Die Bedeutung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes für die hausärztliche Versorgung in strukturdefizitären Regionen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Ziel und Aufbau der Arbeit

2 Hausärztliche Versorgung im System der GKV

3 Aktuelle und zukünftige Entwicklung der hausärztlichen Versorgung in strukturdefizitären Regionen
3.1 Strukturdefizitäre Regionen
3.2 Bevölkerungstendenzen
3.3 Entwicklung in der hausärztlichen Versorgung
3.4 Ursachen für die Entwicklung bei Hausärzten
3.5 Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung
3.6 Bisherige Handlungsstrategien zur Verbesserung der Versorgungssituation
3.7 Zukünftige Herausforderungen und Prognose

4 GKV-Versorgungsstrukturgesetz
4.1 Vorbemerkung
4.2 Weiterentwicklung der Bedarfsplanung
4.2.1 Flexibilisierung der Planungsbereiche und Neuausrichtung der Verhältniszahlen
4.2.2 Ausbau der Einwirkungsmöglichkeiten der Länder
4.3 Ausbau und Flexibilisierung der Sicherstellungsinstrumente
4.3.1 Förderung der Delegation ärztlicher Leistungen
4.3.2 Förderung der Telemedizin
4.3.3 Erweiterte Möglichkeiten mobiler Versorgungskonzepte
4.3.4 Erweiterter Kreis zum Betreiben von Eigeneinrichtungen
4.3.5 Erweiterter Kreis der ermächtigungsfähigen Ärzte
4.3.6 Aufhebung der Residenzpflicht
4.3.7 Möglichkeit zur Einrichtung eines Strukturfonds
4.4 Anreize im vertragsärztlichen Vergütungssystem

5 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang I: Systematik des Vertragsarztrechtes

Anhang II: Siedlungsstrukturelle Regions- und Kreistypen

Anhang III: Strukturdefizitäre Regionen

Anhang IV: Bevölkerungsentwicklung

Anhang V: Entwicklung der Anzahl der Hausärzte

Anhang VI: Entwicklung der Versorgungsgrade

Anhang VII: Altersstruktur der Hausärzte

Anhang VIII: Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung

Anhang IX: Gesetzliche Handlungsmaßnahmen

Anhang X: Veränderungsvorschläge

Anhang XI: Weiterentwicklung der Bedarfsplanung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Vertragsbeziehungen in der vertragsärztlichen Versorgung

Abbildung 2: Vergütungs- und Leistungsströme in der vertragsärztlichen Versorgung

Abbildung 3: Zuordnung der Kreistypen zu den und Regionstypen

Abbildung 4: Siedlungsstrukturelle Regions- und Kreistypen

Abbildung 5: Ländlich geprägte Räume im Jahr 2000

Abbildung 6: Ländlich geprägte Räume im Jahr 1993

Abbildung 7: Bevölkerungsentwicklung für die Jahre 2000, 2006 und 2010, getrennt nach Bundesländern (a)

Abbildung 8: Bevölkerungsentwicklung für die Jahre 2000, 2006 und 2010, getrennt nach Bundesländern (b)

Abbildung 9: Bevölkerungsentwicklung für die Jahre 2001, 2006 und 2011 in ländlichen Kreisen

Abbildung 10: Vergleich der Altersstruktur in den Jahren 2008 und 2030

Abbildung 11: Bevölkerung nach Altersgruppen im Jahr 2008

Abbildung 12: Bevölkerung nach Altersgruppen im Jahr 2030

Abbildung 13: Veränderung des Medianalters im Bundesgebiet im Zeitraum von 2006 bis 2025

Abbildung 14: Entwicklung der Bevölkerungszahl im Zeitraum von 1997 bis 2003

Abbildung 15: Entwicklung der Bevölkerungszahl bis 2020 und 2050

Abbildung 16: Anzahl der Hausärzte im Bundesgebiet für die Jahre 2001, 2006 und 2011

Abbildung 17: Anzahl der Hausärzte für die Jahre 2001, 2006 und 2011, nach KV-Bezirken getrennt (a)

Abbildung 18: Anzahl der Hausärzte für die Jahre 2001, 2006 und 2011, nach KV-Bezirken getrennt (b)

Abbildung 19: Hausarztzahlen für die Jahre 2001, 2006 und 2011 in den ländlichen Kreisen

Abbildung 20: Hausärztliche Versorgungsgrade für die Jahre 2001, 2006 und 2011, nach KV-Bezirken getrennt

Abbildung 22: Hausärztliche Versorgungsgrade für die Jahre 2006 und 2010, nach KV-Bezirken getrennt (a)

Abbildung 23: Hausärztliche Versorgungsgrade für die Jahre 2006 und 2010, nach KV-Bezirken getrennt (b)

Abbildung 24: Verteilung der hausärztlichen Versorgungsgrade für die Jahre 2001, 2006 und 2011 in den ländlichen Kreisen

Abbildung 25: Hausärztliche Versorgungsgrade für das Jahr 2010 in den ländlichen Kreisen

Abbildung 26: Altersgebirge und Durchschnittsalter der Hausärzte in den Jahren 2001, 2006 und 2010 im Bundesgebiet

Abbildung 27: Altersstruktur der Hausärzte für das Jahr 2001, nach KV-Bezirken getrennt

Abbildung 28: Altersstruktur der Hausärzte für das Jahr 2006, nach KV-Bezirken getrennt

Abbildung 29: Altersstruktur der Hausärzte für das Jahr 2011, nach KV-Bezirken getrennt

Abbildung 30: Altersstruktur der Hausärzte für die Jahre 2001, 2006 und 2011 in den ländlichen Kreisen

Abbildung 31: Anteil der multimorbiden Einwohner an der Gesamtbevölkerung im Jahr 1998

Abbildung 32: Arztkontakte im letzten Jahr beim Allgemeinarzt

Abbildung 33: Modellskizze zum Reformkonzept der KBV

Abbildung 34: Verhältnis vom Spezialisierungsgrad der Ärzte zur Größe des Versorgungsraumes

Abbildung 35: Übersicht zu den Kompetenzen der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden

Tabelle 1: Allgemeine Verhältniszahlen für die Arztgruppe der Hausärzte

Tabelle 2: Berechnung des Versorgungsgrades für die Arztgruppe der Hausärzte

Tabelle 3: Altersstruktur in den ländlichen Kreisen in den Jahren 1995, 2003 und 2009

Tabelle 4: Planungsbereiche mit niedrigen Versorgungsgraden für die Jahre 2002, 2005 und 2010

Tabelle 5: Multimorbidität, nach Kreistyp getrennt

Tabelle 6: Durchschnittliche Anzahl der Hausarztkontakte in den letzten 12 Monaten nach Alter und Geschlecht

Tabelle 7: Kontakte zu einem Allgemeinmediziner je Einwohner, nach Kreistyp getrennt

Tabelle 8: Maßnahmen zur Verbesserung der hausärztlichen Versorgung

Tabelle 9: Veränderungswünsche aus Sicht von Medizinstudenten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

In allen Regionen des Bundesgebietes sollen gleichwertige Lebensverhältnisse geschaffen und aufrechterhalten werden (vgl. § 1 Abs. 2 Raumordnungsgesetz^[1] (ROG)). Diese Leitvorstellung impliziert eine flächendeckende Sicherstellung der öffentlichen Daseinsvorsorge und damit verbunden die Erbringung von infrastrukturellen Angeboten.^[2] Hierzu zählen soziale Infrastruktureinrichtungen, in denen Gesundheitsleistungen bereitgestellt werden.^[3] Die Daseinsvorsorge steht gegenwärtig vor allem in ländlichen Regionen vor der Herausforderung, dieses Angebot an die veränderten Gegebenheiten anzupassen. So führt der demografische Wandel in diesen Regionen zu neuen Anforderungen bei der Erbringung einer bedarfsgerechten medizinischen Versorgung.^[4] Mit zunehmendem Alter der Einwohner steigt das Krankheitsrisiko an und folglich die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen. Zusätzlich können altersbedingt neue Krankheitsformen auftreten. Um dem insofern steigenden Behandlungsaufwand entsprechen zu können, wird eine höhere Anzahl von Ärzten benötigt.^[5] Zusätzlich ist in peripher gelegenen Regionen infolge des Rückgangs der Einwohnerzahlen die Tragfähigkeit der Gesundheitseinrichtungen bedroht.^[6] In diesem Kontext gewann in den vergangenen Jahren das Thema Ärztemangel an Bedeutung.^[7] Von Institutionen im Gesundheitswesen wird bereits seit einigen Jahren davor gewarnt, dass die Gewährleistung der hausärztlichen Versorgung zukünftig gefährdet ist.^[8] Dabei ist die hausärztliche Versorgung aufgrund ihrer Eigenschaften von wesentlicher Bedeutung für die Bevölkerung, da sie die gesundheitliche Primärversorgung darstellt.^[9] Bereits seit dem Jahr 2002 beschäftigen sich die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gemeinsam in regelmäßigen Abständen in Untersuchungen mit der Fragestellung: Gehen dem deutschen Gesundheitswesen die Ärzte aus? Insbesondere für die neuen Bundesländer wird aufgrund der Altersstruktur der in diesen Regionen tätigen Hausärzte und dem Nachwuchsmangel ein steigender Handlungsbedarf für diesen Versorgungsbereich festgestellt.^[10] Die Bundesärztekammer und KBV resümieren „Die hausärztliche Versorgung in den neuen Bundesländern steht vor dem Kollaps“^[11]. Eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) eruierte für die östlichen Bundesländer ebenfalls eine erhöhte Anzahl altersbedingter Abgänge in der hausärztlichen Versorgung. Allerdings erwartet das WIdO für die dort gelegenen ländlichen Gebiete gegenüber städtischen Regionen keinen höheren Rückgang. Ferner konstatiert das WIdO, dass keine Anhaltspunkte für einen aktuellen und zukünftigen Ärztemangel bestünden. Die schlechtere Versorgungslage in einzelnen dieser Regionen führt das WIdO auf eine Fehlallokation von Ärzten zurück.^[12] Diesen Studien ist gemeinsam, dass die Analyse auf Grundlage einer historisch gewachsenen Bedarfsplanung erfolgte.^[13]

Die dargestellten Wandlungsprozesse erfordern eine neue Denkweise sowie eine strukturelle Reform bei der Erbringung von und Versorgung mit medizinischen Leistungen.^[14] Der Gesetzgeber hat in den zurückliegenden Jahren verschiedene gesundheitspolitische Reformen verabschiedet, um diesen Herausforderungen zu begegnen.^[15] Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes^[16] (GSG) im Jahr 1993 wurde die Bedarfsplanung für die ambulante Versorgung reformiert. Das vom Gesetzgeber des GSG verfolgte Ziel des ungehinderten Anstiegs von Ärzten konnte weitestgehend begrenzt werden. Rund 10 Jahre nach Inkrafttreten des GSG trat jedoch mit der zukünftigen Gefährdung der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung in strukturdefizitären Regionen eine Veränderung in der ambulanten Versorgung ein, die eine erneute Anpassung der Bedarfsplanung erforderte. Dieser Wandel wurde im Jahr 2003 mit Verabschiedung des Modernisierungsgesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung^[17] (GKV-GMG) erstmalig berücksichtigt. Entgegen der seither gesetzgeberisch eingeleiteten Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungssituation wird die gegenwärtige Bedarfsplanung den veränderten Rahmenbedingungen, insbesondere in peripher liegenden Regionen, nicht gerecht. Ursächlich ist hierfür, dass mittels der Bedarfsplanung keine Beurteilung der spezifischen Situation vor Ort möglich ist. So existiert in östlichen Bundesländern zunehmend die Situation, dass in einzelnen Regionen, die keine mangelhafte Versorgung vermuten lassen, zukünftig dennoch Versorgungsdefizite bestehen werden. Auch in gut versorgten Planungsgebieten kann infolge schlechter in­fra­struktureller Bedingungen eine medizinische Versorgung nicht automatisch gewährleistet werden. Hierdurch wird deutlich, dass durch die gegenwärtige Bedarfsplanung keine Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung ermöglicht wird.^[18]

Eine repräsentative Befragung, die von der MLP AG in Kooperation mit dem Institut für Demoskopie Allensbach und der Bundesärztekammer im Jahr 2011 durchgeführt wurde, ergab, dass die Bevölkerung mit der gegenwärtigen Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens zufrieden ist.^[19] Allerdings wird von der Bevölkerung die zukünftige Entwicklung in der Gesundheitsversorgung pessimistisch betrachtet. So gehen 43% der Befragten davon aus, dass es in Zukunft zu einem Ärztemangel kommen wird.^[20] Diese Befürchtungen wurden von Einwohnern aus bevölkerungsschwächeren Gebieten in einem stärkeren Maße geäußert als von Bewohnern aus Großstädten und Ballungsräumen.^[21] Von der Ärzteschaft wird die künftige Entwicklung im Gesundheitswesen ebenso kritisch eingeschätzt. So gaben 27% der befragten niedergelassenen Ärzte an, dass es einen bundesweiten Ärztemangel geben wird; 56% nehmen bereits einen Mangel ärztlicher Leistungserbringer wahr.^[22] Insbesondere von niedergelassenen Ärzten aus strukturschwachen Regionen wurde ein Ärztemangel in ihrer Region festgestellt. Zudem äußerten diese Mediziner, dass sie von den Auswirkungen des Ärztemangels – der Versorgung einer größeren Anzahl von Patienten – selbst betroffen sind.^[23] Zusammenfassend wurde sowohl von der Bevölkerung als auch von der Ärzteschaft die Zukunftsfähigkeit des gegenwärtigen Gesundheitssystems infrage gestellt.^[24] Für den Gesetzgeber besteht die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems in der^[25] „Sicherstellung einer flächendeckenden bedarfsgerechten und wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung“^[26]. Diese ist angesichts der dargestellten Entwicklungen in ländlichen Regionen gefährdet. Zur Verschärfung der Versorgungssituation trägt bei, dass sich in diesen Gebieten weniger Ärzte niederlassen möchten. Damit auch zukünftig die ärztliche Versorgung in diesen Regionen sichergestellt werden kann, bestand für den Gesetzgeber Handlungsbedarf.^[27] Am 22. Dezember 2011 wurde das Versorgungsstrukturgesetz^[28] (GKV-VStG) verabschiedet. Mit den Neuregelungen im Vertragsarztrecht soll die Situation in dünn besiedelten ländlichen Gebieten verbessert werden, indem zum Beispiel (z. B.) flexiblere Versorgungsmöglichkeiten bereitgestellt werden. Darüber hinaus sollen durch verschiedene Anreizinstrumente gezielte Niederlassungen in strukturdefizitären Regionen gefördert werden. Auch die mit der Bedarfsplanung verbundenen Kritikpunkte werden in der neuen Gesetzgebung aufgegriffen.^[29] Die MLP AG ermittelte im Rahmen der Studie, dass von den befragten Ärzten eine breite Zustimmung für einzelne Eckpunkte des GKV-VStG – insbesondere für die vorgesehenen Maßnahmen für ländliche Regionen – ausgeht. Von der Ärzteschaft wird speziell der stärkere regionale Bezug bei der Versorgungsplanung begrüßt. Entgegen dieser positiven Einschätzung wird von den Ärzten darauf hingewiesen, dass die Maßnahmen zwar einen Schritt in die richtige Richtung darstellen, aber nicht genügen werden, um eine flächendeckende Versorgung zu erreichen.^[30] An dieser Stelle setzt die vorliegende Masterarbeit an. Sie möchte einen Beitrag bei der Beantwortung der Fragestellung leisten, ob die Maßnahmen des GKV-VStG unter den dargelegten Veränderungen in ländlichen Regionen zu einer adäquaten ärztlichen Versorgung führen können.

1.2 Ziel und Aufbau der Arbeit

In dieser Arbeit wird analysiert, welchen Beitrag das GKV-VStG zur Verbesserung der hausärztlichen Versorgungssituation in strukturdefizitären Regionen leisten kann.

Um dieses Ziel zu erreichen, werden in Kapitel 2 auf Basis der Literatur spezifische Grundlagen des Vertragsarztrechtes dargestellt, um die Funktionsweise der hausärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung kennenzulernen und eine Bewertung der verabschiedeten Maßnahmen des GKV-VStG vornehmen zu können. Weiter werden in Kapitel 3 die vergangene und gegenwärtige Entwicklung in der hausärztlichen Versorgung sowie eine Prognose dieser beschrieben. Dies erfolgt, um die Notwendigkeit der Maßnahmen des GKV-VStG für den Untersuchungsraum abschätzen zu können. Um sich mit dem in dieser Arbeit zu behandelndem Thema auseinandersetzen zu können, ist es grundlegend, den Untersuchungsraum strukturdefizitärer Regionen zu charakterisieren sowie die Bevölkerungsentwicklung in diesen Regionen zu betrachten. Anschließend wird die Situation aus der Perspektive der Leistungserbringer, der Hausärzte, vorgestellt. Dies erfolgt anhand einzelner Merkmale zunächst für das Bundesgebiet, nachfolgend für die Bezirke der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und anschließend auf der Ebene der Regions- und Kreistypen. Darauf aufbauend wird beschrieben, welche Gründe für die Situation in der hausärztlichen Versorgung ursächlich sind, da diese zugleich Anhaltspunkte liefern können, um die Lage in diesen Versorgungs- und Regionsbereichen zu verbessern. Für eine Prognose ist ebenso die Darstellung aus der Sicht der Leistungsnachfrager, der Patienten, erforderlich. Hierzu wird das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten auf der Grundlage der Bevölkerungsentwicklung erläutert. Anschließend werden ausgewählte Maßnahmen zur Sicherstellung und Förderung der hausärztlichen Versorgung vorgestellt, die vom Gesetzgeber und einzelnen KVen bisher unternommenen wurden. Da der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit auf der Beurteilung des GKV-VStG liegt, soll auf eine Bewertung dieser Maßnahmen verzichtet werden. Kapitel 3 wird mit einer Prognose für die hausärztliche Versorgung abgeschlossen. Hierzu werden zunächst Herausforderungen geschildert und Schlussfolgerungen aus der Darstellung der vergangenen und aktuellen Situation gezogen. Darauf aufbauend werden mögliche Tendenzen für die hausärztliche Versorgung aufgezeigt. In Kapitel 4 wird das GKV-VStG in den Mittelpunkt gestellt. Um einen Einblick in das GKV-VStG zu erhalten, werden zuerst die vom Gesetzgeber verfolgten Ziele vorgestellt. Anschließend werden ausgewählte, die hausärztliche Versorgung betreffende, Maßnahmen vorgestellt und aus Sicht der Leistungserbringer und -nachfrager bewertet. Den Abschluss bildet das Fazit, in welchem die vorliegende Thesis und insbesondere die Maßnahmen des GKV-VStG zusammengefasst werden.

2 Hausärztliche Versorgung im System der GKV

Die ambulante ärztliche Versorgung wird im Sozialrecht als vertragsärztliche Versorgung bezeichnet.^[31] Im Sozialgesetzbuch (SGB) V^[32] werden die grundlegenden Vorschriften hinsichtlich Organisation, Inhalt sowie Umfang der vertragsärztlichen Versorgung erläutert.^[33] Die ausführlichere Ausgestaltung der vertragsärztlichen Versorgung hat der Gesetzgeber unterhalb des SGB V in ein zweistufiges Vertragssystem überführt, welches die Rechtsbeziehung zwischen den Akteuren der Selbstverwaltung regelt.^[34] Auf Bundesebene werden zwischen der KBV und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) allgemeine Richtlinien für die einheitliche Organisation der vertragsärztlichen Versorgung vereinbart und in Bundesmantelverträgen (BMV^[35] ) erfasst (vgl. § 82 Abs. 1 SGB V).^[36] Die Inhalte der BMV umfassen Regelungen zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), den Umfang der ärztlichen Leistungen, Vereinbarungen zur Vergütung sowie über die Abrechnung der von den Ärzten erbrachten Leistungen.^[37] Der BMV ist zugleich Bestandteil der Gesamtverträge, die auf Landesebene – die zweite Vertragsebene – z. B. zwischen dem Landesverband BKK Mitte und der KV Niedersachsen geschlossen werden (vgl. §§ 82 Abs. 1 S. 2, 83 SGB V). Die Gesamtverträge konkretisieren die allgemeinen Inhalte der BMV für die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung.^[38] Die BMV und Gesamtverträge sollen sicherstellen, „daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden“ (§ 72 Abs. 2 SGB V). Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich nach § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V in zwei Grundfunktionen: die hausärztliche und fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung ist gekennzeichnet durch die ärztliche Betreuung der Patienten in Bezug auf Diagnostik und Therapie unter Berücksichtigung ihrer häuslichen und sozialen Umgebung (vgl. § 73 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 bis 4 SGB V). Neben der Betreuungsaufgabe stellen Koordinations-, Dokumentations- und Veranlassungsaufgaben weitere charakteristische Leistungen der hausärztlichen Versorgung dar. Nach § 101 Abs. 5 S. 1 HS (Halbsatz) 1 SGB V nehmen gemäß § 73 Abs. 1a Nr. 1, 3, 4 und 5 SGB V an der hausärztlichen Versorgung teil:

- Fachärzte für Allgemeinmedizin,
- Praktische Ärzte,
- Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, wenn diese nicht an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen,
- Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, wenn sie sich für die hausärztliche Versorgung entschieden haben sowie
- Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin (vgl. § 4 Abs. 2 Nr. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie^[39] ).^[40]

Die Verantwortung für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung liegt im Zusammenwirken mit den Krankenkassen bei der KBV und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in dem in § 73 Abs. 2 SGB V definierten Umfang (vgl. § 75 Abs. 1 SGB V). Die Sicherstellung umfasst die quantitative sowie qualitative ärztliche Versorgung.^[41] Für die Realisierung des Sicherstellungsauftrags ist die KVen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie den zuständigen Landesbehörden dazu verpflichtet, einen Bedarfsplan aufzustellen; dieser wird nach den Vorgaben der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie) aufgestellt (vgl. § 99 Abs. 1 S.1 SGB V). Der Bedarfsplan stellt eine Orientierungsplanung dar, mit deren Hilfe die für eine bedarfsgerechte ärztliche Versorgung zu verteilenden Vertragsarztsitze regional abgebildet werden sollen. Hierfür ist es erforderlich, den Bedarf an hausärztlichen Leistungserbringern für die einzelnen Planungsbereiche zu ermitteln.^[42] Die Planungsbereiche entsprechen den kreisfreien Städten, Landkreisen oder Kreisregionen und werden analog zur siedlungsstrukturellen Gebietseinteilung des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung (BBR) typisiert (vgl. § 2 Abs. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Die Kategorisierung erfolgt in Abhängigkeit von der Bevölkerungsdichte und Zentralität einzelner Orte in Regions- und Kreistypen (vgl. § 7 Abs. 1 Nr. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Der G-BA definierte zu den vom BBR bestimmten drei Regionstypen eine vierte Region, sodass für die Bedarfsplanung die folgenden vier Planungskategorien zugrunde gelegt werden: Regionstyp 1 (Agglomerationsräume), Regionstyp 2 (verstädterte Räume), Regionstyp 3 (ländliche Räume) und Sonderregionen.^[43] Die Kreistypen stellen eine differenzierte Untergliederung der Regionstypen dar, die sich auf zehn Untertypen aufteilen (vgl. § 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Auf dieser Grundlage werden für die Bedarfsplanung allgemeine und örtliche Verhältniszahlen für alle in § 4 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie aufgeführten Arztgruppen ermittelt (vgl. §§ 6, 7 Abs. 1, 10 SGB V). Die allgemeine arztgruppenspezifische Verhältniszahl ist die Relation zwischen der Summe der zugelassenen Hausärzte bezogen auf die Zahl der Einwohner in einem Planungsbereich (vgl. § 5 Abs. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Hierzu wird die Zahl der Einwohner aller gleichen Kreistypen addiert und anschließend durch die Zahl der Hausärzte dividiert.^[44] Durch diese Verhältniszahl wird der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ausgedrückt. (vgl. § 2 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Die allgemeinen Verhältniszahlen für die Hausärzte verdeutlichen, dass die Hausarzt-Einwohner-Relation mit zunehmender Bevölkerungsdichte der Kreise abnimmt.^[45] Dies geschieht, um den zeitlichen und räumlichen Aufwand des Patienten zur Erreichung des Hausarztes gering zu halten, da der Hausarzt bei Vorliegen einer Erkrankung grundsätzlich zuerst konsultiert wird.^[46] So soll in hochverdichteten Kreisen in Agglomerationsräumen ein Hausarzt 1.872 Einwohner versorgen, während in ländlichen Kreisen (Kreistyp 9) ein Hausarzt lediglich 1.474 Einwohner zu betreuen hat.^[47] Die für die Bedarfsplanung notwendige zweite Kennzahl ist die örtliche Verhältniszahl (vgl. § 10 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Diese ergibt sich aus dem Verhältnis zwischen aktueller Bevölkerungsanzahl und der gegenwärtig zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Hausärzte (vgl. § 10 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Ferner wird aus der Gegenüberstellung von allgemeiner und örtlicher Verhältniszahl der regionale Versorgungsgrad bestimmt. Dieser wird zur Feststellung einer Regel-, Über- beziehungsweise (bzw.) Unterversorgung in den Planungsbereichen herangezogen (vgl. § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Eine hausärztliche Regelversorgung liegt vor, wenn der Versorgungsgrad zwischen 75 und 110% liegt (vgl. § 14 in Verbindung mit (i. V. m.) § 29 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Das in Tabelle 2^[48] abgebildete Beispiel zeigt, dass sich für die Arztgruppe der Hausärzte für den Planungsbereich Bremen ein Versorgungsgrad von 108,3% ergibt, sodass eine Regelversorgung vorliegt. Von Überversorgung ist auszugehen, wenn die örtliche Verhältniszahl die allgemeine um 10 von Hundert (v. H.) übersteigt (Vgl. § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Wird Überversorgung in einem Planungsbereich für eine Arztgruppe festgestellt, so werden arztgruppenbezogene und räumliche Zulassungsbeschränkungen angeordnet (vgl. § 103 Abs. 1, 2 SGB V). Infolgedessen ist dieser Planungsbereich für die Eröffnung weiterer Arztpraxen gesperrt.^[49] Hingegen existieren Ausnahmetatbestände, nach denen einer Zulassung in überversorgten Regionen entsprochen werden kann (vgl. § 24 Bedarfsplanungs-Richtlinie). So sieht § 103 Abs. 4 SGB V vor, dass bei Ausscheiden eines Arztes^[50] die Praxis an einen Nachfolger übergeben werden kann. Somit gelten Zulassungssperren nur für Praxisneugründungen, wohingegen bei erneuter Besetzung bestehender Praxen die gesetzlichen Regelungen umgangen werden können. Auf diese Weise werden die Steuerungswirkungen des § 103 Abs. 1, 2 SGB V beschränkt und der Abbau von Überversorgung verhindert. Zudem werden für einen Planungsbereich erst mit Erreichen eines Versorgungsgrades von 110% Zulassungsbeschränkungen erlassen. Infolge sind in Planungsbereichen mit Regelversorgung Neuzulassungen möglich, sodass in diesen Regionen weiterhin Überversorgung eintreten kann.^[51] Um aber Überversorgung zu verhindern, wäre es angebrachter, bereits bei einer drohenden Überversorgung entsprechende Zulassungsbeschränkungen anzuordnen. Ein Planungsbereich ist unterversorgt, wenn

- der Vertragsarztsitz nicht nur vorübergehend vakant bleibt und
- aus diesem Grund für die Einwohner dieses Planungsbereiches die Inanspruchnahme der ärztlichen Versorgungsleistungen in nicht zumutbarer Weise erschwert wird (vgl. § 28 Bedarfsplanungs-Richtlinie).

Von einer drohenden Unterversorgung ist auszugehen, wenn

- der Versorgungsgrad der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte 25 v. H. unterschreitet oder
- sich infolge der Altersstruktur der Hausärzte die Hausarztsitze in einem Umfang reduzieren, infolgedessen erwartet werden kann, dass der Versorgungsgrad von 75% unterschritten wird (vgl. § 29 Bedarfsplanungs-Richtlinie).

Um einer (drohenden) Unterversorgung entgegenzuwirken, haben die KVen entsprechende Maßnahmen in einem adäquaten Zeitraum durchzuführen (vgl. § 100 Abs. 1, 2 SGB V i. V. m. § 34 Bedarfsplanungs-Richtlinie).

Die Vergütung der vertragsärztlich erbrachten Leistungen wird über ein zweistufiges System realisiert.^[52] Auf der ersten Honorierungsstufe erfolgt die Zahlung der Gesamtvergütung nach den Vorgaben des Gesamtvertrages z. B. von den Krankenkassen Mobileoil BKK, Atlas BKK und TUI BKK an die KV Niedersachsen. Die Zuweisung der Gesamtvergütung auf der zweiten Ebene geschieht z. B. durch die KV Niedersachsen an die Hausärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.^[53] Die Gesamtvergütung stellt die zentrale Vergütungsart in der vertragsärztlichen Versorgung dar^[54] und ist definiert als „das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen“ (§ 85 Abs. 2 S. 2 Halbsatz (HS) 1 SGB V). Mit der Zahlung der Gesamtvergütung findet durch die Krankenkassen keine Abgeltung der durch die Hausärzte erbrachten Leistungen statt, sondern die Übernahme der Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung durch die KVen.^[55] Zudem erfolgt die Zahlung der Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung, wodurch alle Vergütungsansprüche der KVen und finanziellen Verpflichtungen der Krankenkassen aus der vertragsärztlichen Versorgung erfüllt sind (vgl. § 85 Abs. 1 SGB V).^[56] Für die Erfüllung der Vergütungsansprüche der Vertragsärzte sind die KVen verantwortlich, welche die Vergütung getrennt nach haus- und fachärztlicher Versorgung verteilt (vgl. § 85 Abs. 4 S.1 SGB V). Die Höhe der Gesamtvergütung resultiert aus dem Behandlungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse, sodass es sich um eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung handelt (mGV) (vgl. § 87a Abs. 3 SGB V). Diese wird ausgehend von dem vermutlich zukünftigen Behandlungsbedarf der Versicherten je Krankenkasse ermittelt (vgl. § 87a Abs. 3 S.1, 2 HS 2 SGB V). Die Grundlage des Behandlungsbedarfs wird durch die Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse gebildet.^[57] Der Behandlungsbedarf wird in EBM-Punkten bewertet und drückt das relative Wertverhältnis der ärztlichen Leistungen zueinander aus (vgl. § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V).^[58] Um die erbrachten Leistungen zu monetarisieren, werden die EBM-Punkte mit bundesweit einheitlichen Punktwerten multipliziert, die vom Bewertungsausschuss^[59] als Orientierungswerte in Euro festgelegt werden (vgl. § 87a Abs. 3 S. 3 SGB V). Auf Landesebene werden die Orientierungswerte als Ausgangspunkt für die Vereinbarung regional geltender Punktwerte herangezogen, aus welchen eine regionale Vergütungsordnung mit Europreisen entwickelt wird (vgl. § 87a Abs. 2 S. 1, 6 SGB V). Die Verteilung der mGV an die Hausärzte findet auf der Basis der Vorgaben des Bewertungsausschusses sowie des zwischen den KVen und den Landesverbänden der Krankenkassen vereinbarten Honorarverteilungsmaßstabs (HVV) statt (vgl. § 85 Abs. 4 S. 2, Abs. 4a SGB V). Dabei wird die mGV in die Vergütungsbereiche Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) differenziert.^[60] Das RLV, welches speziell Leistungen der Basisversorgung umfasst^[61], ist ein im Voraus definierter Anteil eines Vertragsarztes an der mGV.^[62] Das QZV beinhaltet sogenannte freie Leistungen. Diese setzen sich aus Zusatzleistungen eines Arztes, wie Akupunktur, zusammen, die über das RLV hinaus vergütet werden.^[63] Um die Ausgaben in der vertragsärztlichen Versorgung zu begrenzen, wird jedem Arzt quartalsweise eine individuelle Leistungsmenge zugewiesen. Die Höhe dieses Volumens richtet sich an der im Vorjahresquartal vom Hausarzt erbrachten Leistungsmenge aus – überschreitet der Hausarzt dieses Mengenvolumen, werden die darüber hinausgehenden Leistungen mit abgestaffelten EBM-Punktwerten vergütet. Überdies setzt sich das ärztliche Honorar aus folgenden Teilbereichen zusammen:

- die Vergütung von Leistungen, die nicht im Rahmen der mGV gezahlt werden, wie Früherkennungsuntersuchungen, und
- die Vergütung weiterer Leistungen, wie für Bereitschaftsdienste.^[64]

3 Aktuelle und zukünftige Entwicklung der hausärztlichen Versorgung in strukturdefizitären Regionen

3.1 Strukturdefizitäre Regionen

Der BBR verwendet für die Zuordnung zu einem Kreistyp das Merkmal der Bevölkerungsdichte.^[65] Dieses Merkmal ist für die Charakterisierung strukturdefizitärer Regionen allerdings nicht hinreichend prägnant, da bei dieser Betrachtung die in den Regionen bestehenden Stärken und Schwächen nicht berücksichtigt werden.^[66] Als Basis für die Bestimmung strukturdefizitärer Regionen werden die Ausführungen von der Ministerkonferenz für Raumordnung (MKRO) herangezogen, da diese eine an den Entwicklungstendenzen orientierte Regions-Klassifikation vorsieht. Die MKRO legte zur Typisierung die folgenden Merkmale zugrunde: Ausstattung der Infra-, Wirtschafts- und Siedlungsstruktur, verkehrliche Anbindung, touristische und landwirtschaftliche Nutzungsmöglichkeiten sowie ökologische Gegebenheiten. Strukturdefizitäre Regionen sind zumeist ländliche Räume mit einer geringen Einwohnerdichte, die sich in peripher liegenden Gebieten befinden und eine Vielzahl von infrastrukturellen Schwächen aufweisen. So ist das Angebot des öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) begrenzt und die Versorgung mit sozialer und technischer Infrastruktur unzureichend.^[67] Ferner bestehen wenige Beschäftigungsmöglichkeiten im industriellen sowie dienstleistungsorientierten Sektor, infolgedessen insbesondere die in der Landwirtschaft erwerbslos gewordenen Einwohner in dieser Region meist keinen neuen Arbeitsplatz finden. Insgesamt stellen die periphere Lage und die geringen Verflechtungen mit größeren Städten und Stadtregionen die wesentlichen Entwicklungsprobleme dieser Regionen dar. Das zukünftige Bestehen dieser Räume als funktionsfähige Siedlungsgebiete ist durch minimale Investitionstätigkeiten aufgrund geringer öffentlicher Finanzierungsmittel bedroht – was dazu führt, dass das Angebot an Einrichtungen für die Daseinsfürsorge eingeschränkt wird. Zudem besteht die Gefahr der Reduzierung des Infrastrukturangebotes infolge von Tragfähigkeitsschwierigkeiten, bedingt durch eine niedrige Einwohnerdichte. Die Sicherstellung eines Grundangebotes an Einrichtungen zur Daseinsfürsorge wäre durch eine örtliche Konzentration in Städten innerhalb der strukturdefizitären Regionen möglich. Allerdings wird dabei die Situation der älteren, immobilen und außerhalb von Städten lebenden Bevölkerung vernachlässigt. Für jene Menschen würde sich der Zugang zu diesen Angeboten verschlechtern. Zusätzlich wird das mittel- bis langfristige Fortbestehen dieser Gebiete durch die Abwanderung besonders von jungen und qualifizierten Einwohnern sowie geringen Geburtenraten gefährdet. Die Vielzahl von genannten Problemen in diesen Regionen sowie die Leitvorstellung der Raumordnung zur Wahrung gleichwertiger Lebensverhältnisse in allen Teilräumen (vgl. § 1 Abs. 2 ROG) verdeutlichen den besonderen Handlungsbedarf für diese Gebiete.^[68] Strukturdefizitäre Regionen befinden sich insbesondere in den östlichen Bundesländern. In annähernd ganz Mecklenburg-Vorpommern, im nördlichen Brandenburg sowie in Sachsen zeigen sich sehr starke infrastrukturelle Entwicklungsprobleme. Weite Teile Sachsen-Anhalts und Mecklenburg-Vorpommerns weisen zwar gute Einkommensmöglichkeiten in der Landwirtschaft auf, gehören aber aufgrund der fehlenden Beschäftigungsmöglichkeiten im sekundären und tertiären Sektor zu den strukturschwachen Gebieten.^[69] Ein Vergleich mit der Situation im Jahr 1993 zeigt, dass sich die Gegebenheiten in den neuen Bundesländern verschärft haben.^[70] Auch in Regionen der alten Bundesländer existieren die Struktur- und Entwicklungsprobleme seit 1993 noch immer.^[71] Aufgrund der dargestellten Entwicklung kann einerseits davon ausgegangen werden, dass die Situation in den genannten Regionen zukünftig bestehen bleibt. Andererseits besteht die Chance, dass die Potenziale im Tourismus ausgebaut werden, sodass sich für die dort ansässigen Einwohner weitere Beschäftigungsmöglichkeiten ergeben könnten. Strukturdefizitäre Regionen existieren in Agglomerationsräumen, verstädterten Räumen sowie in ländlichen Räumen.^[72] Da diese nicht eindeutig von nicht-strukturdefizitären Regionen abzugrenzen sind und diese Regionen überwiegend in den ländlichen Kreisen liegen, sollen im weiteren Verlauf der Arbeit die folgenden Kreistypen des BBR untersucht werden:

- ländliche Kreise in Agglomerationsräumen,
- ländliche Kreise in verstädterten Räumen,
- ländliche Kreise höherer Dichte in ländlichen Räumen und
- ländliche Kreise geringerer Dichte in ländlichen Räumen.

3.2 Bevölkerungstendenzen

Die Ursachen des demografischen Wandels lassen sich auf drei Aspekte zurückführen. So hat sich in den vergangenen Jahren die Dynamik der Bevölkerungsentwicklung wie auch die Alterszusammensetzung der Gesellschaft verändert. Zusätzlich führte die Zuwanderung aus dem Ausland zu einer steigenden Internationalisierung der Bevölkerung.^[73] Dieser Aspekt soll im Folgenden hinsichtlich der geringen Bedeutung für diese Arbeit nicht weiter beachtet werden. Am 31.12.2010 lebten ungefähr 81,8 Millionen Menschen im Bundesgebiet.^[74] Seit dem Jahr 2003 sinkt die Zahl der Bevölkerung. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Zahl der Verstorbenen die Zahl der Neugeborenen zunehmend übersteigt und das Geburtendefizit zudem nicht durch Zuwanderer aus dem Ausland ausgeglichen werden kann. Bereits seit über 30 Jahren bewegt sich die Geburtenhäufigkeit je Frau mit circa (ca.) 1,4 Kindern auf einem niedrigen Niveau. Für die Zukunft geht das Statistische Bundesamt davon aus, dass dieses Niveau unverändert bleibt, demzufolge fällt jede neue Generation kleiner aus als die Eltern-Generation.^[75] Überdies kommt die Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes zu dem Ergebnis, dass sich die Zahl der Einwohner bis zum Jahr 2060 in einem Korridor zwischen 65 und 70 Millionen Menschen bewegen wird; die Differenz ist abhängig von der Höhe der Zuwanderer^[76].^[77] Die Entwicklung auf der Ebene der Bundesländer zeigt, dass besonders die neuen Bundesländer durch einen Bevölkerungsrückgang gekennzeichnet sind. In Sachsen-Anhalt reduzierte sich über einen Zeitraum von 10 Jahren – von 2000 bis 2010 – die Einwohnerzahl am stärksten.^[78] Bezogen auf die Ebene der Kreistypen sanken in beinahe allen ländlichen Kreisen die Zahl der Einwohner über den Betrachtungszeitraum von 2001 bis 2011. Ausschließlich in ländlichen Kreisen höherer Dichte konnte ein Bevölkerungszuwachs verzeichnet werden. Den stärksten Rückgang wiesen ländliche Kreise geringerer Dichte auf.^[79] Es kann davon ausgegangen werden, dass der Rückgang der Einwohner vor allem auf die neuen Bundesländer zurückzuführen ist, da diese überwiegend durch ländliche Kreise geringerer Dichte und Bevölkerungsrückgang gekennzeichnet sind.^[80] Ein weiterer Aspekt, der die Bevölkerungsentwicklung beeinflusst, ist die Sterblichkeit. Seit dem Jahr 2001 bewegt sich die Mortalität auf einem gleichbleibenden Niveau. Dies ist auf einen seit einiger Zeit stattfindenden Anstieg der Lebenserwartung zurückzuführen, wodurch zunehmend mehr Menschen ein höheres Alter erreichen. Die Ursachen hierfür sind verbesserte Lebensbedingungen sowie der Fortschritt in der medizinischen Versorgung. Künftig wird jedoch eine Zunahme der Mortalität erwartet, da in den kommenden Jahren die vergleichsweise geburtenstarken Jahrgänge das sehr hohe Alter erlangen werden. Die Zunahme der Lebenserwartung und Abnahme der Geburtenzahlen beeinflussen den zukünftigen Altersaufbau der Bevölkerung.^[81] Im Jahr 2008 betrug die Zahl der unter 20-Jährigen rund 15,6 Millionen Menschen und lag damit bereits leicht unter der Zahl der Altersgruppe der 65-Jährigen und älteren.^[82] Wird von einem positiven Wanderungssaldo von 100.000 Menschen pro Jahr ausgegangen, so kann für die Entwicklung der Altersstruktur bis 2030 die folgenden Voraussage getroffen werden: Die Altersgruppe der unter 20-Jährigen wird auf 12,9 Millionen Menschen sinken.^[83] Eine vergleichbare Entwicklung wird für die Altersgruppe der zwischen 20- bis unter 65-Jährigen prognostiziert. Diese Altersgruppe wird nominal zur Gesamtbevölkerung von 49,7 Millionen Menschen im Jahr 2008 auf 42,1 Millionen abnehmen.^[84] Aktuell befinden sich in dieser Altersgruppe die Jahrgänge mit einer hohen Geburtenrate, die aktuell vierzig Jahre und älter sind. Diese Personen werden in den kommenden Jahrzehnten zur Alterung der Bevölkerung maßgeblich beitragen.^[85] Für die Altersgruppe der über 65-Jährigen sind gegenläufige Entwicklungen zu erkennen.^[86] Zählten in 2008 rund 16,8 Millionen Menschen zu dieser Altersgruppe, so wird diese Altersgruppe zahlenmäßig auf 22,3 Millionen ansteigen.^[87] In ländlichen Kreisen betrug im Jahr 2009 der Anteil der Einwohner, die das 65. Lebensjahr erreicht bzw. überschritten hatten, zwischen 20,8% und 24,2% an der Gesamtbevölkerung. Die Betrachtung der Alterszusammensetzung in den Jahren 1995 und 2003 gegenüber 2009 zeigt, dass der Anteil dieser Altersgruppe zugenommen hat. Demgegenüber sank der Anteil der jüngeren Einwohner.^[88] Der Anstieg der Zahl älterer Einwohner wird laut Prognose des BBR in den ländlichen Kreisen der neuen Bundesländer ausgeprägter sein als im alten Bundesgebiet.^[89] Dies kann einerseits auf die weitere Alterung der bestehenden Bevölkerung, andererseits auf die Abwanderung junger Einwohner zurückgeführt werden. Infolge dieser Veränderungen wird das mediane Alter der Bevölkerung – bezogen auf das Bundesgebiet – ansteigen.^[90] War noch 2006 die Hälfte der Bevölkerung jünger als 42 Jahre, so werden diese bis ins Jahr 2025 ca. 47 Jahre und älter sein. Speziell in den östlichen Bundesländern wird das Durchschnittsalter ansteigen, auf 52 Jahre und älter.^[91] Die Entwicklung der Bevölkerungs- und Altersstruktur wird zusätzlich durch die Binnenwanderung beeinflusst. Diese ist vornehmlich durch die Wanderung der Einwohner aus den neuen in die alten Bundesländer gekennzeichnet. So verließen im Zeitraum von 1991 bis 2008 per Saldo ca. 1,1 Millionen Menschen die neuen Bundesländer und siedelten sich in den alten Bundesländern an.^[92] Ausschließlich die engeren suburbanen Regionen der größeren Städte konnten einen Anstieg der Bevölkerungszahl aufweisen. Im alten Bundesgebiet konzentrierte sich die Schrumpfung auf Kernstädte in alten Industrieregionen sowie periphere Gebiete. Die Bevölkerungsentwicklung im übrigen West- sowie Süddeutschland war vorrangig von Wachstum geprägt.^[93] Die BBR-Bevölkerungsprognose zeigt, dass im Bundesgebiet keine Zunahme der Einwohnerzahlen eintreten wird und die Gebiete mit Wachstumsentwicklungen zurückgehen werden. Das BBR prognostiziert zudem besonders für die ländlichen Regionen in Ostdeutschland einen starken Rückgang der Bevölkerung. Zuwächse werden lediglich für das weitere Umland von Berlin vorausgesagt.^[94] Zusätzlich erwartet das Statistische Bundesamt, dass die zukünftige Ost-West-Wanderung abnehmen wird, da die Zahl der mobilen jungen Einwohner in den neuen Bundesländern sinkt.^[95]

3.3 Entwicklung in der hausärztlichen Versorgung

Am 31.12.2011 waren im Bundesgebiet 52.840 Hausärzte in der vertragsärztlichen Versorgung tätig. Dieser Wert ging gegenüber dem Jahr 2001 zurück.^[96] Differenziert nach dem Teilnahmestatus^[97] ist zu konstatieren, dass die Zahl der Vertragsärzte ab- und demgegenüber die Zahl der angestellten Ärzte zunahm.^[98] In allen KV-Bezirken der neuen und in wenigen der alten Bundesländer verringerte sich im Zeitraum von 2001 bis 2011 die Zahl der Hausärzte. Den höchsten Rückgang verzeichnete Sachsen mit 210 Hausärzten, gefolgt von Sachsen-Anhalt mit 179, Thüringen mit 161, Brandenburg mit 106 und Mecklenburg-Vorpommern mit 101. In den alten Bundesländern wies der KV-Bezirk Westfalen-Lippe mit 54 Hausärzten den stärksten Rückgang auf. Folglich wurden in diesen Regionen weniger Ärzte in die hausärztliche Versorgung aufgenommen bzw. wollten an dieser teilnehmen, als das Hausarztsystem verlassen hatten.^[99] Die Abnahme der Hausarztzahlen ist ebenfalls auf der Ebene der Regions- und Kreistypen festzustellen. Über die Beobachtungsjahre 2001, 2006 und 2011 verzeichneten die ländlichen Kreise insgesamt eine Verringerung von 580 Hausärzten. Den stärksten Abgang mit 249 Hausärzten gab es in ländlichen Kreisen geringerer Dichte. In ländlichen Kreisen höherer Dichte gab es den geringsten Rückgang.^[100] Der hausärztliche Versorgungsgrad für das Bundesgebiet blieb im Jahr 2011 im Vergleich zu den Jahren 2001 und 2006 vergleichsweise konstant. Dieser lag zwischen ca. 107% und 108%. Damit bestand für Deutschland eine Regelversorgung, jedoch mit ca. 7% bis 8% mehr Hausärzten als in der Bedarfsplanung festgelegt wurde.^[101] Diese Gesamtbetrachtung verbirgt jedoch die regionalen Differenzen in der hausärztlichen Versorgung.^[102] Bereits die Aufgliederung auf der Ebene der KVen verdeutlicht die regionalen Unterschiede. Insbesondere im KV-Bezirk Sachsen-Anhalt nahm die Versorgungsdichte ab. Hier sank der Versorgungsgrad von 96,1% im Jahr 2001 auf 93,3% im Jahr 2011 und wies damit zugleich den niedrigsten Versorgungsgrad im Bundesgebiet auf. Auch in den übrigen KV-Bezirken der neuen sowie in einzelnen der alten Bundesländer verringerte sich der Versorgungsgrad.^[103] Detailliertere Aussagen lassen sich bei der Untersuchung der Verteilung der Versorgungsgrade in den einzelnen KV-Bezirken treffen. Im Jahr 2006 wiesen von den 395 Planungsbereichen insgesamt 150 einen Versorgungsgrad von 110% und mehr auf. Diese Zahl erhöhte sich bis in das Jahr 2010 auf 182. Demgegenüber nahm die Zahl der regelversorgten Planungsbereiche ab. Besonders die KV-Bezirke in den alten Bundesländern – ausgenommen in Niedersachsen – waren in diesen Jahren durch Planungsgebiete mit einem Versorgungsgrad von 100% und mehr gekennzeichnet. Eine vergleichbare Situation lässt sich für die KV-Bezirke Sachsen und Thüringen feststellen. Hingegen gab es in den weiteren neuen Bundesländern mehrheitlich Planungsbereiche mit Versorgungsgraden unter 100%. Unterversorgung trat in beiden Jahren lediglich in einem Planungsbereich auf, und zwar in Sachsen-Anhalt.^[104] Die ländlichen Kreise wiesen für die Jahre 2001, 2006 und 2011 eine von überwiegend Regel- und Überversorgung geprägte hausärztliche Versorgungssituation auf. Im Jahr 2011 waren von den 165 Planungsbereichen insgesamt 53 überversorgt, deren Zahl gegenüber 2001 anwuchs, als diese Versorgungslage in 37 Kreisen bestand. Die Anzahl der unterversorgten Planungsbereiche blieb konstant. Auffallend ist die Situation in ländlichen Kreisen in verstädterten Räumen sowie ländlichen Kreisen geringerer Dichte. In Ersteren nahm die Anzahl der überversorgten Planungsbereiche trotz der sinkenden Hausarztzahlen zu; ebenso die Anzahl der Gebiete mit Versorgungsgraden zwischen 90% und 100%; zugleich reduzierte sich dagegen die Anzahl der Regionen mit Arzt-Einwohner-Relationen zwischen 100% und 110%. In Letzteren blieb die Verteilung der regel- und überversorgten Planungsbereiche entgegen des höchstens Hausärzterückgangs relativ konstant.^[105] Durch Abbildung 24^[106] wird die divergente Versorgungssituation bezogen auf ländliche Kreise im Bundesgebiet präziser dargestellt. So bestand 2010 eine höhere Versorgungsdichte in den süddeutschen Regionen gegenüber den nördlichen. In mehreren der südlichen Planungsgebiete existierte ein Versorgungsgrad von über 100% und 110%. Demgegenüber war die Lage in den nördlichen Bundesländern heterogener. In diesen Ländern gab es ebenso Planungsbereiche mit Versorgungsgraden von über 100% und 110%, wie in Hessen, Thüringen und Schleswig-Holstein. Dennoch kann festgestellt werden, dass die Versorgungsdichte schwächer ausgeprägt war. So unterschritten zahlreiche Planungsbereiche Niedersachsens, Brandenburgs, Sachsen-Anhalts sowie Mecklenburg-Vorpom­merns einen Versorgungsgrad von 100%. Zudem lag in einzelnen Regionen die Einwohner-Arzt-Relation lediglich zwischen 75% und 90%. Besonders in Sachsen-Anhalt verschlechterte sich in den vergangenen Jahren die Versorgungslage. Im Landkreis Saalkreis (Sachsen-Anhalt) betrug im Jahr 2010 der hausärztliche Versorgungsgrad lediglich 64,8%. Auch weitere Planungsbereiche zeichneten sich durch eine niedrige Versorgungsdichte aus. Die Situation in einzelnen dieser Regionen hat sich gegenüber 2002 und 2005 verschärft.^[107] Diese Entwicklung lässt vermuten, dass die freigewordenen Hausarztsitze aufgrund der geringen Attraktivität dieser Regionen nicht wiederbesetzt werden konnten.

Für die Beurteilung der zukünftigen Entwicklung stellen ebenso die Daten zur Altersstruktur der Hausärzte eine gute Basis dar. Auf dieser Grundlage kann abgeschätzt werden, wie sich die Hausarztzahlen infolge von altersbedingten Ausstiegen aus der hausärztlichen Versorgung weiterentwickeln könnten. Die Zahl der Hausärzte bis einschließlich 39 Jahre nahm im Bundesgebiet im Zeitraum von 2001 bis 2010 ab. Lag in 2001 die Anzahl in dieser Altersgruppe bei 5.726 Hausärzten, so sank dieser Wert bis zum Jahr 2010 auf 2.324 Hausärzte. Hingegen stieg die Zahl der Hausärzte, die das 60. Lebensjahr^[108] erreicht bzw. überschritten hatten, an. Waren es im Jahr 2001 lediglich 7.079 Hausärzte, so wuchs deren Zahl bis in das Jahr 2010 auf 13.068 an. Folglich ist ein Viertel (25,5%) aller Hausärzte gegenwärtig 60 Jahre und älter.^[109] Ohne Beachtung der im Jahr 2007 aufgehobenen gesetzlichen Altersbegrenzung von 68 Jahren würden diese Hausärzte bis spätestens 2018 aus dem System der hausärztlichen Versorgung ausscheiden (Vgl. § 95 Abs. 7 SGB V^[110] ). Folglich müssten für das Bundesgebiet insgesamt 13.068 neue Hausärzte zugelassen werden, damit die altersbedingten Abgänge ausgeglichen werden könnten. Das Durchschnittsalter der Hausärzte lag im Jahr 2001 bei 49,9 Jahren. Seither stieg das Durchschnittsalter, aufgrund des Rückgangs der jüngeren und des Anstiegs der älteren Jahrgänge beinahe kontinuierlich an. Im Jahr 2010 waren die Hausärzte durchschnittlich 3,4 Jahre älter.^[111] In annähernd allen alten Bundesländern verdoppelte sich im Zeitraum von 2001 bis 2011 die Zahl der Hausärzte, die 60 Jahre und älter waren. Demgegenüber verzeichneten die neuen Bundesländer einen Rückgang in dieser Altersgruppe. Bei einer differenzierteren Betrachtung zeigt sich jedoch, dass die Gruppe der Hausärzte, die das 65. Lebensjahr erreicht bzw. überschritten haben, angestiegen ist.^[112] Ebenso nahm die Zahl der Hausärzte in der Altersgruppe zwischen 50 bis 59 Jahre zu, während in nahezu allen alten Bundesländern ein Rückgang in dieser Altersgruppe zu beobachten ist.^[113] Demgegenüber reduzierte sich in allen Bundesländern die Zahl der jüngeren Hausärzte bis einschließlich 39 Jahre.^[114] Die demografische Entwicklung der in ländlichen Kreisen tätigen Hausärzte zeigt vergleichbare Tendenzen zu denen der Bevölkerung in diesen Regionen.^[115] Im Jahr 2001 betrug die Zahl der Hausärzte über alle ländlichen Kreise, die 60 Jahre und älter waren, 2.449. Dieser Wert erhöhte sich bis zum Jahr 2011 auf 3.861.^[116] Wie im Bundesgebiet und in den einzelnen KV-Bezirken sank in allen ländlichen Kreisen die Zahl der jüngeren Ärzte. Waren im Jahr 2001 noch 1.538 Hausärzte jünger als 40 Jahre, sank dieser Wert bis zum Jahr 2011 auf 591.^[117]

3.4 Ursachen für die Entwicklung bei Hausärzten

Die Ursache für den Anstieg des Durchschnittsalters der Hausärzte ist das Problem der Wiederbesetzung von frei gewordenen Praxisstellen infolge des fehlenden Nachwuchses. Junge Ärzte entscheiden sich einerseits gegen eine Weiterbildung als Facharzt für die Innere sowie Allgemeinmedizin und andererseits für eine Niederlassung als Hausarzt.^[118] Vor allem in den neuen Bundesländern wird der Wiederbesetzungsbedarf zukünftig ansteigen, aufgrund der sinkenden Hausarztzahlen und des steigenden Versorgungsbedarfs.^[119] Trotz konstanter Studienanfängerzahlen im Fach Humanmedizin^[120], zeigt eine qualitative Befragung von Schmacke aus dem Jahr 2007 unter Studierenden und Ärzten aus Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern, dass die Schwierigkeit besteht, das Interesse der Studenten für den Fachbereich der Allgemeinmedizin zu wecken.^[121] Dieser Aspekt ist ebenfalls aus einer Umfrage des Hartmannbundes aus dem Jahr 2012 unter 4.396 Medizinstudenten ersichtlich. Danach möchten lediglich 9% von 4.177 Studierenden die Fachrichtung Allgemeinmedizin einschlagen.^[122] Das mangelnde Interesse an der Allgemeinmedizin zeigt sich auch bei der Vorstellung hinsichtlich der Tätigkeit nach dem Studium. So können sich lediglich 22% von 4.380 Medizinstudenten eine hausärztliche Berufstätigkeit vorstellen, wenn sie sich für eine Niederlassung entscheiden würden.^[123] Bei der Frage nach dem Niederlassungsort würden ausschließlich 9% von 3.362 Medizinstudenten eine Ansiedlung auf dem Land in Betracht ziehen.^[124] Eine bundesweite Befragung von Medizinstudenten im Jahr 2010 durch die KBV und die Universität Trier kam außerdem zu dem Ergebnis, dass die Mehrzahl der befragten Studenten infolge der geringen Attraktivität eine spätere Tätigkeit in ostdeutschen Bundesländern ausschließt.^[125] Auch die insgesamt rückläufige Anzahl der Facharztanerkennungen für die Weiterbildung Allgemeinmedizin und Innere-/Allgemeinmedizin verdeutlichen das fehlende Interesse an dieser Facharzttätigkeit und damit möglichweise eine Unattraktivität dieses Berufes. Im Jahr 2010 erreichte die Anzahl dieser Facharztanerkennungen mit 1.085 ihren Tiefststand seit zehn Jahren.^[126] Motive, warum sich Medizinstudenten und Nachwuchsärzte eine Niederlassung in ländlichen Regionen nicht vorstellen können bzw. sich gegen diese entschließen, können differenziert werden in: ungünstige Rahmenbedingungen des Hausarztberufes und ländliche Gebiete.^[127] Die KBV und die Universität Trier konstatieren aus den Ergebnissen, dass der Beruf des Hausarztes ein Imageproblem aufweist, da die befragten Studenten als Motiv gegen diesen Beruf eine starke Routine in der Hausarzttätigkeit angaben.^[128] In diesem Kontext nannten die Studenten die folgenden Stichworte:

- „enges Behandlungsspektrum,
- Gefahr der Routinisierung von Diagnose und Therapie,
- geringer fachlicher Austausch mit Kollegen und
- wenig Therapiefreiheit bei der Behandlung von Patienten“.^[129]

[...]

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^[1] Raumordnungsgesetz, BGBl. I 2008 S. 2986, zuletzt geändert durch Artikel 9 des Gesetzes vom 31.07.2009, BGBl. I 2009 S. 2585

^[2] Vgl. Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) (Hrsg.), Bildung, Gesundheit, Pflege – Auswirkungen des demographischen Wandels auf die soziale Infrastruktur, Stand: 12.08.2011, S. 1 (Internet)

^[3] Vgl. Ebd., S. 10

^[4] Vgl. Ebd., S. 1, 3

^[5] Vgl. Michel, H., Schulz, V., Demographischer Wandel und Anpassungsstrategien in strukturschwachen ländlichen Räumen Brandenburgs, 2007, S. 276

^[6] Vgl. BBSR (Hrsg.), Bildung, Gesundheit, Pflege – Auswirkungen des demographischen Wandels auf die soziale Infrastruktur, Stand: 12.08.2011, S. 1, 3 (Internet)

^[7] Vgl. Schmacke, N., Ärztemangel?, 2006, S. 18

^[8] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.), Hausärztemangel, Stand: 06.07.2006 (Internet); KBV (Hrsg.), Beunruhigende Entwicklung: Ruhestandswelle und fehlender Nachwuchs, Stand: 27.09.2005 (Internet)

^[9] Vgl. Gutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, BT-Drucks. 16/13770, S. 31

^[10] Vgl. KBV (Hrsg.), Arztzahlenstudie 2002: Daten, Fakten, Trends, Stand: 10.01.2002 (Internet)

^[11] Kopetsch, T., Ergebnisse der Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlenentwicklung, Stand: 12.01.2001, S. 15 (Internet)

^[12] Vgl. Klose, J., Uhlemann, T., Gutschmidt, S., Ärztemangel - Ärzteschwemme?, Stand: 06.01.2009, S. 189 ff. (Internet)

^[13] Vgl. Schmacke, N., Ärztemangel?, 2006, S. 18 ff.

^[14] Vgl. Bauer, U., Die sozialen Kosten der Ökonomisierung von Gesundheit, 2006, S. 16 ff.; Gutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, BT-Drucks. 16/13770, S. 402 ff.

^[15] Vgl. Berner, B., Einführung in das Vertragsarztrecht, 2010, S. 151

^[16] Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) vom 21.12.1992, BGBl. I S. 2266

^[17] Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14.11.2003, BGBl. I S. 2190

^[18] Vgl. Fülöp, G., Kopetsch, T., Schöpe, P., Bedarfsgerechte Versorgungsplanung, 2007, S. 57 f.

^[19] Vgl. MLP AG, Institut für Demoskopie Allensbach, Bundesärztekammer (Hrsg.), MLP Gesundheitsreport 2011, Stand: 17.11.2011, S. 22 (Internet)

^[20] Vgl. MLP AG, Institut für Demoskopie Allensbach, Bundesärztekammer (Hrsg.), MLP Gesundheitsreport 2011, Stand: 17.11.2011, S. 40 f.

^[21] Vgl. Ebd., S. 49 ff.

^[22] Vgl. Ebd., S. 42 f.

^[23] Vgl. Ebd., S. 44 f.

^[24] Vgl. Ebd., S. 40, 58

^[25] Vgl. Begründung des Regierungsentwurfs zum Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung, BT-Drucks. 17/6906, S. 1

^[26] Ebd., S. 1

^[27] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (BMG) (Hrsg.), Zukunftssichere Versorgung, Stand: 27.08.2012 (Internet)

^[28] Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) vom 22.12.2011, BGBl. I S. 2983

^[29] Vgl. BMG (Hrsg.), Zukunftssichere Versorgung, Stand: 27.08.2012 (Internet)

^[30] Vgl. MLP AG, Institut für Demoskopie Allensbach, Bundesärztekammer (Hrsg.), MLP Gesundheitsreport 2011, Stand: 17.11.2011, S. 55, 58 (Internet)

^[31] Vgl. Simon, M., Das Gesundheitssystem in Deutschland, 2010, S. 181

^[32] Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), BGBl. I 1988 S. 2477, zuletzt geändert durch das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze, BGBl. I 2011 S. 1622

^[33] Vgl. Berner, B., Einführung in das Vertragsarztrecht, 2010, S. 143

^[34] Vgl. KBV (Hrsg.), Glossar Gesundheitspolitik - Bundesmantelvertrag, Stand: 25.11.2009 (Internet); Anhang I, Abbildung 1, S. 102

^[35] BMV-Ärzte zwischen der KBV und AOK-Bundesverband, Bundesverband der Betriebskassen, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkasse, See-Krankenkasse und Knappschaft; BMV-Ärzte / Ersatzkassen-Vertrag (EKV) zwischen KBV und Verband der Angestellten-Krankenkasse und Arbeiter-Ersatzkassen-Verband, Stand: 01.01.2011

^[36] Vgl. Schirmer, H. D., Vertragsarztrecht kompakt, 2006, S. 355

^[37] Vgl. BMV-Ärzte / Ersatzkassen, Stand: 01.01.2011

^[38] Vgl. Hess, R., Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 2011, § 72 SGB V Rdnr. 3

^[39] Richtlinie des G-BA über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie), BAnz 2007 S. 3491, zuletzt geändert am 18. August 2011 BAnz 2011, S. 3810

^[40] Vgl. Hess, R., Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 2011, § 73 SGB V Rdnr. 5

^[41] Vgl. Ebd., § 75 SGB V Rdnr. 4

^[42] Vgl. Ebd., § 99 SGB V Rdnr. 6

^[43] Vgl. Anhang II, Abbildung 3, S. 106; Anhang II, Abbildung 4, S. 107

^[44] Vgl. KV Bremen (Hrsg.), Berechnung des Versorgungsgrades für die Stadt Bremen, Stand: 10.04.2012 (Internet)

^[45] Vgl. Anhang I, Tabelle 1, S. 104

^[46] Vgl. Ellert, U., Wirz, J., Ziese, T., Telefonischer Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts (2. Welle), Stand: 29.03.2006, S. 47 (Internet)

^[47] Vgl. Anhang I, Tabelle 1, S. 104

^[48] Vgl. Anhang I, S. 105

^[49] Vgl. Klose, J., Rehbein, I., Uhlemann, T., Ärzteatlas, 2007, S. 11

^[50] z. B. bei Tod des Praxisinhabers, Erreichen der Altersgrenze, Verzicht der Zulassung

^[51] Vgl. Klose, J., Rehbein, I., Uhlemann, T., Ärzteatlas, 2007, S. 13

^[52] Vgl. Anhang I, Abbildung 2, S. 103

^[53] Vgl. Hess, R., Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 85 SGB V Rdnr. 4

^[54] Vgl. Zalewski, T., Gesamtverträge und Gesamtvergütung, 2008, S. 304

^[55] Vgl. Simon, M., Das Gesundheitssystem in Deutschland, 2010, S. 212

^[56] Vgl. Hess, R., Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 2011, § 85 SGB V Rdnr. 12

^[57] Vgl. Birkner, B., Lüttecke, H., Gürtler, J., Kaufmann, Kauffrau im Gesundheitswesen, 2009, S. 159

^[58] Vgl. Sproll, H.-D., Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, 2012, § 87c SGB V Rdnr. 14

^[59] Vgl. Anhang 1, Abbildung 1, S. 102

^[60] Vgl. KBV (Hrsg.), Honorarreform - Rückblick und Ausblick, Stand: 18.05.2010, S. 8 (Internet)

^[61] Vgl. KBV (Hrsg.), Honorarreform - Rückblick und Ausblick, Stand: 18.05.2010, S. 11 (Internet)

^[62] Vgl. Simon, M., Das Gesundheitssystem in Deutschland, 2010, S. 221

^[63] Vgl. KBV (Hrsg.), Honorarreform - Rückblick und Ausblick, Stand: 18.05.2010, S. 12 (Internet)

^[64] Vgl. Ebd., S. 7 ff.

^[65] Vgl. Anhang II, Abbildung 3, S. 106

^[66] Vgl. BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2000, 2000, S. 63 f.

^[67] Vgl. Bundesministerium für Raumordnung, Bauwesen und Städtebau (Hrsg.), Raumordnungspolitischer Handlungsrahmen: Beschluss der MKRO in Düsseldorf 1995, 1995, S. 9 f.

^[68] Vgl. BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2000, 2000, S. 64 ff.; Irmen, E., Blach, A., Typen ländlicher Entwicklung in Deutschland und Europa, 1996, S. 722 ff.

^[69] Vgl. BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2000, 2000, S. 65 f.; Anhang III, Abbildung 5, S. 108

^[70] Vgl. Anhang III, Abbildung 6, S. 109

^[71] Vgl. Bundesministerium für Raumordnung, Bauwesen und Städtebau (Hrsg.), Raumordnungsbericht 1993, 1994, S. 39 ff.; BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2000, 2000, S. 65

^[72] Vgl. Anhang II, Abbildung 4, S. 107; Anhang III, Abbildung 5, Seite 108

^[73] Vgl. BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2005, 2005, S. 29

^[74] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerungsstand, Themen: Bevölkerung → Bevölkerungsstand, -vorausberechnung → Fortschreibung des Bevölkerungsstandes → Bevölkerung: Deutschland, Stichtag → Stichtag: 31.12.2011Stand: 15.05.2012 (Internet)

^[75] Vgl. Ders., Bevölkerung Deutschlands bis 2060, Stand: 09.11.2009, S. 12 f. (Internet)

^[76] Die Untergrenze des kalkulierten Wanderungssaldos befindet sich bei 100.000 Menschen und die Obergrenze bei 200.000 Menschen, die mehr nach Deutschland zu- als fortziehen.

^[77] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerung Deutschlands bis 2060, Stand: 09.11.2009, S. 12 f. (Internet)

^[78] Vgl. Anhang IV, Abbildung 7 und 8, S. 110 f.

^[79] Vgl. Anhang IV, Abbildung 9, S. 112

^[80] Vgl. Anhang II, Abbildung 4, S. 107; Anhang III, Abbildung 5, S. 108

^[81] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Demografischer Wandel in Deutschland, Stand: 24.03.2011, S. 10 ff. (Internet); Anhang III, Abbildung 10, S. 113

^[82] Vgl. Anhang IV, Abbildung 11, S. 114

^[83] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Demografischer Wandel in Deutschland, Stand: 24.03.2011, S. 23 f. (Internet)

^[84] Vgl. Ebd., S. 23; Ders., Bevölkerung Deutschlands bis 2060, Stand: 09.11.2009, S. 44 (Internet)

^[85] Vgl. Ders., Demografischer Wandel in Deutschland, Stand: 24.03.2011, S. 23 (Internet)

^[86] Vgl. Anhang IV, Abbildung 11 und 12, S. 114

^[87] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerung Deutschlands bis 2060, Stand: 09.11.2009, S. 45 (Internet)

^[88] Vgl. Anhang IV, Tabelle 3, S. 115

^[89] Vgl. BBR (Hrsg.), INKAR Pro 1999-2020 - Raumordnungsprognose Bevölkerung (CD), 2003, Einstellung: Bevölkerungsbestand → Nach Alter, und zwar Wanderungsgruppen → Nach Raum, und zwar Kreistypen (Ost/West) → Zeit, und zwar 2020

^[90] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerung Deutschlands bis 2060, Stand: 09.11.2009, S. 16 (Internet)

^[91] Vgl. Bertelsmann Stiftung (Hrsg.), Deutschland wird immer älter, Stand: 08.12.2008 (Internet); Anhang IV, Abbildung 13, S. 116

^[92] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Demografischer Wandel in Deutschland, Stand: 24.03.2011, S. 19 (Internet)

^[93] Vgl. BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2005, 2005, S. 32; Anhang VI, Abbildung 14, S, 117

^[94] Vgl. BBR (Hrsg.), Raumordnungsbericht 2005, 2005, S. 32 f.; Anhang IV, Abbildung 15, S. 118

^[95] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Demografischer Wandel in Deutschland, Stand: 24.03.2011, S. 19 (Internet)

^[96] Vgl. Anhang V, Abbildung 16, S. 119

^[97] Vertragsärzte, Partnerärzte, angestellte Ärzte, ermächtigte Ärzte

^[98] Vgl. Statistisches Bundesamt - Gesundheitsberichtserstattung des Bundes (Hrsg.), Ärztinnen und Ärzte der vertragsärztlichen Versorgung, Stand: 17.05.2012 (Internet) Einstellung: Startseite → Recherche nach Themen → Gesundheitsversorgung → Beschäftigte und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung → Gesundheitsversorgung → Beschäftigte und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung → Ärzte, Ärztliche Praxen, Ärztliche Leistungen → Tabelle (gestaltbar): Ärztinnen und Ärzte der vertragsärztlichen Versorgung, u. a. nach Arztgruppen

^[99] Vgl. Anhang V, Abbildung 17 und 18, S. 120 f.

^[100] Vgl. Anhang V, Abbildung 19, S. 122

^[101] Vgl. Anhang VI, Abbildung 20 , S. 123

^[102] Vgl. Klose, J., Rehbein, I., Uhlemann, T., Ärzteatlas, 2007, S. 21; Klose, J., Rehbein, I., Ärzteatlas 2011, Stand: 21.04.2011, S. 12 (Internet)

^[103] Vgl. Anhang VI, Abbildung 20, S. 123

^[104] Vgl. Anhang VI, Abbildung 21 und 22, S. 124 f.

^[105] Vgl. Anhang VI, Abbildung 23, S. 126; Anhang V, Abbildung 19, S. 122

^[106] Vgl. Anhang VI, S. 127

^[107] Vgl. Anhang VI, Tabelle 4, S. 128

^[108] Ohne Berücksichtigung der über 79-Jährigen

^[109] Vgl. Anhang VII, Abbildung 25, S. 129

^[110] Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15.12.2008, BGBl. I S. 2426

^[111] Vgl. Anhang VII, Abbildung 25, S. 129

^[112] Vgl. Anhang VII, Abbildung 26 bis 28, S. 130-132

^[113] Vgl. KBV (Hrsg.), Bundesarztregister der KBV, Dokument erhalten am 02.07.2012

^[114] Vgl. Anhang VII, Abbildung 26 bis 28, S. 130-132

^[115] Vgl. Anhang IV, Tabelle 3, S. 115; Anhang VII, Abbildung 29, S. 133

^[116] Vgl. Anhang VII, Abbildung 29, S. 133

^[117] Vgl. KBV (Hrsg.), Bedarfsplanungsumfrage der KBV, Dokument erhalten am 23.08.2012

^[118] Vgl. Korzilius, H., Hausärztemangel in Deutschland, 2008, S. 374; Schmacke, N., Die Sicherung der hausärztlichen Versorgung in der Perspektive des ärztlichen Nachwuchses und niedergelassener Hausärztinnen und Hausärzte, Stand: 02.04.2008, S. 4 (Internet)

^[119] Vgl. Fendrich, K. et al., Demografischer Wandel, 2010, S. 480

^[120] Vgl. Schwarzer, A., Fabian, G., Medizinerreport 2012 - Berufsstart und Berufsverlauf von Humanmedizinerinnen und Humanmedizinern, Stand: 08.05.2012, S. 5 (Internet)

^[121] Vgl. Schmacke, Norbert, Die Sicherung der hausärztlichen Versorgung, Stand: 02.04.2008, S. 75 (Internet)

^[122] Vgl. Hartmannbund (Hrsg.), Der Arztberuf von morgen - Erwartungen und Perspektiven einer Generation, Stand: 07.05.2012, S. 34 (Internet)

^[123] Vgl. Ebd., S. 10

^[124] Vgl. Hartmannbund (Hrsg.), Der Arztberuf von morgen - Erwartungen und Perspektiven einer Generation, Stand: 07.05.2012, S. 19 (Internet)

^[125] Vgl. Jacob, R., Heinz, A., Müller, C.-H., Berufsmonitoring Medizinstudenten 2010, 2012, S. 49

^[126] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.), Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31.12.2010, Stand: 03.03.2011, S. 9 (Internet)

^[127] Vgl. Schweikart, J., Die große Herausforderung, 04.12.2008, S. 13

^[128] Vgl. Jacob, R., Heinz, A., Müller, C.-H., Berufsmonitoring Medizinstudenten 2010, 2012, S. 87

^[129] Ebd., S. 87