Fixierung in der Pflege. Ethische Ansätze zur Problemlösung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problem
1.2 Exkurs: Zur Geschichte des Festmachens und der Psychiatrie
1.3 Indikation zur Fixierung

2. Begriffe
2.1 Fixierung
2.1.1 Begriffsverwendung in der Pflege
2.1.2 Patientenfixierung im Kontext zur Gewalt
2.1.3 Fixierungsrichtlinien
2.2 Freiheit
2.2.1 Das Grundrecht der Freiheit im Grundgesetz
2.2.2 Freiheit einer Person
2.2.3 Freizügigkeit
2.3 Beschränkungen der Freiheit
2.3.1 Freiheitsentzug
2.3.2 Freiheitsberaubung

3. Rechtliche Aspekte
3.1 Die rechtliche Situation (Zulässigkeit einer Fixierung)
3.2 Formen der Fixierung
3.2.1 Psychischer Druck in jeder Art
3.2.2 Chemische oder medikamentöse Fixierung
3.2.3 Räumliche Fixierung
3.2.4 Fixierung des Betroffenen am Stuhl oder Bett
3.3 Grundlagen
3.3.1 Das geschützte Rechtsgut
3.3.2 Die Freiheit des Menschen
3.3.3 Ende der Gefährdung
3.3.4 Zivilrechtliche Folgen einer Freiheitsberaubung
3.4 Anordnung und Durchführung einer Fixierung
3.5 Überwachung bereits fixierter Patienten
3.6 Notwendigkeit einer richterlichen Genehmigung bei längerer Fixierung
3.7 Vormundschaft

4. Pflegerische / Medizinische Aspekte
4.1 Drei wesentliche Kritikpunkte
4.2 Umgang der Pflegekraft mit dem Spannungsfeld Fixierung
4.3 Der Betroffene im Spannungsfeld
4.4 Ebenen, die bei einer Fixierung betroffen sind
4.4.1 Arzt – Patient
4.4.2 Arzt – Mitpatient
4.4.3 Mitarbeiter – Arzt
4.4.4 Patient – Mitpatient
4.4.5 Die therapeutische Ebene
4.4.6 Begrenztheit der personellen Ressourcen
4.4.7 Die intrapsychische Ebene
4.5 Ziele – Entspannung der Situationen

5. Ethische Standpunkte
5.1 Absolutistische Ethik
5.2 Relativistische Ethik
5.2.1 Relative Urteilskraft
5.2.2 Relativismus in der Justiz
5.2.3 Relative Situation
5.3 Paternalistische Ethik
5.3.1 Paternalismus im Konflikt zu Kultur 19 5.3.2 Paternalismus in der Realität
5.4 Ethik in der Autonomie
5.4.1 Autonomie des Patienten

6. Ethische Lösungsansätze
6.1 Das ethische Koordinatensystem
6.2 Fallbeispiel über einen betreuten Patienten
6.2.1 Ethische Analyse (anhand des Koordinatensystems)
6.2.2 Der Fall aus rechtlicher Sicht
6.3 Fallbeispiel über eine verwirrte Heimbewohnerin
6.3.1 Ethische Analyse (anhand des Koordinatensystems)
6.3.2 Der Fall aus rechtlicher Sicht
6.4 Moralischer Blick in die Praxis

7. Empirie zu Fixierungen
7.1 Bestürzende Anzahl von Fixierungen
7.2 Freiburger Studie

8. Fazit
8.1 Gesellschaftliche Norm als ethische Lösung?
8.1.1 Das Recht als soziale Norm
8.2 Der Umgang mit dem Konflikt
8.3 Ethische Schlussbetrachtung
8.4 Ausblick

Literaturverzeichnis

Internetrecherche

Anhang

1. Einleitung

1.1 Problem

Die Fixierung von Patienten stellt noch immer eine regelmäßig angewandte Methode im pflegerischen Alltag dar.^[1]

Ob zur Gefahrenabwehr in Akutsituationen oder etwaigen Notständen, das Problem ist der Alltag, auch dort, wo Fixierungen vielleicht vollkommen richtig angewendet werden.^[2]

Meist wird dabei das Problem der Fixierung nur unter strafrechtlichen Gesichtspunkten gesehen (§ 239 Strafgesetzbuch), obwohl auch haftungsrechtliche Folgen eintreten können.^[3]

Ganz abgesehen davon, dass für hilfsbedürftige oder gar behinderte Menschen bauliche Hindernisse einstweilen auch gesellschaftliche Schranken aufzeigen. Sie verhindern die freie Entfaltung der Persönlichkeit und verstoßen gegen das Gebot der Chancengleichheit.^[4]

Von vielen wird dieses dabei als Tabuthema betrachtet, das es nicht gibt oder nicht geben darf. Bereits bei der Materialsuche stößt man auf die Grenzen dieses Themas.^[5]

Die Bewahrung der Menschenwürde kann in Krankheitssituationen für Außenstehende schwer nachzuvollziehen sein. Sie ist nicht immer Misshandlung.

Denn die Alternative wäre für den betroffenen Menschen vielleicht noch wesentlich unmenschlicher.

Ein stundenweises Anbinden in einem Sessel ist, so schrecklich das zunächst klingt, die bessere Alternative zum Sedieren und bettlägerig machen.^[6]

Viele Betroffene besitzen nicht die Kraft oder den Mut, sich zu Wort zu melden, deshalb geht man von einer sehr hohen Dunkelziffer von Fällen der Fixierungen und auch der Gewalt aus.^[7]

Dieck (1993) teilt die Gewalt in vier große Gruppen ein:^[8]

1. Arten der Vernachlässigung, als aktive und passive Situation
2. Misshandlung als körperliche und psychische Gewalt: Fixierung, Sedierung
3. Chronifizierte Gewalt als ständig anwesend oder nur episodisch aufkommend, als Disziplinierungsmaßnahme usw.
4. Einschränkung des freien Willens, Verletzung der Selbstbestimmungsrechte, Menschenrechte usw.

Es steht für die Autoren außer Frage, das es sich hier um ein bundesweites Problem handelt.

Gehören Pflegewirklichkeit und Menschenwürde in unserem Lebensalltag viel zu selten zusammen?

Wünschen wir uns nicht alle selbst eine menschenwürdige und liebevolle Pflege ?

Haben nicht pflegebedürftige Patienten oder alte Menschen den gleichen Wunsch oder auch das gleiche Recht?^[9]

1.2 Exkurs: Zur Geschichte des Festmachens und der Psychiatrie

Gewalt ist eine Sprache, derer sich die Menschheit seit Anbeginn in den unterschiedlichsten Nuancen bedient.

Zu Beginn unserer christlichen Zeitrechnung wurde die Begrifflichkeit des Festmachens in Verbindung mit Gewalt im Begriff Kruzifix manifestiert. Eher früher geschah dieses durch die biblische Erwähnung des Heilands am Kreuze.

Jedoch im allgemeinen Bewußtsein verankert.

Im ausgehenden Mittelalter gab es eine abgeschwächtere Form der Gewalt,

wie „Narrentürme“ oder „Tollkisten“. Dies um Umherirrende außerhalb von Städten aufzubewahren, als ein paar Jahrhunderte zuvor noch die Inquisition war. Ob dies humaner war, bleibt dahingestellt.^[10]

Im 17.und 18. Jahrhundert, zu Beginn der Industrialisierung kamen herkömmliche Erziehungsmittel, wie Einkerkern, Prügeln und Anketten sowie Behandlungen mit Zwangsjacken und ähnliches zur Anwendung.

Mit der Entwicklung von Beruhigungsmitteln und anderen Methoden, flachte die

Fokussierung auf Zwangsmittel immer stärker ab (Exkurs-Ende).^[11]

1.3 Indikation zur Fixierung

Fixierung, Isolierung und Schutzmaßnahmen sind ausnahmsweise zulässig und auf eine möglichst kurze Zeitdauer zu beschränken,

wenn zum einen bei Selbstgefährdung infolge

- Ankündigung ...eines Suizids / ...einer Selbstschädigung
- Suizidversuch
- Selbstschädigung
- drohender Selbstgefährdung

oder Fremdgefährdung durch

- Bedrohung anderer Personen
- Tätlichkeiten gegen Personen
- (Ankündigung) erhebliche(-r) Sachbeschädigungen

die Gefährdung oder Gefahr nicht auf andere Weise abgewendet werden kann.^[12]

Spannungsfelder, Fehldeutungen, Fehlreaktionen sowie Situationen von Personal und Bedürftigen gilt es herauszuheben.

2. Begriffe

Bevor die einzelnen Aspekte, durch welche die Problematik der Patientenfixierung verdeutlicht wird, müssen noch einige Begriffe näher erläutert werden und in welchem Kontext sie zu verstehen sind.

2.1 Fixierung

In der Encarta Enzyklopädie findet man unter dem Begriff Fixierung das Adverb „fix“, welches mit „angeheftet, fest“ übersetzt wird. Dies bezieht sich nicht nur auf Materie, sondern auch auf geistige und emotionale Inhalte wie z.B. Verhaltensmuster oder im pathologischen Sinne von Zwangsvorstellungen.^[13]

Ursprünglich stammt der Begriff aus dem lateinischen „fixus“, dessen Verb „figere“ bis in das 16. Jahrhundert in der Sprache der Alchimisten lediglich zur Bezeichnung des festen Aggregatzustands von Stoffen verwendet wurde.^[14] Sonst wurde „fix“ für die auch heute noch üblichen Bedeutung „gewandt, geschickt, schnell“, welches sich wiederum von „sicher“ oder „gefestigt“ ableiten lässt, da Geschicklichkeit und Schnelligkeit sich auf gelerntes, gefestigtes Handeln bezieht.^[15]

In den heutigen Sprachgebrauch fanden unzählige Verallgemeinerungen Verwendung, z.B. wird das injizieren von Rauschgift, von dem man emotional und körperlich abhängig („angeheftet“) ist, als „fixen“ bezeichnet.^[16]

2.1.1 Begriffsverwendung in der Pflege

Für den medizinisch / pflegerischen Bereich haben sich Begriffsdefinitionen für „Fixierung“ entwickelt, die häufig im therapeutischen Sinn zu verstehen sind. Diese sollen, um den Rahmen nicht zu sprengen, hier unerwähnt bleiben.

Die Bedeutung der Fixierung von Patienten wird deutlich durch einen Fixierungs-erlass eines Krankenhauses in Niedersachsen. Demnach bedeutet Fixierung:

- Die körperliche Bewegungseinschränkung eines Menschen mit mechanischen Mitteln (z.B. Anlegen von Gurten, Anziehen von Schutzhemden, Handschuhen, Kratzmanschetten u.ä.). [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] mechanische Fixierung
- Die Verabreichung von Medikamenten, die nicht die Heilbehandlung sondern, anstelle oder neben der Fixierung mit mechanischen Mitteln, die körperliche Bewegungseinschränkung eines Menschen zum Ziel hat. [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] medikamentöse Fixierung.

„Im Plegebereich wird somit unter fixiert verstanden: eine bestimmte Person aus einem bestimmten Grund an ein Bett oder an einen Stuhl festbinden oder festgurten.“^[17]

2.1.2 Patientenfixierung im Kontext zur Gewalt

Die Maßnahmen zur Fixierung von Patienten, werden von Außenstehenden aber auch Fixierenden und Betroffenen als Gewaltakt erkannt. Selbst der Gesetzgeber lässt die Assoziation zur Gewalt zu, obwohl er fixierende Maßnahmen unter bestimmten Voraussetzungen billigt:

„...durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll.“^[18]

In einem Kommentar zum Betreuungsrecht wird Fixierung dementsprechend definiert:

„Fixierung ist die beschönigende Bezeichnung für Fesselung der Extremitäten, sei es des ganzen Körpers, im Bett oder im Sessel.“^[19]

Demnach besteht sprachlich ein Zusammenhang von fixierenden Maßnahmen und Gewaltanwendung. Bereits zu Beginn des Christentums wurde die Begrifflichkeit des „Festmachens“ in Verbindung mit Gewalt im Begriff „Kruzifix“ manifestiert (Siehe auch 1.2).^[20]

2.1.3 Fixierungsrichtlinien

Wie in Punkt 3 näher erläutert, sind Fixierungen unter strengen rechtlichen Voraussetzungen gestattet. Vor allem bei mechanischen Fixierungen sind vor, während und nach der Durchführung dieser, auf viele juristisch relevante Punkte zu achten. Aus diesem Grund erstellen Krankenhäuser oder Pflegeeinrichtungen interne Fixierungsrichtlinien, in denen das Verhalten aller Beteiligten und die Form der Dokumentation festgelegt sind. Das Schema ist nicht verbindlich und wird den Trägern der Einrichtung überlassen.^[21]

Folgende Punkte sollten jedoch unbedingt berücksichtigt werden:

- Gesetzliche Grundlagen zur Fixierung von Patienten. Diese dienen zur Information des Personals und zur Rechtfertigung der Maßnahme in der Dokumentation und dem Fixierungsprotokoll.
- Verhaltens- und Aufgabenbeschreibung für das diensthabende medizinische Personal, um intuitives Fehlverhalten, mit rechtlichen Konsequenzen zu vermeiden.
- Verhaltens- und Aufgabenbeschreibung für das diensthabende pflegerische Personal, siehe ärztliches Personal.
- Durchführungsanweisung für die Fixierungsmaßnahme.
- Hinweis zur Dokumentationspflicht und wie diese vorzunehmen ist.^[22]

2.2 Freiheit

„Der Große Brockhaus“ bietet zum Begriff „Freiheit“ folgende Definition: „Freiheit ist die Unabhängigkeit von äußeren, inneren oder durch Menschen oder Institutionen (Staat, Gesellschaft, Kirche) bedingten Zwang; auch das Vermögen des Willens, sich Handlungsziele frei zu setzen bzw. nach bestimmten (ethischen) Normen zu handeln (Willensfreiheit).“^[23]

2.2.1 Das Grundrecht der Freiheit im Grundgesetz

In der Bundesrepublik Deutschland sind die Grundrechte ihrer Bürger im Grundgesetz (GG) geregelt. Dem Begriff der Freiheit kommt dabei eine zentrale Rolle zu. Das Grundgesetz unterteilt „Freiheit“ durch diverse Artikel in Fragmente. Neben den Grundrechten der Freiheit auf

- (Art. 4 II) Religions- und Weltanschauungsfreiheit – (Art. 5 III) Kunstfreiheit,
- (Art. 5 I) Meinungsfreiheit, Presse-, Rundfunk-, und Filmfreiheit
- (Art. 9) Vereinigungsfreiheit, - (Art. 6 I) Schutz von Ehe und Familie, u.v.m,

sind besonders für diese Arbeit folgende Artikel von Belang:

1) Art. 2 II / 2 Freiheit der Person
2) Art. 11 I Freizügigkeit^[24]

2.2.2 Freiheit der Person

Das Grundrecht der Freiheit der Person beschreibt das GG als Schutzbereich, die körperliche Bewegungsfreiheit die jedem Bürger zugestanden wird, wenn keine Schranken (Art. 2 II / 3 Gesetzesvorbehalt) bestehen.^[25]

2.2.3 Freizügigkeit

Das Grundrecht der Freizügigkeit ist beschränkt auf das Hoheitsgebiet der BRD. Es wird beschrieben als das Recht an jedem Ort Aufenthalt und Wohnsitz zu beziehen, sofern dies nach allgemeinem Recht zulässig ist. Ausgeschlossen davon sind Personen, gegen welche freiheitsentziehende Maßnahmen eingeleitet sind.^[26]

Die rechtlichen Möglichkeiten werden im Hauptpunkt 3 angesprochen.

2.3 Beschränkungen der Freiheit

Die Freiheit kann, trotz Schutz durch die Verfassung, von Personen oder Institutionen beschränkt oder entzogen werden. Dies umfasst jede Maßnahme, durch die ein Mensch daran gehindert wird, eine Veränderung seines Standortes vorzunehmen, wenn er dies wünscht.^[27]

[...]

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^[1] Bernhard/Knoll/Zinkler „Zuwendung ersetzt das Schloß“, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, Psy. Pflege 3 (1997) 7-17, Seite 7

^[2] http://www.pflegenet.com/revue/beitraege/gewalt02.html., Seite 4

^[3] B. Debong & M. Andreas „Die Fixierung von Patienten“, Juristischer Rat der Fachzeitschrift: Die Schwester/ Der Pfleger, 33.Jahrgang 2/94, Seite 151

^[4] Marianne Otte , Referat-„(K)eine Frage der Menschenwürde“ , Integration behinderter und pflegebedürftiger Menschen,BdB 2000, Seite 31

^[5] C.Böhm/P.Fisch/D.Pohl „Fixierung im Pflegealltag“, Rechts- und Berufskunde der Fachzeitschrift: Die Die Schwester/Der Pfleger, 38.Jahrgang 4/99 , Seite 330

^[6] http://www.pflegenet.com/revue/beitraege/gewalt02.html., Seite 2

^[7] Marianne Otte , Referat-„(K)eine Frage der Menschenwürde“ , Integration behinderter und pflegebedürftiger Menschen,BdB 2000, Seite 32

^[8] C.Böhm/P.Fisch/D.Pohl „Fixierung im Pflegealltag“, Rechts- und Berufskunde der Fachzeitschrift: Die Die Schwester/Der Pfleger, 38.Jahrgang 4/99 , Seite 332

^[9] Marianne Otte , Referat-„(K)eine Frage der Menschenwürde“ , Integration behinderter und pflegebedürftiger Menschen,BdB 2000, Seite 34

^[10] Michael Jahnke, „Fixierung akutkranker PatientInnen in der Psychiatrie-eine subjektive geschichtliche und rechtliche Betrachtung“,Psy.Pflege2 (1996) 140-143,Georg Thieme Verlag Stuttgart/ New York, Seite 140

^[11] Bernhard/Knoll/Zinkler „Zuwendung ersetzt das Schloß“, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, Psy. Pflege 3 (1997) 7-17, Seite 7

^[12] Bernhard/Knoll/Zinkler „Zuwendung ersetzt das Schloß“, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, Psy. Pflege 3 (1997) 7-17, Seite 7-8

^[13] (1999), Microsoft, Encarta Enzyklopädie / Stichwörter / Fixierung

^[14] (1995), Kluge, Etymologisches Wörterbuch der deutschen Sprache, 23. Auflage, Walter de Gruyter Verlag, Berlin, New York

^[15] (1751-1772), Diderot, Encyclopédie, In (1998), R.Sennett, Der flexible Mensch, Berlin Verlag, S. 39

^[16] Michael Jahnke, Fixierung akutkranker PatientInnen in der Psychiatrie, In: (1996) Psy. Pflege 2, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, Seite 140

^[17] (1999), C. Böhm, P.Fisch, D. Pohl, Fixierung im Pflegealltag, In: Die Schwester / Der Pfleger, 38. Jahrgang 4 / 99, Seite 330

^[18] (1999) T. Klie, U. Stascheit (Hrsg.), Gesetze für Pflegeberufe, Nomos Verlagsgesellschaft, Baden Baden, Seite 134, § 1906, Abs.4

^[19] (1999), Kommentare zum BGB, § 1906, DTV, Seite 28

^[20] (1995), Kluge, Etymologisches Wörterbuch der deutschen Sprache, 23. Auflage, Walter de Gruyter Verlag, Berlin, New York

^[21] C.Böhm/P.Fisch/D.Pohl „Fixierung im Pflegealltag“, Rechts- und Berufskunde der Fachzeitschrift: Die Die Schwester/Der Pfleger, 38.Jahrgang 4/99 , Seite 335

^[22] ebenda

^[23] (2001), Der große Brockhaus, 9. Völlig neu bearbeitete Auflage, Brockhaus GmbH, Leipzig, Mannheim

^[24] www.hausarbeiten.de/archiv/jura/jura-öffentlichkeitsrecht20.shtml

^[25] ebenda

^[26] ebenda

^[27] (2001), Der große Brockhaus, 9. Völlig neu bearbeitete Auflage, Brockhaus GmbH, Leipzig, Mannheim