Determinanten der Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen in Deutschland

CONTENTS

I. Einleitung und Theoretische Einbettung
1.1 Einleitung
1.2 Theoretische Einbettung
1.2.1 Hypothesengenerierung

II. Daten und Methode
2.1 Beschreibung des Datensatzes
2.2 Beschreibung der Stichprobenauswahl
2.3 Erläuterung der Y-Variable & Univariate deskriptive Analyse
2.4 Erläuterung der X-Variable & Univariate deskriptive Analyse
2.5 Erläuterung der Methode: Logistische Regression
2.5.1 Maximum-Likelihood-Methode
2.5.2 Odds Ratio-Werte
2.5.3 Likelihood-Ratio-Test

III. Bivariate Zusammenhänge

IV. Multivariate Zusammenhänge
4.1 Binär-Logistische Regression (Odds Ratio-Interpretation)
4.2 Interaktionseffekte
4.3 Zusammenfassung: multivariate Analyse

V. Schlussbetrachtung

VI. Literaturverzeichnis

VII. Anlage

I. Einleitung und Theoretische Einbettung

1.1 Einleitung

Ungleichheiten beim Zugang zu ärztlichen Leistungen rücken verstärkt in den Vordergrund politischer Überlegungen. Nicht nur, dass der Zugang zu diesen Leistungen vermehrt durch den steigenden Ärztemangel (vgl. Kopetsch 2007) erschwert wird^[1], erscheinen ebenso sozioökonomische Faktoren eine Einfluss auf die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen zu haben. Die Faktoren zu beleuchten, ist für viele wissenschaftliche und politische Bereiche von Bedeutung. In der Soziologie beispielsweise können dadurch Bevölkerungsstrukturen analysiert werden und in der Politik dienen diese Fakten zur Steuerung der Gesundheitswirtschaft und um „Kostenexplosionen“ im Gesundheitssystem zu regulieren. Gerade in einem hochentwickelten Land wie Deutschland, in dem das Gesundheitssystem sehr differenziert, komplex und eher intransparent ist, müssen Bürgerinnen und Bürger über ein hohes Maß an Wissen verfügen, um gewisse Gesundheitsleistungen überhaupt in Anspruch zu nehmen respektive die verschiedenen Möglichkeiten der Inanspruchnahme überhaupt zu kennen. Es wird deshalb angenommen, dass Personen die über einen geringeren Bildungsgrad verfügen und dadurch einen verminderten Zugang zu Informationen haben, einen Nachteil in der Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen haben (vgl. Reibling und Wendt 2010).

Laut einer telefonischen Umfrage des Robert-Koch-Institutes (RKI) von 2003 wurde konstatiert, dass mehr als 90% der Bevölkerung mindestens einmal im Jahr zum Arzt gingen (vgl. Thode et al. 2005). Arztbesuche nehmen eine zentrale Stellung für die Inanspruchnahme des gesamten Gesundheitssystems ein (Vorsorge, Behandlung, Verordnung von Arznei- und Hilfsmitteln, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen etc.). Daher ist es interessant die Faktoren der Inanspruchnahme von Ärzten und somit ambulanten ärztlichen Leistungen zu betrachten, da der Gesundheitszustand eines Patienten allein eine weniger immanente Rolle dabei trägt. Des Weiteren ist diese Untersuchung deshalb interessant, weil die Bedeutung des Gesundheitswesens in den kommenden Jahrzehnten noch weiter wachsen wird. Deutschland ist eine alternde Gesellschaft einerseits aufgrund der geringen Geburtenzahl und andererseits wegen der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung. Personen über 60 Jahre werden in einigen Jahren die Mehrheit der Bevölkerung ausmachen und mit der größer werdenden Zahl älterer Bürger wird infolgedessen der Bedarf an Gesundheits- und Pflegeleistungen steigen. Es werden mit Hilfe der Daten des deutschen Alterssurvey (DEAS) 2008 weitere Faktoren, wie Bildung, Einkommen, Alter, Geschlecht etc. untersucht, um zu prüfen, welche Determinanten einen relevanten Einfluss auf die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen haben. Der DEAS ist eine zentrale Quelle für Informationen über den Prozess des Alterns und über die Lebensphase Alter in Deutschland. Er ist eine bundesweit repräsentative Quer- und Längsschnittbefragung von Personen die 40 Jahre oder älter sind (vgl. DZA). Durch die erhobenen Mikrodaten eignet sich der DEAS für sozial- und verhaltenswissenschaftliche Forschungen, Sozialberichterstattungen und dient ebenso als Informationsgrundlage für politische EntscheidungsträgerInnen.

Beginnend mit einer bivariaten Analyse werden anschließend, da viele Faktoren die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen beeinflussen, anhand einer multivariaten Analyse die nachfolgenden Hypothesen (Kap.1.2.1) geprüft. Nach einem Überblick über den bisherigen Forschungsstand, die theoretische Einbettung und die Hypothesenableitung (Kap. 1.2) werden Daten und Methoden vorgestellt (Kap. 2). In Kapitel 3 werden die Ergebnisse analysiert und abschließend sollen diese in Bezug auf die Literatur und die zugrundliegenden Hypothesen besprochen werden (Kap. 4).

1.2 Theoretische Einbettung

Eine theoretische Grundlage zur Analyse von Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen bildet das Verhaltensmodell nach Ronald M. Andersen (1968, 1973, 1995), welches die Einflussfaktoren der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen darstellt. Im Kern des Modells befinden sich die Komponenten ‚Predisposing‘, ‚Enabling‘ und ‚Need‘ (Abb.1). ‚Predisposing‘-Faktoren (prädisponierende Faktoren) beinhalten alle Merkmale einer Person, welche sich indirekt auf die Inanspruchnahme auswirken. Dazu gehören demographische Merkmale, Sozialstruktur und Gesundheitseinstellungen. ‚Enabling‘-Faktoren sind notwendige Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen (ermöglichende Faktoren). Dabei wird zwischen personenbezogenen (Vorhandensein einer Krankenversicherung) und gemeindebezogenen Ressourcen (Erreichbarkeit von Versorgungseinrichtungen) unterschieden. Unter ‚Need‘-Faktoren werden Einflüsse gekennzeichnet, die sich direkt auf die Inanspruchnahme auswirken. Dabei wird unterschieden zwischen den von der Person wahrgenommenen Bedarf und dem ärztlichen objektiven Bedarf, demnach können diese als Bedarfsfaktoren bezeichnet werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Andersen 1995; eigene Darstellung

Abb.1 : Health Behavoir Model nach Andersen

Die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen wird in diesem Modell gesamtkontextuell präsentiert, wobei ‚Environment‘ (Verfügbarkeit von Gesundheitsleistungen) und ‚Outcome‘ (Resultate der Inanspruchnahme von Leistungen) eher bei länderübergreifenden oder zeitvergleichenden Studien relevant sind. Das Erkenntnisinteresse der vorliegenden Untersuchung gilt jedoch dem Kern des Modells, den individuellen und sozialstrukturellen Faktoren, mit denen die ambulante Inanspruchnahme durch repräsentative Daten der deutschen Bevölkerung erklärt und identifiziert werden soll.

Das Robert-Koch-Institut hat im Jahr 2011 die Gesundheitsberichterstattung des Bundes veröffentlicht. In dieser konstatierte es, dass Frauen häufiger zum Arzt gehen als Männer (vgl. ebd.: 8). Dabei gibt es scheinbar geringe Variationen in den verschiedenen Altersgruppen. Thode et al. (2005) bestätigten das: Personen im mittleren Alter konsultieren weniger Ärzte als jüngere und älteren Personen. Das Geschlecht und das Alter bewegten sich dabei in einer Wechselwirkung zueinander. Im höheren Alter nimmt die Zahl der ambulanten Kontakte bei Männern zu und bei Frauen etwas ab (vgl. ebd.: 304). Im Allgemeinen weisen Frauen eine höhere Inanspruchnahme auf, somit kann von geschlechtsspezifischen Wirkungen auf die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen ausgegangen werden. Jedoch wandelt sich dieses in den höheren Altersgruppen, in denen Männer ab Alter 75 eine höhere Inanspruchnahme vorweisen (vgl. Riens et al. 2012). Weiterhin stellten Thode et al. (2005) fest, dass es regionale Unterschiede (Stadt/Land) gibt und wenn eine Person erwerbstätig ist, dieses einen signifikanten Einfluss hat. Demnach gehen Erwerbstätige weniger zum Arzt also Rentner oder Arbeitslose (vgl. ebd.: 304). Das konnten auch Reibling und Wendt (2010) belegen. Riens et al. (2012) bestätigen ebenfalls geschlechtsspezifische und regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen. Sie konstatierten, dass die prädisponierende Faktoren Geschlecht, Alter, Region (Ost/West) und sozioökonomische Lage (Einkommen und Erwerbsstatus) einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen haben. Als Ergebnis wurden weniger Arztbesuche in den neuen Bundesländern beobachtet und verzeichnet, dass Frauen häufiger zum Arzt gingen als Männer. Weidner und Brähler (2004) stellten ferner fest, dass es Unterschiede in der Inanspruchnahme zwischen Ost- und Westdeutschland gibt. Demnach gingen Frauen aus den neuen Bundesländern, obwohl sie häufiger über körperliche Symptome klagen, signifikant weniger zu Ärzten, als Frauen aus den alten Bundesländern. Grünheid (2004) und Weidner/Brähler (2004) konnten konstatieren, dass Personen, welche ein höheres Einkommen beziehen, mehr Möglichkeiten in Bezug auf gesundheitsbewussteres Verhalten haben. Die Personen essen z.B. mehr Obst und können entsprechende gesundheitsfördernde Dienstleistungen in Anspruch nehmen (vgl. Grünheid: 16). Weiterhin stellten Thode et al. (2005) und Weidner/Brähler (2004) fest, dass der subjektiv bewertete Gesundheitszustand und die damit einhergehende Lebenszufriedenheit einen von »der Morbidität unabhängigen signifikanten Einfluss auf « (Thode et al. 2005: 304) die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen hat. Demnach gingen Personen, welche ihren subjektiven Gesundheitszustand als positiv bewerten weniger zum Arzt als Personen die diesen mit schlecht oder mittel bewerten (vgl. ebd.: 304).

Das deutsche Gesundheitssystem ist, was den Zugang zu ärztlichen Leistungen betrifft, recht liberal. Das heißt, dass Patienten die einen Facharzt konsultieren möchten, dies lediglich durch eine Überweisung vom Hausarzt, einem anderem Facharzt oder durch Zahlung der Praxisgebühr^[2] erreichen können. Dadurch kann der Patient selber entscheiden, welchen Facharzt er aufsuchen möchte. Es wird jedoch angenommen, dass dieses Vorgehen ein hohes Maß an Informationen voraussetzt, über das hauptsächlich Personen mit einem hohen Bildungsniveau verfügen. Reibling und Wendt (2010) konnten für Deutschland bemerken, dass Personen mit einem höheren Bildungsniveau 2-mal häufiger einen Facharzt aufsuchen, als Personen mit einem niedrigen Bildungsniveau. Dem widersprechen Weidner und Brähler (2004). Sie konstatierten eine geringe Leistungsinanspruchnahme insbesondere von Frauen der höheren Bildungsgruppe.

1.2.1 Hypothesengenerierung

Die Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen Leistungen ist demnach von verschiedenen individuellen und sozialstrukturellen Situationen abhängig, die folgend betrachtet werden sollen. Zentral und kausal erscheint dabei vor allem das (1) Bildungsniveau. Dieses soll in diese Arbeit die kausale Variable in Bezug auf die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen bilden^[3]. Es wird angenommen, dass Personen mit einem geringeren Bildungsstatus, weniger Wissen um die Möglichkeiten der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen haben und z.B. eher einen Hausarzt aufsuchen, als direkt zum Facharzt zu gehen. Da in der Analyse, aufgrund der Methode, keine Trennung zwischen Hausarzt und Facharzt vorgenommen wird, kann hier angenommen werden, dass Personen mit einem höheren Bildungsniveau weniger ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen, als Personen mit einem niedrigen Bildungsniveau. Diese Annahme wird dadurch gestützt, da diese Personengruppe ein umfassenderes Wissen über gesundheitsbewusstes Verhalten hat und dieses dementsprechend in ihren Habitus inkorporiert^[4] hat. Als Ko- und Kontrollvariablen^[5] werden betrachtet: (2) Alter, (3) Geschlecht, (4) Region, (5) Familienstatus, (7) Erwerbsstatus, (8) Einkommen und (9) subjektiv bewerteter Gesundheitszustand. Das Alter hat ebenfalls einen wichtigen Einfluss, da beobachtet wurde, dass ältere Personen ab etwa 60 Jahre häufiger ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen als Jüngere. Damit einher geht der Erwerbstatus: wenn die Personen jünger sind als 65 Jahre, sind diese im besten Fall noch erwerbstätig. Somit kann angenommen werden, dass Erwerbstätige weniger ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen als Rentner oder Arbeitslose. Individualstrukturelle Betrachtungen bzw. geschlechtsspezifische Betrachtungen lassen folgern, dass Frauen ein allgemein höheres Gesundheitsbewusstsein aufweisen als Männer (vgl. Grünheid 2004: 63,64ff, Höpflinger und Luy). Sie leben im Allgemeinen gesünder und gehen eher respektive früher bei Beschwerden zum Arzt als Männer. Somit wird angenommen, dass Frauen häufiger ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen als Männer. Ergänzend wird begutachtet, ob Personen die in den neuen Bundesländern leben, weniger Leistungen in Anspruch nehmen als Personen aus dem alten Bundesgebiet. Weiterhin wird angenommen, dass Individuen in Partnerschaften häufiger zum Arzt gehen als Alleinstehende. Das kann unter anderem durch den „protective effect“ (Goldman 2001: 10069) erklärt werden, der beschreibt, dass Männer durch das gesundheitsbewusste Verhalten der Frau animiert werden, es ihnen gleich zu tun und wie sie bei ersten Beschwerden den Arzt konsultieren. Bei Personen, die ein höheres Haushaltseinkommen besitzen wird angenommen, dass diese zum einen mehr Möglichkeiten haben, sich gesünder zu ernähren und sich durch Bezahlung von gesundheitsfördernden Dienstleistungen in dieser Hinsicht gesünder verhalten und demzufolge weniger ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen als Personen mit niedrigerem Einkommen. Andererseits haben diese Personen die Möglichkeit Dienstleistungen des Gesundheitssektors, insbesondere IGeL-Leistungen^[6], öfter in Anspruch zu nehmen, da durch die finanzielle Absicherung die Möglichkeit dessen besteht. Ferner soll geprüft werden, ob sich der subjektiv bewertete Gesundheitszustand auf die Inanspruchnahme auswirkt, da angenommen wird, dass Personen, die sich körperlich und psychisch gut fühlen und dadurch ihren Gesundheitszustand als positiv bewerten, weniger ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen als Personen, welche diesen mit schlecht oder mittel bewerten.

Die Studie betrachtet im Folgenden die Abhängigkeit der selbst gebildeten Y-Variable ‚ALIN‘ – also die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen mit den Ausprägungen 0= »Nein« und 1= »Ja« – zu den zuvor benannten X-Variablen und deren Ausprägungen. Die Nullhypothese H0 soll nunmehr lauten: Die Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen Leistungen ist unabhängig von den weiteren benannten Faktoren. Das soll heißen, dass die aufzunehmenden unabhängigen Variablen folglich keinen Einfluss auf die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen haben. Dem gegenüber steht die Alternativhypothese H1, nach der die aufzunehmenden Variablen wiederum einen Erklärungswert und Einfluss auf die Inanspruchnahme aufweisen.

II. Daten und Methode

Im Folgenden wird dargelegt, auf welchem Datensatz die Arbeit basiert, wie die Kennzeichnungsmerkmale desselben sind und wie dieser für diese Untersuchung zunächst modifiziert wurde. Des Weiteren wird eine univariate deskriptive Analyse durchgeführt und das methodische Vorgehen der multivariaten Analyse ausführlich beschrieben.

[...]

^[1] Insbesondere in ländlichen Regionen ist mit einem erheblichen Ärztemangel in den nächsten Jahren zu rechnen (vgl. Kopetsch 2007).

^[2] Diese wurde 2004 als Steuerungsmechanismus im Gesundheitssystem eingeführt. Der Patient muss pro Quartal (bei Besuch) eines (Fach-)Arztes und Zahnarztes 10€ an den Arzt vor der Behandlung bezahlen.

^[3] Es wird weiterhin angenommen, dass es Variablen gibt, die mit dem Bildungsniveau konfundierende, wie z.B. Alter und Einkommen. Diese werden in der Analyse ebenfalls betrachtet und ggf. kontrolliert.

^[4] vgl. Bourdieu 1982

^[5] Damit sind Variablen bzw. Faktoren gemeint, welche im unmittelbaren Zusammenhang mit einer spezifischen Fragestellung nicht unbedingt von Interesse sind, aber einen möglichen Einfluss auf den Zusammenhang haben können, so dass diese kontrolliert werden sollten.

^[6] Die Abkürzung IGeL-Leistung steht für „individuelle Gesundheitsleitungen“. Diese umfassen alle Leistungen, die nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernommen werden, da diese nicht im Leistungskatalog der GKV verankert sind. Der Patient erhält das Angebot des behandelnden Arztes, welches er dann privat zahlen muss.