Einführung eines Entgeltsystems für Krankenhausleistungen auf der Basis der Diagnosis Related Groups (DRG) in der Bundesrepublik Deutschland

INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1. Erläuterung der Institution
1.1 VdAK und AEV
1.2 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

2. Einführung der Diagnosis Related Groups
2.1 Ausgangssituation
2.2 Gesetzliche Rahmenbedingungen
2.2.1 Optionsmodell
2.2.2 Verbindliche Einführung
2.2.3 Konvergenzphase
2.3 Diagnosis Related Groups
2.4 Systematik der AR-DRGs
2.4.1 Kurzfassung
2.4.2 Erläuterung
2.5 Bewertungsansätze
2.5.1 Relativgewichte
2.5.2 Base Rate und Casemix

3. Tendenzen
3.1 Chancen und Risiken der DRG-Einführung
3.1.1 Kodierqualität
3.1.2 Morbiditätsselektion der Krankenversicherer
3.1.3 Veränderung der Leistungsstrukturen
3.2 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

VORWORT

Die vorliegende Hausarbeit entstand im Rahmen meines Studiums der Wirtschaftswissenschaften an der Fachhochschule Mainz aufgrund eines studienbegleitenden Praktikums beim Verband der Angestellten Krankenkassen (VdAK) und Arbeiterersatzkassenverbandes (AEV) in der Zeit vom 04.März 2002 bis 30.Juni 2002. Für die Dauer des Praktikums wurde ich im Einvernehmen mit dem VdAK im Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eingesetzt, dass sich zu diesem Zeitpunkt noch in der Aufbauphase befand. Aufgabe des Institutes ist u.a. die Implementierung eines international bereits eingesetzten Vergütungssystems für stationäre Einrichtungen auf der Grundlage der australischen Diagnoses Related Groups (DRG).

Meine Aufgabe im InEK bestand in erster Linie darin, die Stichprobenteilnehmer einer DRG-Erstkalkulation im Bereich des Controllings bzw. der Kosten- und Leistungsrechnung anhand eines Kalkulationsleitfadens zu unterstützen. Dieses Kalkulationshandbuch wurde mit der Selbstverwaltung erarbeitet, um eine valide Grundlage zur Relativgewichtsbestimmung – und damit letztlich der zukünftigen Preisstruktur für Krankenhausleistungen – zu schaffen. Weitere Aufgaben bestanden darin an Entscheidungsvorbereitungen für verschiede Gremien der Beschlussfassungsorgane der Selbstverwaltung mitzuwirken. Auch wurde ich in die Entscheidungsfindung für eine DRG-Datenstelle einbezogen, bei der betriebswirtschaftliche Nutzwertanalysen durchgeführt wurden. Weiterhin nahm ich an Arbeitsgruppen der Selbstverwaltung teil, deren Ziel es u.a. ist, eine durchgängige Projektplanung der DRG-Einführung zum 1. Januar 2003 in Deutschland vorzubereiten. Zahlreiche Vorträge, zum Teil internationaler DRG-Experten, runden den Einblick in die Strukturen und Mechanismen im Gesundheitswesen ab.

Siegburg, im Juni 2002

ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS

- Abbildung 1 und 2: „Basisdaten 2001“, Verband der Angestelltenkrankenkassen und Arbeiterersatzkassenverband, Siegburg
- Abbildung 3: Fachzeitschrift „Das Krankenhaus“, Sonderausgabe 2000, Dr. B. Rochell, Dr. N. Roeder, Verlag: W. Kohlhammer, Stuttgart
- Abbildung 4: „DRG - Brücke in eine neue Vergütungswelt“, Dr. C. Schenkel-Häger, St. Elisabeth-Krankenhaus, Neuwied
- Tabelle 1: Fachzeitschrift „Das Krankenhaus“, Sonderausgabe 2000, Dr. B. Rochell, Dr. N. Roeder, Verlag: W. Kohlhammer, Stuttgart
- Tabelle 2: Praxishandbuch Einführung der DRGs in Deutschland, Decker`s Verlag, Wolfram Fischer, Heidelberg 2001

1- Erläuterung der Institution

1.1 VdAK und AEV

Der Krankenversicherungsschutz in Deutschland wird im wesentlichen durch private und gesetzliche Krankenkassen sichergestellt. Etwa 90 % der Bevölkerung sind Mitglieder von über 400 gesetzlichen Krankenkassen. Um die Interessen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gegenüber anderen Organisationen zu vertreten, sind nahezu alle Krankenkassen in verschiedenen Verbänden organisiert. Die Verbände sind in erster Linie als Interessenvertreter ihrer Mitgliedskassen zu verstehen. Auf Verbandsebene werden gesundheitspolitische Interessen gegenüber den Leistungserbringern oder gegenüber den Gesundheits-, Sozial- und Arbeitsministerien des Bundes und der Länder herangetragen. Die Leistungserbringer wie z.B. Ärzte und Krankenhäuser sind ebenfalls in Verbänden organisiert. Beide Parteien werden im Allgemeinen auch als Selbstverwaltung bezeichnet. Die Selbstverwaltungspartner sind gesetzlich autorisiert Verträge miteinander abzuschließen um eine flächendeckende und einheitliche medizinische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Die Vertragsverhandlung ist die wichtigste Aufgabe der Selbstverwaltung. Die Ausgestaltung, des zu 95 % gesetzlich definierten Leistungskataloges, obliegt den Vertragspartnern. Die gemeinsam beschlossenen Vertragsinhalte sind für beide Parteien und somit auch für deren Mitglieder verbindlich. Die Intension des Gesetzgebers zur Vertragsautonomie liegt vor allem darin, dass durch dieses Verfahren staatliche Direktiven beim Vertragsabschluss für die Selbstverwaltung vermieden werden können. Die Notwendigkeit zur Verbandsorganisation ergibt sich aber auch daraus, dass viele Gesetzesvorgaben und deren Umsetzung nur durch die Verbandsarbeit realisiert werden können, wie z.B. die Implementierung eines neuen Krankenhausfinanzierungssystems.

Der Verband der Angestelltenkrankenkassen (VdAK) und der Arbeiterersatzkassenverband (AEV) vertritt im Konzert der Interessenvertreter die Ersatzkassen. Der Begriff „Ersatzkasse“ ist historisch gewachsen und ergab sich aus Standesunterschieden der Versicherten. Mit der „Kaiserlichen Botschaft“ von 1881 bestand nur für Arbeiter die Möglichkeit, Mitglied einer „Pflichtkrankenkasse“ zu werden. Angestellte konnten sich hingegen bei einer „Ersatzkrankenkasse“ gegen das Krankheitsrisiko versichern. Beim VdAK und AEV sind 12 Krankenkassen organisiert. Die versichertenstärksten Mitglieder sind die Barmer Ersatzkasse, die Deutsche Angestelltenkrankenkasse und die Techniker Krankenkasse. Mit einem Marktanteil von 34 % vertritt der VdAK und AEV etwa 28 Millionen Versicherte (Abbildung 1).

Neben der Interessenvertretung leistet der VdAK/AEV auch andere Dienstleistungen für seine Mitgliedskassen. Aufgaben bestehen unter anderem in der Beratung und Betreuung der Mitglieder bei der Durchführung ihrer Aufgaben. Sozialrechtsberatung gehört ebenso zum Dienstleistungspaket des VdAK/AEV wie auch die Datenverarbeitung für Abrechnungs- und sozialversicherungstechnische Meldetatbestände.

Abbildung 1:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[Eigene Darstellung. Quelle: „Basisdaten 2001“, Verband der Angestelltenkrankenkassen, Siegburg]

1.2 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

Ein Projekt der Selbstverwaltung ist die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems im Krankenhaus auf der Grundlage der Diagnoses Related Groups (DRG). Mit dem am 01.03.02 verabschiedeten Fallpauschalengesetz und dem Gesundheitsreformgesetz 2000 haben die Selbstverwaltungspartner die Implementierung der DRGs spätestens zum 01.01.2004 durchzuführen. Aus diesem Grund wurde von der Selbstverwaltung das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) mit Sitz in Siegburg bei Bonn gegründet. Etwa ein Drittel der GKV-Ausgaben werden für die stationäre Versorgung der Bevölkerung aufgewendet (Abbildung 2). Mit den Ausgaben der privaten Krankenversicherung (PKV) und der Investitionsfinanzierung der Länder und Gemeinden beträgt der Krankenhausetat ca. 53 Mrd. €/Jahr.^[1] Diese Größenordnung macht die volkswirtschaftliche Bedeutung dieses Sektors deutlich. Die Aufgaben des InEK bestehen vor allem darin, Bewertungsgrundsätze und damit letztlich die zukünftige Preisstruktur für Krankenhausleistungen zu bestimmen. Dazu bedarf es eines aufwändigen Kalkulations- und Kodierungsverfahrens. Ziel ist, die bisherige Preisvielfalt durch ein transparenteres Vergütungssystem zu ersetzen. Dadurch sollen die Kosten für Krankenhausleistungen auf hohem Niveau stabilisiert werden.

Abbildung 2:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[Eigene Darstellung. Quelle: „Basisdaten 2001“, Verband der Angestelltenkrankenkassen, Siegburg]

2. Einführung der Diagnosis Related Groups

2.1 Ausgangssituation

Das deutsche Entgeltsystem im Krankenhaus ist ein Mischsystem aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten. Dies bewirkt, dass dieselbe medizinische Leistung zu unterschiedlichen, kranken- hausindividuellen Preisen „verkauft“ wird. Die Unterschiede rechtfertigen sich nicht durch unterschiedliche Ergebnisqualitäten. Die Gründe der Preisvielfalt sind nicht transparent. Organisationsdefizite und unwirtschaftliche Strukturen tragen zur Preisvielfalt bei. Vergütungs- und Verweildauerdifferenzen können sich aber auch aus Besonderheiten der Behandlungsfälle ergeben.

Generell besteht jedoch die Gefahr, dass der tagesgleiche Pflegesatz die Krankenhausträger dazu animieren kann, den Aufenthalt über die medizinische Notwendigkeit hinaus, im ökonomischen Interesse des Krankenhauses, zu verlängern. Die medizinische Notwendigkeit zur Verlängerung des Aufenthalts – und den damit verbundenen Mehrkosten – ist selten erkennbar.

Die Entgelte für Krankenhausleistungen orientieren sich im weiteren am Selbstkostendeckungsprinzip das als historische, die Ist-Kosten des Krankenhauses widerspiegelnde Fortschreibung zu verstehen ist, in dem sich weniger die Individualität des Behandlungsfalls, als die Individualität des Krankenhauses widerspiegelt.

Vor diesem Hintergrund hat der Gesetzgeber die Einführung eines leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystem mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 und dem Fallpauschalengesetz (FPG) beschlossen.^[2]

2.2 Gesetzliche Rahmenbedingungen

Gemäß § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen aller der Bundespflegesatzverordnung unterstehenden Krankenhäuser ein durchgängiges, pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen.

Dazu wurde von den Selbstverwaltungspartnern das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gegründet. Das Entgeltsystem hat sich an einem internationalen bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) zu orientieren. Aus den verschiedenen Varianten hat sich die Selbstverwaltung für das australische DRG-System entschieden. Die Fallgruppen (DRGs) und ihre Bewertungsrelationen (Relativgewichte) werden im Konsens mit den InEK-Institutsträgern festgelegt. Für Krankenhausleistungen, die nicht in die neuen Entgelte einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- und Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für die Notfallversorgung und eine zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendige Vorhaltung von Leistungen sowie Ausbildungsstätten und für die Aufnahme von Begleitpersonen. Zusatzentgelte sind für Dialyse und Bluter-Patienten vorgesehen. Das bedeutet, dass diese Behandlungsformen zusätzlich zur DRG-Systematik vergütet werden. Psychiatrische Krankenhäuser und Abteilungen sind ausdrücklich von der Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems ausgenommen, da sich psychische Krankheiten nur schwer standardisieren lassen.

Das Fallpauschalengesetz, das im März 2002 die letzten gesetzgeberischen Hürden genommen hat, tritt zum 01.01.2003 in Kraft und sieht die Einführung der DRGs in drei Schritten vor.

2.2.1 Optionsmodell

Ab 1. Januar 2003 können Krankenhäuser auf freiwilliger Basis über DRGs abrechnen (Optionsmodell), sofern sie mindestens 90% des Gesamtbetrages nach Krankenhausentgeltgesetz vermindert um gewisse Zuschläge und Ausbildungskosten über das neue Vergütungssystem geltend machen können. Die für die Abrechnung maßgeblichen Bewertungsansätze sind im Rahmen einer Erstkalkulation zu ermitteln. Hierzu sind DRG-relevante Behandlungskosten und Leistungsdaten entsprechend eines Kalkulationsleitfadens auf Ist-Kostenbasis aufzubereiten und an das InEK zu übermitteln. Dort werden die Kosten- und Leistungsdaten ausgewertet und entsprechende Bewertungsrelationen (Relativgewichte) generiert.

„Relativgewichte bezeichnen die durchschnittliche ökonomische Fallschwere einer DRG, bezogen auf einen Referenzwert.“^[3] Die Bestimmung der Relativgewichte wird im gleichnamigen Kapitel 2.5.1 näher erläutert. An der Kalkulation der ersten deutschen Relativgewichte nehmen 284 von über 2200 Krankenhäuser nach § 39 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) teil.^[4] Bei der genannten Gesamtzahl der Krankenhäuser handelt es sind um alle Krankenhauseinrichtungen, mit Ausnahme von Psychiatrischen Krankenhauseinrichtungen, Rehabilitations-, Vorsorgeeinrichtungen, Krankenhäuser des Bundes und des Strafvollzugs, Polizeikrankenhäuser sowie Krankenhäuser der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherungsträger.

Sollte es, aufgrund der kurzen Vorlaufzeit, nicht gelingen die ersten deutschen Relativgewichte zu bestimmen, ist nach § 17b Abs. 3 u. 4 KHG eine näherungsweise Übernahme der australischen Bewertungsrelationen vorgesehen.

2.2.2 Verbindliche Einführung

Zum 1. Januar 2004 erfolgt dann die verbindliche Einführung des neuen Vergütungssystems. Hierfür sind von allen Krankenhäusern gemäß § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Struktur- und Leistungsdaten am 01.08. eines jeden Jahres an eine DRG-Datenstelle zu übermitteln. Die ersten Daten sind bereits im August 2002 bereitzustellen. Diese beinhalten unter anderem das Aufnahme- und Entlassungsdatum, die Summe aller DRG Fälle, Haupt- und Nebendiagnosen sowie Art und Höhe der abgerechneten Entgelte. In den Jahren 2003 und 2004 erfolgt die Einführung der DRGs budgetneutral, d.h. die Krankenhäuser erleiden durch das neue Vergütungssystem keine finanziellen Nachteile, da im Falle einer geringeren Vergütung durch das DRG-System als Referenzwert, die bisherige Vergütung herangezogen und abgerechnet wird. „Die Verrechnungseinheiten des Budgets, die sich z.Zt. zu etwa 80 % aus tagesgleichen Pflegesätzen und zu etwa 20 % durch bereits bestehende Fallpauschalen ergeben, werden künftig überwiegend durch DRG-Fallpauschalen ersetzt. Diese werden in den Jahren 2003/04 zwar mit bundeseinheitlichen Relativgewichten bewertet, der Basisfallwert wird jedoch krankenhausindividuell ermittelt. Insofern wird in der Phase des budgetneutralen Übergangs das bestehende Recht mehr oder weniger fortgeführt.“^[5]

2.2.3 Konvergenzphase

Ab 2005 beginnt die sogenannte Konvergenzphase. Die Fallwerte der Krankenhäuser konvergieren in Richtung eines landeseinheitlichen Basisfallpreises (Base Rate). So wird in Drittelschritten eine leistungsgerechte Vergütung eingeführt und im Jahr 2007 erreicht. Am Ende der DRG-Einführung steht ein landeseinheitliches Preisniveau, dass jährlich aktualisiert wird.

2.3 Diagnosis Related Groups

Der erhöhte Kostendruck auf die Krankenversicherer und die mangelnde Transparenz im Krankenhaus durch verschiedene Vergütungsarten und Vergütungssysteme existieren weltweit und haben international zur Einführung pauschalierender Entgeltsysteme im Krankenhaus geführt. Die Ursprünge der Diagnosis Related Groups liegen in den US-amerikanischen Yale-DRGs von 1975. Zur Zeit existieren etwa 15 DRG-System-Varianten, die sich unter anderem in ihrem Differenzierungsgrad unterscheiden. „Gemeinsames Merkmal aller DRG-Systeme ist die Möglichkeit, sämtliche stationären Krankenhausfälle mehr oder weniger differenziert schematisch einander ausschließender Fallgruppen (DRGs) zuzuordnen.“^[6] Grundsätzlich wird jeder Behandlungsfall (von der Aufnahme bis zur Entlassung) jeweils genau einer Fallgruppe (DRG) zugewiesen. „Die Fallgruppen dienen damit einer leistungsbezogenen Abrechnung von Krankenhausleistungen und erhöhen somit die Transparenz und Vergleichbarkeit.“^[7] Zunächst sind im deutschen DRG-System 661 Fallgruppen (DRGs) vorgesehen, die perspektivisch auf maximal 800 Fallgruppen erweitert werden können. Insgesamt erhofft sich der Gesetzgeber durch das neue Finanzierungssystem Einsparungen in Höhe von etwa 1,5 Mrd. € pro Jahr.6

Ziel ist es, homogene Fallgruppen zu erzeugen, die gleichartige Fallkosten beinhalten. Dazu müssen die unterschiedlichen Fallkosten durch verschiedene Kriterien wie z.B. Behandlungsprozeduren, Altersgruppen und Schweregrade transparent gemacht werden. Durch diesen Prozess können die charakteristischen Kostenstrukturen in den einzelnen Fallgruppen abgebildet werden.

Nachstehend wird die Entstehung verschiedener DRGs mit jeweils unter-schiedlichen Krankheitsbildern vereinfacht dargestellt.

Beispiel 1:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[Eigene Darstellung]

Nach der DRG-Philosophie gibt es keine Zusatzentgelte für Mehrfachleistungen, Komorbilitäten (Begleitkrankheiten) und Komplikationen. Aus diesem Grund müssen diese vollständig in die Fallgruppe integriert werden. Zur Zeit werden in Deutschland nur etwa 1,4 Nebendiagnosen^[8] pro Fall und Hauptdiagnose dokumentiert. Im DRG-System sind Fallgruppen bis zu 15 Nebendiagnosen möglich. Die Nebendiagnosen werden durch fünf unterschiedene Schweregrade abgebildet, die den unterschiedlichen Ressourcenverbrauch der Nebendiagnosen an den Behandlungskosten darstellen. Da sich das Relativgewicht und damit der Fallerlös durch die Schweregrade - wie im Beispiel 1 dargestellt - in der Regel drastisch erhöhen kann, kommt der Dokumentation der Behandlung zukünftig eine große Bedeutung zu.

Im folgenden Beispiel 2 soll der Zusammenhang zwischen Relativgewicht und Fallerlös kurz erläutert werden.

Beispiel 2:

Eine 60-jährige Patientin wird mit der Diagnose „chronische Niereninsuffizienz“ in ein Krankenhaus eingeliefert. Während einer Verweildauer von 6 Tagen, ohne Operation, tritt eine „essentielle Hypertonie“ auf. Es handelt sich um eine konservative Behandlung ohne Operation bzw. ohne chirurgische Prozedur. Der Fallerlös (Preis) ist das Produkt aus DRG-Relativgewicht und Basisfallpreis.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das DRG-Relativgewicht der Fallgruppe ergibt sich aus der Hauptdiagnose, Prozeduren und unterschiedlichen Behandlungsschweregraden gewichtet anhand eines Referenzwertes. Relativgewichte sind demnach durchschnittliche Kostenanteile der einzelnen Fallgruppen (DRGs) an den durchschnittlichen Gesamtkosten (siehe auch Kapitel 2.5.1 Relativgewichte). Im Beispiel: „chronische Niereninsuffizienz“ und „essentielle Hypertonie“ (ohne Operation) ergibt bei einem mittleren Schweregrad ein Relativgewicht von fiktiv 1,19.

Die Base Rate ist ein krankenhaus- bzw. abteilungsindividueller Basisfallpreis, der die durchschnittlichen Behandlungskosten der stationären Einrichtung des Krankenhauses widerspiegelt. Langfristig wird ein einheitlicher Basisfallpreis für jedes Bundesland angepeilt, der zwischen den Selbstverwaltungspartnern ausgehandelt wird. Im Beispiel soll der Basisfallpreis € 2.100 betragen. Somit ergibt sich:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Für den Behandlungsfall erhält das Krankenhaus demnach € 2.499. Damit sollen sämtliche für die Behandlung entstandenen Kosten abgedeckt werden.

[...]

^[1] Quellen: „Jahresbericht Gesundheitswesen 2000“, Statistisches Bundesamt, Wiesbaden Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), Siegburg

^[2] Prof. Dr. Jürgen Fritze, Aufsatz: „ G-DRG: das auf Deutschland angepasste AR-DRG-System als vollpauschalierendes Krankenhaus-Entgeltsystem gemäß §17 b KHG – muss das die Psychiatrie interessieren ?“, Köln.

^[3] Fachzeitschrift „ Das Krankenhaus“ Sonderausgabe 2000, Dr. B. Rochell, Dr. N. Roeder, Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart.

^[4] Quellen: „Jahresbericht Gesundheitswesen 2000“, Statistisches Bundesamt, Wiesbaden Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), Siegburg

^[5] Die Ersatzkasse 04/2002. “Die größte Strukturreform seit 30 Jahren?“, S. Wöhrmann, VdAK, Siegburg

^[6] Fachzeitschrift „ Das Krankenhaus“ Sonderausgabe 2000, Dr. B. Rochell, Dr. N. Roeder, Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart.

^[7] Die Ersatzkasse 04/2002. “Die größte Strukturreform seit 30 Jahren?“, S. Wöhrmann, VdAK, Siegburg

^[8] Quellen: „Jahresbericht Gesundheitswesen 2000“, Statistisches Bundesamt, Wiesbaden Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), Siegburg