Evidenzbasierte, analytische Auseinandersetzung unter der Fragestellung der Patientensicherheit in der Anästhesie

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Ziel der Arbeit

2 Begriffsdefinitionen
2.1 Anästhesie
2.1.1 Anästhesieteam
2.1.2 Größenordnungen der anästhesiologischen Leistungen in Deutschland
2.1.3 Anästhesie und Sicherheit in der Deklaration von Helsinki
2.2 Der Stellenwert der Patientensicherheit für die Leistungserbringer
2.2.1 Patientensicherheit im Blickwinkel des demografischen Wandels

3 Behandlungsfehler und Human Factors
3.1 Fehler- und Unfallentstehung in der Anästhesie
3.1.1 Klassifikation von Fehlern
3.1.2 Fehlerarten
3.1.3 Fehler in der Planung und Ausführung
3.1.4 Fehler in der Teamarbeit
3.1.5 Regelverstöße, Grenzverschiebungen, Regelverletzungen und Routine- übertretungen
3.1.6 Erlernte Sorglosigkeit
3.1.7 Fehler in der anästhesiologischen Patientenversorgung
3.2 Human Factors
3.2.1 Human Factors in der Anästhesie
3.2.2 Ebenen der Human Factors-Forschung

4 Reduktion menschlicher Fehlerquellen in der Anästhesie
4.1 Instrumente der Organisation
4.1.1 Risikomanagement im Krankenhaus
4.1.2 Fehlermanagement im Krankenhaus
4.1.3 Qualitätsmanagement im Krankenhaus
4.1.4 IRS/CIRS
4.1.5 Standards (SOP)
4.1.6 Checklisten
4.1.7 CRM/ACRM
4.1.8 Fort- und Weiterbildung, E-Learning, psychologische Hilfen, Motivation
4.1.9 Sprach- und Kulturschulungen für ausländische Mitarbeiter
4.2 Ebene des Teams
4.2.1 Kommunikation im Team
4.2.2 Soziale Fähigkeiten im Team
4.2.3 Fehlervermeidung im Anästhesieteam
4.3 Individuelle Ebene der Fehlervermeidung

5 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Vorwort

In fast 20 Jahren beruflicher Tätigkeit auf Intensivstationen und in Anästhesieabteilun- gen verschiedener Krankenhäuser habe ich „menschliche Fehler” erlebt und auch ei- gene Fehler gemacht. Viele dieser Fehler sind mir nachhaltig in Erinnerung geblieben. Von diesen Fehlern profitiere ich und die gegenwärtigen Patienten¹ bis heute. Menschliches Fehlverhalten kann die Patientensicherheit in der Anästhesie gefährden. Anästhesiepersonal sollte sich dessen bewusst sein. Eine entsprechende Selbstrefle- xion über die eigene berufliche Tätigkeit, das Verständnis über diese Problematik, ein offener Umgang mit Fehlern und Veränderungsbereitschaft sind dafür unabdingbar. Die Intensiv- und Anästhesiemedizin ist ebenso wie andere Hochrisikobereiche ein technisch und organisatorisch sehr komplexes und risikoreiches Arbeitsumfeld. Die Anästhesie kann deshalb vom Fehlermanagement aus anderen Berufen profitieren (z.B. Luftfahrt). Genau wie man sich selbstverständlich in ein Flugzeug setzt, um sicher von A nach B zu fliegen, so sollte jeder Patient eine sichere Narkose erhalten. In der Anästhesie werden nicht nur medizinisch-technische Aufgaben erfüllt. Der Schwerpunkt liegt im menschlichen Handeln.

Ein afrikanisches Sprichwort sagt: „Der Mensch ist die beste Medizin des Menschen“ (aus Nigeria). Darin wird deutlich, dass gesundheitliche Versorgung von Menschen ausgeführt wird. In erster Linie helfen Menschen und das nehmen die Patienten wahr. Vor allem die Beschäftigten in der Anästhesie tragen eine hohe Verantwortung für die Patienten. Dieser Verantwortung durch den steigenden Ökonomisierungsdruck im Gesundheitswesen gerecht zu werden, wird zunehmend schwieriger.

Während der Recherche für diese Studienarbeit wurde mir die Wichtigkeit und Kom- plexität der Thematik bewusst. Es ist mir daher ein großes Anliegen, menschliche Feh- ler in der Anästhesie und Patientensicherheit zu thematisieren, um Denkanstöße, Pro- zessveränderungen und Hilfestellung für die Mitarbeiter der Anästhesie geben zu können.

Studienarbeit Mirko Klein

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Patientensicherheit und Risikomanagement im Pflege- und Krankenhausalltag

Abbildung 2: Ebenen und Faktoren für Fehlhandlungen

Abbildung 3: Das Eisbergmodell

Abbildung 4: Die Dynamik der Unfallentstehung/ „Käsescheibenmodell“

Abbildung 5: Behandlungsfehler - Spitze des Eisberges

Abbildung 6: Fehlerklassifikationen nach James Reason

Abbildung 7: CRM-Simulator-Teamtraining im realen Krankenhausoperationssaal

Abbildung 8: CRM-Simulaton „schwieriger Atemweg“ im realen Umfeld.

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Fehlerarten nach Busse und Wright

Tabelle 2: Häufigkeit von Fehlern in der Anästhesie und im Aufwachraum

Tabelle 3: Die verschiedenen Bedeutungen von Human Factors²

Tabelle 4: Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen in der Anästhesiepflege

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

Die Sicherheit der Menschen ist in unserer westlichen Gesellschaft ein wesentlicher Eckpfeiler des Zusammenlebens. Viele Bereiche der Gesellschaft haben gesetzliche und organisatorische Vorgaben, die der Sicherheit der in der Gesellschaft lebenden Menschen dienen. So steht im Artikel 1 des Grundgesetzes Absatz 1: „Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatli- chen Gewalt.“ (http://www.gesetze-im-internet.de; abgerufen am 31.05. 2013). Dieses gilt auch für die kranken Menschen in unserer Gesellschaft. Schon in der Antike sahen sich Ärzte und Heiler dem Ziel verpflichtet, dem Patienten zumindest keinen weiteren Schaden zuzufügen. Das lateinische „primum non nocere“ oder „primum nihil nocere“ beschrieb das sehr früh und ist Bestandteil des Hippokratischen Eides. Patienten si- cher zu behandeln und gleichzeitig zu schützen sind die Hauptaufgaben unseres Ge- sundheitswesens (http://www.mds-ev.de; abgerufen am 01.06.2013).

Die Medizin in Deutschland zählt zu den professionellsten der Welt. Gut ausgebildetes ärztliches und nichtärztliches Personal versorgt Patienten in technisch gut ausgestatte- ten Krankenhäusern. Dennoch kommt es in Krankenhäusern zu vielen vermeidbaren Patientenschäden, an denen auch Anästhesiepersonal beteiligt ist. Die anästhesiebedingte Mortalität ist in den letzten 20 Jahren von 25-50/1 Mio. Anäs- thesien auf 3,4/1 Mio. Anästhesien gesunken. Das ist zurückzuführen auf Fortschritte im Monitoring, bei den Narkosemedikamenten und der Ausbildung des Personals. Gleichzeitig gewinnt allerdings die anästhesiebedingte Morbidität zunehmend an Be- deutung (z.B. hypoxischer Hirnschaden, Magensaftaspiration mit Pneumonie, ARDS und Zahnschäden). Diese Komplikationen führen zu großem Leid für die Patienten und Angehörigen, das in keinem Verhältnis zur Grunderkrankung und zum durchgeführten Eingriff steht. Es werden mehr und mehr Behandlungsfehler aufgedeckt. Gleichzeitig nimmt die Anspruchshaltung und Klagebereitschaft von Patienten zu. Zwischenfälle führen nicht nur zu menschlichem Leid, sie erhöhen auch den Krankenhausaufenthalt und die Behandlungskosten (vgl. Möllemann et al. 2005, S. 377).

Wenn Fehlhandlungen öffentlich werden, entsteht ein Vertrauensverlust. Dieser führt zu enormen Schaden für das Unternehmen Krankenhaus. Die dramatischen Folgen einer rückenmarksnahen Anästhesie bei nicht beachteter bzw. dokumentierter blutge- rinnungshemmender Medikation, Medikamentenverabreichungen trotz bekannter Aller- gien, Seitenverwechslungen bei Operation oder die Folgen unbemerkter oder zu spät bemerkter Mängel beim Anästhesieequipment sind hierfür bekannte Beispiele (vgl. Trimmel et al. 2013, S. 53).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Patientensicherheit und Risikomanagement im Pflege- und Krankenhausalltag (Paula 2007, S. 7)

Die Krankenhausbehandlung und Patientensicherheit wird von der Gesellschaft immer kritischer und nicht mehr als selbstverständliche Basisleistung wahrgenommen (siehe Abb. 1). Ein erhöhtes mediales Interesse am Thema Patientensicherheit ist verstärkt festzustellen (z.B. aktuell ZEIT °37, 05.09.2013). Einen wichtigen Anteil an dieser ge- sellschaftlichen Aufmerksamkeit haben u.a. Veröffentlichungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, in denen Ärzte und Pflegekräfte von Fehlern aus ihrem Klinik- und Praxisalltag berichteten (vgl. Schmidt et.al. 2010, S. 722). Es gibt keine genauen wis- senschaftlich validierten Daten über Behandlungsfehler in Krankenhäusern. Somit ste- hen nur Hochrechnungen und Schätzungen zur Verfügung, die ebenfalls zu hinterfra- gen wären. Viele Publikationen und Annahmen befassen sich mit Zwischenfällen und Fehlern in der Medizin. Nachfolgend werden dafür einige Beispiele angeführt.

Der amerikanische IOM-Report wertete Daten aus zwei Studien aus. Diese Studien (HMPS und UCMPS) hatten immense gesundheitspolitische Tragweite. Eine sehr ge- naue retrospektive Analyse von fast 50000 Patientenakten ergab alarmierende Zahlen für die Patientensicherheit in den Krankenhäusern. So traten medizinische Behand- lungsfehler (adverse event) bei 2,9-3,7 % der stationär aufgenommenen Patienten auf. Es wurde geschätzt, dass zwischen 44000 und 98000 Personen an Krankenhausbe- handlungsfehlern versterben, 3-4 % der Patienten eine Komplikation erleiden, möglich- erweise mehr Menschen an den Konsequenzen medizinischer Diagnostik und Thera- pie versterben, als an den häufigsten Karzinomen oder an den Folgen eines Polytraumas und etwa 80 % der unerwünschten Ereignisse auf menschliches Fehlverhalten oder Nachlässigkeit zurückzuführen sind (vgl. St. Pierre 2011, S. 6). Studien aus Australien und Kanada beziffern die Inzidenz medizinischer Fehler zwischen 2,9% und 10,8%, wobei hierbei eine Letalitätsrate von 4,9% bis 13,6% angenommen wird (vgl. Gausmann 2010, S. 10).

Ähnliche Zahlen werden für viele westliche europäische Gesundheitssysteme angenommen. Diese Schätzungen wurden 2003, vom „Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen” auf Deutschland übertragen. Demnach versterben jährlich 15000-50000 Personen an medizinischen Behandlungsfehlern (vgl. Dieckmann, Rall 2012, S. 238).

In der Zeitschrift „Der Anaesthesist“ werden aus einer Studie von Gausmann und Petry von 2004 für Deutschland 40000 Behandlungsfehler pro Jahr angenommen. Darin werden auch von den Versicherern 12000 nachgewiesene Behandlungsfehler pro Jahr bestätigt (vgl. Schmidt et al. 2010, S. 722).

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit errechnete in der Agenda Patientensicherheit 2007 die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten, während eines Klinikaufenthaltes an einem medizinischen Fehler zu sterben, mit einer Prävalenz zwischen 1:600 und 1:200. Das Robert Koch Institut kam unter der vereinfachten Annahme der Vergleich- barkeit des deutschen und amerikanischen Gesundheitssystems zu dem Ergebnis, dass sich jährlich bis zu 40000 vermeidbare Zwischenfälle in Krankenhäusern ereignen (vgl. Hansis et.al. 2001, S.6).

Nach Angaben des BMG, des AOK-Bundesverbandes und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. erkranken jedes Jahr 500000 Menschen im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes an einer nosokomialen Infektion, 4% der Patienten, die internistisch medikamentös behandelt werden, haben gefährliche Wechselwirkungen und Nebenwirkungen. Außerdem werden 40000 Vorwürfe eines medizinischen Behandlungsfehlers erhoben (12000 davon werden anerkannt) und sind 17000 Todesfälle vermeidbar gewesen (vgl. Borgwart et al. 2010, S. 2).

In vielen Argumentationen gelten diese Annahmen als die Spitze des Eisberges. Jeder in der Medizin tätige Mitarbeiter weiß aber, dass diesen Schätzungen eine Zahl an schweren, mittleren und leichten Patientenschäden gegenübersteht. Weiterhin werden Fehler, die ihnen selbst oder anderen unterlaufen oft korrigiert, bevor ein Schaden ent- steht (vgl. Dieckmann, Rall 2012, S. 238). Diese verschiedenen Schätzungen werden von Medizinern und Wissenschaftlern kontrovers diskutiert. Das Problem kann über- schätzt oder unterschätzt werden. Es leichtfertig abzutun, sollte man dagegen nicht.

Die Zahlen weisen auf ein Grundproblem des Gesundheitswesens hin. In der Medizin wurden Behandlungsfehler in der Vergangenheit selten publik gemacht. Vorherrschend im System der Gesundheitsversorgung war das negative und sanktionsbeladene „cul- ture of blame“. Dadurch wurde es lange verpasst, die wahren Gründe für Fehler zu finden. Oft wird noch nach Schuldigen, anstatt nach systematischen, latenten Fehlern, schlechten Rahmenbedingungen und Ursachen gesucht (vgl. Rall 2009, S. 318). Es setzt sich erst langsam die Erkenntnis durch, dass das Potenzial für Verbesserungen groß ist.

Wie in anderen Organisationen aus der Hochrisikobranche auch, muss in der Medizin eine Fehlerkultur entwickelt werden, die in erster Linie den Patienten schützen soll. Erst seit ca. 5-10 Jahren werden Fehler in der Medizin thematisiert. Im Vergleich zu anderen Hochrisikobereichen stellte man sich dem Risiko von Behandlungsschäden nicht konsequent genug. Nun ist auch hier ein Umdenken zu erkennen. Dass Fehler in der Medizin entstehen, wird nicht mehr angezweifelt und verschwiegen. So werden zum Beispiel in der aktuellen Behandlungsfehler-Statistik der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2012 vom 17.06.2013 Behandlungsfehler thematisiert und öffentlich gemacht (vgl. Pressemitteilung der Bundesärztekammer, http://www.bundes- aerztekammer.de; abgerufen am 21.06.2013).

1.1 Ziel der Arbeit

Ziel dieser Studienarbeit ist es, Patientensicherheit aus dem Blickwinkel der klinischen Anästhesie zu betrachten. Dabei werden folgende Fragen beantwortet:

- Was sind Behandlungsfehler?
- Welche Bedeutung haben Patientenschäden und Behandlungsschäden?
- Welchen Anteil trägt die Anästhesie am Problem der Behandlungsfehler und Patientenschäden?
- Welche Gefahren gehen für den Patienten von der Anästhesie aus?
- Welchen Anteil haben dabei der Einzelne, die Mitglieder des Anästhesieteams und die Organisation?
- Welche Faktoren sind in der Lage, auf Organisations-, Team- und Mitarbeiter- ebene die Arbeit in Anästhesieteams sicherheitsrelevant zu verbessern?

In diesem Zusammenhang wird sich mit dem „Faktor Mensch“ in der klinischen Anäs- thesie beschäftigt. Ausgehend vom Thema Sicherheit, soll der Frage nachgegangen werden, ob Erfahrungen aus dem Risikomanagement verschiedener Hochrisikoberei- che dazu genutzt werden können, in der Anästhesie eine Fehlerkultur zu generieren, zu stärken und dauerhaft zu implementieren.

Es ist wichtig, alle im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen für dieses Thema zu sensibilisieren. In der Studienarbeit wird das Thema verstärkt aus der Sicht der Anästhesiepflege betrachtet. Basierend auf der aktuellen Literatur (Literaturstudie), werden relevante Problemlösungsansätze hergeleitet.

Im 1. Kapitel erfolgt eine allgemeine Einführung in das Problem von Patientenschäden im Krankenhaus und in der Anästhesie. Anschließend wird das Ziel formuliert und der Aufbau der Studienarbeit dargestellt.

Im 2. Kapitel werden Begriffe definiert, Zusammenhänge von Patientenbehandlung, Patientensicherheit, Gesundheitssystem, Krankenhaus und Anästhesie beschrieben. Darüber hinaus wird der Ist-Zustand der Patientensicherheit in der Anästhesie skizziert. Kapitel 3 stellt Behandlungsfehler in der Medizin allgemein dar und beschäftigt sich mit ihren menschlichen Ursachen (Human Factors).

Probleme der Patientensicherheit in der Anästhesie werden beispielhaft aufgezeigt. Werkzeuge und Instrumente zur Problemlösung werden im Kapitel 4 auf verschiedenen Ebenen geschildert.

Das Fazit der Studienarbeit erfolgt in Kapitel 5.

2 Begriffsdefinitionen

In diesem Abschnitt der Arbeit sollen die Kernbegriffe: Patientensicherheit, Anästhesie und Krankenhaus problembezogen definiert werden. Die nachfolgenden Definitionen dienen als Grundlage für die analytische Problembetrachtung.

Unter Patientensicherheit wird die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse während des Behandlungs- und Versorgungsprozesses verstanden. Das ist zu 100 Prozent nicht möglich, weswegen Patientensicherheit auch definiert wird, als Reduktion des Risikos vermeidbarer Patientenschäden auf ein Minimum. Unerwünschte Ereignisse sind schädliche, vermeidbare oder unvermeidbare Vorkommnisse, die eher auf der Behandlung als auf Erkrankungen beruhen (vgl. Siebert 2011, S. 27).

Die Anästhesie trägt durch die unmittelbare und intensive Anwendung am Patienten eine hohe Verantwortung für die Patientensicherheit. Die klinische Anästhesie sieht sich immer komplexeren aktuellen Anforderungen ausgesetzt. Steigendes Arbeitsauf- kommen, hoher Leistungsdruck und Patientenerwartungen, Schnittstellenprobleme und Planungsmängel generieren unerwünschte Ereignisse. Mängel bei den nichtmedizini- schen Faktoren (Non-Technical Skills), wie Kommunikations- und Informationsdefizite, Probleme der Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen, sowie das Missach- ten von Arbeitsschritten im Klinikalltag und menschliches Versagen, gehören zu den größten Risikofaktoren in der Medizin. Weiterhin haben ökonomische Prozesse direk- ten Einfluss auf die Patientensicherheit. Die zunehmende Verdichtung von Prozessen, sowie die Gliederung der Verantwortlichkeit einzelner Disziplinen und Berufsgruppen in Teilprozesse, erhöhen das Risiko für Patientenschäden (vgl. Trimmel et al. 2013, S. 53).

In der Anästhesie wird der Patient einer Vielzahl an invasiven und nichtinvasiven Risi- ken ausgesetzt. Er befindet sich in einer physischen wie psychischen Extremsituation. Die Krankenhausorganisation und die Beschäftigten in der Anästhesie müssen ge- meinsam alles Nötige veranlassen, um Schäden, Gefahren und Fehler für den Patien- ten zu erkennen, zu vermeiden, zu minimieren und zu beseitigen. Für Krankenhäuser ist es insofern schon aus ökonomischen Erwägungen heraus notwendig, anästhesiolo- gische und organisationsbetriebliche Vorkommnisse systematisch zu minimieren oder zumindest zu beherrschen. Zwischenfälle in der klinischen Patientenversorgung scha- den dem Patienten, dem Image des Krankenhauses und erhöhen in der gerichtlichen Auseinandersetzung die Kosten. Für Krankenhäuser schlagen sich diese in den stei- genden Haftpflichtversicherungsprämien nieder. So sehen viele Haftpflichtversicherer bei steigenden Behandlungsfehlern in Krankenhäusern keinen wirtschaftlichen Erfolg mehr und ziehen sich aus dem Markt zurück. Schon jetzt gibt es unversicherte Kran- kenhäuser. Es ist entscheidend, jene Quellen auszumachen und zu beseitigen, welche die Sicherheit der Patienten in der Anästhesie gefährden.

Zum Verständnis hierfür wird nachfolgend die Fachabteilung der Anästhesie, ihre Aufgaben und das Anästhesiepersonal näher beschrieben.

2.1 Anästhesie

Die medizinische Fachabteilung der Anästhesie versorgt in Deutschland jeden Tag Patienten in der ambulanten und stationären Behandlung. Diese anästhesiologischen Leistungen sind vielfältig und befassen sich mit den wissenschaftlichen Grundlagen und der praktischen Anwendung bei der Vor- und Nachbereitung sowie der Durchfüh- rung bei den verschiedensten Narkosen, der Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen des Patienten während operativer Eingriffe, der Wiederbelebung, der Intensivmedizin, der Schmerztherapie und Aufgaben im Rettungsdienst. Bei diesen Aufgaben werden die Anästhesisten von ihren Kollegen aus den verschiedensten Fachrichtungen und dem Pflege-, Fachpflege- und Rettungspersonal ständig oder teilweise unterstützt (vgl. Roche Lexikon Medizin 2003, http://www.tk.de; abgerufen am 18.05.2013).

Anästhesie (griechisch anaisthesia - Wahrnehmung) bedeutet Unempfindlichkeit ge- genüber Schmerz-, Temperatur- und Berührungsreizen. Diese kann infolge einer Stö- rung des peripheren oder zentralen Nervensystems oder als erwünschtes Ergebnis einer Narkose bzw. Lokalanästhesie auftreten (vgl. Pschyrembel 1993, S.72). Die Lehre von der Narkose ist die Anästhesiologie, bei der ein Zustand der Bewusstlo- sigkeit und Schmerzlosigkeit induziert wird, durch den chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und Abwehrreaktionen durch- führbar sind. Diese Empfindungslosigkeit wird auch als Anästhesie bezeichnet (vgl. Larsen, 2012, S. 5).

2.1.1 Anästhesieteam

Das Anästhesieteam setzt sich zusammen aus einem Facharzt für Anästhesiologie oder einem Assistenzarzt, der von einem anästhesiologischen Oberarzt oder Chefarzt jederzeit unterstützt werden kann. Dem Anästhesisten steht eine examinierte Pflege- kraft zur Seite, die idealerweise eine zweijährige Fachweiterbildung zur Fachkraft für Intensivpflege und Anästhesie besitzt. Der Anästhesist ist gegenüber der Anästhesie- pflegekraft weisungsbefugt- und berechtigt. Gemeinsam bereiten sie den Patienten für die geplante Narkose vor, führen sie durch, überwachen den Patienten und übergeben ihn nach der Narkose dem AWR oder der entsprechenden Station. Hierbei erfolgt eine vertikale Arbeitsteilung, bei der die Anästhesiepflegekraft die ihr übertragenen Aufga- ben nach dem Delegationsprinzip durchführt. Dementsprechend haftet das nachgeord- nete Anästhesiepflegepersonal in seinem Arbeitsbereich, für die übertragenen Aufga- ben primär selbst. Es erfolgt eine partnerschaftliche Zusammenarbeit von wissen- schaftlich ausgebildeten Vollspezialisten und qualifizierten nichtärztlichen Personal. Es gilt der Vertrauensgrundsatz, dass jeder Beteiligte davon ausgehen kann, dass der Mitarbeiter die ihm übertragenen Aufgaben mit der nötigen Sorgfalt erfüllt (vgl. Larsen 2012, S. 283 ff).

2.1.2 Größenordnungen der anästhesiologischen Leistungen in Deutschland

Um sich eine Vorstellung von den Größenordnungen der anästhesiologischen Leistun- gen in Deutschland zu machen, sind die Zahlen des Statistischen Bundesamtes heran- zuziehen, welche unter https://www.destatis.de; eine genaue Aufstellung der diagnosti- schen und therapeutischen Eingriffe und der dazugehörenden Anästhesie auflisten.

In Deutschland wurden im Jahre 2011 rund 49 Millionen Operationen und medizinische Prozeduren bei aus vollstationärer Krankenhausbehandlung entlassenen Patienten durchgeführt. Mit 15,5 Millionen Eingriffen fielen ca. ein Drittel der durchgeführten Maßnahmen auf Operationen (vgl. https://www.destatis.de; abgerufen am 17.05.2013).

Somit wird pro Jahr rechnerisch ca. jeder 5. Deutsche einmal im Krankenhaus operiert und erhält eine entsprechende Narkose. Viele Patienten werden jedoch auch mehrmals operiert, so dass diese Zahl nur die Dimension der Behandlungen darstellen soll. Dem gegenüber stehen die Annahmen der Behandlungsfehler und Patientenschäden. Auch wenn diese, im Gegensatz zur Anzahl an Gesamtbehandlungen gering sind, so ist jeder Patientenschaden und jeder Behandlungsfehler einer zu viel.

Um das zu unterstreichen, versucht die Anästhesie in der Deklaration von Helsinki auf die Patientensicherheit im operativen und anästhesiologischen Umfeld einzuwirken.

Zum besseren Verständnis wird im folgenden Abschnitt kurz darauf eingegangen.

2.1.3 Anästhesie und Sicherheit in der Deklaration von Helsinki

Am 13. Juni 2010 haben sich die führenden Repräsentanten der nationalen europäi- schen anästhesiologischen Fachgesellschaften (EBA, ESA, NASC) in Helsinki getrof- fen.

Hintergrund der Helsinkier Deklaration ist die besondere Bedeutung der Anästhesiologie für den Patienten. Es wird in ihr deutlich, welche große Verantwortung sie für die Qualität und Sicherheit in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie und den perioperativen Prozess im Krankenhaus hat.

Es werden in der Deklaration Weiser et.al. zitiert, nach denen weltweit pro Jahr 230 Millionen Patienten für große chirurgische Eingriffe anästhesiert werden. Dabei treten 7 Millionen schwere perioperative Komplikationen auf, von denen eine Million zum Tode des Patienten führen. Es sollten deshalb alle Beteiligten daran mitwirken, diese Kom- plikationsrate signifikant zu senken. Hierbei ist gerade die Anästhesiologie eine Schlüsseldisziplin in der Medizin und trägt entscheidende Verantwortung zur Verbesse- rung der Patientensicherheit.

Nachfolgend werden die Punkte genannt, die in der Deklaration das Thema Patientensicherheit am treffendsten darstellen.

- Die Patienten haben ein Recht auf sichere medizinische Versorgung.
- Die Patienten müssen vor Schaden bewahrt werden.
- Die internationalen Standards des WFSA zur sicheren Durchführung der Anäs- thesie werden uneingeschränkt unterstützt.
- Die Patienten müssen einbezogen und entsprechend aufgeklärt werden.
- Die Kostenträger haben ein Recht darauf, eine sichere perioperative anästhesi- ologische Versorgung zu erwarten.
- Eine Schlüsselrolle bei der Erhöhung der Patientensicherheit hat die Aus-, Wei- ter- und Fortbildung.
- Die Entwicklung, Verbreitung und Verbesserung von Trainingsmaßnahmen zur Patientensicherheit wird voll unterstützt.

Da menschliche Faktoren eine große Rolle bei der Patientenversorgung spielen, muss eine vertrauensvolle, partnerschaftliche Kooperation mit den operativen Abteilungen den Pflegekräften und anderen klinischen Berufsgruppen angestrebt werden. Neben den Vereinbarungen werden in der Deklaration von Helsinki auch wesentliche Anforderungen an die Anästhesie konkret benannt. Insgesamt unterstreicht die Dekla- ration die Schlüsselrolle der Anästhesiologie bei der Verbesserung der perioperativen Patientensicherheit. Es werden alle Beschäftigten im Gesundheitssystem aufgefordert, sich anzuschließen und sich der Deklaration zu verpflichten (vgl. Deklaration von Hel- sinki zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie, http://www.patientensicherheit- ains.de; abgerufen am 28.05.2013).

Die inhaltliche Gestaltung dieser Handlungsanweisungen obliegt den Anästhesieabteilungen der Kliniken. Es ist dabei besonders wichtig alle Beschäftigten in diesem Prozess mit einzubinden. Anästhesisten und Anästhesiepflegepersonal müssen die Deklaration gemeinsam umsetzen. Darauf weißt die Deklaration auch immer wieder explizit hin. So sollte auch die Anästhesiepflege die Deklaration von Helsinki kennen und im Sinne des Patienten anwenden.

Im folgenden Teil der Studienarbeit wird die Patientenbehandlung und die Organisation Krankenhaus betrachtet. Gleichzeitig werden Veränderungen im Gesundheitswesen deutlich gemacht, die unmittelbaren Einfluss auf die Patientensicherheit haben.

2.2 Der Stellenwert der Patientensicherheit für die Leistungserbringer.

In Deutschland gab es im Jahre 2011 2045 Krankenhauseinrichtungen mit insgesamt 502029 aufgestellten Betten. Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten lag bei 7,7 Tagen und einer Bettenauslastung von 77%. Die Anzahl der Fallzahlen lag bei 18344156, was ein Durchschnitt von 22431 pro 100000 Einwohner bedeutet (DeStatis, https://www.destatis.de; abgerufen am 20.05.2013).

Bei der Beobachtung der statistischen Zahlen der letzten Jahre ist weiterhin davon auszugehen, dass die Anzahl an Krankenhäusern abnehmen wird. Gleichzeitig steigen die Fallzahlen bei abnehmender Bettenzahl. Diese Entwicklung hat in den letzten Jahr- zehnten begonnen und verschiedene gesellschaftliche, ökonomische und demografi- sche Ursachen. Darauf wird im Einzelnen nicht eingegangen werden. Es ist aber davon auszugehen, dass steigende Fallzahlen, anhaltender Kostendruck und der Rückgang von Beschäftigten, vor allem in der Pflege, zu einer Steigerung der Arbeitsbelastung führen und unmittelbaren Einfluss auf die Patientensicherheit haben werden. Gleichzeitig befinden sich die Krankenhäuser, durch den erhöhten Ökonomisierungs- druck im Gesundheitswesen, in einem starken Wettbewerb zueinander. Das Gesund- heitswesen ist ein Wachstumsmarkt mit einem Milliardenbudget. Empfehlen Medizin- ökonomen den Medizinern bestimmte medizinischen Leistungen zu erbringen, nur weil dadurch hohe Erträge erwirtschaftet werden können, dann werden Kompromisse in der Patientensicherheit eingegangen.

Es ist für die Krankenhäuser wichtig, sich aktiv mit Patientensicherheit und Qualitäts- management zu befassen. Der dabei entstehende Imagegewinn wird sich langfristig auch ökonomisch auszahlen. Dabei spielt der Ruf des Krankenhauses eine wichtige Rolle. Die zunehmende juristische Wahrnehmung der Patientenrechte ist für die Kran- kenhäuser Anlass, Regeln und Maßnahmen zur Patientensicherheit transparent zu machen. Auch versicherungsrechtlich kann bei Verhandlungen mit den Unternehmen der Versicherungsbranche anders argumentiert werden. So verlangen die Krankenver- sicherer zunehmend verbindliche Qualitätsstandards in der medizinischen Behandlung von Patienten einzuführen. Diese Standards sollen langfristig in neue Vertragsgestal- tungen mit einfließen.

Unabhängig von der eigentlichen Kernkompetenz (Patientenbehandlung), sollte damit für jedes Krankenhaus Patientensicherheit zu den entscheidenden Unternehmenszie- len gehören. Patientensicherheit ist für ein Krankenhaus ein entscheidendes Güte- merkmal.

2.2.1 Patientensicherheit im Blickwinkel des demografischen Wandels

Es ist im Zusammenhang mit Patientensicherheit wichtig, auf die demografischen Probleme der Gesellschaft, des Gesundheitswesens und der Krankenhäuser einzugehen. Diese Veränderungen tragen zusätzlich dazu bei, dass sich Krankenhausorganisationen neuen Herausforderungen stellen müssen.

Die Bevölkerungsentwicklung in Deutschland ist in einem Wandel begriffen. Dieser demografische Wandel zeigt sich in der Altersstruktur der Bevölkerung, dem quantitati- ven Verhältnis von Männern und Frauen, den Anteilen von Inländern, Ausländern und Eingebürgerten an der Bevölkerung, der Geburten- und Sterbefallentwicklung und den Zuzügen und Fortzügen. In der Prognose der nächsten Jahrzehnte müssen immer we- niger junge Menschen die Versorgung der älteren Menschen übernehmen. Was in der Solidargemeinschaft der letzten Jahrzehnte durch das entsprechende Verhältnis von Erwerbstätigen und Rentnern gelang, wird in den kommenden Jahren immer schwieri- ger werden. Die Altersverteilung verschiebt sich immer mehr in Richtung der älteren Bevölkerung.

Durch diese beschriebene demografische Alterung ist in den kommenden Jahrzehnten, trotz insgesamt rückläufiger Bevölkerungszahlen, mit einem Anstieg der Pflegebedürf- tigen und der Zahl von Patienten in Krankenhäusern zu rechnen. Die ältere Bevölke- rung hat ein tendenziell höheres Risiko pflegebedürftig zu werden oder in Folge einer Krankheit stationär behandelt zu werden (vgl. Demografischer Wandel 2010, S. 5). Somit stehen bei der Betrachtung der Auswirkungen des demografischen Wandels auch die sozialen Sicherungssysteme im Blickfeld. Vor allem das Gesundheitswesen mit seinen Ausgaben. Der Anteil des Krankenhauswesens lag im Jahre 2008 mit einer Höhe von 67 Milliarden € bei über 25% an allen Gesundheitsausgaben, die bei etwa 300 Milliarden € liegen. Damit ist er einer der kostenintensivsten Bereiche und liegt damit deutlich vor der den Ausgaben für Arztpraxen mit 40,2 Milliarden € . Im Jahre 1992 lagen die Ausgaben noch bei 43 Milliarden € im stationären Bereich. Somit gab es eine Steigerung der Ausgaben von 56 Prozent.

Eine stark veränderte Lebensweise, der medizinische Fortschritt, eine geringere kör- perliche Belastung und das Vorhandensein ausreichender Ressourcen für die Grund- bedürfnisse der Menschen, führen zu einem kontinuierlichen Anstieg der Lebenserwar- tung. Mit steigendem Alter nimmt die Intensität der Erkrankungen zu. Ältere Menschen sind häufiger und stärker krank (Multimorbidität). Damit verweilen diese Patienten auch häufiger und länger im Krankenhaus als jüngere Patienten. In der weiteren Betrachtung ist davon auszugehen, dass eine höhere Behandlungshäufigkeit bei älteren Menschen, in Verbindung mit dem demografischen Wandel in Deutschland, zu einer Steigerung der Kosten führen wird (vgl. Demografischer Wandel 2010, S. 7).

Diese Tatsachen haben auch unmittelbaren Einfluss auf die Anästhesie. Die Risiken für die Patienten steigen an und es ist mit einer höheren Komplikationswahrscheinlich- keit zu rechnen. Patienten mit der ASA Klassifikation III, IV und/oder V werden in der Behandlung zunehmen und vermehrt Organisationsressourcen binden und die Leis- tungsfähigkeit der Anästhesie auf die Probe stellen. Neben diesen Entwicklungen hat auch die aktuelle Personalsituation in den Krankenhäusern direkten Einfluss auf die Patientensicherheit.

Es mangelt in nahezu allen deutschen Krankenhäusern an ärztlichem und pflegeri- schem Fachpersonal. Die Gründe dafür liegen im System und in der Demografie. Wie schon beschrieben, wurden in den letzten 10 Jahren Bettenkapazitäten und Verweil- dauer gekürzt, bei gleichzeitigem Anstieg der Fallzahlen. Dadurch stieg die Arbeits- dichte an. Die beruflichen Karrieremöglichkeiten im Krankenhaus sind begrenzt. Die fachlichen und persönlichen Weiterbildungsmöglichkeiten wenig strukturiert. Kranken- häuser trennten sich aus ihrer Trägerschaft von Ausbildungs-, Fort- und Weiterbil- dungseinrichtungen in der Pflege. Die Gehalts- und Anreizstrukturen (vor allem im OP) fehlen. Durch personelle Engpässe entstehen hohe Zahlen an Überstunden, die selten ausgeglichen werden. Es ist eine Überalterung der Beschäftigten im Gesundheitswe- sen festzustellen. Patientenferne Tätigkeiten wie z.B. Dokumentations- und Organisati- onsaufgaben nehmen zu. Die allgemeine Akzeptanz dieser Bedingungen nimmt immer häufiger ab, was in einer vermehrten Fluktuation und den Krankenstatistiken abzulesen ist. Der Personalmangel in deutschen Krankenhäusern (vor allem im OP- und Intensiv- bereich) ist zu einem flächendeckenden Problem geworden (vgl. Salehin, Schmidt 2011, S. 116). Auch diese Faktoren haben unmittelbaren Einfluss auf die Patientensi- cherheit.

Im folgenden Kapitel werden Behandlungsfehler und ihre menschlichen Ursachen ge- schildert.

3 Behandlungsfehler und Human Factors

Die Akutmedizin, die Behandlung im Operationssaal und die Anästhesie sind die Bereiche der Medizin, welche für den Patienten das höchste Risiko haben. Es besteht immer die Möglichkeit, dass durch die Behandlungen Probleme oder irreversible Schäden entstehen können. Das Risiko ist ein elementarer Bestandteil jeder Patientenversorgung (vgl. Pierre et.al 2011, S.29). Das betrifft nicht nur iatrogene Schäden, sondern auch Schäden, die durch das Anästhesiepflegepersonal und damit durch das gesamte Team entstehen. So sagt auch Hachenbach, dass Fehler und Schäden bei jeder Tätigkeit von Menschen vorkommen können und ein Grundelement der medizinischen Patientenversorgung sind (vgl. Hachenberg 2011, S. 30).

In der Arbeit werden zum großen Teil nur Fehler und Schäden bei der anästhesiologischen Patientenversorgung betrachtet.

Anästhesisten waren die erste Gruppe von Medizinern, die eine Kooperation mit Hu- man Factors-Spezialisten anstrebten, da ihr Fachgebiet viele Gemeinsamkeiten mit anderen Hochrisikobereichen haben (vgl. St Pierre 2011, S. 10). In Abbildung 2 werden die Ebenen und Faktoren dargestellt, bei denen Fehler in der Anästhesie entstehen können.

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Abbildung 2: Ebenen und Faktoren für Fehlhandlungen (Brandenburg et al. 2008, S. 234)

3.1 Fehler- und Unfallentstehung in der Anästhesie

In der Anästhesie findet die Leistungserbringung direkt am Patienten statt. Die Wirkung kann nicht mehr direkt zurückgenommen werden. Der Begriff Fehler wird als geplante Vorgehensweise definiert, die nicht planmäßig vollendet wurde. Dabei muss ein Fehler nicht zwangsläufig einen Schaden verursachen. Im deutschen Sprachgebrauch wird Fehler mit Schaden und Unvermögen verbunden und negativ assoziiert, weswegen in der Studienarbeit auch Zwischenfall, Komplikation, Ereignis und Vorkommnis als Feh- lerbegriffe verwendet werden. Im englischen Sprachgebrauch existieren mehrere Be- griffe (error, mistake, fault, failure, flaw) die eine andere Bandbreite an möglichen Be- deutungen haben (vgl. Paula 2007, S 4 ff).

In dem Zusammenhang ist es wichtig, den Fehlerbegriff etwas genauer zu beschreiben. Fehler bestehen aus unbeabsichtigten Handlungen (z.B. Schnitzer, Patzer, regelund wissensbasierte Fehler). Da Sabotage oder Vandalismus als willentliche Schädigung relativ selten vorkommen, werden sie hier nicht weiter beschrieben. Weiterführend wird sich mit den Regelübertretungen auseinandergesetzt.

Die Behandlung soll dem Patienten nicht noch zusätzlichen Schaden durch das Tun oder Unterlassen von Maßnahmen zufügen. Entsteht trotzdem ein Vorkommnis, das nicht geplant oder erwünscht ist, spricht man von einem unerwünschten Ereignis. Die- se sind schädliche, vermeidbare oder unvermeidbare Vorkommnisse, die auf der Be- handlung, als auf der Erkrankung beruhen. Wie schon erwähnt, sind unerwünschte Ereignisse nicht immer zu verhindern. Es wird unterschieden in vermeidbare (z.B. fehlende Fachkompetenz, Human Factors) und unvermeidbare unerwünschte Ereignisse (z.B. Zahnschädigung bei Intubation) (vgl. Siebert 2011, S. 27).

Viele unerwünschte Ereignisse in Krankenhäusern beruhen auf fehlerhaften Systemund Organisationsstrukturen. Krankenhäuser umfassen Netze von streng hierarchischen Strukturen, in denen folgenreiche Entscheidungen getroffen werden. Dabei besteht informelle Abgeschiedenheit, Arbeitsteilung und Spezialisierung. Gerade in der Anästhesie erfolgt die Tätigkeit in dynamischer und ereignisorientierter Umgebung, bei unübersichtlicher Informationslage und verbunden mit einer vitalen Bedrohung der Interessen des Patienten (vgl. Möllemann et al. 2005, S. 378).

Unfälle oder Beinahe-Unfälle geschehen selten und wiederholen sich ursächlich kaum. Ihnen geht eine deutlich höhere Zahl an Regelverletzungen, Störungen und kritischen Ereignissen voraus. Deswegen sollte das Hauptaugenmerk auf Abweichungen vom Normalbetrieb gelten, da diese relativ häufig geschehen. Im Eisbergmodell (Abb. 3) wird die quantitative Beziehung dieser unterschiedlichen kritischen Abweichungen vom Normalbetrieb dargestellt.

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Abbildung 3: Das Eisbergmodell (Möllemann et al. 2005, S. 377)

Die Relation von Unfall (Zwischenfall mit negativem Outcome /Adverse Event), Beina- he-Unfall (Zwischenfall ohne negatives Outcome/Near Miss), kritischem Ereignis (Er- eignisse mit Gefährdung/Incident), Störung und Regelverletzung (Ereignis ohne Ge- fährdung/Event) kann wegen mangelnder Daten nur spekulativ angenommen werden. Es wird in Modelanalysen von Faktor 10 von Stufe zu Stufe ausgegangen. Einem Un- fall gehen 10 Beinahe-Unfälle, 100 kritische Ereignisse und 1000 Regelverletzungen voraus. Aus dem Zusammenspiel von aktiven und latenten Fehlern lässt sich die Ent- stehung von Unfällen und Zwischenfällen erklären. Viele Faktoren in dieser Fehlerkette spielen zusammen. Viele latente Fehler machen einen aktiven Fehler möglich.

Abbildung 4: Die Dynamik der Unfallentstehung/ „Käsescheibenmodell“, modifiziert nach Reason (Borgwart et al. 2010, S. 7)

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Im Käsescheibenmodell von James Reason (Abb. 4) wird der Unfall als fliegendes Pro- jektil dargestellt, das durch viele Sicherheitsbarrieren behindert werden soll. Diese Barrieren sind bei der Organisation, dem Team, der Technik und den handeln- den Personen zu finden. Sie wehren das Projektil ab und es kommt zu keinem Patien- tenschaden. Die unterschiedlichen Löcher zeigen, wo latente Fehler die Barrieren durchlässig machen und aktive Fehler neue Löcher gerissen haben (z.B. Human Fac- tors, Geräteversagen, fehlende Supervision). Außerdem sind die Barrieren nicht sta- tisch, sondern bewegen sich (z.B. Tagesform). Zu einem Unfall kommt es, wenn die Barrieren und die Löcher so liegen, dass der Weg für das Projektil frei ist. Durchschlägt das Projektil ein paar Barrieren und wird aber aufgehalten, bevor ein Unfall ausgelöst wird, spricht man von einem Zwischenfall (critical incident oder near miss). Werden alle Barrieren überwunden, entsteht ein negatives Outcome für den Patienten. Latente Feh- ler sind Trigger eines Zwischenfalles (vgl. Grube et al. 2002, S. 242).

Neben Unfällen und Zwischenfällen führen Fehler viel häufiger zu minimalen Ereignis- sen. Dabei kommen weder Patienten zu Schaden noch entstehen andere sichtbare Schäden. Diese Ereignisse werden korrigiert und vergessen. Sie geschehen und wer- den nicht als Problem wahrgenommen. Übersteigen minimale Ereignisse jedoch die Ressourcen der Fehlerkorrektur, so können die Barrieren versagen. Die Unfälle, die erkannt werden, sind nur die Spitze des Eisberges (siehe Abb. 5).

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¹ In diesem Text wird der Einfachheit halber nur die männliche Form verwendet. Die weibliche Form ist selbstverständlich immer mit eingeschlossen. Steinbeis-Hochschule Berlin Seite I

² Viele Autoren nutzen den Plural „menschliche Faktoren“ oder das englische „Human Factors“ um die Mehrdimensionalität und Komplexität der psychologischen und sozialen Einflussfaktoren zu betonen. Dem schließt sich der Autor an.