Möglichkeiten und Grenzen der Psychotherapie von Gewaltopfern mit posttraumatischer Belastungsstörung

Gliederung:

1. Einleitung

2. Begriffsdefinition: „Posttraumatische Belastungsstörung“( PTBS )
2.1 Verlauf
2.2 Diagnostische Merkmale, Differenzialdiagnostik, Komorbidität

3. Psychotherapeutische Verfahren und Techniken bei PTBS
3.1 Kognitiv- verhaltenstherapeutische Verfahren 8 3.2 Psychodynamisch- kognitive Therapie ( Horowitz,1986) 3.3 MPTT ( Mehrdimensionale psychoanalytische Traumatherapie, Fischer und Mitarbeiter, 1997)

4. Grenzen der Psychotherapie ( Kernthema )
4.1 Die Konfrontation von Psychotherapie mit PTBS im diagnostischem Sinne
4.2 Fallbeispiel und Langzeitfolgen bei Gewaltopfern
4.3 Überforderung des Therapeuten mit Patienten mit PTBS

5. Möglichkeiten der Psychotherapie am Beispiel des Kölner- Opferhilfe- Modells (KOM )

6. Zusammenfassung

Literaturangaben

1. Einleitung

Oftmals geraten Menschen in Situationen, die eine Aufarbeitung und Integration von außergewöhnlich belastenden Situationen mit Hilfe von Psychotherapie notwendig machen. Urplötzlich und ohne Vorwarnung wird der Betroffene durch ein lebensbedrohliches Ereignis aus seinem alltäglichen Lebensrythmus gerissen. Schwere Unfälle, körperliche und / oder sexuelle Gewalt oder andere schwerwiegende Ereignisse erschüttern das Selbst- und Weltbild. In Nordrhein-Westfalen werden, so die Polizeistatistik, „jährlich allein etwa 40000 Menschen Opfer von unterschiedlichen Gewalttaten, wie z.B. schwere und gefährliche Körperverletzung, Raubüberfälle und Straftaten gegen sexuelle Selbstbestimmung“ (NRW-Justiz, 2/2000, S.6).

Solche gravierenden von außen kommenden Eingriffe in das Leben bleiben meist nicht ohne schwere Folgen für den Betroffenen und dessen Angehörige.

Nicht immer sind diese Ereignisse unmittelbar geschehen, sondern liegen oftmals auch in der Vergangenheit. Zu den PTBS- Betroffenen gehören Erwachsene und Kinder, aber auch die Opfer, deren traumatische Erlebnisse weit in der Vergangenheit zurückliegen. Ist das Leben des Betroffenen von einer Reihe von bestimmten, charakteristischen Symptomen geprägt, so kann von einer Posttraumatischen Belastungsstörung gesprochen werden (s.2.2). „Die posttraumatische Belastungsstörung stellt eine direkte oder verzögerte Reaktion auf eine außergewöhnliche Belastungssituation dar“. ( ICD-10, PHC, S.78). Ein psychisches Trauma wird in den gängigen Diagnostikmanuals, DSM- VI, ICD- 10, als eine seelische Verletzung verstanden. Der Begriff ist abgeleitet von dem griechischen Wort Trauma und bedeutet Verletzung.

Die Widerstandskräfte des Menschen sind sowohl körperlich als auch psychisch begrenzt. Wird ein solches System kurz und sehr massiv oder aber auf Dauer hoch belastet, so kann es zu einer seelischen Verletzung, eben zu einer psychischen Traumatisierung kommen. Die Erinnerungen an die Tat können dann beim Betroffenen durch Alltäglichkeiten „ getriggert" werden. Die tatsächliche Situation wird vom Betroffenen u.U. so erlebt, als wiederhole sich das traumatische Ereignis. So kann es passieren, dass ein Vergewaltigungsopfer durch den Geruch eines Rasierwassers, den es zufällig in der Straßenbahn aufnimmt, die Tat innerlich nochmals durchleidet. Viele Menschen, die durch eine Gewalttat zum Opfer wurden, können eine seelische Verletzung ohne Langzeitfolgen mit Hilfe des Umfelds und der Selbstheilung überwinden. Einem Großteil der Betroffenen gelingt dies aus einer Vielzahl von noch darzustellenden Gründen allerdings nicht. Diese Menschen benötigen meist psychotherapeutische Hilfe. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, inwieweit die herkömmlichen Verfahren der Psychotherapie dem Leiden der Betroffenen, aufgrund der Schwere und Komplexität dieser Störung, gerecht werden und eine adäquate Hilfe darstellen können. Die Grenzen der Psychotherapie, aber auch die des Psychotherapeuten selbst, sollen in dieser Arbeit angesprochen und aufgezeigt werden. Des Weiteren soll das Kölner-Opferhilfe-Modell vorgestellt werden, das seit langer Zeit als eine Behandlungsmethode der Wahl bei PTBS gilt. Es soll dargestellt werden, wie wichtig es ist, dem Betroffenen eine schnelle und effektive Hilfe zukommen zu lassen, die sich nicht nur auf die psychotherapeutische Intervention reduziert, sondern dem Opfer von Anfang an umfangreiche Hilfen zur Selbsthilfe im Umgang mit dem Trauma an die Hand gibt. Wird dem Betroffenen schnellstmöglich und wirksam geholfen, besteht die Möglichkeit, dass sich Langzeitfolgen erst gar nicht bilden und die psychische Verletzung ausheilen kann.

Es bestehen allerdings berechtigte Zweifel, ob ein Opfer von Gewalt mit all den seelischen Verletzungen sich umgehend einer fachlichen Hilfe in die Hände geben wird, bzw. ob überhaupt angemessene psychotraumatische Versorgung vorhanden ist. Bei einer ansteigenden Tendenz von Gewalttaten, die immer auch Opfer hervorbringen, ist eine Forderung nach Prävention und regionaler Soforthilfe im Sinne eines Netzwerkes für Gewaltopfer angebracht. Wird man dieser Forderung nicht gerecht, leiden Opfer eines in diesem Kontext zu bearbeitenden „menschlich verursachten Traumas“ (Maercker 1997, S.5) u. U. ein Leben lang an den Folgen. Um dies in den Worten des Mitbegründers des Deutschen Instituts für Psychotraumatologie, Prof. Dr.Gottfried Fischer darzustellen: „ Der Täter bekommt nur manchmal, wenn der denn gefasst wird, „lebenslänglich“, das Opfer sehr häufig.“ ( Fischer, 2000 S.43).

Trotz des begrenzten Rahmens dieser Arbeit soll nicht auf eine ausführliche Darstellung der Definition, der diagnostischen Merkmale und des Verlaufes einer PTBS verzichtet werden, da ansonsten die Grenzen und Möglichkeiten der Psychotherapie kaum darzustellen sind, denn gerade hieraus ergeben sich ja diese.

2. Begriffsdefinition: „Posttraumatische Belastungsstörung“( PTBS )

„Ein Trauma ist eine normale, grundsätzlich gesunde Antwort der Persönlichkeit auf eine verletzende, bzw. extrem kränkende Erfahrung hin.“ ( Fischer 2000, S.25)

Die Begriffsdefinition der PTBS, im Diagnosemanual der WHO, ICD-10, mit dem Schlüssel F.43.1 kategorisiert, ließe sich sehr klar und leicht gestalten, diente sie nicht etwa der therapeutisch- diagnostischen Orientierung einer sehr umfangreichen Störung. Betrachtet man die Definitionen dieses Krankheitsbildes in unterschiedlicher Literatur, so wird vor allem eines deutlich: Das Leben des Betroffenen ist von Grund auf massiv erschüttert worden! Der hohe Grad der diagnostischen Differenzierung zeigt nicht nur, wie umfangreich sich die therapeutische Hilfe gestalten muss, sondern in welch immensem Ausmaß das Opfer u. U. leidet. Was aber stellt ein Trauma dar? Als Trauma wird das Erleben einer möglichen oder realen Todesbedrohung, einer ernsthaften Verletzung oder einer Bedrohung der körperlichen oder psychischen Versehrtheit bei sich oder anderen angesehen. Für die Entwicklung einer PTBS ist das Erleben von intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken während des Traumas wesentlich. Es gibt viele unterschiedliche Ereignisse, auf die diese Definition zutrifft. Sie lassen sich in menschlich verursachte Traumen wie sexuelle und körperliche Misshandlung, Vergewaltigung, Gewalterfahrung, Kriegserlebnisse, Geiselnahme oder Folter und zufällige Traumen, wie Natur- und technische Katastrophen, Erlebnisse bei berufsbedingten Einsätzen bei Feuerwehr, Militär oder Polizei, Arbeits- oder Verkehrsunfälle unterscheiden. Darüber hinaus muss differenziert werden zwischen einmaligen kurz andauernden, plötzlichen (Typ I- Traumen: Unfälle, Schusswechsel, Naturkatastrophen) und länger andauernden, wiederholten traumatischen Ereignissen. (Typ II-Traumen: Geiselhaft, sexuellen oder körperlicher Missbrauch u.a., „man made desasters“). Nicht jeder Mensch, der ein traumatisches Ereignis erlebt, erkrankt aber an einer PTBS. Während epidemiologisch gesehen mindestens 60 % der Menschen eine extrem hohe seelische Belastung in ihrem Leben erfahren ( Maercker, 1997, S.20 ), liegt die Prävalenz der PTBS lt. des Krankheitsklassifikationssystems der Amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (APA), DSM IV, bei ca. 15- 19% der Normalbevölkerung. Die Prävalenzrate von Risikogruppen, wie z. B. Kriegsveteranen, Opfer von sexueller Gewalt u. a. liegt etwa bei 3 – 58 % (vgl. DSM IV, S. 490). Von einer PTBS als unabdingbare Folge eines traumatischen Erlebnisses muss also nicht unbedingt gesprochen werden.

In der kategorischen Einordnung der Krankheitsklassifikationen der APA wurde die PTBS im Jahre 1980 aufgenommen. Im Klassifikationssystem der WHO (ICD-10) erschien diese Störung in den frühen 90er Jahren (vgl. Maercker 1997, S. 4). Es ist umso erstaunlicher, dass diese Störung bereits nach nur 13 Jahren eine derart große Flut an Forschungsanstrengungen und Ergebnissen hervorbrachte, von denen gerade die Opfer profitieren können. Nach der nun folgenden generellen Darstellung des Verlaufes eines Traumas fokussiert sich die Thematik anschließend auf die Posttraumatische Belastungsstörung bei Menschen mit Gewalterlebnissen.

2.1 Verlauf

Wie bereits oben angesprochen, erlebt ein Großteil der Menschheit in seinem Leben eine oder mehrere hochbelastende Momente. Dies kann ein schwerer Verkehrs- oder Arbeitsunfall sein, der plötzliche Tod eines geliebten Menschen, Kriegserlebnisse, Gewalterlebnisse oder ähnliches. Was diese Situation für den Menschen bedeutet, beschreibt ein Zitat von den Traumatologen Fischer und Riedesser, die ein Trauma als ein „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschüt­terung von Selbst und Weltverständnis bewirkt“ (Fischer & Riedesser 2003, S. 82) sehr treffend beschreiben. Kurzfristig tief erschütternde Erlebnisse bezeichnet das Diagnosemanual der WHO als „ akute Belastungsreaktion“ ( F. 43.0, Typ I ) ( ICD-10-PHC 2000, S.78 ). Das ICD- 10 beschreibt hierin Symptome wie Depression, innere Taubheit, Ängste, Ärger und Verzweiflungen, die innerhalb von etwa drei Tagen abklingen (ICD-10-PHC 2000, S.78). Das bedeutet, dass normalerweise ein natürlicher Selbstheilungsprozess einsetzt, der in drei folgenden Phasen unterteilt werden kann: (vgl. u.a. Fischer, 2000 S.27 f.).

1. Schockphase : es treten intensive Emotionen auf wie Panik, Verwirrtheit oder aber eine Erstarrung im Sinne eines Abwehrprozesses gegen eine emotionale Überschwemmung, die bis zur Gefühlstaubheit gehen kann. In der Schockphase gilt es zunächst, den Betroffenen physisch wie psychisch zu stabilisieren. In dieser Phase ist es eminent wichtig, dass dem Betroffenen in angemessener Weise begegnet wird. Das bedeutet für das Gewaltopfer, dass Ersthelfer wie Polizei, Sanitäter usw. zunächst eine sichere und beruhigende Umgebung zu schaffen.
2. Einwirkungsphase: Diese Phase offenbart sich in Form von Vermeidung / Verleugnung des Erlebnisses und Intrusionen (sich aufdrängende Erinnerungsbilder, Gefühle, Gedanken, Träume, Wahrnehmungen), die zu einem Hyperarousal (erhöhtes Erregungsniveau mit Gereiztheit, Aggressivität, Nervosität) führen können.
3. Erholungsphase: mit dem Durcharbeiten des Erlebten, wird versucht, das Trauma in das Welt- und Selbstverständnis zu integrieren. Es können danach Erinnerungen zugelassen werden, ohne dass es zum Kontrollverlust bei hoher Affektivität kommt.

Wie bereits in der Einleitung angedeutet, ist der natürliche Heilungsprozess von der Art und Schwere der Verletzung und von einigen subjektiven und objektiven Faktoren abhängig ( vgl. Fischer 2000, S.29 ). Sind diese Faktoren ungünstig, kann es zu aus dem Trauma resultierenden Langzeitfolgen kommen.

2.2 Diagnostische Merkmale und Differnzialdiagnostik, Komorbiditäten

Im Diagnosemanual des APA, dem DSM IV, wird die PTBS aufgrund von Vermeidungsverhalten und typischen, physischen Angstreaktionen (z.B. Herzbeschwerden, Atemnot, usw.) zu den Angststörungen gerechnet. Schon aus dieser diagnostischen Kategorisierung heraus stellt sich die Frage einer spezifisch angemessenen Intervention, da Symptome einer Angststörung ursächlich oft nicht äußerlichen Ursprungs sind, sondern ein u. U. konfliktkompensierendes Moment darstellen, bei einer PTBS indes schon. Hierauf soll aber erst an anderer Stelle eingegangen werden. Es wird aber bereits an dieser Stelle deutlich, wie differenziert die Diagnose einer PTBS stattfinden muss, damit es nicht zu einer kontraindizierten Intervention und somit zu einem Schaden des Patienten kommt. Die fünf Hauptkriterien bzw. mögliche Symptomgruppen der PTBS sind (gekürzt, in Anlehnung des DSM-IV S.487 f. und Maercker 1997, S.11):

1. das Erlebnis eines Traumas: Erlebnisse mit möglicher oder realer Lebensbedrohung, Verletzung oder Bedrohung der körperlichen Versehrtheit, bei sich oder anderen.

2. das Auftreten unwillkürlicher und belastender Erinnerungen an das Trauma: Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen, belastende, wiederkehrende Träume des Ereignisses, Nachhallerlebnisse- Flashbacks, und darauf folgende Reaktionen.

3. ein Vermeidungsverhalten und/ oder ein allgemeiner emotionaler Taubheitszustand: Vermeiden von erlebnisrelevanten Gedanken, Bildern, Aktivitäten, Gefühlen. Amnesien oder Teilamnesien, emotionale Taubheit, Gefühl der eingeschränkten Zukunftsperspektive und Affekteinschränkungen.

4. eine anhaltende physiologische Übererregung (sog. Hyperarousal- vor dem Trauma nicht vorhanden): Schlafstörungen, niedrige Stresstoleranz, Hyperviglianz, Schreckhaftigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten.

5. die Symptome halten länger als einen Monat an.

Von den aufgeführten Kriterien müssen jeweils mehrere Symptome vorhanden sein, um eine Diagnose der PTBS zu stellen. Die beiden gängigen Klassifikationssysteme (DSM –IV und ICD-10) beschreiben in der Festlegung der Symptome der PTBS, wenn auch in geringfügig unterschiedlichen Maße, temporäre Kriterien, die bedeutsam für eine Diagnose einer PTBS sind. Wie bereits weiter oben aufgeführt bezeichnet das ICD-10 ein Abklingen der Symptome, (i.S. eines natürlichen Heilungsprozesses) innerhalb von wenigen Tagen, als eine „ akute Belastungsreaktion“ (ebd.) und grenzt somit die PTBS hiervon ab. Wie ersichtlich beschreibt das DSM-IV eine PTBS, wenn die angegebenen Symptome länger als 4 Wochen bestehen ( Kriterium E ).

Im Sinne der Kohärenz der Symptome des Störungsbildes ist es wichtig, eine differenzierte Diagnostik anzuwenden. Maercker stellt hierzu Studien vor, die zwar eine gewisse Übereinstimmung der Symptome bei verschiedenen Traumatypen (Naturkatastrophen, Vergewaltigungen, Kriminalität, Typ 1 und Typ 2, s. S. 2) belegen, dennoch zeigen sich therapierelevante Unterschiede. Bei einer Dominanz des Vermeidungsverhaltens liegt es näher, diese Symptome vorrangig zu behandeln, bei einer überwiegenden emotionalen Taubheit wird eine Konfrontationstechnik hingegen wenig effektvoll sein (vgl. Maercker 1997, S.13).

Bei 50 – 100% aller PTBS- Patienten liegen neben den Symptomen einer PTBS eine Vielzahl von komorbiden Störungen wie Suchterkrankungen, Ängsten, Depressionen, Essstörungen, Somatisierungen vor (vgl. Maercker 1997, S. 95). Hierbei ist festzuhalten, dass diese Störungen keine unabhängigen Krankheiten darstellen, sondern im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen stehen. Findet eine traumatische Erfahrung früh in der Kindheit statt, kann es zu schweren Persönlichkeitsstörungen, wie z. B. einer Borderline-Persönlichkeits- oder Dissotiativen Störung kommen. Zur diagnostischen Abklärung steht dem Therapeuten eine Vielzahl von Werkzeugen (Interviewleitfäden, Psychometrische Verfahren, usw.) zur Verfügung, die im Rahmen dieser Arbeit nicht aufgezeigt werden können. Auch einige im Folgenden dargestellten therapeutischen Verfahren, die zur angemessenen, umfassenden Hilfe des Betroffenen beitragen sollen, können hier nur einen geringen Raum einnehmen. Pharmakologische Therapie soll in diesem Kontext keine Rolle spielen.

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