrankung zählen Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumor, Gefäßentzündungen sowie Hydrozephalus („Wasserkopf“). In solchen Fällen bestehen bei frühzeitiger Diagnose gute Chancen, das Voranschreiten der Krankheit zu verhindern bzw. partiell eine Heilung zu erreichen. Häufig kann auch der Schweregrad der Demenz gebessert werden. (Kastner, Löbach 2010: 9, 29)

Die Alzheimer Krankheit

Auch die Alzheimer Krankheit ist eine Form von Demenz, im allgemeinen Sprachgebrauch werden diese beiden Begriffe sogar häufig gleichgesetzt.

Nach ICD-10 -Definition ist die Alzheimer-Krankheit „eine primär degenerative und zerebrale Krankheit mit unbekannter Ätiologie und charakteristischen neuropathologischen und neurochemischen Merkmalen“. Meist beginnt sie schleichend, ihre Entwicklung ist zwar langsam aber stetig und erstreckt sich über einen Zeitraum von mehreren Jahren. (Maier 2010: 10f.)

Die Alzheimer-Krankheit wird einer „Gruppe von neurologischen Prozessen [zugeordnet], bei denen aufgrund einer Fehlverarbeitung und Ablagerung von Eiweißstoffen Nervenzellen in bestimmten Abschnitten des Gehirns fortlaufend zugrunde gehen“. (Braas et al. 2005: 1)

Mit einem Anteil von 60-65% ist die Alzheimer-Krankheit die am häufigsten auftretende Form einer irreversiblen Demenz. Die meisten Alzheimer-Patienten sind älter als 65 Jahre, wobei es aber auch deutlich jüngere Menschen gibt, die daran erkranken. 15% aller Patienten sind sogar von einer Kombination der Alzheimer-Krankheit und der vaskulär bedingten Demenz betroffen. Bei einer Demenz vom Alzheimer-Typ werden nach und nach Nervenzellen des Gehirns irreversibel zerstört, es handelt sich hierbei folglich um eine degenerative Krankheit des Gehirns.

Bei jedem Betroffenen lässt sich ein ganz individuell unterschiedlicher Verlauf der Krankheit feststellen, im Allgemeinen schreitet diese jedoch in drei Stadien voran, welche nahtlos ineinander übergehen. (BMG 2010: 8f.)

Der permanente Verlust von Nervenzellen führt schließlich zu einer allmählichen Schrumpfung des gesamten Gehirns, wobei die Reservekapazität des Gehirns mehrere Jahre ausreicht, um den progredienten Untergang von Nervenzellen zu kompensieren. In diesem Stadium werden keinerlei Symptome sichtbar. Erste klinische Krankheitszeichen treten erst dann auf, wenn die Reserve aufgebraucht ist, es wird eine zunehmende Vergesslichkeit des Betroffenen offenbar, welche meist als „leichte kognitive Störung“ bewertet wird. (Braas et al. 2005: 1)

Der Beginn einer Alzheimer-Demenz tritt ergo typischerweise auf schleichende Art und nahezu unmerklich ein. Fast immer werden am Anfang leichte Gedächtnislücken bemerkbar, auch die Lern- und Reaktionsfähigkeit nimmt ab.

Nicht selten treten bei den Betroffenen darüber hinaus Stimmungs-schwankungen auf. Nach und nach kommt es im weiteren Krankheitsverlauf zu Sprachschwierigkeiten, meist versuchen die Erkrankten dann, einfachere Worte bzw. kürzere Sätze zu verwenden, um sich trotzdem mitteilen zu können. Mit den Störungen des Sprachvermögens gehen Störungen hinsichtlich der örtlichen und zeitlichen Orientierung einher. Oft zeigt sich dies, indem die Patienten zunehmend antriebsschwacher werden und neuen Dingen/ Erfahrungen nicht mehr offen gegenüber stehen sondern sich regelrecht „verschließen“. Die Kranken sind sich in diesem Stadium den Veränderungen, die unwillkürlich in ihnen vorgehen, deutlich bewusst, viele reagieren darauf mit Angst, Beschämung, Niedergeschlagenheit oder auch Wut.

Sobald die Symptome offensichtlich werden bzw. immer stärker auftreten, ist die erkrankte Person in einem immer größeren Ausmaß auf Hilfe und Unterstützung durch andere Menschen angewiesen, um alltägliche Aufgaben wie beispielsweise Nahrungsaufnahme und Körperpflege nicht zu vernachlässigen. In einem solchen Stadium ist die Störung des Gehirns bereits weit fortgeschritten, oft werden dann selbst nahe Verwandte nicht mehr erkannt bzw. können nicht namentlich benannt werden. Das Gefühl für Raum und Zeit geht ebenso verloren wie eine sinnhafte Sprache, diese wird immer mehr inhaltsleer. Es ist nicht ungewöhnlich, dass in diesem Stadium plötzliche Stimmungsschwankungen, Depressionen und auch Aggressionen in verstärktem Maße auftreten, da die Erkrankten kaum mehr in der Lage dazu sind, ihre Gefühle zu kontrollieren.

Im finalen Stadium ist der Alzheimer-Patient schließlich vollkommen auf Pflege und Betreuung durch andere Menschen angewiesen. In dieser späten Phase werden selbst die engsten Familienmitglieder nicht mehr erkannt, eine Verständigung über die Sprache ist hier nicht mehr möglich. Physische Symptome werden in einem immer stärkeren Ausmaß offensichtlich, es treten beispielsweise Unsicherheit beim Gehen, Schluckstörungen und Krampfanfälle auf. Durch die damit einhergehende Bettlägerigkeit besteht eine erhöhte Gefahr von Infektionen – in vielen Fällen versterben die Kranken letztlich an einer Lungenentzündung.

Von dem Auftreten erster Symptome einer Alzheimer-Krankheit bis zum Tod eines Patienten vergehen im Durchschnitt sieben Jahre. Bisher gibt es noch keine ausreichenden Forschungsergebnisse bezüglich der Ursachen der Alzheimer-Krankheit. Bekannt ist bislang nur, dass es im Gehirn der Erkrankten zu einer Reihe an Veränderungen kommt; Nervenzellen und ihre Verbindungen untereinander sterben zunehmend ab – die Hirnmasse geht sukzessive zurück (Hirnatrophie).

Letztlich liefern diese Veränderungen aber nicht die Ursachen für die Entstehung dieser Krankheit, weshalb viele Forschungsansätze dazu übergegangen sind, sich mit den sogenannten Risikofaktoren (siehe Kapitel „Risikofaktoren und Prävention“) für eine solche Krankheit auseinanderzusetzen. (BMG 2010: 8f.)

Die Frage, warum diese Krankheit nun "Alzheimer" genannt wird, lässt sich schnell beantworten: Sie wurde nach dem Namen ihres Entdeckers, Dr. Alois Alzheimer, benannt. Dieser war zu Beginn des 20. Jahrhunderts als Arzt an der Psychiatrischen Universitätsklinik München tätig und machte bei der Obduktion bzw. bei der Untersuchung des Gehirns einer verstorbenen früheren Patientin bahnbrechende Entdeckungen: das Gehirn der Patientin, die zu Lebzeiten immer vergesslicher geworden war, stellte sich als stark verändert heraus – es war geschrumpft. Zudem fand Dr. Alzheimer Ablagerungen/ Plaques auf der Hirnoberfläche, die er als möglichen Auslöser der Krankheit erkannte. (BMFSFJ 2013)

Obwohl die Alzheimer-Krankheit in ihren Grundzügen bereits seit Beginn des 20. Jahrhunderts bekannt ist, wurden die wesentlichen Erkenntnisse zu dementiellen Erkrankungen erst ab den 70er Jahren gewonnen. (Kastner, Löbach 2010: 1)

Auch aus Sicht der heutigen Medizin sind die spezifischen Ablagerungen im Gehirn von Alzheimer-Patienten dafür verantwortlich, die Krankheit mit zu verursachen bzw. zu begünstigen. Die Ablagerungen setzen sich aus krankhaftem Eiweiß zusammen, welches im Gehirn nicht richtig abgebaut wird. Dabei besetzen sie sowohl die Nervenzellen als auch die Zwischenräume des Gehirns. Die Ablagerungen in den Nervenzellen sind faserförmig und werden als Neurofibrillenbündel bezeichnet . Die Ablagerungen in den Zwischenräumen werden auch heute noch wie schon von ihrem Entdecker, Dr. Alois Alzheimer , Plaques genannt. Diese wirken im Gehirn wie Gift: Indem sie den Stoffwechsel der Nervenzellen massiv stören, können diese nicht mehr miteinander kommunizieren, die Informationsverarbeitung wird behindert und der Betroffene kann selbst Ereignisse, welche vor kurzer Zeit stattgefunden haben, kaum noch speichern; die geistige Leistungsfähigkeit nimmt sukzessive ab. (BMFSFJ 2013)

Gefäßbedingte (vaskuläre) Demenzen

Eine weitere Form der primären Demenzerkrankungen sind die gefäßbedingten, sogenannten vaskulären Demenzen, welche einen Anteil von ca. 20% an den irreversiblen Demenzformen besitzen. Aufgrund von Durchblutungsstörungen des Gehirns kommt es bei vaskulären Demenzen zu einem Absterben von Nervengewebe. Wie ausgeprägt die dementielle Folgeerkrankung dann tatsächlich ist, hängt davon ab, welche Ausmaße die Durchblutungsstörung im Gehirn angenommen hat.

Hinsichtlich der auftretenden Krankheitssymptome ist diese Form der Alzheimer-Krankheit sehr ähnlich, jedoch treten darüber hinaus noch körperliche Beschwerden wie Taubheitsgefühle, Lähmungserscheinungen sowie Störungen von verschiedenen Reflexen auf. Charakteristisch für den Verlauf einer vaskulären Demenz ist der plötzliche Beginn, Verschlechterungen werden stufenförmig sichtbar und die Leistungsfähigkeit unterliegt starken Schwankungen. (BMG 2010: 11)

Der Mediziner Yazdani nennt darüber hinaus weitere Differenzierungsmerkmale wie etwa den wechselhaften Verlauf der Symptomatik, nächtliche Verwirrtheit sowie einen in der Regel relativ langen Erhalt der Persönlichkeit. Er verweist auf die entscheidende Bedeutung einer frühzeitigen differenzialdiagnostischen Abklärung zwischen einer degenerativen und einer vaskulären Demenzerkrankung, um einen größtmöglichen Therapieerfolg zu erzielen. (Yazdani 2001: 52)

Sekundäre Demenzformen

Sekundäre bzw. zweitrangige Demenzen entstehen aufgrund verschiedener Organerkrankungen, haben ihren Ursprung also in anderen Krankheitsbildern. Diese Form der dementiellen Erkrankung macht nur ca. zehn Prozent aller Krankheitsfälle aus.

Im Unterschied zu den primären Formen sind sekundäre Demenzformen Folge-erscheinungen anderer Grunderkrankungen, die meist außerhalb des Gehirns angesiedelt sind. Hierzu gehören etwa Stoffwechselerkrankungen (z.B. Schilddrüsenunterfunktion), Vitaminmangelzustände (Mangel an Folsäure, B-Vitamine) sowie chronische Vergiftungserscheinungen durch Alkohol oder Medikamente. (BMG 2010: 7)

Weitere Ursachen sind Epilepsie, neurologische Erkrankungen (Multiple Sklerose), Tumore, psychiatrische Erkrankungen (Depressionen, Schizophrenie) sowie Störungen des Fett-Stoffwechsels. Daher können sekundäre Demenzformen auch durchaus bei jüngeren Personen auftreten.

Glücklicherweise lassen sich viele dieser Grunderkrankungen und damit auch die daraus resultierenden sekundären Demenzen medikamentös behandeln und sind zum Teil sogar heilbar. Bei einer solchen Art der dementiellen Erkrankung ist sehr häufig eine Rückbildung der dementiellen Beschwerden möglich. Eine frühzeitige und eindeutige Diagnose ist ergo auch in solchen Fällen besonders wichtig, um diese Demenzerkrankungen abgrenzen bzw. rechtzeitig behandeln zu können und so gute Therapieerfolge zu erzielen. Ansprechpartner ist hierbei meist nicht der Neurologe, sondern der Hausarzt bzw. ein Internist (Kastner, Löbach 2010: 37f.)

Epidemiologie: Prävalenz und Inzidenz dementieller Erkrankungen

Allgemeine Prävalenz

Die Prävalenz beschreibt den Anteil der Kranken in einer Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt. In Deutschland gehören dementielle Erkrankungen mittlerweile zu den wichtigsten bzw. häufigsten Erkrankungen. Verschiedene epidemiologische Forschungen weisen darauf hin, dass zukünftig mit einem steigenden Anteil Demenzerkrankter mit gleichzeitig steigendem Lebensalter zu rechnen ist. Die Zahlen und Einschätzungen zu dementiellen Erkrankungen variieren erheblich zwischen den verschiedenen Studien.

Laut dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) leben in Deutschland gegenwärtig (2010) etwa 1,2 Millionen Menschen, die an Demenz erkrankt sind. Davon sind ca. 60% von der Alzheimer-Krankheit betroffen. Optimistische Prognosen gehen von etwa 1,4 Millionen Demenzkranken bis zum Jahr 2020 und 2 Millionen Demenzkranken bis zum Jahr 2050 aus. Ein Durchbruch hinsichtlich Prävention und Therapie ist bisher – trotz erheblicher Forschungsanstrengungen – noch nicht zu verzeichnen. (BMFSFJ 2013)

Karger und Hüsing berufen sich auf ähnliche Zahlen, sie gehen von einer Million dementiell erkrankten Menschen in Deutschland aus (Weyerer 2005), wobei 50-70% der Erkrankungen der Alzheimerschen Krankheit zuzurechnen

sind, 15-25 % der vaskulären Demenz und der Rest auf andere Formen der Demenz entfällt (Qiu et al. 2007). Ausgegangen wird von einem Verhältnis von leichter zu mittelschwerer zu schwerer Demenz von 3:4:3 (Weyerer 2005). (Alle in Karger, Hüsing 2011: 7)

[...]


[1] Siehe Anlage 1: Altersabhänge Häufigkeit der Demenz.

[2] Vgl. Krämer (1993, S. 15f).

[3] Furtmayr-Schuh (1992, S. 23).

[4] Abgeleitet aus dem Lateinischem (de: ohne; mens: Geist, Verstand).

[5] „Demenz.“ Microsoft® Lernen und Wissen 2006 [DVD]. Microsoft Corporation, 2005.

[6] Vgl. Krämer (1993, S. 56).

[7] Das Erkennen, das Wahrnehmen betreffend.

[8] Vgl. www.alzheimerinfo.de (Stand: 26.11.2005).

[9] Vgl. Furtmayr-Schuh (1992, S. 31).

[10] Vgl. Reinbold (1993, S. 11).

[11] Vgl. Furtmayr-Schuh (1992, S. 30f).

[12] Denzler et. al. (1989, S. 44).

[13] Vgl. Reinbold (1993, S. 17).

[14] Vgl. www.alzheimerinfo.de (Stand: 26.11.2005).

[15] Vgl. Reinbold (1993, S. 18f).

[16] Leitlinie Demenz. Entwickelt durch das medizinische Wissensnetzwerk der Universität Witten/Herdecke. Http://www.evidence.de.

[17] Nervenknoten, in dem die Zellkörper mehrerer Nervenzellen eng aneinander liegen und die meist von Bindegewebe umgeben sind.

[18] Vgl. Kisker et. al. (1989, S. 158).

[19] Siehe Anlage 2: Gehirn mit Alzheimer-Krankheit.

[20] Vgl. Denzler et. al. (1989, S. 33).

[21] Siehe Anlage 3: Mögliche Ursachen der Alzheimerschen Demenz.

[22] Vgl. Gutzmann (1992, S. 51).

[23] Vgl. Reinbold (1993, S. 20f).

[24] Dabei bildet das Immunsystem des Körpers Antikörper gegen körpereigene Gewebebestandteile.

[25] Vgl. Krämer (1993, S. 28ff).

[26] Vgl. ders.: S. 88.

[27] Reinbold (1993, S. 25).

[28] Vgl. Gutzmann (1992, S. 23).

[29] Vgl. Krämer (1993, S. 87).

[30] Siehe Anlage 4: Stadieneinteilung der Alzheimer Krankheit nach Reisberg.

[31] Vgl. Gruetzner (1992, S. 209).

[32] Siehe Anlage 5: Anatomie des Gehirns.

[33] Vgl. Krämer (1993, S. 40).

[34] Vgl. Gruetzner (1992, S. 212ff).

[35] Ders.: S. 210.

[36] Kleine haarförmige Strukturen. Auch als Filamente bezeichnet.

[37] Vgl. Krämer (1993, S. 45).

[38] Vgl. Gruetzner (1992, S. 220ff).

[39] Vgl. ders.: S. 227f.

[40] Baustücke der Erbanlage, die grundlegende Bausteine der Erbinformationen und des Gedächtnisses (RNA-Moleküle) in Proteine übersetzen.

[41] Vgl. Gruetzner (1992, S. 228f).

[42] Störung der Blutgefäße.

[43] Vgl. Krämer (1993, S. 47).

[44] Vgl. Kisker et. al. (1989, S. 163).

[45] Teil der Nervenzelle, die mit Empfangsteilen anderer Nervenzellen (Dendrit oder Zellkörper) Verbindungen eingeht.

[46] Vgl. Denzler et. al. (1989, S. 83ff).

[47] Vgl. Grutzner (1992, S. 241ff).

[48] Vgl. hierzu Abschnitt „Neurobiologische Grundlagen der Demenz von Alzheimer Typ“.

[49] Vgl. Krämer (1993, S. 125).

[50] Verlust der Blasenentleerungskontrolle.

[51] Vgl. Krämer (1993, S. 130f).

[52] Vgl. Denzler et al. (1989, S. 137).

[53] Vgl. Krämer (1993, S. 140).

[54] Vgl. Furtmayr-Schuh (1992, S. 115).

Ende der Leseprobe aus 164 Seiten

Details

Titel
Demenz – Der Kampf gegen das Vergessen
Autoren
Jahr
2014
Seiten
164
Katalognummer
V265447
ISBN (eBook)
9783656570387
ISBN (Buch)
9783956871153
Dateigröße
850 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
demenz, kampf, vergessen
Arbeit zitieren
Thomas Braun (Autor:in)Valerie Grimm (Autor:in)Christian Schneider (Autor:in)Cornelia Suchan (Autor:in), 2014, Demenz – Der Kampf gegen das Vergessen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/265447

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