Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs in der Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Grundlegende Begriffe
2.1. Definition des Begriffes der Risikoselektion
2.1.1 direkte Risikoselektion
2.1.2 indirekte Risikoselektion
2.2 Definition des Begriffes Risikostrukturausgleich (RSA)
2.2.1 Hierarchical Condition Categories (HCC)
2.2.2 Pharmacy-based Cost Groups (PCG)
2.2.3 Diagnostic Cost Groups (DCG)

3 Übersicht der vergleichenden Nationen
3.1 Darstellung des Gesundheitswesens in Deutschland
3.2 Gestaltung des Risikostrukturausgleichs in Deutschland
3.3 Darstellung des Gesundheitswesens in den Niederlanden
3.4 Gestaltung des Risikostrukturausgleichs in den Niederlanden
3.5 Gesundheitswesen und Risikostrukturausgleich in der Schweiz

4 Vergleichende Analysen des Risikostrukturausgleichs
4.1 Vergleich der Klassifikationsmodelle
4.2 Vergleich des zeitlichen Bezugs
4.3 Vergleich der Ausgleichsparameter
4.4 Vergleich des Verfahrens der Weiterentwicklung

5 Abschließende Betrachtung

6 Literaturverzeichnis

7 Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grundpauschale mit alters-, geschlechts- und risikoadjustierenden Zu- und Abschlägen

Abbildung 2: Finanzierung der Krankenversicherung in den Niederlanden

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Übersicht über die Ausgleichsparameter der betrachteten Länder

Tabelle 2: R²-Werte der untersuchten Modelle (sämtliche RSA-berücksichtigungsfähigen Leistungen

Tabelle 3: Prognostizierte Ausgaben relativ zu den tatsächlichen Ausgaben ( Versicherte mit Diabetes und KHK)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds und des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zum 01.01.2009 wurde die Finanzierungsstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) grundlegend geändert.¹ Der neu eingeführte Morbi-RSA hat zur Aufgabe, das Solidarprinzip² und einen fairen Wettbewerb gleichzeitig zu ermöglichen.³ Die Notwendigkeit eines Morbi-RSA ist in der Literatur meist unbestritten.⁴ Mit der Einführung des morbiditätsorientierten Strukturausgleichs in der GKV ist ein vergleichsweise einfaches Ausgleichssystem entstanden. Der direkte Morbi- RSA ist als lernendes System angelegt, dessen Modell regelmäßig überprüft werden soll. Der Gesetzgeber wollte somit einen schrittweisen Einstieg in den Morbi-RSA in der GKV erreichen.⁵

Das niederländische Gesundheitssystem weist, trotz wichtiger Unterschiede im Detail, eine Reihe von erstaunlichen Ähnlichkeiten mit dem Gesundheitssystem Deutschlands auf. Dementsprechend zeigt auch das Verfahren zur Ermittlung der risikoadjustierten Zuweisungen Ähnlichkeiten zu den Regelungen in Deutschland auf.⁶ Doch verläuft in den Niederlanden die Verfeinerung des Risikostrukturausgleichs (RSA) kontinuierlicher und sachlicher. Somit ist in den Niederlanden bis heute ein vergleichsweise komplexes Ausgleichsystem entstanden.⁷

Die vorliegende Arbeit soll Möglichkeiten der Weiterentwicklung des RSA in Deutschland nach dem Vorbild des niederländischen Ausgleichverfahrens aufzeigen. Weiterhin soll versucht werden zu ermitteln, welches Ausgleichsmodell der betrachteten Nationen sich als am vorteilhaftesten erweist. In einer Randbetrachtung soll ebenfalls ein Vergleich mit dem RSA in der Schweiz gemacht werden.

Die Arbeit ist dabei in fünf Abschnitte unterteilt. Nach der Einleitung werden im zweiten Kapitel die grundlegenden Begriffe Risikoselektion und RSA definiert und erläutert. Im dritten Abschnitt werden die Gesundheitssysteme der drei Nationen in Kürze dargestellt und die jeweilige Systematik des RSA erklärt. Anschließend soll im vierten Abschnitt eine vergleichende Analyse vorgenommen werden mit dem Ziel, zukünftige Gestaltungsmöglichkeiten des RSA in Deutschland zu ermitteln. Im fünften Kapitel wird abschließend ein Fazit gegeben.

2 Grundlegende Begriffe

2.1. Definition des Begriffes der Risikoselektion

Die Notwendigkeit einen RSA einzuführen setzt an dem Argument an, dass Krankenkassen⁸ trotz Diskriminierungsverbot und Kontrahierungszwang eine kassenseitige Risikoselektion vornehmen, entweder direkt oder indirekt über den Umfang und die Struktur des angebotenen Versicherungsschutzes.⁹

Risikoselektion auf dem Krankenversicherungsmarkt ist die Beeinflussung des Versicherungsbestandes einer Krankenkasse, sodass möglichst die guten, die Versicherten, bei denen die erwarteten Leistungsausgaben unter den Beitragseinnahmen bleiben, angezogen werden und die schlechten Risiken, die Versicherten, bei denen die erwarteten Leistungsausgaben über den Beitragseinnahmen liegen, keinen Vertrag mit der Versicherung abschließen können oder wollen.¹⁰ Risikoselektion findet statt, wenn Krankenkassen die Versicherten nach Kostengruppen unterscheiden können und diese Möglichkeit nutzen, um deren Kassenwahl zu beeinflussen.¹¹ Ein wesentlicher Grund für Risikoselektion ist das Verbot der Prämiendifferenzierung. So wird eine Krankenkasse auf Grund des Verbots versuchen möglichst viele Patienten zu versichern, deren erwartete Kosten unterhalb der einheitlichen Prämie liegen. Dazu wird sie versuchen, möglichst keine Person aufzunehmen, deren erwartete Kosten oberhalb der erwarteten Prämie liegen.¹² Die Vorgehensweise ermöglicht den Krankenkassen sehr leicht einen positiven Deckungsbeitrag, welcher zu einer verbesserten Wettbewerbsposition führt.¹³ In dem Vorgehen der Krankenkassen ist zwischen der direkten und indirekten Risikoselektion zu unterscheiden.

2.1.1 direkte Risikoselektion

Die direkte oder aktive Risikoselektion erfolgt, indem Krankenkassen Versicherungsnehmer anhand beobachtbarer Kriterien in nach erwarteten Kosten und Einnahmen differenzierten Gruppen zuordnen. Als solche beobachtbare Kriterien gelten vor allem Alter und Geschlecht. Mit Hilfe dieser Kategorisierung ist es für die Krankenkassen leicht erkennbar, ob die Aufnahme eines Versicherungsnehmers wünschenswert ist oder nicht.¹⁴ Hierbei stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung.

So können die Krankenkassen gegenüber hohen Risikotypen die Servicequalität verschlechtern, indem sie Anfragen nicht beantworten, Rechnungen nur zögerlich bezahlen oder sehr unfreundlich gegenüber den Versicherten im Kundendienstverhalten auftreten.¹⁵ Hingegen können gute Risiken beworben, mit Zusatzleistungen geködert werden und mit Geldleistungen zum Vertragsabschluss verleitet werden.¹⁶ Die Krankenkassen könnten Versicherten mit hohen erwarteten Kosten empfehlen sich bei anderen Versicherungsunternehmen zu versichern oder Versicherten mit einem hohem Kostenrisiko einen Geldbetrag anbieten, um sie zum Wechsel zu bewegen. Diese Praxis ist in der z. B. GKV illegal und dürfte auch in der Praxis nicht vorkommen.¹⁷

2.1.2 indirekte Risikoselektion

Bei der indirekten oder passiven Risikoselektion sind die Risiken der Individuen für das Versicherungsunternehmen nicht erkennbar. Hierbei reicht es wenn diese ihren eigenen Risikotyp einschätzen können und Präferenzen bezüglich des angebotenen Leistungspakets offenbaren.¹⁸

Indirekte Risikoselektion setzt voraus, dass die Versicherten sich ihres eigenen Risikotyps bewusst sind und das Leistungspaket wählen, welches am besten zu ihrem Risikotyp passt. Die Krankenkasse muss dann nur die Kenntnis haben, welche Risikotypen es gibt und welche ihre Präferenzen sind.¹⁹ Die Krankenkasse kann über die Gestaltung des Leistungspaketes indirekt Einfluss auf die Versicherten nehmen und diese zur Selbstselektion animieren.²⁰ Die Krankenkassen können bestimmte Leistungen, die hauptsächlich Versicherte mit einem hohen Kostenrisiko haben, aus dem Leistungspaket ausschließen. Und umgekehrt Leistungen, die eher von geringen Risikotypen beansprucht werden, in den Leistungskatalog aufnehmen. Dieses Instrument steht den Kassen in der GKV nur in äußerst geringem Umfang zur Verfügung, da das Leistungspaket aller Kassen in Deutschland und anderen Ländern größtenteils gesetzlich bestimmt ist. Bei der indirekten können die Krankenkassen zusätzliche Versicherungsprodukte anbieten, die nur für niedrige Risiken interessant sind. Dieses Instrument spielt aber eher in der Privatversicherung eine Rolle. Des Weiteren besteht die Möglichkeit des Verzichts auf innovative Behandlungsformen bei hohen Risiken.²¹ Einzelne Krankenkassen können mit Leistungserbringern Konzepte zur integrierten Versorgung bei bestimmten Krankheitsbildern entwerfen. Soweit diese Programme die Kosten der Krankenkasse senken, besteht ein Anreiz für Krankenkassen diese Vorhaben durchzuführen. Da diese Versorgungsprogramme aus Sicht der Patienten die Qualität der Versorgung erhöhen, wird die Krankenkasse für die jeweilige Personengruppe attraktiver. Handelt es sich hierbei um eine Personengruppe des hohen Risikotyps, besteht für die Krankenkasse der umgekehrte Anreiz auf die Programme zu verzichten.²²

2.2 Definition des Begriffes Risikostrukturausgleich (RSA)

„Der RSA ist ein Finanzausgleichsverfahren.“²³ Der RSA stellt keinen Selbstzweck dar, sondern dient in erster Linie instrumental zur Realisierung eines zielorientierten Wettbewerbs.²⁴ Hierbei besitzt der RSA folgende Funktionen:

- Grundlage für einen fairen und funktionsfähigen Wettbewerb der Krankenkassen zu schaffen
- Miteinander konkurrierenden Krankenkassen gleiche Chancen bei der Gewinnung von Patienten zu gewähren unabhängig von der Risikostruktur²⁵
- Das Auftreten von Risikoselektion zu verhindern/ den Krankenkassen den Anreiz nehmen durch Risikoselektion einen Wettbewerbsvorteil zu erlangen²⁶
- Dazu animieren, wettbewerbliche Vorteile im Vertragsgeschäft, Versorgungsmanagement, oder Verwaltungsmanagement zu erlangen. Anreize zum wirtschaftlichen Handeln setzen.²⁷

Somit strebt allgemein der RSA danach, dass die Krankenkassen mit Hilfe von Risikoselektion keine relevanten Vorteile erlangen können. Er lässt zwar Beitragsdifferenzen bzw. Differenzen in den Zusatzbeiträgen der Krankenkassen zu, diese sollen aber nicht aus den unterschiedlichen Risikostrukturen der Versicherten entstehen, sondern durch wettbewerbliche Vorteile resultieren, insbesondere durch das Vertragsgeschäft und Versorgungsmanagement der Krankenkassen. Durch die Morbiditätsorientierung im RSA soll sichergestellt werden, dass die Wettbewerbschancen einer Krankenversicherung nicht davon abhängen, in welchem Ausmaß und in welcher Intensität sie kranke Versicherte aufnimmt.

Beitragsunterschiede, welche nicht aus Effizienz und Wirtschaftlichkeit der Krankenkassen entstehen, sollen eliminiert werden.²⁸

Weiterhin sollten im Sinne eines zielorientierten RSA die Ausgleichsfaktoren und somit auch die aus ihnen gebildeten morbiditätsorientierten Klassifikationsmodelle idealerweise folgende Kriterien berücksichtigen.

- Die Ausgleichsfaktoren sollten eine hohe Validität besitzen. Es muss sichergestellt sein, dass der Parameter das misst, was er messen soll. Es muss sich um eine Größe handeln, die mit dem Ausgabenrisiko möglichst eng korreliert ist.
- Die Daten für den RSA sollten leicht beobachtbar sein und einen geringen Verwaltungsaufwand besitzen.
- Die Einbeziehung eines Ausgleichsparameters in den RSA darf nicht dazu führen, dass durch seinen Einsatz die Anreize zum wirtschaftlichen Handeln bei den Krankenkassen nicht gemindert werden.
- Ein Ausgleichsparameter sollte von der Kasse nicht bewusst zum Zwecke der Verbesserung der Ausgleichszahlung gesteuert werden können.
- Häufig wird gefordert, die Ausgleichsformel für den RSA solle einfach und durchschaubar sein, damit eine hohe Transparenz gewährleistet ist. So gilt zusätzlich, dass nur das, was durchschaubar ist, eine Akzeptanz erreicht.²⁹

Die Modelle des RSAs können im Rahmen eines sogenannten „zeitgleichen“ Verfahrens und im Rahmen eines „prospektiven“ Verfahrens eingesetzt werden. Werden die Versicherten im Ausgleichsjahr unter Verwendung der Morbiditätsinformationen eines früheren Jahres den Morbiditätskategorien zugeordnet, spricht man von einem prospektiven Verfahren. Stammen die Morbiditätsinformationen aus dem Ausgleichsjahr, sprechen wir von einem zeitgleichen Modell.³⁰

Im Klassifikationssystem des Morbi-RSA werden die Versicherten Morbiditätsgruppen zugeordnet, die in Hierarchien zusammengefasst sind.

Dabei bestehen für einige Krankheitshierarchien unterschiedliche Möglichkeiten der Ausgestaltung, welche aus Sicht der medizinischen Klassifikation den gleichen Grad der Plausibilität aufweisen.³¹ Im Folgenden werden die drei für diese Arbeit relevanten Klassifikationsmodelle in Kürze dargestellt.

2.2.1 Hierarchical Condition Categories (HCC)

Das Diagnose basierte Zuschlagmodell (HCC) wurde für eine Gesamtbevölkerung entwickelt. Es werden überwiegend stationäre und ambulante Diagnosen verwendet.³² Im HCC-Modell wird die Klassifikation in drei Schritten vorgenommen:

1. Zunächst werden die ICD-Diagnosen³³ zu klinisch homogenen diagnostischen Gruppen, den DxGruppen, zusammengefasst. In der Regel wird jeder ICD-Code genau einer Gruppe zugeordnet.
2. Im nächsten Schritt werden die Dx-Gruppen zu Morbiditätsgruppen zusammengefasst. Jede Dx-Gruppe besteht aus einer oder mehreren klinisch verwandten DxGruppen, die einen vergleichbaren Ressourcen- und Behandlungsaufwand erwarten lassen.
3. Im letzten Schritt werden die Morbiditätsgruppen mittels einer hierarchischen Anordnung des klinischen Schweregrads der Erkrankung und deren Kostenträchtigkeit zu Hierarchisierten Morbiditätsgruppen zusammengefasst. ³⁴

2.2.2 Pharmacy-based Cost Groups (PCG)

Die Zuordnung zu PCGs³⁵ basiert nicht direkt auf Diagnosen, sondern auf der Erfassung und Verordnung von Medikamenten. Im PCG-Modell wird eine Verknüpfung zwischen den verschriebenen Arzneimitteln und chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch den Zusammenhang der 28 als chronisch klassifizierten Krankheiten und den diesbezüglich eingesetzten Medikamenten hergestellt. Je nach Ausgestaltung werden nur Patienten einbezogen, die drei bis vier Verschreibungen pro Jahr erhalten haben. Die 28 Krankheitsgruppen werden zu acht PCGs zusammengefasst.³⁶

2.2.3 Diagnostic Cost Groups (DCG)

Im DCG-Modell³⁷ werden nur stationäre Diagnosen bei der Gruppenbildung berücksichtigt.³⁸ In diesem System werden rund 800 ICD-Diagnosen nach medizinischen Gesichtspunkten zu 78 Untergruppen zusammengefasst. Im nächsten Schritt erfolgt die Aggregation zu 10 DCGs aufgrund der durchschnittlichen Kosten. Da nur stationäre Diagnosen berücksichtigt werden, gibt es Weiterentwicklungen des Systems durch Einbeziehung ambulanter Diagnosen, z.B. die „All-Diagnoses Diagnostic Cost Groups.“³⁹

Eine entscheidende Voraussetzung für die Anwendbarkeit einer solchen Verfahrens ist, dass die zu bildenden Diagnosegruppen klar abgrenzbar sind und die Zugehörigkeit zu ihnen objektiv und einfach messbar ist.

3 Übersicht der vergleichenden Nationen

3.1 Darstellung des Gesundheitswesens in Deutschland

Das deutsche Gesundheitswesen gilt als sehr komplex und facettenreich.⁴⁰ Eine komplette Darstellung ist im Rahmen dieser Arbeit daher nicht möglich. So beschränkt sich die Darstellung wie auch bei den folgenden Gesundheitssystemen der anderen Nationen auf die relevanten Punkte im Kontext dieser Arbeit. Eine Darstellung der wesentlichen Eckpunkte der Gesundheitssysteme ist wichtig, da bei einem internationalen Vergleich das Problem auftritt, dass jedes Land seine eigenen spezifischen gesetzlichen Regelungen des Krankenkassensystems besitzt⁴¹

[...]

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¹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2007), S. 2-5.

² Unter Solidarprinzip wird die wechselseitige Verbundenheit zwischen den Mitgliedern der Versicherungs-gemeinschaft verstanden, wobei den Schwachen von den Starken geholfen wird. (Vgl. Knüppel, D. (2007), S. 2).

³ Vgl. Bundesversicherungsamt (2008), S. 2.

⁴ Vgl. Beck, K. (2007), S. 330.

⁵ Vgl. Bundesversicherungsamt, (2008), S. 8.

⁶ Vgl. Douven, R. / Greß, S. (2008), S. 261.

⁷ Vgl. Douven,R. /Greß, S. (2008), S. 261.

⁸ Unter einer Krankenkasse wird ein Versicherungsunternehmen verstanden, das einem Versicherten das Risiko unsicherer Behandlungskosten gegen Zahlung einer Prämie abnimmt und darüber hinaus die Bereitstellung medizinischer Leistungen organisiert. Entfällt die Bereitstellung medizinischer Leistungen, so dass im Krankheitsfall nur finanzielle Transfers geleistet werden, wird von einer Krankenversicherung gesprochen (Vgl. Lorenz, N. 2006. S. 7).

⁹ Vgl. Wille, E. / Ulrich, V. / Schneider, U. (2007), S. 39.

¹⁰ Vgl. Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifmann, M. (2005), S. 27.

¹¹ Vgl. Knüppel, D. (2007), S. 1.

¹² Vgl. Lorenz, N. (2006), S. 9.

¹³ Vgl. Knüppel, D. (2007), S. 73.

¹⁴ Vgl. Dietrich, F. (2005), S. 8.

¹⁵ Vgl. Lorenz, N. (2006), S. 12-13.

¹⁶ Vgl. Dietrich, F. (2005), S. 8.

¹⁷ Vgl. Lorenz, N. (2006), S. 12-13.

¹⁸ Vgl. Dietrich, F. (2005), S. 10.

¹⁹ Vgl. Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifmann, M. (2005), S. 274-278.

²⁰ Vgl. Dietrich, F. (2005), S. 26.

²¹ Vgl. Lorenz, N. (2006), S. 12-13.

²² Vgl. Drösler, S. / Hasford, J. / Kurth, B-M. / et. al. (2011), S. 7-9.

²³ Zit. n. Bundesversicherungsamt (2008), S. 2-3.

²⁴ Vgl. Wille, E. / Ulrich, V. / Schneider, U. (2008), S. 75.

²⁵ Vgl. Drösler, S. / Hasford, J. / Kurth, B-M. / et. al. (2011), S. 10-11.

²⁶ Vgl. Wille, E. / Ulrich, V. / Schneider, U. (2007), S. 29.

²⁷ Vgl. Drösler, S. / Hasford, J. / Kurth, B-M. / et. al. (2011), S. 10-11.

²⁸ Vgl. Drösler, S. / Hasford, J. / Kurth, B-M. / et. al. (2011), S. 10.

²⁹ Vgl. Breyer, F. / Kifmann, M., (2001), S. 22-24.

³⁰ Vgl. Reschke, P. / Sehlen, S. / Schiffhorst, G. et al. (2004), S. 10.

³¹ Vgl. Schäfer, T. (2011), S.1.

³² Vgl. Reschke, P. / Sehlen, S. / Schiffhorst, G. et al. (2004), S. 134.

³³ „Zur Verschlüsselung von Diagnosen wird weltweit die von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebene ICD, die internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, angewendet. Die derzeit gültige Revision ist die ICD-10. Die deutschsprachigen Ausgaben werden im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom DIMDI erstellt und herausgegeben.“ (zit. n. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (2012), S. 1).

³⁴ Vgl. Göpffarth, D. (2008), S. 117.

³⁵ Übersetzung des Begriffes „Pharmacy-based Cost Groups“: Pharmazeutische Kostengruppe. Im Weiteren wird der englische Begriff verwendet.

³⁶ Vgl. Douven, R. (2008), S. 176-177.

³⁷ Übersetzung des Begriffes „Diagnostic Cost Group“: Diagnostische Kostengruppe. Im Weiteren wird der englische Begriff benutzt.

³⁸ Vgl. Reschke, P. / Sehlen, S. / Schiffhorst, G. / et al. (2004), S. 134.

³⁹ Vgl. Knüppel, D. (2007), S. 98.

⁴⁰ Vgl. Knüppel, D. (2007), S. 2.

⁴¹ Vgl. Golbach, U. / Reinicke, M. (2010), S. 86.