Möglichkeiten und Grenzen der Palliativpflege in der stationären Altenhilfe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Rechtsquellenverzeichnis

Anlagenverzeichnis

1 Hintergrund der Arbeit

2 Entwicklung der Palliativpflege und deren Definition
2.1 Die Anfänge der Palliativpflege
2.2 Die Entwicklung von Palliative Care in Deutschland
2.3 Definitionen und Formen der Palliativpflege
2.4 Organisationsformen palliativer Pflege

3 Grundlagen der Palliativpflege
3.1 Schmerzen
3.2 Fatigue
3.3 Ernährung
3.4 Atemnot
3.5 Wunden
3.6 Gastrointestinale Probleme
3.7 Obstipation

4 Möglichkeiten und Grenzen der Palliativpflege
4.1 Rechtliche Grundlagen
4.2 Umsetzbarkeit palliativer Pflegemaßnahmen
4.3 Grenzen palliativer Pflegemaßnahmen

5 Zusammenfassung der Möglichkeiten und Grenzen

6 Fazit und Anregungen für eine zukünftige Entwicklung

7 Literaturverzeichnis

8 Anlagen

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Palliativstationen in Deutschland. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2011

Abbildung 2: Übersicht stationärer Palliativversorgungsformen. Quelle: Aulbert, Nauck, Radbruch 2012:110

Abbildung 3: Symptome zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Palliativstation bei 1087 Patienten. Quelle: Aulbert, Nauck, Radbruch 2012:137

Abbildung 4: Palliativpflege im derzeitigen Pflegekontext. Quelle: Student, Napiwotzky 2011:11

Abbildung 5: Palliativpflege im eigentlichen Sinn. Quelle: Student, Napiwotzky 2011:11

Abbildung 6: WHO-Stufenschema. Quelle: Aulbert, Nauck, Radbruch 2012:176

Abbildung 7: Malnutrition Screening Index. Quelle: Aulbert, Nauck, Radbruch 2012:302

Abbildung 8 Stufenplan Dyspnoe. Quelle: Aulbert, Nauck, Radbruch 2012:378

Abbildung 9 Stadieneinteilung nach Seiler. Quelle: Nagele, Feichtner 2009:135

Abbildung 10: Ursachen von Übelkeit. Quelle: Aulbert, Nauck, Radbruch 2012:272

Abbildung 11: Stufenschema der Laxanzientherapie bei Opioidgabe. Quelle: Husebø, Klaschik 2009:238

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Stationäre Hospiz- und Palliativbetten in Europa. Quelle: Universität Gießen (2005)

Tabelle 2: Dekubitusversorgung nach Verlaufsphasen. Quelle: IGAP (2007)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Anlagenverzeichnis

Anlage 1 Palliativbetten und Hospizbetten in Deutschland

Anlage 2 VAS und NRS

Anlage 3 ECPA Bogen

Anlage 4 BESD-Bogen

Anlage 5 Minimal Nutritional Assessment

Anlage 6 PEMU Screening und Assessment Nahrungsmangel

Anlage 7 Eigenständigkeitserklärung

1 Hintergrund der Arbeit

Im Rahmen einer Studie zum Schmerzmanagement in der Altenpflege fiel mir bei der Literaturrecherche immer wieder die Schmerztherapie in der Palliativpflege bei chronischen Schmerzen als eigenes Kapitel in verschiedenen Fachbüchern auf, unabhängig davon ob es sich dabei um tumorbedingte Schmerzen oder nicht-tumorbedingte Schmerzen handelt.

Dadurch beschäftigte ich mich näher mit dem Thema Palliativpflege, auch mit dem Hintergrundwissen wie vor allem im professionellen Langzeitpflegebereich mit der letzten Lebensphase eines Menschen ‚umgegangen‘ wird. Dabei wurde mir immer wieder deutlich, dass die Versorgung und Betreuung sterbender Menschen und der Umgang mit dem Tod vor allem in Pflegeheimen, trotz der Verpflichtung zum Vorhalten eines Konzepts zur Betreuung/Begleitung Sterbender, immer noch eine Art Schattendasein führt. Zu dieser Feststellung gelangte bereits Prof. Dr. Stein Husebø im Jahre 2003 mit seiner Aussage: „In den Lehrbüchern der Palliative Care kommen alte Menschen nicht vor, und in den Lehrbüchern der Geriatrie wird nicht gestorben.“ (Husebø 2003 zitiert in Heimerl 2007:131). Und auch wenn Heimerl feststellt, dass diese Beobachtungen nicht mehr zutreffen mögen und zunehmend palliative Pflege am Lebensende in der Literatur Einzug hält (vgl. Heimerl ebd.), so lässt sich diese Aussage in der Praxis nur schwer und wenn dann in Ausnahmefällen/-einrichtungen bestätigen.

Der Pflegealltag sieht vielmehr genau gegensätzlich aus. Gestorben wird im Bewohnerzimmer möglichst hinter verschlossenen Türen und mit nur noch einem Mindestmaß an pflegerischer Betreuung (der Bewohner möchte schließlich seine Ruhe in der Sterbephase). Und wenn der Bewohner dann ‚endlich‘ verstorben ist, wird das Bestattungsunternehmen über Hintereingänge auf dem schnellsten Wege ins Zimmer und möglichst auf dem gleichen Weg wieder nach draußen gelotst.

Mit dieser Arbeit soll in den folgenden Kapiteln zunächst klargestellt werden warum Palliativpflege in der stationären Pflege immer mehr an Bedeutung gewinnen wird. Anschließend soll ein kurzer Überblick über die Entwicklung von Palliativpflege gegeben werden und die Grundlagen der palliativpflegerischen Versorgung dargestellt werden. Schließlich soll aufgezeigt werden, welche Möglichkeiten sich in der stationären Altenpflege für eine bessere palliative Versorgung, also eine Versorgung am Lebensende, bieten, aber auch wo die Grenzen der Palliativpflege in Pflegeheimen liegen. Dabei sollen sowohl die pflegerischen Aspekte im Einzelnen, aber auch Palliativpflege im Gesamtkontext betrachtet werden. Also, inwiefern sich eine den Bedürfnissen und Wünschen von sterbenden Bewohnern angepasste Palliativpflege in Pflegeheimen, in Anbetracht der derzeitigen gesetzlichen bzw. rechtlichen Vorgaben und Voraussetzungen realisieren lassen kann. In einer abschließenden Diskussion soll schließlich zu diesen Möglichkeiten und Grenzen kritisch Stellung bezogen werden.

Doch warum gewinnt die Palliativpflege bzw. Palliative Care wieder zunehmend an Bedeutung?

Die Begleitung Sterbender ist sowohl in der Altenpflegeausbildung als auch in der Krankenpflegeausbildung Bestandteil des Lernzielkatalogs. So sind im Rahmenlehrplan für die Ausbildung zum Altenpfleger/ zur Altenpflegerin im Bundesland Thüringen zumindest 10 Stunden für die Sterbebegleitung und insgesamt 70 Stunden für den übergeordneten Lernfeldbereich vorgesehen (vgl. Thüringer Kultusministerium 2009:29). Zudem sind viele Lernfelder auch in Bezug auf die Palliativpflege anwendbar, wie eine Aufzählung von Kostrzewa und Gerhard zeigt (vgl. Kostrzewa, Gerhard 2010:58f.). Beispiele hierfür sind unter anderem Teile der Lernfelder 1.3 (Alte Menschen personen- und situationsbedingt pflegen) oder 1.4 (Anleiten, Beraten, Gespräche führen) (vgl. Kostrzewa, Gerhard ebd.).

Auch Oelke‘s Curriculum für den Modellversuch einer gemeinsamen Pflegeausbildung enthält in den Lernbereichen II und IV Unterrichtsanteile für die Pflege Sterbender (vgl. Oelke, Menke 2005:170; Oelke, Menke 2005:243). Hierbei sollen nicht nur rechtliche und ethische Grundlagen, sondern auch spezielle pflegerische Tätigkeiten und Grundlagenwissen über die Palliativversorgung vermittelt werden.

Jedoch stellt sich zunächst die Frage, ob es überhaupt notwendig ist palliative Versorgungsformen, zunächst welcher Art auch immer, in die Pflege zu integrieren, bzw. den Ausbau palliativer Versorgungsstrukturen zu forcieren und ob Palliativpflege für die ‚normale‘ Altenpflege überhaupt von Bedeutung ist.

Dabei ist es zunächst einmal wichtig zu sehen, wie sich die Pflegeheimformen in Deutschland entwickelt haben und welche Rolle dabei die Palliativpflege spielt. Zum Anderen muss dabei aber auch die demografische Entwicklung in Deutschland betrachtet werden um zunächst einen ersten Überblick über die gegenwärtige Pflegeheimstruktur, sowie die aktuelle und zukünftige Altersstruktur zu bekommen.

Die Entwicklung der Pflegeheime in Deutschland lässt sich in folgende vier Hauptphasen unterteilen:

1. Pflegeheime als Siechenheime

Pflegeheime dienten bei diesem Generationstyp in erster Linie mehr der ‚Verwahrung‘ als der eigentlichen Pflege von älteren Menschen. Dabei orientierten sich die Einrichtungen von der baulichen Struktur her an Anstalten. Pflegeheime dieser Art waren grundsätzlich von einem stark institutionellen Charakter geprägt. (vgl. 2010:35)

2. Pflegeheime als Alten-Krankenheim

Pflegeheime dieser Generation orientierten sich sowohl in der baulichen, als auch in der pflegerischen Struktur am Krankenhaus. Die Zimmer waren als Mehrbettzimmer ausgelegt und jede ‚Station‘ hatte das Dienstzimmer als zentralen Anlaufpunkt. Die Pflege beschränkte sich dabei auf eine problembezogene Pflege, d. h. das nicht die Fähigkeiten und Ressourcen eines Bewohners, sondern vielmehr die Probleme eines Bewohners im Fokus der pflegerischen Tätigkeiten stehen. (vgl. 2010:37)

3. Pflegeheime als Wohnort

Bei diesem Generationstyp entfernte man sich von dem Krankenhauscharakter der Pflegeheime der zweiten Generation, hin zu Pflegeheimen, die ein wohnliches Gefühl vermitteln sollten. Dabei steht nicht mehr eine problembezogene Pflege im Mittelpunkt des Handelns der Pflegekräfte sondern vielmehr eine Pflege die sich an den Fähigkeiten der Bewohner orientiert. Der Bewohner soll dabei nicht mehr einfach nur gepflegt werden, er soll vielmehr aktiviert werden. (vgl. 2010:39)

4. Pflegeheime als Servicezentrum

Pflege wird in diesem, derzeit am weitest verbreiteten, Heimtyp nicht mehr nur als eine Tätigkeit gesehen, sondern als eine Form der Dienstleistung, bei der der Bewohner die Rolle des Kunden übernimmt (in den neuesten Formen werden zudem auch Lieferanten und Mitarbeiter zu dieser Gruppe gezählt) und eine entsprechende Erwartungshaltung an die Pflege stellt. (vgl. 2010:41)

Mit dieser Veränderung der Pflegeheimformen einhergehend erfuhr der Sterbeprozess bzw. der Tod eines Bewohners, wenn auch nur in geringem Maß, eine Zunahme an Bedeutung. Der Tod ist nicht mehr nur zugegen und Bestandteil des Zusammenlebens, wie es noch in Heimen der ersten Generation war und wird auch nicht mehr verdrängt beziehungsweise in den Hintergrund gestellt und tabuisiert. Vielmehr wird mit dem Sterbeprozess und dem Tod ein bewusster Umgang geschaffen. (vgl. Kostrzewa, Gerhard 2010 35ff)

Betrachtet man nun die derzeitige Bevölkerungsstruktur und die demographische Entwicklung in Deutschland, so zeigt sich, dass bereits jetzt 21% der deutschen Bevölkerung über 64 Jahre alt ist (vgl. Deutsche Stiftung Weltbevölkerung 2011:11). Hinzu kommt, dass in den folgenden Jahren die Lebenserwartung sowohl für Frauen, als auch für Männer um knapp 7 Jahre bei Männern, berechnet in der Basisannahme) bis 11 Jahre (bei Frauen, einem weiteren medizinischen Fortschritt wie in den letzten 35 Jahre vorausgesetzt) ansteigen wird (vgl. Statistisches Bundesamt 2009:30 f.). Da aber mit steigendem Alter auch die Pflegebedürftigkeit zunimmt und bereits 2009 mehr als zwei Drittel der Über-75-jährigen pflegebedürftig waren (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder 2012:10) sowie eine Abkehr von stationärer hin zu ambulanter Pflege eher unwahrscheinlich ist, wird auch der Bedarf an Pflegeplätzen unverändert hoch sein.

Wie man sieht wird die Zahl der hochaltrigen Menschen, die zudem in der Regel auch noch multimorbid sind, in den kommenden Jahren steigen. Damit verbunden wird aber auch die Notwendigkeit, sich mit den Gedanken einer veränderten, den zukünftigen Bedürfnissen entsprechenden, Sterbebegleitung auseinanderzusetzen, ansteigen. Dabei stellt sich allerdings die Frage, ob sich Maßnahmen der Palliative Care in der stationären Altenpflege überhaupt umsetzen lassen. Dieser zentralen Fragestellung soll auf den folgenden Seiten nachgegangen werden und letztlich das Ergebnis, wie bereits eingangs erwähnt, kritisch gewürdigt werden, denn letzten Endes ist „der Einzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung oft der Beginn einer manchmal jahrelangen Sterbebegleitung“ (Warnken 2007:17).

2 Entwicklung der Palliativpflege und deren Definition

Bevor im folgenden Kapitel auf die Grundlagen der Palliativpflege, also die elementaren Bestandteile, sowie die Organisationstrukturen der Palliativpflege eingegangen wird, soll in diesem Kapitel zunächst die Entwicklungsgeschichte der Palliativpflege sowohl international, wie auch in Deutschland kurz dargestellt werden, und geklärt werden, was Palliativpflege bzw. Palliative Care überhaupt ist, beziehungsweise in welchem Kontext diese beiden Begriffe, zusammen mit Palliativmedizin zu sehen sind.

2.1 Die Anfänge der Palliativpflege

Die ersten Hinweise einer Palliativpflege in Hospizen finden sich bereits um die Zeit Christi Geburt, in der vor allem frühchristliche Orden die Versorgung von hospizlich Betreuten übernahmen (vgl. Nagele, Feichtner 2009:20). Im Verlauf der Geschichte entstanden dann zunehmend Hospize vor allem als Pilgerunterkünfte (vgl. Kostrzewa, Gerhard 2010:76), bis Ende des 19. Jahrhunderts die ersten Hospize ausschließlich zur Begleitung und Betreuung von Sterbenden entstanden (vgl. Kostrzewa, Gerhard ebd.). Bis zu diesem Zeitpunkt waren Hospize nicht nur zur Begleitung von Sterbenden vorgesehen sondern auch zur Unterstützung von Bedürftigen und zur Pflege von Kranken (vgl. Nagele, Feichtner 2009:20).

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts „… wurde die Betreuung von Sterbenden zunehmend vernachlässigt.“ (Nagele & Feichtner 2009:20). Klaschik sieht dabei die Gründe zum einen in einer „… Überbetonung der technisierten Medizin…“ (Klaschik 2009:2), als auch in „… Veränderungen von Haltungen in der Gesellschaft…“ (Klaschik 2009:1).

Ende der 60er Jahre eröffnete die Engländerin Cicely Saunders schließlich in London mit dem St. Christopher’s Hospice das erste Hospiz nach heutigem Verständnis (vgl. Nagele, Feichtner 2009:20) nachdem sie 1947 den, aus dem Warschauer Ghetto geflüchteten, Juden David Tasma kennengelernt und in den folgenden Jahren bis zu seinem Tode gepflegt und betreut hatte (vgl. Pleschberger 2006:25). Nach seinem Tod vermachte Tasma Cicely Saunders zur Realisierung einer Einrichtung, in der „… den Bedürfnissen Sterbender Rechnung getragen würde, wo Menschen in Frieden und in Würde sterben könnten, (Kränzle 2011:4)“ einen, für damalige Verhältnisse sehr hohen, Betrag von 500 £.

In den folgenden Jahren fand diese besondere Art der Betreuung und Zuwendung immer mehr ‚Anhänger‘, wobei sich der Schwerpunkt dieser Entwicklung zunächst auf den anglo-amerikanischen Raum beschränkte (vgl. Klaschik 2009:4). Verstärkt wurde diese Entwicklung zudem durch die Veröffentlichung des Buchs „On Death and dying“ der, gebürtig aus der Schweiz stammenden, Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross im Jahre 1969. (vgl. Napiwotzky, Student 2011:7). Nur wenige Jahre nach Eröffnung des ersten Hospizes in England wurde 1974 im St. Louis Hospital in New York, USA mit dem „Hospital Support Team“ der erste Palliativkonsildienst geschaffen (vgl. Kostrzewa, Gerhard 2010:77). Bereits im folgenden Jahr wurden schließlich in Montreal, Kanada am Royal Victoria Hospital die erste Palliativstation, und in Sheffield, Großbritannien die erste Tagesklinik für Palliativpatienten eröffnet (vgl. Kostrzewa, Gerhard ebd.).

Im Gegensatz zu dieser doch verhältnismäßig rasanten Entwicklung außerhalb Europas, entwickelte sich die Palliativpflege im europäischen Raum bedeutend langsamer, wie nachfolgend erläutert werden soll.

2.2 Die Entwicklung von Palliative Care in Deutschland

Erst mit Beginn der 80er Jahre hielten auch auf dem europäischen Festland Formen von Palliative Care Einzug (vgl. Klaschik 2009:4).

Ein Beispiel wie zögerlich diese Entwicklung unter anderem in Deutschland aber selbst dann noch verlief, soll die nachfolgende Tabelle zur Entwicklung der Anzahl der Palliativstationen und Hospize in Deutschland verdeutlichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Palliativstationen in Deutschland. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2011

Erst über 21 Jahre nach Eröffnung der ersten Palliativstation an der Universitätsklinik Köln im Jahre 1983 (vgl. Kostrzewa, Gerhard 2010:77) beispielsweise existierten in Deutschland mehr als 100 Palliativstationen. Nur unwesentlich mehr Palliativstationen gab es, vergleichsweise im gleichen Jahr in Frankreich, wo sich die Zahl derer auf gerade einmal 122 Stationen beschränkte (vgl. Klaschik 2009:10).

Allerdings nimmt das Interesse an Palliativmedizin und –pflege, vor allem auch im Bereich der Geriatrie, stetig zu. Auch sollen zunehmend nicht mehr nur Krebspatienten, auf welche ursprünglich Palliative Care abzielte, sondern vielmehr auch andere Patientengruppen palliativ versorgt werden (vgl. Sandgathe Husebø 2009:385).

Inzwischen ist die Entwicklung der Palliativpflege bzw. Palliative Care soweit fortgeschritten, dass es derzeit folgende Curricula gibt:

- seit 1996 für Palliativpflege und –medizin
- seit 2000 für Palliative Care für psychosoziale Berufsgruppen
- seit 2003 für die Koordination ambulanter Hospizdienste
- seit 2004 für die Zusatzweiterbildung Palliativversorgung von Kindern
- seit 2007 für die Physiotherapie
- seit 2009 für die Palliativpharmazie und die Seelsorge (vgl. Fittkau-Tönnesmann 2009)

Dennoch ist die Palliativversorgung in Deutschland, im Vergleich zu anderen Nationen die über ein nicht so gut ausgebautes bzw. funktionierendes Gesundheitssystem verfügen, wie bereits erwähnt verhältnismäßig rückständig. Den Vergleich zu anderen Ländern macht nachfolgende Tabelle aus dem Jahr 2005 deutlich: Deutschland rangiert erst an siebter Stelle (siehe Tab. 1).

Tabelle 1: Stationäre Hospiz- und Palliativbetten in Europa. Quelle: Universität Gießen (2005)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Insgesamt ist die Zahl der in Deutschland vorgehaltenen Betten zwischen 2005 und 2009 zwar gestiegen (vgl. Anlage 1), jedoch beträgt der Zuwachs an Palliativbetten insgesamt gerade einmal 14 Betten womit man, bei gleichbleibender Bettenzahl der anderen Länder, gerade einmal an Polen und Österreich ‚vorbeiziehen‘ konnte. Da jedoch auch in diesen Ländern sicherlich die Palliativbetreuung einen zunehmenden Stellenwert in der Medizin haben dürfte, wird sich an der Tabelle nicht allzu viel verändert haben.

2.3 Definitionen und Formen der Palliativpflege

Wie bereits erwähnt, sind Palliativpflege und Palliativmedizin unweigerlich miteinander verknüpft. Doch was genau ist jetzt Palliativpflege und Palliativmedizin und inwiefern ist es sinnvoll bei Palliativpflege auch über Palliativmedizin zu reden? Sucht man in der entsprechenden Literatur, vor allem in internationaler Literatur, so wird man nur wenige Definitionen für eine der beiden palliativen Disziplinen finden. Vielmehr wird die Definition von Palliative Care sowohl für die Palliativpflege, als auch für die Palliativmedizin verwendet. Sowohl Bürgi, als auch Aulbert benutzen folgende Definition der European Association for Palliative Care (EAPC):

„Palliativmedizin ist die aktive und umfassende Betreuung von Patienten, deren Erkrankung nicht auf kurative Behandlung anspricht. Kontrolle von Schmerzen und anderen Symptomen sowie von sozialen, psychologischen und spirituellen Problemen haben Vorrang. Palliativmedizin ist interdisziplinär und umfasst den Patienten, die Familie und die Gesellschaft in ihrem Ansatz.

In gewissem Sinn stellt Palliativmedizin die grundlegendste Form der Versorgung dar, indem sie die Bedürfnisse der Patienten versorgt ohne Berücksichtigung des Ortes, sowohl zu Hause wie im Krankenhaus.

Palliativmedizin bejaht das Leben und akzeptiert das Sterben als normalen Prozess, sie will den Tod weder beschleunigen noch hinauszögern. Ziel ist der Erhalt der bestmöglichen Qualität bis zum Tod.“ (Aulbert, Nauck, Radbruch 2011:2)

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