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Kosten-Nutzen Analysen bei PSA-Screening - eine systematische Übersicht

Diplomarbeit 2010 91 Seiten

Gesundheitswissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Medizinischer Hintergrund des Prostatakarzinoms
2.1 Anatomie der Prostata
2.2 Definition und Einteilung des Prostatakarzinoms
2.3 Epidemiologie
2.4 Risikofaktoren
2.5 Ätiologie
2.6 Pathologie und Stadieneinteilung
2.7 Klinik
2.8 Früherkennung und Screening
2.9 Diagnostik
2.9.1 DRU
2.9.2 PSA
2.9.3 TRUS
2.10 Therapie
2.10.1 Therapie des begrenzten Prostatakarzinoms
2.10.2 Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms
2.10.3 Kosten der Therapie des Prostatakarzinoms in Deutschland

3 Theoretische Hintergründe zur gesundheitsökonomischen Evaluation
3.1 Formen der gesundheitsökonomischen Evaluation
3.2 Kosten-Nutzen-Analysen
3.2.1 Kosten-Effektivitäts-Analyse (CEA)
3.2.2 Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA)
3.2.3 Kosten-Nutzen-Analyse im engeren Sinne (CBA)
3.3 Diskontierung
3.4 Kostenarten
3.5 Entscheidungsanalytische Modelle und Verfahren
3.5.1 Entscheidungsbaum
3.5.2 Markov-Modell
3.5.3 Sensitivitätsanalyse

4 Systematischer Literatur Review
4.1 Hintergrund
4.2 Durchführung
4.2.1 Fragestellung
4.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien
4.3 Methodik des Reviews
4.4 Schwellenwerte der einzelnen Länder
4.5 Datenextraktion
4.6 Bewertung der Studienqualität
4.7 Ergebnisse
4.7.1 Candas et al. (2000)
4.7.2 Hamashima et al (2000)
4.7.3 Ross et al. (2000)
4.7.4 Benoit et al. (2001)
4.7.5 Ellison et al. (2002)
4.7.6 Sennfält et al. (2004)
4.7.7 Stone et al. (2005)
4.7.8 Bermúdez-Tamayo et al. (2007)
4.7.9 Kobayashi et al. (2007)

5 Ergebnisse des systematischen Reviews
5.1 Analyse der Ergebnisse
5.2 Zusammenfassung der Ergebnisse

6 Diskussion
6.1 Vorteile der identifizierten Studien
6.2 Nachteile der identifizierten Studien
6.3 Diskussion und Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland

7 Fazit und Ausblick

8 Anhang

9 Literarturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Nahrungsinhaltsstoffe, die bedeutsam bei der Entstehung eines Prostatakarzinoms sind

Tabelle 2: TNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms (klinische Einteilung)

Tabelle 3: Mortalität bei unbehandeltem Krankheitsverlauf

Tabelle 4: Systematik gesundheitsökonomischer Evaluation

Tabelle 5: Überblick über die verschiedenen Kostenarten

Tabelle 6: Schlagwortkombination

Tabelle 7: Informationen zu den eingeschlossenen Studien

Tabelle 8: Auswertung der Studienqualität

Tabelle 9: Darstellung einzelner Ergebnisse von Candas et al

Tabelle 10: Darstellung einzelner Ergebnisse von Hamashima et al

Tabelle 11: Darstellung einzelner Ergebnisse von Ross et al

Tabelle 12: Darstellung einzelner Ergebnisse von Benoit et al

Tabelle 13: Darstellung einzelner Ergebnisse von Ellison et al

Tabelle 14: Darstellung einzelner Ergebnisse von Sennfält et al

Tabelle 15: Darstellung einzelner Ergebnisse von Stone et al

Tabelle 16: Darstellung einzelner Ergebnisse von Bermúdez-Tamayo et al

Tabelle 17: Darstellung einzelner Ergebnisse von Kobayashi et al

Tabelle 18: Ergebnisübersicht der einzelnen Studien

Tabelle 19: Kosten des PSA Test aus den Studien diskontiert auf das Jahr

Tabelle 20: ICER der einzelnen Studien

Anhang

Tabelle 21: Suchergebnisse der einzelnen Schlagwörter

Tabelle 22: Bewertungsbogen zur Studie Candas et al

Tabelle 23: Bewertungsbogen zur die Studie Hamashima et al

Tabelle 24: Bewertungsbogen zur Studie Ross et al

Tabelle 25: Bewertungsbogen zur Studie Benoit et al

Tabelle 26: Bewertungsbogen zur Studie Ellison et al

Tabelle 27: Bewertungsbogen zur Studie Sennfält et al

Tabelle 28: Bewertungsbogen zur Studie Stone et al

Tabelle 29: Bewertungsbogen zur Studie Bermúdez-Tamayo et al

Tabelle 30: Bewertungsbogen zur Studie Kobayashi et al

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ventralansicht der inneren und äußeren männlichen Prostata

Abbildung 2: Altersspezifische Inzidenz und Mortalität für Prostatakrebs in Deutschland

Abbildung 3: Einteilung der Prostata in Zonen

Abbildung 4: Biopsieergebnisse von Männern mit PSA-Werten zwischen 4 und 10 ng/ml

Abbildung 5: Geschätzter Umsatz in Euro pro Jahr in Deutschland bei Arzneimitteln zur Behandlung von Prostatakarzinomen

Abbildung 6: Ermittlung der QALYs für eine Behandlung

Abbildung 7: Erreichbarkeitsgraph eines Markov-Modells

Abbildung 8: Filterung der Recherche

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

In den letzten Jahren ist die Neuerkrankungsrate von Prostatakrebs ständig angestiegen. In Deutschland ist Prostatakrebs mit 26% die häufigste Krebserkrankung. Im Jahr 2006 sind 60.120 Männer an Prostatakrebs erkrankt und für das Jahr 2010 werden 64.370 Neuerkrankungen geschätzt.[1]

Um den Krebs frühzeitig erkennen und behandeln zu können, werden nach §25 SGB V in Deutschland Früherkennungsuntersuchungen angeboten. Das heißt, das ein Mann sich ab 45 Jahren (falls in der Familie noch keine Vorerkrankungen vorhanden sind) bei seinem Arzt auf Prostatakrebs untersuchen lassen kann. Hier ist das Zusammenspiel zwischen Arzt und Patient von bedeutender Rolle. Der Arzt berät den Patienten bzgl. der verschiedenen Maßnahmen, die durchgeführt werden können.[2] Ein Teil der Früherkennung wird von den Krankenkassen bezahlt und ein Teil muss durch den Patienten selbst getragen werden. In Deutschland ist die digitale rektale Untersuchung im Leistungskatalog enthalten. Der PSA-Test (prostataspezifisches Antigen, ist im Blut enthalten) hingegen ist freiwillig und muss selber bezahlt werden.[3] Dieser Test ist in der heutigen Gesellschaft sehr umstritten. Es gibt keinen festgelegten Schwellenwert, an dem man sich orientieren kann. Oft wird gesagt, dass ein normaler Wert unter 4 ng/ml liegt. Sobald der Wert über 4 ng/ml liegt, könnte dies ein Anzeichen für ein Prostatakarzinom sein. Muss es aber nicht, da auch andere Ursachen (zum Beispiel eine Entzündung der Prostata) zu einem erhöhten Wert führen können.[4]

Da in der Gesellschaft ständig über den PSA-Test und seinen Sinn diskutiert wird, soll die vorliegende Arbeit mithilfe eines systematischen Reviews genau diese Fragestellung „Ist der Nutzen des PSA-Screening bei Männern zur Früherkennung von Prostatakarzinomen kosteneffektiv?“ untersuchen.

Im ersten Teil der Arbeit werden die wichtigsten medizinischen Hintergründe des Prostatakarzinoms dargelegt. Zu diesen Punkten gehören zum Beispiel Definition, Epidemiologie, Ätiologie und Therapie sowie weitere Punkte.

In Kapitel drei werden die typischen gesundheitsökonomischen Formen vorgestellt, die in der vorliegenden Arbeit behandelt und benutzt werden.

Im vierten Kapitel wird das systematische Review durchgeführt. Es werden die Durchführung, die Methodik, die Bewertung der Studie sowie die Ergebnisse der einzelnen Studien dargestellt.

In Kapitel fünf werden alle Studien miteinander verglichen und zusammengefasst.

Im sechsten Kapitel werden die Vor- und Nachteile der identifizierten Studien betrachtet und in einer anschließenden Diskussion verglichen.

Abschließend folgen ein Fazit und ein Ausblick.

2 Medizinischer Hintergrund des Prostatakarzinoms

Im folgenden Kapitel werden die medizinischen Hintergründe zu der Erkrankung Prostatakarzinom dargestellt.

2.1 Anatomie der Prostata

Die Prostata wird auch Vorsteherdrüse genannt und grenzt an die Harnblase. Ihre Größe und Form ähnelt einer dicken Esskastanie. Umgeben ist die Drüse von einer Kapsel, die fest bindegewebig ist. 30-50 tubuloalveoläre Einzeldrüsen liegen in der Prostata und werden von Stroma (glatte Muskelzellen) und Bindegewebe umgeben (siehe Abbildung 1).[5]

Abbildung 1: Ventralansicht der inneren und äußeren männlichen Prostata

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Spornitz (2004).

2.2 Definition und Einteilung des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom ist ein maligner Tumor, der bei Männern auftritt. Er bildet sich ausgehend von den Epithelzellen der Prostatadrüsen.[6] In den Tumoren kann eine unterschiedliche Malignität nachgewiesen werden.[7] Je nachdem, ob das Prostatakarzinom invasiv auftritt oder klinisch nachgewiesen wurde, unterscheidet man die vier im folgenden vorzustellenden Formen.

Eine Form ist das manifeste Karzinom. Es ist rektal tastbar und unabhängig von Metastasen und Symptomen.[8]

Eine andere Form sind latente (verborgene) Prostatakarzinome. Diese sind klinisch nicht feststellbar, da sie keine Symptome aufweisen. Meistens werden sie zufällig durch eine Autopsie beim Patienten entdeckt.[9]

Die inzidentellen Prostatakarzinome werden zufällig während histologischen Untersuchungen entdeckt. Hier handelt es sich dann meist um hochdifferenzierte niedrigmaligne Tumore.

Die letzte Form ist das okkulte Prostatakarzinom. Hier wird durch histologische Untersuchungen von Metastasen die Diagnose Prostatakarzinom gestellt. Erst dann wird das Prostatakarzinom als primärer Tumor diagnostiziert.

2.3 Epidemiologie

Der Anteil der Prostatakarzinome an allen Krebserkrankungen liegt bei 20%. Das Robert-Koch-Institut schätzt, dass pro Jahr ungefähr 49.000 neue Fälle des Prostatakarzinoms in Deutschland auftreten.[10] Das manifeste Prostatakarzinom ist der zweithäufigste Tumor bei Männern, die über 40 Jahre alt sind.[11]

Inzidenz

Die Neuerkrankungsrate schwankt in den einzelnen Ländern. In China liegt sie bei 1,3, in Japan bei 3,4 und in Amerika bei 95 bei den farbigen und 60 bei den weißen Personen.[12] In Deutschland beträgt die Inzidenz über alle Altersklassen hinweg 120 Fälle pro 100.000 Einwohner, was einer Rate von 0,12 entspricht. Standardisiert man die Zahl unabhängig vom Alter, bekommt man eine Inzidenz von 100 Fällen pro 100.000 Einwohner. Bei den über 75-Jährigen liegt die Rate bei etwa 800 Fällen pro 100.000 Einwohner. Bei den unter 50-Jährigen erkranken unter zehn Prozent an Prostatakarzinomen, ein Großteil der Patienten (90%) hat das 60. Lebensjahr überschritten.[13]

Bei Männern führt das Prostatakarzinom zu 10% aller Krebstodesfälle. Damit liegt es an dritter Stelle der Krebstodesfälle (Lungen- und Darmkrebs sind auf den ersten beiden Stellen). Auf das Jahr umgerechnet sind das etwa 11.000 Männer und davon sind 96% älter als 60 Jahre. Die mittlere Sterberate liegt bei 78 Jahren und wird mit dem Alter immer höher (Abbildung 2).

Abbildung 2: Altersspezifische Inzidenz und Mortalität für Prostatakrebs in Deutschland 2004

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Batzler et al. (2008), S. 72.

Weltweit führte Prostatakrebs 2002 zu einer Krebsmortalität von 269.292 Fällen. Die Mortalität betrug 2003 weltweit 204.000 und hatte eine Inzidenz von 542.000 Fällen.[14]

Prävalenz

Die Prävalenz des Prostatakarzinoms liegt deutlich höher als die Inzidenz. Dieses Ergebnis konnte in Autopsiestudien nachgewiesen werden. In den ersten zwei bis vier Jahren wächst das Prostatakarzinom sehr langsam. Bei latenten Prostatakarzinomen bleiben etwa neun von zehn Fällen unentdeckt.[15]

2.4 Risikofaktoren

Bei dem Prostatakarzinom ist der bekannteste Risikofaktor das Alter. Bei den über 90-Jährigen liegt die Risikohäufigkeit an einem Prostatakarzinom zu erkranken bei einer Wahrscheinlichkeit von 70% bis 100%.[16]

Ein weiterer bekannter Risikofaktor ist die familiäre Disposition. Das Risiko an einem Prostatakarzinom zu erkranken verdoppelt sich bei Verwandten ersten Grades. Das Risiko steigt auf das fünf- bis elffache an, wenn zwei Verwandte vor dem 55. Lebensjahr oder wenn mehr als zwei Verwandte ersten Grades erkranken.[17]

Eventuell können die Ernährung und die Lebensweise Risikofaktoren darstellen. In Asien ist die Neuerkrankung deutlich kleiner als in Nordamerika oder Mittel- und Nordeuropa. Zusätzlich ist in verschiedenen Studien festgestellt worden, dass nach Amerika ausgewanderte Asiaten in der zweiten Generation die gleiche Häufigkeit aufweisen, wie hellhäutige Amerikaner. Einen Erklärungsansatz vermutet man in den Ernährungsgewohnheiten, speziell in Hinsicht auf tierische Fette.[18] In Tabelle 1 werden Nahrungsmittel aufgezeigt, die präventiv wirken können. Soja und Vitamin D könnten die Entstehung eines Karzinoms verhindern. Auf der anderen Seite führen Fleisch und Milch zu einem höheren Risiko am Prostatakarzinom zu erkranken.

Tabelle 1: Nahrungsinhaltsstoffe, die bedeutsam bei der Entstehung eines Prostatakarzinoms sind

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Wirth und Hakenberg (2005), S. 2002.

2.5 Ätiologie

Ursachen für die Entstehung des Prostatakarzinoms sind überwiegend unbekannt.[19]

Es kann aber über verschiedene Faktoren diskutiert werden. Zum einen sind die genetischen und hormonellen Faktoren zu nennen, zum anderen spielen aber auch Infektionskrankheiten und Essgewohnheiten eine Rolle (siehe Abschnitt 2.4).

Wie in Kapitel 2.4 dargestellt, kann eine Ursache die genetische familiäre Disposition sein. 10-15% der Prostatakarzinome sind erblich bedingt. Die Veränderungen sind sowohl auf dem X-Chromosom wie auch auf dem ersten Chromosom zu finden.[20]

Es liegen zudem auch Hinweise für hormonelle Faktoren vor, da sich bei Männern, die vor der Pubertät kastriert worden sind, kein Prostatakarzinom bildet.[21]

Infektionskrankheiten der Harnröhre können eine weitere Möglichkeit für die Entstehung des Prostatakarzinoms sein. Dies könnte daran liegen, dass die Harnröhre und die Drüsen der Prostata direkt miteinander verbunden sind und durch venerische und virale Entzündungen an der Harnröhre Karzinome entstehen. Diese Vermutung ließ sich aber bisher in Studien nicht nachweisen.[22]

Der Zusammenhang zwischen Essgewohnheiten und der Veranlagung für des Prostatakarzinom in der asiatischen Bevölkerung wurde schon kurz in Kapitel 2.4 angedeutet. Die Inzidenz bei Asiaten steigt an, sobald sie in die USA auswandern. Faktoren für diesen Anstieg können tierische Eiweiße und Fette im Essen, aber auch die Luftverschmutzung oder/und die Abgase sein.[23]

2.6 Pathologie und Stadieneinteilung

Die Prostata wird in mehrere Zonen aufgeteilt. Die periphere Zone liegt zur rektalen Seite, dort befinden sich 90% der Prostatakarzinome. Die zentrale Zone liegt um den Ductus ejaculatorius (mündet in der Mitte der Harnröhre am Colliculus seminalis). Die Übergangszone befindet sich um die proximale Harnröhre herum (siehe Abbildung 3).[24]

Abbildung 3: Einteilung der Prostata in Zonen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Sökeland et al. (2008), S. 28.

Die Karzinome der Prostata werden anhand der TNM-Klassifikation (Tumor/Lymphknoten/Metastasen) eingeteilt. Die einzelnen Stadien zeigt Tabelle 2.

Tabelle 2: TNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms (klinische Einteilung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Huland (2000), S. 2164.

In Tabelle 3 ist kurz aufgeführt, wie hoch die Sterberate bei einem Prostatakarzinom ist, wenn es nicht behandelt wird.

Tabelle 3: Mortalität bei unbehandeltem Krankheitsverlauf

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.7 Klinik

Die Erkennung eines Prostatakarzinoms im Frühstadium ist problematisch. Es treten selten Beschwerden auf, da es nicht direkt an der Harnröhre entsteht. Meistens sind diese Karzinome bei der „Außendrüse“ zu finden.[25]

Wenn Symptome auftreten, dann können das zum Beispiel irritative oder obstruktive Beschwerden beim Entleeren der Blase sein. Diese können Hinweise für eine Ausbreitung von Tumorzellen bei dem Blasenhals und/oder bei der Harnröhre darstellen.[26]

Andere Symptome können auch ein vermindertes Ejakulatvolumen oder eine Hämatospermie (blutiges Sperma) sein. Hier könnten sich Tumorzellen in der Samenblase oder im Ductus ejaculatorius ausgebreitet haben.[27]

Weitere auftretende Symptome können Impotenz oder eine einseitige Harnstauung sein. Bei der Impotenz ist eine lokale Ausbreitung der neurovaskulären Bündel möglich, die Harnstauung kann auf ein lokal fortgeschrittenes Wachstum eines Karzinoms hindeuten.[28]

2.8 Früherkennung und Screening

Die Chancen für eine vollständige Heilung des Prostatakarzinoms sind sehr hoch, wenn es im Frühstadium diagnostiziert wird. Aus diesem Grund sollte ab einem bestimmten Alter regelmäßig eine Vorsorgeuntersuchung durchgeführt werden. Es kann eine digitale rektale Untersuchung (DRU) oder/und eine Blutuntersuchung mit Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) vorgenommen werden. Die DRU ist in Deutschland gesetzlich zur Primäruntersuchung vorgeschrieben.[29] Eine weitere Untersuchungsmöglichkeit besteht in dem transrektalen Ultraschall (TRUS).[30] Die einzelnen Untersuchungsmethoden werden in Kapitel 2.9 genauer beschrieben.

Das Screening dient zur breiten Untersuchung von asymptomatischen Kohorten einer Bevölkerung. Wichtigster Bestandteil des Screening ist die PSA Bestimmung. Die Nutzung des PSA Screenings wird bis heute kontrovers diskutiert, da eine Verringerung der Mortalität durch das Prostatakarzinom noch nicht nachgewiesen werden konnte.[31]

2.9 Diagnostik

Die Diagnose des Stadiums der Erkrankung ist abhängig von der klinischen Symptomatik. Die frühen Stadien verlaufen völlig asymptomatisch. In fortgeschrittenen Stadien kann es hingegen zu Obstruktivsymptomen kommen.[32] Zur Diagnose des Prostatakarzinoms stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Drei Untersuchungsmethoden (DRU, PSA und TRUS) werden im weiteren Verlauf vorgestellt.

2.9.1 DRU

Bei der DRU wird die Größe sowie die Konsistenz der Prostata untersucht. Zusätzlich werden noch Veränderungen außerhalb und innerhalb der Drüse betastet. Mit dieser Vorsorge können die meisten Karzinome ertastet werden, da diese in der peripheren Zone entstehen. Wird bei der Untersuchung eine auffällige Veränderung ertastet, so liegt die Wahrscheinlichkeit tatsächlich an einem Prostatakarzinom erkrankt zu sein bei etwa 20 bis 25%.[33]

2.9.2 PSA

Das prostataspezifische Antigen ist ein Enzym, das sehr wichtig für die Verflüssigung des Spermas ist.[34] Produziert wird es von gutartigen und bösartigen epithelen Zellen. Es ist ein organspezifischer Marker (kein tumorspezifischer). Falls der PSA-Wert erhöht sein sollte, kann die Ursache in einer gutartigen Prostatavergrößerung, einer Entzündung der Prostata oder aber auch einem Prostatakarzinom liegen. Bei einer Entfernung der Prostata sollte kein PSA mehr vorhanden sein.[35]

In Deutschland liegt der Schwellenwert des PSA zurzeit bei 4,0 ng/ml. Wenn dieser Wert überschritten wird, dann sollte als nächster Schritt eine Biopsie zur weiteren Abklärung durchgeführt werden. Jedoch ist festzustellen, dass bei Männern mit PSA-Werten zwischen 4 und 10 ng/ml nur ein Viertel wirklich an einem Prostatakarzinom erkrankt ist (siehe Abbildung 4).[36]

Abbildung 4: Biopsieergebnisse von Männern mit PSA-Werten zwischen 4 und 10 ng/ml

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Bögerman/Rübben 2006, S. 2399.

Seit einiger Zeit gibt es bei dem PSA-Wert einen altersspezifischen Grenzwert. Diese liegen bei einem Alter bis 50 Jahren bei 2,5 ng/ml, bis 60 Jahre bei 3,5 ng/ml, bis 70 Jahre bei 4,5 ng/ml und bis 80 Jahre bei 6,5 ng/ml.[37]

2.9.3 TRUS

Mithilfe der TRUS Untersuchung ist es möglich eine gezielte Gewebeprobe aus den Drüsenbereichen zu erhalten. Es wird empfohlen mindestens sechs Gewebeproben zu entnehmen, drei aus der linken und drei aus der rechten Seite der Drüse. Ist der PSA-Wert erhöht, wird eine Wiederholung der Gewebeentnahme empfohlen.[38]

2.10 Therapie

Damit die richtige Therapie bei dem Patienten angewendet werden kann, müssen verschiedene Faktoren beachtet werden. Entscheidend sind dabei die Lebenserwartung, die Prognosefaktoren des Prostatakarzinoms (Tumorstadium) und die Komorbidität.[39]

Es werden unterschiedliche Therapien bei unterschiedlichen Prostatatumoren eingesetzt. Man unterscheidet die Therapie des begrenzten Prostatakarzinoms und die Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms.

Bei älteren Patienten mit geringer Lebenserwartung und einer Diagnose eines kleinvolumigen, gut differenzierten Prostatakarzinom, kann auf eine Therapie verzichtet werden. Es sollte in sechs Monatsabständen der PSA-Wert überprüft werden, denn nach diesem richtet sich die Dauer, wie lange auf die Therapie verzichtet werden kann.[40] Diese Strategie nennt man Kontrolliertes Zuwarten, sie wird aber in Deutschland im Vergleich zu den skandinavischen Ländern selten angewendet.[41]

2.10.1 Therapie des begrenzten Prostatakarzinoms

Grundsätzlich wird bei einem begrenzten Prostatakarzinom (keine Organ- und Lymphmetastasen vorhanden und keine Organgrenzenüberschreitung) eine lokale Therapie durchgeführt. Das heißt, dass eine operative Behandlung vorgenommen und eine Strahlentherapie verabreicht wird.

Die operative Behandlung stellt die radikale Prostatektomie dar. Hier wird die Prostata mit ihrer Kapsel und den Samenblasen vollständig entfernt. Es wird mithilfe nervschonender Operationsverfahren versucht, die Potenz des Mannes zu erhalten.[42] Neben einer bis zu 100%igen erektilen Dysfunktion können als Nebenwirkungen der radikalen Prostatektomie Harninkontinenz oder Urethrastriktur (Harnröhren­verengung) auftreten.[43] Die Entfernung der Prostata bietet die beste Aussicht für eine dauerhafte Heilung.[44] Zur Nachsorge sollte regelmäßig der PSA-Wert überprüft werden, denn jetzt ist er ein spezifischer und sicherer Tumormarker. Da die Prostata entfernt worden ist, kann sich der PSA-Wert nur erhöhen, wenn ein Residualtumor auftritt oder eine noch nicht erkannte Metastasierung. Jedoch sollte der PSA-Wert erst drei Wochen nach der Operation entnommen und überprüft werden.[45]

Die Strahlentherapie kann zum einem als externe Therapie eingesetzt werden oder zum anderem als ein Interstitielle. Ist das Karzinom schon weiter fortgeschritten und über die Organgrenzen hinausgewachsen, es liegt jedoch noch keine Metastasierung vor, dann ist eine externe Strahlentherapie sinnvoll. Hierbei stehen die low-dose und high-dose Brachytherapie zu Auswahl. Bei der low-dose Brachytherapie werden kleine Strahlenkörper dauerhaft per Ultraschall in die Prostata gebracht (auch Seed genannt). Dies führt man bei kleinen Karzinomen und wenn der PSA-Wert kleiner als 10 ng/ml ist durch.[46] Diese Therapie ist eines der Standardverfahren.[47] Bei der high-dose Brachytherapie werden radioaktive Nadeln für ein paar Minuten in die Prostata eingeführt, zusätzlich erfolgt eine Strahlendosis durch die Haut. Diese Therapie wird bei Prostatakarzinomen angewendet, die ein T3 Stadium erreicht haben. Als eventuelle Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind eine erektile Dysfunktion, eine entzündliche Reaktion der Blasen- und Rektumschleimhaut sowie Blasenfunktionsstörungen zu nennen.[48]

2.10.2 Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Ist das Karzinom schon weiter fortgeschritten, wird meist eine systematische Therapie vorgenommen. Es handelt sich um eine Hormontherapie[49], bei der mithilfe von Androgenen die Hormone blockiert werden.[50] Die Therapie wirkt jedoch nur noch palliativ.[51]

Man kann davon ausgehen, dass etwa 80% der Tumore hormonsensitiv sind. Die restlichen 20% sind gegen Hormone resistent. Bei einer Hormontherapie können 80% der Patienten darauf ansprechen (mit einer Remission über 2-4 Jahre) und 10% überleben die nächsten 10 Jahre.[52]

Es gibt vier verschiedene Formen der Hormontherapie:

- Orchiektomie,
- GnRH-Analoga (Gonadotropin-Releasing-Hormon),
- Östrogene,
- Gabe von steroidalen und nichtsteroidalen Antiandrogenen.

Bei der Orchiektomie wird das androgenproduzierende Hodengewebe entfernt, jedoch bleiben die Hodenhülle und der Nebenhoden weiterhin bestehen. Bei dieser Behandlung sinkt der Testosteronspiegel des Mannes auf das Niveau eines kastrierten Mannes. Der Vorteil beruht auf den geringen Kosten und der Nachteil, dass es schwierig ist, diese Therapie auszusetzten.[53]

GnRH-Analoga bewirken zuerst einen Anstieg des Serum-Testosteron-Spiegels. Durch eine permanente Blockade der Rezeptoren kommt es dann zu einem Abfall des Testosteronspiegels. Der Wert liegt im ähnlichen Bereich wie bei einer Kastration. Somit haben die GnRH-Analoga die gleiche Wirkung wie die Orchiektomie.[54]

Bei der dritten Therapie wirkt eine Rückkopplungshemmung der Hypophysensekretion über Östrogene auf das Luteinisierungshormon. Jedoch bilden hier kardiovaskuläre Nebenwirkungen ein zu großes Risiko. Aus diesem Grund findet diese Therapie kaum noch Anwendung.[55]

Nichtsteroidale Androgene werden verabreicht, damit die erektile Funktion nicht vollständig verloren geht. Sie sorgen dafür, dass die Aufnahme von Testosteron gehemmt wird. So wird der Testosteronspiegel nicht gesenkt. Steroidale Androgene hemmen ebenfalls die Testosteronbildung und wirken zusätzlich noch antigonadotropin.[56]

Jede der hier vorgestellten Therapien wirkt effektiv auf das Prostatakarzinom.[57]

2.10.3 Kosten der Therapie des Prostatakarzinoms in Deutschland

In der nachfolgenden Abbildung 5 sind die geschätzten Umsätze für die drei Therapien aus Kapitel 2.10.2 bei einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom in Deutschland dargestellt. Wie deutlich zu erkennen ist, werden die GnRH-Analoga am häufigsten verabreicht und machen den größten Umsatz aus. Mit einem prozentualen Anteil von 0,9% sind die Analoga im Gegensatz zu den Antidrogenen mit 0,2% und den Testosteronhemmern mit 0,1% am höchsten bei den Arzneimittelausgaben vertreten. Den kleinsten Umsatz im Vergleich bilden die Testosteronhemmern. Der größte Anteil der Kosten ist in bei der Gruppe der 75 bis 79 Jährigen Männer zu finden. In der Altersgruppe 70 bis 84 Jahre betragen die Gesamtausgaben etwa 63%.[58]

Abbildung 5: Geschätzter Umsatz in Euro pro Jahr in Deutschland bei Arzneimitteln zur Behandlung von Prostatakarzinomen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Rohde et al. (2007), S. 19.

Insgesamt betrugen in Deutschland im Jahr 2002 die Kosten für eine bösartige Neuerkrankung an der Prostata 1.174 Millionen Euro. Die Hauptkosten fielen in der Gruppe der 65 bis 85 Jährigen mit 796 Millionen an.[59]

[...]


[1] Vgl. Husmann et al. (2010), S. 72.

[2] Vgl. Rohde et al. (2007), S7.

[3] Vgl. IGel-Verzeichnis (2010).

[4] Vgl. Börgermann und Rübben (2006), S. 2403 f.

[5] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 27.

[6] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 329.

[7] Vgl. Riede et al. (2004), S. 933.

[8] Vgl. Alken und Walz (1998), S. 247.

[9] Vgl. Riede et al. (2004), S.933.

[10] Vgl. Rohde et al. (2007), S. 7.

[11] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 329. Der häufigste Tumor ist das Bronchialkarzinom.

[12] Vgl.Hautmann und Huland (2006), S. 229.

[13] Vgl. Rohde et al. (2007), S. 7.

[14] Vgl. Carless (2009), S.2 ff.

[15] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 229 f.

[16] Vgl. Mikuz (2004), S. 895 f.

[17] Vgl. Rohde et al. (2007), S. 10.

[18] Vgl. ebenda

[19] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 329.

[20] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 230.

[21] Vgl. ebenda.

[22] Vgl. ebenda.

[23] Vgl. ebenda.

[24] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 230.

[25] Vgl. Schmelz et al. (2007), S.235 f.

[26] Vgl. ebenda.

[27] Vgl. Schmelz et al. (2007), S. 235 f.

[28] Vgl. ebenda.

[29] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 329.

[30] Vgl. Börgermann und Rübben (2006), S.2400.

[31] Vgl. Schmelz et al. (2007), S. 235.

[32] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 233.

[33] Vgl. zu diesem Absatz Belz et al. (2009), S. 739.

[34] Vgl. Schmelz et al. (2007), S. 235.

[35] Vgl. Belz et al. (2009), S. 739.

[36] Vgl. Börgermann und Rübben (2006), S. 2403 f.

[37] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 235

[38] Vgl. Belz et al. (2009),S. 740.

[39] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 241.

[40] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 333.

[41] Vgl. Rohde et al. (2007), S.15.

[42] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 336.

[43] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 238.

[44] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 336 f.

[45] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 238.

[46] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 337.

[47] Vgl. Messer et al. (2004), S. 144.

[48] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 337.

[49] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 333.

[50] Vgl. Ganzer et al. (2007), S. 82.

[51] Vgl. Wolter et al. (2002), S. 83.

[52] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 239.

[53] Vgl. Sökeland et al. (2008), S. 339.

[54] Vgl. ebenda.

[55] Vgl. ebenda.

[56] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 239.

[57] Vgl. Hautmann und Huland (2006), S. 240.

[58] Vgl. Rohde et al. (2007), S.19.

[59] Vgl. Statistisches Bundesamt (2004), S. 38.

Details

Seiten
91
Jahr
2010
ISBN (eBook)
9783656319931
ISBN (Buch)
9783656322610
Dateigröße
1022 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v203524
Institution / Hochschule
Universität zu Köln – Institut für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie
Note
1,9
Schlagworte
kosten-nutzen analysen psa-screening übersicht

Autor

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Titel: Kosten-Nutzen Analysen bei PSA-Screening - eine systematische Übersicht