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Einsatz von Textnachrichten (SMS) als Erinnerung an die Blutzuckerkontrolle zur Verbesserung der Adherence und der metabolischen Stoffwechsellage (HbA1c) bei juvenilen Diabetikern

Hausarbeit (Hauptseminar) 2010 23 Seiten

Medizin - Sonstiges

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Problemhintergrund
1.1 Einordnung des Themas in wissenschaftliche Diskurse
1.2 Behandlungsstrategien und Schulungsprogramme
1.3 Forschungsstand zu Adherence und telemedizinischen Interventionsmaßnahmen

2 Arbeitsdefinitionen und Operationalisierung

3 Fragestellungen und erwartete Ergebnisse

4 Untersuchungsmethodik

5 Quellenverzeichnis

1 Problemhintergrund

1.1 Einordnung des Themas in wissenschaftliche Diskurse

In den letzten Dekaden des 20. Jahrhunderts wurden die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei der Behandlung von Diabetikern enorm weiterentwickelt und verbessert. Die Effekte dieser Entwicklung bezüglich Morbidität und Mortalität blieben jedoch teilweise weit hinter den Erwartungen zurück. Als ein wesentlicher Faktor für die Misserfolge bei der Behandlung konnte die geringe Übereinstimmung zwischen dem Alltagsverhalten der Patienten und dem medizinisch gewünschten Verhalten identifiziert werden.

Pankofer und Schandry (1994) zeigten durch ihre Untersuchungsergebnisse, dass insbesondere bei chronischen Erkrankungen mit geringer subjektiver Symptomatik und wenig wahrgenommenen Beschwerden erhebliche Probleme in der Realisierung von einer veränderten Lebensweise auftraten. In besonderem Maße trifft dies für die Therapie des Diabetes mellitus zu, die sich nicht nur auf die Einnahme von Arzneimitteln beschränkt, sondern weite Bereiche der Ernährungs- und Lebensweise umfasst. Darüber hinaus konnte eine Vielzahl von Forschungsarbeiten (Herzer und Hood 2009, Jarosz-Chobot et al. 2000, Bryden et al. 1999, Noeker 1998) den Nachweis erbringen, dass die Adherence bei juvenilen Diabetikern häufig unzureichend ist. Hochrechnungen zufolge, die auf den Zahlen der regionalen Diabetesregister beruhen, sind in Deutschland in der Altersgruppe der unter 18-jährigen etwa 25000 Kinder und Jugendliche am Typ 1 Diabetes erkrankt (Rosenbauer et al. 2002). Weltweit wird seit einigen Jahren über eine kontinuierliche Zunahme dieses Diabetestyps berichtet (The DIAMOND Project Group 2006; Green u. Patterson 2001; EURODIAB ACE Study Group 2000). So registrierten Onkamo et al. (1999) in ihren Untersuchungen bereits für den Zeitraum von 1960-1996 eine weltweite Steigerung der Inzidenzrate des Diabetes mellitus Typ-1. Der internationale Anstieg von Neuerkrankungszahlen beim Typ-1- Diabetes (Erstmanifestation ≤ 14 Jahre) konnte auch für die Zeitspanne von 1990-1999 durch eine von der WHO initiierten Studie (The DIAMOND Project Group 2006) beobachtet werden. Weltweit stieg die Inzidenz / Jahr im Durchschnitt um 2,8 %. Dennoch sind erhebliche geographische Schwankungen bei der Inzidenz zu verzeichnen, so z.B. 0,1 Fälle pro 100.000 / Jahr in China und Venezuela; 40,2 Fälle pro 100.000 / Jahr in Finnland. In Europa variiert die Inzidenz ebenfalls mit tendenziell höheren Neuerkrankungsraten in den skandinavischen Ländern (EURODIAB ACE Study Group 2000). Für Deutschland liegt gegenwärtig die jährliche Steigerungsrate der Inzidenz zwischen 2 und 4%. Seit den 80er Jahren ist somit in Deutschland eine Verdopplung der jährlichen Inzidenzrate eingetreten (Kapellen et al. 2007; Neu et al. 2002; Janka et al. 2000).

Bedingt durch die diabetischen Folgeschäden kommt es in Deutschland jährlich zu 28000 Amputationen, 6000 Neuerblindungen, 8000 neuen Dialysefällen durch Nierenerkrankungen, 27000 Herzinfarkten und 44000 Schlaganfällen (Deutsche Diabetes Gesellschaft, 2002). Neben einer ungünstigeren Prognose für den Krankheitsverlauf ist Non-Adherence-Verhalten deshalb auch mit höheren Kosten für das Gesundheitssystem assoziiert.

1.2 Behandlungsstrategien und Schulungsprogramme

Die Behandlung des Diabetes mellitus stützt sich auf zwei Hauptsäulen der Therapie. Einerseits wird eine adäquate Insulinsubstitution angestrebt, auf der anderen Seite sollen die Betroffenen über strukturierte Schulungen lernen, sich mit ihrem Krankheitsbild auseinander zu setzen, es zu akzeptieren und mit seinem individuellen Krankheitsgeschehen umzugehen.

Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT), oder auch Basis-Bolus- Insulintherapie genannt, ist mit häufigen Blutzuckerselbstkontrollen sowie darauf beruhenden Insulininjektionen die Therapie der Wahl bei Typ 1-Diabetikern. Die konventionelle Insulintherapie (CT) eignet sich durch ihr starres Schema nicht für geistig und körperlich aktive Menschen mit unregelmäßigen Lebensgewohnheiten. In dieser Therapieform kommt es zur Anwendung von Normalinsulinen oder Analoga und Verzögerungsinsulinen (NPH: Neutral-Protamin-Hagedom-Insulin) in einem festen Mischverhältnis zweimal täglich. Im Vordergrund steht die anabole Wirkung des Insulins, nicht die optimale Blutzuckereinstellung zur Verhinderung der Spätkomplikationen. Eine vollständige Insulinsubstitution ist kaum steuerbar. Die Blutzuckereinstellung verläuft eher mittelmäßig. Die ICT hingegen orientiert sich an der physiologischen Insulinsekretion. Die Basissekretion der ß-Zellen des Pankreas wird durch NPH-Insuline oder andere auf dem Markt befindliche Verzögerungsinsuline nachgeahmt, in Abhängigkeit vom Alter und Gewicht des Klienten. Der mittlere Tagesbedarf eines 70 kg schweren Europäers beläuft sich auf 40 I.E. Insulin. Zu den Mahlzeiten in Abhängigkeit vom Verzehr der Kohlenhydrate wird ein Normalinsulin oder ein Analoga eingesetzt. Zusätzlich besteht die Möglichkeit bei Blutzuckerschwankungen, wie einem erhöhten Nüchternblutzucker ein Korrekturinsulin einzusetzen. Damit ist die Insulintherapie individuell steuerbar. Vorteile der ICT sind, dass durch die Einbindung des Klienten die Selbstwirksamkeit steigt, wobei regelmäßige selbständige Blutzuckerkontrollen bis zu 7 mal täglich notwendig werden, zumindest in der Initialphase, in der der Klient lernen muss, seine organischen Funktionen einzuschätzen. Mahlzeiten, sportliche Aktivitäten und Tag/Nacht-Rhythmus können nach Belieben variiert werden durch die Selbstkontrolle und Selbstdosierung. „Das Risiko, Folgeerkrankungen zu entwickeln, ist mit einer intensivierten Insulintherapie und normoglykämischer Einstellung um ca. 50-80% reduziert.“ (Hien et. al 2007, S. 145)

Die Bedeutung einer ausgeglichenen Stoffwechsellage für das Hinauszögern von Spätkomplikationen wurde durch die DCCT-Studie (Ellis 2004) nachgewiesen. Sie erbrachte den eindeutigen Beweis, dass nahezu normale Blutzuckerwerte angestrebt

werden müssen. Nachteilig wirken sich jedoch die häufigen Blutzuckerkontrollen aus. Der Klient muss in der Lage sein, die Dosierung und den Zusammenhang mit den BE und den glykämischen Index zu verstehen. Außerdem sind Essgeschwindigkeiten, körperliche Aktivitäten und der Tages- und- Nachtrhythmus einzuberechnen bzw. zu berücksichtigen. Trotz aller Sorgfalt treten immer wieder leichte Hypoglykämien auf, mit denen der Betroffen umgehen lernen muss. Erschwerende Umstände kommen bei Jugendlichen durch die physiologischen und psychologischen Besonderheiten hinzu. Zum Beispiel kommt es durch die Ausschüttung kontrainsulinärer Hormone (Wachstumshormone) zu größeren Blutzuckerschwankungen, vor allem in der Erhöhung der morgendlichen Blutzuckerwerte, die nicht durch die Gabe von NPH- Insulinen einzustellen sind. Diese Situation bedingt eine Abnahme des Kohärenzgefühls bei Jugendlichen. (Lange 2004)

„Das Ausmaß der individuellen Belastung ist schwer zu definieren. Die aerobe Schwelle mit der Laktatproduktion definiert etwa die individuelle Leistungsfähigkeit. Wird sie überschritten, so überwiegen die Stresshormone (Adrenalin, Kortisol, STH), der Muskel übersäuert, die Insulinresistenz und der BZ steigen (!).“ (Hien et. al 2007, S. 157)

Ebenso bedürfen tageszeitliche Schwankungen der Hormonproduktion gerade im jugendlichen Alter besonderer Aufmerksamkeit.

„Das Dawn-Phänomen ist besonders deutlich bei Kindern und Jugendlichen mit ausgeprägter Tagesrhythmik. Es ist u. a. die metabolische Folge der abendlichen Wachstumshormonspitzen (STH), die beim Einschlafen physiologischerweise auftreten. Man spricht nur dann vom »Dawn-Phänomen«, wenn es zuvor zu keiner nächtlichen Hypoglykämie gekommen ist oder aber zu einem deutlichen Insulinmangel (sog. »End-of-Dose-Phänomen«, welches ein zu kurzes Wirkintervall des abendlichen Verzögerungsinsulin beschreibt). Die STH-Freisetzung hat keine direkte Bindung an die Tageszeit, sondern wird jeweils in der Phase des Einschlafens ausgelöst. Das heißt, bei einem Discobesuch mit Schlaf ab 4.00 Uhr morgens wird das Dawn-Phänomen auf 10.00 Uhr vormittags verschoben. Wenn man durchmacht, fällt das Dawn-Phänomen weg. Das Dawn-Phänomen hängt allerdings auch mit der Essenspause zusammen. Liegt zwischen 2 Mahlzeiten eine Pause von über 5 h, so nähert sich der Normal insulinbedarf für die 2. Mahlzeit dem Bedarf pro BE für das Frühstück an.“ (Hien et. al 2007, S. 162) Weitere Phänomene die auf den metabolischen Effekt kontrainsulinärer Hormone zurückzuführen sind und unbedingt zur Aufklärung gehören, sind das Somogyi- Phänomen, das Aufsteh- Phänomen, das Frühe- Frühstücksphänomen sowie das Dusk- (Abenddämmerungs-) Phänomen. Ebenso liegen Beeinträchtigungen in der Sozialentwicklung vor (Petermann 1995; Seiffge-Krenke 1994).

Aus diesen Erkenntnissen der letzten Jahre erwuchsen verschiedene Schulungsprogramme für Diabetes mellitus Typ I und II.

„Eine strukturierte und qualitätsgesicherte Diabetesschulung ist heute unbestritten ein integraler und unverzichtbarer Bestandteil jeder Diabetestherapie, die auf ein erfolgreiches Selbstmanagement der Patienten abzielt. Sie ist die Grundlage dafür, dass die notwendigen Behandlungsschritte zur Vermeidung akuter und langfristiger Komplikationen dauerhaft und eigenverantwortlich von Kindern und Jugendlichen gemeinsam mit ihren Eltern umgesetzt werden.“ (Lange 2004, S. 518)

Die Schulungen orientieren sich an den kognitiven Fähigkeiten, Bedürfnissen und sozialen Situationen der Klienten. Grundlage bildet die 50jährige Forschungstätigkeit Piagets, der einzelne Entwicklungsstufen herausgearbeitet hat. Jugendliche sind in der Lage abstrakt zu denken, können logische Gedankenabläufe bilden und aufgestellte Hypothesen überprüfen. In der Auseinandersetzung mit der realen Umwelt und angestrebten Idealen kommt es zu Diskrepanzen, welche verarbeitet werden müssen. Hurrelmann (2004) wies auf die typischen Problemkonstellationen bei Jugendlichen, wie aggressives Verhalten, Ablehnung etc. hin.

„Nicht nur die äußere Wirklichkeit, sondern auch das eigene Erleben und Handeln wird zum Gegenstand kritischer Selbstreflektion.“ (Lange 2004, S. 530) Damit erfahren sie ihre Grenzen und Unzulänglichkeiten, müssen lernen damit umzugehen und entwerfen ein Bild von sich selbst. Kognitiv sind Jugendliche in der Lage, Diabetes mellitus als chronische Erkrankung mit ihren pathophysiologischen Abläufen zu verstehen. Auch bereitet es weniger Schwierigkeiten das Therapiekonzept zu verdeutlichen. Jedoch bildet die emotionale Verarbeitung des Geschehens, den Hauptgrund für die Non-Compliance oder mangelnde Adherence bei Jugendlichen.

„Die gedankliche Auseinandersetzung mit der Diskrepanz zwischen dem idealen Therapieziel Normoglykämie und den eigenen Stoffwechselwerten belastet Jugendliche zusätzlich. Wenn die Blutzuckerwerte in der Pubertät trotz großer Anstrengung unvorhersehbar schwanken, wird die eigene Kompetenz angezweifelt. Gefühle der Hilflosigkeit und Abhängigkeit beeinträchtigen das Selbstbild.“ (Lange 2004, S. 531) Insofern bilden spezifische Schulungsprogramme zur Bewältigung der Erkrankung eine Basis des Therapiererfolges, der in diesem Falle eng im Zusammenhang steht mit der Vermeidung von Spätkomplikationen und der Ermöglichung eines adäquaten Lebensstils und nicht in der Heilung der Erkrankung. Schulungen haben curricularen Charakter und zeichnen sich durch eine zielorientierte Struktur in der Vermittlung der Inhalte aus. Sie zielen darauf ab, Erkrankte zu einem eigenverantwortlichen Selbstmanagement zu befähigen und langfristige Verhaltensänderungen herbeizuführen. Deutschland ist das einzigste Land weltweit, welches einen einklagbaren Rechtsanspruch auf Diabetesschulungen verankert hat. Es gibt evaluierte Schulungsprogramme und qualitativ sehr gut ausgebildete Schulungskräfte. In den Leitlinien der DDG (Herpetz et.al.2003) wird die Schulung wie folgt definiert:

„[...] ein systematischer und zielorientierter Prozess [...], in dem eine Person durch den Erwerb von Kenntnissen und Fertigkeiten über die Erkrankung und deren Behandlung in die Lage versetzt wird, auf der Basis eigener Entscheidungen den Diabetes bestmöglich in das eigene Leben zu integrieren, akute oder langfristige negative Konsequenzen des Diabetes zu vermeiden und die Lebensqualität zu erhalten.“ In den Leitlinien wird die Empfehlung über ein Schulungsprogramm für den Diabetes mellitus Typ I in einem Umfang von 20 Unterrichtsstunden á 45 Minuten gegeben. In der Übersichtsarbeit von Hermanns und Kulzer werden zu den in Deutschland bestehenden curricularen Programmen Aussagen getroffen. In der Arbeitsgruppe um Professor Hürtler wurde das Programm „Diabetes bei Jugendlichen: Ein Schulungs- und Behandlungsprogramm“ entwickelt, welches vom Bundesversicherungssamt zertifiziert ist, jedoch wegen mangelnder Evaluationsergebnisse von der DDG nicht anerkannt wird. 1987 wurde ein Behandlungs- und Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie mit allgemeiner Anerkennung von Berger et. al. durch den deutschen Ärzteverlag herausgegeben. Neben 12 Unterrichtseinheiten von je 90 Minuten in Kleingruppen von 4 Personen werden umfangreiche Schulungsunterlagen zur Verfügung gestellt. Es erfolgte jedoch keine Aktualisierung des Programms, so dass Ansätze von Empowerment und Selbstmanagement nicht realisiert sind. In Anlehnung an das BGAT „Blood Glucose Awareness Training“ der Arbeitsgruppe um Dan Cox hat die Arbeitsgruppe von Fehm-Wolfsdorf eine Übersetzung vorgenommen. Dieses Programm ist speziell abgestimmt auf die Wahrnehmung von Hypoglykämieanzeichen, welche besonders durch die oben schon erwähnten psychischen und physischen Besonderheiten bei Jugendlichen auftreten. Da es sich um eine Übersetzung handelt muss die unterschiedliche Behandlungsrealität von Deutschland und den USA berücksichtigt werden. HyPOS ist ein ambulantes und auch für den stationären Bereich modifiziertes Schulungsprogramm, welches in Bad Mergentheim entwickelt worden ist. Es wurde evaluiert und ist auf die Problemsituation der Hypoglykämie bei Diabetes Typ I ausgerichtet. LINDA (lebensnah, interaktiv, neu, differenzierend, aktivierend) ist ein von der DDG nicht zertifiziertes Schulungsprogramm für beide Diabetesformen. Das multimodale Programm beinhaltet Basis- sowie Kernschulungen. Eine hinreichende Evaluation liegt nicht vor. Die Effektivität von Schulungsprogrammen konnte im Cochrane Review eindeutig nachgewiesen werden. Jedoch zeigt sich in der Metaanalyse auch, dass mit zunehmender Dauer des Follow-up-Zeitraums die Nachhaltigkeit nachlässt. Finanzielle Mittel für die Implementierung und die Modernisierung der Programme stehen laut Hermanns und Kulzer (2008) nur unzureichend zur Verfügung.

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Details

Seiten
23
Jahr
2010
ISBN (eBook)
9783656309093
ISBN (Buch)
9783656309383
Dateigröße
553 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v203998
Institution / Hochschule
Charité - Universitätsmedizin Berlin – Institut für Medizin-/ Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft
Note
1,0
Schlagworte
Jugendliche SMS Telemedizin Compliance Adhärenz Adherence Handy Diabetes mellitus

Autoren

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