Präklinischer Einsatz von Hämostatika

Inhaltsverzeichnis

1 Eidesstattliche Erklärung

2 Einleitung

3 Begriffsdefinition
3.1 Hämostase
a) Die Primäre Hämostase
b) Die Sekundäre Hämostase
3.2 Hämostatika

4 Physiologie des Hämostasesytems
4.1 Thrombozytäres System
4.2 Plasmatisches System
4.3 Extrinsisches System
4.4 Intrinsisches System
4.5 Fibrinolytisches System
4.6 Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin
4.7 Inhibitorensysteme
4.8 Wirkung des Thrombins
4.9 Hämostatische Funktionen der Endothelzelle

5 Produkte
5.1 QuikClot
5.2 Cellulose
a) Chitin
b) Chitosan
5.3 WoundStat
5.4 Celox
5.5 HemCon
5.6 Dry Fibrin Sealant

6 Materialien
6.1 QuikClot
a) QuikClot Pouder
b) QuikClot ACS
c) QuikClot Comat Gauze
6.2 WoundStat
6.3 Celox
a) Celox Granulate
b) Celox Applicator
c) Celox Trauma Gauze
6.4 HemCon
a) Bandage
b) ChitoGauz
6.5 Dry Fibrin Sealant

7 Vergleiche

8 Ergebnisse

9 Zusammenfassung

10 Abbildungsverzeichnis

11 Abkürzungsverzeichnis

12 Quellenverzeichnis

1. Eidesstattliche Erklärung

Ich versichere, dass ich meine Facharbeit ohne Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Quellen und Hilfsmittel angefertigt und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Diese Arbeit hat in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner Prüfungsbehörde vorgelegen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. Einleitung

Das Thema „ Einsatz von Hämostatika in der Präklinik“ habe ich gewählt, da ich mit dem Breitenspektrum der taktischen Wundversorgung von Notfallpatienten bei der Bundeswehr betraut bin. In diesem Bereich wird bereits seit längerer Zeit mit Versorgungsstrategien und Produktanwendungen bei Blutungen und Traumata in besonderen Situationen verfahren. Durch meine zeitlich immer wiederkehrenden hospitativen Einsätze im zivilen Bereich der präklinischen Notfallmedizin des deutschen Rettungsdienstes muss dieses Thema auch für die zivile Präklinik näher beleuchtet werden. Diese Facharbeit verfolget das Ziel, die sinnhafte Gegebenheit im Bezug auf den Einsatz von Hämostatika in der deutschen Präklinik aufzuzeigen, um so eine effizientere Patientenversorgung in besonderen Situationen wie zum Beispiel bei traumatischen Verletzungen begründet durch Schuss- und Stichwaffen sowie bei Verletzungen mit schwersten Blutungen zu gewährleisten. Resultierend daraus soll sich eine Senkung der Mortalität bei schweren und schwersten Blutungen einstellen. Der Schwerpunkt der Facharbeit stellt die Produktauswahl mit der besten Gesamt- eigenschaft aus Wirkung, Nebenwirkung, Einsatzspektrum und Handhabung in der präklinischen Blutstillung dar. Der Recherche zur Folge geht hervor, dass der Einsatz von Hämostatika im deutschen Rettungsdienstsystem noch nicht weiter wissenschaftlich betrachtet wurde. Die Facharbeit beginnt mit einem kurzen Abriss aus Begriffs- definitionen der Hämostase und Hämostatika, darauffolgend beschäftigt sie sich mit der Physiologie des Hämostasesytems. Im Anschluss daran folgt die Belichtung und Begutachtung einzelner auf dem medizinischen Markt vorhandener Blutstiller. Des Weiteren erläutert die Facharbeit mit einem Vergleich der einzelnen Hämostatika, um so ein zusammenfassendes Ergebnis der Produktwahl zu benennen. Die in der Facharbeit benannten Blutstillungsprodukte sollten im deutschen Rettungsdienst eine standardisierte Anwendung bei schweren Blutungen finden, um die Versorgungsqualität zu erhöhen.

3. Begriffsdefinition

3.1. Hämostase

Der Begriff Hämostase beschreibt den Gerinnungsprozess des Blutes. Dieser wird aus dem Griechischen abgeleitet: „Häma“ heißt übersetzt Blut und „Stasis“ steht für Stauung, Stockung, Stillstand. Dieser Prozess setzt ein, wenn nach einer Einwirkung auf das System des menschlichen Körpers eine Verletzung eines Gefäßes hervorgerufen wird und diese zum Stillstand gebracht werden soll. Dadurch wird ein größerer Blutverlust aus dem Gefäßsystem verhindert. Des Weiteren wird dadurch der Grundstein für den Wundheilungsprozess geschaffen. Die Hämostase wird in zwei Bereiche unterteilt. Zum Einen in die primäre Hämostase und zum Anderen in die sekundäre Hämostase. In Summe daraus definiert man den Begriff Hämostase als Zusammenfassung aller physiologischen Prozesse, die zum Stillstand einer Blutung beitragen.¹ Ein funktionierendes Hämostasesystem bildet ein Schutzschild für den gesamten menschlichen Körper. Hierfür ist aber eine Gleichgewichtung der Gerinnungsfaktoren Thrombozyten, des Endothel und das Gerinnungssystem ausschlaggebend. Diese eine Funktion bietet einen Garanten Schutz vor Blutungen und Thrombose.²

a) Die Primäre Hämostase:

Hierbei bildet das intakte Endothel in Blutgefäßen eine physiologische Barriere, zwischen Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren im Blut und der Gefäßwand. Bei einer Einwirkung, die zu einer Verletzung eines Gefäßes mit der Zerstörung dessen Wand führt, kommt es zu einer hämostatischen Systemaktivierung. Zunächst stellt sich in diesem Zusammenhang eine primäre Vasokonstriktion ein, die eine Drosselung der Blutzufuhr und eine mechanische Blutstillung erwirkt. An der Endothelschadstelle findet eine Aggregation der Thrombozyten statt. Weiterhin stellt sich durch Bindegewebs- fasern (Adhäsion) eine Stimulation ein, die zur Freisetzung von ADP, Serotonin und Thromboxan A2 führt. Weitere nennenswerte Faktoren sind Kalzium und Adrenalin. Diese sind maßgeblich an der Thrombozytenaktivierung beteiligt. Daraus resultiert ein Prozess der Thrombozyten an den Schadensort heranzieht. Gleichzeitig findet eine Aktivierung der Fibrinogenrezeptoren durch Proteinkomplexe und lokal gebildetes Thrombin statt. Jetzt wird das in der Leber gebildete Fibrinogen als Bindeglied eingesetzt, es entsteht eine irreversible Anlagerungsverklebung von Thrombozyten an den Kollagenfasern. Hierbei handelt es sich um die primäre Hämostase. Durch dieses Anlagerungspotenzial kann bereits eine Stillung kleiner Blutungen erfolgen. Für größere Verletzungen ist dieser Prozess jedoch nicht ausreichend.³

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Abb.1: Schema der Gerinnungsaktivierung an der Gefäßwand

b) Sekundäre Hämostase:

Gleichzeitig zur Thrombozytenaktivierung erfolgt die Aktivierung der plasmatischen Gerinnung durch eine Kontaktierung zwischen Plasma und Gewebsfaktor. Der membranbeständige Gewebsfaktor bindet den Faktor VII. Jetzt wird die plasmatische Gerinnungskaskade durch Umwandlung von Faktoren in Ihre enzymatischen Reaktionsformen aktiviert. Daraus resultiert das Endprodukt, unter Einwirkung der Kernreaktion von Thrombin auf Fibrinogen mit der Umwandlung in längsvernetztes Fibrin. Die Quervernetzung des Fibrins durch einen weiteren Gewebsfaktor bildet die stabile Endvernetzung an der Gefäßwand. Diesen Vorgang beschreibt man als sekundäre Hämostase.

Dabei stellt sich heraus, dass die Prozesse der primären- und sekundären Hämostase sehr eng in ihrer Funktion miteinander verknüpft sind.⁴

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Abb. 2: Darstellung der Gerinnungskaskade

3.2. Hämostatika

Als Hämostatika werden die Produkte, Mittel und Substanzen bezeichnet, die zur Blutstillung eingesetzt werden oder die eine Blutstillung/ Blutungsminderung hervorrufen.⁵ Diesbezüglich gilt es zu erwähnen, dass der Einsatz solcher pulvriger, saugfähiger Substanzen, die zum Verkleben neigen, schon während der Weltkriege stattgefunden hat.⁶

4. Physiologie des Hämostasesystems

4.1. Thrombozytäres System

In der Physiologie des Hämostasesystems steht in meiner Facharbeit als Erstes die Betrachtung des thrombozytären Systems. Zunächst aber möchte ich auf den vWF⁷ eingehen, da dieser eine wesentliche Rolle in der Funktion dieses Systems darstellt. Er ist das Aktivierungselement zur Plättchenaggregation über den Plättchenmembran- rezeptor. Weiterhin ist der Faktor bei der primären Hämostase für die subendotheliare Plättchenadhäsion zuständig.⁸ Im thrombozytären System stellen Plättchen eine instandsetzende Rolle dar, denn sie haften an nicht intaktes Endothel an. Die proteinerge Reaktion zwischen den Plättchen und dem vWF führt zu einer Thrombozytenaggregation. Das Reaktionsprodukt ist eine subendotheliare Thromben- bildung. Jedoch gilt zu beachten, dass die von mir unter Kapitel 3.1 beschriebene irreversible Ablagerung nur mit dem vWF funktioniert. Ohne den vWF im thrombozytären System kann sich eine Ablösung einstellen. Das Bindeglied bei der Aggregation stellen Fibrinogenmoleküle dar. In kurzer Zeit erfolgt so ein primärer Gefäßwandverschluss (primäre Hämostase) ohne Stabilisatoren. Durch das plasmatische Gerinnungssystem der sekundären Hämostase wird ein Ablösen des Verschlusses verhindert.⁹

4.2. Plasmatisches System

Der Auftrag des plasmatischen Gerinnungssytems äußert sich physiologisch wie folgt: Es bringt den durch primäre Thrombozytenaggregation entstandenen Gefäßverschluss, sekundär durch Fibrineinlagerung, zu einer höher gradigen Verfestigung. Die Thrombus- vernetzung aus den Komponenten Thrombozyten, Fibrin, Leukozyten und Erythrozyten werden mit dem vWF am Lokalisationsort fixiert. Hier möchte ich darauf aufmerksam machen, dass das entscheidende Schlüsselenzym, für das plasmatische System das Thrombin darstellt. Auch das extrinsische- und intrinsische System (wird unter Kapitel 4.3- 4.5 näher erläutert) münden von Prothrombin zu Thrombin, welches die Bildung von lytischem Fibrin aus Fibrinogen vornimmt.¹⁰ Maßgebliche Erkenntnisse für den Ablauf der plasmatischen Blutgerinnung in der klassischen Theorie erlangte Paul Morawitz.¹¹

4.3. Extrinsisches System

In diesem Kapitel möchte ich die Funktion sowie den reaktiven Ablauf des extrinsischen Systems erläutern. Man spricht beim extrinsischen System von einer exogenen Aktivierung. In der Physiologie des klassischen Gerinnungssystems wird die durch Gewebsfaktoren hervorgerufene Aktivierung, der plasmatischen Gerinnung als extrinsischer Reaktionsweg bezeichnet.¹² Stellt sich durch Einwirkungen welcher Art auch immer eine Gewebsverletzung ein, werden Membranproteine aus dem verletzten Gewebe (Faktor III) ins Blut freigesetzt. Jetzt findet ein reaktiver Prozess zwischen Calziumionen und dem Plättchenfaktor 3, der sich in der Thrombozytenmembran be- findet, statt. Dieser Faktor wird bei Untergang aktivierter Thrombozyten ausgeschüttet. Im Allgemeinen möchte ich hier folgende Aussage treffen: Eine Aktivierung des Ex- trinsischen Systems findet im Schwerpunkt bei Gewebsverletzung mit dem Untergang von Zellen statt. Der Komplex (Ca² + - Plättchenfaktor 3) aktiviert letztendlich die Thrombokinase (Stuart- Power- Faktor), was wiederum bereits zur Endstrecke der Gerinnung gehört.¹³

4.4. Intrinsisches System

Den Beginn dieses Systems stellt eine Startreaktion der endogenen Strecke mit der Aktivierung des Hageman Faktor (Faktor XII), dar. Jener Startprozess findet in Form einer negativen Kontaktreaktion mit Oberflächen statt, zum Beispiel mit Kollagenfasern. Die endogene Systemaktivierung findet hauptsächlich bei einem reinen Endotheldefekt statt. Weiterhin gilt es zu erwähnen, dass dieser Prozess im Vergleich zur exogenen Reaktion viel langsamer abläuft. In Form einer positiven Rückkopplung durch Faktor XII, spielt sich nun ein plasmatischer Umwandlungsprozess von Proteinen (Präkallikrein zu Kallikrein) ab, der den Vorgang beschleunigt. Das umgewandelte Kallikrein führt wiederum zu einer Beschleunigung des Hageman- Faktors. Ich möchte darauf hinweisen, dass auch unphysiologische Oberflächen, zum Beispiel die Wand einer Venenverweilkanüle, zu einer Faktor XII- Aktivierung führen können. Im weiteren Verlauf der Gerinnungskaskade folgt nun die Aktivierung der Faktoren XI, IX und VIII, wobei hier ein Phospholipidkomplex Calciumionen, Faktor VIIIa und IXa den Faktor X aktiviert. Dieser ist ein Teil der gemeinsamen Endstrecke beider Systeme. In der Endstrecke findet die Fibrinmolekulare Kontraktionsverfestigung des Thrombus statt, die so genannte Kontraktions- oder Retraktionsphase. Abschließend möchte ich anmerken, dass niemals eine Kaskade, also exogen oder endogen, alleine abläuft. Auch beim Start der Blutgerinnung wird das extrinsische System durch die oben genannte Rückkopplung überwiegen, da dieses beim Endstreckenprozess eine Aktivierung erfährt.¹⁴

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Abb. 3: Aktivatoren und Inhibitoren der Fibrinolyse

4.5. Fibrinolytisches System

Im nachfolgenden Kapitel möchte ich den Wirkungsmechanismus der Fibrinolyse bezugnehmend auf das Gerinnungssystem betrachten. Das fibrinolytische System hat eine sehr große Ähnlichkeit zum Gerinnungssystem. Zur Kernaufgabe dieses lytischen Systems zählt sowohl die Auflösung, als auch der Abbau von überschüssigem oder fehlgebildetem Fibrin. Der für die Umsetzung verantwortliche Stoff ist das Plasmin. Es entsteht durch einen Faktorumwandlungsprozess im Blutgewebe und durch die Urokinase im Urin. Das proteastatische Plasmin baut funktional Fibrin in lösliche Spaltprodukte um. Diese Spaltprodukte hemmen die Thrombinwirkung, da sonst die thrombale Konstruktion und Thrombolyse gleichzeitig ablaufen würde. Hemmstoffe der Fibrinolyse, zum Beispiel α2- Antiplasmin, Tranexemsäure sowie γ-Aminocapronsäure bergen auch einen wichtigen Aspekt. Bei der medizinischen Feststellung können die genannten Faktoren mit Cumarinen gesteuert werden. Auf diesen Vorgang möchte ich aber nicht näher eingehen, da dies den Rahmen der Facharbeit übersteigen würde. Abschließend möchte ich noch anführen, dass die Funktionalität des exogenen- in Kombination des fibrinolytischen Systems mit Hilfe des „Quick Test“ überprüft werden kann. Aus dem Quick- Test erhält man die Thromboplastinzeit, sie erteilt eine Aussage über die Gerinnungszeit.¹⁵

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Abb. 4: Ablauf der Blutgerinnung

4.6. Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin

In diesem Abschnitt möchte ich den Umwandlungsvorgang von Fibrinogen zu Fibrin genauer beschreiben. Der Hauptverantwortliche Botenstoff sind Prothrombinfragmente, die in der nächsten Phase Peptidfragmente (Fibrinopeptide A/ B) spalten. Daraus ent- stehen zweikettige Aktivthrombinverbindungen, die wiederum in Form eines Katalysationsprozesses Fibrin aus Fibrinogen entstehen lassen. An dieser stelle möchte ich näher auf das Fibrinopolymer eingehen, da es einen essentiellen Beitrag zur Thrombuskonstruktion und Stabilität leistet. Die entstandenen Fibrinopolymere sind in der Phase des Umwandlungsvorganges nur längsvernetzt. Man spricht hier von so genannten löslichen Polymeren. Erst nach der Kontaktreaktion mit dem Enzym Faktor XIII findet eine kovalente Quervernetzung statt. Hieraus ergibt sich eine Potenzierung der Thrombusstabilität. Den Steuerkopf dieses Gesamtprozesses bildet das Thrombin, welches die hämostatische Regulation vornimmt.¹⁶

4.7. Inhibitorensysteme

Unter den Inhibitoren des Gerinnungssystems spiegeln sich Komplexe, Faktoren und Substanzen wieder, die einen Gegenspieler, einen sogenannten antagonistischen Part übernehmen, um so ein Gleichgewicht in der gesamten Blutgerinnung zu erhalten. In meiner Facharbeit möchte ich aber nur einen insgesamt kurzen Abriss dazu leisten, da sich dieses Thema als zu umfangreich gestaltet. Was aber keine inhaltliche Einbuße auf den wissenschaftlichen Gesamtwert aufweist. Beginnend betone ich, dass sich Inhibitorensysteme in folgende Systeme untergliedern:

- Inhibitoren der plasmatischen Gerinnung
- Inhibitoren der Fibrinolyse

Das Inhibitorensystem schlüsselt sich in folgende Komponenten auf:

Antithrombin stellt den wichtigsten Inhibitor der plasmatischen Gerinnung dar. Es weist eine HWZ von 48- 60 Stunden auf. Seine Funktion ist es, die Faktoren IXa und Xa zu aktivieren. Daraus entsteht der TAT.

Protein C ist ein Vitamin- K abhängiges plasmatisches Enzym, dessen HWZ 2- 4 Tage beträgt. Es wird durch Thrombin umgewandelt und bekommt dadurch positiv aktive Eigenschaften. Durch die positive Aktivierung von Protein C entsteht ein negativer Rückkopplungseffekt, welches die Hemmung der thrombinaten Überschussproduktion zur Folge hat. Ich möchte erwähnen, dass ein Protein C Mangel unter Umständen die Gefahr einer thromboembolischen Komplikation birgt.

Protein S stellt den Cofaktor zum Protein C dar. Es kommt zu 40 Prozent als freies und zu 60 Prozent als gebundenes Protein im Blut vor. Es weist eine HWZ von 24- 48 Tagen auf.¹⁷

TFPI: Die Funktion dieses Serinproteinaseinhibitors ist erst seit kurzer Zeit bekannt. Es führt zu einer Ausschaltung des Faktors Xa. Hierdurch kommt es zu einer komplektischen Bildung von Faktor Xa- TFPI. Dieser inaktiviert das Thromboplastin. Abschließend muss betrachtet werden, dass TFPI, gegenüber den von mir geschriebenen Inhibitoren, den exogenen Weg hemmt und eine HWZ von 1-2 Stunden besitzt.¹⁸ Dieser wurde bereits unter dem Kapitel 4.3 von mir beschrieben.

Plasminogen- Aktivator- Inhibitor Typ I (PAI I): Er bildet den physiologisch wichtigsten Faktor im fibrinolytischen System. Die Bildung findet in den Endothelzellen statt und wird über diese regulatorisch in die Blutbahn abgegeben. Der Inhibitor unterliegt einer HWZ von 2- 2,5 Tagen.¹⁹ Weitere Antagonisten von minderer Bedeutung sind der Heparin- Cofaktor II, α2- Makroglobulin, α1- Proteinase- Inhibitor und das α2- Antiplasmin.²⁰

4.8. Wirkung des Thrombins

In diesem Kapitel will ich kurz die Wirkungsweise von Thrombin wiedergeben. Das Enzym Thrombin gehört zur Gruppe der Serinproteasen und reagiert hydrolytisch und proteolytisch. Es besitzt eine vielseitige Funktionalität in Bezug auf Wirkung und Aufgabenbereich. Thrombin ist nicht nur beim Umbau von Fibrinogen zu Fibrin, sondern auch bei der Faktor XIII Aktivierung maßgeblich beteiligt. Des Weiteren besitzt Thrombin die ausschlaggebende Eigenschaft der thrombozytären Aktivierung. Jenes Enzym sorgt im Blut dafür, dass bei einem Schadereignis immer ausreichend Verschlussmaterial in Form von Fibrinfäden an den Schadensort gelangt. Weiterhin möchte ich erwähnen, dass Thrombin die Schlüsselrolle bei der Gerinnungskaskade durch eine negativ proteolytische Reaktion im Protein- C- Protein- S- System spielt. Dieses wurde von mir bereits unter Kapitel 4.7 erläutert. Zum Schluss will ich noch darauf hinweisen, dass das Enzym Thrombin neben seiner plasmatischen Wirkung auf Proteine, auch eine Schlüsselwirkung auf die Zellen der glatten Muskulatur ausübt, was eine schnellere regionale Aktivierung und Verfügbarkeit von Thrombozyten zur Folge hat.²¹

4.9. Hämostatische Funktionen der Endothelzelle

Zunächst gehe ich auf den Aufbau, das Vorkommen und im weiteren Verlauf des Textes auf die spezifischen Funktionen der Zelle ein. Die Endothelzelle ist wie jede Zelle des menschlichen Organismus aufgebaut. Sie besteht aus den Grundbausteinen: Zellmembran, Zellplasma und den Zellorganellen.²² Jedoch muss beachtet werden, dass jede Zelle ihrer Funktion nach spezifische Unterschiede aufweist. Die Endothelzelle tritt im Verbund auf, welche in Form einer plattigen Struktur die Auskleidung von Gefäßlumen vornimmt. So kommt eine Blutkontaktfläche von ungefähr 4000-7000m² zustande.²³ Worauf ich hinweisen möchte ist, dass die Gerinnungsabläufe nicht im flüssigen Bestandteil des hämodynamischen Systems, sondern durch eine Oberflächenreaktion stattfinden. Endothelzellen weisen unter hämostatischen Gesichtspunkten folgende Funktionen auf:

- Gefäßengstellung
- Gefäßweitstellung
- Thrombozytäre Aktivierung
- Thrombozyten Hemmung
- Prokoagulation
- Antikoagulation
- Profibrinolytische Aktivitäten
- Antifibrinolytische Aktivitäten

Auf eine detailliertere Erläuterung der Funktionen möchte ich nicht näher eingehen, da diese keine Relevanz in meiner Facharbeit darstellen.²⁴

5. Produkte

In diesem Kapitel werden die physiologischen beziehungsweise biochemischen Grundlagen aus den vorherigen Kapiteln mit den Produkten in hämorrhagischen Situationen verknüpft. Weiterhin werden einzelne Produkte vorgestellt und auf deren Wirkungsweise eingegangen. Am Ende werden zusammenfassend Pro und Kontra der Produkte nochmals intensiver erörtert und dargestellt.

5.1. QuikClot

QuikClot ist eines der Anfangsprodukte und gehört zur Gruppe der „Faktor- Konzentratoren“. Gerade im militärischen Bereich der präklinischen Traumaversorgung stellte QuikClot den Durchbruch dar. Dieses Hämostatikum besitzt den Wirkstoff:

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Zeolithe beschreibt sowohl den Produktwirkstoff als auch eine natürlich existierende Stoffgruppe. Jener Stoff besteht aus kristallinen Alumosilikaten. Aluminium und Silikate bilden den wesentlichen Bestandteil, welcher eine tetradische Verbindung zu Alumo- silikat eingeht. Zeolite befindet sich hauptsächlich in vulkanischem Gestein. Zeolite weist eine grobporig kanalisierte Struktur auf, die eine Gleichmäßig- und Gleichförmigkeit darstellt.

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Abb. 5: Zeolitestruktur

Durch diesen Gitterstrukturtypus hat Zeolite eine besonders schwammähnliche Eigen- schaft. Der Stoff unterliegt einer anionischen Ladung im Struktursystem, wodurch mit den Kationen Natrium, Kalium, Calcium und Magnesium ein reaktiver Prozess statt findet. Hierbei entsteht eine Reaktionsform, die ich unter Kapitel 4.3 bereits beschrieben habe. Zu betonen ist, dass Zeolite durch die Gitternetzstruktur eine massive Vergrößerung der Oberfläche von >1000m²/g produziert. Daher ist der Stoff auch in der Lage größere Blutmengen zu binden.²⁵ Eine weitere Eigenschaft und Wirkungsweise von Zeolite stellt die thrombozytäre Aktivierung als auch die Aktivierung der Gerinnungskaskade dar, um so eine rasche Koagulation zu erwirken. QuikClot wird seit 2003 verwendet.²⁶ Ich persönlich verfüge über praktische Erfahrung in der Handhabung und der Verabreichung dieses Produktes seit dem Jahr 2004. Anfänglich wies QuikClot noch zwei negative Eigenschaften auf. Zum Einen entwickelte Zeolite bei Blutkontakt eine hohe thermische Energiefreisetzung (>100°C) und zum Anderen war die Teilcheneinschwemmung der koagulativen Substanz in das Gefäßsystem gegeben. Postversorgungtechnisch bedeutete dies das Risiko der unkontrollierten Thromben- bildung. Das QuikClot der zweiten Generation weist diese Probleme nicht mehr auf, da produktspezifische Veränderungen, durch die Firma „Z-Medica“²⁷ vorgenommen wurden²⁸. Damit werde ich mich tiefgründiger unter Kapitel 6.1 beschäftigen.

5.2. Cellulose

In diesem Kapitel möchte ich mich mit dem Stoff Cellulose auseinandersetzen. Diese organische Verbindung stellt einen Mehrfachzucker dar. Sie bildet den ausschlag- gebenden Anteil in pflanzlichen Strukturen. Dieses Rohprodukt findet eine Vielzahl von Verwendungen, unter anderem auch im medizinischen Bereich zur Herstellung von Verbandstoffen. Im chemischen Aufbau stellt sich Cellulose wie in der folgenden Abbildung dar. Vor das Cellbiosemonomer und ein Disaccharid sind durch eine β-1,4 glycosidische Bindung verknüpft.²⁹

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Abb.6: Chemische und enzymkatalysierte Synthesen von 2-Azido-2-desoxy-D-glucode und 2-Azido-2-desoxy-cellobiose

In Cellulose erhalten die Monomere überwiegend eine stereo lineare Anordnung.³⁰ In ihrer Anordnung werden die Glukosemoleküle um 180° verdreht. Dadurch kommt es zu einer Strukturverstärkung in eine gerade Form. Ein kondensierender Prozess verursacht eine Weiterverknüpfung in dem Hydroxygruppen ein H2O- Molekül binden. Mit dem O2- Atom bilden sich H2- Brücken.³¹ Abschließend möchte ich strikt darauf hinweisen, dass für den reinen invasiven Einsatz Cellulose oftmals mit den Aminoanalogen Chitin oder Chitosan verwechselt wird. Diese Stoffe stehen in enger Verwandtschaft und kommen auch aus der Familie der Polysaccharide, jedoch stellt Cellulose hierbei nur eine Nebenrolle dar.

a) Chitin:

Als nächsten Unterpunkt von Cellulose beschäftige ich mich mit dem Chitin. Es wird vom griechischen Wort „chitoń“ abgeleitet und bedeutet: „Unterkleid, Hülle oder Panzer“. Die Entdeckung dieses Stoffes erfolgte im Jahr 1811 durch Braconnot³² und wurde als „Fungin“ beschrieben, da es in Pilzen erstmalig zum Vorschein kam. 1823 war Antoine Odier³³ für die heutige Namensgebung, bei der substanziellen Entdeckung in Maikäferflügeln verantwortlich.³⁴ Der Stoff Chitin stellt nach der von mir im Kapitel 5.2 beschriebenen Cellulose das zweitgrößte Vorkommen einer Vielfachzuckerverbindung dar. Jenes Hauptvorkommen dieser organischen Struktur befindet sich im Tierreich bei Schalen- und Krustentieren. Hier tritt Chitin im Exoskelett auf, wo es zusammen mit Eiweiß und Calziumcarbonat die Basis dazu bildet. Ein weiteres Auftreten des Stoffes kommt in Pilzen vor. Hier bildet es, wie Cellulose, das Grundgerüst der Zellwand. Besonders zu betonen ist, dass Chitin das einzig natürlich vorkommende Polysaccharid ist, das aus einem Aminozucker besteht ist.³⁵

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Abb.7: Strukturformel für Chitin

Chitin findet in der heutigen Zeit bei der Glucosaminherstellung und in der Arzneimittelherstellung bei athrotischen Präparaten seine Verwendung. Industriell findet der Stoff eine wesentlich größere Verwendungsbreite. Zum Beispiel in der Kunststoffindustrie, in der Kosmetikbranche, der Farbindustrie, sowie der Land- und Abwasserwirtschaft.³⁶ Zum Schluss möchte ich unterstreichen, dass Chitin einen großen Bestandteil bei pathogenen Erregern in Form von Chitinasen, darstellt. Erhöhte Chitinasewerte stellen sich unter anderen bei der Erbkrankheit „Morbus Gaucher“, einer Fettstoffwechselstörung, und bei Schwerstasthmatikern ein.³⁷

b) Chitosan:

Der letzte Unterpunkt des Kapitels „Cellulose“ behandelt dessen Aminoanalogon, dem Chitosan, das den eigentlichen Fokus hinsichtlich des Einsatzspektrums in der Medizin bildet. Der Stoff stellt einen Abkömmling des von mir bereits im vorigen Unterpunkt beschriebenen Chitins dar. Chitosan birgt eine hohe ökologische Effizienz bezüglich der Gewinnung, da es durch einen sogenannten Verseifungsprozess aus Chitin gewonnen wird. Jährlich werden weltweit ca. 10000t Chitin aus Schalentieren produziert, woraus durch ein Säure- Laugenprozessverfahren wiederum das Chitosan umgesetzt wird.³⁸ Auf die Verfahren werde ich im nachfolgenden Text tiefgründiger eingehen. Zunächst möchte ich kurz die Historie von Chitosan wiedergeben, da dieser Stoff meiner Meinung nach eine sehr hohe zeitliche Existenz aufweist. 1859 fand die von mir bereits beschriebene Entdeckung des Chitins statt, welche dann modifiziert und im Jahr 1894 von Felix Immanuel Hoppe- Seyler³⁹ in den heutigen Stoffnamen Chitosan umbenannt wurde. Im Jahr 1950 war letztendlich die Glucosaminpolymere Verbindung Chitosan wissenschaftlich bekannt.

Jetzt werde ich auf den Gewinnungsprozess des Stoffes näher eingehen. Das aus Krustentieren gewonnene Chitin bildet den Rohstoff. Dieser wird mit NaOH und N2 versetzt, diesen Prozess nennt man verseifen.⁴⁰ In diesem Verfahren werden Acetylglucosamingruppen abgetrennt, welche man als Deacetylierung bezeichnet. So erhält Chitosan gegenüber Chitin seinen spezifischen Unterschied. Dieser liegt im Acetylgehalt der Polymere, der in Form einer Graduierung definiert wird.

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Abb.8: Verseifungsmechanismus von Chitin zu Chitosan

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Abb. 9: Strukturformel Chitin

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Abb.10: Chitosan Granulat und Pulver

Dadurch besitzt gerade Chitosan gegenüber der Cellulose und deren Aminoanalogon Chitin die besonderen Eigenschaften:

- hohe Lipid- und Proteinbindung
- hohe Filmbildung
- sehr hohe Flüssigkeitsbindung
- Bindung von mikro- sowie makromolekularen Flüssigkeiten
- atoxisch
- antiallergen
- 100% biologisch abbaubar
- teilresorbierbar⁴¹

Jetzt wird das verseifte und deacetylisierte Chitosan mit Wasser versetzt und gewaschen. Im Anschluss folgt die Trocknung. So gewinnt man eine pulvrig, fasrige und hochmolekulare Stoffstruktur, das Chitosan.⁴² Nun befasse ich mich in meiner Facharbeit mit den Darreichungsformen und den Einsatzspektren des Stoffes. Chitosan wird in granulierter, pulvriger, flüssiger und auch in Form von Membranen verarbeitet. In folgenden Bereichen kommt der Stoff zum Einsatz:

- Medizin
- Kosmetikindustrie
- Lebensmittelindustrie
- Biotechnologie

In der Medizin findet Chitosan unter anderen bei Hämostatika, Membranen, Wund- auflagen, bioresorbierbarem Nahtmaterial und Wundartikeln seine Anwendung. Bei der Kosmetik- und Lebensmittelindustrie kommt der Stoff als Zusatz-, Schutz- und Klär- mittel zum Einsatz sowie in der Biotechnologie zum Teil als Immobilisator.⁴³ Zusammen- fassend gilt es zu sagen, dass gerade Chitosan hinsichtlich der Vielfältigkeit bezug- nehmend auf Gewinnung und Einsatzspektrum des Stoffes, die Zukunft darstellt.

5.3. WoundStat

Als nächstes möchte ich auf das Produkt WoundStat eingehen, welches den Wirkstoff „Smektit (Al2[(OH)2/Si4O10]•nH2O)“⁴⁴ besitzt. Smektit ist ein rein mineralischer Wirkstoff, der sich aus einer Mischung von Sodium, Calzium und Aluminiumsilikaten zusammensetzt.⁴⁵ Dieser Stoff ist absolut nicht metallisch.

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Abb.11: Smektit

Die Komposition aus den oben genannten Bestandteilen ist ein natürlicher Stoff, welcher als solches in Form von Mehrschichtstrukturen, Tonmineralien und Schichtsilikaten vorkommt. Bei WoundStat handelt es sich jedoch nicht um ein rein natürlich vorkommendes Präparat, sondern das Smektit wird mit C3H4O2 versetzt. Das Produkt weist eine granulierte Form auf und ist seit dem Jahr 2008 auf dem Markt existent. Bei den amerikanischen Streitkräften findet es seit 2008 Anwendung. WoundStat kommt bei traumatisch verursachten Blutungsquellen zum Einsatz.⁴⁶ Smektit als Grundstoff weist meiner Meinung nach eine sehr beeindruckende Eigenschaft durch die spezifische Oberfläche von 600- 800m² je Gramm auf, was bei der Aufnahme von Flüssigkeit einen Quantensprung hinsichtlich Zeit und Menge darstellt.⁴⁷ Zu dem Mineral mit extrem großer Oberfläche kommt nun die Funktion der Polyacrylsäure hinzu, welche eine synthetische Verbindung äußert und bei Wasserkontakt eine gelartige Struktur ausbildet.⁴⁸ Dieses wirkt sich sehr positiv auf das Stoppen einer Blutung oder eines Flüssigkeitsaustrittes aus. Beide Stoffe in Kombination bringen das Ergebnis einer effizienten Stillung der Blutungsquelle.

5.4. Celox

Die Substanz Celox findet ihre Abstammung aus der Gruppe der mukoadhäsiven Hämostatika, welche den Wirkstoff Chitosan besitzt.⁴⁹ Weiterhin besteht es aus positiv geladenen (cationisch) linearen Polymeren, die eine Granulierung aufweisen.⁵⁰ Die Polymergranulate zeigen unter vergrößerter Betrachtung eine sehr grobporige Oberflächenstruktur auf (Abbildung 13).

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Abb.12: Oberflächenstruktur von Celox

Das Produkt der Firma Medtrade Products LTD.⁵¹ befindet sich seit dem Jahr 2008 auf dem militärischen Markt im Einsatz. Bei der deutschen Bundeswehr wird Celox in einigen Bereichen seit 2009 eingesetzt. Weiterfolgend möchte ich auf die Wirkungs- weise von Celox eingehen. Durch die kationischen Polymere des Produkts, die bei einer Blutung in die Wunde eingebracht werden, folgt eine Aktivierungsreaktion (kationisch- anionisch). Hierbei entsteht eine Aktivierung der Gerinnungskaskade durch das in- und extrinsische System. Hierbei spricht man von einer elektrophysiologischen Reaktion, welche eine Konzentration von anionischen Erythrozyten und Thrombozyten zur Folge hat. Die detaillierte Reaktionsabfolge wurde von mir bereits unter Kapitel 4.3 und 4.4 erläutert. Celox ist ein Chitosanderivat, das zum Einen die hämostatische Aktivierung über kat- und anionische Reaktion ansteuert. Zum Anderen aber, über den schnellen Flüssigkeitsentzug durch das Chitosan, wird eine Konzentration von Gerinnungsfaktoren und Blutfestbestandteilen am Schadensort bewirkt. Ich möchte hierbei besonders betonen, dass das Produkt kein Blut mit einem hohen Anteil an Gerinnungsfaktoren benötigt, da bei der Plus-Minus-Reaktion die Gerinnungsfaktoren nur eine untergeordnete Rolle spielen.⁵² Bei dieser reaktiven Form ist es dem Produkt möglich, selbst mit Cumarinen oder Heparin versetztes Blut ohne zeitliche Verzögerung zu koagulieren.⁵³ Des Weiteren stellt sich durch diese Reaktion eine weitere positive Eigenschaft ein. Celox weist keinen signifikanten Zeitverzug auf die Koagulation bei hypothermem Blut auf.⁵⁴ Tiefgründiger werde ich auf den Cumarin- beziehungsweise Heparinfaktor, sowie auf hypothermische Blutungen im Kapitel 6.3 eingehen. Das Chitosanderivat Celox arbeitet gemäß dem von mir in Kapitel 5.2b beschriebenen Wirkungsmechanismus. Weiterhin besitzt der Wirkstoff Chitosan die Eigenschaft bis zu 5000% des Eigengewichtes an Flüssigkeit binden zu können, was einen essentiellen Faktor bezüglich der Blutstillung darstellt.⁵⁵ Weitere positive Eigenschaften des Produktes sind:

- geringe Bioresoption
- atoxisch
- 100% biologisch Abbaubar
- geringes postembolisches Risiko
- keine exotherme Reaktion
- antibakteriell
- antimykotisch
- antiallergen

Celox erfährt durch die Flüssigkeitsbindung eine hohe Verfestigung des Materials, was den Vorteil der leichteren Entfernung aus der Wunde aufweist.⁵⁶ Der einzige Nachteil, den das Produkt aufzeigt, ist dass sich die Verbringung des losen Granulates in tiefe Wundhöhlen oftmals als erschwert gestaltet. Hierauf werde ich detaillierter im Kapitel 6.3 eingehen. Schlussfolgernd gilt es zu sagen, das Celox ein Produkt von hohem präklinischen Interesse darstellt.

5.5. HemCon

Im folgenden Kapitel befasse ich mich mit dem Produkt HemCon. Dieses kommt ebenfalls aus der Reihe der mukoadhäsiven Hämostatika, welche nach den faktor- konzentrierenden Produkten „eines der Mittel der ersten Stunde“ darstellte.⁵⁷ Der Entstehungsgeschichte nach wurden die Forschungs- und Entwicklungsarbeiten 2001 in Kooperation zwischen US- Armee und den beiden Firmen: Oregon Medical Laser Center⁵⁸ und Proidence Health System⁵⁹ aufgenommen, woraus sich die Firma HemCon Medical Technologies Inc.⁶⁰ gründete. Maßgeblich beteiligt an der Entwicklung dieses Blutstillers waren die Personen: Dr. Kenton Gregory⁶¹ und Dr. Bill Wiesmann⁶². HemCon besteht, ebenfalls wie auch das im vorigen Kapitel beschriebene Produkt Celox, aus dem Hauptwirkstoff Chitosan. Es besitzt seit dem Jahr 2003 die FDA- Zulassung und wird auch seit dieser Zeit erfolgsbringend bei den Streitkräften weltweit eingesetzt.⁶³ Im nachfolgenden Text meiner Facharbeit möchte ich auf die Wirkung und Funktion von HemCon detaillierter eingehen. Den Hauptbestandteil dieses Produktes stellt das aus Chitin katalysierte Chitosan dar, welches durch eine kationisch-/ anionische Reaktion die Aktivierung der Gerinnungskaskade vornimmt. So werden im Ergebnis Erythrozyten und Thrombozyten am Schadensort konzentriert, um eine Gerinnselbildung zu bewirken, was wiederum eine Eindämmung oder das Stoppen der Blutung zur Folge hat.⁶⁴ HemCon besitzt nicht wie andere blutstillende Produkte eine granulierte Form, sondern wird als gefriergetrocknetes Chitosan- Acetat aus einem Pad hergestellt.

Das Produkt funktioniert jedoch nicht nur auf dem für Chitosan von mir bereits unter Kapitel 5.3b beschriebenen Weg. Die Firma HemCon Medical Technologies Inc., macht sich noch einen anderen Mechanismus zu nutze, der das Stoppen einer Blutungsquelle bedeutend begünstigt. Mit HemCon- Produkten soll ein dichter Wundverschluss erzeugt werden, so dass der interne Druck der Wunde ansteigt, was wiederum bedeutet, dass

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Abb.13: HemCon Bandage

der Kontakt mit der Wundauflage potenziert wird und sich auf die Kontaktreaktion des Chitosans positiv auswirkt, durch diesen Effekt bilden sich vermehrt Blutgerinnsel am Schadensort. Diese senken die Blutflussgeschwindigkeit. Das Ergebnis ist eine Verminderung dessen und soll schlussendlich zu einem Blutungsstopp führen.⁶⁵ Weiterhin soll HemCon durch die Abdichtung der Wunde eine erschwerte Eintrittsbarriere für Erreger darstellen und weist somit eine antibakterielle Eigenschaft auf. Nun möchte ich noch weitere Eigenschaften des Produktes benennen:

- Wirkung trotz Antikoagulantien
- enthält keine menschlichen- oder tierischen Gerinnungsfaktoren
- keine Wärmeentwicklung (exotherm)
- bildet keine Gewebsschädigung aus
- geringe postembolische Ausbildung von Thromben
- latexfrei
- antibakterielle Beschichtung u. a. gegen MRSA, VRE und Acinetobacter
- antiallergen⁶⁶

Abschließend gilt es für dieses Produkt zu sagen, dass ein erhöhtes Interesse für den zivilen präklinischen Bereich besteht. Einen negativen Aspekt birgt der wirtschaftliche Faktor, den ich jedoch unter Kapitel 7 noch berücksichtigen werde.

5.6. Dry Fibrin Sealant

In diesem Kapitel beschäftige ich mich mit dem DFS. Es handelt sich hierbei um einen Gewebsklebstoff auf Fibrinbasis. DFS gehört zur Gruppe der prokoagulativen Supplemente.⁶⁷ Im nachfolgenden Text möchte ich kurz auf die Historie des Produktes eingehen. Dieser Blutstiller wurde während des Ersten und Zweiten Weltkrieges als getrocknetes Fibrin auf Tamponbasis und in Schaumform eingesetzt. Ziel des Einsatzes war es im Bereich der Unfallchirurgie schwere Organblutungen zu kontrollieren. Jedoch wurde im Jahr 1946 die Verwendung des Produktes eingestellt, da die Übertragung von Hepatitis gegeben war. 1977 wurde diese Problematik durch eine spezifische Filterungsmethode beseitigt.⁶⁸ DFS besteht aus den Komponenten: Fibrinogen, Thrombin und Calziumchlorid.⁶⁹ Die detaillierte Wirkung von Fibrin und Thrombin im Zusammenspiel mit den Gerinnungsfaktoren und der gesamten Gerinnung wurde von mir bereits unter Kapitel 4.5 und 4.7 beschrieben. Die Darreichung des Produktes wird in Form eines kompressenähnlichen Schwammes und in flüssiger Form angeboten.

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Abb.14: Dry Fibrin Sealand Wundauflage

Bei der festen Darreichungsform warf sich anfänglich das Problem des nicht resorbierbaren Trägerschwammes auf, welcher sich bei der Endverbringung in tiefe Blutungshöhlen als schwierig gestaltete. Jedoch wurde der Träger in der zweiten und dritten Generation des Produktes als komplett resorbierbar konzipiert. Weiterhin wurde die Effizienz verbessert, in dem ein effizienteres Verhältnis des Thrombin- Fibrinogenkomplexes verwendet wurde, der die hämostatische Reaktion beträchtlich steigerte. Einige Wirkungseinschränkungen bezüglich der Hypothermie und dem Blut mit herabgesetzten Gerinnungsfaktoren sind weiterhin vorhanden. Ein positiver Aspekt von DFS ist die dauerhaft bestehende Elastizität des sich bildenden Plaques. Dieser verhindert ein Zerreißen des Wundverschlusses bei Bewegung.⁷⁰ Die flüssige Form von DFS stellt für die Präklinik keine Relevanz dar, da sich die Lagerungs- und Handhabungsbedingungen in Bezug auf die Kühlkette sowie Vorbereitungszeit nicht einhalten lassen.

6. Materialien:

In diesem Abschnitt meiner Facharbeit werde ich die Handhabung der von mir in Kapitel 5 beschrieben Produkte betrachten sowie meine Erfahrungswerte im praktischen Umgang einfließen lassen. Denn diese sind oftmals in speziellen Situationen gegenüber den Herstellerangaben sowohl in positiven als auch in negativen Gesichtspunkten abweichend.

6.1. QuikClot:

a) QuikClot Powder:

Die erste Darreichungsform von QC ist das „Powder“. Es ist die Erste Generation des Produktes und wird in granulierter Form angeboten. Das Powder ist lose in einem Plastikbeutel vakuumverpackt und wird bei Bedarf in die Wunde eingebracht.

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Abb.15: QuikClot Powder

Gemäß der Herstellerangaben wird QCP direkt in die Wunde eingestreut.⁷¹ Dieses erachte ich aus meinen praktischen Erfahrungen als nicht sinnvoll, da es sich bei einer stark blutenden Wunde als schwierig gestaltet, das QCP bis in den Wundgrund einzubringen. Ich rate deshalb an, die Wunde vorher mit Kerlex auszutamponieren, um so eine Trocknung der Wunde vorzunehmen. Man spricht hierbei von einem sogenannten „Woundpacking“ Erfolgt dieser Schritt nicht, verklumpt das Granulat gerade bei kanalisierenden Verletzungen im oberen Teil der Wunde. So blutet die Wunde verdeckt weiter und die Wirkung von QCP kann sich nicht entfalten. Dieses Produkt der Ersten Generation brachte den Durchbruch bezugnehmend auf die Blutstillung im Bereich der TCCC. Bei einer Studie (2003) wurde belegt, dass QCP die Mortalität von anfänglich 87% auf 33,4% bei femoralen Arterienblutungen gegenüber einer Wundversorgung mit normalem Gazeverband herabsetzt. Das Granulat erwirkt eine Blutstillung nach 3-5min bei einer Femoralarterie von 6mm Gefäßlumen. QCP birgt jedoch einige gravierende Nachteile. Als Erstes ist die exotherme Reaktion mit einer Hitzeentwicklung von ca. 100°C zu nennen, was sich bei der Anwendung von nicht analgesierten Patienten in der Akutphase als äußerst schwierig gestaltet. Diese Reaktion kommt durch die schnelle Flüssigkeitsabsorption von Zeolite zustande. Jene wird durch Wasserstoff eingeschlossen, wobei Energie in Form von Wärme frei wird. Diese exotherme Energie erhöht nicht nur die Schmerzpotenz beim Patienten sondern führt zusätzlich zu einer Schädigung des umliegenden Gewebes. Zweitens stellte sich bei der Anwendung heraus, dass das postembolische Risiko als hoch einzustufen ist, da es durch das lose 0,4- 0,8 mm Perlengranulat in der Wunde zur Einschwemmung von feinsten Zeolitepartikeln in das Gefäßsystem kommen kann. Hierdurch wird die Thrombenbildung sowie die Gefahr eines Gefäßverschlusses begünstigt. Ein weiterer Nachteil des losen Granulates ist die schwierige chirurgische Entfernung aus dem verletzten Gewebe. Der Preis pro Granulatbeutel liegt bei 19€.72 Abschließend stellt sich mir die Frage, ob der Vorteil der Mortalitätsherabsetzung um 53,6% mit den zusätzlichen Schädigungen und eventuell eintretenden Komplikationen im Verhältnis stehen.

b) QuikClot ACS+:

In diesem Unterpunkt möchte ich mich mit der nächsten Applikationsart, dem QCACS+ beschäftigen. Diese Form des QC ist eine Produktmodifikation des QCP. Mit QCACS+ wurde von Z- Medica die 2. Generation des Ursprungsproduktes innoviert. Durch das verbesserte ACS+ ist QC effizienter in der Arbeitsweise. Zudem wurden durch die Firma einige negative Eigenschaften des Vorgängerproduktes modifiziert und verbessert. QCACS+ ist ebenfalls ein granuliertes Präparat, welches im Gegensatz zum Vorgängermodel größere Granulatperlen enthält. Die Perlengröße ist von ursprünglich 0,4-0,8mm auf 1,4-1,8mm angewachsen.⁷³ Das Präparat wird in einem aus Meshgewebe bestehenden Mehrkammerbeutel vakuumverpackt ausgeliefert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.16: QuikClot ACS+

Hierbei möchte ich unterstreichen, dass durch den Meshbeutel eine Einschwemmung der Zeolitepartikel unterbunden und durch die granuläre Vergrößerung dieses zusätzlich unterstützt wird. Der Beutel birgt einen weiteren positiven Aspekt. Es erleichtert die Entfernung des Materials in der Klinik. Eine zusätzliche Neuerung von QCACS+ ist ein im Beutel platziertes Plastikstäbchen, dieses befindet sich in einer der äußeren Kammern. Dieses Stäbchen gewährleistet die Positionsbestimmung des Materials und bietet den Sicherheitsaspekt bei der Entfernung, dass jenes vollständig aus der Wunde entnommen wird. Herstellerangaben zur Folge wurden an QCACS+ Veränderungen vorgenommen, welche die anfängliche exotherme Energiefreisetzung von 100°C durch die Zugabe von Zink auf maximal 40°C herabsetzen. Jener Wert wird in Abbildung 26 nochmals aufgezeigt. Des Weiteren gab es noch eine Erhöhung bezüglich der Zeolite- Konzentration. Eine antibakterielle Eigenschaft ist dem Zink geschuldet. Hierbei ist es QCACS+ möglich, in noch kürzerer Zeit mehr Flüssigkeit aufzunehmen. Dadurch findet eine schnellere Konzentration von Erythrozyten, Thrombozyten und der Gerinnungsfaktoren am Schadensort statt. Daraus resultiert eine frühere Einleitung der Gerinnungskaskade und der Hämostase.⁷⁴ Ein diesjähriger Bericht belegt, das QCACS+ 92% Wirkungseffektivität bei der Blutstillung nach 5min aufweist.⁷⁵ Die totale Hämostase setzt nach ca. 10 Minuten ein, dies wird unter der Abbildung 27 verdeutlicht.⁷⁶ Es gibt jedoch ein Merkmal der Wirkungseinschränkung bei QCACS+, der durch die Hypothermie beeinflusst wird. Das Material benötigt Gerinnungsfaktoren zur optimalen Wirkungsentfaltung. Diese sind bei herabgesetzter Körpertemperatur nur eingeschränkt vorhanden oder nur beschränkt funktionstüchtig. Bei einer physiologischen KT von 37°C funktioniert das Material problemlos. Sinkt jedoch die KT unter 35°C, stellt sich eine deutliche Verlängerung der PTT, PT und TZ ein. Bei einem weiteren Abfall der KT auf < 33°C liegt der Reduktionsfaktor bezüglich der Gerinnung bei 50%.⁷⁷ Faktisch bewerte ich deshalb einen Wirkungsrückgang von QACS+ um 10% pro Grad sinkender KT.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 17: Blutungszeit in Abhängigkeit von den Extremitäten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 18: PTT in Abhängigkeit von der Bestimmungszeit

Aus eigener Erfahrung lässt sich für mich eine Verbesserung des Materials, bezugnehmend auf die exothermen Eigenschaften, erkennen. Des Weiteren treten weniger Schädigungen des umliegenden Gewebes auf. Jedoch birgt QCACS+ immer noch einige problematische Eigenschaften hinsichtlich der Handhabung. Als Erstes möchte ich darauf hinweisen, dass QCACS+ eine Schwachstelle beim Meshbeutel aufweist. Der von mir beschriebene Plastikstab zur Lokalisation durchsticht oftmals die Beutelhülle bei der Applikation des Materials. Jenes Problem birgt die Gefahr der Partikeleinschwemmung und lässt das postembolische Risiko ansteigen. Zum Zweiten gestaltet sich das Einbringen des QCACS+ bei kanalisierenden Verletzungen mit geringen Lumen (< 8mm) als schwierig. Drittens weise ich darauf hin, dass zwei Eckpunkte bei der Wundversorgung durch QCACS+ essentiell wichtig sind. Auch die Zweite Generation von QC ersetzt nicht das von mir unter Punkt 6.1a beschriebene Woundpacking als vorbereitende Maßnahme. Weiterhin muss nach der Applikation des Materials ein kontinuierlicher Druck vom 3- 5min auf die Wunde ausgeübt werden, um eine verstärkte Kontaktreaktion zwischen Material und Schadensort zu ermöglichen. In diesem Zeitfenster verfestigt sich QCACS+ und dichtet die Blutungsquelle ab. Als Letztes bringe ich noch einen wichtigen Punkt aus meiner praktischen Erfahrung im Umgang mit dem Material ein. Ein mit QCACS+ versorgter Patient ist strikt zu immobilisieren, da die Verfestigung des Materials nur eine geringe Flexibilität aufweist, hierbei steigt die Gefahr des Materialbruchs und der rezidivierenden Blutung. Ich möchte noch auf einen Aspekt aus der Studie von Kheirabadi et. al. verweisen, daraus geht hervor, dass es bei QCACS+ versorgten Probanden nach ca. 25 Minuten zu einem MAP- Abfall kam.⁷⁸ Dieses wird unter Abbildung 31 nochmals graphisch verdeutlicht. Der Kostenfaktor von QCASC+ ist mit ca. 45€ pro Granulatbeutel im mittleren Preissegment anzusiedeln. Deshalb bewerte ich QCACS+ als Material mit einem breiten Einsatzspektrum und gutem Verhältnis zwischen Indikation und den zu erwartenden Komplikationen.⁷⁹

c) QuikClot Combat Gauze:

Die Dritte Generation von QC, die ich betrachten möchte, ist die QCCG. Diese Produkt- innovation der Firma Z- Medica basiert auf einem speziell gewebten Gazeverband, vergleichbar mit Kerlex. Durch die spezielle Webung des Materials erhält es eine Oberflächenvergrößerung, die sich auf die Flüssigkeitsresorption positiv auswirkt. Z- Medica verwendet bei der QCCG nicht mehr den Wirkstoff Smektit wie in den anderen QC- Produkten, sondern ersetzte diesen durch den Wirkstoff Koalin.⁸⁰ Dieser Wirkstoff besteht aus einem Aluminiumsilikat, welches unter anderem in der Papier- und Lebensmittelindustrie eingesetzt wird. Er wird umgangssprachlich als „Weiße Erde“ bezeichnet. Im medizinischen Bereich wurde der Wirkstoff bis dato als Gerinnungsmittel in Blutabnahmeröhrchen eingesetzt.⁸¹ Seine Gerinnungsfördernde Eigenschaft machte sich Z- Medica zu nutze und imprägnierte den Gazeverband, so entstand schlussendlich die QCCG. Das Produkt wird als vakuumverpackte Gaze in einem Plastikbeutel dargereicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 19: QuikClot Combat Gauze

QCCG ist nach dem Öffnen sofort gebrauchsfähig und muss bei Bedarf auf oder in die Wunde eingebracht werden. Koalin bewirkt bei Blutkontakt eine Faktor XII Aktivierung und dadurch eine Aktivierung der Gerinnungskaskade über den intrinsischen Weg. Des Weiteren kann der Wirkstoff keine Flüssigkeitsbindung vornehmen, diese Aufgabe übernimmt der saugfähige Gazeträger. Hieraus ergibt sich ein Vorteil gegenüber den Vorgängerprodukten, da der Schritt des Woundpackings wegfällt. Die Wunde wird mit QCCG vollständig austamponiert.⁸² Studienergebnisse aus dem Jahr 2008/ 2009 belegen, dass das Material einen Blutstopp nach 38min erreicht. Dieser Wert bemisst die Zeit vom Einbringen des Materials bis zur vollständigen Hämostase. QCCG ist dafür konzipiert worden, um bei kleineren Blutungsquellen einen sofortigen Blutungsstopp zu erwirken. Bei Blutungsquellen größeren Ausmaßes erzielt dieser Gazeverband lediglich eine Eindämmung beziehungsweise eine Verzögerung der Blutung. Die Effizienz bei Blutstillungsversuchen an Schweinen betrug 80% (10 Probanden) bis zum erreichen des vollständigen Blutungsstopps.⁸³ Erfahrungsgemäß bewerte ich QCCP als ein praktisches Material, das sich sehr einfach und ohne größere Komplikationen in alle Wunden einbringen lässt. Jedoch möchte ich unterstreichen, dass meiner Meinung nach die Wirkstoffkonzentration zur schnellen Blutstillung in der Akutphase nicht ausreichend ist. Diese Erkenntnis konnte ich in einigen praktischen Anwendungen im Zeitraum von 2007- 2009 erlangen. Ein positiver Gesichtspunkt stellt sich durch die bleibende Flexibilität der Tamponade bei QCCP mit dem daraus resultierenden Wegfall der Immobilisation in der Postversorgungsphase ein. Schlussfolgernd stellt QCCB mit 35€84 pro Verpackungseinheit aus wirtschaftlicher Sicht und den oben genannten Fakten ein akzeptables Material für die präklinische Verwendung dar.

6.2. WoundStat

Als nächstes werde ich näher auf die Materiale WoundStat (WS) eingehen. WS wird in mineralisch granulierter Form von der Firma Trauma Inc.⁸⁵ angeboten. Das Feinstgranulat weist einen fast pulverähnlichen Zustand auf und ähnelt dem QC der Ersten Generation.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 20: WoundStat Granulat

Bei WS stellte sich eine nahezu 100% Überlebensrate in der Akutphase bezüglich des sofortigen Blutungsstopps ein. Dies belegte eine Studie aus dem Jahr 2008.⁸⁶ Weiterführend erreicht WS diese schnelle Wirkung durch seine große Materialoberfläche und die Bildung eines gelartigen Plaques bei Flüssigkeitskontakt. WS birgt trotz der horrend schnellen Flüssigkeitsbindung keine exotherme Energiefreisetzung. Dies geht aus der Abbildung 26 hervor. Die Probanden zeigten einen Anstieg des MAP nach der Versorgung durch WS. Unter Abbildung 31 wird dies nochmals unterstrichen. Jenes augenscheinlich exzellente Material bezüglich der Wirkungseffizienz hat jedoch einen entscheidenden Nachteil. WS weist ein sehr hohes embolisches Potenzial hinsichtlich der Partikeleinschwemmung in Gewebspartien sowie in das Gefäßsystem auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 21: Thrombenbildung der Femoralarterie

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Abb. 22: Partikeleinschwemmung mit Membranzerstörung

Bei diesem Material liegt die Postmortalität innerhalb der ersten 3 Stunden bei nahezu 100%, dies belegte ebenfalls eine Tierversuchsstudie aus dem Jahr 2008.⁸⁷

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 23: Überlebensrate in der Postversorgungsphase

Aus diesem Grund wurde WS 2010 vom Markt genommen, da die Wirkungseffizienz mit der zu erwartenden Postmortalität in keinem Verhältnis stand.⁸⁸ Eine totale Hämostase wird durch WS nach 166 Minuten erreicht (Abbildung 26).⁸⁹

6.3. Celox

a) Celox Granulat:

In diesem Unterpunkt werde ich mich CXG auseinander setzen. Die Firma Medtrade Products LTD vertreibt CX als loses Granulat. Hierbei werden verschiedene Packungsgrößen in Vakuumbeuteln angeboten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 24: Celox Granulat

CXG wird bei Bedarf direkt in die Wunde eingebracht. Das auf Chitosan basierende Material weist eine Wirkungseffizienz von 70% (10 Probanden) auf. Aus den Studienergebnissen des Jahres 2008 geht hervor, dass die Überlebensrate in der Postversorgungsphase mit CXG bei 60% liegt. Diese Testreihe wurde an Schweinen durchgeführt, welche belegt, dass lediglich bei einem Probanden rezidivierende Blutungen aufgetreten sind. Schlussendlich führte diese zum Tod⁹⁰. Eine totale Hämostase wird durch CX nach ca. 100 Minuten erreicht. Bei der gesamten Reaktionsabfolge des Materials bleibt eine physiologische Temperatur von 37°C erhalten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 25: Temperaturentwicklung in der Wunde

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Abb. 26: Einsetzen der Hämostase

Ich besitze praktische Erfahrungswerte im Umgang mit CX seit dem Jahr 2008. Meiner Bewertung nach weist das Material eine einfache und komplikationslose Anwendung auf. Jedoch betone ich, dass bei der Anwendung von CX im Nachgang an die Verbringung des Materials auf den Wundgrund ein Woundpacking erfolgen sollte. So wird sichergestellt, dass ein positiver Druck auf die Blutungsquelle ausgeübt wird. Als unvorteilhafte Eigenschaft erachte ich das lose Granulat, da sich die Applikation bei windigen Verhältnissen als schwierig gestaltet. Es soll jedoch von der Firma Medtrade Products LTD bald das sogenannte „Colox D“ den Markt erreichen. Bei dieser Form wird das Granulat von einem resorbierbaren Beutel umschlossen. Allerdings liegen mir hier noch keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor. Durch die uneingeschränkte Wirkungsweise von CX konnte ich keine Probleme bezüglich der Versorgung und Blutstillung bei hypothermen Patienten erkennen. Nach Herstellerangaben erfolgt der Abschluss der Gelierung (Clotting) von Blut mit einer Temperatur von ca. 25°C in ca. 25 Sekunden.⁹¹ Weiterhin unterstreicht die effiziente Wirkungsweise des Materials den gleichbleibenden MAP, dieser ist in Abbildung 31 einsehbar.⁹² Abschließend bewerte ich CX als positiv und bekunde ein gesteigertes Interesse an diesem Material für den präklinischen Einsatz.

b) Celox Applikator:

Der CXA beinhaltet die gleichen Spezifikationen wie das CXG. In dieser Form wird CXG als eine Art Spritze vakuumverpackt vertrieben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 27: Celox Applikator

Der CXA wurde von der Firma Medtrade Products LTD für die bestehende Problematik von kanalisierenden Verletzungen mit kleinen Lumen konzipiert. Aus meinem Erfahrungsschatz möchte ich betonen, dass der CXA ein gutes Mittel zur Versorgung von Schuss- und Stichverletzungen mit engem Kanaldurchmesser darstellt. Man sollte nur beachten, dass das Applizieren des Materials auf den Wundgrund einer stark blutenden Wunde zügig erfolgen sollte, da sonst das im Applikator enthaltene Granulat an der Spitze verklumpt. Dies erschwert die sachgemäße Verbringung von CX. Weiterhin empfehle ich ein Woundpacking durch Kerlex, um eine optimale Wirkung und Versorgung zu gewährleisten. Ich bewerte den CXA als gutes Zusatzmaterial zum CXG um das Versorgungsspektrum zu erhöhen. Aus wirtschaftlicher Sicht ist CXA mit ca. 27€ im unteren Mittelfeld einzuordnen.⁹³

c) Celox Trauma Gauze

Eine weitere Darreichungsform von CX ist die CXTG. Dieses Material der Firma Medtrade Products LTD ist seit dem Jahr 2009 im Produktvertrieb. CXTG stellt einen mit Chitosan benetzten Gazeverband dar. Diese Materiale wird vakuum- und plastikverpackt vermarktet.⁹⁴

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 28: Celox Trauma Gauze in Abpackung und Reaktion

CXTG besitzt die synchronen Eigenschaften wie das Grundprodukt. In der Applikationsart erkannte der Hersteller die wenigen negativen Eigenschaften des Grundproduktes und optimierte diese. CXTG wird bei Verwendung auf oder in die Wunde appliziert. Hierbei konnte ich bei meinen praktischen Erfahrungen folgende Erkenntnisse erlangen: Zum Ersten kann CXTG bei kanalisierenden Verletzungen mit auftretenden Blutungen jeglicher Art verwendet werden. In diesem Fall stellt CXTG keine Nutzungseinschränkungen dar. Die Anwendung dieses Produktes erleichtert die Wundversorgung durch den Wegfall des zusätzlichen Woundpackings. Des Weiteren lässt sich CXTG problemlos unter schwierigen Witterungsverhältnissen einsetzen. Das Material zeigt bei Hypothermie und Patienten im akoagulativen Stadium ebenfalls keinerlei Komplikationen. Im Fall einer extrem starken arteriellen Blutung mit eventueller Kanal- oder Taschenbildung empfehle ich CXTG und CXG kombiniert einzusetzen.

Hierzu wird ein Teil der CXTG zur anfänglichen Wundtrocknung appliziert. Darauf folgend kommt das CXG in die Wunde und abschließend wird mit CXTG der Wundschluss durchgeführt. CXTG ist kein Produkt das ausschließlich zur Stillung von Blutungen verwendet wird, sondern kann auch für die Behandlung von äußeren Verbrennungen angewandt werden. Hierzu wird CXTG mit physiologischer Natriumchloridlösung getränkt und auf die Verbrennungsverletzung aufgebracht. Durch die Flüssigkeitsaufnahme des Chitosans bildet sich eine gelartige Schicht auf dem Gazeverband, dieser übt eine kühlende Funktion aus.⁹⁵ Jedoch unterstreiche ich, dass der Einsatz von CXTG bei einer Verbrennungssituation gemäß den gültigen Richtlinien nach ERC und AHA erfolgen sollte. Der Preis der Materiale liegt bei ca. 23€ und ist somit in der unteren Kategorie einzuordnen. Abschließend bewerte ich CXTG als Produkt, das die Aufmerksamkeit bezüglich der präklinischen Versorgung weckt.

6.4. HemCon

a) HemCon Bandage

In diesem Unterpunkt befasse ich mich mit dem auf Chitosan basierenden Verbandmaterial HCB. Diese Darreichungsform wird von der Firma HemCon Medical Technologies Inc. als gefriergetrocknetes Chitosan Patch in verschiedenen Abmessungen angeboten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 29: HemCon in Darreichungsform und Anwendung

Dieses Produkt ist nach QC am längsten in der hämostatischen Rubrik präsent. Es wurde ursprünglich für den Feldeinsatz in der US- Armee konzipiert. HCB besitzt seit dem Jahr 2002 die FDA- Zulassung.⁹⁶ Im zivilen Bereich der Präklinik kommt es in verschiedenen Institutionen und Behörden der USA seit 2005 zur Anwendung. Die überwiegende Funktion der HCB basiert auf der von mir unter Kapitel 5.3b bereits beschriebenen Wirkungsweise für Chitosan. Einen weiteren Wirkungsweg birgt die abdichtende Funktion des Patches. Hierbei geht das aus der Wunde strömende Blut mit dem Patch eine Oberflächenreaktion ein. Dadurch beginnt sich HCB mit der Oberhaut des Wundrandes zu verbinden. Dieser Vorgang wird als Abdichtungsprozess bezeichnet. Es wurden im Zeitraum 2002 bis 2008 mehrere Studien zu HCB durchgeführt, die unterschiedliche Ergebnisse wiedergeben. Die beiden aussagekräftigsten Studien zu diesem Produkt wurden im Jahr 2003 vom „The Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care“⁹⁷ (Ian Wedmore⁹⁸ et. al) und 2008 vom „Institut of Surgical Research (Bijan Kheirabadi⁹⁹ et. al) der U.S. Army“ in Texas veröffentlicht. Die Studienergebnisse von 2003 belegen eine fehlerfreie Funktion von 97% der erfolgten Anwendung (62 Probanden) bei Verletzungen an den Extremitäten und eine 45% Erfolgsquote bei Verletzungen in erschwerten Versorgungsregionen, wie zum Beispiel der femoralen Gegend oder den Bereich der Achselhöhle.¹⁰⁰ Die Ergebnisse der Studie aus dem Jahr 2008, bei dem HCB im Tierversuch an Schweinen mit einer arteriellen Extremitätenblutung getestet wurde, brachte folgende Werte. HCB weist eine Erfolgsrate im militärischen Bereich von 66% bei den Extremitäten- verletzungen sowie 32% bei Verletzungen in erschwerten Regionen auf.¹⁰¹ Weiterhin weist das Produkt kein exothermes Energiepotenzial auf, dies wird unter Abbildung 26 dargestellt. Was ich betonen möchte, ist der positive Aspekt von HCB. Dieser liegt im hämostatischen Zeitfaktor. Der Zeitwert dieses Materials liegt bei ca. 25-30 Minuten. Jener wird unter Abbildung 27 nochmals graphisch aufgezeigt. Was für die Funktionalität von HCB spricht, ist der Erhalt des MAP. Bei einem MAP- Ausgangsdruck von 70mmHg zum Zeitpunkt der Verletzung erhält die Materialie den MAP bei durchschnittlich 40mmHg. Dieses wird unter Abbildung 31 nochmals verdeutlicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 30: Entwicklung des MAP

Das Gremium der NAEMT¹⁰² veröffentliche einen Beitrag, aus dem hervorgeht, dass HCB in der zivilen präklinischen Anwendung eine Rezidivblutung in 79% der Fälle zur Folge hat. Jener Wert wird in diesem Fall zwar mit der unzureichenden Anwenderschulung begründet, unterstreicht für mich aber die erschwerte Anwendung des Produkts¹⁰³. Ich verfüge über praktische Erfahrungswerte seit 2005 im Umgang mit dem Material. HCB stellt eine gute Möglichkeit bezüglich der Versorgung von Blutungen dar, jedoch möchte ich unterstreichen, dass das Material einen Nachteil birgt. HBC- Patches sind sehr unflexibel und beinhalten eine hohe Steifigkeit. Gewebsverletzungen stellen sich oftmals als uneben dar. Zudem kommt bei kanalisierenden Wunden nicht selten ein zu enges Lumen zum Vorschein. Bei diesen Fakten beurteile ich die Verbringung von HBC in den Wundgrund als erschwert. Des Weiteren stellt sich durch die hohe Steifigkeit des Materials auch der Abdichtungsvorgang in der Praxis als unvorteilhaft dar. Aus wirtschaftlicher Sicht liegt HBC mit 75€ pro Bandage im oberen Preissegment der Hämostatika.¹⁰⁴ Meiner Bewertung nach löst HBC in der Summe aus Produkteigenschaften und wirtschaftlichen Gesichtspunkten ein mittelmäßiges Interesse für die präklinische Verwendung aus.

b) HemCon ChitoGauze

Dieses Material der Firma HemCon Medical Technologies Inc. stellt eine Weiterentwicklung der von mir im vorigen Unterpunkt beschriebenen HCB dar. HemCon ChitoGauze (HCCG) besteht aus einer speziell gewobenen Mullbinde, die mit Chitosan imprägniert und in Z-Form vakuumverpackt dargereicht wird.¹⁰⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 31: HemCon ChitoGauze in Abpackungs- und Darreichungsform

HCCG wurde mit dem Hintergrund konzipiert die negativen Eigenschaften bezüglich der Anwendung, wie von mir bereits unter Kapitel 6.4a aufgeführt wurde, zu beseitigen, um so eine qualitativ höhere Wundversorgung zu gewährleisten. Die Funktionsweise von HCCG beruht auf der Grundwirkung des von mir unter Kapitel 5.3b beschrieben Weges für Chitosan. Es nimmt außerdem noch ein anderer Aspekt auf die effiziente Funktionalität des Mittels ausschlaggebenden Einfluss. Diesen stellt die Kombination aus Trägermaterial und Wirkstoff dar. Bei einer Blutung wird HCCG in die Wunde eingebracht, das Blut muss in diesem Fall durch die Gitterstruktur des Mullträgers hindurch strömen. Hierbei bleiben Festbestandteile des Blutes in der engen Webstruktur hängen, das verlangsamt die Fließgeschwindigkeit. Durch die parallel ablaufende chitosane Wirkung führt dies zu einer weiteren Konzentration von Blutfestbestandteilen und Gerinnungsfaktoren am Schadensort. Das Ergebnis dieses Wirkungsablaufes ist eine verstärkte Gerinnselbildung am Ort der Verletzung.¹⁰⁶ Aus einer Studie der RTO im Jahr 2010 geht hervor, dass sich die Produktinnovation bezüglich der Wirkungseffizienz bewahrheitet. HCCG weist eine Effektivität bei der sofortigen Blutstillung von 63% auf.

Des Weiteren zeigt die Materiale eine Überlebensrate von 88% der Schweine im Tierversuch. Im Bezug auf den Blutverlust in der Postphase verloren die mit HCCG versorgten Probanden durchschnittlich 36ml Blut. Die Hämostase setzt bereits nach 12 Minuten ein. Des Weiteren begründet sich die Effektivität dieses Blutstillers am gleichbleibenden MAP über einen beobachteten Zeitraum von 180 Minuten nach Versorgung mit HCCG. Dieses Hämostatikum zeigt noch einen weiteren Vorteil, nämlich seine antibakterielle Eigenschaft gegen MRSA, VRE und Acinetobacter baumannii und andere Bakterien.¹⁰⁷ In meiner praktisch mehrmaligen Anwendung unterstreiche ich folgende Punkte. Zum Ersten lässt sich HCCG leicht und ohne Komplikationen in jegliche Wunden einbringen. Zweitens bleibt das Material im Wundgrund flexibel und passt sich jeder Wundhöhle oder dem Kanallumen an. Es kann hierbei eine Immobilisation der Wundregion in Hinsicht auf eine Rezidivblutung unterbleiben. Drittens erzielte ich eine akzeptable Blutstillung nach fünf bis zehn Minuten. Der Produktpreis liegt bei 29€ und ist somit im unteren Preissegment einzuordnen. Abschließend bewerte ich HCCG als Material mit gesteigertem Interesse im Bezug auf das Preis-/ Leistungsverhältnis.

6.5. Dry Fibrin Sealant

Das Haupteinsatzgebiet von DFS befindet sich derzeit im innerklinischen Bereich. Je- doch wurde diese Möglichkeit von der RTO durch die Studie von Kheirabadi et. al. 2004 näher belichtet. Hierbei wurde die DFS bei starken arteriellen Blutungen im abdominellen Bereich getestet. Des Weiteren wurde eine fünftgradige Leberverletzung zu Studienzwecken versorgt. Die Probanden in dieser Testreihe waren Schweine. Bei solch hochgradigen Gefäß- oder Organverletzungen stellt sich ein Verbluten des Probanden in Folge ausbleibender Versorgung innerhalb von 10 Minuten ein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 32: Leberverletzung Grad V

DFS wurde in diesem Fall angewandt und es konnte eine Blutstillung der Verletzung nach vier Minuten bei ausgeübtem Druck auf die Blutungsquelle erreicht werden, jenes wird aus Abbildung 33 und 34 ersichtlich. Dies erfolgte bei 77% der Probanden.¹⁰⁸

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Abb. 33: Versorgung der Leberverletzung durch Dry Fibrin Sealant

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Abb. 34: Ergebnis der Leberversorgung

Das Material ist resorbierbar und arbeitet bei der hämostatischen Aktivierung in detaillierter Wirkung wie in Kapitel 4.5 und 4.7 von mir bereits beschrieben. Des Weiteren wird die gerinnselbildende und verschließende Wirkung durch einen in der Studie aus dem Jahr 2004 beschriebenen gleichbleibenden MAP unterstrichen. Da dies in der Postversorgungsphase für einen qualitativ hochwertigen Verschluss der Blutungsquelle spricht, halte ich DFS für ein sehr interessantes Produkt.¹⁰⁹ Jedoch stellt es mit 630€ aus finanzieller Sicht einen ernüchternden Faktor dar.

7. Vergleiche

Unter diesem Punkt werde ich die Produkte und Materialen, die in den Kapiteln 5 und 6 von mir ausführlich beschrieben wurden, zum direkten Vergleich in einer Tabelle unter folgenden Bewertungskriterien gegenüber stellen.

- Hämostatische Effizienz:

⇒ Stellt die Zeit in Minuten bis zum Erreichen der vollständigen Hämostase dar.

- Überlebensrate in den ersten 3 Stunden:

⇒ Erweist die Überlebensrate in Prozent innerhalb der ersten 3 Stunden bei 10 Schweinen in der Testreihe.

- Handhabung:

⇒ Klassifiziert die Handhabung des Produktes von leicht (✔✔✔✔) bis sehr schwer (✔).

- FDA- Zulassung:

⇒ Gibt Auskunft über die Zulassung des Produkts auf dem freien Markt (ja: ✔) (nein: ✗).

- Wirkung bei Hypothermie:

⇒ Gibt Auskunft über die Produktwirkung bei hypothermem Blut (ja: ✔) (nein: ✗).

- Wirkung in akoagulativer Situation:

⇒ Gibt Auskunft darüber ob die Produktwirkung bei mit Antikoagulantien versetztem Blut (ja: ✔) (nein: ✗).

- MAP- Situation:

⇒ Schlüsselt die Situation des mittelarteriellen Drucks in der Postversorgungsphase auf (Anstieg: , gleichbleibend =, Abfall: ).

- Exothermes Potenzial:

⇒ Gibt Auskunft darüber ob bei der Produktwirkung exotherme Energie freigesetzt wird (ja: ✔) (nein: ✗)

- Produktpreis:

⇒ Gibt den Produktpreis in Euro pro Einzelverpackung wieder.

In der nachfolgenden Tabelle gebe ich die Werte der oben genannten Vergleichskriterien wieder.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die in den Tabellen grün markierten Produkte stellen mein Hauptaugenmerk bezüglich der präklinischen Eignung dar.

8. Ergebnisse

Aus den erlangten Erkenntnissen meiner Facharbeit stehen folgende Produkte im Vordergrund:

- Celox Applikator
- Celox Trauma Gauze
- HemCon ChitoGauze

Wie aus der Tabelle ersichtlich wird, weisen die Produkte QCP und QCACS+ überwiegend positive Eigenschaften auf, jedoch werfen sie Nachteile auf, die eine ausschlaggebende Bewandtnis zum Ausschluss in der präklinischen Situation darstellen. QCP birgt zum Einen ein hohes postembolisches Risiko und zum Anderen wirft es Wirkungseinschränkungen bei Hypothermie und akoagulativem Geschehen auf. Die Patienten in der Präklinik stellen sich sehr unterschiedlich dar. Dadurch kann das QCP nicht in jeder, unter Umständen notwendigen Situation, eingesetzt werden. Weiterhin entwickelt QCP eine große exotherme Energie, die eine erhebliche Gewebsschädigung verursacht. Deshalb schließe ich dieses Produkt für die präklinische Verwendung aus.

QCACS+ überzeugt am Anfang durch seine gute hämostatische Effizienz und durch die geringe Wärmeentwicklung, weist aber dennoch eine Funktionsminderung bei Gerinnungsstörungen auf. In der Gesamtbewertung halte ich QCACS+ für die präklinische Situation als nicht geeignet.

QCCG erlangt bei den Bewertungskriterien durchweg gute Referenzen, jedoch zeigt es im Vergleich zu anderen gleichwertigen Produkten wie CXA, CXTG und HCCG den höheren Kostenfaktor. Aus medizinischer Sicht erachte ich QCCG durchaus für den präklinischen Einsatz als empfehlenswert.

WS fällt bei den Kriterien dadurch aus der Betrachtung, da das 100% postembolische Risiko den Ausschluss verursacht.

CXG hat aus medizinischer Sicht ein sehr gutes Gesamtergebnis. Jedoch schließe ich es auf Grund des losen Granulates aus, da es sich bei windigen Witterungsverhältnissen schwierig verabreichen lässt.

HCB überzeugt durch eine sehr gute hämostatische Effizienz und ein breites Anwendungsspektrum, jedoch fällt es aus Summe der erschwerten Handhabung und des finanziellen Faktors aus meiner Empfehlung für die präklinische Verwendung.

DFS stellt die Beste hämostatische Effizens innerhalb der Produktpalette dar und weist ein hohes Anwendungspotential auf, jedoch ist der wirtschaftliche Gesichtspunkt der Ausschlussfaktor.

Die von mir vordergründig ausgewählten Produkte schnitten aus medizinischer Sicht in ihrem Gesamtbild am Besten ab. Es gibt sicherlich kein Produkt das zu 100% derzeitige Versorgungsstrategien bei Blutungen in traumatischen Situationen ersetzt. Aus wirtschaftlicher Sichtweise etablierten sich die von mir ermittelten Produkte im unteren Preissegment. Ich empfehle die Celoxprodukte in Form von Celox Trauma Gauze und Celox Applikator. Diese beiden Produkte decken ein sehr breites Versorgungsspektrum ab und können je nach Bedarf und Situation miteinander kombiniert werden. Ein weiterer Produktfavorit ist das HCCG. Jenes weist die gleichen Eigenschaften wie die Celoxprodukte auf. Den einzig nennenswerten Unterschied stellt der MAP- Abfall nach 5min im Gegensatz zu CXA und CXTG dar. Die Chitosanprodukte stellen keine Kontraindikationen bei der Anwendung in der präklinischen Versorgung dar.

9. Zusammenfassung

Ich habe mich mit Fachliteratur, Studien, Thesen, internationalen-, nationalen Versorgungsstrategien, behördlichen Fachexpertisen und Herstellerangaben auseinandergesetzt und meine praktischen Erfahrungswerte in der Handhabung und Anwendung mit einfließen lassen. Deshalb habe ich zusammenfassend folgende Erkenntnisse bezüglich dem Einsatz von Hämostatika im präklinischen Bereich erlangt. Es gibt sicherlich kein Produkt das zu 100% alte Versorgungsstrategien bei Blutungen in traumatischen Situationen ersetzt. Jedoch bin ich davon überzeugt, dass der zielgerichtete Einsatz von Blutstillern in der präklinischen Notfallrettung einen deutlichen Rückgang der Mortalität durch einen horrenden Blutverlust zur Folge hat. Denn gerade bei unzureichender Versorgungsqualität und minderwertigen Materialien kommt es in der Akutphase (im militärischen Bereich spricht man von den „platinum five minutes“) bei der Versorgung von traumatischen Verletzungen zu exorbitanten Blutverlusten. In meiner Facharbeit konnte ich die gewinnbringenden Eigenschaften von Hämostatika bezüglich der effizienteren Patientenversorgung belegen. Sicherlich war der Einsatz von Hämostatika in der zivilen Notfallrettung vor einigen Jahren ein Thema ohne jegliche Diskussionsgrundlage, da die Produktnebenwirkungen mit den zu erzielenden Vorteilen bei Anfangsprodukten in keinem Verhältnis standen. Dies hat sich jedoch durch die Produktmodifikationen und zahlreichen Tests in Tierversuchsstudien maßgeblich verändert. Die Produkte weisen nahe zu keine Nebenwirkungen oder postembolisches Risiko mehr auf. Weiterhin stellt sich die Entfernung hämostatischen Produkte CXA, CXTG und HCCG im innerklinischen Bereich als komplikationslos dar. Deshalb bin ich davon sehr überzeugt, dass die Anwendung von Hämostatika bei Stich- und Schussverletzungen oder bei Verletzungen in schwierigen Körperregionen einen großen Vorteil für den Patienten birgt. Was sich beim Einsatz von Hämostatika noch als positiver Nebeneffekt einstellt ist der Zeitgewinn gegenüber der konventionellen Wundversorgung mit dadurch eventuell entstehender Rezidivblutung. Abschließend erachte ich an Hand der Fakten den Einsatz von Hämostatika in der Präklinik als zwingend notwendig, um so den Versorgungsstandart zu novellieren und das „Patienten- Come- Out“ zu erhöhen und die Mortalität von Traumapatienten zu senken.

Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1 Schema der Gerinnungsaktivierung an der Gefäßwand: Innere Medizin. Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek, K. (Hrsg.) 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag 2004 S. 268 Abb 10.49

Abbildung 2 Darstellung der Gerinnunskaskade: Innere Medizin. Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek, K. (Hrsg.) 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag 2004 Seite 266 Abb. 10.48

Abbildung 3 Harenberg J.(2009): Aktivatoren und Inhibitoren der Fibrinolyse. Innere Medizin, Hämostaseologie, Duale Reihe, 2. Auflage. Stuttgart: Thieme Verlag, S. 1270 Abb. L1.1

Abbildung 4 Harenberg J.(2009): Ablauf der Blutgerinnung. Innere Medizin, Hämostaseologie, Duale Reihe, 2. Auflage. Stuttgart: Thieme Verlag, Seite 1270 Abb. L1.5

Abbildung 5 Zeolitesttruktur.Online im Internet: http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Zeolite-ZSM-5-3D- vdW.png&filetimestamp=2006080200584 [Stand: 19.09.2011]

Abbildung 6 Gabra, N. (2009) Chemische und enzymkatalysierte Synthesen von 2-Azido-2-desoxy-D-glucose und 2-Azido-2-desoxy- cellobiose. Wien: Diplomarbeit, Universität Wien, S.6

Abbildung 7 Strukturformel Chitin. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Chitin.svg&filetimes tamp=20070822184053 [Stand: 20.09.2011]

Abbildung 8 Finger, H. (2000): Verseifungsmechanismus von Chitin zu Chitosan. Online im Internet: http://www.chids.de/dachs/expvortr/646.pdf S.15 [Stand: 24.09.2011]

Abbildung 9: Finger, H. (2000): Strukturformel Chitosan. Online im Internet: http://www.chids.de/dachs/expvortr/646.pdf S.15 [Stand: 24.09.2011]

Abbildung 10 Chitosan Granulat und Pulver. Online im Internet: http://www.nicechem.net/Sorbic_Acid.htm [Stand: 27.09.2011]

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Abbildung 15 QuikClot Powder. Online im Internet: http://www.olive- drab.com/od_medical_quikclot.php [Stand: 09.10.2011]

Abbildung 16 QuikClot ACS+. Online im Internet: http://combat- pak.com/quikclotacs.html [Stand: 10.10.2011]

Abbildung 17 Heuer, L.(2000): Blutungszeit in Abhängigkeit von der Extremitätentemperatur. In: Prospektive Untersuchung zur Wirksamkeit der aktiven perioperativen Wärmetherapie auf den Verlauf der Körpertemperatur und den perioperativen Verlauf polytraumatisierter Patienten. Bochum: Dissertation Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität, S. 12

Abbildung 18 Heuer, L.(2000): PTT in Abhängigkeit von der Bestimmungstemperatur. In: Prospektive Untersuchung zur Wirksamkeit der aktiven perioperativen Wärmetherapie auf den Verlauf der Körpertemperatur und den perioperativen Verlauf polytraumatisierter Patienten. Bochum: Dissertation Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität, S. 12

Abbildung 19 QuikClot Combat Gauze. Online im Internet: http://www.tacticaldistributors.com/medical/medical-supplies/30- 105 [Stand: 10.10.2011]

Abbildung 20 WoundStat Granulat. Online im Internet: http://www.richmondbizsense.com/tag/woundstat/ [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 21 Thrombenbildung nach Applikation von WS im Bereich der Femoralarterie 40fach Vergrößerung. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf Fig. 15 [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 22 WS Partikeleinschwemmung in arterielle System mit Membranzerstörung 40fach Vergrößerung. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf Fig. 15 [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 23 Überlebensrate in Prozent bei einer Betrachtungszeit von 180 Minuten in der Postversorungsphase. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf Fig. 05 [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 24 Celox Granulat in verschiedenen Packungsgrößen. Online im Internet: http://www.celoxmedical.com/news_photos.htm [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 25 Temperaturentwicklung in Wunde durch Celox. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf Fig. 06 [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 26 Einsetzen der totalen Hämostase bei CX. Online im Internet: http://www.z-medica.com/ZMedica/media/photos/posters/2008--- Combat-Gauze-and-WoundStat_1.pdf [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 27 Celox Applikator in Verpackung, Vorbereitung und Anwendung. Online im Internet: http://www.celoxmedical.com/news_photos.htm [Stand: 11.10.2011]

Abbildung 28 Celox Trauma Gauze in Abpackung und Reaktion. Online im Internet: http://www.sammedical.com/celox_trauma_gauze.html [Stand: 12.10.2011]

Abbildung 29 HemCon dargestellt in der Darreichungsform und Anwendung. Online im Internet:http://www.le-west.co.uk/photos/M2741-1- F.JPG http://1.bp.blogspot.com/_k07pirzBU34/SWXEYEW99FI/AAAAAA AAAFs/nL1g0wUyYQg/s400/Agents2_Hemcon_tcm16-1258 http://www.stripes.com/polopoly_fs/1.58926.1273632583!/image/3 967677995.jpg_gen/derivatives/landscape_490/3967677995.jpg6 3.jpg [Stand: 14.10.2011]

Abbildung 30 Entwicklung des mittleren arteriellen Durckes: Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf Fig. 03 [Stand: 15.10.2011]

Abbildung 31 HemCon ChitoGauze in Abpackungs- und Darreichungsform. Online im Internet: http://www.prweb.com/releases/medical_products/Hemostatic_Dre ssing/prweb2662004.htm http://mstkorea.com/data/file/pro1/2039459033_rhBZzDCK_Chito Gauze300.jpg http://ww1.prweb.com/prfiles/2009/07/20/2662004/0_ChitoGauzeS tackedLR.jpg [Stand 18.10.2011]

Abbildung 32 Kheirabadi, B.(2004): Leberverletzung Grad V. In: Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations. Nato Research& Technology Organisation (Hrsg.) Online im Internet: ftp://ftp.rta.nato.int/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP- HFM-109-P34.pdf [Stand 19.10.2011]

Abbildung 33 Kheirabadi, B.(2004): Versorgung der Leberverletzung Grad V mit DFS. In: Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations. Nato Research& Technology Organisation (Hrsg.) Online im Internet: ftp://ftp.rta.nato.int/Pubfulltext/RTO/MP/RTO- MP-HFM-109///MP-HFM-109-P34.pdf [Stand 19.10.2011]

Abbildung 34 Kheirabadi, B.(2004): Ergebnis der Leberverletzung Grad V in der Postversorgungsphase durch DFS. In: Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations. Nato Research& Technology Organisation (Hrsg.) Online im Internet: ftp://ftp.rta.nato.int/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP- HFM-109-P34.pdf [Stand 19.10.2011]

Abkürzungsverzeichnis:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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Xie, H.; Lucchesi, L.; Teach, J.; Gregory, K.(2010): Comparison of Hemostatic Efficacy of Chito Gauze and Combat Gauze in a Lethal Femoral Arterial Injury in Swine Model. Online im Internet: http://www.docstoc.com/docs/58106777/Comparison-of-Hemostatic- Efficacy-of-ChitoGauze-and-Combat-Gauze- S. 25-3 [Stand: 20.10.2011]

Xie, H.; Lucchesi, L.; Teach, J.; Gregory, K.(2010): Comparison of Hemostatic Efficacy of Chito Gauze and Combat Gauze in a Lethal Femoral Arterial Injury in Swine Model. Online im Internet: http://www.docstoc.com/docs/58106777/Comparison-of-Hemostatic- Efficacy-of-ChitoGauze-and-Combat-Gauze- S. 25-12 [Stand: 10.10.2011]

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[...]

---

¹ Vgl. DocCheck Medical Services GmbH: Hämostase. Online im Internet: http://flexikon.doccheck.com/Blutgerinnung. [Stand: 12.09.2011]

² Vgl. Harenberg, J.(2009):Physiologie der Hämostase. In:Harenberg. J.(Hrsg.): Innere Medizin. Duale Reihe. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 1267

³ Vgl. Retzlaff S.; Mesters, R. M. (2004): Physiologie der Hämostase. In: Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek , K. (Hrsg.): Innere Medizin. 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag, S. 266 Vgl. Huppelsberg, J.; Walther, K.(2003):Kurzlehrbuch Physiologie.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 24

⁴ Vgl. Retzlaff S.; Mesters, R. M. (2004): Physiologie der Hämostase. In: Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek , K. (Hrsg.): Innere Medizin. 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag, S. 266ff. Vgl. Huppelsberg, J.; Walther, K.(2003):Kurzlehrbuch Physiologie.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 25

⁵ Vgl. Mc Swain, N. (2006): Prehospital Trauma Lifesupport. 6. Auflage. Maryland: Elsevier Mosby Verlag, S. 543, 568

⁶ Vgl. Altenburger, A. (Hrsg.): Verwundetenversorgung in der Wehrmacht. Online im Internet: http://www.lexikon-der- wehrmacht.de/Soldat/Sanitatsversorgung.htm [Stand: 12.09.2011]

⁷ Anm.: Erik Adolf von Willebrand, finnischer Arzt und Internist 01.02.1870- 12.09.1949

⁸ Vgl. Höhle, P. (2000): Zur Übertragbarkeit tierexperimenteller endovaskulärer Studien: Unterschiede der Gerinnungsund Fibrinolyse- Systeme bei häufig verwendeten Tierspezies im Vergleich zum Menschen. Dortmund: Dissertation der Medizinischen Fakultät TH Aachen, S. 14

⁹ Vgl. Petro,P. E. Petrides(2007): Blut. In: Löffler, G.; Petrides, P.E.; Heinrich, P.C. (Hrsg.): Biochemie & Pathochemie. 8. Auflage. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, S. 979ff. Vgl. Huppelsberg, J.; Walther, K.(2003):Kurzlehrbuch Physiologie.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 24f.

¹⁰ Vgl. Petro,P. E. Petrides(2007): Blut. In: Löffler, G.; Petrides, P.E.; Heinrich, P.C. (Hrsg.): Biochemie & Pathochemie. 8. Auflage. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, S. 981ff.

¹¹ Anm.: Paul Morawitz, deutscher Internist und Psychologe 03.04.1879- 01.07.1936

¹² Vgl. Retzlaff S.; Mesters, R. M. (2004): Physiologie der Hämostase. In: Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek , K. (Hrsg.): Innere Medizin. 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag, S. 268.

¹³ Vgl. Huppelsberg, J.; Walther, K.(2003):Kurzlehrbuch Physiologie.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 26

¹⁴ Vgl. Huppelsberg, J.; Walther, K.(2003):Kurzlehrbuch Physiologie.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 26f. Vgl. Retzlaff S.; Mesters, R. M. (2004): Physiologie der Hämostase. In: Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek , K. (Hrsg.): Innere Medizin. 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag, S. 268.

¹⁵ Vgl. Huppelsberg, J.; Walther, K.(2003):Kurzlehrbuch Physiologie.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 28 Vgl. Petro, P. E. Petrides(2007): Blut. In: Löffler, G.; Petrides, P.E.; Heinrich, P.C. (Hrsg.): Biochemie & Pathochemie. 8. Auflage. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, S. 987f. Vgl. Retzlaff S.; Mesters, R. M. (2004): Physiologie der Hämostase. In: Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek , K. (Hrsg.): Innere Medizin. 5. Auflage. München: Urban& Fischer Verlag, S. 270- 273

¹⁶ Vgl. Renz, H. (Hrsg.): (2003): Integrative Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin. Pathophysiologie Pathobiochemie Hämatologie. Berlin: Walther de Gruyter GmbH& Co.KG, S. 215

¹⁷ Vgl. Riess , H. (2007): Blutgerinnung. In: Van Aken, H.; Reinhardt, K.; Zimpfer, M.; Welte, T. (Hrsg.): Intensivmedizin. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 620f

¹⁸ Vgl. Riess, H. (2007): Blutgerinnung. In: Van Aken, H.; Reinhardt, K.; Zimpfer, M.; Welte, T. (Hrsg.): Intensivmedizin. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 620

¹⁹ Vgl. Graduiertenkolleg 333 (Hrsg.): Biologie menschlicher Erkrankungen. Online im Internet: http://www.anatomie.med.tu-muenchen.de/html/magdolen.html [Stand:14.09.2011]

²⁰ Vgl. Riess , H. (2007): Blutgerinnung. In: Van Aken, H.; Reinhardt, K.; Zimpfer, M.; Welte, T. (Hrsg.): Intensivmedizin. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, S. 620f

²¹ Vgl.Medizinische Fakultät der rheinischen Friedrich- Wilhelms- Universität Bonn: Hämostasiologie. Online im Internet: http://www.meb.uni-bonn.de/haematrans/Haemostaseologie/Haemosta_text.htm [Stand: 15.09.2011] Vgl. Wikipedia: Thrombin. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Thrombin [Stand: 15.09.2011]

²² Vgl.Trebsdorf, M. (2002):Biologie Anatomie Physiologie Lehrbuch und Atlas. 7. Auflage. Reinbek. Lau-Verlag GmbH

²³ Vgl.(o.N.): Physiologie des Hämostasesystems. Online im Internet: http://www.medizin- fachschaft.de/uploads/media/10._Gerinnung.pdf. [Stand:16.09.2011]

²⁴ Vgl. Medizin Medien Austria GmbH. (2006): DFP-Allgemeinmedizin: Blutgerinnung. Online im Internet: http://www.medizin-medien.at/dynasite.cfm?dssid=4169&dsmid=75955&dspaid=591493. [Stand: 16.09.2011]

²⁵ Vgl. Wikipedia: Zeolithe. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Zeolithe_(Stoffgruppe) [Stand: 19.09.2011]

²⁶ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310ff. [Stand:19.09.2011] Vgl. Dubick, M. A.(Hrsg.) (2008): Assessment of Efficancy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 2-5 [Stand: 19.11.2011]

²⁷ Anm.: Z-Medica Corporation, Firma zur Herstellung von hämostatischen Produkten. Wallingford, Conneticut, USA

²⁸ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310ff. [Stand:19.09.2011] Vgl. Dubick, M. A.(Hrsg.) (2008): Assessment of Efficancy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 2-5 [Stand: 19.09.2011] Vgl. Stuke, L. E. (Hrsg.) (2010): Prehospital topical hemostatic agents - A review of the current literature . Online im Internet: www.naemt.org/Libraries/.../Topicalhemostaticagentfinalt.sflb S.3 [Stand: 19.09.2011]

²⁹ Vgl. Wikipedia: Cellulose. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Cellulose [Stand: 19.09.2011]

³⁰ Vgl. Gabra, N. (2009) Chemische und enzymkatalysierte Synthesen von 2-Azido-2-desoxy-D-glucose und 2-Azido-2- desoxy-cellobiose. Wien: Diplomarbeit, Universität Wien, S.7

³¹ Vgl. Wikipedia: Cellulose. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Cellulose [Stand: 19.09.2011]

³² Anm. Henri Braconnot, französischer Botaniker, Chemiker und Pharmazeut 29.05.1780- 15.01.1855

³³ Anm. Antoine Odier,französischer Forscher und Biologe

³⁴ Vgl. Wikipedia: Chitin. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Chitin [Stand: 20.09.2011]

³⁵ Vgl. Alban S.(2010) Kohlenhydrate III: Aminoglykane und Glykosaminoglykane. In: Hensel, R.; Sticher, O. (Hrsg.): Pharmakognosie Phytopharmazie. 9. Auflage. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, S. 592f.

³⁶ Vgl. Wikipedia: Chitin. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Chitin [Stand: 20.09.2011] Vlg. IPN-Leibniz- Institut für die Pädagogig der Naturwissenschaften (Hrsg.) Online im Internet: http://www.voneinanderlernen.uni-kiel.de/typo3/index.php?id=30 [Stand: 20.09.2011]

³⁷ Vgl. Wikipedia: Chitin. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Chitin [Stand: 20.09.2011]

³⁸ Vgl. Finger, H. (2000): Ausarbeitung zu den Übungen im Experimentalvortrag für L-3 Studierende Chitin und Chitosan neue Rohstoffe auf dem Weg zur industrellen Nutzung. Online im Internet: http://www.chids.de/dachs/expvortr/646.pdf S.10 [Stand: 24.09.2011]

³⁹ Anm. Felix Immanuel Hoppe- Seyler, deutscher Arzt, Chemiker und Psychologe 29.12.1825- 10.08.1895

⁴⁰ Vgl. Finger, H. (2000): Ausarbeitung zu den Übungen im Experimentalvortrag für L-3 Studierende Chitin und Chitosan neue Rohstoffe auf dem Weg zur industrellen Nutzung. Online im Internet: http://www.chids.de/dachs/expvortr/646.pdf S.12f. [Stand: 24.09.2011]

⁴¹ Vgl. Gomez d'Ayala, G.; Malinconico, M.; Laurenzio. P. (2008): Marine Derived Polysaccharides for Biomedical Applications: Chemical Modification Approaches. Online im Internet: http://www.mdpi.org/molecules/papers/13092069.pdf S. 2085ff. [Stand: 24.09.2011]

⁴² Vgl. Finger, H. (2000): Ausarbeitung zu den Übungen im Experimentalvortrag für L-3 Studierende Chitin und Chitosan neue Rohstoffe auf dem Weg zur industrellen Nutzung. Online im Internet: http://www.chids.de/dachs/expvortr/646.pdf S.14, 17f. [Stand: 24.09.2011]

⁴³ Vgl. Wintermantel, E.;Suk- W. (2008): Natürliche Polymere. In: Suk-, W.; Wintermantel, E.; Maier, G. (Hrsg.) Medizintechnik Life Sience Engineeing. 4. Auflage. Berlin: Springer Medizinverlag, S. 251f.

⁴⁴ Vgl. Schorn, S.(Hrsg.) (2011):Smektit. Online im Internet: http://www.mineralienatlas.de/lexikon/index.php/MineralData?mineral=Smektit [Stand: 27.09.2011]

⁴⁵ Vgl. Dubick, M. A.(Hrsg.) (2008): Assessment of Efficancy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 5 [Stand: 27.11.2011]

⁴⁶ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 311. [Stand:27.09.2011]

⁴⁷ Vgl. Wikipedia: Smektitgruppe. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Smektitgruppe [Stand: 27.09.2011]

⁴⁸ Vgl. Wikipedia: Polyacrylsäure. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Polyacrylsäure [Stand: 27.09.2011]

⁴⁹ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310. [Stand:01.10.2011]

⁵⁰ Vgl. FS Medizintechnik Handels GmbH(Hrsg.): Celox Hämostypikum. Online im Internet: http://www.fs- medizintechnik.at/medizinprodukte/index.php?page=shop.product_details&flypage=shop.flypage_new&product_id=306& category_id=5&option=com_virtuemart&Itemid=6&vmcchk=1&Itemid=6 [Stand: 01.10.2011]

⁵¹ Anm. Medtrade Products Ltd.Electra House, Englischer Medizinkonzern

⁵² Vgl. FS Medizintechnik Handels GmbH(Hrsg.): Celox Hämostypikum. Online im Internet: http://www.fs- medizintechnik.at/medizinprodukte/index.php?page=shop.product_details&flypage=shop.flypage_new&product_id=306& category_id=5&option=com_virtuemart&Itemid=6&vmcchk=1&Itemid=6 [Stand: 01.10.2011]

⁵³ Vgl. Medtrade Products LTD.(Hrsg): Celox clots heprinized blood. Online im Internet: http://www.celoxmedical.com/docs/CELOX%20CLOTS%20HEPARINIZED%20BLOOD.pdf [Stand: 01.10.2011]

⁵⁴ Vgl. Medtrade Products LTD.(Hrsg): Celox clots blood in hypothermic conditions because it works Independently of normal blood clotting factors. Online im Internet: http://www.celoxmedical.com/docs/CELOX%20Clots%20blood%20in%20HYPOTHERMIC%20CONDITIONS.pdf [Stand: 01.10.2011]

⁵⁵ Vgl. Sokolowski:Chitoskin Die Wundauflage aus Chitosan einem Urstoff der Natur. Online im Internet: http://www.publicare.ch/m/mandanten/130/download/Chitoskin.pdf S.2. [Stand: 01.10.2011]

⁵⁶ Vgl. FS Medizintechnik Handels GmbH (Hrsg.): Celox Hämostypikum. Online im Internet: http://www.fs- medizintechnik.at/medizinprodukte/index.php?page=shop.product_details&flypage=shop.flypage_new&product_id=306& category_id=5&option=com_virtuemart&Itemid=6&vmcchk=1&Itemid=6 [Stand: 01.10.2011] Vgl. Medtrade Products LTD.(Hrsg): How Celox works. Online im Inernet: http://www.celoxmedical.com/tech_howitworks.htm [Stand:01.10.2011]

⁵⁷ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 311. [Stand:27.09.2011]

⁵⁸ Anm. Oregon Medical Laser Center, amerikanischer Biomedizin Konzern Portland Oregon

⁵⁹ Anm. Proidence Health System, amerikanische Vereinigung für Gesunheitsfürsorge

⁶⁰ Anm. HemCon Medical Technologies Inc., amerikanischer Medizintechnik- und Medizinproduktekonzern Portland Oregan

⁶¹ Anm. Dr. Kenton Gregory, amerikanischer Inernist und Kardiologe, Northwest Heartcare LLC Portland Oregon

⁶² Anm. Colonel Dr. Bill Wiesmann, amerikanischer Medizinforscher und Chemiker der US- Armee Maryland

⁶³ Vgl. HemCon Medical TechnologiesInc.: History& Mission. Online im Inernet: http://www.hemcon.com/AboutUs/HistoryMission.aspx [Stand: 04.10.2011]

⁶⁴ Vgl. Zhang,J.; Xia,W.; Liu, P.;Li,B.(2010):Chitosan Modification an Pharmaceutical/ Biomedical Applications. Online im Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2920537/pdf/marinedrugs-08-01962.pdf S.1970 [Stand: 04.10.2011]

⁶⁵ Vgl. Xie H.; Lucchesi, L.; Teach, J.; Gregory, K.: Comparison of Hemostatic Efficancy of ChtioGauze an CombatGauze in a Lethal Femoral Arterial Injury in Swine Model. Online im Internet: http://www.antpowerconsulting.com/video/brosur/Nato%20Degerlendirme%20-%20MP-HFM-182-25-REAL.pdf S.2. [Stand: 04.10.2011]

⁶⁶ Vgl. HemCon Medical TechnologiesInc.: HemCon Bandage. Online im Internet: http://www.hemcon.com/products/hemconbandageoverview.aspx [Stand:04.11.2011]

⁶⁷ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 311. [Stand:07.10.2011]

⁶⁸ Vgl. Kheirabadi ,B. (2004):Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations* . Online im Internet: http://www.google.de/#sclient=psy- ab&hl=de&site=&source=hp&q=Development+of+Hemostatic+Dressings+for+Use+in+Military+Operations*+&pbx=1&oq= Development+of+Hemostatic+Dressings+for+Use+in+Military+Operations*+&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=4207l4 207l0l5593l1l1l0l0l0l0l456l456l4-1l1l0&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.,cf.osb&fp=17de975489b73ad8&biw=1228&bih=528 S. 34- 1f. [Stand: 07.10.2011]

⁶⁹ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 312f. [Stand:27.09.2011]

⁷⁰ Vgl. Kheirabadi ,B. (2004):Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations* . Online im Internet: http://www.google.de/#sclient=psy- ab&hl=de&site=&source=hp&q=Development+of+Hemostatic+Dressings+for+Use+in+Military+Operations*+&pbx=1&oq= Development+of+Hemostatic+Dressings+for+Use+in+Military+Operations*+&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=4207l4 207l0l5593l1l1l0l0l0l0l456l456l4-1l1l0&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.,cf.osb&fp=17de975489b73ad8&biw=1228&bih=528 S. 34-2- 34-5. [Stand: 07.10.2011]

⁷¹ Vgl. Z- Medica Coperation: QuikClot 1st and 2nd Generation Zeolite Products: Online im Internet: http://www.z- medica.com/healthcare/How-QuikClot-Works/QuikClot-1st-and-2nd-Generation.aspx [Stand: 09.10.2011]

⁷² Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310f. [Stand: 09.10.2011]

⁷³ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310f. [Stand: 10.10.2011] Vgl. Gordy, D., S.; Rhee, P.; Schreiber, M., A. (2011): Military applications of novel hemostatic devices: Online im Internet: ftp://124.42.15.59/ck/2011-02/165/099/069/082/Military%20applications%20of%20novel.pdf S. 43f [Stand: 10.10.2011]

⁷⁴ Vgl. Z- Medica Coperation: QuikClot 1st and 2nd Generation Zeolite Products: Online im Internet: http://www.z- medica.com/healthcare/How-QuikClot-Works/QuikClot-1st-and-2nd-Generation.aspx [Stand: 10.10.2011] Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310f. [Stand: 10.10.2011]

⁷⁵ Vgl. Gordy, D., S.; Rhee, P.; Schreiber, M., A. (2011): Military applications of novel hemostatic devices: Online im Internet: ftp://124.42.15.59/ck/2011-02/165/099/069/082/Military%20applications%20of%20novel.pdf S. 43f [Stand: 10.10.2011]

⁷⁶ Vgl.Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 10 [Stand: 11.10.2011]

⁷⁷ Vgl. Schobersberger, W.(2011): Gerinnungsmanagement beim Polytrauma. Online im Internet: http://www.intensiv- innsbruck.at/education/gerinnung_schobi.htm S.1[Stand: 10.10.2011] Vgl. Heuer, L.(2000): Einfluß der Hypothermie auf die Blutgerinnung. In: Prospektive Untersuchung zur Wirksamkeit der aktiven perioperativen Wärmetherapie auf den Verlauf der Körpertemperatur und den perioperativen Verlauf polytraumatisierter Patienten. Bochum: Dissertation Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität, S. 12f.

⁷⁸ Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 10 [Stand: 11.10.2011]

⁷⁹ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310f. [Stand: 10.10.2011]

⁸⁰ Vgl. Z- Medica Coperation: How QuikClot Works. Online im Internet: http://www.z-medica.com/healthcare/How- QuikClot-Works/How-QuikClot-Works.aspx [Stand: 10.10.2011]

⁸¹ Vgl. Wikipedia: Koalin. Online im Internet: http://de.wikipedia.org/wiki/Kaolin [Stand: 10.10.2011]

⁸² Vgl. Z- Medica Coperation: How QuikClot Works. Online im Internet: http://www.z-medica.com/healthcare/How- QuikClot-Works/How-QuikClot-Works.aspx [Stand: 10.10.2011] Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 312 [Stand: 10.10.2011]

⁸³ Vgl. Xie, H.; Lucchesi, L.; Teach, J.; Gregory, K.(2010): Comparison of Hemostatic Efficacy of Chito Gauze and Combat Gauze in a Lethal Femoral Arterial Injury in Swine Model. Online im Internet: http://www.docstoc.com/docs/58106777/Comparison-of-Hemostatic-Efficacy-of-ChitoGauze-and-Combat-Gauze- [Stand: 10.10.2011]

⁸⁴ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310. [Stand: 10.10.2011]

⁸⁵ Anm. Trauma Cure Inc., Bethesda, MD, amerikanische Biologiefirma die mit der Herstellung von WoundStat betraut war.

⁸⁶ Vgl. Granville, C., J.; Jacobs, N.; Midwinter, M., J.(2010): Pre-hospital haemostatic dressings: A systematic review. Online im Internet: http://citerahiadesgenettes.hautetfort.com/media/00/01/3315550226.pdf S. 7f. [Stand: 11.10.2011] Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 10 [Stand: 11.10.2011]

⁸⁷ Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 10 [Stand: 11.10.2011] Vgl. Granville, C., J.; Jacobs, N.; Midwinter, M., J.(2010): Pre-hospital haemostatic dressings: A systematic review. Online im Internet: http://citerahiadesgenettes.hautetfort.com/media/00/01/3315550226.pdf S. 7f. [Stand: 11.10.2011] Präklinischer Einsatz von Hämostatika

⁸⁸ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 311 [Stand: 11.10.2011]

⁸⁹ Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 21 [Stand: 11.10.2011]

⁹⁰ Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 9 [Stand: 11.10.2011]

⁹¹ Vgl. Medtrade, P.(2010):CELOX CLOTS BLOOD FAST ! CELOX Clots blood in HYPOTHERMIC CONDITIONS because it works Independently of normal blood clotting factors. Online im Internet: http://www.celoxmedical.com/docs/CELOX%20Clots%20blood%20in%20HYPOTHERMIC%20CONDITIONS.pdf [Stand: 11.10.2011]

⁹² Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 10 [Stand: 11.10.2011]

⁹³ Vgl. Chinook M. (2011): Celox Applicator 6gr. Online im Internet: http://www.chinookmed.com/cgi- bin/item/05169/search/%2DCELOX%2DA%2D%28Applicator%2C%2D6%2Dgr%29%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2 D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D%2D [Stand: 18.10.2011]

⁹⁴ Vgl. SAM M. (2011): Celox Trauma Gauze, dual purpose Hemostatic Gauze for treating traumatic wounds 1st and 2nd degree burns. Online im Internet: http://www.sammedical.com/uploads/CELOX_traumagauze-flyer-2.pdf [Stand: 18.10.2011]

⁹⁵ Vgl. SAM M. (2011) Celox Trauma Gauze, dual purpose Hemostatic Gauze for treating traumatic wounds 1st and 2nd degree burns. Online im Internet: http://www.sammedical.com/uploads/CELOX_traumagauze-flyer-2.pdf [Stand: 18.10.2011]

⁹⁶ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310. [Stand: 18.10.2011]

⁹⁷ Anm. The Journal of TRAUMA Injury Infection, and Critical Care, amerikanische Institution für Traumarichtlinien

⁹⁸ Anm. Ian Wedmore, amerikanische Spezialistin für Notfallmedizin

⁹⁹ Anm. Bijan Kheirabadi, amerikanischer Biomediziner im medical center of Maryland

¹⁰⁰ Vgl. Wedmore, I. et. al.: A SPECIAL REPORT ON THE CHITOSAN-BASED HEMOSTATIC DRESSING: EXPERIENCE IN CURRENT COMBAT OPERATIONS. Online im Internet: http://www.goarmyreservedocs.com/a- T_Hemostatic.html [Stand: 18.11.2011]

¹⁰¹ Vgl. Dubick, M.(2008): Assessment of Efficacy of New Hemostatic Agents in a Model of Extremity Arterial Hemorrhage in Swine. Online im Internet: http://www.tacmedsolutions.com/07/pdf/08_hemostatic_report.pdf S. 12- 15 [Stand: 11.10.2011]

¹⁰² Anm. NAEMT, nationale Vereinigung der amerikanischen Paramedics

¹⁰³ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 311 [Stand: 19.10.2011]

¹⁰⁴ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310 [Stand: 20.10.2011]

¹⁰⁵ Vgl. HemCon Medical TechnologiesInc.: History& Mission. Online im Internet: http://www.hemcon.com/Products/ChitoGauzeHemostaticGauzeOverview.aspx [Stand: 20.10.2011]

¹⁰⁶ Vgl. Xie, H.; Lucchesi, L.; Teach, J.; Gregory, K.(2010): Comparison of Hemostatic Efficacy of Chito Gauze and Combat Gauze in a Lethal Femoral Arterial Injury in Swine Model. Online im Internet: http://www.docstoc.com/docs/58106777/Comparison-of-Hemostatic-Efficacy-of-ChitoGauze-and-Combat-Gauze- S. 25-3 [Stand: 20.10.2011]

¹⁰⁷ Vgl. Xie, H.; Lucchesi, L.; Teach, J.; Gregory, K.(2010): Comparison of Hemostatic Efficacy of Chito Gauze and Combat Gauze in a Lethal Femoral Arterial Injury in Swine Model. Online im Internet: http://www.docstoc.com/docs/58106777/Comparison-of-Hemostatic-Efficacy-of-ChitoGauze-and-Combat-Gauze- S. 25- 12 [Stand: 10.10.2011]

¹⁰⁸ Vgl. Kheirabadi, B.; Pusateri, A.; Sondeen, J.; Delgado, A.; Modrow, H.; Hess, J.; Holcomb, J. (2004): Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations*. Online im Internet: ftp://ftp.rta.nato.int/Pubfulltext/RTO/MP/RTO- MP-HFM-109///MP-HFM-109-P34.pdf S.34-3- 34-6 [Stand: 20.10.2011]

¹⁰⁹ Vgl. Parker, P.(2009): Novel Haemostatic Dressings. Online im Internet: http://www.ramcjournal.com/2009/dec09/lawton.pdf S. 310 [Stand: 20.10.2011]